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L’Organisation mondiale de la santé

 | 
Yves Beigbeder

Chapitre V. La recherche, la formation et l'information

Texte intégral

1L'OMS n'a pas qu'une action normative, bien que la plupart de ses activités tendent à établir des normes, des standards ou tout au moins des exemples à suivre.

2Ses fonctions couvrent un champ très vaste : programmes de recherche, de formation, d'information, la coopération technique avec les Etats Membres, les services d'épidémiologie et de statistiques, la lutte contre les maladies, la nutrition, l'assainissement, l'hygiène mentale, etc.

3Il n'est donc pas possible, dans le cadre de cet ouvrage, d'examiner en détail toutes les activités de l'Organisation, telles qu'elles sont décrites dans les rapports annuels ou biennaux du Directeur général.

4Notre étude se bornera donc à l'examen des activités de l'OMS dans certains domaines choisis à titre d'exemple.

5Le présent chapitre examinera l'action de l'OMS dans les domaines de la recherche, de la formation et de l'information par les publications.

6Le Chapitre VI évoquera l'origine et le développement de la coopération technique.

7Le Chapitre VII donnera quelques exemples de programmes spécifiques, dits "verticaux", et de leurs résultats.

5.1. La recherche

5.1.1. L'utilisation des ressources nationales

  • 1 Art. 2 j ) et n) de la Constitution.

8Une des fonctions de l'Organisation est de « stimuler et guider la recherche dans le domaine de la santé ». Elle doit également « favoriser la coopération entre les groupes scientifiques et professionnels qui contribuent au progrès de la santé ».1

  • 2 Rés. WHA 2.19, juin 1949.

9Tout en considérant que les recherches et leur coordination faisaient partie des fonctions essentielles de l'OMS, la Deuxième Assemblée de la Santé a jugé bon de limiter les activités de l'organisation dans ce domaine à l'appui qui serait donné par l'OMS aux institutions nationales existantes. L'OMS ne devait pas envisager la création, sous ses propres auspices, d'institutions internationales de recherche.2

10L'Organisation devait donc, initialement, bénéficier des recherches entreprises par des experts nationaux, et encourager ou même orienter, par des avis et des subventions, les recherches de laboratoires ou centres de référence nationaux. Elle ne devait pas entreprendre ni financer des recherches par elle-même.

11Ainsi, les tableaux d'experts de l'OMS groupent de nombreux chercheurs et administrateurs sanitaires éminents du monde entier, spécialisés dans les domaines auxquels l'OMS s'intéresse. Leurs opinions et recommandations, contenues dans les rapports des comités d'experts ou exprimées individuellement par des membres des tableaux d'experts, servent de base scientifique et d'inspiration pour le Secrétariat, le Conseil exécutif et l'Assemblée lors de l'élaboration des programmes de l'OMS, ou lorsqu'une prise de position officielle est demandée à l'Organisation à l'égard d'un problème de santé publique. Du fait de l'expertise technique et scientifique des membres des comités d'experts et des groupes d'étude, le Conseil exécutif a établi le principe que la substance des rapports doit être respectée dans leur intégralité : ce principe confirme l'indépendance des experts, la valeur de leurs rapports, en évitant toute interférence politique, diplomatique ou bureaucratique sur le contenu des rapports. Les rapports sont publiés dans la « Série de Rapports techniques » de l'Organisation.

  • 3 Rés. eb 83(9), janv. 1989 et eb90(1), mai 1992. Le « Règlement applicable aux tableaux et comités d (...)

12Par exemple, en mai 1992, le Conseil exécutif a examiné et noté le rapport du Directeur général sur les réunions suivantes des comités d'experts : Comités OMS d'experts du paludisme, de la Standardisation biologique, de la Biologie des Vecteurs et de la Lutte anti-vectorielle, Comité mixte FAO/OMS d'experts des Additifs alimentaires.3

13Le réseau OMS de centres de référence comprend des centres internationaux et des centres nationaux, et ceux-ci sont eux-mêmes en rapport avec d'autres centres nationaux ou des centres collaborateurs. Ainsi, afin de favoriser les recherches immunologiques et l'enseignement de l'immunologie, l'OMS a établi des centres de recherche et de formation à Ibadan, Nigeria, en 1964, à São Paulo, Brésil, en 1966 et à Lausanne, Suisse, en 1967 : ce dernier est un centre international de référence pour les immunoglobines. Le programme de recherche de l'OMS concernant les maladies à virus est réalisé en grande partie par l'intermédiaire de centres internationaux de référence, choisis parmi les laboratoires de premier plan dans leur spécialité respective.

  • 4 La deuxième décennie, op. cit., pp. 133-134, 266-267, - Activité de l'OMS, 1992-1993, pp. 43-44.

14En 1993, le nombre des experts s'élevait à plus de 2000, répartis en 54 tableaux. Le réseau des centres collaborateurs de l'OMS atteignait le chiffre de 1221 centres.4

5.1.2. La recherche assumée par l’organisation

15La prise de position restrictive de l'Assemblée à l'égard des activités de recherche de l'OMS devait évoluer progressivement.

16En mai 1954, l'Assemblée reconnaissait qu'à titre exceptionnel, l'OMS peut être « obligée » de mettre en œuvre des programmes de recherches en raison de ses propres projets. En 1959, l'Assemblée établissait un Comité consultatif de la Recherche médicale et créait un compte spécial pour la recherche médicale. En 1965, l'Assemblée examinait la proposition de créer un centre mondial de recherche pour la santé : ce projet trop ambitieux était écarté pour des raisons de financement et d'organisation.

17L'Assemblée devait cependant approuver ultérieurement des Programmes spéciaux de recherche dans des domaines particuliers, gérés par le Secrétariat à Genève. En 1965, elle approuvait la création d'un Centre de recherche sur le cancer à Lyon, avec un statut semi-autonome.

