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L’Organisation mondiale de la santé

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Yves Beigbeder

Chapitre X. Conclusion générale. L'œuvre et l'avenir de l'organisation : défis, critiques et reformes

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1L'OMS n'échappe pas à la contradiction fondamentale qui confronte toutes les organisations intergouvernementales : leur mandat, leurs ambitions, leurs déclarations, leurs programmes ont une portée internationale, mais la mise en œuvre de ces programmes ne peut être que nationale.

2Le but de l'OMS est « d'amener tous les peuples au niveau de santé le plus élevé possible » : ce but est transnational pour deux raisons essentielles : les maladies ne connaissent pas de frontières ; l'amélioration des conditions socio-économiques qui seules permettent un progrès sanitaire à long terme ne peut se réaliser qu'à l'échelle régionale, voire mondiale, par le règlement de conflits internationaux ou de guerres civiles, par une répartition convenable et l'utilisation rationnelle des richesses et des ressources humaines. En revanche, la mise en œuvre des programmes est nationale, car l'OMS agit toujours en accord avec les gouvernements et sur mandat de ceux-ci. C'est la volonté et la capacité des Etats Membres de l'OMS qui décide en dernier ressort du succès ou de l'échec d'un programme.

3Cette contradiction a pour conséquence qu'on ne peut pas porter de jugement global sur l'efficacité de l'Organisation. Si un programme échoue, ce peut être parce qu'il est mal conçu, mal exécuté, mais aussi parce que les conditions particulières du pays où il est mis en œuvre interdisent toute réussite – ou les deux à la fois.

4On ne se demandera donc pas ici si l'OMS « a été efficace », mais plutôt si elle a su créer le cadre dans lequel les Etats – s'ils le peuvent et s'ils le veulent – devraient mener une politique sanitaire féconde. La perspective particulière de la série dans laquelle paraît cette étude nous a conduit à distinguer cinq questions -cinq défis en quelque sorte, relevés avec un bonheur variable par les responsables de l'Organisation.

10.1 Les défis

5Le premier défi est d'ordre scientifique et médical. De puissants moyens de lutte contre la maladie et ses vecteurs ont vu le jour à une cadence accélérée depuis 1948. Ces moyens ont entraîné des révisions méthodologiques considérables qui ont facilité la lutte contre les maladies et ont permis d'envisager ou de mettre en œuvre des programmes d'éradication : ainsi, l'apparition d'une pénicilline à effet prolongé, dont une seule injection suffisait, a permis de guérir des millions de malades du pian, – un nouveau médicament, l'ivermectine, est utilisé depuis 1987 pour traiter les personnes infestées par le parasite de l'onchocercose, -l'expérimentation d'un vaccin anti-paludique suscite de nouveaux espoirs pour la lutte contre le paludisme.

6Mais le progrès a aussi ses effets pervers (utilisation trop massive d'antibiotiques ou d'insecticides, p. ex.) qui, eux aussi, demandent à être corrigés. Ici, l'OMS a joué un rôle capital et absolument positif. Elle a contribué directement au progrès dans son rôle de centrale d'information ; elle a harmonisé, standardisé, répandu méthodes et techniques nouvelles. Elle a reconnu aussi, à temps, les effets pervers dont nous venons de parler.

7Deuxième défi : l'évolution de la conception générale de la santé. On reconnaît partout, aujourd'hui, que la santé n'est pas seulement l'absence de maladie, mais un état général de bien-être auquel tout concourt : la qualité des soins, bien sûr, mais aussi la situation politique, économique, sociale, l'état de l'environnement, etc. Là aussi, il est incontestable que l'OMS a non seulement accompagné, mais même précédé le changement des mentalités.

8Le troisième défi, qu'on pourrait appeler le « défi des deux mondes ». L'arrivée massive des Etats nouvellement indépendants dans le système international a fait naître, dans le domaine de la politique sanitaire, de nouvelles conceptions et de nouveaux besoins. L'OMS doit-elle inventer des stratégies radicalement différentes pour les problèmes de santé qui naissent dans les pays industrialisés et pour ceux qui menacent le Tiers Monde. Dichotomie dont l'aspect le plus connu et le plus scandaleux est illustré par le fait qu'en Occident, on doit soigner des gens parce qu'ils mangent trop, et en Afrique ou en Asie parce qu'ils sont sous-alimentés.

