Chapitre VI
Santé des adultes : l’importance des maladies non transmissibles
p. 171-205
Texte intégral
1Comme l’a rappelé l’introduction de cet ouvrage, la baisse de la mortalité qui accompagne la hausse du niveau de vie des populations aboutit à la survie des individus à des âges de plus en plus élevés, avec un risque majoré de développer des maladies de dégénérescence (maladies non transmissibles) liées aux dysfonctionnements de l’organisme. En outre, lorsque la fécondité baisse, la proportion d’enfants dans la population baisse, tandis que celle des adultes s’accroît, faisant augmenter la part de décès adultes dans la totalité des décès et le poids des maladies non transmissibles dans les causes de décès. Avec le développement socioéconomique, on assiste parallèlement à l’émergence de comportements individuels (tabagisme, manque d’activité physique, alimentation plus grasse et plus sucrée, conduite de véhicules motorisés, etc.) qui favorisent les maladies dites de société (obésité, cancers, maladies cardiovasculaires) et les accidents (notamment de la route).
2Les maladies non transmissibles, pour la plupart chroniques, sont les principales causes de décès et d’incapacité dans le monde, provoquant chaque année plus de décès (38 millions en 2012) que toutes les autres causes combinées (OMS, 2014a). Parmi ces maladies, quatre groupes sont responsables de plus de 80 % des décès : les maladies cardiovasculaires, les cancers, les maladies respiratoires et le diabète. S’il est attendu que les maladies de dégénérescence expliquent la plupart des décès aux âges les plus élevés, elles peuvent survenir à des âges relativement jeunes1 ; on parle alors de mortalité prématurée. D’après l’OMS, plus de 8 décès prématurés sur 10 surviendraient dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (OMS, 2014a). Succédant aux Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) définis en 2000 à l’horizon 2015, les Objectifs pour le développement durable (ODD) adoptés en 2015 incluent désormais les maladies non transmissibles, la cible étant, d’ici à 2030, de réduire d’un tiers la mortalité prématurée liée à ces pathologies par la prévention et les traitements.
3Or, on l’a aussi mentionné, la mortalité liée aux maladies non transmissibles est difficilement mesurable en Afrique subsaharienne, en l’absence de données portant sur les causes de décès des adultes dans la plupart des pays africains. Les sites de suivi démographique constituent donc une source particulièrement précieuse pour étudier la mortalité aux âges adultes.
4Ce chapitre synthétise les travaux qui ont été menés sur la santé des adultes dans le cadre de l’OPO. La première partie présente la mortalité par cause des adultes de plus de 15 ans et les différences observables au sein de la population selon les quartiers et les caractéristiques individuelles. La deuxième partie expose les inégalités socioéconomiques associées aux comportements défavorables pour la santé en tant que facteurs de risque de maladies non transmissibles. La troisième partie, enfin, aborde deux autres aspects de la santé : d’une part, la santé mentale (qui figure dorénavant dans les ODD), par l’étude de la prévalence des épisodes dépressifs majeurs au moment de l’enquête ; d’autre part, la santé perçue, qui est considérée comme un indicateur global de santé.
I. Une mortalité adulte prédominée par les maladies non transmissibles
1. La mortalité adulte dans les quartiers de l’OPO
a. Les niveaux de mortalité
5Pour la population habitant dans les quartiers de l’OPO, la probabilité de mourir entre 15 et 60 ans a été estimée à 184 ‰ sur la période 2009-2012 (tableau 1), avec un écart relativement important entre les hommes (218 ‰) et les femmes (146 ‰). Le manque de données ne permet pas de comparer ce niveau de mortalité à l’ensemble de la capitale. Les Nations unies, qui publient des estimations pour l’ensemble des pays par période quinquennale, estiment que le niveau de mortalité adulte atteint 270 ‰ sur la période 2010-2015 pour l’ensemble du pays, avec un écart moins prononcé entre les hommes et les femmes. La population burkinabè est encore majoritairement rurale ; les niveaux observés dans les cinq quartiers périphériques de la ville laissent penser que les conditions sanitaires restent meilleures qu’en milieu rural. En outre, la différence relativement importante entre les hommes et les femmes est liée à une mortalité maternelle plus faible en milieu urbain qu’en milieu rural.
Tableau 1. Niveaux de mortalité adulte (15-59 ans) dans l’OPO et au Burkina Faso

b. De quoi meurent les adultes vivant dans les quartiers de l’OPO ?
6Sur la période 2009-2012, 783 décès d’adultes de plus de 15 ans ont été observés, dont 155 (19,8 %) n’ont pas pu faire l’objet d’une autopsie verbale, principalement en raison de l’absence de proches pour répondre au questionnaire. Par ailleurs, pour 26 décès (3,3 %), les informations n’ont pas permis d’établir un diagnostic à partir de la méthode InterVA (cf. chapitre I). Pour appréhender la structure de la mortalité par cause, trois grands groupes sont constitués :
- les maladies non transmissibles : maladies cardiovasculaires, cancers, diabète, maladies de l’appareil digestif (appendicite, cirrhose du foie, insuffisance rénale), maladies respiratoires chroniques (asthme, broncho-pneumonie chronique obstructive) et un groupe regroupant toutes les autres maladies non transmissibles possibles ;
- les maladies transmissibles, la malnutrition et les décès liés à la grossesse : tuberculose, VIH/sida, maladies diarrhéiques, paludisme, infections des voies respiratoires, les autres maladies infectieuses et parasitaires possibles, malnutrition et causes obstétriques ;
- les causes externes de décès : accidents et autres décès violents (suicides, homicides ou indéterminés quant à l’intention).
7En classant les causes de décès par grands groupes, on voit que la mortalité observée à Ouagadougou au-delà de 15 ans (tableau 2) est dominée par les maladies non transmissibles (plus de la moitié de la mortalité totale, 60 % si l’on ne tient pas compte des décès de cause indéterminée). En 2014, Streatfield et al. ont publié un article comparant la mortalité adulte de vingt et un sites de suivi démographique et de santé localisés en Afrique et en Asie, incluant l’OPO. Sur l’ensemble des sites, plus d’un tiers de la mortalité après 15 ans est dû aux maladies non transmissibles et près de la moitié de ces décès ont lieu avant 65 ans, c’est-à-dire à un âge relativement jeune. Cependant, cette distribution diffère selon les sites, avec des populations, notamment asiatiques, plus avancées que d’autres dans la transition démographique et des espérances de vie plus élevées. Sur les quatorze sites africains pris en compte dans cette étude, tous ruraux sauf Nairobi et Ouagadougou, l’OPO est celui qui montrait la proportion la plus élevée de maladies non transmissibles dans la mortalité adulte (Streatfield et al., 2014).
8Dans cette comparaison, les cancers et les maladies cardiovasculaires apparaissent comme les principales causes de décès de maladies non transmissibles. Ce sont en effet – et de loin – les deux principaux groupes de causes des décès des plus de 15 ans à Ouagadougou (soit près de la moitié des causes connues). Comparativement aux maladies cardiovasculaires, le diabète est faiblement représenté, ce qui est assez commun aux autres sites de suivi (Streatfield et al., 2014), soit parce que l’essor de nouveaux comportements à risque ne s’est pas encore traduit par une mortalité par diabète élevée, soit parce que les décès par diabète sont moins bien repérés par la méthode d’autopsie verbale utilisée dans les sites et que le logiciel InterVA-4 attribue la cause de ces décès aux maladies cardiovasculaires. Parmi les maladies non transmissibles, viennent ensuite celles de l’appareil digestif (en particulier appendicite), puis les maladies respiratoires chroniques.
9Malgré la prédominance des maladies non transmissibles dans les décès d’adultes à Ouagadougou, il est frappant de constater que les maladies transmissibles, la malnutrition et les décès liés à la grossesse représentent encore près d’un quart de la mortalité totale et un tiers des causes connues. Dans les pays plus riches, ces causes sont presque absentes chez les adultes, à l’exception de quelques maladies infectieuses comme les pneumonies ou les septicémies chez les personnes âgées (Désesquelles et al., 2015). On trouve en premier lieu les infections respiratoires, en particulier la pneumonie (9,1 % des décès de cause connue), la tuberculose (5,1 %) et les décès liés au VIH/sida (5 %). Les problèmes obstétriques ne représentent que 2,2 % des causes de décès mais ils constituent une part a fortiori plus importante de la mortalité des femmes de 15 à 54 ans. La malnutrition sévit surtout chez les enfants et est responsable de peu de décès d’adultes.