5.1.2.1. Le Centre international de Recherche sur le Cancer

18En 1963, le Général de Gaulle, alors Président de la République française, approuva l'« inspiration généreuse » d'un groupe d'intellectuels français qui proposa que les principales nations du monde réservent une partie de leurs crédits militaires à la lutte contre l'ennemi commun — le cancer. Selon cette première esquisse d'un « dividende pour la paix », un demi pour cent des budgets de la défense des principales puissances mondiales serait consacré à la création d'un centre où l'on pourrait étudier le cancer et ses mécanismes sous-jacents et élaborer une stratégie globale dans l'espoir de vaincre la maladie dans une « grande victoire pour l'homme ». Le résultat de cette initiative fut plus modeste mais néanmoins concret : le Centre international de Recherche sur le Cancer fut officiellement créé le 20 mai 1965 par l'Assemblée mondiale de la Santé — ses membres fondateurs étaient la République fédérale d'Allemagne, les Etats-Unis, la France, l'Italie et le Royaume-Uni. Signe de son succès scientifique, 16 Etats Membres y participent en 1994 : l'Australie, la Belgique, le Canada, le Danemark, la Finlande, le Japon, les Pays-Bas, la Norvège, la Suède, la Suisse et l'URSS (la Russie) ont rejoint les membres fondateurs.

19Le Centre, installé à Lyon, consacre ses travaux à la recherche sur les aspects de l'étiologie du cancer qui pourraient conduire directement à la prévention primaire d'un certain nombre de cancers chez l'homme. Des projets intégrés, auxquels participent des épidémiologistes et des personnels de laboratoire spécialisés, servent de modèle à ces recherches. Le Centre met également au point des méthodes de recherche et encourage la recherche sur le cancer dans les Régions de l'OMS au moyen d'activités concertées, de programmes de formation et de publications. Le Centre n'est pas seulement un centre de recherches épidémiologiques : son personnel dispose de laboratoires de chimie et de biologie, d'une animalerie et de liaisons ordinateur avec des systèmes internationaux de documentation médicale.

20Le programme et le budget du Centre sont examinés et approuvés par un Conseil de Direction, composé des représentants des Etats participants et du Directeur général de l'OMS. Les programmes scientifiques sont contrôlés par un Conseil scientifique, composé d'un maximum de vingt personnalités scientifiques hautement qualifiées.

21En décembre 1993, le Centre employait 191 personnes, dont 51 scientifiques. Organisme autonome, le Centre a son propre statut, dans le cadre de l'OMS. Son budget pour 1992-1993 était de $32.487.000, financé par ses Etats participants selon un barème divisant ceux-ci en cinq catégories.

  • 5 Rés. WHA18.44, mai 1965. Voir également le fascicule OMS sur le Centre, 1992. Sur les activités réc (...)

22Alors que le Centre se consacre à la recherche, la lutte contre le cancer (prévention primaire, dépistage et traitement précoces, soins palliatifs) relève du Siège et des bureaux régionaux de l'OMS.5

5.1.2.2 Le Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine

23A partir de 1965, l'OMS s'engageait avec prudence dans des activités de recherche sur la reproduction humaine : il s'agissait de ne pas heurter de front les adversaires de la planification familiale que ces derniers tendent à lier à la légitimation de l'avortement.

24La résolution de l'Assemblée de mai 1965 reconnaissait qu'il n'entrait pas dans les responsabilités de l'OMS de soutenir ou de promouvoir une politique démographique quelconque : il appartenait aux autorités nationales de déterminer si, et dans quelle mesure, elles devaient soutenir la diffusion de renseignements et la prestation de services à la population de leur pays sur les aspects sanitaires de la reproduction humaine. L'OMS ne devait pas s'engager dans des activités opérationnelles. En mai 1968, l'Assemblée notait cependant que les avortements et les taux élevés de mortalité maternelle et infantile constituaient un sérieux problème de santé publique dans de nombreux pays. Elle priait le Directeur général d'assister les Etats Membres, sur leur demande, en ce qui concerne l'inclusion de la planification familiale dans les fonctions des services sanitaires de base.

25Le Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine fut créé en 1972. Il est le principal instrument du système des Nations Unies dans ce domaine : il est patronné conjointement depuis 1988 par le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD), le Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP), l'OMS et la Banque Mondiale.

26En 1978, l'Assemblée approuvait les objectifs du Programme spécial concernant la collaboration avec les Etats Membres : soit, la mise au point d'une technologie appropriée et des moyens de l'appliquer aux prestations pour la régulation de la fécondité, y compris la prévention et le traitement de la stérilité, et le renforcement du potentiel de recherche dans ce domaine. L'Assemblée notait avec satisfaction, inter alia, que toutes les activités de recherche du Programme spécial étaient précédées d'examens rigoureux du point de vue éthique et scientifique.

27En 1988, l'Assemblée réaffirmait le lien étroit existant entre la planification familiale, la santé et le développement, ainsi que la nécessité d'intégrer les activités de la planification familiale à celles de santé maternelle et infantile. Elle approuvait les grandes orientations du Programme, et en particulier la promotion de la coopération scientifique et technique entre pays développés et pays en développement, ainsi qu'entre pays en développement. Une nouvelle responsabilité était ajoutée au mandat du Programme : celle de coordonner les efforts de recherche mondiaux dans le domaine de la santé de la reproduction.

28Le Programme est un partenariat mondial entre les scientifiques et les établissements scientifiques de plus de 80 pays. En 1992-1993, 105 institutions dans 56 pays ont collaboré avec l'OMS : sur ce total, 50, dans 30 pays, ont été désignées comme centres collaborateurs de l'OMS dans ce domaine. Les principaux domaines de recherche du Programme, pendant la même période, ont été l'innocuité des contraceptifs, les nouvelles préparations contraceptives injectables mensuellement, les dispositifs intra-utérins, la mifépristone et la contraception d'urgence, les méthodes de contraception masculine, les vaccins destinés à réguler la fécondité, les méthodes naturelles de régulation de la fécondité, la prévention et le traitement de la stérilité.

29Les activités de recherche sont dirigées par des groupes d'étude scientifiques multinationaux et pluridisciplinaires, gérées par le personnel de l'OMS à Genève et réalisées grâce à un réseau mondial de centres collaborateurs. 34 spécialistes scientifiques et 41 assistants et secrétaires travaillaient pour le Programme à Genève en décembre 1993.

