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Nutrition et performance en sport : la science au bout de la fourchette

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Christophe Hausswirth

Chapitre 2. Nutrition, sport et santé

Thème 1. Alimentation, activité physique et santé : de la recherche aux recommandations

Serge Hercberg

Résumé

Dans le domaine de la nutrition, les enjeux de santé publique auxquels doit faire face la France, comme l’ensemble des pays industrialisés, sont majeurs. Certes, l’inadaptation des apports alimentaires aux besoins réels des populations ne peut être considérée comme la cause directe des principaux problèmes de santé publique. Cependant, l’alimentation, l’activité physique et l’état nutritionnel qui en résulte participent de façons directe et indirecte au déterminisme de l’état de santé de ces populations. Ces maladies chroniques qui ont un rapport avec la nutrition (cancers, maladies cardio-vasculaires, ostéoporose, obésité, diabète de type 2, etc.) ont un poids considérable en termes de santé publique, sur les plans tant humain que social et économique.
Ces maladies chroniques sont reconnues comme étant multifactorielles. Des causes biologiques, physiologiques et génétiques, ainsi que de nombreux facteurs d’environnement interviennent dans leur initiation, leur développement ou leur expression clinique. Parmi ces derniers, l’alimentation et l’activité physique sont aujourd’hui considérées comme des facteurs majeurs sur lesquels il existe des possibilités d’intervention en termes de santé publique et de prévention.
Au cours des trente dernières années, de nombreux travaux scientifiques – réalisés sur des modèles cellulaires, des organes, des animaux, chez l’homme sain ou malade, ainsi qu’au niveau de populations – ont mis en évidence, avec des degrés de certitude différents, le rôle des facteurs nutritionnels (excès ou insuffisance) dans le déterminisme de nombreuses maladies. Ces travaux concernent tout aussi bien l’alimentation dans sa globalité, que des groupes d’aliments précis, des macronutriments et des non-nutriments, ainsi que l’activité physique. Si, dans de nombreux cas, les arguments disponibles ne permettent pas (encore) d’affirmer la réalité du lien existant entre le facteur nutritionnel suspecté et certaines maladies, dans d’autres cas, au contraire, la convergence des arguments est telle qu’elle fait l’objet d’un consensus international et débouche sur des recommandations.
Compte tenu des enjeux de santé publique liés à la nutrition, et en s’appuyant sur l’avis de nombreux experts scientifiques, le ministère de la Santé a mis en place, en France (2001), et avec le soutien de tous les ministères et institutions concernés, le Programme National Nutrition Santé (PNNS). Son objectif général est d’améliorer l’état de santé de la population en agissant sur le déterminant majeur que représente la nutrition.

Texte intégral

1. Introduction

1La nutrition, dans son acception moderne, intègre l’alimentation (nutriments, aliments et comportements alimentaires, déterminants sociaux, culturels, économiques) et l’activité physique.

2Jusqu’à une période récente, les relations entre nutrition et santé ont été perçues au travers des manifestations cliniques qui accompagnaient les grandes maladies de carence nutritionnelle. L’évidence de cette relation reposait sur les tableaux cliniques qui accompagnaient les famines et les grands déficits alimentaires ou les carences spécifiques qui ont émaillé l’histoire de l’humanité. Le manque de protéines était responsable des formes cliniques évidentes du kwashiorkor ; le manque d’énergie de celles du marasme ; les carences en vitamine C du scorbut ; celles en vitamine B1 du béribéri...

3Au cours des dernières décennies, en France comme dans l’ensemble des autres pays industrialisés, une situation d’abondance s’est développée (excepté durant les deux guerres mondiales), favorisant la disparition des grandes maladies de carence encore présentes en Europe et en Amérique du Nord au début du XXe siècle, mais toujours largement répandues dans les pays en voie de développement. C’est ainsi que les aspects les plus évidents de la relation entre l’alimentation et la santé se sont apparemment estompés dans les pays industrialisés, alors qu’ils demeurent dramatiquement présents dans de nombreuses parties du monde.