9Nous sommes ici obligés de donner une appréciation plus réservée. C'est que, dans les deux mondes, les problèmes les plus graves subsistent : dégradation progressive de l'environnement, la pandémie du SIDA qui affecte gravement pays industrialisés et pays en développement et faillite financière quasi générale des systèmes de santé dans l'un, conditions de vie rendant impossible la création d'infrastructures sanitaires de base dans l'autre. Or, dans les deux cas, les solutions ne peuvent surgir qu'avec une coordination internationale et une coopération technique efficaces. On l'a vu, c'est loin d'être le cas.

10Quant à la stratégie de la Santé pour tous en l'an 2000, qui constitue à ce jour la réponse la plus achevée aux problèmes sanitaires du Tiers Monde, elle ne pourra être évaluée au mieux qu'en... l'an 2000, si ce n'est pas beaucoup plus tard. Au demeurant, quoique inattaquable dans ses objectifs, elle laisse plusieurs questions ouvertes : ainsi, elle met l'accent sur la prévention, sans dire grand-chose des innombrables atteintes à la santé qui sont imprévisibles (accidents, maladies congénitales, etc.). Les victimes de telles atteintes ne doivent pas être oubliées, même si les thérapeutiques perfectionnées qui peuvent les sauver sont « occidentales », donc théoriquement inadaptées. En outre, en privilégiant la médecine et le personnel « de base » aux dépens de la médecine et du personnel « de pointe », le programme de la Santé pour tous risque d'occulter le fait que les systèmes de santé les plus efficaces se sont développés dans une dialectique constante entre la pointe et la base, entre spécialistes et généralistes, entre médecins et aides soignants, entre hôpitaux universitaires et régionaux. Last but not least, en accentuant exagérément la différence entre les systèmes de santé des deux mondes, il pourrait contribuer à élargir le fossé déjà énorme qui les sépare du point de vue du niveau de vie.

11Le quatrième défi est celui de la redistribution des équilibres de puissance. L'OMS, dont la structure et le fonctionnement portent la marque de ses origines occidentales, est-elle prête à assimiler l'apport des pays qui ont « décollé » économiquement et démographiquement depuis la Seconde Guerre mondiale ? On sait que les spécialistes de la géopolitique voient dans la région du Pacifique les potentiels les plus surprenants. Que peut-elle apporter à l'OMS ? Les pays asiatiques en pleine croissance ont-ils des solutions inédites aux problèmes sanitaires mondiaux ? Ou en tout cas des solutions valables dans leur région. Et si oui, l'« hérédité » occidentale de l'Organisation ne l'empêcherait-elle pas d'en prendre acte ?

12On peut seulement noter la reconnaissance par l'OMS de la contribution de la médecine traditionnelle – chinoise et indienne, entre autres – et des plantes médicinales à la prestation des soins essentiels, à la condition que leur efficacité soit prouvée scientifiquement. Cette contribution limitée n'a pas cependant modifié les grandes orientations ni les principaux programmes de l'Organisation.

13Le cinquième défi, enfin, est celui de la multiplication des réseaux de relations internationales. L'OMS a participé à ce phénomène en se liant, de façon officielle ou inofficielle, avec une multitude d'organisations non gouvernementales. Il semble bien que la création d'un réseau sanitaire international ne dépendant pas seulement des gouvernements soit la meilleure réponse à la contradiction relevée au début de cette conclusion.

10.2 Les critiques

14Aucune organisation n'est à l'abri des critiques, critiques nécessaires à la remise en cause périodique des principaux objectifs de l'organisation, de ses programmes et de leur exécution, de son fonctionnement interne.

15En tant qu'institution faisant partie du système des Nations Unies, l'OMS a subi le contrecoup financier des attaques et des pressions américaines à l'égard des Nations Unies à partir de 1985, sans être la cible principale de ces attaques. Même « Héritage Foundation », le groupe qui a lancé les plus virulentes diatribes contre les Nations Unies reconnaissait, en 1985, que l'OMS possédait des atouts impressionnants, dont un cadre technico-professionnel pragmatique. Pour la Fondation, il fallait cependant que l'Organisation évite la « politisation » (c'est-à-dire le contrôle étatique du marché et la législation internationale limitant « la libre entreprise » et la concurrence) et s'en tienne à son mandat technique.