  • 6 Rés. WHA 18.49, mai 1965, WHA 19.43, mai 1966, WHA 20.41, mai 1967, WHA 21.43, mai 1968, WHA 31.37, (...)

30Le budget du Programme pour 1993 s'est élevé à $22,66 millions, dont une contribution du budget ordinaire de l'OMS de $535.000. Le restant a été financé par des contributions volontaires de 12 pays développés, sept pays en développement et cinq organisations. Les plus fortes contributions ont été celles du Royaume-Uni ($4,6 millions) et des Etats-Unis ($2,5 millions), du FNUAP ($3,5 millions) et de la Banque Mondiale ($2,5 millions).6

5.1.2.3. Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales — Programme conjoint PNUD/ Banque Mondiale/OMS

31Ce programme a des caractéristiques communes avec le Programme précédent : créé également dans les années 1970, il lie recherche et formation dans un programme inter-organisation. Il est également financé essentiellement par des contributions volontaires. Il est orienté principalement vers les pays en développement.

32Au moment où les graves problèmes du développement retenaient de plus en plus l'attention des organisations internationales, l'OMS a estimé qu'un effort particulier devait être fait pour stimuler la recherche scientifique pour lutter contre les maladies tropicales. A la même époque, les sciences biomédicales avançaient à pas de géant, avec les découvertes de la génétique, de la biologie moléculaire et de l'immunologie, ce qui laissait espérer que des solutions seraient trouvées pour lutter plus efficacement contre les conséquences sociales, économiques et humaines des maladies tropicales.

33Il s'avérait également que les maladies tropicales intéressaient de moins en moins l'industrie pharmaceutique des pays industrialisés, alors que l'industrie pharmaceutique des pays du Sud n'effectuait que peu d'activités de recherche et de développement.

34Créé en 1975, le Programme s'est alors vu confier un double mandat : mettre à profit les découvertes de la science pour la recherche de solutions et permettre aux pays en développement touchés par ces maladies de participer à cette recherche. Le Programme est coparrainé par le PNUD, la Banque Mondiale et l'OMS, laquelle est l'agent d'exécution (siège administratif) du Programme.

35Les deux objectifs du programme sont les suivants :

  • mettre au point de nouvelles méthodes de prévention, de diagnostic et de traitement de certaines maladies tropicales qui soient applicables, acceptables et d'un coût abordable pour les pays en développement, n'exigent qu'un minimum de compétences ou de supervision et puissent être facilement intégrées aux services de santé de ces pays ;

  • renforcer — grâce à la formation en sciences biomédicales et sociales et au soutien accordé aux institutions — la capacité des pays en développement d'entreprendre les recherches nécessaires pour mettre au point ces nouvelles technologies de lutte contre les maladies.

36Les activités du Programme visent à combattre six groupes de maladies : le paludisme, la schistosomiase, la filariose (y compris l'onchocercose ou cécité des rivières), les trypanosomiases (maladie du sommeil africaine et sa forme américaine, la maladie de Chagas), les leishmanioses et la lèpre. On estime à un demi-milliard le nombre de personnes affectées par ces maladies. L'OMS prévoyait en 1993 que le nombre de décès imputable aux cinq principales maladies tropicales (paludisme, leishmaniose, trypanosomiase africaine, fïlariose lymphatique et schistosomiase) pourrait passer de deux millions à plus de quatre millions par an d'ici à l'an 2010 si de nouvelles mesures n'étaient pas adoptées immédiatement. Cette augmentation s'explique principalement par la croissance démographique, qui est aggravée par la résistance accrue aux antipaludéens, ainsi que par les déplacements de populations, les modifications de l'environnement et les bouleversements économiques.

37En janvier 1986, le Conseil exécutif exprimait sa satisfaction des résultats scientifiques obtenus par le Programme. Il estimait que l'une de ses réalisations les plus significatives avait été de mobiliser les connaissances et compétences de scientifiques et d'institutions scientifiques des pays où les maladies sont endémiques et d'autres pays, constituant ainsi un solide réseau pour la mise au point de méthodes nouvelles et améliorées de lutte contre les maladies parasitaires tropicales.

38En mai 1990, l'Assemblée approuvait les orientations et priorités du Programme, centrées sur la mise au point de produits dans les secteurs déterminés : par exemple, de nouveaux médicaments antipaludiques, de vaccins contre les leishmanioses, le paludisme et la schistosomiase, et d'un macrofilaricide contre les filarioses ; l'application de nouvelles méthodes de lutte antivectorielle contre la maladie de Chagas ; des recherches opérationnelles visant à optimiser la polychimiothérapie de la lèpre ; et le renforcement du potentiel de recherche. L'Assemblée demandait à l'industrie pharmaceutique d'accroître ses activités de recherche et de développement dans le domaine des maladies tropicales et d'intensifier sa collaboration avec le Programme.

39En 1993, près de trois millions de personnes ont reçu de l'ivermectine en traitement de la cécité des rivières. Développée comme produit vétérinaire par la société Merck, Sharp & Dohme, l'ivermectine n'aurait pu être aussi largement utilisée chez les humains sans les cinq essais sur le terrain de grande envergure conduits par le Programme, essais qui ont apporté la preuve de sa remarquable efficacité et de sa sécurité. L'ivermectine est fournie gratuitement à l'OMS par son fabricant dans le cadre du Programme de Lutte contre l'Onchocercose en Afrique de l'Ouest (voir le Chapitre VII).

40En mai 1994, le nombre estimé de cas de lèpres dans le monde était tombé de 3,1 à 2,4 millions, grâce à la polychimiothérapie, traitement mis au point avec l'aide du Programme à la fin des années 1970 en réponse à la résistance croissante à la dapsone.

41Parmi d'autres résultats obtenus avec l'aide du Programme, on peut citer : des pièges à glossines simples et peu coûteux, fabriqués localement pour lutter contre la transmission de la maladie du sommeil ; des substances biologiques efficaces pour lutter contre les moustiques vecteurs de la filariose lymphatique. En 1994. un vaccin contre le paludisme était en cours d'expérimentation en Tanzanie.

