Version classiqueVersion mobile

Inégalités de santé à Ouagadougou

 | 
Clémentine Rossier
, 
Abdramane Bassiahi Soura
, 
Géraldine Duthé

Chapitre V

La santé reproductive en milieu urbain africain : quels progrès restent à faire ?

Clémentine Rossier

Texte intégral

1Les décès et les maladies liés à la grossesse sont dus à la pauvreté (Groupe 1 – cf. Introduction) en ce sens qu’ils sont en grande partie évitables par des interventions et des technologies connues et transférables. Ce fardeau de maladies contribue à renforcer les inégalités entre les sexes ; la santé reproductive est une composante essentielle de l’amélioration du statut de la femme à partir de la Conférence du Caire, en 1994. Au cours des dernières décennies, les actions visant à améliorer la santé reproductive des femmes ont gagné en visibilité et en importance ; à partir de l’an 2000, elles ont été rassemblées sous la bannière du 5e Objectif du millénaire pour le développement (OMD), « Améliorer la santé maternelle » (Nations unies, 2015), et reconduites dans les Objectifs de développement durable (ODD) définis en 2015.

2Le 5e OMD a été partiellement atteint. Le rapport de suivi des OMD paru en 2015 indique que la mortalité maternelle a chuté de près de moitié (45 %) entre 1990 et 2013 pour l’ensemble du monde. Cette réduction, si elle est encourageante, n’est toutefois pas à la hauteur de l’objectif fixé, qui était une diminution des trois quarts entre 1990 et 2015. En Afrique subsaharienne, on observe une diminution de 49 % sur la période, ce qui situe le continent dans la moyenne mondiale en termes de progression. Toutefois, le niveau de mortalité maternelle (510 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2013) y reste presque deux fois plus important que dans l’ensemble du monde en développement (230 décès pour 100 000 naissances vivantes). De nombreuses femmes meurent encore aujourd’hui de causes maternelles (800 décès par jour en 2013) et la majorité de ces décès sont concentrés en Afrique subsaharienne (Nations unies, 2015).

3Les principales causes de décès maternels sont l’hémorragie, l’infection, l’hypertension durant la grossesse et le défaut d’assistance médicale à l’accouchement ou à l’avortement provoqué. L’assistance médicale à l’accouchement et les visites prénatales sont parmi les interventions les plus efficaces pour réduire la mortalité maternelle (Carroli et al., 2001 ; Campbell et Graham, 2006). La contraception contribue également à sa réduction, en permettant une diminution des naissances ainsi qu’une réduction des naissances les plus à risques (femmes très jeunes ou plus âgées), et en évitant des avortements provoqués (Stover et Ross, 2010 ; Ahmed et al., 2012). Un des facteurs importants de la diffusion de la contraception moderne est la diminution de la taille de la famille souhaitée, qui augmente les besoins d’évitement des naissances.

  • 1 Cet indicateur est très utilisé, par exemple pour les OMD et les ODD. Il prend en compte plusieurs (...)

4Le rapport des OMD paru en 2015 indique encore que l’assistance à l’accouchement a progressé au cours de ces dernières décennies, mais près d’une naissance sur deux ne bénéficie toujours pas de la présence d’un personnel médical en 2013 en Afrique subsaharienne. En ce qui concerne les consultations prénatales, en 2013, la moitié seulement des femmes enceintes en Afrique subsaharienne ont eu les quatre consultations recommandées et ce chiffre n’a que peu progressé au cours des vingt dernières années. En revanche, l’utilisation de la contraception s’est nettement améliorée dans la région, passant de 13 % des femmes en union en 1990 à 28 %. La région subsaharienne reste cependant très en retard par rapport à l’ensemble du monde, où 64 % des femmes en union utilisent une contraception en 2013. Dans la région, 24 % des femmes en union ont encore un besoin non satisfait de contraception1 (Alkema et al., 2013). Une des raisons de cette faible diffusion de la contraception dans cette partie du monde tient aux idéaux de famille nombreuse qui restent encore largement répandus (Bongaarts et Casterline, 2013) ; cette forte demande d’enfants découle elle-même du système économique encore prédominant (agriculture de subsistance) et d’une organisation sociale qui donne une place centrale au lignage et à l’entraide dans la famille élargie et dans d’autres groupes d’appartenance (Caldwell et al., 1992).

5Les indicateurs de la santé de la reproduction sont meilleurs en ville qu’en milieu rural, pour le Burkina Faso comme pour le reste de l’Afrique subsaharienne. Toutefois, les efforts d’analyse et de recherche en santé reproductive, ainsi que les améliorations programmatiques, ne doivent pas négliger le milieu urbain. Tout d’abord, les cibles sont loin d’être atteintes, même en ville ; dans cette optique, une attention particulière doit donc être réservée aux citadines les plus pauvres. Plus fondamentalement, les efforts programmatiques initiaux consistent typiquement à étendre la couverture des services en promouvant leur accessibilité géographique et financière et à sensibiliser les individus sur l’existence et l’importance de ces services. L’expansion de l’accès aux services de santé reproductive n’est certes pas terminée en milieu rural et il s’agit de ne pas faiblir sur la réalisation de cet objectif. La situation dans les villes africaines est généralement différente : la provision de services et d’information a globalement atteint un niveau relativement satisfaisant d’un point de vue quantitatif. Mais les chiffres montrent que cela ne suffit pas : des obstacles et des difficultés supplémentaires, plus complexes, restent à surmonter pour atteindre les objectifs minimaux en matière de santé de la reproduction. La notion de qualité doit être mobilisée pour aborder les défis en santé reproductive en milieu urbain : il ne s’agit plus seulement d’agir en augmentant la quantité de l’offre, de proposer les services de base au plus grand nombre, mais de s’assurer aussi que ces services sont de qualité, que leur organisation est adéquate et répond à la demande des utilisatrices.

6Un bon exemple des difficultés complexes qu’il reste à surmonter pour continuer à progresser vers les objectifs en santé reproductive en milieu urbain est donné par une étude récente de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sur la mortalité maternelle (Souza et al., 2013). Menée sur un vaste échantillon d’hôpitaux de référence dans les pays en développement, cette étude montre que les centres disposent aujourd’hui, pour la plupart, des infrastructures et du personnel requis ; en revanche, la mortalité maternelle intra-hospitalière reste importante sur certains sites et la cause semble être due à des déficits organisationnels. À l’instar de cet exemple, les défis qui restent à relever dans le domaine de la reproduction peuvent d’ores et déjà être analysés à partir de la situation qui prévaut en milieu urbain, par exemple dans l’OPO, où les services de base sont disponibles, avec pour objectif l’ajustement au cas par cas et de manière fine des différentes composantes des interventions en santé maternelle, adaptations qui pourront bénéficier plus tard aux services en santé reproductive sur l’ensemble du territoire national.

7À un autre niveau, soulignons que les chiffres sur la santé de la reproduction fournis par les enquêtes démographiques et de santé (EDS, la principale source dans ce domaine) restent sur certains sujets lacunaires ou approximatifs ; ainsi, la mortalité maternelle est estimée par une interrogation sur le décès des sœurs de la répondante. Un autre exemple est celui de certaines formes de régulation des naissances, comme l’avortement provoqué ou les méthodes traditionnelles de contraception, qui restent à ce jour pratiquement hors du champ d’investigation des EDS. Les observatoires de population sont des plateformes de recherche permettant d’explorer de nouvelles méthodes pour mesurer ce qui est omis ou mal capturé par les EDS.

8Ce chapitre synthétise cinq études menées au cours des premières années de l’OPO dans le champ de la santé reproductive et qui s’appuient sur des données collectées entre 2008 et 2012. La première de ces études mesure le niveau de mortalité maternelle dans quatorze sites de surveillance démographiques, dont celui de Ouagadougou, grâce à la technique de l’autopsie verbale (Streatfield et al., 2014). La deuxième se penche sur l’utilisation des services de santé maternelle à Ouagadougou et esquisse des pistes pour comprendre le succès des programmes de visites prénatales et d’accouchements assistés, mais aussi leurs limites, notamment par une comparaison avec le site de Nairobi (Rossier et al., 2014a). Les trois études suivantes sont consacrées à la faible prévalence de l’utilisation de la contraception moderne à Ouagadougou. Après un questionnement sur le degré de précision des EDS pour évaluer la pratique contraceptive grâce à des données collectées dans l’OPO (Rossier et al., 2014b), ce chapitre aborde ensuite les facteurs qui peuvent expliquer la faible utilisation de ces méthodes et le niveau élevé des besoins non satisfaits de contraception parmi les personnes plus défavorisées en milieu urbain, en particulier en s’interrogeant sur leurs préférences pour des familles nombreuses (Rossier et al., 2014c). Enfin, il vise à comprendre quelle offre de services de planification familiale serait mieux adaptée aux femmes ayant donné naissance au cours de la dernière année ; en milieu rural, ce sous-groupe bénéficie encore largement de la protection offerte par l’abstinence post-partum et l’aménorrhée lactationelle (l’absence de règles induite par l’allaitement), des protections naturelles qui ont tendance à être écourtées en ville et doivent donc être relayées par d’autres méthodes de prévention des naissances (Rossier et Hellen, 2014). Dans ces différents domaines, outre les questions sur la fiabilité des mesures communément utilisées, ce chapitre cherche à évaluer l’organisation, le contenu et la qualité des services de base en santé maternelle accessibles aujourd’hui au plus grand nombre dans la capitale du Burkina Faso.

