Chapitre IV
Mortalité et santé des enfants
p. 121-142
Texte intégral
1Alors que la connaissance des niveaux et tendances de la mortalité des enfants revêt une importance capitale pour apprécier les progrès et les récessions sociosanitaires dans un pays, elle a longtemps été limitée dans les pays en développement par la rareté des données statistiques. Ce sont les grands programmes internationaux, comme l’enquête mondiale sur la fécondité (EFM) ou les enquêtes démographiques et de santé (EDS), ou encore les enquêtes par grappe à indicateurs multiples (MICS), qui ont rendu possible, depuis seulement quelques décennies, une accumulation d’informations démographiques permettant d’apprécier les tendances récentes de la mortalité des enfants dans la plupart de ces pays. Les rapports publiés de ces enquêtes mettent l’accent sur une présentation des statistiques au niveau national, par milieu de résidence et par grands groupes socioéconomiques. Généralement, leur plan de sondage ne leur permet pas de fournir des données représentatives pour une ville prise isolément, les niveaux et les inégalités intra-urbaines de mortalité et de santé de l’enfant restant méconnus à une telle échelle.
2Pour mieux soutenir les programmes d’appui à la santé dans les villes du Sud et orienter les décideurs dans la planification des activités en matière de santé des enfants, un système de suivi longitudinal est mieux indiqué, en ce sens qu’il permet non seulement d’analyser des inégalités de mortalité et de santé dans la ville, mais aussi – et surtout – de décrire leur évolution dans le temps. L’OPO répond à cet objectif. Comme l’a montré le chapitre I, après le recensement de base de 2009 qui a permis de dénombrer les 75 411 personnes résidentes dans les sites suivis (Kilwin, Tanghin, Nonghin, Polesgo et Nioko II), les enquêteurs de l’OPO ont effectué des mises à jour régulières en enregistrant les naissances, les décès, les migrations, les unions et les ruptures d’union.
3Rassemblant plusieurs analyses, dont certaines ont déjà été publiées par ailleurs, le présent chapitre effectue une synthèse des études menées dans l’OPO sur la mortalité et la santé des enfants. La première section porte sur la description de la mortalité des enfants, ainsi que sur ses causes, en insistant sur l’opposition entre quartiers lotis et quartiers non lotis. À Ouagadougou, les seconds se sont multipliés face à l’urbanisation rapide et à son corollaire : l’insuffisance de logements. Les populations qui résident dans ces quartiers sont souvent plus pauvres, peu instruites et vivent dans des conditions environnementales qui peuvent présenter de nombreux risques sanitaires. Ces quartiers sont en outre caractérisés par une insuffisance de services sociaux de base (absence de services publics et quelques rares services privés, comme les écoles et les centres de santé dans le cas de Ouagadougou) et de fortes densités de population. Ce chapitre décrit également le statut vaccinal en tant que déterminant intermédiaire de la mortalité, ainsi que le non-recours aux services de santé, avec l’exemple des médicaments de la rue. Enfin, il s’attache plus spécifiquement à la santé environnementale des enfants, dont on sait qu’ils sont plus sensibles aux effets des conditions de vie, du fait notamment d’un système immunitaire encore en maturation. Ainsi, le fardeau des maladies infantiles liées aux risques environnementaux représente-t-il une part importante de la charge de morbidité : selon un rapport de l’OMS, 23 % de la charge globale de morbidité ainsi que 26 % des décès des enfants dans le monde s’expliqueraient par l’environnement domestique et les conditions d’habitat (Prüss-Ustün et al., 2016). Les données sur la santé environnementale des enfants dans les zones suivies par l’OPO proviennent de l’enquête de santé réalisée entre février et juillet 2010, au cours de laquelle les parents ont été interrogés sur les épisodes morbides de leurs enfants âgés de moins de 5 ans. Il s’agira ici de mettre en évidence les dimensions des conditions environnementales de vie qui influencent la santé des enfants résidant dans ces zones. Seront présentés, en premier lieu, des résultats issus d’analyses factorielles visant la mise en évidence de groupes à risques environnementaux. L’analyse examinera ensuite les effets de l’environnement proche sur les différentiels de santé observés, dans le but de répondre aux besoins spécifiques relatifs à chaque milieu de vie (plus ou moins pathogène), afin de garantir une meilleure santé aux populations vivant dans ces environnements.
I. Mortalité des enfants et causes de décès
4Les données de mortalité utilisées ici proviennent de la collecte de routine de l’OPO. En cas de décès identifié lors des passages, une interview d’autopsie verbale est réalisée afin de mesurer la mortalité spécifique par cause de décès. Cette méthode, recommandée par l’OMS, consiste à interroger le plus proche parent ou les aidants de la personne décédée au moyen d’un questionnaire structuré, de manière à déterminer la symptomatologie et à obtenir d’autres informations utiles qu’un médecin ou un logiciel pourra ensuite utiliser pour établir la cause initiale du décès, celle au départ du processus morbide qui a conduit au décès. Le chapitre I a déjà présenté les méthodes de collecte et d’analyse des données d’autopsie verbale. Rappelons seulement que les causes de décès analysées dans l’OPO ont été identifiées par la procédure informatique, notamment grâce au logiciel InterVA (cf. chapitre I), qui exploite un modèle probabiliste bayésien. Pour chaque décès, ce logiciel fournit un maximum de trois causes avec des vraisemblances associées, l’écart entre la somme de ces dernières et la valeur de 1 étant affecté à la cause indéterminée. Il existe deux approches de description de la mortalité par cause : celle qui privilégie la cause la plus probable et celle qui utilise le total des vraisemblances. Dans ce chapitre, seuls les résultats présentés dans le tableau 2 ont utilisé la deuxième approche.
5Les données démographiques de routine permettent d’estimer le quotient de mortalité infanto-juvénile à 45 décès pour 1 000 naissances sur la période 2009-2012, un niveau deux fois inférieur à la mortalité du même groupe d’âges sur la période des dix années précédant l’EDS de 2010 à Ouagadougou (95 ‰). Au niveau national, le quotient de mortalité infanto-juvénile était estimé à 126 ‰ sur la période de cinq ans ayant précédé l’EDS de 2010. Nos données démographiques de routine montrent que la mortalité des enfants baisse d’année en année dans l’OPO (figure 1). Le risque de décès avant l’âge de 5 ans est passé de 62 ‰ en 2009 à 36 ‰ en 2012. Cette baisse remarquable résulte de la diminution de la mortalité dans chacune de ses composantes infantile et juvénile. Alors qu’ils se situaient au-delà de 30 ‰ en 2009, ces deux indicateurs sont descendus sous la barre des 20 ‰ en 2012.
Figure 1. Mortalité des enfants, par groupe d’âges et par année d’observation