42Selon le 11e Rapport du Programme, 78 produits différents -médicaments, vaccins, techniques de diagnostic et agents de lutte antivectorielle – sont issus de recherches financées entièrement ou en partie par le Programme. Sur ce nombre, 24 sont utilisés par des programmes de lutte contre la maladie, 35 dans le cadre d'essais cliniques ou de terrain et 19 en sont au stade du développement préclinique.

43A la fin de 1992, le Programme avait dépensé $85,8 millions dans 70 pays en développement pour attribuer 1339 bourses de formation à 1085 personnes et 188 subventions à 140 institutions dans 46 pays.

44On attribue également au Programme une autre réalisation non mesurable mais importante : le fait d'avoir joué un rôle majeur en portant les maladies tropicales à l'attention de la communauté scientifique mondiale et en encourageant la recherche et le développement par l'industrie pharmaceutique dans ce domaine.

45Pendant les premières années du Programme, on a surtout mis l'accent sur la recherche « stratégique » fondamentale pour mieux connaître les aspects fondamentaux des maladies, par exemple l'incidence, le métabolisme des parasites et les mécanismes immunitaires, les cycles biologiques des vecteurs et la distribution et la pharmacorésistance des organismes pathogènes. De ces efforts, ainsi que du progrès général de la recherche biomédicale sont issues des idées pour la conception de nouveaux vaccins, de médicaments, de diagnostics et de méthodes de lutte antivectorielle – les « produits » du Programme.

46Le budget programme pour 1994-1995 a proposé un changement de priorités entre les trois secteurs d'activités que sont la recherche stratégique, la recherche et développement des produits et la recherche appliquée de terrain. La part des crédits alloués à cette dernière est accrue grâce à une réduction des crédits alloués à la recherche stratégique. La part allouée à la recherche et développement des produits reste inchangée.

  • 7 Rés. EB 55.R35, janv. 1975, WHA 28.70, mai 1975, RB 77.R4, janv. 1986, WHA 43.18, mai 1990, Activit (...)

47Les ressources financières du Programme proviennent des contributions volontaires des gouvernements, des organisations internationales, des fondations caricatives et d'autres ONG, ainsi que des trois organisations coparraînantes. Les contributions ont atteint en moyenne $32 millions par an pour 1991 et 1992. En 1992, les contributions de la Banque Mondiale se sont élevées à $3,8 millions, celles du PNUD à $3,1 millions et celles de l'OMS à $855.000. Les contributions gouvernementales les plus élevées ont été celles de la Norvège, $4,2 millions, la Suède, $3,3, l'Allemagne, $3,3, la Suisse, $3,2 millions, le Danemark, $2,6 millions et les Etats-Unis, $2,5 millions.7

5.2. La formation

48Une des fonctions de l'Organisation, selon sa Constitution, est de « favoriser l'amélioration des normes de l'enseignement et de celles de la formation du personnel sanitaire, médical et apparenté » (Art. 2 o)). Cette formulation relativement restrictive est cependant susceptible d'être élargie en y joignant l'aide aux gouvernements en vue de renforcer leurs services de santé (Art. 2 c)).

49Le programme de formation de l'OMS a voulu répondre, à l'origine, à la pénurie du personnel chargé de la protection de la santé, à leur formation parfois insuffisante ou inadaptée aux besoins sanitaires, à l'absence d'institutions d'enseignement dans le domaine de la santé, ou à leurs insuffisances, principalement dans les pays en développement. En raison de ses limites budgétaires, l'Organisation a concentré ses efforts sur la création ou le développement de cadres nationaux d'enseignement.

50Le quatrième programme général de travail pour la période 1967-1971, approuvée par l'Assemblée en mai 1965 (Résol. WHA 18.33) résumait ainsi les objectifs de l'Organisation en matière de formation :

  • 8 Actes Off. OMS, 143, 64. Voir La deuxième décennie, op. cit., p. 94.

51« Essentielle au succès de tout programme sanitaire, l'organisation appropriée de l'enseignement et de la formation professionnelle ne pouvait qu'être au premier rang des préoccupations de tous les Etats Membres. Les études médicales aux niveaux universitaire et postuniversitaire, l'enseignement des spécialités, la formation théorique et pratique des infirmières, ingénieurs sanitaires, sages-femmes, infirmières visiteuses, éducateurs sanitaires, inspecteurs de la santé publique et auxiliaires de toutes catégories continuent donc de figurer au programme de l'OMS, qui accordera une importance toute spéciale aux moyens d'assurer une meilleure préparation des enseignants, notamment par l'octroi de bourses ».8

52L'OMS a ainsi aidé des pays, à leur demande, à créer des écoles de médecine ou d'infirmiers-infirmières, ou à améliorer l'enseignement dans des écoles en activité. Elle a envoyé des équipes d'enseignement et de démonstration, des enseignants, elle a accordé des bourses d'études à du personnel national de santé. L'OMS a encouragé l'introduction de l'enseignement de la santé publique dans les études médicales et paramédicales. Elle a cherché également à valoriser les professions de santé non médicales par des enseignements appropriés, et en encourageant leur participation à la gestion, à l'encadrement et à l'enseignement. Elle a encouragé une approche pluridisciplinaire de la planification, de la gestion et de l'exécution des programmes de santé primaire et de vaccination.

  • 9 Rés. WHA 24.59, mai 1971, WHA 25.42, mai 1972, WHA 29.72, mai 1976.

53En 1971, l'Assemblée rappelait à nouveau que l'extrême pénurie de personnel sanitaire était l'un des principaux obstacles au développement de services de santé efficaces dans de nombreux pays du monde et que la formation du personnel sanitaire national et son utilisation rationnelle pouvaient exercer une influence décisive sur le progrès des systèmes nationaux de protection et de promotion de la santé des populations. Elle encourageait des Etats Membres à entreprendre une planification à court et à long terme de la formation de leur personnel sanitaire selon les besoins objectifs et les ressources socio-économiques disponibles de chaque pays. Une année plus tard, elle estimait que priorité pourrait être accordée à la formation des auxiliaires sanitaires pour que les services de santé de base s'étendent à la totalité du pays. En 1976, l'Assemblée ajoutait même les « praticiens de la médecine traditionnelle » comme réserve de personnel dans les équipes de santé formées pour répondre aux besoins sanitaires des populations, au grand scandale des associations médicales occidentales.9

  • 10 Rés. WHA 40.14, mai 1987.