4Les enjeux de santé publique qui résultent des relations entre nutrition et santé, et auxquels doit faire face un pays comme la France en ce début du XXIe siècle sont d’une tout autre nature : l’inadaptation des apports alimentaires et le manque d’activité physique ne peuvent, en règle générale, être considérés comme la cause directe des maladies qui y sont aujourd’hui les plus répandues. Cependant, l’alimentation, l’activité physique et l’état nutritionnel qui en résulte participent de façons directe et indirecte au déterminisme de l’état de santé de la population. Ces maladies chroniques qui ont un rapport avec la nutrition (cancers, maladies cardio-vasculaires, ostéoporose, obésité, diabète de type 2, etc.) ont un poids considérable en termes de santé publique, sur les plans tant humain que social ou économique.

5Pour l’année 2005, l’Institut de veille sanitaire (InVS 2010a) a estimé à 320 000 le nombre de nouveaux cas de cancers (180 000 chez les hommes et 140 000 chez les femmes) en France avec, pour les localisations les plus fréquentes, 62 000 cas de cancer de la prostate, 50 000 cas de cancer du sein, 37 500 cas de cancer colorectal et 31 000 cas de cancer du poumon. Depuis 2004, les cancers sont devenus la principale cause de décès, et ce, malgré la diminution du risque de mortalité liée à la mise au point de méthodes de diagnostic précoce et de traitements plus efficaces. Ils représentent encore la première cause de mortalité chez les hommes (un décès sur trois), et la seconde cause de mortalité chez les femmes (un décès sur quatre). En 2005, le nombre de personnes décédées d’un cancer en France a été estimé à 146 000.

6Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont à l’origine de près de 180 000 décès par an (32 % des décès), dont 25 % affectent des personnes de moins de 75 ans. Les MCV les plus fréquentes sont les cardiopathies ischémiques (27 % des décès), les accidents vasculaires cérébraux (AVC) [25 % de décès] et les insuffisances cardiaques (23 % de décès). Ces trois groupes de pathologies représentent à elles seules 75 % de la mortalité cardio-vasculaire. La prévalence des MCV est difficile à évaluer, mais l’on estime que le nombre annuel d’infarctus du myocarde est de 120 000, tandis que celui des AVC est de 130 000.

7La prévalence du diabète traité pharmacologiquement en France a été estimée par l’Assurance-maladie à 3,95 % en 2007. Ce pourcentage correspondait à 2,5 millions de personnes diabétiques traitées, dont 600 000 traitées par insuline. Un pic de prévalence est observé entre 75 et 79 ans : 18 % des hommes et 13 % des femmes de ce groupe d’âge sont traités pour un diabète (InVS 2010b). L’obésité concerne 17 % des adultes et 3 à 4 % des enfants (Castetbon et al. 2009). L’ostéoporose concernerait 10 % des femmes à 50 ans, 20 % à 60 ans et 40 % à 75 ans.

8En dehors de leurs conséquences sur le plan humain, ces pathologies ont un poids économique considérable : les coûts directs et indirects des cancers sont estimés à huit milliards d’euros par an ; ceux attribuables aux maladies cardiovasculaires à cinq milliards d’euros par an ; ceux en rapport avec l’obésité à deux milliards par an.

9Ces maladies chroniques sont reconnues comme étant multifactorielles. Des facteurs biologiques, physiologiques, génétiques et de nombreux facteurs d’environnement interviennent dans leur déclenchement, leur développement ou leur expression clinique. Parmi les facteurs d’environnement, l’alimentation et l’activité physique sont aujourd’hui considérés comme jouant un rôle essentiel.

10S’il est difficile de mesurer précisément le poids relatif des facteurs nutritionnels dans le déterminisme des maladies, nombreux sont les arguments qui suggèrent son importance. Ainsi, dans le cas des cancers, une analyse réalisée par Doll et Peto (1981) au début des années quatre-vingt suggérait que l’alimentation contribuait pour 30 à 40 % à l’apparition des cancers chez l’homme et pour 60 % chez la femme. Plus récemment, le World Cancer Research Fund a publié un rapport (Tableau 1) selon lequel la fraction des cancers attribuables à la nutrition varierait de 27 à 34 % selon les pays (WCRF/AICR 2007).

