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L’Organisation mondiale de la santé

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Yves Beigbeder

Chapitre VII. Le rôle opérationnel de l'OMS : la lutte contre les maladies ou leur éradication

Texte intégral

1Les programmes dits « verticaux » de l'OMS, éradication de la variole ou lutte contre le paludisme, paraissent contredire la stratégie de la santé pour tous, qui prône une approche horizontale, intégrée de la promotion de la santé, sur la base des soins de santé primaires.

2Le risque d'une attaque sectorielle, maladie par maladie, est de créer et de financer des équipes spécialisées dans les pays concernés, qui négligeraient l'approche préventive et accapareraient la plus grande partie des fonds disponibles au détriment des services de santé de base. Il est donc nécessaire d'intégrer les campagnes contre telle ou telle maladie dans l'action des Ministères de la Santé et des services de base, en évitant l'éparpillement des efforts et des ressources, et en évitant que les agents d'une campagne bien financée soient mieux payés que les autres fonctionnaires des services de santé.

3Tant pour les pays donateurs que pour les pays où se déroulent les campagnes, ainsi que pour l'OMS en général, la question des priorités se pose, en raison des ressources limitées allouées aux programmes de santé publique. Faut-il réserver ces ressources au renforcement des structures sanitaires nationales, à la formation, à l'assainissement, à la fourniture de médicaments essentiels ou à certaines de ces campagnes ? Etant donné l'immensité des besoins et les limites des ressources nationales et internationales, il est impossible de donner une réponse rationnelle, généralisée à cette question : chaque gouvernement devrait décider de ses priorités en fonction des nécessités de sa situation sanitaire. Au niveau international, il appartient aux organes directeurs de l'OMS, c'est-à-dire à la collectivité des Etats Membres, de décider des stratégies et des politiques, d'autoriser tel ou tel programme particulier, et au secrétariat de l'Organisation de rechercher les financements et de mettre en œuvre les programmes.

4Les grands programmes verticaux lancés par l'OMS ont posé un autre problème, celui-ci lié à la régionalisation. Ces programmes sont dirigés par un service du siège sous l'autorité du Directeur du Programme. La direction du Programme, les décisions techniques, l'affectation du personnel, l'allocation des ressources financières sont centralisées à Genève, alors que l'exécution du programme se déroule dans un certain nombre de pays qui relèvent de la compétence des bureaux régionaux. La mise en œuvre de certains de ces programmes n'a pas manqué de créer des conflits entre le siège et certains Directeurs régionaux, soucieux de préserver leur autorité et l'autonomie régionale contre l'emprise du siège.

5D'un côté, la logique d'une campagne globale contre une maladie exige l'unité de direction et de décision, c'est-à-dire la centralisation au siège ; cet argument est souvent appuyé par des critiques des services techniques et administratifs de certains bureaux régionaux. De l'autre, la régionalisation est un acquis statutaire qu'on ne peut heurter de front : les services techniques du siège doivent obtenir la coopération des bureaux régionaux, tout en maintenant un contrôle technique et financier sur les activités déléguées à ces bureaux.

6Enfin, le succès ou l'échec de ces campagnes dépend de multiples facteurs : sur le plan scientifique et technique, la principale question est de savoir si l'OMS dispose d'armes efficaces contre la maladie, et si elle est en mesure d'organiser la campagne au niveau international.

7Contrairement aux objectifs parfois vagues de certains programmes de l'OMS, l'avantage d'un programme vertical est d'avoir identifié un ennemi précis, de connaître les moyens techniques de le combattre ou de l'annihiler (vaccinations, remèdes efficaces, etc.) et de pouvoir mesurer, ou évaluer, les résultats de la campagne.

8Comme le démontre le Programme de l'éradication de la variole, le succès d'un tel programme rejaillit durablement et visiblement sur le prestige de l'Organisation. Par contre, l'échec d'un programme est un échec public pour celle-ci, qui peut entraîner une perte de crédibilité et une baisse des ressources.

9L'initiative de lancer un tel programme a généralement été prise par les services techniques du siège de l'OMS, sur la base de rapports d'experts, qui ont ensuite convaincu le Directeur général de proposer le programme aux organes directeurs de l'Organisation.

10L'approbation de l'Assemblée mondiale de la Santé ayant été obtenue, les plans, la mise en œuvre du programme et les méthodes d'évaluation sont pris en charge par le service technique du siège compétent, sous l'autorité d'un Directeur du programme. La mise en œuvre du programme demandera la coopération des bureaux régionaux et des Ministères de la Santé des pays concernés. En plus de fonds fournis par le budget ordinaire de l'Organisation, il demandera un apport financier soutenu de la part des principaux donateurs internationaux (Banque Mondiale, PNUD, UNICEF et autres fonds volontaires des Nations Unies, Communauté européenne, parmi d'autres), ou nationaux (les pays industrialisés, plus des ONG comme Rotary International par exemple).

11Les obstacles rencontrés par le premier programme d'éradication lancé par l'OMS, celui de l'éradication du paludisme, seront d'abord évoqués. Le grand succès de l'éradication de la variole sera ensuite analysé.

12Des programmes en cours seront ensuite décrits : la lutte contre l'onchocercose, le Programme mondial des vaccins et le Programme mondial de la lutte contre le SIDA.

13Ces programmes sont donnés à titre d'exemples caractéristiques : il n'est pas possible, dans le cadre de cet ouvrage, d'examiner l'ensemble des programmes opérationnels passés et présents entrepris par l'OMS.

7.1. Un échec : le Programme d'éradication du paludisme

  • 1 Voir L.J. Bruce-Chwatt, "L'éradication mondiale du paludisme : rêve ou réalité ? Considérations min (...)

14Le concept de l'éradication du paludisme a été présenté pour la première fois en 1948 par le Dr Emilio Pampana, paludologue italien de renommée internationale, lors du 4e Congrès international sur la Médecine tropicale et le Paludisme qui s'est tenu à Washington, D.C.1

  • 2 Les dix premières années..., op. cit., pp. 172-173.

15Dès 1947, la Commission intérimaire de l'OMS avait créé un Comité d'experts du Paludisme. Tout en préconisant des expériences contrôlées sur deux nouveaux remèdes antipaludiques, le Comité estima que l'emploi du DDT contre les moustiques adultes pourrait fournir l'instrument principal de lutte contre la maladie.2

7.1.1. La création et l’évolution du programme

16En mai 1955, l'Assemblée mondiale de la Santé approuvait la mise en œuvre d'un programme ayant pour objectif final l'éradication du paludisme dans le monde entier et créait un compte spécial pour ce programme. La résolution de l'Assemblée (WHA 8.30) invitait les gouvernements à intensifier leurs programmes nationaux de lutte antipaludique, en évoquant le danger possible d'une résistance aux insecticides chez les espèces anophéliennes vectrices.

  • 3 Rés. WHA 8.30, mai 1955, WHA 9.61, mai 1956, EB 25.R.21, janv. 1960, WHA 17.22, mai 1964, WHA 18.3, (...)

17Des progrès considérables étaient constatés sur la voie de l'éradication de la maladie dans certains pays, dès 1956. En 1960, des programmes d'éradication étaient en cours dans 65 pays et territoires, et étaient en préparation dans 33 autres pays et territoires. En 1964, l'ensemble de la campagne englobait plus des deux tiers de la population mondiale précédemment exposée à la maladie ; en 1966, l'Assemblée notait que la population des zones désormais exemptes du risque du paludisme endémique s'élevait à quelque 813 millions d'habitants, soit 52 % de la population des zones primitivement impaludées.3

  • 4 Rés. WHA 14.2, fév. 1961, WHA 16.23, mai 1963.