54A partir de 1987, une évolution se dessinait. Le « déséquilibre » des personnels de santé avait remplacé la pénurie antérieure : un nombre croissant d'Etats Membres disposait d'effectifs excessifs dans certaines catégories de professionnels de la santé, médecins et dentistes par exemple, lesquels étaient en conséquence sous-utilisés, réduits au chomâge et contraints d'émigrer. D'où la nécessité d'une planification des personnels et d'une réorientation de l'enseignement et de la formation des personnels de santé.10

  • 11 Communiqué OMS/28, 8 août 1988 et Rés. WHA 42.38, mai 1989. Voir également le document OMS WHO/EDUC (...)

55A la Conférence d'Edimbourg organisée par la Fédération mondiale pour l'Enseignement médical en août 1988, le Dr Nakajima, nouveau Directeur général, engageait le corps médical à moderniser la formation des médecins afin de mieux répondre aux grands problèmes de santé publique du xxie siècle. Il proposait de rationaliser les fonctions des médecins par la délégation de certaines de leurs tâches à du personnel paramédical, infirmières qualifiées et agents de santé communautaire correctement formés.11 Cette déclaration n'a pas manqué de provoquer quelques réactions négatives de la part de milieux médicaux conservateurs dans les pays industrialisés.

5.2.1. L'enseignement des soins infirmiers

56Dès 1949, l'OMS avait estimé que le rôle des infirmières s'avérait de plus en plus important pour la protection de la santé publique. Il était donc nécessaire d'accroître leur nombre, d'améliorer leur qualité et de tirer un meilleur parti de leurs services. Ces principes généraux sont restés valables pendant le premier demi-siècle de fonctionnement de l'Organisation.

  • 12 Rés. WHA 1.46, juillet 1948, WHA 2.77, juin 1949, WHA 3.67, mai 1950, Les dix premières années, op. (...)

57A l'origine de ses activités dans ce domaine, l'OMS a proposé trois changements importants aux programmes des écoles d'infirmiers(ères). En premier lieu, l'enseignement de la santé publique est introduit dans la formation de base, ainsi qu'une initiation à la santé mentale : les infirmiers (ères) doivent être capables non seulement de soigner les maladies mais encore d'apprendre à la population locale comment préserver leur santé et prévenir la maladie. En deuxième lieu, l'introduction à peu près générale des soins de maternité dans cette formation. Enfin, une formation théorique et pratique visant à préparer le futur infir-mier(ère) à assumer certaines fonctions pédagogiques et administratives. Entre 1948 et 1958, l'OMS a prêté son assistance à 69 écoles d'infirmiers(ères) et de sages-femmes réparties dans 48 pays.12

58En 1977, l'OMS reconnaissait à nouveau l'importance et la valeur de la contribution de ce personnel : dans la majorité des systèmes sanitaires, ce sont les infirmiers(ères) et sages-femmes qui assurent la plus grande part des soins de santé. Grâce à des programmes de formation, beaucoup d'Etats Membres disposaient désormais d'un effectif appréciable de ce personnel spécialisé possédant en matière de gestion, d'encadrement et d'enseignement les compétences nécessaires pour fournir des enseignants et des cadres à l'intention des agents des soins de santé primaire. L'Assemblée recommandait donc aux Etats Membres, inter alia, d'utiliser plus efficacement les infirmiers (ères) et sages-femmes en les faisant participer, avec les représentants des autres catégories de personnel de santé, à la planification et à la gestion de programmes de soins de santé primaires et de vaccination. Le Directeur général était prié de mettre au point, à l'intention de ce personnel, des programmes de recyclage et d'éducation permanente.

  • 13 Rés. WHA 30.48, mai 1977, WHA 42.27, mai 1989, WHA 45.5, mai 1992.

59A la fin des années 1980, l'OMS mettait en lumière la demande croissante de soins de santé et la diminution des effectifs et du recrutement du personnel infirmier et de sages-femmes. D'une part, la demande de soins infirmiers devait augmenter, les soins devraient être étendus et partiellement changés en raison du vieillissement de la population et du développement des activités de prévention de la maladie. En conséquence, il fallait pallier la pénurie constante du personnel infirmier et de sages-femmes par des programmes de recrutement et de formation, en assurant des conditions de travail appropriées à ce personnel, et des ressources financières, humaines et logistiques suffisantes à ces activités.13

5.2.2. Les bourses d’études

60La plupart des programmes techniques de l'OMS comportent des activités de développement des ressources humaines et utilisent des bourses d'étude pour former des agents de santé dans les différentes disciplines.

61Les bourses permettent à des agents de santé d'aller à l'étranger pour étudier des disciplines qui ne sont pas enseignées dans leur propre pays, ou encore, à titre exceptionnel, de suivre des cours dans leur propre pays. L'OMS accorde des bourses pour des études individuelles et des activités de formation de groupe.

62En janvier 1983, le Conseil exécutif a demandé instamment aux Etats Membres, inter alia, d'élaborer des politiques et stratégies nationales pour le développement des personnels de santé et de ne demander des bourses d'études de l'OMS que lorsqu'une bourse représente manifestement le moyen le mieux approprié d'atteindre des objectifs clairement définis, dont la réalisation aura un effet positif sur l'instauration de la santé pour tous.

63Les critères d'attribution des bourses sont les suivants : l'OMS n'accorde généralement de bourses d'études qu'aux personnes

  1. qui travaillent ou travailleront dans le domaine médical ou sanitaire dans leur organisation sanitaire nationale ;

  2. dont l'administration nationale certifie qu'elles seront pleinement utilisées dans le domaine couvert par la bourse d'études ;

  3. qui ont au moins deux années d'expérience de la discipline qu'elles souhaitent étudier ;

  4. qui ont épuisé toutes les possibilités disponibles dans leur propre pays pour étudier cette discipline ;

  5. qui proposent des sujets d'études directement liés aux programmes de santé de leur pays ;

  6. qui s'engagent à travailler pour, ou mettent leurs services à la disposition de leur organisation sanitaire nationale au moins pour les trois ans suivant immédiatement leur formation.