10Enfin, les causes externes sont impliquées dans près de 1 décès sur 10, des accidents de transport pour la grande majorité. Les citadins sont en effet plus fortement exposés à un important trafic routier que les ruraux. En outre, à Ouagadougou comme dans beaucoup de grandes villes des pays pauvres, l’infrastructure routière est de faible qualité (nids-de-poule, absence de signalisation, etc.). Les piétons, les usagers des transports en commun et les personnes se déplaçant en deux roues (motorisés ou non) – très nombreuses à Ouagadougou – ne sont pas suffisamment en sécurité sur les voies publiques.
Tableau 2. Distribution des causes de décès, adultes de plus de 15 ans, période 2009-2012

c. Des maladies non transmissibles qui pèsent surtout sur la mortalité des quartiers formels
11Au-delà de la distribution des décès par cause chez les adultes, il est nécessaire d’étudier les niveaux de mortalité par cause et par groupe d’âges, afin notamment d’identifier la mortalité prématurée. Chez les adultes, les niveaux de mortalité croissent de manière exponentielle. Le poids des maladies non transmissibles augmentant avec l’âge, il est normal que le taux de mortalité pour ce groupe de causes soit très élevé après 60 ans (avec un taux de 18,5 ‰ sur un total de 32,4 ‰ personnes-années). Cependant, la mortalité due aux maladies non transmissibles reste importante entre 15 et 60 ans, avec un taux de 1 ‰ personnes-années sur un total de 2,5 ‰ (tableau 3).
12Il existe une importante distinction dans la structure de la mortalité par cause selon le type de quartier de résidence (Soura et al., 2014). La mortalité adulte est en effet plus élevée dans les quartiers formels que dans les quartiers informels en raison d’un niveau de mortalité due aux maladies non transmissibles deux fois plus important, y compris en tenant compte de la structure par âge. À l’inverse, la mortalité due aux maladies transmissibles est un peu plus élevée dans les quartiers informels. Le détail par sexe (non montré dans le tableau 3) indique que cette différence de structure de la mortalité entre les quartiers est particulièrement marquée pour les hommes.
2. Mortalité adulte et inégalités socioéconomiques
a. Environnement dans les quartiers
13Si la relation entre type de quartier et santé est relativement bien établie pour les enfants en milieu urbain, elle ne se confirme pas pour les adultes, alors qu’on s’attendrait à retrouver le même différentiel, avec une mortalité plus élevée dans les quartiers informels.
14Les conditions sanitaires peuvent être particulièrement mauvaises dans les quartiers informels (Baker et Schuler, 2004 ; OMS, 2010a) du fait d’une absence ou tout au moins d’une faible qualité des infrastructures urbaines, notamment pour l’approvisionnement en eau potable (voir chapitre III). Ces quartiers constituent donc un terrain propice à la diffusion des maladies infectieuses. En effet, chez les adultes, la mortalité due aux maladies transmissibles semble être un peu plus élevée dans les quartiers informels de l’OPO (tableau 3, résultats non significatifs), mais la différence est nettement moins prononcée que pour les enfants. La littérature montre aussi que la criminalité et les autres violences peuvent être élevées dans ces zones (Kyobutungi et al., 2008), mais très peu de répondants ont reporté avoir été victimes de violences physiques dans l’année précédant l’enquête Santé de 2010 (Pison et al., 2012). Enfin, souvent localisés à la périphérie de la ville, dans des zones peu attractives, les habitants des quartiers informels peuvent également être exposés à la pollution ou aux risques environnementaux dus à la proximité d’usines ou de décharges de déchets. L’incidence de ces risques sur la mortalité reste toutefois difficilement mesurable, puisqu’elle supposerait, pour identifier clairement les décès liés à ces expositions, de connaître les durées d’exposition des individus à ces risques environnementaux et de pouvoir mesurer l’exposition à des agents polluants. Cependant, les zones périphériques de Ouagadougou semblent relativement protégées de la pollution liée au trafic routier et de la poussière que génère la circulation sur des routes non bitumées. Ils ne semblent pas non plus particulièrement touchés par une pollution industrielle.
Tableau 3. Taux de mortalité par groupe de causes et groupe d’âges, période 2009-2012 (‰ personnes-années)

b. Niveau de vie, migration : des liens complexes avec la mortalité adulte
15Malgré une offre de soins plus abondante qu’en milieu rural, l’assurance santé reste rare et les soins médicaux coûteux à Ouagadougou. Ainsi, le niveau de vie individuel conserve un rôle déterminant dans les inégalités de santé (Montgomery et Hewett, 2005 ; James et al., 2006). Pour les plus pauvres, l’accès aux soins est extrêmement limité. Dans le cas des maladies non transmissibles, il reste difficile même pour les personnes aisées, car il est très onéreux sur le long terme (Macia et al., 2011) et exige une technologie médicale qui n’est pas toujours disponible dans le pays. Parallèlement, les populations aisées peuvent développer des comportements nocifs pour la santé : alimentation grasse et sucrée, sédentarité, alcool, tabac. Ces comportements à risque peuvent freiner le gain de santé des plus riches.
16Les données de l’OPO ont permis d’étudier les inégalités socioéconomiques caractérisant la mortalité prématurée des adultes (entre 15 et 59 ans) en tenant compte du niveau d’instruction, du niveau de vie, du type de quartier et de la migration (Rossier et al., 2014a). Parmi les natifs de Ouagadougou, les plus riches ont une mortalité plus faible que les plus pauvres, quels que soient le groupe de causes de décès et le quartier d’habitation. Ainsi, leur propension à adopter des comportements plus défavorables à la santé (cf. infra) ne semble pas se traduire par une mortalité prématurée et ils semblent mieux dotés pour pouvoir faire face aux problèmes de santé. Cependant, parmi les migrants, l’association entre pauvreté et mortalité est plus complexe.
17La migration est un élément déterminant dans l’étude des inégalités. Les migrants constituent en effet une part importante de la population urbaine, en particulier dans les quartiers informels (Konseiga et al., 2009). Pour les adultes, la possibilité de migrer, souvent pour des motifs économiques, est tributaire de bonnes conditions de santé au départ. Ainsi, les migrants sont sélectionnés au départ. Mais cet avantage peut diminuer au fil du temps et les nouveaux arrivants peuvent se trouver plus exposés à des conditions de vie défavorables (Berchet et Jusot, 2012). Enfin, lorsqu’ils sont malades et sans perspective de guérison, ils sont plus enclins à repartir dans leur village natal, ce qui opère une nouvelle sélection entre les migrants qui restent et ceux qui rentrent. À l’inverse, des adultes âgés peuvent être amenés par leurs enfants à Ouagadougou lorsqu’ils deviennent malades et dépendants. Migration et santé sont donc deux phénomènes fortement intriqués et dont l’association peut être difficile à interpréter en raison de ces multiples liens de causalité et des effets de sélection (Bocquier et al., 2011). Dans les quartiers de l’OPO, être originaire du milieu rural ne semble pas constituer un facteur de risque pour la majorité des migrants. En revanche, la mortalité par maladies non transmissibles est nettement plus élevée chez les migrants plus riches habitant dans les quartiers formels.
