Introduction générale
p. 11-36
Texte intégral
1En Afrique subsaharienne, les citadins sont généralement en meilleure santé que les résidents du milieu rural : ils meurent moins fréquemment dans l’enfance de maladies infectieuses et plus souvent à l’âge adulte de maladies non transmissibles. Comparés aux résidents des pays riches, les citadins africains restent toutefois plus vulnérables aux maladies infectieuses tout au long de leur vie et meurent plus précocement de maladies non transmissibles : ils supportent un double fardeau sanitaire. Grâce aux données originales d’un système de surveillance démographique et sanitaire (SSDS) localisé en milieu urbain africain, ce livre aborde des questions jusqu’ici largement inexplorées, faute des données nécessaires. L’Observatoire de population de Ouagadougou (OPO), implanté en 2008 dans la partie nord de la capitale du Burkina Faso, fournit l’équivalent de statistiques d’état civil complètes sur un territoire habité par environ 80 000 personnes, sis pour moitié dans des quartiers formels et viabilisés de la ville et pour moitié dans des quartiers informels constitués d’habitat spontané. Ces quartiers périphériques, en particulier ceux qui sont informels, comptent beaucoup de migrants venus des campagnes, qui contribuent à la forte croissance démographique et à la rapide expansion spatiale de la ville.
2Le présent ouvrage explore les inégalités sociales de santé relatives à ce double fardeau sanitaire (maladies transmissibles, malnutrition et santé maternelle d’une part, maladies non transmissibles d’autre part) pour cette population urbaine ouest-africaine. Les travaux présentés testent l’hypothèse d’une polarisation de ces fardeaux entre les habitants selon qu’ils sont plus et moins favorisés (seuls les plus pauvres connaîtraient un double fardeau de maladies transmissibles et non transmissibles) et celle d’une contre-transition (les plus favorisés supporteraient un fardeau de maladies non transmissibles plus lourd que les plus pauvres). Par ailleurs, tirant parti d’une équipe de recherche interdisciplinaire et de l’ancrage local que fournit l’OPO, les recherches menées explorent finement les multiples facettes du désavantage social qui pourraient contribuer aux inégalités de santé urbaine : la pauvreté monétaire, le déficit d’éducation et le genre, bien sûr, mais aussi le fait d’habiter dans un quartier informel ou d’être migrant du milieu rural. L’ensemble de ces questions sont abordées de manière différenciée pour les enfants et les adultes, qui connaissent des profils épidémiologiques très distincts avec, pour ces derniers, une focale sur les personnes âgées, pour lesquelles les données sanitaires sont particulièrement rares en Afrique.
3Cette introduction fait le point des connaissances sur le sujet et présente les soubassements théoriques de la notion de double fardeau sanitaire et du concept de pauvreté multidimensionnelle qui ont structuré les réflexions présentées ici, avant d’exposer plus précisément les questions de recherche auxquelles cet ouvrage tente de répondre.
I. Tendances de la mortalité en Afrique subsaharienne et au Burkina Faso
4L’Afrique subsaharienne se distingue des autres régions en développement par une mortalité encore très élevée. D’après les estimations des Nations unies de 2015, un individu résidant au sud du Sahara peut espérer vivre 57,2 ans, contre 71,6 ans en Asie et 74,6 ans en Amérique latine et aux Caraïbes. La situation sanitaire du Burkina Faso est emblématique de la région subsaharienne, avec une espérance de vie estimée à la naissance à 58,1 ans en 2010-2015, les deux sexes confondus. Ce niveau élevé de mortalité s’explique par la forte prévalence de maladies infectieuses et parasitaires, de la malnutrition et des problèmes de santé maternelle : comme ces maladies de la pauvreté (aussi appelées maladies du Groupe 1) touchent avant tout les jeunes enfants (et, dans une plus faible mesure, les femmes en âge de procréer), beaucoup d’individus meurent encore à l’orée de leur vie, ce qui réduit fortement la durée de vie moyenne. D’après la dernière estimation du Global Burden of Disease (Feigin, 2016), les cinq principales causes d’années de vie perdues au Burkina Faso sont, en 2015, dans l’ordre d’importance : le paludisme, les infections des voies respiratoires inférieures, la diarrhée, la septicémie néonatale et la méningite. La même équipe fournit des estimations pour 33 (des 47) indicateurs de santé des Objectifs de développement durable (ODD) pour chaque pays du monde en 2015 (Lim et al., 2016). Situé, tous indicateurs confondus, au 172e rang mondial sur 188 pays, le Burkina Faso affiche des scores pour la plupart bien en dessous de la moyenne mondiale pour les indicateurs mesurant les problèmes de santé du Groupe 1. Le pays ne se distingue positivement que pour la faible prévalence des problèmes de santé du Groupe 2 (maladies non transmissibles, en particulier les cancers, les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires et le diabète) et du Groupe 3 (problèmes de santé causés par des accidents et violences) : d’après ces estimations, le surpoids, la consommation de tabac, les maladies non transmissibles et la violence restent peu répandus dans ce pays. Les efforts consentis pour promouvoir l’accès aux soins de santé maternelle et infantile sont également bien notés.
5Si la situation sanitaire du Burkina Faso en particulier et de l’Afrique subsaharienne en général reste très défavorable à l’échelle internationale, elle s’est tout de même améliorée depuis les années 1950, époque à laquelle l’espérance de vie était estimée à 36,2 ans pour la région. Les progrès enregistrés depuis sont liés avant tout à la lutte contre les maladies infectieuses et parasitaires, au progrès en matière de santé maternelle et à la diminution de la mortalité infantile. Ces évolutions ont d’abord induit un rajeunissement de la population, les enfants étant de plus en plus nombreux à survivre. Mais depuis les années 1980, la part de la population adulte (15-64 ans) au Burkina Faso augmente légèrement par rapport à celle des enfants, à mesure que ces cohortes mieux préservées de la mortalité avancent en âge (Nations unies, 2015a).
6La période entre le début des années 1980 et le début des années 2000 a été marquée par une pause voire un recul des progrès sanitaires en Afrique subsaharienne. Dans les pays d’Afrique australe et de l’Est, cette stagnation est imputable à l’épidémie du VIH/sida. Dans les pays comme le Burkina Faso , où cette épidémie est restée modérée et qui n’a pas connu de périodes d’instabilité politique, le ralentissement de la baisse de la mortalité infantile pourrait être lié à un essoufflement des programmes vaccinaux et à une résistance à la chloroquine, le médicament alors utilisé pour soigner le paludisme (Masquelier et al., 2014a). La hausse de la mortalité des adultes observée sur cette période, dans les pays comme le Burkina Faso , reste quant à elle mystérieuse ; Masquelier et al. (2014b) mentionnent la possibilité d’un effet de plus en plus prononcé des maladies non transmissibles dans une population moins sélectionnée que par le passé. Il reste que, chez les adultes comme chez les enfants, le déclin de la mortalité a repris de plus bel au cours de la dernière décennie dans la région subsaharienne, notamment en raison de la diffusion des traitements antirétroviraux et d’efforts renouvelés dans la lutte contre la mortalité infantile et le paludisme. Ainsi, d’après les dernières estimations des Nations unies, la population du Burkina Faso a gagné dernièrement plus de 7 ans d’espérance de vie, passant de 51,6 ans en 2000-2005 à 58,1 ans en 2010-2015.