  • 14 Rés. EB 71.R6, janv. 1983. Voir également « Rapport du Commissaire aux Comptes à l'Assemblée mondia (...)

64Une limite d'âge de 50 ou 55 ans est également recommandée.14

65Les bourses d'études sont accordées par les Bureaux régionaux, auxquels le Siège se borne à fournir des conseils et un soutien, à leur demande.

66A partir des années 1960, le problème de l'« exode des cerveaux » a été soulevé : l'Assemblée a ainsi reconnu que la formation des médecins dans leur pays ou dans leur région non seulement assure leur meilleure adaptation professionnelle et sociale aux besoins sanitaires de leur pays, mais elle est également de nature à les inciter à servir dans leur pays. Elle invitait les pays développés qui recevaient des boursiers de l'OMS à inciter ces derniers à retourner travailler dans leur pays.

  • 15 Rés. WHA 22.51, juillet 1969, WHA 28.40, mai 1975.

67En 1975, un souci d'égalité des sexes amenait l'Assemblée à prier les gouvernements de désigner de plus en plus de femmes comme candidates à des bourses de formation de l'OMS.15

68En 1992-1993, l'OMS a accordé 4.557 bourses d'études, dont 29 % pour une formation à l'administration de la santé publique. Les autres grands domaines d'étude ont été les maladies transmissibles (17 % du total), la santé mentale et le contrôle des préparations pharmaceutiques et biologiques (9 % du total). Les dépenses encourues par l'Organisation pour les bourses d'études pendant cette période ont atteint $41 millions, principalement financés par le budget ordinaire ($37 millions). Les principaux utilisateurs de bourses ont été les Bureaux régionaux de l'Asie du Sud-Est et de l'Afrique, qui ont bénéficié d'environ 60 % de ce budget.

  • 16 Doc. A47/19, 11 avril 1994, paras. 52-65 et 112-176.

69Une enquête du Commissaire aux Comptes de l'OMS sur la gestion des bourses d'études par ces deux derniers Bureaux régionaux en 1992-1993 a révélé que les critères d'approbation des bourses n'étaient pas toujours respectés. En particulier, les objectifs des bourses d'études sont souvent formulés en termes très généraux et ne sont pas identifiables avec la stratégie des soins de santé primaire de l'OMS. Dans la Région africaine, sur 46 Etats Membres, 15 seulement avaient élaboré une politique nationale de développement sanitaire. Dans la même Région, les demandes de bourse ne sont pas évaluées par rapport aux critères mentionnés ci-dessus. L'Administration des deux Bureaux régionaux procédait généralement à une surveillance financière des bourses d'études, mais ne contrôlait pas le respect des priorités sanitaires des pays. Par contre, une grande majorité des boursiers était satisfaite de l'organisation du programme des bourses et estimait que la formation reçue était importante pour leur travail futur. En conclusion, le Commissaire recommandait que l'OMS applique des restrictions plus sévères pour l'approbation des bourses d'études afin de vérifier qu'elles sont bien conformes aux objectifs de l'Organisation. L'OMS devrait également mieux contrôler la réalisation des objectifs des bourses et procéder à une évaluation de leur efficacité globale.16

70De par leur gestion souple, les bourses d'études constituent un instrument important de formation du personnel sanitaire. Cette même souplesse, et son administration par les Bureaux régionaux, demandent cependant un meilleur contrôle de l'attribution des bourses et une évaluation périodique des résultats obtenus, en tenant compte des observations et des recommandations du Commissaire aux Comptes.

5.3. L'information par les publications

71La Commission intérimaire avait attiré l'attention sur l'importance des publications et de la documentation de l'OMS : en dehors de leur fonction principale, la transmission des informations, elles constituent le lien essentiel entre l'OMS et la majorité des spécialistes de la santé. Le programme de publications proposé par la Commission intérimaire fut approuvé dans ses grandes lignes par la première Assemblée mondiale de la Santé. Il convient de rappeler que certaines des publications de l'OMS ont leur origine dans l'arrangement de Rome de 1907 qui créa l'Office international d'hygiène publique. L'OIHP publiait depuis 1909 un Bulletin mensuel qui renseignait sur les lois et règlements relatifs aux maladies transmissibles. Ce bulletin contenait en outre des statistiques portant sur la santé publique ainsi que des indications bibliographiques. Hormis ce Bulletin, l'OMS continua dans ses premières années à diffuser certaines publications de l'Organisation d'hygiène de la SDN. Par conséquent, son programme de publications fut initialement fondé sur les fonctions qu'elle avait héritées.

72Le noyau du personnel chargé du service des publications fut constitué par la Commission intérimaire et rapidement renforcé par des fonctionnaires expérimentés. Mais les restrictions budgétaires des premières années ne permirent pas de disposer des effectifs nécessaires. Aussi l'Assemblée de la Santé et le Conseil exécutif soulignèrent-ils l'importance que représentait pour l'OMS un programme rationnel et suffisant de publications. En janvier 1952, le Conseil exécutif procéda à un examen très détaillé de tout ce programme. Après avoir évalué cette étude, l'Assemblée de la Santé approuva son exécution.

  • 17 Le Bulletin est la publication fondamentale de l'OMS : elle inclut des textes de haute qualité tech (...)

73La série régulière des publications contient notamment les monographies, la Série de Rapports techniques des comités d'experts et autres groupes consultatifs, et certaines publications régionales. Les publications dites périodiques sont le Bulletin17 et la Chronique de l'OMS, le Recueil international de législation sanitaire, ainsi que les divers périodiques contenant des statistiques sanitaires et des relevés épidémiologiques. Les actes officiels, le Recueil des résolutions et décisions de l'Assemblée mondiale de la Santé et du Conseil exécutif, et les ouvrages préparés par le service compétent du Secrétariat ayant trait aux activités de l'Organisation sont inclus dans la série des publications officielles de l'OMS. D'autre part, les publications du Centre international de recherche sur le cancer, créé en 1965, constituent une série distincte dont la première publication est parue en 1969. Enfin, l'OMS publie certains fascicules à l'intention du grand public ou des médias, sous forme de dépliants ou de périodiques, comme Santé du Monde, les Communiqués de presse, etc.