  • 1 Voir John M. Starrels, « The World Health Organization, Resisting Third World Ideological Pressures (...)

16Les controverses sur le rôle normatif de l'OMS, à propos du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel et de la commercialisation internationale des médicaments, ont révélé la divergence des positions et des intérêts des gouvernements, des industries nationales et multinationales, des professions de la santé, sans oublier les intérêts primordiaux des consommateurs ou usagers des services de la santé. Le Dr Mahler, alors Directeur général, a cru nécessaire de déclarer que « l'OMS n'a aucun plan machiavélique contre quiconque se soucie sincèrement de la médecine et de la santé ».1

  • 2 Introduction au "Projet de budget programme pour l'exercice 1988-1989", Genève, 1986, paras. 16, 18 (...)

17Dès 1986, le Directeur général procédait à une critique qui incluait l'Organisation et ses Etats Membres. Il notait que les efforts de l'OMS en matière de coopération technique marquaient le pas. Sous l'apparence de pratiques administratives et financières correctement appliquées, la gestion des programmes était dans une large mesure inadéquate. « Le signal d'alarme est donné. Ce n'est pas une consolation de savoir que la situation est pire dans les organisations et institutions qui fournissent le type d'assistance périmé qui ne laisse aucune trace permanente ». Selon le Directeur général, l'activité des bureaux régionaux "pourrait faire l'objet d'une étude minutieuse afin de s'assurer qu'ils s'acquittent en premier lieu de la tâche principale qui leur incombe, à savoir la gestion satisfaisante de la coopération technique ».2

  • 3 Doc. WHA 40/DIV/4, 5 mai 1987.

18Plus brutalement, le Dr Mahler demandait aux délégués des Etats Membres de l'Assemblée de la Santé de mai 1987 : « L'OMS sera-t-elle... l'Organisation qui conduira tous les peuples du monde vers la santé pour tous d'ici l'an 2000. Ou alors doit-elle se résigner à n'être qu'une assemblée de rêveurs qui se grisent de paroles et répugnent à passer à l'action, ou un groupe international de courtiers, comme tant d'autres, distribuant de l'argent de poche aux ministères de la santé, en prélevant le pourcentage indispensable à sa propre survie ? ».3

  • 4 « Effectiveness of Multilateral Agencies at Country Level: WHO in Kenya, Nepal, Sudan and Thailand  (...)

19Dans un rapport de 1991 sur les activités et l'efficacité de l'OMS au Kenya, au Népal, au Soudan et en Thaïlande,4 l'Agence danoise DANIDA notait le caractère médiocre de la capacité analytique de l'OMS dans ces pays, l'intégration difficile des programmes dont l'exécution incombe au Siège dans lequel les activités sanitaires nationales, l'absence d'un système de priorités OMS dans les pays, la concentration injustifiée des pouvoirs et des ressources gestionnaires de l'OMS au niveau du Bureau régional, qui ne laisse pas de place à un bureau de pays fonctionnant efficacement. Dans trois cas, le rôle de l'OMS dans le domaine des soins de santé primaire a été jugé très limité, d'autres donateurs étant les chefs de file en ce qui concerne tant les programmes sur le terrain que les conseils de politique générale donnés au gouvernement. Le rôle marginal de l'OMS par rapport aux autres donateurs a même été constaté dans le cadre de programmes classiques de l'OMS, tels que le programme élargi de vaccination au Népal et au Soudan, où l'UNICEF est le donateur porteur du programme tant sur le plan du soutien financier que celui de l'assistance technique pour la mise en œuvre du programme.

20La réélection du Dr Nakajima au poste de Directeur général de l'OMS en mai 1993 donna lieu à un affrontement entre les Etats-Unis et les pays de l'Europe de l'Ouest, d'une part, le Japon, rejoint par de nombreux pays en développement, d'autre part. A cette occasion, des critiques sur le mode de fonctionnement de l'Organisation et des propositions de réforme furent formulées.