18Enfin, on observe des taux plus élevés de mortalité due aux maladies non transmissibles dans les quartiers formels, toutes choses égales par ailleurs : ils peuvent refléter l’influence à long terme de certains modes de vie observables dans ces quartiers et qui favorisent les facteurs de risque de ces maladies.
c. De la mauvaise santé au décès : la difficulté d’étudier la prévalence des maladies non transmissibles
19Il est malheureusement impossible de travailler directement sur la prévalence des maladies à partir de données collectées en population. Dans les pays à revenus faibles, il existe peu de programmes de dépistage des maladies non transmissibles chez les adultes. Or bon nombre de maladies de cette nature sont « silencieuses », c’est-à-dire qu’elles ne présentent pas de symptômes durant une période pouvant être relativement longue ou que ces derniers ne sont pas perçus comme tels. En outre, lorsque des symptômes se manifestent, les soins adaptés aux problèmes de santé chroniques (examens diagnostiques et traitement) ne sont pas toujours disponibles et, surtout, ils sont trop coûteux quand il s’agit de se soigner sur le long terme2. Ce qui explique que bon nombre de personnes ne savent pas nécessairement de quoi elles souffrent. De ce fait, il est très difficile d’interpréter les résultats sur les maladies déclarées par des individus dans des enquêtes en population générale. La connaissance qu’un individu peut avoir de sa santé (au-delà de sa perception) est en effet fortement conditionnée par son niveau socioéconomique, son niveau d’instruction et l’accès aux soins. Lors de l’enquête santé de 2010 menée auprès de la population des quartiers de l’OPO, les personnes interrogées ont été questionnées sur leur connaissance d’une maladie et d’un problème de santé qui aurait été diagnostiqué par un médecin ou un infirmier. Comme l’hypertension artérielle a été parallèlement mesurée au moment de l’entretien, il a été possible de comparer ces deux mesures, l’une subjective et l’autre objective : seulement un tiers des personnes repérées comme hypertendues déclaraient avoir de l’hypertension. La détection de ce trouble est donc relativement faible au sein de la population (Doulougou et al., 2014), et c’est sans doute aussi le cas pour de nombreuses autres maladies non transmissibles.
20Même s’ils restent complexes à cerner, les comportements de santé, qui s’appuient sur des éléments plus factuels et donc plus faciles à recueillir dans une enquête en population générale, sont plus pertinents à étudier, en particulier lorsqu’on s’intéresse aux inégalités de santé.
II. Facteurs de risque des maladies non transmissibles : quels individus sont les plus vulnérables ?
21Une mauvaise alimentation, la sédentarité ainsi que la consommation de tabac et d’alcool constituent des facteurs de risque initiaux favorisant à leur tour la survenue des facteurs de risque intermédiaires des principales maladies non transmissibles : l’élévation de la pression artérielle et du taux de glucose, l’anomalie des lipides sanguins et l’excès de poids (OMS, 2006 ; Ezzati et al., 2002). Les principaux facteurs de risque sont présents en Afrique subsaharienne et certaines études montrent des prévalences élevées (Dalal et al., 2011). Une étude menée dans l’État d’Abia, au sud-est du Nigeria, a montré que près des deux tiers des individus n’étaient pas suffisamment actifs et que près d’un tiers présentaient un surpoids ou étaient hypertendus (Okpeshi et al., 2013). Une autre étude conduite en 2008 en Afrique du Sud indique qu’environ 24 % de la population consommait de l’alcool, dont 10,2 % au-delà du seuil préconisé par l’OMS (cf. infra), 20 % fumaient et 30 % ne pratiquaient aucune activité physique au moment de l’enquête (Cois et al., 2014).
22L’ensemble des études relatives aux facteurs de risque des maladies non transmissibles montre des variations importantes selon le sexe, l’âge, le niveau de vie, le niveau d’éducation et le milieu de résidence (urbain ou rural) (Cois et al., 2014 ; Niakara et al., 2007 ; Ouedraogo et al., 2008 ; Koueta et al., 2009). Cependant, les différences ne vont pas toutes dans le même sens, certains facteurs étant plus spécifiques des populations les plus pauvres (tabac, par exemple) et d’autres des populations les plus riches (obésité, en lien avec l’inactivité physique et l’alimentation – cf. Neuman et al., 2013). Les citadins sont plus susceptibles d’adopter des comportements à risque de maladies non transmissibles. À Ouagadougou, il a d’ailleurs été montré que le niveau de vie élevé était associé au tabagisme et au surpoids (Ouedraogo et al., 2008 ; Koueta et al., 2009). Parallèlement, on a pu observer que les habitants de Ouagadougou subissaient une « double charge nutritionnelle » (Zeba et al., 2012). Ainsi, parmi les adultes de 20 à 60 ans interrogés dans l’enquête de santé3, un quart d’entre eux connaissaient simultanément au moins une carence nutritionnelle (sous-poids, anémie, carence en fer ou en vitamine A) et un facteur de risque cardiométabolique (surpoids, hypertension, hyperglycémie, diabète ou dyslipidémie4). Ce cumul s’observait plus fréquemment chez les femmes (30 %) que chez les hommes (16 %) et était négativement associé à l’éducation et au niveau de vie (Zeba et al., 2012).
23Cette partie consacrée aux différences socioéconomiques selon les facteurs de risque distingue les comportements à risque de maladies non transmissibles et les facteurs intermédiaires. Les tableaux 4 et 5 résument les résultats obtenus : le premier présente la prévalence selon les caractéristiques économiques quand le second donne les associations statistiques qui existent entre le facteur de risque et ces caractéristiques, toutes choses égales par ailleurs.
Tableau 4. Prévalence (%) des facteurs de risque de maladies non transmissibles parmi les adultes de plus de 15 ans, selon les caractéristiques socioéconomiques

Tableau 5. Risque des facteurs de maladies non transmissibles parmi les adultes de plus de 15 ans selon les caractéristiques socioéconomiques (modèle logit)

1. Les comportements à risque
a. La consommation de tabac
24En Afrique subsaharienne, la consommation de tabac, masculine à quelques exceptions près, serait plus fréquente en ville qu’à la campagne (Pampel, 2008). Dans l’OPO, elle a été évaluée d’après la déclaration des répondants sur le fait de fumer (cigarettes, cigares ou pipe) au moment de l’enquête. La consommation de tabac non fumé (à priser ou à chiquer notamment), non mesurée ici, reste relativement modérée au Burkina Faso et circonscrite aux plus âgés (Sreeramareddy et al., 2014).
25Dans les quartiers de l’OPO, 10,1 % des adultes de plus de 15 ans ont déclaré être fumeurs occasionnels ou quotidiens, mais quasiment aucune femme ne fume, contre 20 % des hommes. La proportion est plus forte dans les quartiers informels (21 %) (tableau 4). La comparaison internationale menée par Sreeramareddy et al. (2014) place le Burkina Faso dans les pays avec une prévalence de tabac relativement élevée, en particulier pour l’Afrique de l’Ouest. À Ouagadougou, l’effet de quartier disparaît lorsqu’on prend en compte les caractéristiques individuelles. Les individus les plus à risque de fumer sont les hommes relativement jeunes, en union, pauvres, actifs, ayant un niveau d’instruction correspondant au primaire et natifs de la ville (tableau 5).
b. La consommation d’alcool
26La consommation d’alcool concerne l’ensemble des pays du continent, y compris les plus pauvres (OMS, 2014b ; Ezzati et al., 2002). Cependant, elle varie beaucoup entre pays africains et au sein de chaque pays (Clausen et al., 2009). Dans de nombreuses sociétés africaines, la production d’alcool – souvent par fermentation de céréale ou de sève de palmier – est longtemps restée locale et sa consommation régulée dans le cadre de fêtes et cérémonies traditionnelles (Willis, 2006). La colonisation par l’État français a fait émerger une économie liée à la production de bières industrielles en Afrique de l’Ouest. Au Burkina Faso, une première brasserie a été créée à Bobo-Dioulasso au début des années 1960, une seconde à Ouagadougou (Huetz de Lemps, 2001). Ces dernières décennies, la gamme de boissons disponibles s’est élargie avec l’importation de produits industriels. À Ouagadougou, les débits de boissons alcoolisées, une activité commerciale en pleine croissance, sont considérés comme des lieux de détente et de festivités, mais occasionnant également des problèmes sociaux et sanitaires (Compaoré, 2008).
27Plusieurs questions relatives à l’alcool ont été posées au moment de l’enquête, notamment sur le nombre de doses standard consommées par jour sur les sept derniers jours. D’après l’OMS, un grand buveur (heavy drinker) consomme en une occasion au moins l’équivalent de 60 g d’alcool pur (soit 5 doses standard contenant 12 g d’alcool), au moins une fois par semaine en moyenne sur les douze derniers mois (OMS, 2010b). Pour se rapprocher au plus près de cette définition, nous avons considéré comme grand buveur toute personne ayant consommé au moins 5 doses standard d’alcool sur une journée, au moins une fois dans la semaine qui précédait l’enquête. Mais cet indicateur a ses limites. D’une part, il est difficile de connaître précisément la dose d’alcool dans une boisson produite traditionnellement, comme la bière de mil (dolo) – la boisson la plus consommée et, en outre, servie dans une calebasse, récipient non standard. D’autre part, ici comme ailleurs, les déclarations sur un comportement plus ou moins condamné socialement sont probablement sous-estimées, en particulier pour les personnes de confession musulmane, pour lesquelles la consommation d’alcool est proscrite.
