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Inégalités de santé à Ouagadougou

 | 
Clémentine Rossier
, 
Abdramane Bassiahi Soura
, 
Géraldine Duthé

Postface

Tentative de prospective pour l’Observatoire de population de Ouagadougou

Valéry Ridde

Texte intégral

1Alors que les Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) sont remplacés par les Objectifs de développement durable (ODD) – dont l’adaptation s’avère nécessaire pour l’Afrique, notamment pour mieux tenir compte des déterminants sociaux de la santé (Boidin, 2017) – et où désormais le partenariat pour la santé internationale (IHP+) s’engage pour la couverture universelle en santé en 2030 (International Health Partnership for UHC 2030) (IHP, 2016), cet ouvrage collectif vient à point nommé. En effet, il est une occasion unique de faire l’état de la situation sanitaire et sociale des habitants vivant dans les quartiers périphériques de la capitale du Burkina Faso, mais aussi de poser les jalons des interventions à construire pour répondre aux besoins ainsi mis au jour. On serait donc tenté de faire ce que certains appellent de la prospective, autrement dit « explorer quels sont les futurs possibles en germe dans la situation actuelle, pour aider à la détermination des futurs souhaitables et à l’identification des moyens à mettre en œuvre pour les atteindre » (de Jouvenel, 2009).

2Dans cette postface, ma contribution à cet ouvrage sera celle de la distance car si j’ai interagi avec de nombreux chercheurs de l’OPO ces dernières années, suivi ses productions et ses défis, formé certains étudiants ayant participé aux travaux, je n’ai jamais été au cœur des processus de production des connaissances, ni même évidemment au centre des débats que cela a certainement dû engendrer. Je vais tenter, dans un premier temps, de mettre en exergue les points mis en lumière par cet ouvrage et que je considère essentiels, en toute subjectivité, pour comprendre la « situation actuelle » pour aborder, dans un second temps, les « futurs souhaitables » pour l’OPO mais aussi plus largement pour la recherche, les politiques publiques et les habitants de Ouagadougou.

Éléments marquants concernant la situation actuelle

Contribution de l’OPO à notre connaissance de la santé urbaine en Afrique

3Les connaissances produites par les chercheurs de l’OPO depuis son démarrage sont remarquables. Elles permettent dans de nombreux cas de confirmer et de préciser, dans le contexte local spécifique, des besoins propres à des populations vivant dans une capitale ouest-africaine (pauvretés, vulnérabilités, inégalités, accès à l’eau, accès aux services sociaux de base, etc.) mais aussi de mettre au jour des problématiques émergentes ou encore peu étudiées dans la région concernant la santé urbaine (santé mentale, personnes âgées, déterminants sociaux de la santé, etc.). En effet, l’une des grandes forces de l’OPO est d’être l’un des rares observatoires de population se situant dans un contexte urbain africain. Or, tous les observateurs internationaux et les chercheurs en sciences sociales s’accordent pour avancer que la ville africaine mérite aujourd’hui une attention particulière, tant parce que les connaissances sur ce sujet restent lacunaires qu’en raison de la très forte croissance urbaine du continent (United Nations Human Settlements Programme et al., 2016).

  • 1 Qui salue les travaux de l’OPO, ce qui est une reconnaissance importante.

4Les constats proposés dans les différents chapitres de cet ouvrage consacré à la capitale du Burkina Faso corroborent ainsi parfaitement la situation mondiale et les défis posés au monde de la recherche et de l’intervention en santé urbaine. En effet, le plus récent rapport mondial sur la santé urbaine1 confirme les travaux de l’OPO en évoquant :

  • des défis multiples pour la santé dans les villes (des quartiers inégaux, des conditions de vie difficiles, un manque d’accès aux services sociaux de qualité, une solidarité qui s’effrite) ;
  • des inégalités importantes (distribution injuste des risques entre les quartiers, les enjeux de migration) ;
  • le double fardeau des maladies infectieuses et chroniques qui touchent toute la population et pas uniquement les plus pauvres ;
  • des populations particulièrement vulnérables mais encore peu l’objet d’interventions adaptées (personnes âgées, personnes malades au plan physique et/ou psychique, indigents, etc.) (United Nations Human Settlements Programme et al., 2016).