II. La transition épidémiologique
7La transition épidémiologique (Omran, 1971) reste un paradigme central pour comprendre les évolutions sanitaires historiques. Cette théorie, fondée sur l’expérience des pays riches, prédit dans sa formulation initiale une évolution en trois phases de la situation sanitaire des populations, au cours du processus de développement socioéconomique. Dans la première phase, les taux de mortalité sont élevés et fluctuants, et l’espérance de vie se situe entre 20 et 30 ans ; cette situation semble avoir caractérisé l’Afrique jusqu’aux années 1950. Dans la deuxième phase, les grandes épidémies diminuent, la mortalité varie moins et celle des enfants baisse sensiblement, les maladies infectieuses aiguës ne sont plus les principales causes de décès et l’espérance de vie se situe entre 40 et 55 ans ; l’Afrique subsaharienne – dont le Burkina Faso – semble se situer aujourd’hui à la fin de cette deuxième étape historique. Dans une troisième phase, les décès surviennent de plus en plus tard dans la vie et la part de ceux imputables aux maladies infectieuses (maladies du Groupe 1) s’amenuise pour céder la place aux décès dus aux maladies non transmissibles (Groupe 2) et aux violences (Groupe 3). Ces « maladies de civilisation » en viennent à constituer l’essentiel du fardeau sanitaire des populations et peuvent peser d’autant plus lourdement sur les individus qu’ils ont adopté entre-temps, du fait notamment de l’industrialisation et de l’urbanisation, une série de comportements favorisant leur apparition : régime alimentaire gras et sucré, manque d’exercice, consommation d’alcool et de tabac, augmentation des violences et du stress, généralisation de la circulation motorisée, pollution. La plupart des individus meurent donc, dans cette troisième phase de la transition épidémiologique, de causes non infectieuses, et cela à des âges relativement avancés : l’espérance de vie moyenne franchit la barre des 70 ans. La population vieillit, à cause de ces progrès de longévité, mais surtout parce que la fécondité a fortement baissé.
8Ce schéma initial s’enrichit rapidement d’un quatrième stade (décès dus aux maladies dégénératives à un âge très avancé), pour tenir compte des nouveaux progrès de la mortalité cardiovasculaire enregistrés dans les années 1970 dans les pays riches (soit juste après la formulation initiale de la théorie) et qui sont imputables à une amélioration des comportements et des traitements médicaux (Olshansky et Ault, 1986 ; Rogers et Hackenberg, 1987). Durant cette phase, la plupart des individus atteignent des âges très avancés, mais les années de vie gagnées ne sont pas toujours vécues en bonne santé : la morbidité et les problèmes de dépendance des plus vieux deviennent des défis sociétaux. L’exemple de Taïwan dans les années 1990 illustre cette évolution sanitaire négative, en dépit des gains enregistrés dans l’espérance de vie : les vieilles personnes mouraient certes de plus en plus tard, mais souffraient souvent de dépendance (Zimmer et al., 2002). Les recherches actuelles sur la vie en bonne santé chez les plus âgés semblent indiquer que les gains d’espérance de vie chez les très vieux sont positifs dans les pays où la transition épidémiologique est la plus avancée (Robine et Michel, 2004).
III. Les villes africaines à l’ère des maladies non transmissibles
9Si la population de l’Afrique subsaharienne dans son ensemble n’est pas encore entrée dans la troisième phase de la transition sanitaire, il en va tout autrement des populations urbaines du continent, qui bénéficient de conditions socioéconomiques plus favorables et d’une concentration des services de santé. Au Burkina Faso , au dernier recensement, qui remonte à 2006, l’espérance de vie en milieu urbain était de 64,3 ans, tous sexes confondus, contre 55,1 en milieu rural (Baya et al., 2009). Des études médicales de plus en plus nombreuses documentent le poids croissant des maladies cardiovasculaires, qui touchent désormais les villes africaines, et mettent en avant la plus grande vulnérabilité des citadins aux facteurs de risque de ces maladies. Ainsi, les données de sept études en Afrique subsaharienne indiquent que 31 % des adultes vivant en ville sont en surpoids, contre 14 % en milieu rural (Hu, 2011 ; Popkin et Doak, 1998). L’hypertension artérielle est également plus élevée en milieu urbain sur le continent africain (Addo et al., 2007). Conséquences de cette montée des risques, les attaques cardiaques sont en forte hausse dans la région (Mensah, 2008), de même que le diabète (Gill et al., 2009). On assiste par ailleurs à l’augmentation de certains cancers liés aux changements de mode de vie et à l’urbanisation, comme ceux des poumons, du sein et de la prostate (Jemal et al., 2012). S’il est attendu que le poids des maladies non transmissibles augmente avec l’avancée dans la transition épidémiologique, les décès qui leur sont liés peuvent survenir à des âges relativement jeunes : on parle alors de mortalité prématurée. Or, actuellement, plus de 8 de ces décès adultes prématurés (survenus avant l’âge de 70 ans) sur 10 surviendraient dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (OMS, 2011).
10Bien que l’Afrique subsaharienne soit encore majoritairement rurale (38 % de ses habitants vivent en ville en 2015), les taux d’urbanisation y sont les plus élevés du monde et les projections indiquent que 55 % de la population de la région devrait être urbaine d’ici à 2050 (Nations unies, 2014). Celle du Burkina Faso devrait elle aussi compter une majorité de citadins à cette date (contre 30 % en 2015). L’urbanisation rapide va donc contribuer à accélérer la diffusion des maladies non transmissibles sur le continent, s’ajoutant aux effets attendus du vieillissement d’une population qui meurt aujourd’hui plus rarement dans l’enfance et dont la fécondité est en train de décliner. Alors que, au niveau mondial, les maladies non transmissibles forment déjà l’essentiel du fardeau sanitaire, on estime que leur poids relatif va encore augmenter au cours des prochaines décennies (OMS, 2011). L’augmentation la plus rapide est attendue sur le continent africain (Alwan et al., 2010 ; Dalal et al., 2011), où l’urbanisation rapide est un des facteurs de la montée en puissance de ces maladies.
11La grande majorité des études, des réflexions et des politiques et programmes dans le domaine de la santé en Afrique subsaharienne et au Burkina Faso est tournée vers les problèmes les plus aigus du moment, à savoir les épidémies, la malnutrition, les maladies parasitaires, les problèmes de santé maternelle, ainsi que vers la question cruciale de l’accès aux soins de santé primaire pour tous, une nécessité pour éradiquer ces maladies. Les discours internationaux et les objectifs de développement allaient, jusqu’à il y a peu, exclusivement dans ce sens : ainsi, dans le domaine de la santé, tous les Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) se focalisaient sur les maladies du Groupe 1. Or, comme le montre, dans les Objectifs de développement durable de 2015, l’extension des enjeux sanitaires à la lutte contre les maladies non transmissibles, les troubles mentaux et les violences, la communauté internationale a récemment pris acte de l’imminence de l’entrée des pays les plus pauvres dans la troisième phase de la transition sanitaire.
12Dans ce contexte, l’étude approfondie des inégalités sociales face à la transition sanitaire dans les villes africaines peut permettre, au Burkina Faso et dans d’autres pays de l’Afrique subsaharienne, de préparer les évolutions qui vont toucher l’ensemble de la région dans les décennies à venir. Un examen attentif, en milieu urbain, du passage à l’ère des maladies non transmissibles pour les différents groupes sociaux est d’autant plus nécessaire que l’évolution sanitaire des régions en développement semble se démarquer fortement de celle observée historiquement dans les pays occidentaux. De fait, les divergences constatées au fil des années ont suscité de nombreuses critiques à l’encontre de la formulation initiale de la théorie de la transition épidémiologique. Depuis, les chercheurs l’ont reformulée (dont Omran lui-même, pour la dernière fois en 1998), y ont ajouté des stades, ont distingué les évolutions dans les pays développés et moins développés ou ont tenté d’autres constructions théoriques, sous l’appellation de « transition de santé » (pour une compilation récente de cette littérature, cf. Kuate Defo, 2014).
IV. Des maladies infectieuses difficiles à combattre et un cumul des fardeaux sanitaires
13Quatre aspects des évolutions sanitaires dans les pays du Sud semblent se démarquer de la situation observée dans les pays occidentaux. Tout d’abord, on a assisté au cours des dernières décennies à l’émergence de nouvelles maladies infectieuses (VIH/sida ou Ebola, par exemple) ou à la résurgence de maladies que l’on croyait sur le déclin : la tuberculose est ainsi redevenue une cause de décès importante dans les pays d’Afrique australe, en raison de sa coexistence avec le VIH. De nouvelles résistances aux traitements contribuent également au regain de vitalité des maladies infectieuses ; on pense en particulier au paludisme, qui constitue toujours la première cause de décès au Burkina Faso. Cette résurgence a largement contribué à retenir l’Afrique subsaharienne au deuxième stade de la transition épidémiologique pendant des décennies (Caselli et Vallin, 2002). Au Burkina Faso, où le VIH/sida pèse relativement peu sur la mortalité (Feigin, 2016), l’épidémie est sur le déclin (Onu-Sida, 2015), avec une prévalence moyenne de 1 % sur l’ensemble du pays en 2010 chez les personnes de 15 à 49 ans (INSD, 2012). Cependant, la proportion de personnes infectées est trois fois plus importante à Ouagadougou et dans les autres villes que dans les zones rurales. De même, le paludisme pourrait continuer à peser lourdement sur la santé des populations urbaines.