I. Niveaux et causes de mortalité maternelle à Ouagadougou : une comparaison régionale

9La première des études prise en compte porte sur la mesure de la mortalité maternelle. L’indicateur le plus fréquemment utilisé, que nous utilisons ici également, est le ratio de mortalité maternelle, c’est-à-dire le nombre de décès de femmes causés par des complications liées à une grossesse pour 100 000 naissances vivantes. Les données collectées dans les observatoires de population après un décès (à l’aide d’un questionnaire d’autopsie verbale proposé par l’OMS en 2012 – voir chapitre I) renseignent l’état de grossesse de la femme en plus des causes de son décès, ce qui permet de distinguer les décès qui arrivent pendant ou juste après une grossesse (mais qui peuvent être dus à d’autres causes) de ceux qui ont pour cause directe ou indirecte la grossesse, ces derniers étant les décès qui devraient être comptabilisés pour les calculs de la mortalité maternelle. Il faut noter que les données des EDS ne permettent de mesurer que les décès liés aux grossesses au sens temporel (pendant ou juste après les grossesses, incluant les décès de femmes enceintes qui meurent de causes sans lien avec la grossesse), et non pas les décès qui ont pour origine la grossesse et ont des causes maternelles à proprement parler. Dans le cas du site de Ouagadougou, 84 décès de femmes de 15 à 49 ans ont été observés entre 2008 et 2012. Pour chacun d’eux, les informations collectées sur la fiche d’autopsie verbale ont été traitées à l’aide d’un logiciel (InterVA-4, version 4.02) afin de déterminer la cause probable du décès.

10Les statistiques sur la mortalité maternelle fournies par les EDS sont des chiffres estimés : on reconstitue un niveau approximatif de mortalité à partir d’informations récoltées sur des proches, données qui sont ensuite ajustées par une procédure statistique impliquant un certain nombre d’hypothèses (INSD et ICF International, 2012). Il existe également des données sur les décès maternels au niveau des statistiques hospitalières du pays, mais elles ne sont pas complètes puisqu’un certain nombre de femmes, dans les pays pauvres, meurent à domicile ou avant d’atteindre une structure de santé. Les estimations de mortalité maternelle calculées au niveau global sont issues, pour les pays en développement, de modélisations tirant parti de ces différentes observations empiriques, chacune étant lacunaire (OMS, 2012).

  • 2 Les différences entre quartiers lotis et non lotis n’ont pas été investiguées, le nombre de cas éta (...)

11Pour le Burkina Faso, par exemple, on ne dispose pour l’instant que d’estimations du niveau de mortalité maternelle pour l’ensemble du pays. Les données de l’EDS 2010 indiquent qu’il y aurait 341 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes (avec un intervalle de confiance de 275-406). Les observatoires de population constituent la seule source de données proposant une autre méthode (celle de l’autopsie verbale) pour calculer ce chiffre et fournissant des estimations à un niveau plus fin que le territoire national. Selon une étude comparative de INDEPTH publiée en 2014 et à laquelle l’OPO a pris part, le niveau de mortalité maternelle entre 2008 et 2012 est de 128 décès pour 100 000 naissances vivantes dans les quartiers suivis (Streatfield et al., 20142). Il se situe à environ un tiers du niveau de mortalité maternelle estimé pour le pays entier. Il s’agit du taux le plus faible observé parmi les douze sites africains de INDEPTH participant à l’étude comparative. Ce résultat s’explique en partie par le fait que Ouagadougou est un des rares sites urbains de l’INDEPTH sur le continent. Cependant, dans la même étude, l’autre site urbain africain, Nairobi, affiche un ratio de 350 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. L’introduction réussie de politiques d’accès aux soins maternels au Burkina Faso (cf. infra l’analyse sur le recours aux soins), conjuguée à la concentration des structures de santé en milieu urbain, explique sans doute en partie ce taux favorable. Par ailleurs, des études indiquent un taux d’avortements non sécurisés deux fois plus élevés au Kenya qu’au Burkina Faso (Mohamed et al., 2015 ; Sedgh et al., 2011). Cependant, même si le taux de mortalité maternelle à Ouagadougou reste bas en comparaison régionale, il demeure très élevé. Beaucoup de progrès doivent encore être réalisés dans ce domaine.

12Sur les 84 décès de femmes entre 15 et 49 ans enregistrés dans le système de surveillance démographique de Ouagadougou entre 2008 et 2012, 13 ont eu lieu pendant ou juste après la grossesse, dont 6 ont été attribués à une cause maternelle directe (le décès est survenu suite à une complication liée à la grossesse), 3 à une cause maternelle indirecte (une cause préexistante a été aggravée par la survenue de la grossesse et a causé le décès) et 4 à une cause non liée à la grossesse. Dans le cas de Ouagadougou, environ 30 % des décès liés à la grossesse (survenus durant la grossesse ou juste après) n’ont donc pas une cause maternelle. Ce résultat, confirmé par les observations dans les autres sites participant à l’étude, montre les limites (et la surestimation) de l’approximation de la mortalité maternelle par les décès survenus pendant ou juste après la grossesse, méthode qui est adoptée par les EDS. Les résultats d’une étude sur la mesure de la mortalité maternelle dans un observatoire de population au Sénégal vont dans le même sens (Helleringer et al., 2014 ; Helleringer et al., 2015).

13Les questionnaires d’autopsie verbale, s’ils permettent la collecte d’informations plus précises que la « méthode des sœurs » adoptée par les EDS, ne parviennent toutefois pas à enregistrer tous les décès maternels. Le statut de grossesse des femmes décédées reste difficile à déterminer pour celles qui étaient enceintes depuis peu, leurs proches n’étant alors souvent pas au courant. En particulier, les décès survenus après un avortement provoqué non sécurisé peuvent échapper à l’autopsie verbale, la stigmatisation qui entoure cette pratique aggravant encore la sous-déclaration. Le proche parent interrogé n’aura pas envie de mentionner l’avortement provoqué lorsqu’on lui demande de raconter l’histoire de la maladie ou ne saura pas ce qui a conduit la femme décédée à l’hôpital, parce qu’elle-même lui aura caché les motifs de son hospitalisation. Ainsi, on n’observe aucun décès pour cause d’avortement non sécurisé dans l’OPO entre 2008 et 2012, alors que cette pratique est relativement répandue dans cette ville. Une étude en 2009 a estimé le taux d’avortement à Ouagadougou à 28 pour 1 000 femmes de 15 à 49 ans (Bankole et al., 2013) ; avec environ 22 000 femmes de 15 à 49 ans résidant dans la zone de l’Observatoire, un peu plus de 600 avortements y seraient provoqués chaque année, soit environ 2 500 sur quatre ans. Le taux de décès par avortement provoqué est estimé à 540 pour 100 000 avortements en Afrique de l’Ouest en 2008, selon les dernières estimations disponibles (OMS, 2011). Même s’il est certainement beaucoup moins élevé aujourd’hui dans les capitales, on s’attendrait à observer quelques décès dus à l’avortement dans la zone couverte par l’OPO.

14Malgré les difficultés à capturer les décès pour avortement avec le questionnaire d’autopsie verbale, cette technique utilisée dans les systèmes de suivi démographiques, outre qu’elle est plus précise que la méthode utilisée par les EDS, offre un autre avantage important : elle permet d’aller au-delà du simple niveau de la mortalité maternelle et d’établir les causes précises de décès, ce qui constitue un pas indispensable dans l’amélioration des programmes. Ainsi, à Ouagadougou et sur les quelques premières années de suivi, l’hémorragie et le diabète induit par la grossesse figurent parmi les principales causes de décès maternels.

II. L’utilisation de services de santé maternelle à Ouagadougou

15Le suivi prénatal et l’accouchement assistés sont deux interventions clés pour réduire la mortalité maternelle. Cette section examine ces deux comportements à Ouagadougou et met en avant quelques spécificités de la capitale burkinabè, en particulier par comparaison avec Nairobi.

16Pour mesurer la fréquentation des services de santé maternelle, les observatoires de population utilisent des indications recueillies sur une fiche remplie après chaque naissance. On y relève le nombre de visites prénatales et le lieu de l’accouchement, parmi d’autres informations. L’étude décrite ici se focalise sur l’utilisation des services de santé maternelle à Ouagadougou entre 2009 et 2011 ; pour les visites prénatales, seule la période 2010-2011 a été considérée, ces questions n’ayant été introduites qu’en 2010 sur la fiche de naissance. Cette étude n’utilise que les données produites dans les quartiers non lotis de l’OPO, dans le contexte d’une comparaison avec le site de Nairobi, exclusivement localisé dans les slums.

17Dans les quartiers informels suivis à Ouagadougou entre 2010 et 2011, seules 22 % des femmes ont eu toutes les visites recommandées durant leur grossesse, soit moitié moins qu’à Nairobi, mais seule une faible part n’a bénéficié d’aucune visite prénatale. Une analyse multivariée (tableau 1) a montré que, à Ouagadougou, le fait d’avoir au moins une visite prénatale ne peut pas être relié avec des différences entre les catégories de femmes (niveau d’instruction, ethnie, etc. – avec un degré de certitude de 95 %). En revanche, les différences sont plus marquées quand on examine la probabilité d’avoir eu les quatre visites recommandées à Ouagadougou (résultats non montrés). Par contraste, à Nairobi, les femmes peu instruites et plus pauvres ont moins de chance de bénéficier d’au moins une visite.