Tableau 1 – Pourcentage des différents cancers les plus communs selon les pays.

Les douze cancers les plus communs

États-Unis

Royaume-Uni

Brésil

Chine

Bouche, pharynx et larynx

63 %

67 %

63 %

44 %

Œsophage

69 %

75 %

60 %

44 %

Poumon

36 %

33 %

36 %

38 %

Estomac

47 %

45 %

41 %

33 %

Pancréas

39 %

41 %

34 %

14 %

Vésicule biliaire

21 %

16 %

10 %

6 %

Côlon

45 %

43 %

37 %

17 %

Foie

15 %

17 %

6 %

6 %

Sein

38 %

42 %

28 %

20 %

Endomètre (utérus)

70 %

56 %

52 %

34 %

Prostate

11 %

20 %

n/d

n/d

Rein

24 %

19 %

13 %

8 %

Ces douze cancers confondus

34 %

39 %

30 %

27 %

11Les modalités de calcul de cette estimation peuvent certes être discutées, mais ces chiffres permettent de prendre conscience de la place importante des facteurs alimentaires dans le déterminisme des maladies chroniques. Ce point est d’autant plus essentiel que l’alimentation ou l’activité physique sont des phénomènes sur lesquels les possibilités d’intervention existent en termes de Santé publique et de prévention.

12Autre exemple, les effets projetés d’une réduction de la consommation de sodium à l’échelle des États-Unis. Ils suggèrent qu’une réduction de l’apport moyen en sel de 3 g (1 200 mg de sodium) dans la population américaine (Bibbins-Domingo et al. 2010) s’accompagnerait d’une diminution annuelle de 60 000 à 120 000 cas de coronaropathie, de 32 000 à 66 000 cas d’accident vasculaire cérébral, et de 54 000 à 99 000 cas d’infarctus du myocarde. Les coûts des soins de santé diminueraient de 10 à 24 milliards de dollars par an.

13De la même façon, les coûts associés à l’inactivité physique aux États-Unis sont estimés à plus de 24 milliards de dollars par an.

14Compte tenu des enjeux de santé publique liés à la nutrition, il apparaît donc indispensable de pouvoir identifier les facteurs de risque ou de protection liés à la nutrition en s’appuyant sur des bases scientifiques solides permettant de disposer d’un niveau de preuve suffisant.

2. Du niveau de preuve aux recommandations de santé publique

15Si l’on prend l’exemple du domaine nutrition-cancer, une expertise collective internationale a été réalisée par le Fonds mondial de recherche contre le cancer (WCRF) et l’Institut américain de recherche sur le cancer (AICR). Le rapport WCRF/AICR 2007 repose sur les revues systématiques et les centaines de méta-analyses réalisées par neuf centres internationaux à partir de 7 000 articles scientifiques originaux publiés jusqu’en 2006 et identifiés comme pertinents. Toutes ces revues et méta-analyses ont ensuite été soumises à discussion et à une évaluation indépendante par un panel de vingt et un experts internationaux.

16La qualification du niveau de preuve prend en compte différents types d’études (études cas-témoins, cohortes, essais contrôlés randomisés, études mécanistiques), la quantité, la qualité et la nature des données, l’absence d’hétérogénéité et la plausibilité biologique :

17■ niveau de preuve convaincant :

18– si l’on dispose d’au moins deux types d’études et de deux études de cohorte indépendantes ;

19■ niveau de preuve probable :

20– si l’on dispose d’au moins deux études de cohorte indépendantes ou d’au moins cinq études cas-témoins.

21Les qualificatifs « suggestif-limité » et « limité et non concluant » ont été attribués aux niveaux de preuves inférieurs.

22Seules les relations « convaincantes » et « probables » donnent lieu à des recommandations pour les individus et à des objectifs de santé publique.

23De la même façon, nous disposons d’expertises collectives dans le domaine des déterminants nutritionnels de diverses maladies chroniques (maladies cardiovasculaires, diabète, ostéoporose...)