18Des problèmes d'ordre technique, administratif, financier et opérationnel étaient également signalés : l'insuffisance des services nationaux de santé, l'existence de conditions épidémiologiques particulières, la résistance des vecteurs aux insecticides ou la modification de leur comportement, la résistance des parasites aux médicaments.4

19Vers le milieu des années 1960, il était devenu évident que l'éradication du paludisme était en train de s'enliser.

20En exprimant ses sérieuses inquiétudes, l'Assemblée de 1967 jugeait nécessaire et opportun de réexaminer la stratégie mondiale de l'éradication du paludisme.

21En 1969, le rapport du Directeur général à l'Assemblée contenait une longue liste de problèmes d'ordre opérationnel, technique, budgétaire et de planification et concluait ainsi :

22« Les méthodes d'éradication actuelles... demeurent laborieuses et souvent trop coûteuses par rapport aux ressources limitées des pays en développement. Tant que les méthodes actuelles n'auront pas été simplifiées, l'éradication mondiale du paludisme, bien que théoriquement possible, restera sans effet pour de nombreuses années encore. »

  • 5 Voir l'article de Bruce-Chwatt, op. cit., p. 2, Rés. WHA 20.14, mai 1967, Rapport du Directeur géné (...)

23L'Assemblée de juillet 1969 a donc dû reconnaître les échecs enregistrés dans le déroulement de la campagne. Elle a alors révisé la stratégie de l'OMS en insistant pour que les services de santé nationaux participent au programme, jusque là essentiellement vertical. Tout en maintenant que l'éradication du paludisme demeurait le but ultime, l'OMS recommandait, dans les pays où l'éradication ne paraissait pas réalisable, que les opérations de lutte antipaludique soient entrepris comme une étape transitoire.5

24En réalité l'éradication était abandonnée au profit de la lutte contre la maladie : l'échec de la campagne d'éradication était patent.

7.1.2. Les bases techniques du programme

25L'Assemblée de 1959 avait défini l'éradication du paludisme en ces termes : « l'arrêt de la transmission de la maladie et l'élimination du réservoir de cas contagieux par une campagne limitée dans le temps et exécutée avec un tel degré de perfection qu'à son achèvement il n'y ait pas de reprise de la transmission ».

26La stratégie fondamentale de l'OMS ne consistait pas à exterminer complètement le vecteur, mais plutôt à tuer tous les moustiques qui entrent dans les habitations et qui risquent de devenir infectés après avoir piqué une personne elle-même infectée : pour cela, on pulvérise un insecticide à effet rémanent sur toutes les surfaces intérieures où le moustique peut se poser. Si ces pulvérisations peuvent être systématiquement répétées pendant trois ou quatre ans, la transmission de la maladie est interrompue, car la plupart des parasites ne vivent pas plus de trois ans chez les individus infectés, et les quelques cas de fièvre quarte qui subsistent et d'infections importées peuvent être repérés par le dépistage et éliminés par la chimiothérapie.

27Le but de l'éradication était donc d'interrompre le cycle de transmission pendant trois ans, de façon que l'on puisse ensuite arrêter l'application des mesures dirigées contre les moustiques, en laissant subsister les anophèles vecteurs sans qu'ils aient la possibilité de devenir infectés.

  • 6 Rés. WHA 12.49, mai 1959, Les dix premières années..., op. cit., pp. 177-178, La deuxième décennie, (...)

28L'objectif de la lutte antipaludique est plus limité : elle vise à réduire la fréquence de la maladie au point que celle-ci cesse de poser un problème important de santé publique. La maladie ne peut être contenue que par un effort continu, de sorte qu'un programme de lutte ne doit jamais être considéré comme terminé.6

29Les méthodes de l'éradication et de la lutte antipaludique étaient indirectes : elles s'appliquent à l'environnement par la pulvérisation des surfaces et nécessitent donc des moyens considérables en logistique, matériels et personnel, et un financement important.

30Dans l'état des connaissances scientifiques de l'époque, on ne pouvait pas envisager une attaque directe, plus simple et plus efficace, contre la maladie, c'est-à-dire une action de prévention de la maladie par la vaccination et une action curative par des médicaments efficaces. Aucun vaccin antipaludique n'était disponible et les médicaments antipaludiques rencontraient une résistance accrue.

7.1.3. La mise en œuvre du programme

  • 7 Bruce-Chwatt, p. 1.

31Le Programme d'éradication du paludisme de l'OMS a été lancé avec un « formidable enthousiasme »,7 grâce à une équipe dynamique menée par le Dr Pampana, à partir du siège de l'OMS. Des paludologues, conseillers régionaux, étaient également à l'œuvre dans les Bureaux régionaux.

32Des équipes inter-pays ou interrégionales étaient chargées d'évaluer l'avancement des programmes en cours dans les différents pays et de procéder à des enquêtes épidémiologiques spéciales dans les zones où des problèmes techniques surgissaient. A la demande des gouvernements, l'Organisation fournissait des équipes de conseillers comportant, selon les besoins, des médecins – paludologues, conseillers en santé publique et épidémiologiques – des ingénieurs sanitaires, des parasitologistes, des éducateurs sanitaires, des techniciens de l'assainissement, des administrateurs. Des stages de formation ont été organisés à l'intention du personnel international et national. Le personnel international est passé de 84 en 1955 à 577 en 1960.

33Le Programme est rapidement devenu la principale activité de l'OMS. Les dépenses au titre des fonds gérés par l'OMS sont passées de $2,4 millions en 1955 à $13,7 millions en 1958. Entre 1959 et 1966, les dépenses engagées pour le Programme représentaient 10,8 % du budget ordinaire et 27,2 % des fonds volontaires. On estime que $1,4 milliard a été dépensé entre 1957 et 1967 pour l'éradication du paludisme et $1 à 1,2 milliard au cours des huit années suivantes.

7.1.4. Les obstacles rencontrés

34Dans un article publié en 1988, le Dr Bruce-Chwatt a mentionné un certain nombre d'obstacles qui ont finalement provoqué l'échec du Programme : sa complexité administrative, les difficultés du processus de surveillance de base, les effets de la résistance croissante des vecteurs aux insecticides à effet rémanent, l'exophilie de certaines espèces d'anophèles – habitude de chercher un abri à l'extérieur –, l'impossibilité pour les équipes de pulvérisations d'accéder à des groupes d'habitations éloignés, les difficultés de déplacement et l'augmentation du coût des transports, la structure primitive des habitations. S'ajoutaient à ces facteurs les problèmes d'ordre administratif, financier et politique qui affectent la situation sanitaire des pays tropicaux où les services de base sont souvent insuffisants et où les personnels qualifiés font défaut.