14Au-delà de l’émergence ou de la résistance préoccupante de certaines maladies infectieuses et parasitaires, un certain nombre de facteurs structurels ralentissent les progrès de la lutte contre les maladies de la pauvreté en Afrique subsaharienne, même en milieu urbain. Pour la plupart des pathologies du Groupe 1, des traitements ou une prévention existent et sont en principe transférables à un prix raisonnable dans un contexte en développement. Malgré les efforts consentis par les pays africains, au cours des dernières décennies, pour se doter de programmes de santé primaire accessibles à tous, le niveau d’équipement et le volume en personnel soignant nécessaire pour mettre en place de tels programmes restent souvent insuffisants, notamment en zone rurale. Le milieu urbain africain, où les ressources sanitaires sont concentrées, est plus à même de prétendre, en théorie, à l’éradication des maladies de la pauvreté. Cependant, la qualité, le suivi, la coordination et les moyens mis en œuvre dans le domaine des interventions de santé primaire restent souvent insuffisants : ce n’est alors plus la quantité, mais la qualité des services offerts et de la relation soignant-soigné qui fait barrage à une meilleure santé des populations (cf. Souza et al., 2013, pour l’exemple des soins de santé maternelle, et plus généralement : Fassin, 1992 ; Adam et Herzlich, 1994 ; Jaffré et Olivier de Sardan, 2003 ; Vidal et al., 2005). En outre, la question des obstacles financiers au recours aux soins continue de se poser avec acuité, même en milieu urbain. S’il faut saluer, au Burkina Faso et ailleurs dans la région, des progrès récents dans l’accès gratuit ou largement subventionné aux services de santé maternelle et infantile (Ridde et Morestin, 2011), la pauvreté des populations et l’absence presque totale d’assurance maladie restent des obstacles majeurs à l’accès, pour les citadins, à l’ensemble des soins de santé primaire (Bonfrer et al., 2014).
15Pour les populations des villes africaines qui sont entrées dans l’ère des maladies non transmissibles, les différentes difficultés à combattre les maladies du Groupe 1 peuvent aboutir à un cumul des fardeaux sanitaires pendant une période de longue durée, comme le soulignait Frenk et al. dès 1989 en théorisant une protracted epidemiological transition. Le Mexique constitue l’exemple d’un pays à revenus moyens qui a dû faire face dans la durée à un double fardeau sanitaire, les maladies de la pauvreté restant saillantes et se manifestant chez les enfants avant tout, au moment même où les problèmes de santé non transmissibles avaient pris de l’importance chez les adultes (Bobadilla et al., 1993). Aujourd’hui, les villes africaines souffrent également, de toute évidence, d’un double fardeau sanitaire, ployant durablement sous le poids des maladies du Groupe 1 et du Groupe 2 (Boutayeb, 2006 ; Jamison et al., 2006 ; Maher et Sekajugo, 2011). On pourrait même parler de triple fardeau sanitaire : si les morts violentes semblent rares au Burkina Faso (Feigin, 2016), la circulation a pris beaucoup d’ampleur dans les villes, et les décès et accidents liés aux dangers de la route pourraient être devenus un problème de santé majeur supplémentaire dans ce contexte (Fillol et al., 2016).
V. Une polarisation des évolutions ou une contre-transition ?
16Comme le note Lankoandé dans une revue de la littérature récente sur les définitions et la mesure du concept de « double fardeau sanitaire », les fardeaux des maladies transmissibles et non transmissibles s’équilibrent obligatoirement à un moment donné, au cours de la transition épidémiologique. Frenk et al. (1989) font l’hypothèse que cette situation perdure plus longtemps dans les pays du Sud que dans les pays riches, à cause des difficultés à lutter contre les maladies du Groupe 1. Si cette théorie semble correspondre à la situation actuelle des villes africaines, sa vérification formelle pour une population ciblée nécessite des données sur le temps long.
17Cet ouvrage, qui porte sur une période relativement courte, privilégie plutôt l’autre acceptation théorique de la notion de double fardeau sanitaire, qui est aussi la plus commune, en se focalisant sur l’avancée inégale, dans le processus de transition sanitaire, de différents groupes de la population à un moment donné. Le concept de double fardeau sanitaire vise dans ce cas à caractériser des inégalités entre deux groupes, l’un cumulant encore les deux fardeaux et l’autre non. Or, une deuxième spécificité des transitions sanitaires dans les villes africaines pourrait tenir justement à une telle polarisation des évolutions sanitaires, un phénomène observé sur des populations connaissant la montée des maladies non transmissibles dans un contexte de fortes inégalités sociales (Stephens, 1995). Dans ce scénario, les plus riches parviennent à se débarrasser dans une large mesure des maladies infectieuses et autres maux du Groupe 1 – à l’instar des habitants des pays riches – grâce à leur niveau d’instruction et à un accès privilégié à des soins de meilleure qualité ; jouissant d’une espérance de vie plus longue, ils luttent désormais avec plus ou moins de succès contre les maladies non transmissibles dont ils peuvent être atteints de manière chronique (cancers, maladies cardiovasculaires, etc.). Les moins nantis, pour leur part, feraient face non seulement à une mortalité toujours élevée à tous les âges, mais aussi à des risques sanitaires extrêmement variés, mourant précocement de maladies non transmissibles comme de maladies transmissibles. Dans ce cas, la multiplication des fardeaux sanitaires ne concernerait en réalité que les plus pauvres qui, comparés aux plus riches, se situeraient à un stade différent de la transition épidémiologique. Empiriquement, on peut donc se demander si le double fardeau sanitaire ne touche aujourd’hui que les moins favorisés en milieu urbain africain.
18Outre la question d’une polarisation socioéconomique possible des évolutions sanitaires, un troisième aspect des transitions dans les pays en développement attire l’attention. Dans les contextes abordant nouvellement l’ère des maladies non transmissibles, il arrive que les progrès stagnent, voire que l’on observe des contre-transitions, c’est-à-dire une augmentation de la mortalité adulte. Le succès de la lutte contre ces maladies dépend en effet de traitements coûteux, de technologies et de savoirs médicaux complexes qui font souvent défaut en Afrique subsaharienne, même dans les villes. La diffusion concomitante de certains comportements (alimentation grasse et sucrée, alcool, tabac, sédentarité, etc.) favorisant des facteurs de risque de maladies non transmissibles (obésité, hypertension, hypercholestérolémie, taux de glucose élevé, etc.) peut également contrecarrer les progrès sanitaires, et ce d’autant plus que les changements de comportement sont difficiles à réaliser (sport, nutrition, etc.). Un certain nombre de contre-transitions ont été observées dans des pays pauvres. L’exemple des adultes de Nauru, dans les îles du Pacifique (Taylor et Thoma, 1985), est ainsi souvent cité. Caselli et Vallin (2002) mettent également en évidence une évolution de ce type dans les pays d’Europe de l’Est, de même que Martinez et Leal (2003) au Mexique. Qu’en est-il des villes d’Afrique subsaharienne ? Bien que des données sur la longue durée soient nécessaires pour investiguer cette question, on peut l’aborder de manière transversale en comparant la santé des différents groupes de population : les plus nantis meurent-ils de manière plus prématurée de maladies non transmissibles que les plus pauvres ? S’engagent-ils dans des nouveaux comportements peu favorables à leur santé ? Il s’agit ici de s’attacher aux inégalités sociales de santé, en s’intéressant plus spécifiquement aux adultes et aux maladies non transmissibles, ainsi qu’à leurs facteurs de risque.