24C’est sur la base de ces analyses collectives réalisées avec une grande rigueur méthodologique que sont établies les préconisations nutritionnelles qui servent de support aux recommandations de santé publique, notamment celles, en France, du Programme National Nutrition Santé (PNNS). En effet, compte tenu des enjeux de santé publique liés à la nutrition, et en s’appuyant sur l’avis de nombreux experts scientifiques, le ministère de la Santé a mis en place, en France, avec le soutien de tous les ministères et institutions concernés, le Programme National Nutrition Santé (PNNS) en 2001. Il a pour objectif général d’améliorer l’état de santé de la population en agissant sur le déterminant majeur que représente la nutrition.

25Les PNNS 2001-2005 et 2006-2010 ont permis de fournir un cadre de référence cohérent et de développer de nombreux outils servant de support à de multiples actions complémentaires et synergiques. Ces actions s’appuient sur la mobilisation de nombreux acteurs de terrain (professionnels des domaines de la santé, de l’activité physique, de l’éducation ou du domaine social, élus locaux, acteurs économiques, monde associatif...).

26Le PNNS3 programmé pour la période 2011-2015 repose sur quatre axes :

Axe 1

Réduire par des actions spécifiques les inégalités sociales de santé dans le champ de la nutrition au sein d’actions générales de prévention.

Axe 2

Développer l’activité physique et sportive (APS) et limiter la sédentarité.

Axe 3

Organiser le dépistage et la prise en charge du patient en nutrition.

Axe 4

Valoriser le PNNS comme référence pour les actions en nutrition ainsi que l’implication des parties prenantes.

27L’axe 2 du PNNS 3 est donc focalisé sur l’activité physique et sportive. En effet, dans une société qui incite à la réduction des mouvements, l’activité physique a montré que la composante « bouger » de la nutrition était essentielle pour l’équilibre énergétique, et ce, à tous les âges de la vie. Un grand nombre d’initiatives ont été développées pour inciter la mise en pratique du repère du PNNS « Au moins trente minutes d’activité physique par jour ». Cependant, il est apparu nécessaire de renforcer les actions, en tenant en compte des objectifs fixés, dans ce domaine, par le Haut Conseil de la santé publique.

28Une nouvelle dimension a donc été donnée à l’activité physique dans le PNNS 2011-2015. Porteuse de valeurs sociales et éducatives, l’activité physique a un effet bénéfique sur la santé, qu’elle soit pratiquée à l’occasion des déplacements et des activités de la vie quotidienne, ou encadrée dans un club sportif. Elle est aussi un adjuvant thérapeutique auprès des patients en parcours de soins.

29Deux niveaux d’activité physique et sportive (APS) seront développés :

  • l’activité physique au quotidien, durant les temps de trajets, de loisirs et de travail, complétée par une activité physique encadrée régulière ;

  • l’activité physique adaptée dans le cadre d’un parcours de soin pour des personnes souffrant de maladies chroniques.

Bibliographie

3. Références bibliographiques

Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, Moran A, Lightwood JM, Pletcher MJ, Goldman L (2010) Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med 362(7):590-9.

Castetbon K, Vernay M, Malon A et al. (2009) Dietary intake, physical activity and nutritional status in adults: the French nutrition and health survey (ENNS, 2006-2007). Br J Nutr 102(5):733-743.

Doll R, Peto R (1981) The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Cancer Inst 66(6):1191-1308.

InVS. Estimations d’incidence et de mortalité par cancer en France entre 1980 et 2005. Accédé le 23 février 2010 à http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers/default.htm,

InVS. Prévalence et incidence du diabète. Accédé le 23 février 2010 à http://www.invs.sante.fr/surveillance/diabete/default.htm.

Ministère en charge de la Santé http://www.sante.gouv.fr/nutrition-programme-national-nutrition-sante-pnns.html

World Cancer Research Fund (WCRF)/American Institute for Cancer Resaerch (AICR). Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. AICR, Washington DC, 2007, 517p. Disponible sur www.wcrf.org et sur www.fmrc.fr.

© INSEP-Éditions, 2012

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