74En 1981, le Conseil exécutif a approuvé la publication du Forum mondial de la Santé : Revue internationale de développement sanitaire en anglais, arabe, chinois, espagnol, français et russe, les six langues officielles de l'Assemblée. Forum, revue trimestrielle, s'adresse principalement aux responsables des politiques sanitaires, aux planificateurs et administrateurs sanitaires ainsi qu'aux enseignants des écoles de santé publique et d'institutions similaires.

75Depuis janvier 1987, un comité des publications établi au Siège passe en revue tout le matériel proposé pour publication, en tenant compte des objectifs de programmes et de l'audience cible, et tout particulièrement de l'utilité pratique pour les Etats Membres de tout ce qui est publié. Ainsi, une édition révisée de L'agent de santé communautaire, un guide paru en 1977, a obtenu un grand succès.

76Le système d'information statistique de l'OMS (WHOSIS) a été créé en 1990. Il regroupe une vaste gamme de bases informatisées de données sanitaires et apparentées et leurs applications, y compris les données des rapports de surveillance et d'évaluation nationaux, des informations pharmaceutiques, des statistiques relatives au tabagisme ainsi que des rapports sur le SIDA et les catastrophes.

77En 1993, l'OMS publiait son Huitième rapport sur la situation sanitaire dans le monde consistant en une analyse globale et six rapports régionaux, dans les six langues officielles.

  • 18 Activité de l'OMS, 1980-1981, p. 256 ; 1986-1987, p. 234 ; 1990-1991, pp. 15 et 145 ; 1992-1993, p. (...)

78En 1990-1991, l'OMS a diffusé gratuitement des livres et des périodiques pour environ $14 millions. Les ventes de publications ont atteint, pour la même période, $7 millions, et en 1992-1993, $7,2 millions. Les lecteurs résidant dans les pays en développement bénéficient d'un rabais de 30 % sur les tarifs des catalogues.18

79Le principal problème posé par le programme d'information de l'OMS par des publications est celui du choix des informations à publier. Comme pour les publications scientifiques et techniques sur le plan national, les données et analyses doivent être scientifiquement valables. Sur le plan international, la plupart des données et analyses nationales sont offertes par les gouvernements des pays concernés, et devraient être soumises à une évaluation objective : des considérations de souveraineté nationale peuvent s'y opposer. Par ailleurs, la publication, sous le nom et l'autorité de l'OMS d'opinions, de conseils et d'argumentations doit bénéficier d'un consensus international, qui est généralement obtenu par le vote d'une recommandation par l'Assemblée ou le Conseil exécutif.

  • 19 Rés. EB 9/R74, jan. 1952. Voir également le "Règlement applicable aux tableaux et comité d'experts" (...)

80En ce qui concerne les Rapports imprimés des comités d'experts, le Conseil exécutif a décidé en 1952 qu'une déclaration devrait figurer sur la page de couverture de chaque rapport précisant que celui-ci doit être considéré comme exprimant les vues collectives d'un groupe international d'experts et qu'il ne représente pas les décisions adoptées ou la politique officielle de l'Organisation.19

  • 20 Voir OMS Publications, 1993.

81Ce bref aperçu ne donne évidemment qu'une faible idée de la richesse du catalogue des publications de l'OMS.20 Ces publications couvrent tout le spectre de la communication dans le domaine de la santé, du rapport de recherche strictement technique et utilisable par les seuls spécialistes à la chronique destinée au grand public, en passant par toute une série de guides pratiques. L'OMS a joué et joue toujours un rôle fondamental dans la circulation des informations, à l'intention des spécialistes de la santé, et entre ceux-ci et le grand public.

82Dans le premier cas, il est bon de rappeler que, les systèmes de santé nationaux étant organisés sur des bases très différentes -structurellement et financièrement – la communication entre eux n'est pas facile. En comparant des méthodes de lutte contre la maladie, en tentant d'élaborer des standards chimiques ou thérapeutiques, l'OMS contribue puissamment à l'élaboration de solutions transnationales aux problèmes sanitaires, ce qui évite à la fois le gaspillage de temps et de personnel. Dans le deuxième cas (communication vers le grand public), il est frappant de constater que, souvent, les organes de presse (surtout en Occident) prennent pour point de départ de leurs enquêtes sur les questions sanitaires des analyses ou des rapports de l'OMS (innombrables exemples pour, entre autres, la drogue, l'alcoolisme, la pollution atmosphérique). Dans bien des cas en effet, les publications de l'OMS sont la seule source à disposition des journalistes qui désirent faire des comparaisons de situations à l'échelle régionale ou mondiale.

5.4. Conclusion

83Après un lent départ, l'OMS a lancé avec dynamisme et efficacité plusieurs programmes de recherche dans des domaines importants de la santé publique. Leur financement est assuré principalement par des contributions volontaires, ce qui implique que leur gestion et leurs résultats sont examinés et évalués attentivement par les Etats « donateurs », c'est-à-dire les pays industrialisés. Ce contrôle et la nécessité de justifier périodiquement les dépenses, de prévoir, de définir et de réviser les objectifs et de "produire" au moindre coût constituent une garantie de bonne gestion. Le champ d'activité de deux des programmes décrits ci-dessus, la recherche sur la reproduction humaine et sur les maladies tropicales intéressent surtout les pays en développement : ces programmes répondent donc à une des priorités de l'Organisation. Ces deux programmes sont également des programmes conjoints qui associent plusieurs institutions ou programme des Nations Unies, ainsi que la Banque Mondiale, alors que leur exécution est confiée à l'OMS : le succès de ces programmes démontre que ce type d'activité conjointe sous la direction clairement définie d'une organisation peut servir de modèle pour d'autres activités qui intéressent plus d'une institution du système des Nations Unies. Ce type de coopération a prouvé sa validité.

84L'OMS joue ici un rôle utile de catalyse, de « leader » scientifique, de maître d'œuvre et de coordinateur.

  • 21 Le pourcentage des dépenses de l'OMS consacrées aux bourses d'études et autres activités éducatives (...)