28D’après l’enquête santé de 2010, la proportion de grands buveurs est relativement faible, à hauteur de 3,3 % (tableau 4). Toutes choses égales par ailleurs, seules trois caractéristiques restent significativement associées au risque d’être considéré comme un grand buveur : l’âge (le risque augmente avec l’âge), le statut marital (risque plus élevé pour les personnes mariées) et la religion (avec un risque quasi nul pour les musulmans). Dans une moindre mesure, les femmes ont tendance à boire moins que les hommes (p < 10 %). Une analyse plus détaillée de la consommation d’alcool en fonction du type de boisson consommée confirme la coexistence de deux profils de consommateurs assez différents : d’une part, les hommes mariés, plutôt jeunes (20 ans environ) et plutôt riches, qui consomment des boissons industrielles achetées dans le commerce ou les débits de boissons ; d’autre part, les hommes et femmes de plus de 50 ans, nés à Ouagadougou, plutôt pauvres et vivant dans les quartiers informels, qui consomment la bière de mil (Duthé et al., 2014).
c. Une activité physique insuffisante
29L’urbanisation étant associée à une augmentation des emplois dans le secteur des services, avec une réduction des activités de type agricole, on peut déduire que la dépense d’énergie liée au travail aurait tendance à être moindre dans les zones urbaines que dans les zones rurales. En outre, de nombreuses tâches quotidiennes nécessitant une haute dépense d’énergie en milieu rural (approvisionnement en eau et en nourriture, transport de bois pour la cuisson et le chauffage, etc.) sont réduites en milieu urbain. D’après les recommandations de l’OMS, les adultes devraient exercer au moins 150 minutes d’activité physique d’intensité modérée par semaine, ou au moins 75 minutes d’activité physique d’intensité soutenue, ou une combinaison équivalente d’activité physique d’intensité modérée et soutenue (OMS, 2010c). Dans l’enquête, les répondants devaient déclarer le nombre de jours de la semaine passée durant lesquels ils avaient pratiqué une activité physique modérée ou intense (travail physique vigoureux, vélo ou marche pendant au moins 10 minutes). Ils devaient ensuite donner une estimation du temps passé à exercer une activité physique modérée ou intense chaque jour de la semaine passée. Compte tenu de la nature mixte de l’information recueillie sur l’activité physique (modérée ou intense), nous avons choisi le seuil plus restrictif de 150 minutes d’activité physique par semaine, sous-estimant probablement un peu le nombre de personnes ayant une activité physique suffisante.
30Sur l’ensemble des adultes de plus de 15 ans, un peu plus de la moitié (53,4 %) ne sont pas suffisamment actifs physiquement5 (tableau 4). Toutes choses égales par ailleurs, le type de quartier, le sexe, l’âge, le statut marital, le niveau de vie, l’activité professionnelle et, dans une moindre mesure, le niveau d’instruction et l’ethnie restent significativement associés au risque de ne pas être suffisamment actif (tableau 5).
2. Les facteurs de risque intermédiaires
a. L’hypertension artérielle
31La pression artérielle a été mesurée au cours de l’enquête, en position assise et à l’aide d’un tensiomètre. La mesure a été répétée trois fois (au début et à la fin de l’interview) et la moyenne des trois mesures a été utilisée pour les analyses. L’hypertension a été définie par une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg (Chalmers et al., 1999).
32En tout, 14,7 % des adultes de plus de 15 ans ont été détectés comme hypertendus (tableau 4). À Ouagadougou, une étude menée en 2004 auprès d’un échantillon d’habitants de l’ensemble de la ville donnait une prévalence de l’hypertension de 40,2 % chez les personnes âgées de plus de 35 ans (Niakara et al., 2007). Si la population de l’enquête santé de 2010 est plus jeune que celle de l’étude de 2004, l’écart observé reste difficile à expliquer.
33Dans l’analyse multivariée, seuls l’âge (le risque augmente avec l’âge), la religion (le risque est plus élevé parmi les musulmans) et le lieu de naissance (le risque est plus élevé parmi les migrants) sont significativement associés à l’hypertension (tableau 5). Dans une moindre mesure, les femmes seraient plus touchées que les hommes. Ces résultats, notamment l’absence de différences entre les types de quartier, sont identiques à ceux fournis par l’analyse effectuée sur les 35 ans et plus (Rossier et al., 2014b). Une étude plus approfondie menée sur les plus de 18 ans avec ces mêmes données a permis de montrer que les personnes obèses et celles inactives physiquement étaient plus à risque d’être hypertendues, ce qui confirme le lien connu entre les différents facteurs de risque. Mais l’étude montre aussi que les femmes non mariées et les migrants récents sont des groupes particulièrement vulnérables (Doulougou et al., 2014).
b. Le surpoids
34L’indice de masse corporelle (IMC) se calcule en divisant le poids (en kilogrammes) par le carré de la taille (en mètres). On qualifie un individu de maigre lorsque son IMC est strictement inférieur à 18,5, normal lorsqu’il est compris entre 18,5 et 25, en surpoids lorsque son IMC est compris entre 25 et 30, obèse lorsque son IMC est supérieur ou égal à 30.
35Près de 23 % des adultes de plus de 15 ans ont été repérés comme étant en surpoids ou obèses (tableau 4). Ce risque augmente avec l’âge et il est aussi plus élevé dans les quartiers formels, parmi les femmes, les personnes en union, les plus riches, les plus éduqués et les actifs (tableau 5). De nombreuses caractéristiques socioéconomiques sont donc associées au risque de surpoids.
36Dans la plupart des pays en développement, l’insuffisance pondérale persiste, mais la prévalence du surpoids voire de l’obésité est également élevée, en particulier en milieu urbain (Hu, 2011 ; Popkin et Doak, 1998). En Afrique subsaharienne, plusieurs études menées au niveau local ou dans les structures sanitaires au Kenya, au Nigeria, au Zimbabwe, en Afrique du Sud ou encore au Soudan signalent des prévalences élevées d’obésité (de plus d’un tiers – cf. la synthèse effectuée par Dalal et al., 2011). Les habitants de Ouagadougou n’échappent pas à ce schéma, même dans les quartiers périphériques de la ville, où un tiers des adultes de 35-59 ans sont en surpoids. Les caractéristiques associées au surpoids sont liées à l’urbanisation et à l’augmentation du niveau de vie, puisque ce sont les plus riches et les plus éduqués qui sont les plus exposés.
3. Facteurs de risque de maladies non transmissibles : une exposition différenciée
37Les profils d’individus présentant des facteurs de risque de maladies non transmissibles sont différents selon le facteur considéré. Certains sont prévenus par des contraintes économiques ou sociales, tandis que d’autres sont plutôt favorisés par le confort et le niveau de vie.
38Ainsi, le niveau de richesse (qui va souvent de pair avec le niveau d’instruction) conditionne tout particulièrement l’activité physique. Les plus riches sont ceux qui font le moins d’exercice physique, probablement parce qu’ils exercent des métiers ne mobilisant pas ou peu le corps et parce qu’ils disposent de moyens de transport motorisés individuels pour se déplacer, contrairement aux plus pauvres qui doivent parcourir de longues distances à pied ou à vélo. Ce manque d’activité physique se traduit directement par une propension très nette au surpoids. Il est aussi fort probable que l’alimentation soit plus grasse et plus sucrée parmi les plus riches, qui ont accès à des produits industriels et modifient leurs habitudes alimentaires : par exemple, le bouillon cube, très salé, remplace le soumbala, une épice traditionnelle aux vertus anti-hypertensives ; la consommation de viande est plus élevée, tout comme celle de sucreries ou de desserts, etc. En outre, le surpoids est perçu comme un signe de prospérité et de santé quand la maigreur ou la perte de poids sont, à l’inverse, perçues comme un signe de difficultés ou de maladie (Correia et al., 2014 ; Roy, 2010). Un meilleur niveau de vie permet également, pour les hommes (surtout s’ils ne sont pas musulmans), de consommer des boissons alcoolisées industrielles (vin, bière, liqueurs, etc.). En revanche, alors que le fait de fumer représente un coût, les fumeurs se trouvent essentiellement chez les plus pauvres. Contrairement aux autres facteurs de risque, qui ont plutôt tendance à augmenter avec l’âge, la consommation de tabac diminue avec l’âge.