5En revanche, contrairement à de nombreuses capitales du Sud et de l’Afrique, on doit reconnaître que celle du Burkina Faso reste encore peu touchée par la violence et l’insécurité. Évidemment, la capitale a subi des événements tragiques ces dernières années, en particulier des attaques terroristes (Ridde et al., 2016), mais dans l’ensemble, il semble que les questions de sécurité ne soient pas (encore) trop problématiques. Mais la situation évolue très vite, y compris depuis l’écriture de ce texte. Ouagadougou n’est donc peut-être pas pleinement entrée dans le « triple fardeau des maladies urbaines » pour reprendre les termes de l’OMS de 2010 en évoquant la présence concomitante des maladies infectieuses, des maladies chroniques mais aussi des accidents et de la violence (United Nations Human Settlements Programme et al., 2016). Cependant, comme le montrent les données sur la mortalité de l'OPO ainsi que des recherches récentes (Bonnet et al., 2017 ; Fillol et al., 2016) quand il s’agit de sécurité routière, la situation est alarmante.

6Toutes ces données confirment les défis que vivent les habitants de Ouagadougou ainsi que ceux que doivent relever les responsables car sur l’échelle de l’indice de santé urbaine de 57 capitales – la majorité étant situées en Afrique –, celle du Burkina Faso se classe largement à la fin. Ouagadougou est ainsi classé 38e sur 42 villes. À titre de comparaison avec les capitales des pays frontaliers, Accra (Ghana), Cotonou (Bénin) et Abidjan (Côte d’Ivoire) sont respectivement classés 18e, 19e et 25e tandis que Niamey (Niger) et Bamako (Mali) sont respectivement classées à l’avant-dernière et dernière place (Stauber et al., 2015).

Une approche pluridisciplinaire combinant des méthodes mixtes

7Si l’on s’attarde plus sur l’OPO en tant qu’instrument, voire comme institution, il faut évidemment saluer sa présence dans le paysage de la recherche en santé des populations et en démographie. En effet, rares sont les observatoires de cette envergure en milieu urbain et référencés comme membres du réseau international INDEPTH. Compte tenu de l’évolution démographique que certains promettent à l’Afrique dans les prochaines décennies (United Nations Human Settlements Programme et al., 2016), on est en droit d’affirmer l’importance de la pérennité de l’OPO. En outre, il est intéressant de constater que les chercheurs semblent avoir mobilisé des disciplines et des méthodes complémentaires.

8Par exemple, si le recours à des méthodes mixtes en Afrique n’est pas nouveau (Pluye, 2012) bien qu’encore toujours aussi peu développées (Ridde et de Sardan, 2015), certains chapitres du présent ouvrage montrent que cela reste possible, et surtout, souhaitable lorsque l’on cherche à saisir des objets complexes. Ainsi, le deuxième chapitre souligne que les approches qualitatives sont essentielles pour comprendre le quotidien des personnes les plus pauvres tandis que les troisième et quatrième illustrent comment les analyses quantitatives permettent de mesurer le rôle de l’environnement bâti sur les risques sanitaires. C’est bien la rencontre des deux approches méthodologiques qui permet de mettre en relation les forces et les faiblesses des méthodes trop souvent perçues comme peu compatibles. Ainsi, le cinquième chapitre sur la santé de la reproduction montre à quel point elles se complètent. C’est aussi l’effort mené dans le septième chapitre à travers une mise en regard de deux approches menées par des équipes distinctes.