Tableau 1. Probabilité d’avoir eu au moins une visite prénatale dans les quartiers non lotis de l’OPO (modèle logit)

Tableau 1. Probabilité d’avoir eu au moins une visite prénatale dans les quartiers non lotis de l’OPO (modèle logit)

18À Ouagadougou, 95 % des femmes bénéficient d’un accouchement assisté par du personnel médical, et les différences entre catégories de femmes, cette fois encore, ne sont globalement pas significatives dans l’analyse multivariée (tableau 2). Comme pour les visites prénatales, ces résultats contrastent fortement avec ceux de Nairobi, où des inégalités importantes sont mises en évidence et où les femmes accouchent un peu plus à la maison. Dans la capitale burkinabè, les femmes sont pratiquement égales devant la probabilité d’accoucher à l’hôpital : seul le fait d’avoir une instruction de niveau secondaire ou supérieur et celui d’habiter le quartier de Polesgo (équipé du dispensaire de l’ancien village rattrapé par la ville, donc d’une structure de santé beaucoup plus proche que dans les autres quartiers non lotis) sont liés à un nombre plus élevé d’accouchements assistés, mais le nombre de femmes concernées par ces caractéristiques est relativement restreint.

Tableau 2. Caractéristiques sociodémographiques associées au lieu d’accouchement (en structure sanitaire ou non), quartiers non lotis de l’OPO (modèle logit)

Tableau 2. Caractéristiques sociodémographiques associées au lieu d’accouchement (en structure sanitaire ou non), quartiers non lotis de l’OPO (modèle logit)

19Comment comprendre l’avantage des femmes de Nairobi quant à la possibilité de bénéficier des quatre visites prénatales recommandées ? Et, à l’inverse, celui des Ouagalaises pour l’accouchement assisté ? Ainsi que l’absence d’inégalités sociales pour la première visite prénatale et l’accouchement assisté à Ouagadougou, qui contraste avec de fortes inégalités à Nairobi ? Pour répondre à ces questions, il convenait d’examiner les particularités du système de santé maternelle dans les deux sites. Au Kenya, un tarif unique a été introduit pour tous les services de santé primaire en 2004, puis la gratuité des accouchements a été instaurée en 2007. Au Burkina Faso, les visites prénatales sont devenues gratuites en 2002 et les subsides à l’accouchement ont été introduits en 2007. Des études ont montré un accroissement de l’utilisation des services de santé maternelle dans les deux pays à la suite de ces mesures (Chuma et al., 2009 ; De Allegri et al., 2012). Ces dispositifs semblent toutefois avoir été plus inégalement mis en palce sur le territoire kenyan, où les hôpitaux publics continuent à prélever des fonds auprès de leurs patients pour fonctionner (Chuma et al., 2009). L’utilisation des services publics de santé maternelle reste donc probablement plus coûteuse pour les habitants de Nairobi que pour ceux de Ouagadougou.

20La faible distance géographique est un autre élément qui favorise le recours aux services de santé maternels, surtout quand il s’agit d’accouchement. À Nairobi, les hôpitaux publics sont implantés loin des quartiers suivis, alors que les centres de santé de référence ouagalais ont été construits en bordure de la ville légale (Harang, 2007) ; la distance qui sépare les habitants des quartiers informels de l’OPO de ces centres est donc plus réduite que pour les Kenyans. Enfin, la disponibilité même des services est une dimension incontournable de leur utilisation. Or, Nairobi était doté de 87 centres de santé publics pour près de 3 millions d’habitants en 2010, contre 177 centres pour 2,2 millions d’habitants à Ouagadougou en 2012.

21Le résultat favorable des femmes de Nairobi pour la complétude des quatre visites prénatales – dans le contexte d’un système de santé public pourtant plus coûteux et moins développé quantitativement – s’explique par le fait que la capitale kenyane dispose d’une pléthore de petits centres de santé privés au coût abordable et situés au cœur des quartiers défavorisés, donc à même de recevoir les femmes pour les visites prénatales (Fotso et al., 2008). À Ouagadougou, les centres de santé privés restent peu nombreux, chers, réservés à une clientèle riche et concentrés au centre-ville (Harang, 2007). Si le système de santé du secteur public est plus développé à Ouagadougou qu’à Nairobi, ce n’est pas le cas du système privé, et il n’est pas sûr que les structures publiques ouagalaises soient à même de supporter l’afflux de clientèle que supposent les quatre visites réglementaires pour toutes les femmes enceintes. Toutefois, la question de la qualité des soins reçus à Nairobi dans ces petits centres privés peu réglementés et rarement contrôlés reste en suspens : une étude a montré que beaucoup d’entre eux ne répondent pas aux standards médicaux (Fotso et al., 2008).

22À Ouagadougou, presque toutes les femmes bénéficient d’au moins une visite prénatale et on remarque très peu d’inégalités entre les femmes pour cette première visite, contrairement à Nairobi où les femmes qui n’ont reçu aucun suivi prénatal, si elles sont peu nombreuses, appartiennent pour la plupart à des couches défavorisées de la population. Ce succès de la première visite prénatale pourrait en fait être lié au taux d’accouchement assisté très élevé à Ouagadougou. La quasi-totalité des Ouagalaises accouchent dans les centres de santé ; les informations recueillies auprès des enquêteurs de l’OPO indiquent que les rares accouchements hors de l’hôpital ont eu lieu sur le chemin menant à l’hôpital. Il faut savoir que, au Burkina Faso, les accoucheuses auxiliaires (à même d’assister les femmes pour un accouchement à leur domicile) n’ont le droit d’exercer qu’en milieu rural. Ces règles étant strictement appliquées, une femme qui veut accoucher à Ouagadougou ne peut le faire qu’en milieu sanitaire. Or, celles qui n’ont pas eu de visite prénatale préalable sont très mal accueillies par le personnel de santé le jour de l’accouchement, ce qui constitue une incitation forte à réaliser au moins une visite en ville ; en revanche, il n’y a pas d’incitation particulière à effectuer les quatre visites. Ce contexte spécifique pourrait expliquer que le fait d’avoir au moins une visite prénatale n’est pas lié statistiquement au fait d’accoucher en milieu hospitalier, puisque toutes les femmes sans distinction s’efforcent d’atteindre les deux objectifs faute d’alternatives ; échouer dans l’une ou l’autre entreprise relève donc du hasard. Ce qui n’est pas le cas à Nairobi, où des accoucheuses informelles ou privées exercent sans grand contrôle étatique. Cela laisse aux femmes le choix de leur prestataire mais joue certainement sur la qualité des services.

III. Mesurer la prévalence de la contraception à Ouagadougou

23L’utilisation de la contraception est un autre moyen de réduire le fardeau des maladies et des décès liés à la grossesse, notamment par la réduction des grossesses non prévues et des avortements clandestins. On l’a vu, la prévalence contraceptive reste peu élevée en Afrique subsaharienne, et plus particulièrement en Afrique de l’Ouest et centrale, y compris au Burkina Faso. Ouagadougou affiche ainsi une prévalence de 37,3 % pour les femmes en union, selon la dernière EDS de 2010. Le taux de fécondité était alors de 3,4 enfants par femme dans la capitale (INSD et ICF International, 2012) ; dans les quartiers de l’OPO, les femmes avaient en moyenne 3,1 enfants entre 2009 et 2011. La question fondamentale dans ce domaine porte sur la raison du non-recours à la contraception, alors même que ces femmes déclarent souvent ne pas vouloir tomber enceinte dans l’immédiat. Pourquoi les besoins non satisfaits de contraception sont-ils si élevés dans la région ? Pourquoi la prévalence contraceptive reste-t-elle si basse ?

  • 3 Les méthodes sont classifiées par ordre de croissance d’efficacité : en premier lieu, les méthodes (...)

24Un premier élément de réponse est à rechercher dans la mesure même de la prévalence contraceptive. L’information sur l’utilisation de la contraception, contrairement à celles sur la mortalité maternelle et le recours aux services de santé maternelle, n’est pas collectée en routine dans l’OPO. Elle a été recueillie auprès des femmes âgées de 15 à 49 ans interrogées dans le cadre de l’enquête santé conduite en 2010 dans l’OPO. Pour cerner cette pratique, la question était la même que celle posée dans l’EDS qui a eu lieu la même année au Burkina Faso : « Faites-vous actuellement quelque chose ou utilisez-vous une méthode pour retarder ou éviter une grossesse ? » Or des recherches démographiques menées en France dans les années 1970, au moment de l’introduction de la pilule, avaient montré que les personnes interrogées (hommes ou femmes), quand on leur posait une seule question sur la contraception, avaient tendance à ne pas mentionner les méthodes traditionnelles, qu’elles étaient encore nombreuses à utiliser (Sardon, 1986). Les démographes français de l’époque avaient alors introduit des questions de relance pour capturer l’usage du retrait. Sur le modèle de ce qui a été fait dans ces enquêtes en France, des questions de relance sur différentes méthodes traditionnelles ont donc été introduites dans le questionnaire de l’enquête santé. Une question portait sur la méthode du rythme, citée sous ses différentes appellations : « Utilisez-vous actuellement la méthode des rythmes [ou l’abstinence périodique, ou le collier ou le calendrier] ? » Une autre relance évoquait le retrait et une autre encore la méthode MAMA, méthode naturelle moderne (médicalement approuvée) qui fait partie de l’offre officielle de méthodes de planification familiale au Burkina Faso : les femmes qui n’ont pas encore eu leurs règles, dont le nourrisson a moins de 6 mois et qui allaitent exclusivement sont protégées du risque de grossesse et n’ont pas besoin d’utiliser une autre méthode. En tout, 758 femmes ont répondu à cette série de questions, dont 518 en union. Comme dans les EDS, une femme qui déclare utiliser plusieurs méthodes est classée selon la méthode la plus efficace ; l’ordre d’efficacité des méthodes est donné par Trussel (20113).