39Outre l’aspect économique, des valeurs sociales sont véhiculées dans la consommation d’alcool et de tabac : de manière générale, les femmes ne fument pas et boivent assez peu de boissons industrielles, mais les femmes âgées des quartiers informels boivent de la bière de mil comme les hommes. Les femmes sont en revanche beaucoup moins actives physiquement que les hommes et présentent donc plus de risques d’être en surpoids. Ce point peut s’expliquer par des différences dans le type d’emploi (souvent moins physique que ceux des hommes), mais aussi par une mobilité plus réduite (notamment pour les nombreuses femmes mariées et inactives professionnellement). Dans beaucoup de sociétés africaines, enfin, le surpoids voire l’obésité est un critère de beauté – ciblant plus particulièrement les femmes.
40S’agissant de la situation matrimoniale, toutes choses égales par ailleurs, les personnes mariées ont des comportements plus à risque que les personnes célibataires, veuves ou séparées : elles fument davantage, boivent plus et bougent moins. Si elles présentent plus de surpoids, elles ne sont pas pour autant plus hypertendues. Depuis Durkheim, on sait que le fait d’être marié est un facteur d’intégration sociale, intégration associée à une meilleure santé, notamment cardiovasculaire, parce qu’elle protège du stress généré par l’isolement (Holt-Lundstad et al., 2008). La consommation d’alcool et de tabac est généralement moindre parmi les personnes en couple, en tout cas dans les pays à hauts revenus (Vallin et al., 2002), ce qui n’est pas le cas à Ouagadougou. Concernant le surpoids, les résultats sont en revanche assez similaires à ce qu’on peut observer par ailleurs, notamment en Europe (Mata et al., 2015).
41Concernant l’hypertension, les variations observées en fonction de la religion des répondants pourraient s’expliquer par des différences d’intégration dans la communauté (Niakara et al., 2007). À Ouagadougou, les églises chrétiennes offrent généralement de solides réseaux de soutien social dans les quartiers nouvellement constitués. On peut penser qu’un soutien social moindre joue dans le même sens pour les migrants récents : alors même qu’ils ne sont pas particulièrement exposés à d’autres facteurs ou comportements à risque (bien au contraire dans le cas du tabac, plus fréquent chez les natifs), ils sont plus exposés à l’hypertension artérielle, qui apparaîtrait donc comme un marqueur du manque d’intégration sociale pour cette population.
42Du point de vue de l’activité professionnelle, les individus qui ont un emploi sont plus actifs physiquement que les individus sans profession, mais ils sont aussi beaucoup plus en surpoids, toutes choses égales par ailleurs. Une alimentation plus riche en graisses et en sucre doit certainement jouer un rôle important dans cette association : les individus travaillant en dehors de chez eux mangent probablement aussi à l’extérieur, dans un contexte urbain où la restauration rapide, ayant une teneur en matières grasses supérieure à celle des aliments préparés à la maison, s’est fortement développée (Caballero et al., 2001).
43Si l’on tient compte des caractéristiques socioéconomiques associées à l’individu ou à son ménage, le type de quartier de résidence présente une association avec certains facteurs de risque, mais pas avec tous. Il y a plus de consommateurs de bière de mil dans les quartiers informels que dans les quartiers formels, car c’est dans les premiers que les points de vente sont concentrés (ce sont souvent des femmes qui vendent le dolo, stocké dans des bidons et servi dans des calebasses au consommateur qui peut s’asseoir sur un banc ou une chaise). Par ailleurs, les quartiers informels sont plus éloignés géographiquement du centre, avec un approvisionnement moindre en électricité et en eau. Les habitants de ces quartiers doivent donc se déplacer plus fréquemment et effectuer des trajets plus longs que ceux des quartiers formels, ce qui explique probablement leur propension à être plus actifs physiquement. Pour cette raison et aussi parce que l’alimentation industrielle y est moins accessible, les habitants des quartiers informels sont beaucoup moins en surpoids que les habitants de quartiers formels.
44Ces résultats soulignent l’importance d’interventions programmatiques élaborées à partir de données locales détaillées, pour prévenir les comportements à risque en engageant au mieux les différentes communautés concernées : hommes et femmes, mariés et non mariés, riches et pauvres, instruits et moins instruits, récemment arrivés en ville ou non…
45Le lien entre les facteurs de risque et la mortalité liée aux maladies non transmissibles passe par la morbidité, qui reste souvent invisible. Lorsqu’un problème de santé manifeste survient, le recours aux soins n’est ni systématique ni optimal. Et il est d’autant plus problématique que les troubles de santé sont souvent chroniques et que l’observance des traitements est essentielle à leur efficacité. Pour ces raisons, et parce que la santé physique est importante pour travailler et éviter la pauvreté (cf. chapitres II et VII), les problèmes de santé pèsent lourdement sur la santé mentale.
III. Des problèmes de santé chroniques qui pèsent sur la santé mentale et la santé perçue
1. La dépression
a. Les troubles dépressifs en Afrique
46Au sein des maladies non transmissibles, les troubles mentaux et du comportement contribuent lourdement à la mauvaise santé des populations, constituant la première cause d’années vécues en incapacité en 2010 dans le monde (Whiteford et al., 2013). Si la mauvaise santé mentale est reconnue comme un obstacle au développement (Skeen et al., 2010 ; Prince et al., 2007), elle est rarement prise en considération dans les politiques de santé publique des pays les plus pauvres (Demyttenaere et al., 2004 ; Gureje et Alem, 2000). La santé mentale des habitants de ces pays est négligée et l’organisation des services dévoués aux troubles mentaux et du comportement reste largement insuffisante.
47L’urbanisation rapide qui caractérise le continent africain est associée à des changements de conditions socioéconomiques et environnementales qui affectent a fortiori la santé mentale des personnes, notamment par le biais des nombreuses migrations, de l’affaiblissement des liens sociaux qui en découle, ainsi que de l’augmentation du stress et de la violence liée à la vie urbaine (Patel et Kleinman, 2003 ; Bhugra et Mastrogianni, 2004 ; Harpham, 1994 ; Desjarlais et al., 1995). En outre, tandis que les urbains pauvres sont mieux lotis en moyenne que les résidents des régions rurales, ils peuvent ressentir une plus grande injustice sociale, car ils vivent souvent juste à côté du segment le plus riche de la population, qui est concentré dans les villes (Montgomery, 2009).
48Les troubles dépressifs, qui sont les plus fréquents (Whiteford et al., 2013), restent répandus dans des contextes culturels et économiques variés (Goldberg et Lecrubier, 1995 ; Patel et Kleinman, 2003 ; Simon et al., 2002). Les études empiriques existantes pour l’Afrique aboutissent à des niveaux de prévalence variables (Herman et al., 2009 ; Bitew, 2014 ; Westley, 1993), allant de 1 % dans une région du Nigeria (Demyttenaere et al., 2004 ; Gureje et al., 2006) à 30 % parmi les femmes vivant en milieu urbain au Zimbabwe en 19976 (Abas et Broadhead, 1997).