Source : données de routine de l’OPO, 2009-2012.
6Du point de vue des différences entre quartiers, il apparaît que la mortalité des enfants est significativement supérieure dans les zones non loties. Sur la période 2009-2012, par exemple, les quotients de mortalité sont estimés, dans les quartiers formels, à 16 ‰ avant l’âge de 1 an, 17 ‰ entre 1 et 5 ans et globalement 32 ‰ avant l’âge de 5 ans. Ces indicateurs se situent respectivement à 29 ‰, 29 ‰ et 57 ‰ dans les quartiers non lotis. Cette différence persiste malgré le contrôle des effets de composition, qui prend en compte des caractéristiques socioéconomiques de la population (tableau 1). Les enfants résidant dans les quartiers non lotis courent 1,7 fois plus de risque de mourir avant l’âge de 5 ans comparés à ceux des quartiers lotis. Ce rapport de risque est évalué à 1,8 lorsqu’on s’intéresse à la mortalité avant l’âge de 1 an et à 1,6 lorsqu’on s’intéresse à la mortalité entre 1 et 5 ans. Cette différence de risque de mortalité entre quartiers lotis et quartiers non lotis persiste malgré la prise en compte progressive de facteurs de confusion (modèles 2, 3 et 4).
7Les résultats soulignent également que, outre le quartier, d’autres variables telles que le niveau de vie du ménage, le niveau d’instruction de la mère, son groupe ethnique et son âge sont associées au risque de mortalité des enfants. Toutes choses égales par ailleurs, les enfants des ménages les moins pauvres ont un risque plus faible de mourir avant l’âge de 5 ans (risque relatif = 0,8). Cet effet est particulièrement visible sur le risque de décès entre 1 et 5 ans (risque relatif = 0,7). Il est en revanche insignifiant sur la mortalité avant l’âge de 1 an. En outre, par rapport aux enfants dont la mère n’a pas été scolarisée, ceux dont la mère a un niveau d’instruction secondaire ou supérieur ont un risque de décès plus faible, que ce soit avant l’âge de 1 an ou entre 1 et 5 ans (risques relatifs < 1). Aucune différence n’est observée entre les enfants de mère sans instruction et ceux dont la mère n’a que le niveau d’études primaires (tableau 1). On observe par ailleurs que les enfants de mères très jeunes (< 20 ans) ont un risque de mortalité infantile plus élevé que les autres enfants. Enfin, l’association avec le groupe ethnique de la mère est perceptible chez les enfants de moins de 1 an et montre une surmortalité chez les enfants dont la mère n’est pas Mossi.
Tableau 1. Risques relatifs de mortalité avant 5 ans selon le groupe d’âges (modèles de Cox)

8Les causes de décès sont en majorité imputables aux maladies transmissibles, qui sont deux fois plus meurtrières dans les quartiers non lotis (tableau 2). La mortalité due aux maladies non transmissibles ou aux causes externes reste très rare, quel que soit le type de quartier. En d’autres termes, l’analyse des contributions au risque de décès dans chaque groupe d’âges confirme la prédominance des maladies transmissibles en tant que cause de décès d’enfants, en particulier chez ceux âgés de 29 jours à 4 ans (tableau 2). Ces maladies contribuent à près de 90 % de la mortalité post-néonatale et cette proportion est plus élevée dans les quartiers lotis. Chez les enfants âgées de 1 à 4 ans, la contribution des maladies transmissibles est estimée à 82 %, avec une faible variation selon le quartier.
Tableau 2. Taux de mortalité des enfants et contributions au risque de décès selon l’âge et le quartier