25En utilisant la même question sur l’utilisation actuelle d’une contraception dans l’enquête santé de 2010 de l’OPO que dans l’EDS, les réponses obtenues sont très similaires à celles de cette enquête (figure 1). Dans l’enquête santé de l’OPO, un peu plus de 35,5 % des femmes de 15 à 49 ans en union déclarent utiliser une méthode et 32 % une méthode médicale ou le préservatif ; d’après l’EDS 2010 pour Ouagadougou, ces chiffres se montent respectivement à 37,3 % et 32,2 %. Avec les questions de relance sur les méthodes naturelles, la part d’utilisatrices d’une méthode naturelle atteint 26 %, ce qui amène la part d’utilisatrices toutes méthodes confondues à 58 %, au lieu des 35 % relevés avec la question unique de l’EDS.

Figure 1. Prévalence contraceptive sans (EDS) et avec (OPO) questions de relance sur les méthodes naturelles

Figure 1. Prévalence contraceptive sans (EDS) et avec (OPO) questions de relance sur les méthodes naturelles

Champ : femmes en union, entre 15 et 49 ans. Source : données issues de l'OPO, enquête de santé de 2010, issu de Rossier et al., 2014b.

26D’après ces données, la contraception naturelle la plus utilisée à Ouagadougou est l’abstinence périodique, suivi de la méthode MAMA ; le retrait est peu utilisé. Ces tendances ne semblent pas varier selon l’âge.

27Comment comprendre ce recours important aux méthodes naturelles à Ouagadougou ? Une vaste littérature s’est penchée sur les obstacles à la pratique de la contraception (moderne) dans les pays en développement (Janowitz et al., 1982 ; Lewis, 1986 ; Tsui et Ochoa, 1992 ; Mahmood et Ringheim, 1996 ; Njovana et Watts, 1996 ; Hof et Richters, 1999 ; Hindin, 2000 ; Campbell et al., 2006 ; Emens, 2008 ; Sedgh et Hussain, 2014 ; Gueye et al., 2015 ; Sedgh et al., 2016 ; Rossier et Corker, 2017 ; Machiyama et al., 2017). Ces obstacles sont multiples et situés tant du côté de l’offre que de celui de la demande. Les freins du côté de l’offre sont bien connus : choix de méthodes limité, mauvaise qualité des soins, attente longue, ruptures de stock. Le coût des méthodes modernes, pourtant subventionnées en partie, reste également prohibitif. Le recours aux contraceptions naturelles permet d’éviter de se confronter à ces lacunes du système de santé. Par ailleurs, dans ce contexte encore relativement conservateur pour ce qui touche à la sexualité, les méthodes modernes (surtout lorsqu’elles sont utilisées par les jeunes) sont souvent associées à une liberté sexuelle mal perçue, contrairement aux méthodes naturelles. Enfin, la peur des effets secondaires est une autre raison majeure pouvant détourner les femmes mais aussi leurs partenaires de la contraception médicales.

28Quelles que soient les raisons de l’adoption massive des méthodes naturelles à Ouagadougou, ces résultats ont d’importantes implications programmatiques et méthodologiques. Du point de vue des programmes, un recours important aux méthodes naturelles ou traditionnelles reste problématique ; en effet, les données de l’EDS 2010 montrent que seulement deux tiers des femmes ayant recours à l’abstinence périodique ont des connaissances correctes sur la période fertile du cycle (INSD et ICF International, 2012). Par ailleurs, la grande majorité des femmes qui se disent protégées par l’aménorrhée lactationnelle ignorent tout des détails de la méthode MAMA (voir section IV). Enfin, l’utilisation de la plupart de ces méthodes nécessite une coopération entre partenaires qui peut être difficile à obtenir pour bon nombre de femmes dans un contexte où les inégalités de genre sont marquées. Un grand travail reste donc à faire pour promouvoir l’utilisation correcte des méthodes naturelles à Ouagadougou ou convaincre les femmes d’utiliser plutôt une méthode médicale. Par ailleurs, d’un point de vue méthodologique, il conviendrait de tester à plus grande échelle l’inclusion de questions de relance pour les méthodes traditionnelles dans les EDS.

IV. Les besoins non satisfaits de contraception chez les plus pauvres

29Les besoins non satisfaits de contraception, qui sont élevés sur le continent africain, pourraient donc être expliqués en partie par l’utilisation de méthodes naturelles, probablement mal évaluées pour l’instant dans les EDS. Mais d’autres facteurs pourraient entrer en jeu. Une autre étude menée dans l’OPO (Rossier et al., 2014c) a exploré le désir d’évitement d’une naissance dans l’immédiat, à la base du calcul des désirs non satisfaits de contraception. Si ce désir est surestimé, les besoins non satisfaits de contraception le seront aussi.

30L’information sur la date désirée du prochain enfant, collectée en routine dans les EDS, n’est-elle pas plus complexe qu’il n’y paraît de prime abord ? Une partie des femmes qui disent ne pas vouloir un autre enfant tout de suite sont-elles réellement motivées pour atteindre cet objectif ? Celles qui déclarent ne pas vouloir d’enfant tout de suite mais n’utilisent pas de contraception moderne ne sont-elles pas en partie désireuses d’avoir un (autre) enfant ? Est ainsi posée la question des préférences conflictuelles de fécondité, qui pourrait présenter un intérêt particulier, dans le contexte africain contemporain, pour les populations urbaines désavantagées.

  • 4 Deux parties du guide d’entretien touchaient plus spécifiquement à la contraception. Une première q (...)
  • 5 Tous les noms ont été changés pour préserver l’anonymat des répondants (cf. la description des donn (...)

31Les personnes les plus pauvres habitant à Ouagadougou, pour la plupart nées en milieu rural, sont peu instruites et ont migré dans la capitale au cours de leur jeunesse. Elles ont donc connu un certain degré de mobilité sociale, puisqu’elles bénéficient de conditions de vie plus favorables que celles qui prévalent dans leur lieu d’origine. Cependant, leur situation actuelle reste médiocre, encore loin du niveau de vie urbain moyen. Ces personnes constituent donc une population intermédiaire sur le plan économique, entre la pauvreté rurale et la classe moyenne urbaine. Si les individus plus aisés vivant à Ouagadougou, comme c’est le cas pour la classe moyenne ailleurs dans le monde en développement, optent pour une famille réduite et des investissements importants (éducatifs) pour chaque enfant, qu’en est-il de cette classe intermédiaire ? Comment ses stratégies de fécondité s’articulent-elles à la lutte qu’elle mène pour améliorer sa condition économique ? Une analyse des propos recueillis lors de l’enquête qualitative sur la pauvreté menée dans l’OPO en 2011 (étude décrite au chapitre II4) donne des éléments de réponses. Parmi les 54 chefs de ménage pauvre interrogés et qui ont répondu à ces questions, seuls 5 sont contre l’utilisation de la contraception. Ces quelques personnes ne semblent pas se distinguer du reste de l’échantillon par leur lieu d’origine (rural ou urbain) ou leur religion (ils sont chrétiens ou musulmans). Si la contraception est si bien accueillie, c’est que presque tous s’accordent sur le coût important des enfants en ville aujourd’hui. Rayim5 résume ainsi cet argument :

Moi je vous ai expliqué les limites de mes moyens. Si je fais des enfants au nombre de 5 ou 6 qu’est ce qui prouve que la faim ne va pas les tuer ? Qu’est-ce qui prouve que je vais pouvoir les scolariser ? Même si quelqu’un ne me dit pas, il faut que je limite le nombre de mes enfants (Rayim, homme, 31 ans, père de 2 enfants, non loti).

32La plupart des répondants non seulement adhèrent à l’idée de l’espacement des naissances, mais sont également favorables à leur limitation :

[Si] à moins de 40 ans tu as jusqu’à neuf enfants, c’est toi-même qui as cherché ton problème, voilà, on n’a pas besoin d’aller à l’école pour ça. Moins d’enfants c’est moins de problèmes. Je conseille à ceux qui n’ont pas encore trois à quatre là, d’arrêter là quoi (Saydou, homme, âge non recueilli, 2 enfants, non loti).

33Les réponses sont similaires pour les deux sexes, mais un thème revient plus particulièrement dans la bouche des femmes, celui de la santé de la mère et de l’enfant. Les femmes qui soutiennent la planification familiale mentionnent explicitement la santé de la mère et de l’enfant comme une raison supplémentaire d’utiliser la contraception :

La planification permet d’économiser et de rester en bonne santé, donc si tu espaces les naissances trois ans, c’est bien (Awa, femme, âge non recueilli, 2 enfants, sans instruction, loti).

