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L’Organisation mondiale de la santé

 | 
Yves Beigbeder

Chapitre IV. L’action normative de l’OMS

Texte intégral

4.1 Introduction

1Conformément à la Constitution de l’OMS, l’Assemblée mondiale de la Santé peut, aux termes de l’article 19, adopter des conventions ou accords se rapportant aux domaines de compétence de l’Organisation. Elle peut également adopter des règlements, selon les dispositions des articles 21 et 22 relatives notamment aux mesures sanitaires et de quarantaine et à la nomenclature concernant les maladies et les causes de décès. Enfin, elle a autorité pour faire des recommandations aux Etats Membres en ce qui concerne toute question entrant dans la compétence de l’Organisation (Art. 23).

2Depuis la création de l’OMS, deux règlements ont été promulgués. La première Assemblée de la Santé adopta, en 1948, le Règlement No 1 de l’OMS concernant la nomenclature (y compris l’établissement et la publication des statistiques) des maladies et causes de décès. Ce règlement, révisé à plusieurs reprises, marqua une étape importante dans l’histoire de l’OMS. On peut formuler deux remarques à ce propos. Premièrement, il contient des directives à l’intention des Etats membres pour l’établissement des statistiques de mortalité et de morbidité selon la cause, l’âge et le sexe et pour diverses régions du territoire national. Les pays doivent adopter un modèle de certificat médical de cause de décès précisant la cause initiale de ce décès. Deuxièmement, le Règlement représente une innovation en droit international, imposant des obligations aux Etats membres sans qu’il y ait signature et ratification, en vertu du principe de contracting out.

  • 1 Voir Recueil des résolutions..., op. cit., vol. I, pp. 55-56 ; vol. II, pp. 79-80 ; Les Dix premièr (...)

3Le Règlement sanitaire international No 2, adopté par la quatrième Assemblée de la Santé en 1951 et révisé également à plusieurs reprises, fut lui aussi d’une importance capitale si l’on songe aux efforts déployés dans le même domaine par les conférences internationales qui précédèrent la création de l’OMS.1 En effet, toutes ces conférences avaient été dominées par deux préoccupations majeures :

  • écarter toute entrave au commerce et aux transports internationaux ;

    • 2 Les Dix premières Années de l’OMS, op. cit., pp. 5-14 et 259.

    assurer la « défense de l’Europe » contre les maladies d’origine exotique. Les conventions sanitaires internationales alors en vigueur avaient non seulement été adoptées à des dates différentes, mais elle visaient chacune un objet précis. De plus, chaque convention ou groupe de conventions concernait des pays différents, sans qu’aucune ne remplace entièrement celle qui l’avait précédée.2

  • 3 Rés. WHA 1.32.
  • 4 Voir Rés. WHA 4.75.

4L’une des tâches de la première Assemblée mondiale de la Santé fut de remplacer cette multiplicité de conventions par un texte unique, codifié en conformité avec les principes modernes de l’épidémiologie selon les dispositions de l’article 21 de la Constitution. La première Assemblée de la Santé chargea donc le comité d’experts en épidémiologie internationale et en quarantaine de réviser les conventions existantes, autrement dit celles de 1922/1944 sur la navigation maritime, celles de 1933/1944 sur la navigation aérienne, et d’autres conventions de moindre importance.3 Un projet de Règlement sanitaire international fut soumis en 1950 à tous les Etats membres pour observations. Une commission spéciale créée par la troisième Assemblée de la Santé examina ce projet, dont le texte définitif fut adopté par la quatrième Assemblée de la Santé comme Règlement No 2 de l’OMS.4