9De façon plus détaillée (voir Lankoandé et al., 2016), le paludisme et les infections respiratoires sont les principales causes de décès chez les enfants de moins de 5 ans dans l’OPO, quels que soient le type de zone et le groupe d’âges (tableau 3). Ils représentent environ un quart des causes de décès des enfants de moins de 5 ans. Le paludisme est la maladie la plus meurtrière entre 1 et 5 ans (environ 4 décès sur 10), tandis que les infections respiratoires constituent la première cause de mortalité chez les enfants de moins de 1 an (environ 3 décès sur 10).
Tableau 3. Répartition des décès (en %) par principales causes selon le type de quartier et le groupe d’âges

10Les maladies diarrhéiques viennent en troisième position des maladies transmissibles causant la mort chez les enfants de l’OPO (12 %) ; elles sont plus meurtrières dans les zones non loties (14 %), conséquence sans doute des mauvaises conditions sanitaires de ces quartiers. La mortalité liée au VIH/sida n’est pas négligeable, avec environ 9 cas sur 100 décès (quatrième position) ; ce niveau relativement élevé est sans doute corrélé avec le niveau de mortalité liée au VIH/sida dans la population adulte, soit 8 décès sur 100 chez les personnes de 15-59 ans pour la période 2009-2011 (Rossier et al., 2014).
11En revanche, les décès liés aux maladies non transmissibles sont faibles (24 en tout) et quasiment tous recensés dans les quartiers non lotis. La moitié de ces décès est due à des douleurs aiguës dans l’abdomen ; les autres causes identifiées sont la drépanocytose (6 décès), les tumeurs (4 décès), la septicémie non obstétricale, l’anémie sévère et l’épilepsie.
II. Vaccination des enfants
12L’analyse de la vaccination s’appuie sur les données récoltées au cours de la ronde 3 (juillet 2011-mai 2012), durant de laquelle les enquêteurs ont enregistré l’information sur les vaccins reçus par les enfants de moins de 5 ans. Elle s’intéresse à la description des inégalités sociales de vaccination et se limite aux enfants âgés de 12 à 59 mois. Trois variables dépendantes sont considérées : la vaccination incomplète, la vaccination incomplète avant l’âge de 12 mois et la vaccination incomplète avant l’âge de 10 mois. La vaccination complète est ici entendue au sens des recommandations de l’OMS : BCG, vaccin contre la rougeole, trois doses du vaccin contre la poliomyélite et trois doses de DTCoq (diphtérie, tétanos, coqueluche). Tous ces vaccins doivent être reçus avant l’âge de 12 mois selon le calendrier de l’OMS et avant l’âge de 10 mois selon le calendrier du gouvernement burkinabè. Il est possible que certains enfants vaccinés n’aient pas reçu tous les vaccins dans le délai. C’est donc pour tenir compte du calendrier vaccinal que le critère d’âge a été introduit dans l’analyse.
13Les premiers résultats montrent qu’environ 8 % des enfants âgés de 12 à 59 mois et 10 % de ceux âgés de 12 à 23 mois n’ont pas reçu tous les vaccins de base de l’OMS (Soura et al., 2013). Ces chiffres semblent signifier une amélioration de la couverture vaccinale depuis l’EDS de 2010, qui faisait apparaître que 20 % des enfants de 12 à 23 mois n’avaient pas été complètement vaccinés dans l’ensemble de la capitale. Quand un enfant n’a pas reçu tous les vaccins, c’est celui contre la rougeole qui manque le plus souvent (dans 95 % des cas – cf. tableau 4). Il est suivi par la troisième dose du vaccin contre la polio et du DTCoq (41 % des cas).
Tableau 4. Proportion de vaccination incomplète (en %) par type de vaccin ou de rappel (en %)

14En s’intéressant à la vaccination complète dans le délai, il ressort que 19 % des enfants n’en ont pas bénéficié avant leur premier anniversaire et 32 % avant l’âge de 10 mois. L’examen détaillé des âges auxquels les enfants reçoivent les vaccins montre un certain décalage par rapport au moment souhaitable (figure 2). La courbe vaccinale présente en effet un pic autour de l’âge recommandé, puis une diminution vers la droite qui symbolise un retard de vaccination. En moyenne, le retard est estimé à 4,4 semaines pour le BCG, 4 semaines pour les deux premières doses du DTCoq, 5,4 semaines pour la troisième dose du DTcoq et 6,8 semaines pour la rougeole. Ces retards vont dans le même sens que ceux mis en évidence par Clark et Sanderson (2009), puis par Sidibé et Soura (2016), à partir d’une analyse des EDS de plusieurs pays en développement (Burkina Faso et Mali pour Sidibé et Soura, 45 pays pour Clark et Sanderson).
Figure 2. Distribution de l’âge à l’administration des vaccins