VI. Le rôle de l’urbanisation non maîtrisée
19Ces questions touchant à la multiplication des fardeaux sanitaires dans différents groupes socioéconomiques des villes africaines (polarisation ou contre-transition ?) en amènent une autre, qui est de savoir ce qu’on entend par désavantage social en milieu urbain africain. En effet, le manque de ressources monétaires (revenu, biens), longtemps la mesure de référence dans ce domaine, ne constitue qu’un aspect de la pauvreté. En particulier, le filet de sécurité fourni par l’État ou la redistribution effectuée à travers l’offre de services publics constituent d’autres ressources clés susceptibles de protéger contre la pauvreté ou de ralentir le processus de paupérisation. Cette vision plus large de la vulnérabilité économique s’est imposée au cours des dernières décennies et doit beaucoup aux travaux d’Amartya Sen (Jacquet et al., 2004). Dans sa théorie, Sen ne fournit pas une liste exhaustive des dimensions non monétaires de la pauvreté (capabilités), car il estime qu’elle varie selon le contexte. Différents indicateurs ont ainsi été mis en place pour tenter de mesurer la pauvreté d’un point de vue plus inclusif. L’indice de développement humain (IDH1), par exemple, intègre non seulement le produit intérieur brut (PIB) par habitant, mais aussi l’espérance de vie et le niveau d’éducation (Anand et Sen, 1994). Dans cette lignée, l’université d’Oxford a développé en 2010 un indicateur composite incluant la santé, l’éducation, le niveau de vie, mais aussi l’accès à l’eau potable, le type de sanitaires, le revêtement de sol des logements, l’accès à l’électricité, le combustible employé pour cuisiner et certains biens mobiliers (Alkire et Santos, 2011). Cette approche tient compte des efforts redistributifs des pays pour fournir à leur population un accès facilité à ces différentes dimensions du bien-être, par le biais des services publics.
20Dans cette perspective émerge une question cruciale pour comprendre les inégalités de santé dans les villes d’Afrique : celle du rôle de l’urbanisation non maîtrisée dans la santé des citadins. L’Afrique connaît actuellement une urbanisation à deux vitesses, et le Burkina Faso n’échappe pas à ce phénomène. Une part importante (62 % d’après Onu-Habitat, 2010) des citadins d’Afrique subsaharienne habite en effet dans des quartiers informels, qui concentrent les segments les plus pauvres de la population urbaine.
21Onu-Habitat2 définit ainsi les quartiers urbains informels : 1) il s’agit de zones résidentielles où les habitants ne bénéficient pas d’une sécurité d’occupation de leur terrain ou de leur logement – du fait d’une occupation illégale ou de locations/ventes informelles ; 2) en général, ces quartiers ne disposent pas des services de base et des infrastructures urbaines ; 3) les logements ne sont pas conformes aux plans et régulations en vigueur et se trouvent parfois situés dans des zones comportant des dangers environnementaux. Ces deux derniers points constituent des désavantages clés pour la santé dans une perspective multidimensionnelle de la pauvreté. Onu-Habitat distingue par ailleurs les quartiers informels des bidonvilles (slums en anglais) : ces derniers constituent la part la plus défavorisée des quartiers informels et se caractérisent par une concentration de pauvreté très forte, des logements dégradés et une localisation dans les friches urbaines les plus dangereuses. Outre l’insécurité du logement et la menace d’éviction constante, les habitants des bidonvilles font typiquement face à l’absence très marquée de services publics, ainsi qu’au déficit d’espaces publics, et sont confrontés à des violences. Dans le cas de Ouagadougou, comme dans la plupart des grandes villes d’Afrique de l’Ouest, des quartiers informels ont fleuri à la périphérie de la ville pour répondre aux besoins en matière de logement d’une population urbaine en expansion rapide, que l’aménagement formel n’arrive pas à combler. Bien que ces quartiers d’habitation soient moins chers et attirent donc une population en moyenne plus pauvre que celles des quartiers formels, ils présentent une certaine mixité sociale (voir chapitre 1) : on ne peut donc pas parler de « bidonvilles ». Dans cet ouvrage, nous utiliserons de manière interchangeable les termes « quartiers informels » et « quartiers non lotis » (comme on les appelle localement) pour désigner ces quartiers non viabilisés à Ouagadougou. Et nous parlerons de « quartiers périphériques » pour désigner à la fois les quartiers informels et les quartiers formels étudiés dans le cadre de l’OPO, car ils sont sis à la périphérie nord de la ville.
22En 2003, une large revue de la littérature menée par l’U.S. National Research Council (Montgomery et al., 2003) pose la question d’une éventuelle « pénalité urbaine de santé » dans les villes du Sud, en particulier pour les populations demeurant dans les quartiers non viabilisés. La concentration de populations pauvres dans des quartiers insalubres (car ne bénéficiant pas de services publics tels que l’assainissement et l’eau), par ailleurs mal desservis par les structures de santé, semblait dans certains cas constituer un vecteur potentiel d’épidémies. Des recherches plus récentes sur le continent africain relativisent néanmoins cette hypothèse : elles ont montré notamment que les différences de mortalité infantile entre quartiers formels, zones urbaines non viabilisées et milieu rural s’expliqueraient surtout par les différences de niveau socioéconomique des ménages et la proximité des structures de santé. L’habitat informel ne constituerait donc pas un risque en soi (Fink et al., 2014). Il faut souligner toutefois que ces résultats sont obtenus à partir de données d’enquêtes nationales, où la distinction informel/formel est difficile à mettre en œuvre. De plus, dans le cas plus extrême des « bidonvilles », la très grande pauvreté et de nombreuses violences se conjuguent bel et bien pour créer des contextes sanitaires particulièrement dangereux. Les recherches menées dans les slums de Nairobi ont ainsi montré que le risque sanitaire des citadins pauvres excède celui des zones rurales (APHRC, 2002). Même dans des contextes moins contrastés et moins violents, comme semblent l’être les quartiers informels des villes d’Afrique de l’Ouest, on peut se demander si le déficit d’équipements et de services étatiques dans les quartiers non viabilisés (donc l’exposition différenciée aux risques sanitaires) a un effet sur la santé des habitants, au-delà de leur statut économique (en particulier pour les enfants, plus vulnérables aux maladies infectieuses), ce qui contribuerait à renforcer la polarisation des évolutions sanitaires à l’intérieur des villes africaines.
VII. Le rôle de la migration du milieu rural vers le milieu urbain
23Dans une perspective multidimensionnelle de la pauvreté, une autre question surgit : celle du rôle que peut jouer la migration du milieu rural dans la production de mauvaise santé. Les villes africaines croissent très rapidement, on l’a vu, et une partie de cette expansion est due à l’arrivée de jeunes, filles et garçons, issus du milieu rural. Une fois en ville, ces personnes sont-elles pénalisées du point de vue de leur santé ? La migration est-elle un facteur qui vient accentuer les disparités de santé entre citadins riches et pauvres ?
24Le problème est complexe et de nombreuses facettes doivent être prises en compte (Ginsburg et al., 2016). Les nouveaux citadins issus du milieu rural ont tendance à habiter (souvent après avoir été accueillis quelques années par de la famille dans des quartiers formels, dans le cas de Ouagadougou) dans les nouveaux quartiers informels des villes, ce qui pourrait engendrer des risques sanitaires en soi, comme nous l’avons vu. Par ailleurs, si les migrants ont été socialisés autrement, peut-être dans des habitudes de vie plus saines, ils pourraient toutefois rester durablement pénalisés par leur méconnaissance du système de santé en ville ou bénéficier de moins de réseaux d’entraide pour faire face aux dépenses sanitaires soudaines. Enfin, le moment de l’arrivée en ville peut être particulièrement perturbant, car les habitudes et les réseaux sont à reconstituer ; les difficultés rencontrées pour s’insérer peuvent également être importantes, au risque d’accroître alors les risques sanitaires. Toutefois, ces migrants, s’ils sont typiquement plus pauvres et moins instruits que les natifs des villes, n’auraient pas pu migrer s’ils n’étaient pas en bonne santé ; et ils peuvent envisager de rentrer au village en cas de mauvaise santé. La situation pourrait d’ailleurs être inverse aux grands âges, où l’on fait venir en ville des parents âgés précisément parce qu’ils sont malades ou dépendants.