5Ce règlement s’applique à toutes les formes de transport international, par mer, par air, par voie ferrée et par route. Il traite des conditions sanitaires qui doivent être préservées, des mesures qui doivent être prises contre les maladies dans les ports et les aéroports ouverts au trafic international ainsi que des documents sanitaires et des droits sanitaires. Il contient d’une part des dispositions générales (relatives aux mesures et formalités sanitaires), et des dispositions spéciales prévues pour chacune des maladies quarantenaires : peste, choléra, fièvre jaune, variole, typhus à poux et fièvre récurrente à poux. Les modèles des documents sanitaires pouvant être exigés par les Etats sont reproduits dans les annexes au Règlement (certificats de vaccination et de dératisation). Etant donné que l’application efficace de la quarantaine internationale exige des informations complètes, sûres et récentes concernant l’apparition des maladies quarantenaires, le Règlement exige que les Etats membres notifient l’apparition d’une maladie quarantenaire sur leur territoire et envoient des rapports supplémentaires dans les cas où la maladie persiste. Les renseignements sont transmis par les soins de l’OMS dans le monde entier par un certain nombre de bulletins radiodiffusés, émis quotidiennement de Genève. De plus, l’OMS publie dans le même sens un Relevé épidémiologique hebdomadaire qui contient des renseignements divers sur l’application de la règlementation sanitaire internationale et des informations épidémiologiques. Enfin, le Comité de quarantaine internationale est chargé de contrôler l’application du Règlement sanitaire international et, en cas de besoin, de recommander des modifications ou l’adoption de dispositions additionnelles concernant des maladies qui ne sont pas visées par le Règlement.

6L’OMS a entrepris un certain nombre d’autres activités dans les domaines de l’établissement de nomenclatures, de standards et normes : les publications résultant de ces activités normatives font autorité scientifique, mais elles ne sont pas adoptées en tant que « règlements » au titre des articles 21 et 22 de la Constitution.

7Ainsi, un Comité d’experts acheva en 1951 le premier volume de la « Pharmacopoea Internationalis », qui fut publié en anglais et en français, puis en espagnol. Il donne les spécifications des propriétés physiques et chimiques, les réactions d’identité, les limites admissibles pour les impuretés et les méthodes d’essai pour 199 préparations pharmaceutiques. Il précise également, pour les diverses préparations, les doses usuelles et les doses maximums pour adultes. Une deuxième édition a été publiée en 1967.

8Un « Manuel de la Classification statistique internationale des maladies, traumatismes et causes de décès » a été publié en 1957. Sa dixième révision a paru en anglais en 1992 et en français en 1993.

9Une liste à jour des étalons internationaux et des préparations internationales de référence est annexée à chacun des rapports du Comité d’experts de la Standardisation biologique. L’objet essentiel de ce programme est d’assurer que les diverses préparations utilisées en médecine répondent à des normes convenables d’efficacité et de sécurité d’emploi.

10Ces exemples d’activités normatives ne nous retiendront pas ici : leur adoption ni leur application n’ont soulevé de grands problèmes. En revanche, nous nous arrêterons plus longtemps sur l’adoption du Code internaitonal de commercialisation des substituts du lait maternel, intéressante à un triple titre :

  • dans ce cas pour la première fois, l’activité normative de l’OMS s’est heurtée à des intérêts commerciaux importants. Elle est de surcroît intervenue dans un contexte de polémiques très vives entre les organisations non gouvernementales (ONG) et les multinationales de l’alimentation ;

  • les conflits qui ont entouré l’adoption du Code ont convaincu les dirigeants du Secrétariat de ne pas s’engager dans un nouveau processus de codification internationale à propos d’autres programmes de même nature qui risquaient de provoquer à nouveau une confrontation, périlleuse pour l’Organisation, entre ONG, industries et certains gouvernements ;

  • les négociations et les débats autour du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel (désigné désormais dans ce chapitre par « Code international ») ont fait jouer un type de relations dont nous n’avons pas encore parlé : les relations de l’OMS avec les ONG. Dans l’examen du problème, nous commencerons par une brève réflexion sur ces relations en général.

4.2 Les relations OMS-ONG

11La nature des relations qu’entretient l’OMS avec les ONG est fixée par un texte qui fait partie des documents fondamentaux de l’Organisation. Ce texte indique de façon précise les conditions que doivent remplir les ONG pour être admises à des relations officielles avec l’OMS :

  • l’ONG doit s’occuper de questions qui relèvent de la compétence de l’OMS ;

  • dans son esprit, dans ses principes et dans ses buts, l’ONG doit être en harmonie avec la Constitution de l’OMS, la stratégie de la santé pour tous et le programme général de travail pour une période déterminée ;

  • l’ONG doit posséder une structure et un champ d’action internationaux, jouir d’une autorité reconnue et faire la preuve de sa représentativité.