Champ : enfants de 12-59 mois. Note : les courbes pour les trois doses du vaccin contre la polio n’ont pas été présentées parce qu’elles recouvrent totalement celles des trois doses de DTCoq. Source : données de routine de l’OPO, ronde 3, 2011-2012.
15D’une manière générale, la prise en compte de quelques caractéristiques sociales montre que plus le critère de vaccination est rigide, plus certaines caractéristiques sociales jouent sur les délais de vaccination (Soura et al., 2013). Les associations les plus marquées sont observées avec des déterminants clés du recours aux soins que sont le niveau d’instruction, le niveau de vie et l’affiliation religieuse des parents (tableau 5). L’instruction et le niveau de vie sont associés positivement à la vaccination. Par ailleurs, les enfants dont les parents sont catholiques sont plus susceptibles de recevoir tous les vaccins dans le délai que ceux issus de parents musulmans1. En revanche, il n’y a pas de différence significative entre protestants et catholiques, un résultat conforme à nos attentes. Le retard des enfants de parents musulmans semble lié à des idées fausses sur les dangers des vaccins, qui sont plus largement diffusées dans la communauté musulmane (Unicef, 2004). Des entrevues informelles dans l’OPO ont confirmé cette hypothèse, notamment sur les craintes d’infertilité due à la vaccination (Soura et al., 2013). Par ailleurs, alors que les enfants des quartiers non lotis présentaient un désavantage du point de vue de la vaccination (Soura et al., 2013), cette différence entre quartiers lotis et quartiers non lotis a disparu après la prise en compte des caractéristiques socioéconomiques, ce qui signifie que la différence précédemment observée traduisait un effet de composition.
Tableau 5. Risques de ne pas être complètement vacciné, selon les caractéristiques socioéconomiques (modèle logit)

III. Recours aux médicaments de la rue
16Cette analyse, en raison des petits effectifs, fusionne les enfants et les adultes ayant déclaré un épisode morbide dans l’enquête santé de 2010 (1 195 individus, soit 713 enfants et 482 adultes). Globalement, dans les quartiers de l’OPO, 7 % des individus ayant déclaré une maladie se sont soignés en utilisant des médicaments de la rue. La consommation de tels médicaments (tableau 6) concerne une proportion plus élevée d’individus dans les quartiers non lotis (9 %) que dans les quartiers lotis (4 %). Ce résultat était d’autant plus attendu que les populations des zones non loties sont souvent plus pauvres et moins instruites (cf. chapitre I), deux facteurs souvent associés au non-recours aux soins formels.
Tableau 6. Pratique de l’automédication par prise de médicaments de la rue selon différentes caractéristiques sociodémographiques

17On peut se demander toutefois si la différence observée entre quartiers lotis et non lotis est seulement due à des effets de composition (liés à une différence de structure socioéconomique de la population entre les deux types de quartiers) ou si l’on observe aussi des effets de contexte (quelque chose qui dépasse l’individu dans son milieu de vie et qui influence sa pratique). Nous avons étudié ces questions en détail dans une étude publiée en 2011 (Soura et al., 2011). Il ressort d’une analyse multivariée (tableau 7) que l’effet du niveau de vie sur l’utilisation des médicaments de la rue disparaît une fois que l’on tient compte du niveau d’instruction. Donc, contrairement à ce que l’on pense souvent, l’utilisation de ces médicaments semble être guidée non pas par un manque de moyens, mais bien par un manque de connaissance. L’effet « quartier non loti » persiste dans l’analyse multivariée, après qu’a été contrôlé le niveau d’instruction de la mère de l’enfant/du répondant qui a déclaré une maladie (modèle 2).
Tableau 7. Risques d’utiliser des médicaments de la rue, selon les caractéristiques socioéconomiques (modèle logit)

18Comment comprendre cet effet « non loti » ? Nous avons introduit dans le modèle (tableau 7, modèle 3) la proportion d’instruits parmi tous les habitants adultes de la zone de dénombrement dans laquelle réside le répondant. Dans l’OPO, cette zone de dénombrement couvrait une surface où demeuraient en moyenne 1 455 individus en 2010 (Soura et al., 2011). Dans les quartiers lotis, elle est en général formée de quelques carrés d’habitations, correspondant à un espace de proximité où les voisins se connaissent, avec des imbrications sociales plus ou moins importantes. Elle constitue donc un espace pertinent pour l’analyse des effets de voisinage. Outre le niveau d’instruction du voisinage, nous avons également pris en compte le niveau de vie moyen des habitants de la zone de dénombrement. Il ressort que non seulement l’utilisation de médicament de la rue est fortement liée au niveau d’instruction du voisinage (mais pas au niveau de vie moyen), mais aussi que l’introduction de cette variable supplémentaire dans le modèle annule l’effet du type de quartier. Il semble donc que, si les résidents du non loti utilisent plus les médicaments de la rue, c’est bien parce que ces zones constituent des déserts (relatifs) du point de vue du niveau d’instruction. La rareté des personnes instruites dans les quartiers non lotis expose sans doute, par diffusion de comportements, certains résidents, même instruits, à l’utilisation de ces médicaments. Ces résultats indiquent que les programmes de sensibilisation, en particulier les programmes d’éducation à la santé ayant une nature communautaire, seraient un moyen efficace de lutter contre cette pratique.
IV. Santé environnementale chez les enfants
1. L’occurrence d’apparition des symptômes relevant de la santé environnementale chez les enfants de l’OPO
19Le tableau 8 présente l’occurrence de différents symptômes caractérisant généralement les maladies environnementales et qui sont, en outre, les principales maladies des enfants en Afrique : la fièvre, approchant tout particulièrement l’ensemble des arboviroses, notamment le paludisme et la dengue ; la toux, caractéristique des infections respiratoires aiguës ; enfin, les diarrhées et les infections de la peau et des yeux, typiques des maladies hydriques liées à l’accès à l’eau et à l’hygiène du milieu de vie.
Tableau 8. Occurrence (%) des principaux symptômes relevant de la santé environnementale des enfants