9L’OPO a aussi réussi à ne pas se cantonner à une seule spécialité, la démographie, ce qui aurait été plus facile mais délicat pour sa pérennité. Plusieurs chapitres montrent que les chercheurs ne s’en tiennent pas à une définition étroite de la démographie centrée sur l’analyse des événements vitaux mais, dans la lignée des études de population actuelles, s’orientent vers des sujets essentiels et contemporains connexes aux faits démographiques. Il faut ainsi saluer par exemple les travaux en cours ou passés qui concernent les changements climatiques et la santé, la fièvre typhoïde ou encore l’évaluation d’une approche communautaire d’identification des indigents dans l’objectif de les exempter du paiement des soins, une intervention conçue en milieu rural qui n’a pas été facile à répliquer en milieu urbain ouagalais ! (Ridde, et al., 2014). Or, prendre des risques fait partie des recommandations pour renforcer la pérennité des organisations (Pluye et al., 2000).

Que pourrions-nous réaliser d’ici 2030 ?

10La situation actuelle étant décrite (moins dans cette postface que dans les chapitres de l’ouvrage !), il nous faut passer aux futurs souhaitables et surtout possibles. J’utilise ici le « nous » car je me considère, en tant que chercheur, comme étant entièrement partie prenante du futur des travaux qu’il faudra pouvoir réaliser à Ouagadougou. Et lorsque j’évoque les travaux, je ne veux évidemment pas uniquement parler des besoins de recherche mais aussi, et surtout, d’actions et donc d’application des connaissances.

De nombreux thèmes de santé encore à étudier

  • 2 En 1993, un commentateur (M. Chastel) de l’article de Robert et al. (1993) écrira avec prémonition  (...)

11Sur le plan des connaissances, ce qu’a effectué l’OPO ces dernières années est rare et constitue le ciment de ce qu’il faut absolument poursuivre. Il s’agirait à l’avenir de mieux comprendre les déterminants sociaux de la santé des citadins (notamment l’interaction entre les politiques publiques et les facteurs de risque des maladies), leur parcours de vie sur une longue durée comme seules les données d’un observatoire peuvent le faire, les questions de santé mentale qui sont encore beaucoup trop souvent oubliées en Afrique (Pigeon-Gagné et al., 2017), la problématique de la migration et de la santé ou encore celle des cancers et leurs facteurs de risque, trop peu étudiés en Afrique subsaharienne. Mais il ne faudra pas en oublier pour autant les épidémies silencieuses car Ouagadougou est encore loin d’avoir achevé sa transition épidémiologique. Les décès liés aux maladies infectieuses sont toujours aussi importants alors que les recherches sur ce thème – en dehors de certaines maladies comme le VIH/sida ou le paludisme qui ont bénéficié d’importants financements – restent rares. Pourtant, la présence de certains virus est connue au Burkina Faso depuis au moins les années 1920 pour la dengue et 1980 pour le virus Zika (Robert et al., 1993)2. Les épidémies de dengue survenues depuis 2013 montrent que son vecteur (le moustique Aedes aegypti) est bien présent dans la capitale. Une enquête au milieu des années 2000 avait déjà montré l’importance de se préoccuper de ces questions à Ouagadougou (Fournet et al., 2016). Malgré cela, les recherches au sujet de ces arboviroses sont très rares dans le pays, les chercheurs spécialistes du sujet et les entomologistes de son vecteur étant quasi inexistants. La recherche sur ces maladies émergentes est essentielle, car non seulement elles se multiplient, notamment avec l’urbanisation on l’a dit, mais leur détection précoce suivie d’une réaction rapide des autorités peut éviter de nombreuses pertes humaines. L’analyse de l’épidémie de dengue de 2016 (Ridde, Agier et al., 2016), montre une gestion de l’urgence et non de l’anticipation et cela malgré l’occurrence d’un premier épisode en 2013. Or, « Quand il est urgent, c’est déjà trop tard » disait Talleyrand (de Jouvenel, 2004). Il en va de même pour le virus Ebola, les agents et les infrastructures n’étaient pas en place pour en surveiller sa progression et la contenir (Munoz, Ridde, Yao et Bottger, 2015 ; Østergaard, 2015). Le Bénin voisin n’était pas plus prêt à contrecarrer la fièvre hémorragique du virus de Lassa en 2014 (N’koué Sambiéni, Danko et Ridde, 2015).