12En retour, l’entrée en relations avec l’OMS confère à l’ONG les privilèges suivants :

  • elle peut nommer un représentant pour participer sans droit de vote aux réunions organisées par l’OMS ou sous l’autorité de celle-ci. Ce représentant a la faculté, avec l’accord du président de la réunion, de faire une déclaration pendant les-dites réunions, et de présenter le cas échéant un exposé supplémentaire pour éclaircir tel ou tel point ;

  • elle a accès à la documentation non confidentielle que l’OMS met à sa disposition ;

    • 5 « Principes régissant les relations entre l’OMS et les organisations non gouvernementales », Docume (...)

    elle peut soumettre un mémorandum au Directeur général, qui décide de cas en cas de la nature de l’audience à lui donner. Dans certains cas, ce mémorandum peut être inscrit à l’ordre du jour de l’Assemblée mondiale de la Santé.5

13Au demeurant, les principes que nous venons de mentionner ne concernent que les relations officielles OMS-ONG. Dans la pratique, les premiers contacts avec une ONG sont souvent faits d’un échange d’information sur des sujets d’intérêt commun et d’une participation réciproque à des rencontres de caractère technique. Ce type informel de relations peut être perpétué sans arrangements écrits.

14En dehors de l’échange d’informations et de la présence réciproque aux rencontres techniques, la collaboration OMS-ONG peut couvrir les domaines suivants :

  • assistance mutuelle dans la planification et le développement des programmes nationaux ;

  • collaboration dans l’établissement de standards médicaux ;

  • collaboration dans la publication de documents techniques et scientifiques ;

  • recherche de financement pour les activités extrabudgétaires ;

  • récolte de données pour l’établissement d’un programme spécifique ;

  • planification et développement de la recherche opérationnelle, etc.

15Le nombre des ONG admises aux relations officielles avec l’Organisation a augmenté régulièrement au cours des ans : 26 en 1951, 46 en 1958, 68 en 1966, 82 en 1970, 125 en 1981, 177 en 1993. Leur nature s’est aussi prodigieusement diversifiée, puisqu’on trouve parmi elles des associations de caractère strictement médical (Association internationale pour l’étude du foie), écologique (Union internationale pour la Conservation de la nature et de ses ressources), social (Conseil international de l’action sociale), professionnel (Fédération mondiale des ergothérapeutes), politique (Union internationale des Villes et Pouvoirs locaux), etc., sans parler des organisations qui réunissent plusieurs caractéristiques à la fois.

4.3 L’adoption du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel

16Au double point de vue du rôle de l’OMS et de celui des ONG, l’adoption du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel constitue une exception très intéressante, et nous allons montrer pourquoi. Il s’agit tout d’abord de rappeler les grandes étapes du conflit que l’OMS fut amenée à arbitrer.

17La controverse commença en décembre 1969. Un groupe de travail réuni par le Protein Advisory Group (Groupe consultatif des Nations Unies pour les protéines et les calories, PAG) fut constitué à Bogota pour examiner les conditions de la nutrition infantile, in utero et pendant les premiers mois de la vie, dans diverses régions du Tiers Monde. Les spécialistes universitaires, gouvernementaux ou industriels qui se rencontrèrent à cette occasion partageaient une même préoccupation dans le monde entier, l’allaitement au sein déclinait, sans que l’on puisse en déterminer avec précision les causes. Cependant, on était porté à croire que la promotion trop agressive des substituts du lait maternel jouait un rôle important dans le phénomène. A ce stade, les participants de la réunion du PAG tentèrent de trouver un terrain d’entente avec l’industrie pour éviter les pratiques commerciales discutables. Notons que tout le monde s’accordait sur deux points :

  • La supériorité reconnue de l’allaitement au sein ;

  • la qualité irréprochable des produits de substitution offerts par l’industrie.