20Sur l’ensemble des zones suivies par l’OPO, un peu plus de 2 enfants sur 5 ont eu de la fièvre au cours des deux semaines ayant précédé l’enquête santé, réalisée entre février et juillet 2010, soit entre la saison sèche et chaude et le début de la saison pluvieuse ; 1 enfant sur 3 a souffert d’une diarrhée ; 2 enfants sur 5 ont eu de la toux ; un peu moins de 1 enfant sur 10 présentait des signes d’infection de la peau et près de 1 enfant sur 5 des signes d’infection des yeux (tableau 8). Ces occurrences sont toutefois très différentes d’un quartier à l’autre. Pour l’ensemble des symptômes, elles sont plus importantes dans les quartiers non lotis, particulièrement à Nonghin et Nioko II comparativement aux quartiers lotis de Kilwin et Tanghin, excepté pour les infections de la peau où il n’existe pas de différences significatives entre ces quatre quartiers. Seul le quartier non loti de Polesgo présente une situation sanitaire particulière, avec des occurrences de fièvre, de toux et d’infections de la peau beaucoup plus faibles que dans les deux quartiers lotis, démontrant ainsi l’hétérogénéité de la catégorie des quartiers non lotis.
21L’hétérogénéité dans la situation sanitaire des enfants s’observe aussi en fonction de la saison, puisque d’autres estimations, faites à partir d’une enquête longitudinale2 conduite entre février 2012 et novembre 2013 dans les quartiers non lotis de l’OPO, révèlent l’existence d’une saisonnalité dans l’occurrence de la fièvre et de la diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans (figure 3). Ces deux maladies sont plus fréquentes en saison des pluies (juillet-octobre) ou juste après ; elles sont moins fréquentes en saison sèche. Une saisonnalité ne semble pas s’observer pour les maladies de la peau et des yeux (figure 3).
Figure 3. Occurrence (%) des principaux symptômes de la santé environnementale des enfants en fonction du mois dans les quartiers non lotis

Source : données de l’OPO, enquête longitudinale Variabilité climatique et accès à l’eau, février 2012-novembre 2013.
22Ces indicateurs de santé environnementale des enfants mesurés sur les zones de l’OPO sont significativement supérieurs à ceux observés dans une enquête comparable réalisée la même année pour l’ensemble de Ouagadougou (INSD et ICF International, 2012). Tout particulièrement, les occurrences de la fièvre dans toutes les zones de l’OPO en dehors du quartier de Polesgo, de la diarrhée dans les quartiers non lotis de Nioko II et de Nonghin, et de la toux dans tous les quartiers en dehors de Polesgo sont significativement plus élevées que dans l’ensemble de la ville. Ces résultats suggèrent notamment que la question de la santé environnementale des enfants est particulièrement importante dans ces zones périphériques de la ville.
2. Les groupes à risque de mauvaise santé environnementale
23Afin de dégager des groupes à risque de mauvaise santé environnementale au sein des différentes zones de l’OPO, des analyses ont été réalisées en fonction de facteurs (conditions environnementales de vie) et de risques (occurrence de symptômes) environnementaux. Un ensemble de près de quarante variables a été retenu pour caractériser ces groupes (Bouba Djourdebbé, 2015). Il comprend à la fois des variables de conditions environnementales de vie (décrites en détail au chapitre III), ainsi que les cinq variables des symptômes présentés ci-dessus.
24En premier lieu, les résultats ont montré que les variables se rapportant à l’approvisionnement en eau, à l’assainissement (habitat disposant de latrines), au type de sol dans le logement (notamment s’il possède un sol en dur, en ciment ou carrelé, plutôt qu’en terre), ainsi que l’occurrence des maladies contribuaient fortement à la construction des groupes.
25On voit ensuite que trois groupes se distinguent nettement (tableau 9). Ainsi, la majorité des enfants (61 %) est concentrée dans le groupe le plus à risque environnemental ; le groupe moyennement à risque est constitué de 25 % des enfants observés, contre 14 % pour le groupe faiblement à risque. La proportion d’enfants des quartiers non lotis dans le groupe le plus faiblement à risque environnemental est très faible pour le quartier de Nioko II et égale à zéro pour les quartiers de Polesgo et de Nonghin. En revanche, 7 enfants sur 10 des quartiers non lotis se trouvent dans le groupe moyennement à risque. Ces résultats ont aussi montré que les enfants résidant dans les quartiers non lotis ne se retrouvent pas (ou à la marge) dans le groupe des enfants les plus faiblement à risque de mauvaise santé environnementale (tableau 9), alors que ceux résidant dans les zones loties sont mieux représentés dans ce dernier groupe.
26Il faut toutefois souligner que la composition de ces groupes dépasse la distinction classique entre zones loties et non loties. Ainsi, la majorité des enfants résidant à Kilwin (51 %), le quartier de l’OPO qui présente les meilleures conditions environnementales (cf. chapitre III), se retrouve dans les deux groupes les plus à risques : 35 % des enfants de Kilwin sont moyennement à risque de mauvaise santé environnementale et 16 % figurent dans le groupe des enfants les plus à risque. Ce seul résultat montre que des poches de vulnérabilité en santé environnementale se situent dans des quartiers dont on pouvait penser qu’ils représentaient globalement de bonnes conditions environnementales pour l’ensemble de la population. De manière similaire, c’est dans des proportions comparables que des enfants résidant à Polesgo (non loti) et à Tanghin (loti) se situent dans le groupe le plus à risque, respectivement 22 % et 21 %, bien que les conditions environnementales de vie soient très différentes dans ces deux quartiers.
Tableau 9. Répartition des enfants (%) dans chacun des quartiers selon les trois groupes à risque de mauvaise santé environnementale