25Du fait de ces différents aspects des migrations du milieu rural vers la ville (et inversement), il reste difficile de savoir si les migrants, une fois installés en ville, contribuent à alléger ou au contraire à aggraver le fardeau sanitaire de leur nouveau lieu d’habitation. Les recherches sur le continent africain montrent des situations extrêmement diversifiées. À Cotonou et à Dakar, les migrants souffrent moins d’obésité et d’hypertension à leur arrivée, mais au fil du temps leur profil tend à se rapprocher de celui des natifs du milieu urbain (Soudjinou et al., 2008 ; Duboz et al., 2011). En revanche, Bocquier et al. (2011) montrent une mortalité infantile plus élevée pour les enfants dont la mère a migré récemment dans les slums de Nairobi, un effet attribué aux difficultés liées à l’installation. Les migrants peuvent aussi avoir de la peine à s’orienter dans leur nouveau milieu et recourir moins souvent aux soins de santé maternelle et infantile, comme c’est le cas en Éthiopie (Kiros et White, 2004). La question de l’effet de la migration sur la santé à Ouagadougou reste donc entière.
VIII. Vieillissement et santé : des enjeux majeurs à l’avenir
26De manière générale, la transition sanitaire a été beaucoup plus rapide dans les pays du Sud (elle a débuté dans les années 1950 en Afrique subsaharienne), comparée aux évolutions historiques au Nord, qui se sont étalées sur plusieurs siècles. C’est l’une des raisons pour lesquelles les différentes étapes, au lieu de se succéder, semblent aujourd’hui avoir tendance à se superposer dans les pays à revenus moyens et que le schéma en phases progressives pourrait relever davantage de la fiction moderniste que de la réalité observée sur le terrain des régions en développement. Dans les pays riches, le vieillissement de la population et les problèmes liés – augmentation des années de vie en mauvaise santé et la dépendance aux autres qui peut en découler – ne sont intervenus que relativement tard, dans un quatrième stade de la transition. Pour l’instant, la part de personnes plus âgées (50 ans et plus) reste faible en Afrique subsaharienne (9,8 % pour l’ensemble de la région en 2015, selon les estimations des Nations unies), même dans les villes. Mais comme pour les autres évolutions démographiques, le vieillissement de la population et l’augmentation du nombre de personnes âgées vont être rapides sur le continent. L’Afrique subsaharienne devra prendre à bras-le-corps le problème du vieillissement dans les décennies à venir, quand les cohortes actuelles d’adultes atteindront en grand nombre l’âge des dépendances (Aboderin et Beard, 2015). Or, les études existantes montrent que les personnes âgées jouent un rôle économique prépondérant dans la région, continuant à soutenir les plus jeunes tant qu’elles peuvent travailler ; inversement, les soins aux plus vieux, une fois qu’ils sont devenus dépendants, incombent exclusivement aux familles. Le devenir de ce groupe d’âges pourrait peser lourdement sur le contrat social actuel, qui repose avant tout sur l’entraide interfamiliale. Un examen attentif de la santé, de la gestion des maladies et des dépendances chez les citadins âgés, ainsi que des difficultés rencontrées dès à présent en raison des évolutions sociales en cours, peuvent permettre d’anticiper sur les solutions à venir.
IX. Un manque flagrant de données
27Si la question de la polarisation des évolutions sanitaire ou d’une éventuelle contre-transition – c’est-à-dire le problème de l’inégale répartition sociale des fardeaux sanitaires aux différents âges de la vie – reste à ce jour très peu explorée pour le milieu urbain africain, c’est avant tout en raison du manque de données. En effet, pour étudier ces questions, il faut pouvoir disposer de données sur les différents types de maladies et sur les décès touchant différents âges de la vie. Bien que la morbidité et la mortalité soient en général fortement associées, cette corrélation dépend de l’avancée médicale et des moyens dont disposent les populations pour faire face aux maladies. Pour investiguer la question de l’inégale répartition des fardeaux dans différents groupes sociaux des villes africaines, il faut donc obligatoirement disposer de données tant sur la morbidité que sur la mortalité, et ce pour des groupes socioéconomiques distincts.
28Les estimations existantes sur la mortalité et les évolutions sanitaires en Afrique, citées précédemment, sont des évaluations globales réalisées pour chaque pays par des institutions ou groupes de recherche internationaux, sur la base de modélisations toujours plus sophistiquées et de bases empiriques parfois assez minces (Byass et al., 2014). Il va sans dire que ces estimations globales, si elles fournissent des totaux nationaux, ne portent pas sur des ensembles sous-nationaux, comme le milieu urbain, et encore moins sur différents groupes à l’intérieur des villes. En outre, ces modélisations internationales ne contribuent pas au renforcement des capacités des systèmes nationaux d’information sanitaire.
29Différentes données produites au niveau local permettent une désagrégation des indicateurs de santé au niveau sous-national. Mais elles sont souvent inexistantes ou incomplètes dans les pays pauvres et, en outre, ne portent que sur des aspects précis, ce qui nécessite de les combiner entre elles.
1. Les statistiques d’état civil
30Les statistiques d’état civil sont la source de référence sur la mortalité et la fécondité au niveau local dans les pays riches ; elles concernent l’ensemble de la population et peuvent aussi contenir des indications sur le statut socioéconomique des personnes. Rempli par un médecin et obligatoire, le certificat de décès mentionne également la ou les causes de décès suivant une nomenclature internationale. C’est donc l’une des deux sources de données indispensables à l’étude des inégalités de santé et des fardeaux sanitaires, en complément des enquêtes sur la santé et ses facteurs de risque. Toutefois, l’état civil reste lacunaire dans les pays les plus pauvres, même dans les villes. Très peu d’efforts ont été entrepris au cours des dernières décennies pour promouvoir ces dispositifs (AbouZahr et al., 2015). Une attention renouvelée est actuellement dévolue à l’état civil, non seulement comme outil de planification et de suivi des progrès à l’ère des ODD et de la révolution des données initiée parallèlement (IUSSP, 2015), mais aussi comme un droit humain, un tel enregistrement étant nécessaire pour accéder aux différents services de l’État (justice, protection sociale, école, etc.) (Setel et al., 2007).
2. Les statistiques sanitaires
31Compilées dans les structures de santé puis centralisées, les statistiques sanitaires permettent de documenter, pour un district donné, les actes médicaux, les patients qui viennent consulter et leurs âges, ainsi que les décès qui interviennent dans les centres de santé. Cependant, ces données ne contiennent typiquement pas d’informations sur le statut socioéconomique des patients. En outre, la grande majorité des décès n’ont pas lieu dans les structures de santé et ne sont donc pas répertoriés ; de même, une grande partie des personnes souffrantes ou malades ne viennent pas consulter ou restent non dépistées. Ces données sont toutefois cruciales pour la gestion du système de santé et son adaptation aux besoins changeants des populations (Byass et al., 2014), mais elles doivent être combinées à des chiffres sur la population et ses besoins de santé pour calculer la couverture effective des diverses interventions sanitaires. Pour l’instant, ces chiffres en population font défaut.
3. Les recensements nationaux
32Les recensements nationaux concernent l’ensemble des résidents d’un pays et permettent de distinguer différentes catégories de citadins, en fonction de leurs biens et de leurs occupations. Les recensements permettent également de calculer certains indicateurs de santé, par le biais d’un recueil d’informations sur les décès récents de membres du ménage. Cependant, les questions sur la mortalité dans les ménages ne sont pas systématiquement posées ou, si elles le sont, restent souvent peu exploitées et publiées (Timaeus et Jasseh, 2004). Par ailleurs, ces mesures indirectes induisent des biais (Masquelier, 2013 ; Helleringer et al., 2014). Surtout, les recensements ne sont pas le lieu où poser des questions plus fouillées sur les causes des décès et sur les maladies dont souffre la population, parce que le coût de cette opération de collecte – menée par définition sur l’ensemble des résidents – implique une liste de questions extrêmement réduite.