21En janvier 1993, le Professeur Jean-François Girard, alors Président du Conseil exécutif, estimait qu'en raison du « vieillissement » de l'Organisation, son fonctionnement interne devait être revu, et en particulier la place des six directions régionales (bureaux régionaux). Une autre critique portait sur le fonctionnement vertical du programme, autorisant des interventions juxtaposées, sans aucune coordination. Il importait également de réactualiser la mission d'expertise de l'OMS. L'Organisation devait être plus présente dans le domaine humanitaire.

  • 5 Le Monde, 20 Janvier, 7 et 19 mai 1993, Daily Bulletin, U.S. Mission, 5 mai 1993.

22Pendant la session de l'Assemblée de la Santé en mai 1993, plusieurs pays, dont les Etats-Unis, proposaient une réforme complète du fonctionnement de l'OMS. Les menaces voilées de tranférer l'action et le financement dans le domaine de la santé à la Banque Mondiale, le PNUD et l'UNICEF, institutions dominées par les pays industrialisés, étaient évoquées.5

  • 6 Doc. JIU/REP/93/2 (Part III), op. cit., p. i, 19.

23Dans un rapport de 1993, le Corps commun d'inspection notait que si le système décentralisé de l'OMS paraissait excellent tel qu'il est décrit dans les documents officiels, son fonctionnement réel a varié d'une Région à l'autre, et dans l'ensemble, il n'a pas été assez efficace et efficient pour permettre à l'OMS de s'acquitter de la fonction de coopération technique qui lui incombe en vertu de sa stratégie : « La plupart des bailleurs de fonds préfèrent traiter directement avec les institutions des gouvernements bénéficiaires, évitant prudemment les structures régionales et de pays de l'OMS ».6

10.3 Les réformes nécessaires

24La crise de 1993 a été l'occasion d'une remise en cause et d'un réexamen des fonctions de l'OMS.

25Le processus de réforme, engagé en janvier 1993 par le Conseil exécutif, a été endossé par l'Assemblée de la Santé en mai par sa résolution WHA 46.16. L'examen des mesures proposées et leur mise en œuvre devait être pris en charge par le Conseil exécutif et par le Directeur général.

26Comme mentionné au Chapitre II, le Conseil exécutif créait en son sein un Comité de Développement du Programme et un Comité de l'Administration, du Budget et des Finances, alors que le Directeur général créait un Conseil de la Politique mondiale et un Comité du Développement de la Gestion pour améliorer la gestion de l'OMS et mettre en œuvre la réforme, ainsi que des groupes de réflexion pour appuyer le processus de réforme.

  • 7 Communiqué OMS/1, 17janvier 1994.

27En janvier 1994, le Directeur général donnait les grandes lignes de la réforme à entreprendre :7

  • la mise à jour des politiques de la santé pour tous, afin d'encourager, parallèlement à l'action gouvernementale, une participation accrue de la société civile en matière de santé ;

  • l'adoption d'objectifs plus réalistes en matière de Santé pour tous d'ici l'an 2000 et au-delà ;

  • la fourniture de secours d'urgence, devenue une « fonction vitale » pour l'OMS ;

  • l'implication de l'OMS dans les domaines des droits de l'homme et de l'éthique biomédicale.

28Le secrétariat avait choisi pour ses réformes les domaines prioritaires suivants : la politique du plaidoyer et de communication de l'OMS, – les méthodes de travail des organes directeurs, – la structure interne et les relations de travail de l'OMS en tant que réseau mondial, – et l'élaboration et la gestion de ses programmes, notamment les questions relatives au budget et au personnel.

  • 8 Doc. A47/3 du 9 mars 1994.

29Le neuvième programme général de travail, pour la période 1996-2001, approuvé par l'Assemblée de la Santé en 1994,8 établit un cadre général pour l'action sanitaire au niveau mondial, fixe une série de buts et de cibles et définit quatre orientations générales interdépendantes sur lesquelles la communauté sanitaire internationale – OMS comprise – doit mettre l'action pour atteindre les buts et les cibles. Il propose de maintenir « l'excellence technique » de l'OMS.