34Ces mêmes données indiquent que les citadins défavorisés, s’ils reconnaissent pour la plupart sans réserve les bénéfices de la planification familiale, semblent également percevoir les familles nombreuses comme un avantage, même s’ils parlent tous du coût d’élever des enfants. La plupart des chefs de ménage expriment ce point de vue dual, mais aucun ne relève ou n’explique cette contradiction. Par exemple, Jean semble faire un lien entre pauvreté et nombre d’enfants :

Si moi j’avais deux enfants, je n’aurais pas autant de difficultés [financières] ; lorsque les enfants dépassent cinq, c’est pas facile (Jean, homme, 41 ans, 8 enfants, loti).

35Mais quelques minutes plus tard, lorsqu’on lui demande combien d’enfants il souhaite, il répond :

Jusqu’à 100 enfants ; j’aime le monde. Je connais l’importance d’avoir beaucoup d’enfants.

36Dans la société burkinabè, un enfant issu d’une famille pauvre et qui réussit financièrement est vu comme le sauveur de toute sa famille ; on attend de lui qu’il soutienne matériellement ses parents, frères et sœurs, et souvent même la famille étendue. Cette vision apparaît dans les propos d’Ophélie, qui explique combien il est difficile d’élever une famille aujourd’hui à Ouagadougou :

Avant on disait que chaque enfant vient avec sa chance, mais aujourd’hui les enfants viennent sans rien, alors qu’il y a des questions de santé, si tu fais cinq à six enfants sans avoir un bon boulot, comment faire pour les nourrir ? […] Mais si un parent arrive à soutenir ses enfants jusqu’à ce qu’ils gagnent du travail, tout devient aisé ; cet enfant ne va pas réussir sans venir en aide à ses parents (Ophélie, femme, 40 ans, 2 enfants, loti).

37Certains de ces couples peu argentés choisissent de limiter la taille de leur famille et d’investir plus intensément dans l’éducation et le bien-être d’enfants moins nombreux, pour qu’ils réussissent et les aident à leur tour. Mais dans un contexte d’incertitude, où les plans les plus soigneusement établis tendent à s’effondrer, de nombreux couples adoptent la stratégie inverse pour maximiser leurs chances. Ces couples ont plus d’enfants en espérant qu’au moins l’un d’entre eux réussira et évoquent souvent la main de Dieu :

Ah ! Un pauvre peut, par la grâce de Dieu sortir de sa pauvreté et devenir un riche, oui ! C’est une affaire de Dieu, si Dieu estime que vous n’allez pas rester dans votre pauvreté, Dieu peut faire en sorte qu’un enfant de la famille se hisse à un niveau pour améliorer les conditions de vie de la famille (Joséphine, femme, 47 ans, 5 enfants, loti).

38Malgré le coût de l’éducation des enfants, ces répondants veulent donc en avoir suffisamment pour garantir que l’un d’eux au moins les sorte tous de la pauvreté. Omar se réfère à cette stratégie lorsqu’il explique ses réserves par rapport à l’utilisation de la contraception :

Il se peut qu‘en pratiquant l’espacement de naissance, ce soit l’enfant que Dieu allait t’envoyer pour prendre soin de toi, et tu le sautes par la méthode [de contraception], et il ne naît pas, vous voyez ! (Omar, femme, 38 ans, 3 enfants, non loti).

39Dans l’ensemble, ces stratégies de diversification des risques élaborées dans l’optique d’une assurance vieillesse sont contrebalancées par la prise en compte réaliste du coût d’élever des enfants et de l’importance de leur fournir des soins médicaux, de la nourriture et une instruction, créant une attitude que l’on peut qualifier de « conflictuelle » sur la question de la taille de la famille. La plupart du temps, ces personnes sont d’accord avec l’idée de planifier la taille de leur famille, d’espacer et de limiter les naissances, mais expriment en même temps le désir d’une progéniture nombreuse.

  • 6 Une des questions de l’enquête portait sur le nombre d’enfants supplémentaires souhaité par les fem (...)

40Les données quantitatives collectées dans l’enquête de santé de 2010 semblent confirmer une ambivalence des désirs de fécondité chez les personnes les plus pauvres de la zone d’étude, comparées aux réponses des personnes plus aisées. Premièrement, la valeur accordée aux familles nombreuses signalée dans les entretiens qualitatifs semble se refléter dans l’enquête quantitative par l’indicateur du nombre d’enfants désirés6. Les femmes plus pauvres disent vouloir plus d’enfants que les plus aisées (tableau 3, ligne 1). Le nombre moyen d’enfants désirés est de 4,6 pour les premières contre 3,9 pour les secondes, différence qui reste significative même lorsque l’on tient compte de la diversité caractérisant ces deux groupes de femmes en termes d’âge, de statut matrimonial, d’instruction, etc. (tableau 4).

Tableau 3. Nombre d’enfants désirés, souhait actuel d’éviter une naissance et utilisation de la contraception moderne parmi les femmes voulant éviter une naissance, selon le niveau de vie du ménage

Tableau 3. Nombre d’enfants désirés, souhait actuel d’éviter une naissance et utilisation de la contraception moderne parmi les femmes voulant éviter une naissance, selon le niveau de vie du ménage

Tableau 4. Caractéristiques sociodémographiques associées au nombre d’enfants souhaités (paramètres ß issus d’un modèle de régression linéaire)

Tableau 4. Caractéristiques sociodémographiques associées au nombre d’enfants souhaités (paramètres ß issus d’un modèle de régression linéaire)

41Par ailleurs, l’idée qu’élever des enfants coûte cher, largement partagée par les résidents pauvres de la zone d’après l’enquête qualitative, semble trouver un écho dans l’enquête quantitative, dans la question sur le désir d’éviter une naissance dans un avenir proche (dans les deux années qui viennent). Au total, 58,7 % des femmes pauvres de 15 à 49 ans dans l’échantillon quantitatif disent vouloir éviter une grossesse au moment de l’enquête (femmes qui ont déjà eu des rapports sexuels, qui ne sont pas enceintes et qui ne veulent pas un enfant dans les deux ans à venir). Ce nombre est plus élevé que pour les femmes plus riches, dont seulement 52,3 % veulent éviter une grossesse au moment de l’enquête ; mais la différence n’est pas significative statistiquement (tableau 3, ligne 2). L’analyse multivariée montre en effet que si l’on prend en compte l’âge, la parité et le statut marital, les femmes ont la même propension à vouloir éviter une grossesse au moment de l’enquête, quel que soit leur niveau de richesse, et cela en tenant compte des différences (âge, parité, niveau d’instruction etc.) de ces deux groupes de femmes (tableau 5).

Tableau 5. Caractéristiques sociodémographiques associées au fait de vouloir éviter une naissance dans les deux ans (modèle logit)

Tableau 5. Caractéristiques sociodémographiques associées au fait de vouloir éviter une naissance dans les deux ans (modèle logit)
  • 7 Lors de l’enquête de santé de 2010 ont été récoltées certaines informations permettant de calculer (...)

42Les données de l’enquête de santé de 2010 montrent que les femmes plus pauvres ayant un besoin d’évitement des grossesses (déjà eu des rapports, pas enceintes et ne veulent pas de naissances dans les deux ans qui viennent) utilisent beaucoup moins souvent la contraception moderne que les femmes plus riches7. Dans notre enquête, seules 22 % des femmes les plus pauvres dans cette situation utilisent une méthode moderne contre 38,8 % des femmes plus aisées (tableau 3, ligne 3). Ce résultat est confirmé dans l’analyse multivariée, lorsqu’on le contrôle par un certain nombre de caractéristiques sociodémographiques (tableau 6). On peut souligner que le quartier de résidence (informel ou formel) n’a pas d’effet sur ces différentes dimensions (nombre total d’enfants désirés, désirs d’éviter un enfant dans les deux ans, besoins satisfaits) et n’a pas été introduit dans les régressions.

Tableau 6. Caractéristiques sociodémographiques associées à l’utilisation de la contraception moderne (modèle logit)

Tableau 6. Caractéristiques sociodémographiques associées à l’utilisation de la contraception moderne (modèle logit)

43En conclusion, le calcul de l’indicateur des besoins non satisfaits de contraception moderne ne mobilise qu’une seule dimension de l’ensemble complexe que constituent les préférences de fécondité des femmes et des couples, à savoir la mesure de leur demande actuelle d’évitement des naissances. Chez les femmes pauvres de l’OPO, le besoin non satisfait de contraception est élevé, parce qu’elles veulent souvent éviter une naissance dans l’immédiat et qu’elles utilisent rarement une méthode de contraception moderne (pas plus que les méthodes naturelles telles que l’abstinence périodique, comparées aux femmes plus riches et instruites, résultats non montrés ici). Leur moindre utilisation de la contraception pourrait s’expliquer en partie par un désir d’avoir une famille relativement nombreuse, donc par une certaine ambivalence dans leur désir d’éviter une naissance dans l’immédiat.