35Au cours d'une Conférence ministérielle sur le paludisme tenue à Amsterdam les 26 et 27 octobre 1992, les participants ont eux-mêmes identifié un certain nombre de problèmes qui ont affecté le Programme d'éradication et la lutte antipaludique. Parmi ces problèmes :

  1. croissance démographique et faibles niveaux d'instruction ;

  2. développement insuffisant des services de santé périphérique ;

  3. participation communautaire inadéquate à la protection et à la promotion de la santé ;

  4. connaissances insuffisantes, au niveau des communautés, sur les principaux antipaludiques et distribution inadéquate de ces derniers à cet échelon ;

    • 8 Doc. OMS CTD/MCM/92.6, « Rapport de la Conférence ministérielle sur le paludisme », Amsterdam, 26-2 (...)

    manque de fonds pour le secteur de la santé et enfin, l'inexistence d'une volonté nationale de faire face au paludisme à l'aide des instruments déjà disponibles, largement due aux doutes et aux déceptions causés par les échecs passés.8

7.1.5. Données récentes

36En mai 1991, l'OMS annonçait que le paludisme gagnait en gravité et en étendue dans de nombreuses régions, alors qu'elle n'est que stabilisée dans d'autres. Selon le Dr José Najera, Directeur de la Division de la Lutte contre les Maladies tropicales au siège de l'OMS, deux milliards d'individus, les deux-cinquièmes de la population mondiale, sont toujours exposés au risque du paludisme. Cent millions de cas cliniques se produisent chaque année en Afrique.

  • 9 OMS Presse, Communiqué WHA/6, 9 mai 1991.

37L'OMS admettait que des campagnes de grande envergure ne permettraient pas d'endiguer le paludisme. Elle avait opté pour une démarche fondée sur le recensement et la classification détaillés de diverses situations sociales, économiques et écologiques qui favorisent le paludisme, ainsi que sur l'élaboration de stratégies destinées expressément à faire face à chacune d'entre elles.9

  • 10 Voir Note 8, pp. 11-14.

38La Déclaration mondiale sur la lutte antipaludique qui a été adoptée par plus de 100 gouvernements lors de la Conférence d'Amsterdam en octobre 1992 a défini quatre objectifs essentiels : mettre au point des méthodes permettant de diagnostiquer et de traiter rapidement le paludisme, lutter de façon sélective et durable contre les moustiques, arriver à détecter et à maîtriser rapidement ou à empêcher les épidémies, et réévaluer régulièrement la situation du paludisme dans chaque pays.10

39La lutte antipaludique pays par pays avait remplacé la trop ambitieuse éradication mondiale.

  • 11 Le Monde, 15 février 1994.

40Il faut enfin signaler qu'un vaccin contre le paludisme, en cours d'expérimentation en 1993 et 1994, pourrait être disponible d'ici à 1998. Ce vaccin expérimental a été mis au point par le Dr Manuel Pattaroyo à l'Université nationale de Colombie, qui a cédé ses droits à l'OMS. Sa recherche a été financée par l'OMS et la Banque mondiale.11

7.2. La « croisade victorieuse » contre la variole

41En 1966, l'Assemblée mondiale de la Santé lança un programme intensif d'éradication de la variole. Le 8 mai 1980, l'Assemblée endossait les conclusions de la Commission mondiale pour la certification de l'éradication de la variole selon lesquelles :

42« 1. L'éradication de la variole est réalisée dans le monde entier.

432. Il n'existe pas d'éléments d'appréciation permettant de penser que la variole fera sa réapparition en tant que maladie endémique. »

44Au début du vingtième siècle, la variole sévissait dans les cinq continents et n'épargnait aucun pays. Au cours de la première moitié du siècle, elle fut éliminée de la plupart des pays d'Europe, d'Amérique du Nord et d'Océanie, mais elle resta endémique dans la plus grande partie de l'Afrique, de l'Asie et de l'Amérique du Sud. Cependant, dans les pays développés, les autorités sanitaires continuaient à prendre des mesures de protection contre l'importation de la maladie par la quarantaine, le dépistage et les vaccinations. Le Royaume-Uni, par exemple, a dépensé $3,8 millions pour faire face à une menace de contagion importée, en 1962-63. Les Etats-Unis ont estimé que les coûts de protection contre la variole, en 1968, se montaient à plus de $150 millions.

45La lutte contre la variole concernait donc à la fois les principales victimes, les pays en développement, et les pays développés, pour des raisons de santé publique et pour des raisons économiques : cette double motivation devait concourir au soutien unanime donné par ses Etats Membres au nouveau programme de l'OMS.

  • 12 Voir John Wickett, « Eradication de la variole. L'oms a fait mouche », Santé du Monde., mai 1986, « (...)

46En 1796, Edward Jenner, médecin de campagne anglais, découvrait que la vaccination protégeait contre la variole. En 1801, il prédit que « l'annihilation de la variole – le plus épouvantable fléau de la race humaine – sera l'aboutissement final de cette méthode".12

7.2.1. La création du programme

47En juin 1958, l'Assemblée envisageait la possibilité d'un programme ayant pour but l'éradication de la variole, en se basant, d'une part, sur les progrès accomplis par la science médicale, et d'autre part, par une justification d'ordre économique, les dépenses consacrées au contrôle de la variole et à la vaccination antivariolique dépassant celles nécessaires pour obtenir l'éradication de la maladie.

48En janvier 1959, le Conseil exécutif apportait un autre élément important de nature technique et opérationnelle : il avait été démontré que l'éradication de la variole dans une zone d'endémicité pouvait être obtenue par la vaccination ou la revaccination effective de 80 % de la population en l'espace de quatre à cinq ans.

  • 13 Rés. wha 11.54, juin 1958, EB 23.R.71, janv. 1959, wha 18.38, mai 1965 et wha 19.16, mai 1966.

49En 1965, l'Assemblée déclarait que l'éradication de la variole était un des objectifs majeurs de l'Organisation, et, l'année suivante, elle décidait de financer le Programme, en partie, par le budget ordinaire de l'Organisation.13

7.2.2. Les bases techniques de l’éradication

50Un certain nombre de caractéristiques de la variole ont facilité son éradication :

  1. L'identification des cas de variole est relativement simple.

  2. La variole est transmise uniquement de personne à personne : il n'existe pas de réservoirs animaux connus.

  3. La transmissibilité de l'infection est faible et les épidémies se développent lentement.

  4. Les individus susceptibles d'être infectés sont facilement repérés.

  5. Le nombre des filières de transmission à un moment donné est relativement faible.

  6. Avec la mise en place d'un système de surveillance qui découvre rapidement les poussées épidémiques, des mesures d'endiguement limitées, mais rapides et minutieuses, peuvent interrompre les filières de transmission.

  • 14 L'aiguille bifurquée a été mise au point initialement par Wyeth Laboratories aux Etats-Unis.

51Enfin, l'utilisation de l'aiguille bifurquée à partir de 1969 améliora considérablement les techniques de vaccinations. Ces aiguilles présentaient plusieurs avantages : sur le terrain, les taux de prise étaient plus élevés qu'avec les piqûres multiples ou la scarification ; la méthode était tellement simple qu'une formation de courte durée suffisait pour former un vaccinateur ; et une petite dose seulement de vaccin était nécessaire, soit un quart de la dose nécessaire auparavant.14

7.2.3. La mise en œuvre du programme

52Le Programme a été dirigé à partir du siège de l'OMS à Genève, de 1966 à 1977, par le Dr Donald A. Henderson, en détachement du « Centre Disease Control » du Service de santé publique des Etats-Unis à Atlanta. Le Dr Henderson sut insuffler au personnel international and national du Programme le dynamisme et la motivation nécessaires pour surmonter les épreuves et aboutir au succès final.

53Les effectifs du personnel international se sont élevés à 687 personnes originaires de 73 pays. La plupart ont été engagés pour des missions temporaires de quelques mois. Des groupes de travailleurs bénévoles des Etats-Unis, de l'Autriche, du Japon et d'OXFAM, et également environ 150 000 membres des services de santé nationaux ont collaboré au Programme.