4. Les enquêtes représentatives au niveau national
33Les enquêtes représentatives au niveau national constituent actuellement la source de données la plus utilisée pour documenter l’état de santé des populations africaines. En écho aux principaux objectifs de développement, elles se focalisent surtout, pour l’instant, sur les maladies infectieuses et parasitaires et sur la santé infantile et maternelle, en particulier à travers le programme des enquêtes démographiques et de santé (EDS). Ces enquêtes transversales, répétées tous les cinq ans environ depuis les années 1980 dans de nombreux pays aux revenus faibles à modérés, dont le Burkina Faso, investiguent les facteurs les plus connus dans le domaine de la santé infantile et maternelle et celui des maladies infectieuses et parasitaires (paludisme, maladies diarrhéiques, vaccination, VIH/sida), dont l’utilisation de certains services de santé préventifs et curatifs. On y pose des questions sur les décès des proches (parmi les enfants nés des femmes interrogées et la fratrie des répondants). Depuis peu, les facteurs de risque des maladies non transmissibles des adultes (relevé du poids et de la taille, consommation de tabac et d’alcool) sont également abordés dans certains pays. Enfin, ces enquêtes contiennent aussi des questions sur le statut économique des ménages. Toutefois, ces sources de données ont certaines limites. En premier lieu, les questionnaires actuels ne sont pas conçus pour investiguer l’ensemble des risques sanitaires pour les maladies chroniques les plus répandues (Byass et al., 2014). En outre, ces enquêtes, élaborées à l’international et dans une perspective comparative, ne sont pas toujours adaptées aux définitions locales des problèmes de santé, ni aux interventions existantes dans les différents systèmes de santé nationaux. Enfin, de nombreuses maladies ou facteurs de santé sont intrinsèquement difficiles à mesurer en enquête par questionnaire. Ainsi, les maladies chroniques déclarées par les répondants ne correspondent qu’à une petite fraction de l’ensemble, ne concernant que les personnes ayant été diagnostiquées. Le relevé des décès et de leurs causes, qui reste un complément indispensable pour une vision d’ensemble du fardeau sanitaire, est également impossible dans les enquêtes.
5. Les systèmes de surveillance démographique et de santé (SSDS3) ou observatoires de population
34Cet autre dispositif de collecte de données sur ces questions dans les pays à bas et moyen revenus consiste à suivre, sur un territoire donné, l’ensemble de la population qui l’habite, par exemple la population d’un district de santé. Les SSDS collectent les données similaires à celles d’un état civil, mais sur un petit territoire et en visitant régulièrement les individus ; il s’agit ainsi d’un substitut localisé aux données d’état civil dans des pays pauvres qui en sont dépourvus (Ye et al., 2012). Sur le continent africain, on dénombre actuellement 37 SSDS regroupés au sein du réseau INDEPTH4. Ces sites sont localisés dans 13 pays : Sénégal, Guinée-Bissau, Burkina Faso , Côte d’Ivoire, Ghana, Nigeria, Éthiopie, Kenya, Uganda, Tanzanie, Malawi, Mozambique et Afrique du Sud. On y recueille des informations sur tous les ménages habitant dans la zone d’étude à l’occasion des visites régulières des enquêteurs (au moins une fois par an). Non seulement l’ensemble des décès et naissances, immigrations et émigrations est documenté, mais les causes des décès y sont également renseignées par la méthode de l’autopsie verbale, un questionnement fin sur leurs circonstances. Le descriptif très détaillé de la maladie ou de l’accident est ensuite soumis à un médecin ou à un logiciel pour définir une cause probable de décès. Les caractéristiques socioéconomiques des ménages et des résidents peuvent aussi être enregistrées et actualisées. Enfin, des enquêtes plus ponctuelles sont parfois conduites pour mesurer différents états et facteurs de santé. On peut aussi enregistrer les épisodes morbides et suivre sur le long terme des cohortes de personnes souffrant de diverses pathologies, notamment chroniques. La limite des SSDS est toutefois leur ancrage local, car les résultats issus de ces enquêtes ne peuvent prétendre à la représentativité nationale et les effectifs sont parfois insuffisants pour étudier des causes de décès plus rares. Cependant, les informations d’un site sont souvent très utiles pour informer les décisions au niveau national. En outre, en fonction de la diversité interne à chaque pays, quelques SSDS judicieusement placés permettent d’apprécier la diversité des situations au niveau national. C’est par exemple la stratégie actuelle du gouvernement éthiopien, qui a mis en place six sites de surveillance dans les diverses zones écologiques/économiques du pays. Les comparaisons internationales représentent aussi une grande force de ces sites, lorsque les données sont regroupées pour des analyses au niveau macro5.
35On comprend donc que, pour investiguer la question des inégalités sociales dans l’avancée de la transition épidémiologique dans les pays à faibles revenus, la seule solution semble être, en attendant les progrès de l’état civil, de combiner des enquêtes transversales (pour étudier les maladies et leurs facteurs de risques chez des individus d’âge et de condition sociale différents) avec les données d’un site de surveillance démographique et de santé (pour étudier la mortalité et les causes de décès). Les statistiques sanitaires des districts couverts par les SSDS, rapportées aux besoins de la population, donneraient la couverture effective des interventions de santé et compléteraient cette base minimale de connaissances, permettant ainsi de guider les systèmes de santé des pays les plus pauvres au fil des évolutions de leur contexte sanitaire. C’est du moins le point de vue défendu par Byass et al. (2014), qui placent les sites de surveillance démographique et de santé, ainsi que leurs données sur les causes de décès, au cœur d’un dispositif minimaliste d’informations sanitaires générées localement pour les pays les plus pauvres.
X. Un manque de systèmes de surveillance démographiques en Afrique urbaine
36Bien que la diversité des sites de surveillance démographique soit un élément clé, les systèmes africains de suivi démographique et de santé sont pour l’instant presque tous implantés en milieu rural. Créés pour tester des interventions de santé, ils tendent en effet à se focaliser sur des contextes où la mortalité est la plus élevée, en s’alignant sur les priorités sanitaires locales liées aux maladies infectieuses et parasitaires. En outre, un suivi de population est plus complexe à mettre en œuvre en milieu urbain (forte mobilité, disponibilité des personnes, etc.) et représente donc un vrai défi. Les sites actuels, du fait de leur ruralité, ne sont donc pas à l’avant-garde de la transition de santé du continent, bien au contraire. Les sites ruraux d’Afrique du Sud sont certes plus avancés dans la transition sanitaire grâce au niveau de développement comparativement plus élevé de ce pays (Kahn et al., 2007), mais leurs résultats sont difficilement généralisables à d’autres parties du continent, parce que les individus observés ont des comportements de migration de travail très particuliers dus au système de l’apartheid et que la prévalence du VIH/sida est extrêmement élevée.
37Le réseau INDEPTH s’est enrichi au début des années 2000 d’un premier site africain complètement urbain, le SSDS de Nairobi, à l’initiative de l’African Center for Population and Health Research (APHRC). Situé exclusivement dans des bidonvilles (slums) de cette ville, ce site suit environ 60 000 personnes depuis 2002 (Zulu et al., 2011). De très nombreuses publications sont issues des travaux de recherche conduits dans ces quartiers6 et plusieurs constats émergent à la lecture des études menées sur ce site.
38Premièrement, les slums de Nairobi semblent bien différents des quartiers informels des grandes villes d’Afrique de l’Ouest telles que Dakar, Ouagadougou ou Conakry. Les publications décrivent une insalubrité prononcée (comme l’usage de flying toilets, c’est-à-dire l’utilisation de sachets en plastique pour se débarrasser des excréments), un quotidien de violences, un désengagement étatique extrême, un défaut de cohésion sociale et une grande pauvreté, peut-être d’autant plus désespérante que le reste des habitants de la ville ont un niveau de vie relativement élevé. Ces écrits dépeignent certainement de manière réaliste les slums de Nairobi, mais on peut se demander si la transition sanitaire et les inégalités de santé ne prennent pas des formes radicalement différentes dans les quartiers informels des autres grandes villes d’Afrique, en particulier en Afrique de l’Ouest. Il est significatif que les agences internationales et les programmes d’enquêtes internationales appréhendent les « bidonvilles » d’Afrique comme un tout homogène. Les données manquent à ce jour pour décrire une éventuelle diversité des citadins vivant dans des quartiers informels en Afrique et les implications de ces habitats pour leur santé.