V. Prévention des grossesses après une naissance

44La dernière étude présentée dans ce chapitre examine l’utilisation d’une méthode contraceptive à un moment particulier, à savoir après une naissance. Dans les pays en développement, de manière générale, les femmes ont très peu recours aux méthodes de contraception modernes au cours des périodes qui suivent les naissances (Ross et Winfey, 2001 ; Bradley et Casterline, 2014 ; Cleland et al., 2015 ; Pasha et al., 2015 ; Rossier et al., 2015). Et ce, pour au moins deux raisons. Au cours de la première année qui suit une naissance (période du post-partum étendu), les femmes sont en effet protégées d’une autre grossesse par plusieurs facteurs. En premier lieu, elles allaitent presque toutes et souvent jusqu’à ce que l’enfant ait 1 ou 2 ans, ce qui retarde leur retour de règles. L’allaitement exclusif, pour une femme qui a accouché il y a moins de six mois et qui n’a pas encore ses règles, est même considéré comme une méthode moderne de contraception, appelée méthode MAMA au Burkina Faso. Les femmes, si elles en connaissent rarement les spécificités, peuvent en revanche se croire protégées par l’allaitement ou l’absence de règles, donc ne pas utiliser de contraception. Par ailleurs, en Afrique subsaharienne, de nombreuses femmes s’abstiennent de tout rapport sexuel pendant plusieurs mois voire plusieurs années après une naissance ; bien que cette coutume ait tendance à perdre de sa vigueur et les périodes d’abstinence post-partum à se raccourcir, ce facteur pourrait aussi contribuer à retarder l’adoption de la contraception par les femmes.

45Pour comprendre les facteurs de la non-utilisation de la contraception moderne par les femmes après un accouchement en milieu urbain africain, ainsi que l’adéquation entre les services de planification familiale offerts aux femmes durant cette période et leurs besoins réels, une enquête qualitative a été conduite dans sept centres de santé de Ouagadougou : quatre centres publics et trois centres d’ONG (Rossier et Hellen, 2014). Sur ces sept centres, cinq sont les structures de santé les plus proches des quartiers étudiés et sont fréquentés par les femmes résidant dans les zones de l’OPO ; deux structures situées au centre de la ville ont été ajoutées à titre de comparaison. L’enquête a eu lieu en 2012 ; une assistante de recherche a passé une semaine dans chaque centre de santé pour observer les interactions entre les prestataires de santé et les patientes ; un rapport structuré d’observation a été rédigé pour chaque centre. L’observation visait à saisir les services de planification familiale offerts aux femmes après une naissance. L’assistante de recherche a par ailleurs invité 33 femmes et 12 hommes, tous parents d’enfants de moins de 2 ans et résidant à Ouagadougou, à participer à un entretien individuel. Les entretiens ont eu lieu dans une pièce isolée du centre de santé ; ils ont été enregistrés, puis transcrits et anonymisés. Les femmes étaient des patientes du centre, les hommes les partenaires de ces patientes, recrutées soit dans les structures de santé, soit à proximité. Le guide d’entretien explorait les connaissances sur le retour de fertilité après une naissance, ainsi que les attitudes et pratiques par rapport aux divers moyens de se protéger d’une grossesse à ces moments de la vie.

46Le protocole de santé du Burkina Faso prévoit qu’une information sur la contraception est dispensée au cours de la troisième (et dernière) visite postnatale, six semaines après la naissance. Les observations menées chaque matin pendant deux mois dans les sept centres de santé montrent qu’à Ouagadougou, en 2012, cette consultation postnatale de la 6e semaine est la seule visite de routine de santé maternelle où la contraception est discutée avec les femmes. Ce sujet n’est pas abordé pendant les visites prénatales, ni juste après l’accouchement ni au cours des autres visites post-natales ou de celles liées aux vaccinations. Or, les observations ont aussi montré que très peu de femmes retournent à la maternité pour la visite de la 6e semaine. Ce rendez-vous, qui a pour principal objectif de prescrire la contraception, n’est en effet pas annoncé comme tel aux femmes – on leur parle d’un simple check-up de santé et il arrive même que cette visite ne leur soit pas proposée. Les femmes se sentant pour la plupart en bonne santé à ce moment-là, rares sont celles qui viennent à cette dernière visite. Celles qui ont besoin de contraception viennent de leur propre initiative, le plus souvent (bien) après la 6e semaine postpartum, et se rendent directement à l’unité de planification familiale des centres de santé. À ce moment, les infirmières leur demandent (si leur bébé est né il y a plus de six semaines) de prouver qu’elles ne sont pas enceintes, en certifiant que leurs règles sont revenues ou en faisant un test de grossesse relativement coûteux (1 200 francs CFA), ce qui constitue un obstacle de taille à la prise de contraception après une naissance.

47Mais pourquoi les femmes attendent-elles souvent bien après la 6e semaine de l’enfant pour réclamer une contraception ? Cette étude a cherché à vérifier si les pratiques traditionnelles de prévention des naissances expliquent la prise tardive de la contraception moderne par les femmes après un accouchement. Les entretiens montrent en effet qu’environ la moitié des femmes n’ont pas encore repris les rapports sexuels quand leur bébé a 6 mois. Celles qui s’abstiennent plus longtemps (jusqu’à une année) sont plus souvent nées en milieu rural et peu instruites ; elles ont tendance à partager les représentations traditionnelles qui voient les rapports sexuels précoces comme une cause de mauvaise santé de l’enfant, par le biais d’une contamination du lait par le sperme. Cependant, les répondantes plus instruites ou nées en milieu urbain ne partagent plus cette vision et ne voient aucun problème à reprendre les rapports rapidement après la naissance ; et près de la moitié de l’échantillon reprend en effet les rapports quelques mois après la naissance.

48Aucune femme de l’échantillon ne pense être protégée d’une grossesse par l’aménorrhée et seules trois femmes connaissent la méthode MAMA. La plupart des hommes, en revanche, pensent que l’aménorrhée est une forme de prévention. Le retour des règles constitue toutefois un moment important dans les trajectoires contraceptives des femmes interrogées. En effet, une partie d’entre elles attendent d’avoir leurs règles pour commencer une méthode hormonale et avoir des rapports ; d’autres utilisent le préservatif avant d’avoir leurs règles, puis changent et commencent une méthode hormonale à ce moment-là ; d’autres enfin font venir leurs règles en utilisant la pilule sans ordonnance, avant d’obtenir une méthode de plus longue durée au centre de santé.

49Les femmes interrogées ne comptent donc pas sur l’aménorrhée pour espacer leurs naissances et disent toutes ne pas vouloir s’abstenir jusqu’à la grossesse suivante : toutes planifient de reprendre une contraception au moment de la reprise des rapports. C’est d’ailleurs ce qu’elles font de manière générale, en utilisant le préservatif, une méthode hormonale ou l’abstinence périodique ; le moment de la reprise de la contraception varie toutefois beaucoup, puisque le moment de la reprise des rapports sexuels est également très variable. Quelques femmes ou couples de l’échantillon éprouvent plus de difficultés que les autres à faire cette transition et font l’expérience d’une période de rapports sexuels non protégés avant d’adopter une méthode contraceptive.

50Deux facteurs principaux semblent expliquer ces échecs de prévention. Tout d’abord, plusieurs femmes qui se sont rendues au service de santé pour prendre une contraception se sont vu refuser ce soin, parce que leurs règles n’étaient pas encore revenues et qu’on ne leur a pas proposé un test de grossesse ou qu’elles ne pouvaient pas le payer. L’absence de négociation, au sein du couple, sur la reprise des rapports est un autre facteur qui semble concourir à la prise de risque. De manière générale, les femmes ont peur que leur mari ne leur soit infidèle si elles font durer trop longtemps la période d’abstinence ; cependant, elles veulent aussi s’assurer d’une méthode avant de reprendre les rapports. Mais lorsque leur mari (ou elle-même) s’oppose à l’usage du préservatif ou aux méthodes médicales pour diverses raisons (peur des effets secondaires, etc.), la situation se complique. Les femmes qui ont plus de ressources (moyens financiers, éducation) s’arrangent toutes pour faire attendre leur compagnon jusqu’à ce qu’elles disposent d’une méthode de contraception ou que, ayant eu leur retour de règles, elles puissent pratiquer l’abstinence périodique, soit en discutant avec leur mari, soit par des subterfuges divers (quelques-unes ont un premier rapport non protégé pour éviter les conflits, puis se procurent rapidement une contraception). Les femmes plus démunies, si le mari ne se sent pas concerné ou se montre récalcitrant à la contraception, se retrouvent exposées à des périodes (pouvant aller jusqu’à quelques mois) de sexualité non protégée, alors même que le souhait d’éviter des grossesses trop rapprochées est unanime chez les hommes comme chez les femmes.

Conclusion

51Les cinq études menées sur la santé de la reproduction dans l’OPO avec les données collectées entre 2008 et 2012 montrent que de grands progrès ont été accomplis en la matière en milieu urbain africain : la mortalité maternelle est relativement basse à Ouagadougou, comparée aux autres observatoires de population en Afrique subsaharienne, presque tous localisés en milieu rural. Les visites prénatales et l’accouchement assisté touchent presque toutes les Ouagalaises, sans disparités sociales. Le recours à la contraception est également relativement élevé par rapport au reste du pays, surtout si l’on prend en compte les méthodes naturelles, fréquemment utilisées. Même durant la période qui suit une naissance, où l’abstinence post-partum reste un moyen de protection pendant quelques mois et explique un faible recours à la contraception, les femmes arrivent le plus souvent à opérer la transition vers une méthode de contraception à la reprise des rapports.