85La formation, grâce à des programmes individuels et collectifs, est la principale méthode pour permettre à du personnel de santé d'acquérir de nouvelles compétences et de mettre en œuvre des découvertes ou des progrès scientifiques et techniques. Le principal problème est celui de la bonne utilisation des maigres ressources dont dispose l'OMS dans le domaine du développement des ressources humaines pour la santé.21 Il semble bien que l'octroi des bourses d'études soit trop souvent basé sur des demandes mal justifiées de gouvernements, sans rapport avec la stratégie de la santé pour tous ni avec une quelconque planification sanitaire nationale, et trop facilement acceptées par les Bureaux régionaux, parfois pour des raisons liées à l'élection du Directeur régional, ou par négligence ou indifférence administratives. Les recommandations du Commissaire aux Comptes devraient être prises en considération très sérieusement et appliquées dès que possible.

86Le programme des publications de l'OMS s'est sensiblement développé au cours des dernières années, avec des méthodes de gestion professionnelles. Il apparaît que la plupart de ces publications soient appréciées par les milieux cibles : l'augmentation régulière des recettes résultant des ventes depuis 1986 est une indication objective de leur intérêt.

Notes

1 Art. 2 j ) et n) de la Constitution.

2 Rés. WHA 2.19, juin 1949.

3 Rés. eb 83(9), janv. 1989 et eb90(1), mai 1992. Le « Règlement applicable aux tableaux et comités d'experts » se trouve dans les Documents fondamentaux, 1992, pp. 98-106, et le « Règlement applicable aux groupes d'étude et aux groupes scientifiques, aux institutions collaboratrices et autres mécanismes de collaboration », ibid., pp. 107-114.

4 La deuxième décennie, op. cit., pp. 133-134, 266-267, - Activité de l'OMS, 1992-1993, pp. 43-44.

5 Rés. WHA18.44, mai 1965. Voir également le fascicule OMS sur le Centre, 1992. Sur les activités récentes du Centre, voir « Rapport biennal, 1992-1993 », Lyon, 1993. La composition du Conseil scientifique a été modifiée en mai 1990 : Rés. WHA43.23. Le budget pour 1992-1993 a été approuvé en mai 1991, Doc. GC/32/R7. Voir également Activité de l'OMS, 1990-1991, para. 14.190.

6 Rés. WHA 18.49, mai 1965, WHA 19.43, mai 1966, WHA 20.41, mai 1967, WHA 21.43, mai 1968, WHA 31.37, mai 1978, WHA 41.9, mai 1988. Le budget du Programme se trouve dans "Challenges in reproductive health research, Biennal Report 1992-1993", OMS, Genève, 1994, Annex 1. Pour les activités récentes du Programme, voir Activité de l'OMS, 1992-1993, pp. 65-69.

7 Rés. EB 55.R35, janv. 1975, WHA 28.70, mai 1975, RB 77.R4, janv. 1986, WHA 43.18, mai 1990, Activité de l'OMS, 1990-1991, pp. 107-109, 1992-1993, pp. 110-113 ; « Maladies tropicales - Progrès de la Recherche 1991-1992 », Onzième Rapport du programme PNUD/Banque Mondiale/OMS Programme Spécial de Recherche et de Formation concernant les Maladies Tropicales", 1993 ; « Le TDR à l'horizon de l'an 2000- Considérations stratégiques », 1992 ; « Budget Programme proposé pour l'Exercice 1994- 1995 et Prévisions pour 1996-1997 ». Sur le paludisme, voir Le Monde, 15 fév. 1994 ; sur l'onchocercose, Communiqué WHA/8, 6 mai 1994 ; sur le lèpre, Communiqué OMS/42, 20 mai 1994. Voir également Doc. OMS « Document d'information sur les maladies tropicales », 20 mars 1993.

8 Actes Off. OMS, 143, 64. Voir La deuxième décennie, op. cit., p. 94.

9 Rés. WHA 24.59, mai 1971, WHA 25.42, mai 1972, WHA 29.72, mai 1976.

10 Rés. WHA 40.14, mai 1987.

11 Communiqué OMS/28, 8 août 1988 et Rés. WHA 42.38, mai 1989. Voir également le document OMS WHO/EDUC/91.200, « Changer l'éducation médicale, un programme d'action », 1993.

12 Rés. WHA 1.46, juillet 1948, WHA 2.77, juin 1949, WHA 3.67, mai 1950, Les dix premières années, op. cit., Chap. 28.

13 Rés. WHA 30.48, mai 1977, WHA 42.27, mai 1989, WHA 45.5, mai 1992.

14 Rés. EB 71.R6, janv. 1983. Voir également « Rapport du Commissaire aux Comptes à l'Assemblée mondiale de la Santé », Doc. A47.19 du 11 avril 1994, para. 141.

15 Rés. WHA 22.51, juillet 1969, WHA 28.40, mai 1975.

16 Doc. A47/19, 11 avril 1994, paras. 52-65 et 112-176.

17 Le Bulletin est la publication fondamentale de l'OMS : elle inclut des textes de haute qualité technique et scientifique présentant un intérêt de caractère international. Six numéros bilingues (anglais-français) paraissent chaque année.

18 Activité de l'OMS, 1980-1981, p. 256 ; 1986-1987, p. 234 ; 1990-1991, pp. 15 et 145 ; 1992-1993, p. 145.

19 Rés. EB 9/R74, jan. 1952. Voir également le "Règlement applicable aux tableaux et comité d'experts", op. cit., paras. 4.12-4.15.

20 Voir OMS Publications, 1993.

21 Le pourcentage des dépenses de l'OMS consacrées aux bourses d'études et autres activités éducatives, par rapport au budget global (budget ordinaire et autres fonds, à l'exception des fonds du Centre international de Recherche sur le Cancer et de l'Organisation panaméricaine de la Santé), était de 7,2 % en 1990-1991, et de 5,3 % en 1992-1993. Source : « Rapport financier et états financiers vérifiés pour l'exercice 1er janvier 1990-31 décembre 1991 », Doc A45/18, Table VII, et « pour l'exercice 1er janvier 1992-31 décembre 1993 », Doc. A47/19, Table VII.

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