30Le Directeur général rappelait, en janvier 1994, que pour faire face aux priorités nouvelles et aux priorités à long terme, l'Organisation devait disposer des ressources nécessaires. Il citait les trois difficultés principales auxquelles se heurtait l'OMS :

  • l'insuffisance de fonds, due à la politique de croissance zéro en valeur réelle appliquée au budget ordinaire ;

  • le déséquilibre croissant entre le financement ordinaire et le financement extrabudgétaire de certains programmes prioritaires ;

  • la demande périodiquement faite à l'OMS de fixer ses priorités en fonction de la seule efficacité économique.

31Il rappelait la nécessité d'investissements à long terme, qui s'accompagnent rarement de bénéfices visibles et immédiats.

32Malgré ces résolutions, ces rapports, ces nouveaux comités et ces déclarations, la crise de l'OMS n'est pas résolue : Etats Membres, le Conseil exécutif et surtout le Directeur général devront s'assurer que les déclarations d'intention seront suivies d'effets. Ils devront prouver concrètement et publiquement que l'OMS a choisi la voie étroite de la rénovation.

  • 9 Voir par exemple « Report of the external review of the WHO Global Programme on AIDS », Janvier 199 (...)

33En particulier, il serait utile d'associer des spécialistes ou des groupes indépendants extérieurs à l'Organisation pour évaluer les objectifs et la gestion de certains programmes, ce qui renforcerait la crédibilité des efforts de réforme. Cette pratique, déjà utilisée pour l'évaluation de programmes spéciaux extrabudgétaires de l'OMS, devrait s'étendre aux groupes de réflexion créés par le Directeur général, et aux principaux programmes financés par le budget ordinaire.9

  • 10 Doc. EBPC 19/2.9, 19 octobre 1993.

34Le groupe de travail du Conseil exécutif sur l'adaptation de l'OMS aux changements globaux a recommandé au Conseil de reconsidérer la délégation des pouvoirs du Siège aux bureaux régionaux et d'apporter les changements appropriés en tenant compte de l'expérience et des besoins actuels.10 La question des limites de l'autonomie des Bureaux régionaux et de leur « politisation » devrait être examinée sérieusement et ouvertement, malgré les résistances prévisibles.

  • 11 Voir Allyn Lise Taylor, « Making the World Health Organization Work: A Legal Framework for Universa (...)

35Le rôle normatif de l'OMS ne devrait-il pas être développé ?11

  • 12 Communiqué OMS/39, 25 octobre 1988.

36Malgré ses ressources limitées, l'OMS a un rôle important à jouer. Le Président Reagan déclarait en 1988 : « ... l'OMS illustre les meilleures traditions des organismes spécialisés des Nations Unies. Malgré leurs différences de langue, de formation, de culture et de convictions politiques, des ressortissants de nombreux pays coopèrent pour le plus grand bien de la santé et de la sécurité de chacun – preuve que les Nations Unies peuvent faire la différence dans l'intérêt de tous ».12

37L'OMS doit retrouver sa réputation d'excellence scientifique et technique et de bonne gestion, en tenant compte des nouveaux défis politiques, socio-économiques et sanitaires d'un monde en pleine turbulence.

Notas

1 Voir John M. Starrels, « The World Health Organization, Resisting Third World Ideological Pressures », The Heritage Foundation, 1985, et Activité de l'OMS, 1980-1981, p. xiv.

2 Introduction au "Projet de budget programme pour l'exercice 1988-1989", Genève, 1986, paras. 16, 18, 19, 29.

3 Doc. WHA 40/DIV/4, 5 mai 1987.

4 « Effectiveness of Multilateral Agencies at Country Level: WHO in Kenya, Nepal, Sudan and Thailand », DANIDA, 1991.

5 Le Monde, 20 Janvier, 7 et 19 mai 1993, Daily Bulletin, U.S. Mission, 5 mai 1993.

6 Doc. JIU/REP/93/2 (Part III), op. cit., p. i, 19.

7 Communiqué OMS/1, 17janvier 1994.

8 Doc. A47/3 du 9 mars 1994.

9 Voir par exemple « Report of the external review of the WHO Global Programme on AIDS », Janvier 1992.

10 Doc. EBPC 19/2.9, 19 octobre 1993.

11 Voir Allyn Lise Taylor, « Making the World Health Organization Work: A Legal Framework for Universal Access to the Conditions for Health », American Journal of Law and Medecine, Boston, 1992.

12 Communiqué OMS/39, 25 octobre 1988.

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