54On estime que globalement, $313 millions ont été dépensés pour éradiquer la variole dans le monde, y compris l'aide internationale et les apports nationaux. Selon une estimation prudente, on estime à environ un milliard de dollars par an l'ensemble des frais occasionnés aux nations du monde par les programmes de vaccination systématique, les services de quarantaine, le contrôle des voyageurs internationaux et les soins médicaux en cas de complications dues aux vaccinations.

55On peut ajouter à ces considérations économiques la disparition d'une maladie redoutée et des souffrances et de la mort qu'elle provoquait.

56La réussite de ce programme a été le premier exemple de l'éradication d'une maladie par l'homme, grâce aux efforts collectifs de l'OMS, de ses Etats Membres et de diverses organisations internationales tant gouvernementales que non gouvernementales.

  • 15 « Rapport final de la Commission... », op. cit., p. 3.

57Le Dr Mahler a pu déclarer : « L'éradication de la variole a montré que la coopération internationale pouvait remporter des victoires retentissantes dès lors que les objectifs sont bien fixés, que les plans sont élaborés de façon réaliste et que les moyens sont fournis en temps voulu. ... cette expérience peut nous aider à nous atteler plus efficacement à la résolution d'autres problèmes de santé avec l'enthousiasme, l'optimisme et le sens de l'effort qui ont caractérisé la croisade victorieuse contre la variole ».15

7.3. Un autre succès de l'OMS : La lutte contre l'onchocercose en Afrique de l'Ouest

  • 16 Voir « Document d'information sur les maladies tropicales », Communiqué de presse OMS, 29 mars 1993 (...)

58L'OMS annonçait en 1994 que, depuis son lancement vingt ans plus tôt, le Programme de Lutte contre l'Onchocercose en Afrique de l'Ouest a permis de mettre plus de 30 millions de personnes à l'abri de cette maladie tropicale, l'onchocercose, connue aussi sous le nom de cécité des rivières. Le risque de devenir aveugle, ultime conséquence de cette maladie parasitaire transmise par une mouche appelée simulie, avait ainsi été épargné à quelque 9 millions d'enfants nés depuis 1974 dans la zone couverte par le Programme. En outre, 1,25 million de personnes déjà infectées par le parasite en ont été débarrassées.16

59Ce Programme est un Programme de Lutte, et non d'éradication. C'est un Programme régional et non global, comme les Programmes d'éradication du paludisme et de la variole. Sa méthodologie est comparable à celle de la lutte antipaludique, en ce sens qu'elle attaque le vecteur, grâce à des pulvérisations d'insecticides sur les sites de reproduction des simulies dans des cours d'eau, afin de tuer des larves. Il a bénéficié, à partir de 1987, d'un médicament efficace, l'ivermective, ce qui a permis au Programme de compléter les activités de lutte par pulvérisations par le traitement des malades par chimiothérapie. Jusqu'à ce jour, la lutte antipaludique n'a pas bénéficié d'un tel complément thérapeutique efficace.

60L'onchocercose est endémique dans de vastes régions de l'Afrique subsaharienne où se concentrent plus de 95 % de l'ensemble de la population infectée. Elle est également présente dans certaines régions isolées d'Amérique latine et du Yemen.

61La maladie est provoquée par les larves infectées des onchocerques qui sont transmises par la piqûre de simulies. Les larves s'accouplent dans l'organisme et, pendant une dizaine d'années, la femelle donne naissance à des milliers de larves qui vont se fixer dans la peau et dans les yeux. Avec les années, la population de vers qui s'accroît dans l'organisme provoque de graves altérations de la peau, puis ultérieurement la cécité. Dans certaines communautés de la savane africaine, un malade sur deux finit par devenir aveugle. La peur de cette maladie incite les populations à déserter de nombreuses vallées fertiles dont les eaux sont infestées par ces simulies qui aiment à se reproduire dans des cours d'eau bien oxygénés.

62La stratégie du Programme, mené conjointement par l'OMS, le PNUD, la FAO et la Banque mondiale, et dirigée depuis Ouagadougou par le Dr Ebrahim Samba, avait pour objectif de ramener la population des simulies à un niveau qui exclue la transmission des parasites et à maintenir ce niveau jusqu'à l'élimination de ces parasites chez les individus infectés. Plus de 50 000 kilomètres de cours d'eau ont été placés sous surveillance et 11 hélicoptères ont été chargés de l'épandage hebdomadaire des insecticides.

63A l'origine, le Programme se limitait à sept pays : Bénin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Ghana, Mali, Niger et Togo, auxquels se sont joints en 1986 la Guinée, la Guinée Bissau, le Sénégal et la Sierra Leone, portant la superficie de l'aire couverte à environ 1 235 000 km2. On estime qu'au total 250 000 km2 de terres riveraines ont pu être repeuplées et cultivées grâce au Programme.

64Le principal problème auquel s'est heurté le Programme est l'apparition d'une résistance au principal larvicide, le téméphos (appelé antérieurement abate, un insecticide biodégradable), utilisé avec succès depuis 1974. La commission indépendante sur les perspectives à long terme du programme avait conclu en août 1981 que le Programme progressait de façon satisfaisante dans les délais prévus, en dépit de graves problèmes de réinvasion et de résistance.

65L'introduction en 1987 de l'ivermectine dans les opérations sur le terrain amena une transformaton radicale des tactiques de lutte. Grâce à une fructueuse collaboration avec l'industrie pharmaceutique, l'ivermectine est fournie gratuitement à l'OMS par son fabricant, Merck & Co. Inc., pour le traitement de l'onchocercose. Administrée par voie orale, généralement une fois par an, elle tue les microfilaires parasites et stoppe par conséquent l'évolution de la maladie. Elle n'a toutefois aucun effet sensible sur la transmission de la maladie et doit donc être administrée pendant de nombreuses années si le traitement n'est pas accompagné d'opérations de lutte contre les vecteurs. En 1993, près de trois millions de personnes ont été traitées à l'ivermectine dans le cadre du Programme.

66En 1994, le Programme international touchait à sa fin : les pays eux-mêmes devaient prendre en charge les activités de dépistage et de lutte. Cependant, la lutte antivectorielle devait être poursuivie jusque vers l'an 2000, afin de consolider les résultats acquis.

67Le coût du Programme s'est élevé à $56 millions pour la première période de 1974 à 1979, à $106 millions pour 1980-1985, et à $177 millions pour 1986-1991. Le total des dépenses approuvées pour 1992-1994 et proposées pour 1995-1997 est de $172 millions.

  • 17 Voir Doc. OMS « OCP, OMS, Programme de Lutte contre l'Onchocercose, 1974-1994 », pp. 11 et 21.

68En 1994, près de 200 membres du personnel travaillent sous contrat OMS pour le Programme, tandis que plus de 600 autres sont employés au niveau national : 98 % de ce personnel est constitué de ressortissants de pays africains.17

7.4. La vaccination de tous les enfants du monde

69En 1978, la Déclaration d'Alma-Ata faisait de la vaccination contre les grandes maladies infectieuses de l'enfance l'un des huit éléments nécessaires pour qu'à la fin du siècle l'humanité tout entière bénéficie des soins de santé primaires.

  • 18 Voir Activité de l'OMS, 1976-1977, p. 112 ; 1980-1981, p. 156 ; 1986-1987, p. 173.