3. Les facteurs explicatifs de la santé des enfants
27Des analyses, toutes choses égales par ailleurs, ont ensuite montré que les conditions environnementales de vie ont un effet non négligeable sur la mauvaise santé des enfants. Il en est ainsi des conditions de l’accessibilité à l’eau (Dos Santos et al., 2015a). Tout particulièrement, l’effet négatif de l’accès à l’eau par les pompes à motricité humaine, l’éloignement de la source d’eau, le fait de stocker l’eau de consommation dans un récipient non couvert ou encore l’utilisation de l’eau de pluie comme source alternative durant les mois d’hivernage ont été mis en exergue pour un risque plus élevé d’apparition de la diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans (tableau 10).
Tableau 10. Risque d’occurrence de la diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans, selon les conditions environnementales de vie (modèle logit)

28Concernant l’effet de l’accès à l’eau, des résultats similaires ont été mis en évidence dans une analyse portant sur l’apparition de la fièvre chez l’enfant (Bouba Djourdebbé et al., 2015a). Les enfants résidant dans des ménages disposant d’une connexion à domicile au réseau de distribution de l’eau de l’ONEA ont moins de risque d’avoir une fièvre que ceux des ménages s’approvisionnant à la borne-fontaine (tableau 11). D’autres facteurs relevant des conditions environnementales de vie, comme le type d’évacuation des eaux usées ou des déchets solides, entraient également dans l’explication de l’occurrence d’une fièvre chez l’enfant.
29L’effet du type d’évacuation des eaux usées pouvait paraître contre-intuitif a priori. Ainsi, les résultats montraient que les enfants dont le ménage ne disposait pas d’une fosse septique, donc jetait les eaux usées dans la rue ou la cour, étaient près de deux fois moins à risque de fièvre (tableau 11). Ce constat, qui n’équivaut en rien à une recommandation de ne pas développer les systèmes d’assainissement, a été observé dans une autre analyse portant sur Dakar (Dos Santos et al., 2015b). Il s’explique surtout par la qualité des installations d’assainissement combinée aux conditions climatiques propres aux pays du Sahel. Ainsi, les fosses septiques, enregistrées de manière uniforme dans le questionnaire, n’ont pas toutes les mêmes standards de construction, notamment concernant une étanchéité optimale pour assurer une bonne salubrité. Dans beaucoup de ménages, et pas seulement ceux des zones non loties, il s’agit d’un simple trou creusé dans la terre et recouvert, dans le meilleur des cas, par une plaque de ciment ou par une planche de bois, parfois de mauvaise qualité elle aussi. Ces installations sont propices à la reproduction de vecteurs de certaines maladies, quand elles ne débordent pas durant la saison des pluies. En revanche, et tout particulièrement durant la longue saison sèche et chaude, les eaux usées jetées dans la rue ou dans la cour sont dispersées et sèchent très rapidement sur les sols extérieurs en terre, réduisant ainsi l’impact néfaste de ce type d’évacuation en matière de salubrité.
Tableau 11. Risque d’occurrence de la fièvre chez les enfants de moins de 5 ans, selon les conditions environnementales de vie (modèle logit)