39Deuxièmement, la recherche menée à Nairobi – et dans les SSDS en général – se démarque des grands efforts nationaux et internationaux de documentation de la santé globale par une immersion dans le contexte local. Les systèmes de suivi démographique et de santé et leur réseau INDEPTH, s’ils sont soutenus par des partenariats de recherche internationaux, restent pour la plupart gérés par des institutions africaines et dirigés par des chercheurs africains en santé ou sciences sociales. Les équipes de recherche connaissent bien les services de santé des zones étudiées (les centres de recherche sont même parfois implantés dans les hôpitaux des régions concernées). Le niveau socioéconomique des populations et les diverses contraintes qui pèsent sur elles font partie du vécu quotidien des chercheurs et des enquêteurs. Des enquêtes qualitatives auprès des populations permettent d’aborder de manière fine les dispositions, attentes et réactions des individus en cas de maladie. Cet ancrage au niveau local favorise donc un renouvellement des modes de collecte, dont les résultats peuvent ensuite être confrontés à ceux émanant des dispositifs globaux de génération de connaissances, puis venir les renforcer.
40Troisièmement, les travaux effectués par l’APHRC à Nairobi et dans les autres sites montrent à quel point les SSDS sont des lieux d’avancées scientifiques et d’expérimentation méthodologique, mais aussi de recherche en lien avec l’action, donc des lieux de conception et d’expérimentation de politiques sociales et sanitaires. On l’a dit, ces dispositifs de collecte de données, à leur origine, sont souvent liés à des essais cliniques. Mais d’autres types d’interventions y sont aussi testés : en témoignent la recherche sur les moustiquaires imprégnées et les essais de nouveaux traitements médicamenteux contre le paludisme conduits dans le SDSS de Nouna, qui ont fortement contribué à élaborer les politiques de soins en la matière au Burkina Faso (Sié et al., 2010). Plus récemment, à Nairobi, des ONG et les ministères ont testé, en collaboration avec les chercheurs, une initiative visant à superviser des écoles privées dans les slums pour améliorer la qualité de l’enseignement ou encore un programme de bons (vouchers) permettant l’accès à un suivi de grossesse et à un accouchement subventionnés dans des structures de santé participantes proches des quartiers, ces dernières ayant de fortes incitations à garantir ainsi la qualité des services offerts (Beguy et al., 2015).
41Le Burkina Faso est actuellement le pays d’Afrique de l’Ouest qui compte le plus de sites de surveillance démographique affiliés à l’INDEPTH (5 en 2015). Le plus ancien est celui de Nouna, une structure du ministère de la Santé. Fondé en 1992, il est situé au Nord-Ouest du pays, à la frontière avec le Mali, dans une région aride et rurale à forte mortalité. Il se spécialise dans la recherche sur le paludisme et l’accès aux soins de santé primaire, ainsi que sur les relations entre climat et santé (Sié et al., 2010). Depuis, d’autres sites de surveillance ont vu le jour dans les provinces du Burkina Faso, dans un rayon de 100 kilomètres autour de la capitale : Sapone (dans le cadre du Centre national de lutte contre le paludisme du ministère de la Santé), Nanoro (Derra et al., 2012) et Kaya (Kouanda et al., 2013). Ces centres sont actifs principalement dans la recherche sur le paludisme et l’utilisation des services de santé primaire, problèmes de santé typiques du milieu rural. Kaya est un site aux caractéristiques intermédiaires, suivant pour moitié les habitants d’une ville moyenne et pour moitié les habitants des villages avoisinants. C’est dans ce contexte que l’Institut des sciences supérieures de la population (ISSP) de l’université de Ouagadougou a lancé en 2008, sous la direction du professeur Banza Baya et grâce à un programme de recherche financé par le Wellcome Trust, la mise en œuvre du deuxième observatoire de population complètement urbain du continent africain après Nairobi : l’Observatoire de population de Ouagadougou (OPO), ou Ouagadougou Health and Demographic Surveillance System (Ouaga HDSS).
XI. Questions de recherche
42Le programme de recherche de six ans (2008-2013) qui a vu naître l’OPO à son échelle actuelle avait pour objectif d’étudier l’inégale répartition sociale du double fardeau sanitaire dans un milieu urbain d’Afrique de l’Ouest en croissance rapide. Il a associé des chercheurs venant de l’ISSP et d’autres structures de recherche burkinabè 7(Institut de recherche en sciences de la santé ou IRSS, Institut des sciences des sociétés ou INSS), ainsi que de diverses institutions académiques internationales (Institut national d’études démographiques-Paris, University College London, université catholique de Louvain-la-Neuve, Institut de recherche pour le développement, université de Montréal, université d’Ottawa).
43Quelques études empiriques abordent l’épidémiologie des populations urbaines d’Afrique à partir de rares données d’état civil fonctionnant au niveau local, de surveillances de morgue ou encore d’études hospitalières. Elles confirment l’existence d’un double fardeau dans ce contexte particulier (Misganaw et al., 2012 ; Masquelier et al., 2014b ; Agyei-Mensah et de-Graft Aikins, 2010 ; Allain et al., 2017). Les recherches actuelles ne traitent toutefois pas de la question de la polarisation sanitaire ou de la contre-transition en milieu urbain ; en d’autres termes, elles n’explorent pas la problématique de la répartition sociale des différents fardeaux. Même le site de surveillance de Nairobi ne peut s’aventurer sur le terrain des inégalités sociales interurbaines, car il est exclusivement consacré à des populations pauvres vivant dans les slums. En outre, les réflexions en cours sur la multiplication des fardeaux sanitaires dans le contexte urbain africain n’accordent en général pas une attention particulière aux problèmes de santé au grand âge. Enfin, les recherches sur différents aspects du désavantage social et leur impact sur la santé en milieu urbain (migration, quartier informel) tendent à montrer des résultats variés selon les dimensions et le contexte, loin des descriptions simplistes et alarmistes souvent évoquées pour les villes africaines en croissance rapide ; des descriptions contextualisées, particulièrement sur des grandes villes d’Afrique de l’Ouest, sont donc nécessaires pour nourrir ce débat.
44Le programme de recherche 2008-2013 de l’OPO pose ainsi une série de questions inédites sur les évolutions sanitaires en cours dans différents sous-groupes de la ville de Ouagadougou, aux différents âges de la vie. Formulées à l’origine sous l’égide d’un certain nombre d’axes de recherche, ces questions peuvent aujourd’hui être regroupées ainsi :
- Les problèmes de santé du Groupe 1 (maladies infectieuses et parasitaires, malnutrition et problèmes de santé maternelle) touchent-ils encore fortement les individus les plus défavorisés de la capitale ? Les segments de la population les plus nantis sont-ils affranchis des maladies de la pauvreté ? En d’autres termes, assiste-t-on à une polarisation de la transition sanitaire à Ouagadougou, à l’existence d’un fardeau élevé de problèmes du Groupe 1, donc à un double fardeau sanitaire chez les plus pauvres uniquement ? Les programmes de lutte contre les maladies infectieuses et la santé maternelle doivent-ils se concentrer sur les plus pauvres à Ouagadougou ?
- Les habitants les plus nantis adoptent-ils des comportements plus à risque de maladies non transmissibles (cancers, maladies cardiovasculaires) et meurent-ils plus de ces maladies ? Les accidents (en particulier de la circulation) contribuent-ils fortement à leur mortalité ? Les violences ou les troubles mentaux sont-ils plus répandus dans ces couches de la population ? En d’autres termes, assiste-t-on à un phénomène de contre-transition, avec un fardeau plus lourd des maladies non transmissibles chez les plus favorisés ? Ou, au contraire, ces maladies affectent-elles plus fortement les moins favorisés ? En définitive, quelles populations les programmes de lutte contre les maladies non transmissibles doivent-ils viser en priorité dans la ville de Ouagadougou ?
- Quelles sont la nature et l’ampleur du fardeau sanitaire des personnes âgées aujourd’hui à Ouagadougou ? À quel point ces personnes sont-elles limitées, physiquement et mentalement ? Vivent-elles souvent dans des états de dépendance ? Observe-t-on des différences selon les catégories sociodémographiques ?