70Dans les années 1960, il n'y avait pas encore de programmes de formation à la gestion des programmes de vaccination, il n'existait pas de notification systématique de la couverture vaccinale ni de la qualité des vaccins, en particulier dans les pays en développement, et enfin on ne songeait pas souvent à pratiquer la vaccination dans le cadre des services de santé.18

  • 19 Rés. WHA 27.57, mai 1974, WHA 29.63, mai 1976, WHA 31.53, mai 1978.

71En 1974, l'Assemblée mondiale de la Santé créait le Programme élargi de vaccination (PEV), financé par un compte spécial, et recommandait aux Etats Membres d'instituer ou de maintenir des programmes de vaccination ou de surveillance contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la rougeole, la poliomyélite, la tuberculose, la variole, et, éventuellement d'autres maladies, selon la situation épidémiologique de leurs pays respectifs. En 1976, elle approuvait la fusion du Programme d'éradication de la variole et du PEV. En 1978, l'Assemblée définissait l'objectif du PEV : la vaccination de tous les enfants du monde pour 1990.19

72Au siège de Genève, un directeur du PEV avait été nommé, ainsi qu'une équipe d'une douzaine de personnes. Des conseillers régionaux avaient été désignés dans les bureaux régionaux.

73La priorité absolue fut d'abord donnée aux recherches opérationnelles de préférence à la recherche fondamentale : stabilité des vaccins, âge optimal des vaccinations, amélioration de la chaîne du froid, des techniques de vaccination, de la couverture vaccinale, contrôle de la qualité des vaccins.

  • 20 Activité de l'OMS, 1982-1983, p. 175.

74A la fin de 1983, un nouveau programme pour la mise au point de vaccins a été attribué à l'OMS, dans le cadre du PEV. Le nouveau programme devait encourager et coordonner les activités de recherche et de développement intéressant de nouveaux vaccins et fixer des priorités, en coopération avec les laboratoires, l'industrie pharmaceutique et les organisations nationales. La fabrication de nouveaux produits et le transfert de technologies appropriées des pays avancés aux pays moins développés en étaient des aspects essentiels.20

75En juillet 1987, la barre des 50 % a été franchie pour la première fois dans l'ensemble des pays, industrialisés et en développement, en ce qui concerne la vaccination par trois doses de vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC) ou la poliomyélite, alors que le taux estimatif était de 5 % en 1974.

  • 21 Rés. WHA 41.28.

76L'OMS acceptait un nouveau défi lancé par l'Assemblée de la Santé en mai 1988 : l'éradication mondiale de la poliomyélite d'ici l'an 2000. Etaient associés à ce programme l'UNICEF et le Rotary International avec son initiative « Polio plus », ainsi que les organisations internationales et nationales, publiques et privées qui collaboraient au PEV.21

77« L'initiative pour les Vaccins de l'Enfance » (IVE) a été lancée en 1991 par l'UNICEF, le PNUD, la Fondation Rockefeller, la Banque Mondiale et l'OMS : l'IVE n'est pas une nouvelle institution, mais un réseau, une association sans caractère officiel de groupes publics et privés qui se sont engagés à aider la communauté mondiale à orienter et accélérer les progrès de la science pour les appliquer à la mise au point, à la fabrication et à la distribution de vaccins nouveaux pour les enfants du monde entier : ces vaccins devraient être efficaces, sûrs, simples à administrer et d'un coût abordable. L'IVE a été lancée pour concrétiser la Déclaration de New York, adoptée en 1990 avant le Sommet mondial pour l'Enfance. L'un des objectifs de l'IVE est la mise au point d'un vaccin qui, en une seule dose administrée à la naissance, protégerait les quelque 140 millions de nourrissons du monde entier contre les principales maladies de l'enfance.

  • 22 Voir CVI Forum, Bulletin de l'Initiative pour les Vaccins de l'Enfance, No 1, avril 1992, et No 6, (...)

78En 1994, l'OMS créait au siège de l'OMS le « Programme mondial pour les vaccins », programme qui regroupait les activités de deux programmes initialement distincts : le PEV et le Programme pour la mise au point de vaccins. Le nouveau Programme, sous la direction du Dr Jong Wook Lee, est également responsable du secrétariat de l'IVE.22

79L'UNICEF collabore étroitement avec l'OMS et les autres organisations participantes au programme mondial de vaccination. Il a particulièrement bien réussi à mobiliser un appui politique et financier en faveur du PEV, au niveau international et national. Dans les années 1980, sa campagne en faveur de la « révolution pour la survie et le développement de l'enfant », intensifiée de manière spectaculaire, a contribué de façon importante à stimuler la demande des services de vaccination. L'UNICEF est l'organisme de financement international qui a le plus contribué au programme, essentiellement en fournissant des vaccins et du matériel pour la chaîne du froid. L'UNICEF privilégie l'achat de vaccins au prix le plus bas possible pour un maximum de pays.

80En juin 1992, le Conseil d'administration de l'UNICEF a affirmé que l'organisation est et restera une organisation opérationnelle, axée avant tout sur ce qui se passe « en aval » au niveau des utilisateurs de vaccins en bout de chaîne. Le Conseil a également souligné qu'il fallait « laisser la recherche et les problèmes en amont aux autres partenaires de la coalition IVE ».

  • 23 Activité de l'OMS, 1980-1981, p. 158 ; 1986-1987, p. 175 ; CVI Forum, No 2, oct. 1992 ; No 6, mai 1 (...)

81Les principales fonctions de l'UNICEF dans le domaine de la vaccination prévues pour les années 1990 devraient être les suivantes : accroître, grâce à la recherche opérationnelle, l'efficacité et le rendement du PEV, dans lequel l'UNICEF a investi plus de $500 millions depuis 1985 ; aider les pays à renforcer leurs capacités épidémiologiques et leurs moyens de surveillance des maladies pour maximiser l'impact de son investissement ; enfin, aider à intégrer de nouveaux vaccins dans le PEV.23

  • 24 Activité de l'OMS, 1992-1993, p. 197.

82L'OMS a calculé qu'en 1992, dans les pays en développement, la vaccination a empêché 2,9 millions d'enfants de succomber à la rougeole, au tétanos néotal et à la coqueluche, et qu'elle a prévenu 460 000 cas (chiffre estimatif) de poliomyélite paralytique. Le plus grand succès remporté contre la maladie l'a été dans les Amériques, où le dernier cas de poliomyélite dû au virus sauvage remonte à août 1991. Des progrès ont été constatés dans d'autres régions : toujours en 1992, il y a eu 131 pays à ne déclarer aucun cas de poliomyélite, contre 80 en 1985.24

83Les vaccins contre la fièvre jaune et l'hépatite B ont récemment été ajouté aux programmes de vaccination dans plusieurs pays.

  • 25 « Rapport d'activités 1993 », PEV, OMS, 1994, pp. 8 et 9.

84Le réseau mondial de laboratoires du PEV comprend 41 laboratoires nationaux, 17 laboratoires régionaux de référence et 5 laboratoires spécialisés.25

  • 26 Voir Doc. OMS A47/19 du 11 avril 1994, p. 52.

85Les dépenses engagées pour le PEV en 1992-1993 étaient de $32,9 millons, dont $10,6 ont été financés par le budget ordinaire.26

86Les objectifs du Programme mondial pour les Vaccins constituent un défi considérable pour les Etats Membres de l'OMS et pour l'Organisation elle-même. Une mobilisation prolongée des Ministères de la Santé, des donateurs et des organisations publiques et privées participantes sera nécessaire pendant de nombreuses années pour élever le niveau de vaccination mondiale afin de réduire l'incidence des maladies.

  • 27 Communiqué WHA/2, 10 mai 1994.