30Une analyse portant sur la co-occurrence de la fièvre et de la diarrhée chez l’enfant a souligné le rôle de la salubrité de l’environnement très proche, cette fois à partir d’un indicateur composite (cf. chapitre III) portant sur la présence d’ordures dans le ménage et aux alentours, le type d’évacuation des ordures ménagères, la gestion des eaux usées et la présence de petits ruminants dans la cour (Bouba Djourdebbé et al., 2015b). Comparés aux enfants résidant dans des logements dits salubres, la co-occurrence de la diarrhée et de la fièvre était 1,7 fois plus élevée chez les enfants résidant dans un logement moyennement salubre et 1,8 fois plus élevée chez les enfants résidant dans un logement insalubre (tableau 12).
31La nature du sol a été également associée à une co-occurrence différentielle de ces deux symptômes. Ainsi, toutes choses égales par ailleurs, dans les ménages dont le sol intérieur n’était pas en dur, les enfants avaient près de deux fois plus de risque d’être en mauvaise santé (co-occurrence de la diarrhée et de la fièvre) que dans les ménages dont le sol intérieur était en ciment, voire en carrelage.
Tableau 12. Risque de co-occurrence de la fièvre et de la diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans, selon les conditions environnementales de vie (modèle logit)

32La nature du sol intérieur a également été mise en lien avec d’autres symptômes de mauvaise santé, comme les infections de la peau (Peumi, 2012). Les résultats ont montré que les enfants vivant dans un logement avec un sol en terre avaient 1,4 fois plus de risque d’infection de la peau que ceux qui vivaient dans un logement avec un sol en dur (tableau 13). On peut expliquer cette association par le fait qu’un sol en terre est plus propice au développement de micro-organismes pathogènes. Par ailleurs, l’entretien d’un sol en dur permet d’éliminer plus efficacement les éléments pathogènes.
Tableau 13. Risque d’occurrence d’une infection de la peau chez les enfants de moins de 5 ans, selon les conditions environnementales de vie (modèle logit)