52Cependant, ces études montrent également que de nombreux progrès restent à faire, qui nécessiteront probablement une réponse du système sanitaire touchant à la qualité de l’offre plus qu’à sa quantité. La mortalité maternelle reste élevée à Ouagadougou comparée à celle des pays développés. Comme les femmes de cette ville accouchent toutes (ou quasiment) en milieu hospitalier, c’est donc avant tout l’organisation et la qualité de ces structures et des services de santé maternelle offerts à toutes qu’il conviendra d’améliorer pour réaliser encore des progrès à l’avenir. Il faut rappeler d’abord qu’une partie des soins maternels ne sont pas ou peu couverts par les subventions (par exemple, certains médicaments prescrits), ce qui induit des fortes disparités de mortalité et de morbidité maternelle selon le niveau socioéconomiques des femmes. Par ailleurs, on l’a vu, les Ouagalaises ne bénéficient pas de l’ensemble des visites prénatales préconisées ; il y a donc peut-être encore matière à étendre quantitativement les services de santé. Les autorités sanitaires pourraient sans doute s’inspirer de l’exemple de Nairobi et favoriser l’ouverture de structures privées peu chères. Si elles sont étroitement supervisées pour en assurer la qualité, ces structures sont susceptibles de se voir déléguer un certain nombre de tâches de moindre technicité et permettront de décharger les centres publics, qui doivent répondre aux besoins grandissant d’une population à croissance très rapide.

53Le contenu des visites peut aussi être modifié, pour proposer de manière plus systématique la contraception et informer les femmes à ce sujet ; une meilleure supervision permettrait de s’assurer que tous les contenus prévus sont vraiment transmis lors de ces contacts. Le goût des femmes et des couples urbains pour les méthodes naturelles de contraception pose ainsi des questions importantes sur la qualité des services de planification offerts aujourd’hui à Ouagadougou. Cette pratique démontre une motivation à limiter et à espacer les naissances, ce qui constitue un progrès, car cette motivation devrait permettre à terme d’éviter les grossesses non planifiées et à risque (femmes trop jeunes, trop âgées ou grossesses trop rapprochées). Mais comme les méthodes naturelles restent mal utilisées dans ce contexte (d’après l’EDS 2010, le niveau de connaissance du cycle est bas à Ouagadougou parmi les femmes qui utilisent l’abstinence périodique et la méthode MAMA reste peu connue), elles ne semblent pas constituer une réponse optimale aux besoins de planification familiale exprimés par cette population urbaine. Dès lors, comment rassurer les femmes sur les méthodes médicales et les amener progressivement à adopter une contraception plus sûre ? La réponse n’est pas simple et touche à la qualité des services offerts. Par ailleurs, le prix de la contraception reste problématique, car de nombreux services ou accessoires annexes sont facturés (gants de consultation, carnet de santé, etc.) et le prix des produits contraceptifs, pourtant subventionnés, sont parfois majorés. Un autre problème de taille est celui des besoins de contraception des populations les plus vulnérables, qui semblent être en proie à des désirs de fécondité contradictoires et dont la motivation à utiliser une contraception pourrait être fluctuante. Comment mieux servir cette population ambivalente ? Réduire les coûts (monétaires mais aussi psychosociaux) de l’utilisation des méthodes modernes est sans doute la piste à suivre. L’organisation des services existant pourrait être repensée dans ce but.

54La dernière étude présentée montre que les femmes savent parfaitement quand elles veulent commencer une méthode (quand elles reprennent les rapports, c’est-à-dire à des moments fort variables après la naissance de leur bébé), mais que le dispositif actuel des services de santé postnatale, qui ne propose la contraception qu’à un seul moment (la consultation de la 6e semaine), rate complètement son objectif. On voit bien dans cet exemple comment des progrès pourraient être obtenus en réorganisant l’existant sans forcément augmenter la quantité des services ou leurs coûts : en proposant la planification familiale aux femmes qui viennent au centre de santé pour faire vacciner leurs enfants ; en remplaçant le test de grossesse par une check-list ; en sensibilisant les hommes à la nécessité d’une reprise de rapports protégés lors d’une des visites pré- ou postnatales, etc.

55Améliorer la qualité des services est un programme ambitieux pour les responsables du système de santé ; mais résoudre aujourd’hui les problèmes de santé reproductive en milieu urbain leur permettra d’être prêts dans une décennie ou deux, quand le milieu rural (où l’expansion quantitative des services publics de santé reste à l’ordre du jour) aura atteint le niveau actuel des indicateurs du milieu urbain. De plus, ces aménagements n’exigent pas nécessairement de budget supplémentaire (en gardant à l’esprit que la gratuité de certains services reste essentielle si l’on veut toucher toutes les couches de la population). Un observatoire de population est un lieu idéal pour tester de telles politiques sanitaires avant leur mise en œuvre à l’échelle du pays ; l’OPO pourrait être un des lieux où mesurer l’effet de telles réformes.

Bibliographie

Références bibliographiques

Ahmed S., Li Q., Liu L., Tsui A.O., 2012, “Maternal deaths averted by contraceptive use: an analysis of 172 countries”, The Lancet, 380(9837), p. 111-125.

Alkema L., Kantorova V., Menozzi C., Biddlecom A., 2013, “National, regional and global rates and trends in contraceptive prevalence and unmet need for family planning between 1990 and 2015: a systematic and comprehensive analysis”, The Lancet, 381(9878), p. 1642-1652.

Bankole A., Hussain R. et al., Grossesse non désirée et avortement provoqué au Burkina Faso : causes et conséquences, New York, Guttmacher Institute ; http://www.guttmacher.org/pubs/grossesse-non-desiree-Burkina.pdf.

Bongaarts J., Casterline J., 2013, “Fertility transition: is sub-Saharan Africa different?”, Population and Development Review, 38, p. 153-168.

Bradley S., Croft T.N., Fishel J.D., Westoff C.F., 2012, “Revising unmet need for family planning”, DHS Analytical Studies, 25 ; https://dhsprogram.com/pubs/pdf/AS25/AS25%5B12June2012%5D.pdf.

Bradley S., Casterline J.B., 2014, “Understanding unmet need: history, theory and measurement”, Studies in Family Planning, 45(2), p. 123-150.

Caldwell J.C., Orubuloye I.O., Caldwell P., 1992, “Fertility decline in Africa: a new type of transition?”, Population and Development Review, p. 211-242.

Campbell O.M., Graham W.J., 2006, “Strategies for reducing maternal mortality: getting on with what works”, The Lancet, 368(9543), p. 1284-1299.

Campbell M., Sahin-Hodoglugil N.N., Potts M., 2006, “Barriers to fertility regulation: a review of the literature”, Studies in Family Planning, 37(2), p. 87-98.

Carroli G., Rooney C.C., Villar J., 2001, “How effective is antenatal care in preventing maternal mortality and serious morbidity? An overview of the evidence”, Paediatric and Perinatal Epidemiology, 15(1), p. 1-42.

Chuma J., Musimbi J. et al., 2009, “Reducing user fees for primary health care in Kenya: policy on paper or policy in practice?”, International Journal for Equity in Health, 8(1), p. 15.

Cleland J., Shah I.H., Benova L., 2015, “A fresh look at the level of unmet need for family planning in the postpartum period, its causes and program implications”, International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 41(3), p. 155-162.

De Allegri M., Ridde V. et al., 2012, “The impact of targeted subsidies for facility-based delivery on access to care and equity – evidence from a population-based study in rural Burkina Faso”, Journal of Public Health Policy, 33(4), p. 439-453.

Ezeh A., Kodzi I., Emina J., 2010, “Reaching the urban poor with family planning services”, Studies in Family Planning, 41(2), p. 109-116.

Fotso J.C., Ezeh A., Oronje R., 2008, “Provision and use of maternal health services among urban poor women in Kenya: what do we know and what can we do?“, Journal of Urban Health, 85(3), p. 428-42.

Gueye A., Speizer I., Corroon M., Okigbo  C.C., 2015, “Belief in family planning myths at the individual and community levels and modern contraceptive use in urban Africa”, International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 41(4), p. 191-199.

Harang M., 2007, Système de soins et croissance urbaine dans une ville en mutation. Le cas de Ouagadougou (Burkina Faso), thèse de doctorat en géographie de la santé, université Paris X-Nanterre.

Helleringer S., Pison G. et al., 2014, “Improving the quality of adult mortality data collected in demographic surveys: validation study of a new siblings’ survival questionnaire in Niakhar, Senegal”, PLOS Medicine, 11(15), 1001652.

Helleringer S., Pison G. et al., 2015, “Improving survey data on pregnancy-related deaths in low-and-midle-income countries: a validation study in Senegal”, Tropical Medicine and International Health, 20(11), p. 1415-1423.

Hindin M., 2000, “Women’s autonomy, women’s status and fertility-related behavior in Zimbabwe”, 19(3), p. 255-282.

Hof C., Richters A., 1999, “Exploring intersections between teenage pregnancy and gender violence: lessons from Zimbabwe”, African Journal of Reproductive Health, 3(1), p. 51-66.

Institut national de la statistique et de la démographie (INSD), ICF International, 2012, Enquête démographique et de santé et à indicateurs multiples du Burkina Faso 2010, Ouagadougou/Calverton, INSD/ICF International.

Janowitz B., Higgins J.E. et al., 1982, “Access to post-partum sterilization in southeast Brazil”, Medical Care, 20(5), p. 526-534.

Lewis M.A., 1986, “Do contraceptive prices affect demand?”, Studies in Family Planning, 17(3), p. 126-135.

Machiyama K., Casterline J.B. et al., 2017, “Reasons for unmet need for family planning, with attention to the measurement of fertility preferences: protocol for a multi-site cohort study”, Reproductive Health, 14(1), p. 23.

Mahmood N., Ringheim K., 1996, “Factors affecting contraceptive use in Pakistan”, Pakistan Development Review, 35(1), p. 1-22.