87La baisse de la couverture vaccinale mondiale contre la rougeole des enfants atteignant l'âge d'un an de 80 % en 1990 à 78 % en 1993 est un avertissement sérieux.27

7.5. La lutte contre le SIDA

88C'est en 1981 que l'on identifie pour la première fois un nouveau syndrome, le syndrome d'immuno défïcience acquise (SIDA) chez les homosexuels masculins aux Etats-Unis. En 1983, on découvre l'agent étiologique – le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Le terme SIDA est alors utilisé pour représenter tout l'éventail des problèmes de santé associés à l'infection par le VIH et les rétrovirus apparentés. Vers le milieu des années 1980, il apparaît clairement que le virus, sans que l'on s'en aperçoive, s'est propagé dans le monde entier et que ses effets ont atteint des proportions mondiales justifiant le terme de « pandémie ».

89Il semblerait que le VIH ait commencé à se propager vers la fin des années 1970 – essentiellement parmi les homosexuels ou bisexuels masculins et les toxicomanes par intraveineuses dans certaines zones urbaines, sur le continent américain, en Australasie et en Europe occidentale ; et parmi les femmes et les hommes ayant des partenaires sexuels multiples, dans certaines régions des Caraïbes et d'Afrique centrale et orientale. Désormais, le virus n'épargne aucun continent.

  • 28 Voir Doc. WHO/GPA/CNP/EVA/93.1, « Programme mondial de lutte contre le SIDA, Pandémie de VIH/SIDA : (...)

90A la fin de 1993, on estimait à plus de 15 millions le nombre d'infections à VIH contractées depuis le début de la pandémie, dont 14 millions chez les adultes, et à plus de 3 millions de cas de SIDA. Pour l'an 2000, l'OMS prévoit que le nombre d'infections à VIH se situera entre 30 et 40 millions – hommes, femmes et enfants compris – dont plus de 90 % dans les pays en développement. Le nombre de cas de SIDA chez les adultes avoisinera les 10 millions.28

7.5.1. La création du programme

91En janvier 1986, le Conseil exécutif décidait de développer les activités du programme de l'OMS contre le SIDA : notant qu'il n'existait actuellement ni agent thérapeutique ni vaccin contre le SIDA, il demandait au Directeur général de coopérer avec les Etats Membres à l'élaboration de programmes nationaux pour endiguer l'infection, de les conseiller au sujet de la fourniture de sang et de produits sanguins sans danger, de promouvoir des recherches sur la mise au point d'agents thérapeutiques et de vaccins et de coordonner des essais cliniques collectifs de médicaments antiviraux. L'Assemblée de la Santé demandait à l'OMS, en mai, d'agir en tant qu'organisme coordinateur de l'assistance multilatérale et bilatérale dans la lutte contre le SIDA.

92Le 1er février 1987, le Directeur général créait le Programme spécial OMS de lutte contre le SIDA, Programme dirigé par le Dr Jonathan Mann (Etats-Unis) avec compétence, enthousiasme et charisme médiatique. En mai, l'Assemblée approuvait la création du Programme et son caractère hautement prioritaire ainsi que la stratégie mondiale de lutte contre le SIDA.

93En mai 1988, l'Assemblée affirmait que le respect des droits de l'homme et de la dignité des personnes infectées par le VIH et des sidéens est indispensable au succès des programmes nationaux de lutte contre le SIDA et de la stratégie mondiale. Le 1er décembre, l'OMS organisait la première Journée mondiale SIDA, avec la participation de plus de 150 pays. La Journée, répétée le 1er décembre de chaque année, vise à intensifier l'information sur le SIDA.

  • 29 Rés. eb 77.R.12, janv. 1986, wha 39.29, mai 1986, wha 40.26, mai 1987, wha 41.24, mai 1988, wha 42. (...)

94En 1989, l'Assemblée insistait sur l'importance de la contribution des organisations non gouvernementales à la lutte contre le SIDA, grâce à leur facilité de contact avec individus et communautés, leur engagement et leur adaptabilité. En 1990, l'Assemblée affirmait la nécessité d'examiner le problème du SIDA de la mère et de l'enfant dans une large approche de la santé maternelle, infantile et familiale, dans le cadre de l'objectif de la santé pour tous.29

  • 30 Parmi les causes possibles du départ du Dr Mann, la presse a mentionné : – un conflit entre la gest (...)

95En mars 1990, le Dr Mann démissionnait de ses fonctions en raison d'une « grande divergence » entre ses positions et celles du Directeur général sur un certain nombre de questions critiques pour la stratégie globale de la lutte contre le SIDA. Il était remplacé par le Dr Michael Merson, Directeur du programme de lutte contre les maladies diarrhéiques à l'OMS, également de nationalité américaine.30

7.5.2. La stratégie mondiale

96Dans l'attente d'un vaccin et d'un agent thérapeutique efficace contre le SIDA, les perspectives réalistes de la lutte contre la maladie ne peuvent être que d'ordre défensif : il s'agit essentiellement de limiter la transmission de la maladie et de s'assurer que les malades soient correctement soignés et traités de manière humaine et non discriminatoire. D'autre part, l'OMS encourage la recherche et l'expérimentation.

97Les méthodes de la lutte comprennent l'information et l'éducation du public, la promotion d'un comportement sexuel présentant moins de risque, en particulier par l'utilisation des préservatifs, le contrôle de la disponibilité et de l'utilisation de sang et produits sanguins sans danger. En 1992-1993, environ 60 millions de préservatifs ont été fournis aux programmes nationaux anti-SIDA.

98Les trois principaux objectifs de la stratégie du Programme de l'OMS sont les suivants : prévenir l'infection à VIH, réduire son impact personnel et social, et mobiliser et unifier l'action nationale et internationale contre le SIDA.

99Dès la création du Programme, l'accent a été mis sur l'appui technique, administratif et financier aux programmes nationaux contre le SIDA.

100Devant la propagation rapide de la pandémie, l'Assemblée approuvait en mai 1992 la mise à jour de la stratégie mondiale de la lutte contre le SIDA. Ses aspects principaux sont résumés ci-dessous :

  • Assurer la prestation des soins de santé dans des conditions satisfaisantes et équitables, approche fondée sur la notion d'un continuum des soins entre établissements sanitaires, familles et communautés.

  • Assurer d'une manière plus large et plus efficace le traitement d'autres maladies sexuellement transmissibles qui accroissent notoirement le risque de transmission du VIH.

  • Les efforts visant à réduire la vulnérabilité particulière à l'infection par le VIH des femmes et de leurs enfants grâce à une amélioration de la santé, de l'éducation, du statut juridique et des perspectives économiques des femmes.

    • 31 Pour les premières activités du Programme, voir Activité de l'OMS, 1986-1987, pp. 206-210, sur la m (...)

    Créer un environnement social facilitant la prévention du SIDA par l'élimination des obstacles juridiques ou autres qui s'opposent à la diffusion de messages traitant franchement de la transmission par voie sexuelle et s'efforcer de vaincre les préjugés et la discrimination.31

101A sa réunion de mai 1993, le Comité de gestion du Programme a donné son accord à l'avis donné par les représentants des ONG, des milieux associatifs et des groupes représentant les personnes vivant avec le VIH/SIDA, présents à la réunion en qualité d'observateurs, qui souhaitent :

  • la participation active, ainsi que la consultation et le partenariat d'un vaste éventail d'ONG, de milieux associatifs et des personnes infectées par le VIH ;

  • la reconnaissance de leur travail en matière de prévention, d'appui et de soins ;

  • que l'on évite toute tentative de centralisation de ces activités, au niveau mondial ou au niveau des programmes nationaux.