12Les accidents de la route sont un autre thème de santé majeur à Ouagadougou qui nécessite un besoin plus ample de connaissances car ils sont très fréquents dans la capitale, les habitants les subissant au quotidien (Bonnet et al., 2017). Ces accidents touchent plus particulièrement les jeunes et révèlent d’importants enjeux d’inégalités sociales (Fillol et al., 2016).

13Si l’équipe de l’OPO a traité de nombreux sujets de santé, bien d’autres sont donc encore à traiter et de manière urgente, de par leur émergence ou réémergence annoncée, que ce soit pour les maladies infectieuses et parasitaires (dengue, Zika, Ebola…), pour les maladies non transmissibles (diabète, cancers, santé mentale) ou encore pour les accidents. La production de ces connaissances nouvelles doit être interdisciplinaire, effectuée dans le contexte de collaborations nationales et internationales et réalisée au moyen de multiples méthodes, notamment des méthodes mixtes.

Une recherche réflexive à développer

14Si l’ouvrage montre bien que l’équipe de recherche a su relever partiellement cet objectif, il nous semble aujourd’hui nécessaire de favoriser une approche plus réflexive sur sa pratique. En effet, trop rares sont encore les chercheurs qui décident et qui ont la possibilité de s’arrêter et de prendre le temps de se demander comment ils travaillent, pourquoi, avec qui, quelles leçons ils ont apprises et quelles recommandations ils voudraient partager. La mise en œuvre d’un observatoire populationnel est une aventure de longue haleine et il est important que ses responsables puissent s’engager régulièrement dans une pratique professionnelle réflexive (Boutilier et Mason, 2006 ; Tremblay et Parent, 2014). Les financeurs du monde de la recherche doivent aussi accepter d’octroyer du temps aux chercheurs pour qu’ils s’engagent dans ces processus réflexifs qui peuvent parfois être longs, demander de la disponibilité et nécessiter le soutien d’experts dans ces démarches pour les accompagner.

15Les anthropologues le font bien souvent, notamment au Burkina Faso (Ouattara, 2004) ou au Sénégal en partie à propos d’un autre observatoire (Ouvrier et al., 2015). Pourquoi les démographes et tous leurs collègues impliqués ne pourraient-ils pas se lancer dans cette aventure réflexive plus systématiquement ? La question du partage des résultats avec les populations doit aussi continuer à susciter des questionnements et des expériences originales (Mondain et Bologo, 2011).

16De même, une réflexion sur la collaboration internationale, consubstantielle à toute recherche d’envergure aujourd’hui devrait aussi, me semble-t-il, être nécessairement intégrée dans l’activité de l’équipe de recherche, en amont et en aval du projet qui l’a réunie. Les enjeux de partenariat et les conflits qui peuvent en naître mais aussi les forces mobilisatrices méritent elles aussi un débat (Droz et Mayor, 2009 ; Ouattara et Ridde, 2013 ; Vidal, 2014). Les délicates discussions concernant l’accès aux données, leurs publications et la signature scientifique méritent assurément une discussion publique, honnête, transparente et utile pour former les jeunes chercheurs (Ridde et al., 2016), surtout dans le contexte d’un observatoire où une somme considérable de données et de collaborateurs est impliquée. Cela a été abordé dans le premier chapitre.