49Selon l’OMS (2001), la manifestation du trouble dépressif majeur est due à une combinaison de facteurs biologiques (qui sont relativement mal identifiés), de facteurs psychologiques (notamment le vécu d’événements difficiles comme la violence, la maladie, la perte d’un proche, etc.) et de facteurs démographiques (le sexe, l’âge, la pauvreté, l’environnement défavorable). Dans les pays à faibles et moyens revenus, la pauvreté est identifiée comme un facteur sous-jacent (Patel et Kleinman, 2003), mais les études empiriques ne convergent pas sur la nature de la relation entre l’apparition d’un trouble dépressif majeur et les facteurs socioéconomiques, en particulier ceux liés aux inégalités (Lorant et al., 2003 ; Lund et al., 2010). Elles montrent toutefois que le trouble dépressif majeur est associé à l’état de santé (Prince et al., 2007 ; Moussavi et al., 2007), au handicap (Mogga et al., 2006), aux comportements à risque tels que le tabagisme et la consommation d’alcool (Wiesbeck et al., 2008 ; Grant et Harford, 1995) ou encore à la mortalité (Mogga et al., 2006).
b. Épisodes dépressifs majeurs au moment de l’enquête
50Les symptômes permettant de caractériser la dépression sont aujourd’hui considérés comme identifiables dans toutes les cultures (Patel et al., 2009). Dans ce sens, des critères diagnostiques ont été normalisés au niveau international (OMS, 1993 ; APA, 1994). Les informations recueillies dans l’enquête santé menée en 2010 au sein de l’OPO permettent d’estimer la proportion d’adultes souffrant d’un épisode dépressif majeur. Fondé sur les critères psychiatriques de la quatrième révision du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV), le Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) permet, par une approche catégorielle, de repérer les épisodes dépressifs majeurs au moment de l’entretien (Sheehan et al., 1998 ; APA, 1994). Deux questions sont posées aux personnes interrogées : sur la baisse de l’humeur générale et la perte d’intérêt pour les activités habituelles. Sept questions supplémentaires concernent l’appétit, le sommeil, le comportement, la fatigue, l’estime de soi, la concentration et la survenue d’idées noires. Elles sont adressées aux personnes ayant répondu positivement au moins à l’un des deux premiers signes. Un épisode dépressif majeur est identifié lorsque le répondant a déclaré la manifestation d’au moins cinq signes (dont au moins un parmi les deux premiers), de manière chronique depuis au moins quinze jours. Le module a été traduit du français en mooré (avec rétro-traduction pour s’assurer que le sens des questions n’avait pas été modifié) et proposé aux interviewés dans l’une des deux langues.
c. Inégalités face à la dépression : le poids des problèmes de santé chroniques
51Pour étudier les inégalités liées à la dépression, dont les causes peuvent être multiples, comme on l’a vu, des caractéristiques de différentes natures ont été retenues : celles liées au profil sociodémographique, celles liées à l’état de santé et au handicap (maladies ou problèmes de santé déclarés et limitations fonctionnelles7), celles liées à des événements ayant pu avoir des répercussions sur l’état psychique de l’individu (violence ou accident) et celles liées aux comportements à risque (consommation de tabac et d’alcool). Certaines caractéristiques sont de double nature, comme le fait que le ménage ait connu des restrictions alimentaires le mois précédant l’enquête.
52D’après l’enquête mondiale menée au début des années 2000, le niveau de prévalence des troubles de l’humeur8 estimé dans une région du Nigeria était de moins de 1 % (Demyttenaere et al., 2004 ; Gureje et al., 2006). Une autre étude réalisée en Éthiopie à la fin des années 1990 donnait un niveau de prévalence de la dépression relativement faible, puisque la survenue à un moment donné de la vie se situait à environ 3 %, tant en milieu urbain (Kebede et Alem, 1999) qu’en milieu rural (Awas et al., 1999). D’autres études locales montrent à l’inverse des prévalences plus élevées. À la fin des années 1980, elle a été estimée – au moment de l’enquête – à environ 10 % dans un village du Lesotho (Hollifield et al., 1990). Une autre étude conduite en 1991-1992 auprès de femmes vivant en milieu urbain au Zimbabwe estimait à près d’un tiers celles ayant souffert dans l’année d’un trouble anxio-dépressif (Abas et Broadhead, 1997). Dans l’enquête de santé de 2010 menée dans les quartiers suivis de l’OPO, 4,5 % des adultes de plus de 15 ans ont été repérés comme vivant un épisode dépressif majeur au moment de l’enquête (tableau 6). Cette estimation n’est pas négligeable, compte tenu du fait qu’elle se limite au moment de l’enquête alors que la plupart des études présentent des prévalences pour les douze derniers mois, voire au cours de la vie passée des personnes interrogées. La proportion des individus qui connaissent un épisode dépressif majeur au cours de leur vie est donc probablement relativement élevée.
53Le modèle de régression logistique met en lumière des risques plus élevés parmi les actifs employés, les non-Mossi, les musulmans, les non-migrants, les individus vivant des restrictions alimentaires, les personnes déclarant des problèmes de santé chroniques ou des limitations fonctionnelles et, dans une moindre mesure, les grands consommateurs d’alcool et les personnes ayant reporté une violence dans l’année précédant l’enquête. En proportion, si les habitants des quartiers informels sont plus fréquemment dépressifs (5,3 % contre 3,8 %), cet écart disparaît lorsque l’on tient compte de l’ensemble des autres caractéristiques.
Tableau 6. Risques de vivre un épisode dépressif majeur au moment de l’enquête, parmi les adultes de plus de 15 ans (modèle logit)

54De manière générale, les femmes sont davantage susceptibles de souffrir de dépression que les hommes. Cependant, l’écart varie selon le contexte et le contenu des rôles sociaux sexués (Patel et al., 2010 ; Maier et al., 1999 ; Rai et al., 2013). À Ouagadougou, une différence existe mais elle n’est pas significative. Ce n’est pas la seule étude qui aboutit à ce résultat en milieu africain (Hollifield et al., 1990) et il se peut que l’écart soit donc plus mince qu’attendu dans certains contextes, comme celui des quartiers périphériques de Ouagadougou. On trouve une spécificité similaire dans l’absence de lien entre dépression et le fait d’être en union, alors que les personnes seules sont généralement plus souvent dépressives (Umberson et al., 1992 ; Bloom et al., 1978). Une étude détaillant le statut marital montre cependant que ce sont les célibataires les plus dépressifs (Duthé et al., 2016). À Ouagadougou, les veufs et les divorcés ne présenteraient donc pas une plus grande vulnérabilité par rapport au risque de dépression.
55Les résultats révèlent également des différences socioculturelles qui sont difficiles à interpréter et vraisemblablement non généralisables, parce que liées au contexte local. Ainsi, les non-Mossi, qui présentent des risques plus élevés d’être dépressifs, constituent un petit groupe (seulement 9 % de la population suivie) particulièrement hétérogène. Parallèlement, une fois que l’on prend en compte la consommation d’alcool (qui implique seulement les chrétiens ou presque), les musulmans sont plus susceptibles de vivre un épisode dépressif que les chrétiens. Si la religion paraît être un facteur protecteur parce qu’elle intègre les personnes dans une communauté, il existe toutefois des différences de niveau d’intégration qui peuvent avoir des conséquences importantes sur la santé mentale. Ainsi, Émile Durkheim a montré comment le fait que les catholiques soient plus intégrés que les protestants les protégeait davantage du suicide (1897). On peut penser que, dans les quartiers de l’OPO, il existe des différences de cette nature entre les musulmans et les chrétiens. Les églises chrétiennes en particulier sont très actives auprès de leurs paroissiens. Le fait que les musulmans soient plus souvent hypertendus que les chrétiens (cf. infra) conforte cette hypothèse.
56Par ailleurs, les Ouagalais natifs de Ouagadougou seraient plus dépressifs que les migrants, qui semblent mieux protégés, peut-être du fait de leur socialisation, de la nécessité d’être en bonne santé pour quitter leur village natal ou de leur intégration rapide en ville ; dans d’autres contextes, ils sont toutefois plus vulnérables à la dépression que les autres (Bhugra et Mastrogianni, 2004). Dans la littérature, on trouve un lien important entre dépression et pauvreté (Patel et Kleinman, 2003 ; Lorant et al., 2003), que l’on observe ici pour les personnes qui vivent dans des ménages connaissant des difficultés fréquentes à subvenir à leurs besoins alimentaires. Ce résultat est corroboré par une étude qualitative menée dans les quartiers de l’OPO (Ducarroz, 2012). Cependant, on trouve aussi un résultat surprenant : les employés seraient plus enclins à la dépression que les autres. Ces personnes pourraient avoir adopté des comportements plus individualistes et plus propices à la dépression (Ehrenberg, 2001). Le statut d’employé (plutôt qu’indépendant, qui est celui de la plupart des actifs) pourrait être lié à des pressions fortes de la part des employeurs, dans un contexte dépourvu de protection des travailleurs.
57Pour l’ensemble de ces aspects, le questionnement en population générale sans diagnostic effectué par un médecin pour repérer les personnes souffrant d’un épisode dépressif majeur implique nécessairement un biais, avec des différences d’expression et d’interprétation des signes selon les caractéristiques sociales du ou de la répondante. Ce biais interfère sur les résultats et complique leur interprétation. Cependant, on peut penser que le module de questions utilisé, qui s’appuie sur la pluralité de signes de la dépression, minimise ce biais.