102Au 31 décembre 1991, le Programme employait 80 médecins, spécialistes et administrateurs au Siège de l'OMS, aidés par 66 secrétaires et commis. Les bureaux régionaux employaient 22 médecins et spécialistes, et 65 médecins, éducateurs de la santé et administrateurs participaient à des programmes nationaux anti-SIDA, dont 55 dans des pays africains.

  • 32 Rapport d'activité 1991, Programme mondial de Lutte contre le SIDA, Annexe 10, "Rapport de la neuvi (...)

103Les contributions volontaires au Programme de l'OMS pour 1992 se sont élevées à $69 millions. Les contributions cumulées pour la période de 1987 à 1992 ont été de $383 millions. Les principaux donateurs ont été les Etats-Unis, la Suède, le Royaume-Uni, le Canada, le Danemark, les Pays-Bas, etc. Le PNUD et la Banque mondiale ont également contribué financièrement au Programme. Les autres organisations qui participent comme membres du Comité de gestion du Programme sont l'UNICEF, l'UNESCO, le Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP).32

7.5.3. Une meilleure coordination

104Lors d'une réunion extraordinaire en novembre 1992, le Comité de gestion du Programme a recommandé la création d'un groupe spécial pour la coordination de la lutte contre le VIH/SIDA, en a proposé le mandat et fixé la composition. En mai 1993, l'Assemblée de la Santé a prié le Directeur général d'étudier la possibilité théorique et pratique de créer un programme commun coparrainé des Nations Unies sur le VIH et le SIDA, en consultation étroite avec les chefs de secrétariat de l'UNICEF, du PNUD, du FNUAP, de l'UNESCO et de la Banque mondiale.

105L'origine de cette initiative a été attribuée aux représentants des principaux pays industrialisés donateurs (Etats-Unis, Suède, Royaume-Uni, Canada), ainsi qu'à ceux de l'Ouganda, l'un des pays africains les plus touchés par la pandémie : depuis quelques années, différents témoignages faisaient part d'un sentiment croissant de frustration devant le manque de coordination des actions menées sur le terrain par les différentes institutions et agences des Nations Unies. Ces pays ont alors demandé qu'une solution soit trouvée.

106En d'autres termes, l'OMS n'avait pas été en mesure de remplir son rôle d'« organisme coordonnateur de l'assistance multilatérale et bilatérale » dans la lutte anti-SIDA, rôle qui lui avait été prescrit par l'Assemblée de la Santé en mai 1986. A la décharge de l'OMS, il faut rappeler d'une part, que l'Organisation n'a aucun pouvoir à l'égard des programmes bilatéraux des pays industrialisés, et, d'autre part, qu'elle n'a aucune autorité à l'égard des autres institutions ou agences des Nations Unies. Toute coordination ne pouvait donc être que volontaire et consentie.

107En janvier 1994, le Conseil exécutif de l'OMS recommandait la création d'un programme commun des Nations Unies contre le VIH et le SIDA. Le but de ce programme est d'assurer la coordination mondiale des politiques, des méthodes et du financement de la lutte pour ralentir la propagation de la maladie. Le programme réunirait les six organisations des Nations Unies concernées par la lutte anti-SIDA.

108Les principaux objectifs du nouveau programme seraient :

  • d'assurer la direction mondiale de l'action menée contre la maladie, sur le plan stratégique et technique, ainsi que l'orientation générale ;

  • de susciter davantage d'engagement au niveau politique dans la lutte contre la pandémie ;

  • d'organiser la collaboration entre les organisations des Nations Unies, les gouvernements et les ONG ;

  • de renforcer la capacité des gouvernements à coordonner et mettre en œuvre les activités de lutte anti-SIDA.

109Le programme devrait également améliorer la prévention et le traitement des autres maladies sexuellement transmissibles, comme l'avait prévu l'Assemblée de la Santé de mai 1992.

110Selon les discussions qui ont eu lieu pendant la Conférence internationale de Yokohama sur le SIDA, une nouvelle structure sera créée, mais non une nouvelle institution, chaque agence de l'ONU conservant ses propres moyens d'action. Cette structure originale sera dotée d'un conseil d'administration dans lequel siégeront les représentants des pays donateurs, des pays bénéficiaires, des ONG et des associations de personnes atteintes par la maladie.

  • 33 Rés. WHA 46.37, mai 1993, EB 93.R.5, janvier 1994, Communiqué OMS/6, 21 janv. 1994, Doc. A47/15, 4 (...)

111L'actuel Programme de l'OMS disparaîtrait en tant que tel et serait intégré au sein de la nouvelle structure, qui serait gérée par un directeur et le président du conseil d'administration.33

112Sans vaccin ni médicament à même de prévenir ou de guérir le SIDA, le Programme de l'OMS n'a pu lutter contre la maladie que par des activités indirectes. Dans ce cadre relativement limité, il faut lui donner crédit pour avoir sensibilisé les gouvernements, les milieux de la santé et les populations aux problèmes de l'infection VIH/SIDA, pour avoir insisté sur le respect de la dignité et des droits de l'homme des sidéens et la non-discrimination. Les dirigeants du Programme ont compris l'importance et l'utilité du rôle que jouaient les ONG dans l'aide apportée aux sidéens. Le Programme a su faire évoluer ses activités à partir de la prévention et de l'éducation sanitaire, à la fourniture de préservatifs fiables et aux soins à donner aux malades. Il a su également attirer l'attention sur la vulnérabilité particulière des femmes, et élargir son champ d'action à la lutte contre les autres maladies sexuellement transmissibles.

7.6. Conclusion

  • 34 « Mieux connaître l'OMS », p. 8.

113Le Dr Nakajima a fait observer que la responsabilité de l'OMS en matière de santé mondiale dépasse la lutte contre telle ou telle maladie : « Elle va des questions environnementales, de la prise en charge des personnes âgées et de la prévention des accidents à la réadaptation des handicapés et à l'amélioration du financement des services de santé ».34

114Certes, l'éventail des activités de l'OMS est vaste et varié, et chacune de ses activités est digne d'intérêt, mais il est indubitable que le succès acquis de l'éradication de la variole, le succès proche de la lutte contre l'onchocercose et les progrès de la vaccination des enfants ont contribué et contribuent de manière concrète et visible à la santé publique mondiale ainsi qu'au prestige de l'Organisation.

115Sur le plan interne, ces programmes ont généralement suscité un nouveau dynamisme au sein du secrétariat et un engagement du personnel tant au siège que dans les activités sur le terrain.

116Le succès de ce type de programme dépend dans une large mesure de sa base scientifique : l'OMS dispose-t-elle d'armes efficaces contre la maladie ? La réponse est négative en ce qui concerne le paludisme et le SIDA, et positive en ce qui concerne la variole, l'onchocercose et les vaccins contre les maladies des enfants.

117L'Assemblée de la Santé avait reconnu en 1975, à l'égard de l'éradication de la variole,

118« que le succès du programme a tenu à sa base profondément scientifique, aux recherches et investigations pratiques incessantes pendant toute la durée de son exécution, aux mesures prises pour tenir dûment compte des caractéristiques particulières de l'agent causal de la variole ainsi que de l'immunité à l'infection, aux améliorations considérables apportées ces quelques dernières années à la qualité et à l'efficacité du vaccin antivariolique, à la mise au point et à la large application pratique de nouvelles méthodes de vaccination de masse, et au perfectionnement constant des systèmes de dépistage des cas et d'enregistrement des vaccinations. »

  • 35 Rés. WHA 28.52, mai 1975.