33On notera, dans cette dernière analyse, que le mode d’évacuation des eaux usées est également un facteur explicatif des différentiels d’état de santé de la peau observés chez les enfants, mais dans un sens opposé aux résultats obtenus pour la co-occurrence de la fièvre et de la diarrhée. Les enfants qui vivaient dans un ménage jetant les eaux usées dans la rue ou dans la cour avaient près de trois fois plus de risque de présenter une affection de la peau que ceux vivant dans un ménage qui disposait d’une fosse septique. Cela tient au fait que les mécanismes d’infection ou de transmission d’agents potentiellement pathogènes varient d’un symptôme de mauvaise santé à l’autre. On serait tenté d’expliquer ce cas précis de la manière suivante : en jouant à l’extérieur, les enfants peuvent être en contact plus régulier avec le sol contaminé par des eaux usées, quand bien même ces eaux sont dispersées et sèches.
34Ce dernier exemple montre toute la complexité de l’analyse des facteurs de conditions de vie, et tout particulièrement du rôle qu’ils jouent dans la mauvaise santé des enfants. Les mécanismes de contamination ou d’infection pouvant être pluriels, chaque facteur de conditions environnementales doit être étudié avec précision.
Conclusion
35On observe, au sein de l’OPO, une surmortalité des enfants dans les quartiers non lotis, que les décès soient envisagés toutes causes confondues ou en distinguant les causes liées aux maladies transmissibles de celles liées aux maladies non transmissibles. Des analyses multifactorielles effectuées par Lankoandé et al. (2016) montrent l’existence d’inégalités de mortalité en fonction du niveau d’instruction et du niveau de vie, deux caractéristiques en association inverse avec la résidence en quartier non loti. En d’autres termes, les quartiers non lotis sont habités en moyenne par des familles plus pauvres dont les parents sont moins instruits3. Ces caractéristiques sont elles-mêmes fortement corrélées aux pratiques de vaccination et de recours aux soins, ce qui peut expliquer que les enfants résidant en quartier non loti décèdent plus souvent. Mais au-delà de l’effet induit par ces différences de caractéristiques individuelles, un différentiel persiste entre les zones loties et non loties : le fait d’habiter dans les quartiers informels semble préjudiciable à la santé des enfants, au-delà des caractéristiques de leurs parents. Ainsi, un enfant d’une famille relativement aisée et dont les parents sont instruits a une plus grande probabilité de décéder à Ouagadougou s’il habite dans un quartier non loti, comparé un enfant présentant les mêmes caractéristiques et vivant en quartier loti. À l’inverse, un enfant pauvre demeurant en zone lotie a de plus grandes chances de survivre que son équivalent logé en zone non lotie. La présence de cet effet de quartier semble confirmer le rôle négatif des zones d’habitation informelles dans la transmission des maladies.
36Ainsi, la dernière section de ce chapitre a montré comment les facteurs relatifs aux conditions environnementales de vie pouvaient avoir une influence sur la santé des enfants, même après contrôle de variables socioéconomiques et démographiques. En dehors des variables environnementales approchant le contexte, les différentes modélisations montrent dans quelle mesure l’effet du quartier de résidence persiste, même après l’introduction d’un ensemble important de variables d’environnement. Cette persistance suggère que d’autres variables géographiquement concentrées restent omises de ces analyses. L’une d’elles relève sans doute de l’accès aux soins, notamment aux services de santé conventionnels, davantage présents dans les quartiers lotis que dans les zones non loties. Une part de l’explication provient aussi du fait que les ménages des zones non loties sont davantage susceptibles d’adopter des pratiques à risque de gestion des déchets, quels que soient leurs niveaux de vie et d’instruction. En fait, en raison de l’absence (ou quasi-absence) de services urbains de base, les ménages vivant dans ces zones, indépendamment de leur richesse, ne peuvent faire certains investissements, tels que le branchement au réseau d’adduction d’eau, ni financer certains services, tels que la collecte des ordures par un prestataire privé. Certes, d’autres pratiques d’assainissement sont possibles, par exemple brûler les ordures ou organiser collectivement leur décharge à l’échelle du quartier. Toutefois, du fait de l’absence de titre de propriété officiel, les ménages des quartiers non lotis sont moins susceptibles d’investir dans leur habitat, tant financièrement que pour des actions collectives.
37Dans ce contexte, le risque de morbidité des enfants est plus élevé dans les quartiers non lotis. Ces enfants sont par ailleurs plus souvent sous-alimentés, avec un risque de malnutrition (risque ajusté) plus élevé, qui semble davantage lié à l’incidence de maladies infectieuses qu’au faible statut socioéconomique de leurs parents (Rossier et al., 2013)4. Certaines études empiriques en provenance de pays d’Afrique subsaharienne ont indiqué que la malnutrition des enfants dans les quartiers urbains non lotis était parfois aussi élevée que dans les zones rurales, à cause d’un contexte général de santé publique défavorisé, en particulier pour les soins maternels (Ochurus, 2007 ; Kimani-Murage et al., 2011 ; Olack et al., 2011). Ainsi, les parents pauvres sont plus susceptibles de sous-estimer la gravité de certaines maladies infantiles pourtant communes dans les quartiers non lotis. Cela peut aboutir à un retard de consultation, qui n’a lieu que lorsque les symptômes de la maladie se détériorent, ce qui oblige à avoir recours à une structure de niveau supérieur dans la pyramide sanitaire plutôt qu’aux soins de santé primaires. Par ailleurs, le non-recours aux soins conventionnels est fréquent dans ces quartiers (l’usage des médicaments de la rue y est plus répandu, par exemple). Le recours tardif aux services de santé5 dans les quartiers non lotis pourrait également être la cause de la surmortalité infantile liée aux maladies non transmissibles. Ces maladies, en particulier leurs symptômes et leur traitement, sont moins connues par les populations. Pourtant, en l’absence de soins rapides, leur issue peut être fatale pour l’enfant.
38Dans les courants de pensée en santé urbaine, l’approche par les conditions de vie (Freudenberg et al., 2005) est intéressante, car elle dépasse la simple description des caractéristiques liées à l’état de santé de la population dans les villes des pays du Sud, pour analyser dans quelles mesures les conditions de vie affectent la santé en mettant au jour les différentiels entre groupes au sein d’une même ville, voire d’un même quartier. Une telle approche, combinée au concept de vulnérabilité, semble alors pertinente pour étudier l’exposition aux risques potentiels. Toutefois, dans ce chapitre, la méthode reste transversale et ne dépasse pas une analyse plus fine qui permettrait de mieux comprendre le processus conduisant à l’émergence d’une situation de vulnérabilité en santé, ainsi qu’à la persistance de ces situations dans le temps.
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Notes de bas de page
1 Cette étude des différences religieuses de vaccination a comparé les enfants de parents musulmans à ceux de parents catholiques et protestants (Soura et al., 2013). L’échantillon comprenait trop peu d’enfants animistes (14) pour être pris en compte dans l’analyse.
2 Cette enquête a eu lieu dans le cadre d’un projet sur la variabilité climatique et les conditions d’accès et d’utilisation de l’eau dans les quartiers informels de Ouagadougou. La périodicité de ces enquêtes était trimestrielle.
3 Bien que la distinction géographique entre zones loties et non loties soit nette (ces dernières se trouvant toujours à la lisière de la ville régulière), il peut exister des poches de pauvreté au sein des quartiers lotis ou des ménages aussi pauvres ou plus pauvres qu’en zone non lotie. Nos comparaisons loti/non loti sont donc fondées sur des niveaux moyens.
4 Le risque d’insuffisance pondérale est 44 % plus élevé dans les quartiers non lotis. Par ailleurs, signalons que la prévalence d’insuffisance pondérale chez les enfants de moins de 5 ans dans l’ensemble de l’OPO était de 20,5 % en 2010, un chiffre proche de l’estimation moyenne de la ville à l’EDS de 2010 (19,8 %).
5 Parmi les trois quartiers non lotis de l’OPO, seul Polesgo possède un centre de santé primaire public. Les deux autres quartiers bénéficient de la proximité de centres de santé publics dans les quartiers lotis environnants : les habitants de Nioko II utilisent fréquemment le centre médical de Kossodo, situé à moins de 1 km du quartier ; ceux de Nonghin bénéficient du centre de santé et de promotion sociale du secteur 21 ou du dispensaire du secteur 22, tous deux situés à moins de 2 km du quartier.
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