58Les épisodes dépressifs majeurs sont fortement associés aux maladies chroniques et au handicap, confirmant le lien bien établi entre la dépression et les autres problèmes de santé. Plusieurs mécanismes expliquent cette comorbidité importante : d’une part, être malade est un facteur de risque de dépression ; d’autre part, un trouble dépressif majeur peut favoriser l’apparition de maladies, accélérer leur développement, voire interférer avec leur traitement (Patel et al., 2010). En outre, l’accès aux soins médicaux reste limité et l’offre principalement orientée vers les maladies transmissibles, la santé maternelle et celle des enfants. Les soins disponibles pour les maladies chroniques sont rares ou financièrement inaccessibles. Ainsi, apprendre que l’on est atteint d’une maladie chronique ou d’un handicap peut constituer une forme de condamnation, avec une détérioration de l’état de santé sans espoir de guérison. En outre, la mauvaise santé signifie souvent l’arrêt de l’activité économique, et c’est alors toute la famille qui peut se trouver plongée dans la misère (chapitre II). Dans ces conditions, on peut en effet s’attendre à ce que l’association santé chronique et dépression soit forte.
59Pour conclure, cette étude a révélé que 4,5 % des habitants des quartiers suivis souffraient d’un épisode dépressif majeur au moment de l’enquête. La proportion d’individus qui ont souffert ou souffriront de dépression au moins une fois dans la vie est donc potentiellement élevée et le lien avec les problèmes de santé chroniques (maladies ou limitations) particulièrement fort. Ainsi, 20 % des personnes ayant déclaré au moins deux problèmes chroniques sont identifiés comme dépressifs. Le double fardeau sanitaire est donc d’autant plus élevé si l’on tient compte de la santé mentale, trop souvent négligée.
2. La santé perçue
a. Un indicateur de santé de nature multidimensionnelle
60La dernière partie de ce chapitre porte sur la santé perçue, un indicateur synthétique de la santé. En effet, l’information sur l’état de santé perçu est généralement fournie par une seule question invitant les répondants à donner une évaluation globale de leur santé sur une échelle (par exemple : très bon, bon, moyen, mauvais, très mauvais). En dépit de ses nombreuses limites (Salomon et al., 2009), cet indicateur est devenu très populaire dans les pays les plus développés pour évaluer l’état de santé dans les enquêtes en population. Cela s’explique autant par sa simplicité et ses liens bien établis avec différents indicateurs de santé tels que la mortalité (De Salvo et al., 2006 ; Idler et Benyamini, 1997), les limitations fonctionnelles (Idler et Kasl, 1995 ; Idler et al., 1992) et les maladies chroniques (Ferraro et al., 1997 ; Møller et al., 1996) que par sa nature multidimensionnelle (Jylhä, 2009 ; Mavaddat et al., 2011 ; Molarius et Janson, 2002 ; Singh-Manoux et al., 2006 ; Idler et al., 1999 ; Krause et Jay, 1994 ; Schnittker, 2005).
61L’âge est l’un des facteurs sociodémographiques les plus importants dans l’évaluation subjective de la santé. Or, selon la théorie de la comparaison sociale, les individus se comparent à leurs pairs et ont, en matière de santé, des attentes différentes selon l’âge (Jylhä, 2009). Ces attentes peuvent conduire à des évaluations plus positives chez les personnes âgées et plus négatives chez les jeunes (Schnittker, 2005). Le sexe serait une autre variable clé dans la santé perçue, mais les raisons des différences observées restent débattues. Les femmes seraient plus susceptibles de prendre en compte des maladies moins graves lors de l’évaluation de leur état de santé (Spiers et al., 2003) et auraient plus d’attentes en matière de santé que les hommes (Iburg et al., 2001). Cependant, des études plus récentes ont montré que les différences de santé perçue s’expliqueraient entièrement ou presque par les différences dans le type de maladies chroniques (Case et Paxson, 2005 ; Mavaddat et al., 2011 ; Singh-Manoux et al., 2007). De la même manière, certains travaux ont souligné que les personnes plus éduquées auraient des attentes plus grandes en matière de santé (Delpierre et al., 2009 ; 2011 ; 2012), mais cette hypothèse n’est pas confirmée par tous (Smith et al., 2010). Ces différents effets sociaux du sexe, de l’âge et du niveau d’instruction sur l’auto-déclaration de la santé dépendent nécessairement du contexte culturel.
62Peu d’informations sont disponibles sur la santé perçue dans les pays en développement, en particulier en Afrique. Les études existantes ont surtout mis l’accent sur les déterminants sociaux de l’état de santé perçu ou sur les personnes âgées (Charasse-Pouélé et Fournier, 2006 ; Chin, 2010 ; Debpuur et al., 2010 ; Gilbert et Soskolne, 2003 ; Kuate-Defo, 2005 ; Obare, 2007) et s’attardent moins sur l’aspect multidimensionnel de la santé comme sur les liens, dans l’ensemble de la population adulte, entre différentes dimensions de la santé et cet indicateur synthétique. La présente section tente de combler ces lacunes en utilisant des données de l’enquête santé menée en 2010 dans les quartiers de l’OPO pour examiner les associations entre la santé perçue et les mesures de la santé physique et mentale (maladies chroniques, limitations fonctionnelles, dépression) chez les adultes de 15 ans ou plus, ainsi que la façon dont ces associations peuvent varier selon le sexe, l’âge et le niveau d’éducation. Elle synthétise les résultats qui ont été publiés par Onadja et al. (2013).
b. État de santé perçu au moment de l’enquête
63En tout, 2 351 personnes de 15 ans ou plus ont été interrogées. Mais 156 observations (6,6 %) ont été exclues de cette analyse en raison de données manquantes sur la santé perçue. Pour les autres variables, une méthode a permis d’imputer les informations manquantes9. La santé perçue a été mesurée en utilisant une échelle de cinq points (1 = très bonne, 2 = bonne, 3 = moyenne, 4 = faible, 5 = très mauvaise) en réponse à la question : « En général, comment considérez-vous votre état de santé aujourd’hui ? » Dans les analyses multivariées, les réponses ont été regroupées en deux classes : santé bonne (1 et 2) et moyenne ou mauvaise (3 à 5). Au total, 30,9 % des personnes ont déclaré être en santé moyenne ou mauvaise durant l’enquête.
c. Caractéristiques associées à un moyen ou mauvais état de santé
64Les caractéristiques sociodémographiques retenues pour l’analyse sont l’âge au moment de l’enquête, l’état matrimonial, l’origine ethnique et l’éducation. Les caractéristiques de santé retenues dans l’analyse sont les suivantes :
- avoir ou non reporté au moins une maladie chronique ou non ;
- avoir reporté des difficultés fonctionnelles (avec les modalités suivantes : aucune, au moins une, plus d’une) ;
- avoir ou non été repéré comme dépressif au moment de l’enquête ;
- être en sous-poids, avoir un poids normal, un surpoids ou être obèse selon l’IMC ;
- être un consommateur fréquent d’alcool (au moins quatre fois par semaine) ;
- être fumeur au moment de l’enquête ;
- exercer une activité physique d’au moins 10 minutes quotidiennement (dans la semaine précédant l’enquête).
65Le tableau 7 présente les résultats des modèles de régression logistique pour une moyenne ou mauvaise santé perçue : la première colonne reporte les effets bruts (chaque variable indépendamment des autres) et la seconde les effets nets (en contrôlant l’ensemble des variables). D’après le modèle qui expose les effets nets, le fait de reporter au moins une maladie chronique et au moins une limitation fonctionnelle augmente la probabilité de déclarer un état de santé moyen ou mauvais. La dépression, l’indice de masse corporelle, la consommation de tabac et d’alcool et l’exercice physique ne sont pas significativement associés à la perception d’une mauvaise santé (alors qu’ils l’étaient pour la plupart des répondants dans l’analyse univariée). Parmi les caractéristiques sociodémographiques, seuls le sexe et le groupe d’âges restent associés à la santé perçue (les femmes et les plus âgés ayant tendance à déclarer une moins bonne santé que les autres).