119La même résolution mentionnait également les « efforts prolongés et héroïques » faits par de nombreux pays, organismes internationaux, établissements, médecins et agents de terrain.35

120Le succès de ces programmes dépend donc également de la qualité de leur gestion, du dynamisme et de la compétence technique et administrative des responsables du programme, du soutien qui leur est accordé par le Directeur général et les organes directeurs de l'Organisation, du soutien technique et financier des principaux Etats donateurs. Les responsables doivent démontrer objectivement les progrès réalisés par le programme en procédant à une évaluation périodique systématique des activités.

121Dans les cas examinés dans ce Chapitre, la qualité du « leadership » du Directeur du Programme, allié à l'intérêt de travailler pour un programme dynamique et crédible, a entraîné la motivation et même le dévouement d'une grande partie du personnel affecté tant au siège que sur le terrain.

122Nous avons déjà noté que les conflits d'attributions entre siège et bureaux régionaux sont fréquents : la plupart des programmes administrés par le siège les ont provoqué ou intensifié.

123Il est donc essentiel que les responsables des programmes au siège soient capables d'obtenir et de maintenir la coopération des bureaux régionaux et des Ministères de la Santé participant au programme.

124Une bonne coopération avec les autres organisations des Nations Unies est également nécessaire afin d'éviter les chevauchements d'activités, les rivalités intempestives, le gaspillage des ressources, sans parler des critiques malveillantes des médias.

125Il apparaît que cette coopération a été obtenue pour la lutte contre l'onchocercose, et il est à espérer que les structures légères de l'« Initiative pour les Vaccins de l'Enfance » et du nouveau Programme commun des Nations Unies contre le VIH et le SIDA pourront assurer la coopération nécessaire entre les organisations participantes et les pays donateurs, ainsi que la coordination des politiques, des méthodes et du financement des programmes.

Notes

1 Voir L.J. Bruce-Chwatt, "L'éradication mondiale du paludisme : rêve ou réalité ? Considérations mineures sur un thème majeur", Wellcome Tropical Institute, Londres, OMS Information, No 125, août 1988. Cet article a inspiré plusieurs parties de cette section.

2 Les dix premières années..., op. cit., pp. 172-173.

3 Rés. WHA 8.30, mai 1955, WHA 9.61, mai 1956, EB 25.R.21, janv. 1960, WHA 17.22, mai 1964, WHA 18.3, mai 1965.

4 Rés. WHA 14.2, fév. 1961, WHA 16.23, mai 1963.

5 Voir l'article de Bruce-Chwatt, op. cit., p. 2, Rés. WHA 20.14, mai 1967, Rapport du Directeur général in Actes off. oms, 176, annexe 13, WHA 22.39, juillet 1969.

6 Rés. WHA 12.49, mai 1959, Les dix premières années..., op. cit., pp. 177-178, La deuxième décennie, op. cit., p. 190.

7 Bruce-Chwatt, p. 1.

8 Doc. OMS CTD/MCM/92.6, « Rapport de la Conférence ministérielle sur le paludisme », Amsterdam, 26-27 octobre 1992, pp. 6-7.

9 OMS Presse, Communiqué WHA/6, 9 mai 1991.

10 Voir Note 8, pp. 11-14.

11 Le Monde, 15 février 1994.

12 Voir John Wickett, « Eradication de la variole. L'oms a fait mouche », Santé du Monde., mai 1986, « L'éradication mondiale de la variole, Rapport final de la Commission mondiale pour la Certification de l'Eradication de la Variole », oms, 1980.

13 Rés. wha 11.54, juin 1958, EB 23.R.71, janv. 1959, wha 18.38, mai 1965 et wha 19.16, mai 1966.

14 L'aiguille bifurquée a été mise au point initialement par Wyeth Laboratories aux Etats-Unis.

15 « Rapport final de la Commission... », op. cit., p. 3.

16 Voir « Document d'information sur les maladies tropicales », Communiqué de presse OMS, 29 mars 1993 ; Communiqué WHA/8, 6 mai 1994. Voir également, Activité de l'OMS, 1976-1977, pp. 104-105 ; 1980-1981, pp. 131-133 ; 1986-1987, pp. 186-187.

17 Voir Doc. OMS « OCP, OMS, Programme de Lutte contre l'Onchocercose, 1974-1994 », pp. 11 et 21.

18 Voir Activité de l'OMS, 1976-1977, p. 112 ; 1980-1981, p. 156 ; 1986-1987, p. 173.

19 Rés. WHA 27.57, mai 1974, WHA 29.63, mai 1976, WHA 31.53, mai 1978.

20 Activité de l'OMS, 1982-1983, p. 175.

21 Rés. WHA 41.28.

22 Voir CVI Forum, Bulletin de l'Initiative pour les Vaccins de l'Enfance, No 1, avril 1992, et No 6, mai 1994.

23 Activité de l'OMS, 1980-1981, p. 158 ; 1986-1987, p. 175 ; CVI Forum, No 2, oct. 1992 ; No 6, mai 1994.

24 Activité de l'OMS, 1992-1993, p. 197.

25 « Rapport d'activités 1993 », PEV, OMS, 1994, pp. 8 et 9.

26 Voir Doc. OMS A47/19 du 11 avril 1994, p. 52.

27 Communiqué WHA/2, 10 mai 1994.

28 Voir Doc. WHO/GPA/CNP/EVA/93.1, « Programme mondial de lutte contre le SIDA, Pandémie de VIH/SIDA : Bilan 1993 », p. 1 ; Activité de l'OMS, 1992-1993, p. 121.

29 Rés. eb 77.R.12, janv. 1986, wha 39.29, mai 1986, wha 40.26, mai 1987, wha 41.24, mai 1988, wha 42.34, mai 1989, wha 43.10, mai 1990.

30 Parmi les causes possibles du départ du Dr Mann, la presse a mentionné : – un conflit entre la gestion "verticale", à partir du Siège, préconisée par ce dernier et la décentralisation voulue par le Directeur général et imposée par la régionalisation de l'Organisation, – un désaccord sur le problème des droits de l'homme, l'accès aux médicaments, – un conflit de personnes. Voir Journal de Genève, 16-17 mars 1990, International Herald Tribune, 17-18 mars 1990, Le Monde, 18-19 mars et 23 mars 1990.

31 Pour les premières activités du Programme, voir Activité de l'OMS, 1986-1987, pp. 206-210, sur la mise à jour de la stratégie, Rés. WHA 45.35, mai 1992, Activité de l'OMS, 1992-1993, pp. 121-127, Doc. A47/14 du 21 mars 1994 "Mise en œuvre de la stratégie mondiale de lutte contre le SIDA, Rapport du Directeur général", pp. 16-17.

32 Rapport d'activité 1991, Programme mondial de Lutte contre le SIDA, Annexe 10, "Rapport de la neuvième réunion du Comité de gestion, Programme mondial de Lutte contre le SIDA", Genève, 25-27 mai 1993, p. 16, Annexe 5.

33 Rés. WHA 46.37, mai 1993, EB 93.R.5, janvier 1994, Communiqué OMS/6, 21 janv. 1994, Doc. A47/15, 4 avril 1994, Le Monde, 13 août 1994.

34 « Mieux connaître l'OMS », p. 8.

35 Rés. WHA 28.52, mai 1975.

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