Mener une recherche plus collaborative et plus évaluative au Burkina Faso

17L’OPO s’est donné très rapidement l’objectif de faire en sorte de produire des connaissances, non seulement utiles mais aussi utilisées, ce qui est une préoccupation assez nouvelle mais primordiale dans la recherche en Afrique . Cependant, les stratégies les plus efficaces pour assurer cette application des connaissances sont encore peu connues en Afrique (Siron et al., 2015). Il faut donc innover, persévérer, tester et évaluer de telles actions pour mieux comprendre comment le dialogue entre chercheurs et utilisateurs des connaissances peut se réaliser au Burkina Faso (Dagenais et al., 2016) et ailleurs en Afrique. Les observatoires de population ont certainement un rôle de courtage de connaissance à jouer. La création d’un institut national de santé publique réunissant les différentes parties pourrait être une autre solution pour faciliter le dialogue entre la recherche et l’action. En effet, la mise en réseau des différents observatoires de population du Burkina Faso devient une urgence académique, politique et surtout pratique. Il s’agit d’un des rares pays à disposer d’une telle richesse de données et de personnes dont la collaboration permettrait assurément de fournir une gamme étendue de connaissances aux responsables. Dans ce sens, la création en 2017 d’une Unité de gestion et de transfert de connaissances directement rattachée auprès du ministère de la Santé est très originale et prometteuse. L’avenir nous dira si cela a été fructueux et comment les données des observatoires ont été mobilisées à cet égard.

18Par ailleurs, l’Afrique a cette particularité de déployer de multiples interventions, bien souvent avec peu de coordination et beaucoup de superpositions (Boidin, 2017), mais qui méritent une évaluation rigoureuse. Or, la présence de données longitudinales dans les observatoires est une source unique pour compléter les données disponibles dans les systèmes d’information locaux et les enquêtes populationnelles nationales et ainsi mieux évaluer l’efficacité (et l’équité) des interventions entreprises. Certes, ces données sont souvent restreintes à quelques territoires précis, et nous savons que la zone couverte par l’OPO n’est pas représentative de la situation de la capitale. Mais peu importe, ces données restent une source féconde pour analyser des interventions locales et le regroupement des observatoires d’un même pays peut aussi, on y revient, être utile pour compléter les enquêtes nationales (type EDS) afin d’évaluer les politiques publiques. Pour mieux développer cette approche de recherche évaluative, il faudrait certainement poursuivre la formation des chercheurs et jeunes professionnels dans le domaine de l’évaluation de programme (car un observatoire doit aussi être un lieu de formation de la relève), comme l’ISSP le fait depuis plus de 10 ans maintenant (Ridde et al., 2009 ; Ridde et al., 2016).

Conclusion

19« L’avenir n’est pas déjà fait ; il n’est pas prédéterminé. Il est, au contraire, ouvert à plusieurs futurs possibles : les futuribles » (de Jouvenel, 2004). L’ouvrage que vous venez de lire, en espérant que vous l’ayez fait avec attention et plaisir, est un précieux collectif d’une partie de la situation actuelle vécue par les Ouagalais·es. Il n’est pas seulement une source de connaissances sur le monde contemporain, il nous permet aussi, à tous, de nous engager dans une réflexion sur l’avenir, sur la manière dont toutes ces données peuvent nourrir des débats et surtout, des actions en faveur des populations. Car il reste encore beaucoup à faire pour que les habitants de cette grande capitale de l’Afrique de l’Ouest puissent dire en 2030 que l’on a pris en compte leurs besoins prioritaires, notamment dans le domaine de la santé, et qu’ils disposent enfin d’une couverture universelle en santé (IHP, 2016). L’Observatoire de population de Ouagadougou (OPO) est un précieux outil qu’il faut garder et renforcer, pour ces populations, pour les chercheurs, pour les intervenants et surtout pour les décideurs, afin que ces futurs souhaitables deviennent vraiment possibles.

Bibliographie

Références bibliographiques

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Notes

1 Qui salue les travaux de l’OPO, ce qui est une reconnaissance importante.

2 En 1993, un commentateur (M. Chastel) de l’article de Robert et al. (1993) écrira avec prémonition : « on peut penser que si les souches de virus dengue type 2 du Burkina Faso n’ont pas manifesté jusqu’à présent plus d’agressivité pour l’homme, c’est parce qu’elles restent encore très liées aux Aedes et aux signes de galeries forestières. Mais le jour où elles auront l’occasion de s’ “humaniser” en passant par des moustiques plus proches de l’homme, comme Aedes aegypti, des manifestations graves, hémorragiques pourront apparaître, en conjonction avec l’urbanisation anarchique qui est celle de l’Afrique actuelle ».

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