- Un faible niveau de vie et le manque de ressources monétaires freinent de manière évidente l’accès à la bonne santé dans un contexte largement dépourvu d’assurance maladie. Mais plusieurs facteurs peuvent venir moduler l’effet du manque de ressources monétaires. Les réseaux d’entraide informelle ou la famille peuvent-ils fournir des aides ponctuelles ou un soutien de longue durée pour les plus âgés ? Comment sont utilisés les soins gratuits ou subventionnés à Ouagadougou (certains soins de santé maternelle et infantile) ? Quels sont leurs apports et leurs limites ? Un bon niveau d’instruction permet-il parfois de juguler le manque de ressources financières ? L’éducation sanitaire devrait-elle être une priorité programmatique ?
- Les inégalités de santé liées au quartier peuvent aussi jouer un rôle important et l’impact de l’habitat non formel sur la santé de ses habitants intéresse ici particulièrement. Les enfants et les adultes des quartiers informels souffrent-ils d’un désavantage sanitaire ? Si tel est le cas, est-ce parce que ces quartiers concentrent les populations à bas revenus ? Ou doit-on attribuer les différences observées au contexte de vie ? Quelles dimensions de ce contexte peuvent expliquer ces différences : être entouré de voisins peu nantis et peu instruits ? Se trouver loin des services de santé ? Les difficultés liées à la localisation périphérique (transport, approvisionnement en certains aliments) sont-elles en jeu ? Surtout, quel rôle joue, pour la santé, le contexte environnemental, c’est-à-dire la salubrité saisie dans ses différentes dimensions (habitat, gestion des déchets, accès à l’eau, latrines…) ?
- Une autre question transversale touche à l’effet de la migration sur les inégalités de santé en ville. Dans quelle mesure la migration du milieu rural vers la capitale contribue-t-elle à aggraver les problèmes observés à Ouagadougou ? Les dynamiques d’intégration des migrants permettent-elles de leur assurer une santé aussi bonne que celles des natifs de la ville ? Ou bien la migration crée-t-elle de forts effets de sélection ?
45En définitive, cet ensemble de questions reflète la composition de l’équipe de recherche, hautement pluridisciplinaire, voire interdisciplinaire : au questionnement quantitatif des démographes et des spécialistes de santé publique sur la distribution des fardeaux sanitaires, dans les différentes couches de la population et aux différents âges (trois premières questions), sont venues s’ajouter les interrogations sur les dimensions du désavantage social qui comptent pour la santé et, plus largement, pour le bien-être, émanant elles-mêmes de perspectives géographique et socio-anthropologique (à l’origine des trois derniers groupes de questions).
46Dans cette perspective interdisciplinaire, le présent ouvrage mobilise plusieurs types de données, qu’il conjugue au fil des chapitres pour répondre à l’ensemble de ces questions. Les trois premiers groupes de questions sont abordés à partir d’informations quantitatives sur les décès collectées dans le cadre du suivi démographique (2009-2012), ainsi que des résultats d’une enquête transversale sur la santé menée en 2010, qui comportait un suréchantillon de personnes de plus de 50 ans. Pour démêler les trois derniers groupes de questions, les recherches se sont appuyées tant sur des données quantitatives collectées dans tous les ménages lors de la première ronde, en 2009, que sur des données qualitatives (une collecte auprès des ménages pauvres de moins de 50 ans et une chez les plus de 50 ans) et géographiques (coordonnées géographiques), toutes collectées par l’OPO.
XII. Plan de l’ouvrage
47Cet ouvrage présente les recherches menées dans l’OPO entre 2008 et 2013 pour répondre à cet ensemble de questions. Une première partie décrit le contexte des quartiers étudiés sous différentes facettes, ainsi que les opérations de collecte qui y ont été menées dans le cadre de la mise en œuvre de l’Observatoire. Après un historique du développement de la ville de Ouagadougou, le chapitre I documente le choix des cinq quartiers d’étude à la périphérie de la ville (Kilwin, Nonghin, Tanghin, Polesgo et Nioko II), où habite une population d’environ 80 000 individus, pour moitié en zone viabilisée et pour moitié en habitat informel. Il décrit ensuite la mise en place de la plateforme de suivi démographique, le quotidien de la collecte et les difficultés rencontrées, la gestion des données et leur mise à disposition, avant de présenter l’enquête transversale sur la santé menée en 2010. Sont ensuite discutés les caractéristiques économiques des populations habitant les différents quartiers, ainsi que le système de santé de Ouagadougou et les centres de santé fréquentés par les habitants des quartiers étudiés. Le chapitre II dépeint quant à lui, à partir d’une étude qualitative menée en 2011, les dynamiques multidimensionnelles de la pauvreté dans les quartiers étudiés et leurs liens avec la mauvaise santé. Enfin, le chapitre III aborde les conditions de vie environnementales des différents quartiers (assainissement, accès à l’eau, habitat, etc.), à partir des données géographiques mais aussi de données quantitatives sur l’ensemble des ménages collectées lors de la ronde 1 en 2009. Cette description riche permet d’éclairer un certain nombre de relations quantitatives mises en avant dans les chapitres IV, V, VI et VII.
48La seconde partie présente les résultats obtenus, organisés en quatre chapitres, chacun consacré à un âge de la vie. La mortalité infantile, les vaccinations, le recours aux médicaments de la rue et les interactions entre environnement et maladies infectieuses des enfants font l’objet du chapitre IV, qui conjugue approche quantitative et géographique. Le chapitre V résume les résultats obtenus dans le domaine de la santé maternelle : mortalité maternelle, visites prénatales, besoins non satisfaits de contraception, utilisation des méthodes naturelles de contraception et reprise de la contraception après une naissance. Ce chapitre est quantitatif pour l’essentiel, mais s’appuie sur des données de l’étude qualitative de 2011 pour éclairer une dimension complexe des besoins non satisfaits : les préférences de fécondité. Quant au chapitre VI, entièrement quantitatif, il traite de la mortalité des adultes par grands groupes de causes de décès, avant d’aborder différentes facettes de leur santé : la prévalence des facteurs de risque des maladies non transmissibles et la dépression comme indicateur de santé mentale, pour conclure sur un indicateur de santé globale qu’est la santé perçue. Enfin, le chapitre VII expose les résultats spécifiques aux personnes âgées, avec des données qualitatives sur la santé, la dépendance, les échanges de soutien entre générations et le bien-être, suivies de données quantitatives sur les limitations physiques et cognitives, que l’approche qualitative permet de situer.
49La conclusion revient sur les grandes questions posées dans cette introduction en résumant l’apport des différents chapitres par rapport aux problématiques de départ. Y sont également exposées les implications programmatiques des différents résultats obtenus. En effet, le système de santé en ville doit désormais répondre aux défis multiples posés par un double fardeau sanitaire, pour une population encore largement précaire qui ressent durement les pertes matérielles et humaines causées par les nombreux épisodes de mauvaise santé qu’elle affronte. Les résultats exposés ici donnent un certain nombre de pistes d’actions à mener dans ce sens.
Bibliographie
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Références bibliographiques
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Notes de bas de page
1 Human Develoment Index (HDI) en anglais.
2 https://unhabitat.org/habitat-iii-issue-papers-22-informal-settlements/.
3 Health and Demographic Surveillance System » (HDSS) en anglais.
4 Les premiers sites de surveillance démographiques datent des années 1960 ; d’autres ont vu le jour au cours des décennies suivantes dans différents pays d’Asie et d’Afrique, aboutissant en 1998 à la création d’un réseau afin de favoriser la standardisation et l’utilisation des données produites dans ce cadre (www.indepth-network.org).
5 Voir par exemple INDEPTH Network Cause-Specific Mortality, numéro spécial de Global Health Action, juillet 2014.
6 En témoignent, par exemple, deux numéros spéciaux de revue récents : Journal of Urban Health, 2016, 88(2) ; African Population Studies, 2016, 30(3).
7 Nous utilisons dans cet ouvrage la graphie burkinabè, en adjectif et en nom, invariables.
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