66Les résultats des analyses stratifiées par sexe et par grands groupes d’âges sont présentés par ailleurs (Onadja et al., 2013) et montrent que la dépression n’est pas prédictive d’une mauvaise santé perçue, quels que soient l’âge et le sexe, contrairement aux maladies chroniques ou aux limitations fonctionnelles. L’association entre les limitations fonctionnelles et la mauvaise santé perçue se renforce avec l’âge, contrairement aux maladies chroniques.
Tableau 7. Risque d’être en mauvais état de santé perçue parmi les adultes(a) (modèle logit)

d. Mauvaise santé perçue et mauvaise santé physique : les différences de sexe et d’âge
67Les résultats de cette recherche menée par Onadja et al. (2013) suggèrent que, dans les quartiers de l’OPO, la santé perçue reflète davantage les aspects de la santé physique que ceux de la santé mentale. Elle est donc plus une évaluation de la dimension physique de la santé.
68Ils confirment le désavantage universellement constaté des femmes et des plus âgés par rapport à la santé perçue. Cependant, si l’on compare les répondants selon les mêmes niveaux de problèmes de santé (maladies chroniques, limitations fonctionnelles et dépression), les hommes et les femmes semblent évaluer leur état de santé de la même manière. Cela montre que les femmes sont objectivement en plus mauvaise santé que les hommes. Par exemple, la plupart des limitations fonctionnelles incluses dans notre analyse sont plus fréquentes chez elles que chez les hommes. Ces résultats pourraient s’expliquer en partie par des activités économiques et domestiques spécifiques pouvant être à l’origine de douleurs physiques pour les femmes plus pauvres (cuisine au feu, collecte de cailloux et de sable, fabrication de briques, transport de l’eau), mais aussi pour les femmes moins pauvres, souvent en surpoids et plus inactives. D’autres mesures objectives, telles que les indicateurs de performance physique, malheureusement non disponibles ici, seraient nécessaires pour confirmer ce désavantage des femmes (Rahman et Liu, 2000).
69Dans cette étude, l’effet des limitations fonctionnelles sur la santé perçue s’intensifie avec l’âge, contrairement à celui des maladies chroniques, un schéma qui répond à la théorie de la comparaison sociale (Schnittker, 2005) : les personnes âgées ont moins d’attente en termes de santé que les jeunes adultes, mais elles sont probablement plus attentives aux problèmes fonctionnels dont elles peuvent souffrir, avec moins de possibilités de contourner ou de compenser leur handicap que les plus jeunes. L’intégrité physique est particulièrement importante quand la subsistance en dépend. Parallèlement, les maladies chroniques sont auto-déclarées, avec toutes les limites que cela implique, principalement la sous-déclaration dans les groupes socialement défavorisés (en particulier les moins instruits), qui sous-estiment probablement l’effet de ces maladies chroniques sur la santé perçue.
Conclusion
70Les décès dus aux maladies infectieuses, à la mortalité maternelle et à la malnutrition restent encore majoritaires en Afrique, mais la situation se modifie rapidement et les décès liés aux maladies non transmissibles devraient l’emporter d’ici à 2030. Sur le continent, la lutte contre ces maladies est encore embryonnaire, dans la mesure où elle est très coûteuse ; elle nécessite en effet à la fois des actions de prévention sur les comportements à risque et le traitement des malades sur le long terme par le moyen d’une technologie médicale souvent inaccessible.
71Si la relation entre type de quartier et santé est relativement bien établie pour les enfants en milieu urbain, elle est inexistante pour les adultes dans la plupart des domaines de la santé examinés ici, une fois que l’on tient compte des caractéristiques individuelles des personnes qui habitent ces différents quartiers. Dans deux cas, une relation persiste, mais elle est en faveur des quartiers informels, où les adultes ont une activité physique plus soutenue et sont moins souvent en surpoids que dans les quartiers formels, toutes choses égales par ailleurs. En effet, la mortalité adulte est plus élevée dans les quartiers formels en raison d’un niveau de mortalité due aux maladies non transmissibles deux fois plus important. Des effets de sélection peuvent expliquer en partie les niveaux de mortalité observés, notamment avec l’arrivée de parents âgés du milieu rural dans les ménages mieux installés et plus nantis. Mais les taux plus élevés de mortalité due aux maladies non transmissibles dans les quartiers formels sont observables aussi chez les natifs (bien que les différences ne soient pas significatives), toutes choses égales par ailleurs, et reflètent sans doute l’impact à long terme de modes de vie favorisant les facteurs de risque de ces maladies. En effet, en dehors de la consommation de bière de mil, qui est une pratique plus répandue dans les quartiers informels – mais qui concerne surtout des personnes âgées –, l’inactivité physique et le surpoids sont plus prépondérants dans les quartiers formels.
72De manière plus large, comme il était attendu, ce chapitre révèle, parmi les adultes, des différences importantes en fonction du sexe et de l’âge. En revanche, les variations en fonction des caractéristiques sociodémographiques sont moins fortes que prévu. Le lien avec le statut migratoire reste à cet égard emblématique : les migrants ne sont désavantagés que du point de vue de l’hypertension et ne restent avantagés qu’en ce qui concerne la dépression. Leur rapide intégration, décrite au chapitre II, semble leur faire adopter rapidement les mêmes pratiques que les natifs, qu’elles soient positives ou négatives pour la santé. Pour les migrants plus nantis, la surmortalité liée aux maladies non transmissibles pourrait être surtout associée à des effets de sélection. Par ailleurs, en milieu urbain, le lien entre niveau de vie et santé des adultes n’est pas non plus aussi fort que prévu, même si la mortalité est plus faible chez les plus riches, le développement de comportements défavorables à la santé (sédentarité, surpoids) venant contrebalancer une meilleure capacité à se soigner.
73La dernière section du présent chapitre montre à quel point les problèmes physiques et chroniques pèsent sur la santé mentale et l’état de santé perçu des personnes vivant dans les cinq quartiers périphériques de Ouagadougou suivis par l’OPO, indépendamment du caractère formel ou informel de ces quartiers. L’ensemble de ces résultats confirme la nécessité de mettre en place des programmes de prévention des maladies non transmissibles en ciblant les adultes relativement jeunes et de toutes les classes sociales, pour prévenir une mortalité prématurée. Cependant, les interventions de santé publique ne doivent pas être développées au détriment de la lutte contre les maladies transmissibles, toujours non négligeables parmi les adultes, en particulier dans les quartiers informels.
Bibliographie
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Notes de bas de page
1 L’OMS considère actuellement que la mortalité est prématurée en dessous de 70 ans. Ce seuil reste toutefois arbitraire et on trouvera, selon les études, un seuil à 60 ans, 65 ans ou encore 75 ans.
2 Une enquête qualitative menée au CHU de Ouagadougou aboutissait à une estimation d’un coût annuel d’environ 90 000 francs CFA pour le traitement d’un asthme, 150 000 francs CFA pour le traitement de l’hypertension (stade 3 stabilisé) et 240 000 francs CFA pour le traitement d’un diabète simple sans complication. Le traitement d’un cancer du sein pourrait se chiffrer à 2 millions de francs CFA. Toutefois les auteurs de ces estimations précisent la difficulté d’évaluer des coûts qui dépendent de nombreux facteurs, notamment du stade de la maladie et des caractéristiques physiologiques du patient (ISSP, rapport interne non publié).
3 Burkinabè, présent dans la zone depuis au moins 6 mois, sans limitations fonctionnelles ni cognitives, non enceinte (pour les femmes).
4 Concentration anormalement élevée ou diminuée de lipides dans le sang.
5 Avec un seuil moins restrictif de 75 minutes d’activité physique modérée ou intense par jour, la proportion d’inactifs atteindrait 48,2 %. Quel que soit le seuil utilisé, la proportion d’individus qui ne sont pas suffisamment actifs physiquement se situe donc autour de la moitié de la population.
6 Une proportion qui inclut aussi l’anxiété.
7 Les limitations fonctionnelles ont été estimées à partir du module de questions développé par le Washington Group sur les statistiques des incapacités (WG, 2008). Ce questionnaire se compose de six questions portant sur les difficultés dans six principaux domaines fonctionnels : la vision, l’audition, la locomotion, la capacité cognitive, les soins personnels et la communication.
8 Les publications de cette enquête ne permettent pas de distinguer les différents troubles de l’humeur, mais la dépression est le trouble le plus fréquent dans cette sous-rubrique de la CIM-10.
9 Pour plus de détails sur la méthode, voir Onadja et al., 2013.
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