Mohamed S.F., Izugbara C. et al., 2015, “The estimated incidence of induced abortion in Kenya: a cross-sectional study”, BMC Pregnancy and Childbirth, 15(1), p. 185.

Nations unies, 2015, Objectifs du millénaire pour le développement : rapport 2015, http://www.un.org/fr/millenniumgoals/reports/2015/pdf/rapport_2015.pdf.

Njovana E., Watts C., 1996, “Gender violence in Zimbabwe: a need for collaborative action”, Reproductive Health Matters, 4(7), p. 46-55.

Organisation mondiale de la santé (OMS), 2011 (6e éd.), Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of the Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2008, Genève, World Health Organization.

Organisation mondiale de la santé (OMS), 2012, Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. WHO, Unicef, UNFPA and The World Bank Estimates, Genève, World Health Organization.

Pasha O., Goudar S. et al., 2015, “Postpartum contraceptive use and unmet need for family planning in five low-income countries”, International Family Planning Perspectives, 27(1), p. 20-27.

Ross A., Winfrey W., 2001, “Contraceptive use, intention to use and unmet need during the extended postpartum period”, International Family Planning Perspectives, 27(1), p. 20-27.

Rossier C., Hellen J., 2014, “Traditional birth spacing practices and uptake of family planning during the postpartum period in Ouagadougou: qualitative results”, International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 40(2), p. 87-94.

Rossier C., Muindi K. et al., 2014a, “Maternal health care utilization in the slums of Nairobi and Ouagadougou: evidence form HDSSs”, Global Health Action, 7(1), p. 24351.

Rossier C., Senderowicz L., Soura A., 2014b, “Do natural methods count? Underreporting of natural contraception in urban Burkina Faso”, Studies in Family Planning, 45(2), p. 171-182.

Rossier C., Senderowicz L., Soura A., 2014c, “The one god sends to save me: conflicted fertility preferences and unmet need among Burkina Faso’s Urban Poor”, communication au congrès annuel de la Population Association of America, Boston, 1er-3 mai 2014.

Rossier C., Bradley S., Ross J., Winfrey W., 2015, “Reassessing unmet need for family planning in the post-partum period”, Studies in Family Planning, 46(4), p. 355-367.

Rossier C., Corker J., 2017, “Contemporary use of traditional contraception in sub-Saharan Africa”, Population and Development Review, 43(s1), p. 192-215.

Sardon J.-P., 1986, « La collecte des données sur les pratiques contraceptives : les enseignements de l’enquête Ined- Insee de 1978 », Population, 41(1), p. 73-92.

Sedgh G., Rossier C. et al., 2011, “Estimating abortion incidence in Burkina Faso using two methodologies”, Studies in Family Planning, 42(3), p. 147-154.

Sedgh G., Hussain R., 2014, “Reasons for contraceptive nonuse among women having unmet need for contraception in developing countries”, Studies in Family Planning, 45(2), p. 105-226.

Sedgh G., Ashford L., Hussain R., 2016, Unmet Need for Contraception in Developing Countries: Examining Women’s Reasons for not Using a Method, New York, Guttmacher Institute.

Souza J.P., Gulmezoglu A.M. et al., 2013, “Moving beyond essential interventions for reduction of maternal mortality (the WHO multicountry survey on maternal and newborn health): a cross-sectional study”, The Lancet, 381(9879), p. 1747-1755.

Streatfield P.K., Alam N. et al., 2014, “Pregnancy-related mortality in Africa and Asia : evidence from INDEPTH Health and Demographic Surveillance System sites”, Global Health Action, 7(1), p. 25368.

Stover J., Ross J., 2010, “How increased contraceptive use has reduced maternal mortality”, Maternal and Child Health Journal, 14(5), p. 687-695.

Trussell J., 2011, “Contraceptive efficacy”, in R.A. Hatcher, J. Trussell, A.L. Nelson, W. Cates, D. Kowal, M.S. Policar (eds.), Contraceptive Technology: Twentieth Revised Edition, New York, Ardent Media, p. 779-863.

Tsui A.O., Ochoa L.H., 1992, “Service proximity as a determinant of contraceptive behavior: evidence from cross-national studies of survey data”, in J.F. Phillips, J.A. Ross (eds.), The Role of Family Planning Programs as a Fertility Determinant, Londres, Oxford University Press, p. 222-256.

Notes

1 Cet indicateur est très utilisé, par exemple pour les OMD et les ODD. Il prend en compte plusieurs dimensions : les intentions de fécondité, le statut de stérilité, la protection contre les grossesses offerte par l’utilisation contraceptive, le fait d’être enceinte ou en aménorrhée postpartum. Il est d’ordinaire calculé avec les données des EDS, selon un algorithme élaboré par l’équipe des EDS (Bradley et al., 2012).

2 Les différences entre quartiers lotis et non lotis n’ont pas été investiguées, le nombre de cas étant faible.

3 Les méthodes sont classifiées par ordre de croissance d’efficacité : en premier lieu, les méthodes les moins efficaces (environ 25 grossesses sur 100 femmes en un an) que sont les spermicides et les méthodes fondées sur la connaissance du cycle de fertilité ; suivies des condoms (masculins et féminins), éponge ou diaphragme, retrait ; puis les injectables, la méthode de l’allaitement et de l’aménorrhée (MAMA), la pilule, le patch, l’anneau vaginal ; enfin, les méthodes les plus efficaces (moins de 1 grossesse sur 100 femmes en un an) que sont l’implant, la vasectomie, la stérilisation féminine et le stérilet.

4 Deux parties du guide d’entretien touchaient plus spécifiquement à la contraception. Une première question était formulée ainsi : « On dit que pour échapper à la misère, il faut pousser ses enfants à l’école et pratiquer la contraception pour avoir peu d’enfants. Qu’en pensez-vous ? » Une seconde série de questions était consacrée au sujet : « Utilisez-vous la contraception ? Si oui, pourquoi (limiter ou espacer)? Si non, pourquoi ? Combien d’enfants voulez-vous en tout ? » Sur les 60 entretiens réalisés, 54 contenaient assez d’informations sur la contraception pour se prêter à l’analyse. Une analyse de contenu a été réalisée pour faire ressortir les thèmes principaux émergeant dans les discours sur la contraception, thèmes que nous avons ensuite analysés en fonction des caractéristiques sociodémographiques des individus.

5 Tous les noms ont été changés pour préserver l’anonymat des répondants (cf. la description des données dans le chapitre II).

6 Une des questions de l’enquête portait sur le nombre d’enfants supplémentaires souhaité par les femmes de 15 à 49 ans au moment de l’enquête. En additionnant ce nombre supplémentaire au nombre d’enfants actuel pour chaque femme, nous obtenons un nombre total d’enfants souhaités.

7 Lors de l’enquête de santé de 2010 ont été récoltées certaines informations permettant de calculer une version simplifiée des « besoins non satisfaits ». Les femmes qui ont des besoins de contraception sont identifiées comme celles qui ont déjà eu des rapports sexuels, ne sont pas enceintes au moment de l’enquête et ne désirent pas avoir d’enfant dans les deux prochaines années. Parmi ces femmes, celles qui n’utilisent pas de contraception moderne sont ensuite définies comme ayant « un besoin non satisfait de contraception moderne ».

Table des illustrations

Titre Tableau 1. Probabilité d’avoir eu au moins une visite prénatale dans les quartiers non lotis de l’OPO (modèle logit)
URL http://books.openedition.org/ined/docannexe/image/12329/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 150k
Titre Tableau 2. Caractéristiques sociodémographiques associées au lieu d’accouchement (en structure sanitaire ou non), quartiers non lotis de l’OPO (modèle logit)
URL http://books.openedition.org/ined/docannexe/image/12329/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 151k
Titre Figure 1. Prévalence contraceptive sans (EDS) et avec (OPO) questions de relance sur les méthodes naturelles
Crédits Champ : femmes en union, entre 15 et 49 ans. Source : données issues de l'OPO, enquête de santé de 2010, issu de Rossier et al., 2014b.
URL http://books.openedition.org/ined/docannexe/image/12329/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 45k
Titre Tableau 3. Nombre d’enfants désirés, souhait actuel d’éviter une naissance et utilisation de la contraception moderne parmi les femmes voulant éviter une naissance, selon le niveau de vie du ménage
URL http://books.openedition.org/ined/docannexe/image/12329/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 170k
Titre Tableau 4. Caractéristiques sociodémographiques associées au nombre d’enfants souhaités (paramètres ß issus d’un modèle de régression linéaire)
URL http://books.openedition.org/ined/docannexe/image/12329/img-5.jpg
Fichier image/jpeg, 103k
Titre Tableau 5. Caractéristiques sociodémographiques associées au fait de vouloir éviter une naissance dans les deux ans (modèle logit)
URL http://books.openedition.org/ined/docannexe/image/12329/img-6.jpg
Fichier image/jpeg, 137k
Titre Tableau 6. Caractéristiques sociodémographiques associées à l’utilisation de la contraception moderne (modèle logit)
URL http://books.openedition.org/ined/docannexe/image/12329/img-7.jpg
Fichier image/jpeg, 170k

Le texte et les autres éléments (illustrations, fichiers annexes importés) sont sous Licence OpenEdition Books, sauf mention contraire.

Rechercher dans OpenEdition Search

Vous allez être redirigé vers OpenEdition Search