18Le groupe de travail du PAG se réunit à nouveau à Paris en 1972 et publia ses conclusions dans un document, la Déclaration 23, qui précisait clairement les responsabilités des gouvernements et des industriels dans la lutte à mener contre l’abandon progressif de l’allaitement maternel. Le ton était alors à la coopération, et on proposait même qu’un effort durable soit entrepris dans ce sens. Mais les industriels furent trop lents à réagir, et perdirent ainsi une chance de collaborer de façon suivie avec les grandes agences de l’ONU dans un domaine qui les concernait directement. Le débat se radicalisa en 1973, lorsque le New Internationalist publia un article mettant directement en cause les produits de substitution du lait maternel vendus par de grandes firmes, dont Nestlé (la couverture du journal montrait une tombe d’enfant surmontée d’un biberon vide et d’un emballage de « Lactogen », produit de Nestlé). Le New Internationalist (patronné par trois ONG à vocation charitable, Oxfam, Christian Aid et Third World First) accusait notamment les fabricants de solder dans le Tiers Monde des produits de mauvaise qualité, de négliger l’élaboration de modes d’emploi à l’usage des mères illettrées, de déguiser en infirmières leurs vendeuses pour vendre à n’importe quel prix leurs préparations aux jeunes mères.

19Le dialogue fut tout à fait rompu lorsque Mike Muller, journaliste britannique travaillant pour l’organisation charitable War on Want, publia lors d’une conférence de presse à Londres le rapport sur les discussions qu’il avait eues avec les responsables de Nestlé. Le titre de ce rapport (Nestlé – The Baby Killer) résumait de façon provocatrice l’idée centrale de son auteur : toute promotion de substituts du lait maternel avait une incidence directe sur la malnutrition infantile dans le Tiers Monde. Il fallait donc « décommercialiser » totalement les préparations infantiles, et supprimer jusqu’au matériel éducatif indispensable à la bonne utilisation des produits. En Suisse, le titre – devenu Nestlé tötet Babies -et les thèses de Mike Muller furent repris par d’autres organisations tiers-mondistes.

20L’escalade verbale et médiatique se poursuivit au cours des années suivantes. Il serait vain d’en retracer ici toutes les étapes, aussi n’indiquerons-nous que quelques jalons :

  • 1975 : les industriels forment une nouvelle association, l’ICIFI (International Council of Infant Food Industries), destinée à réglementer plus efficacement leurs activités commerciales dans le Tiers-Monde, et chargée d’être le porte-parole des fabricants dans le conflit ;

  • la même année, les activistes formaient l’INFACT (Infant Formula Action Coalition) regroupant les personnes et les organisations engagées dans la campagne ;

  • toujours en 1975, la campagne démarra aux Etats-Unis, avec l’appui de quelques organisations religieuses qui parvinrent à mobiliser une partie de la classe moyenne ;

  • en 1977, début du boycott lancé aux Etats-Unis par l’INFACT contre les produits Nestlé ;

  • 1978 : tenue d’un « Congressional Committee Hearing » présidé par le sénateur Robert Kennedy, télévisé, et qui exposa devant des millions de spectateurs l’affrontement activistes-industrie. C’est au cours de cette enquête parlementaire que la proposition fut faite de confier à l’OMS l’organisation d’une conférence dans laquelle on élaborerait un code éthique de commercialisation.

21Au moment où l’OMS accepta ce mandat, le débat était parvenu à son degré ultime de passion partisane, et la controverse présentait plusieurs aspects paradoxaux :

  • les slogans s’étaient radicalisés alors même que les industriels s’organisaient pour opérer un contrôle plus rigoureux de leurs pratiques commerciales ; l’inertie dont ils avaient fait preuve au début des années soixante-dix ne pouvait plus leur être reprochée ;

  • les données statistiques à disposition étaient insuffisantes pour permettre à quiconque d’établir une relation scientifiquement fondée entre l’emploi des substituts du lait maternel et la mortalité infantile ;

  • le débat avait peu à peu perdu tout caractère technique qui permît un dialogue sensé entre spécialistes ; du côté des activistes, la mise en accusation de Nestlé prenait un caractère franchement politique (la multinationale avide de profits qui causait la mort de millions d’enfants...).

22Au mois d’octobre 1979, l’OMS, de concert avec l’UNICEF, organisa donc une conférence qui réunissait plus de cent cinquante participants, dont les représentants des industriels et ceux des ONG qui avaient été le plus engagés dans le débat – l’INFACT, War on Want, l’Arbeitsgruppe Dritte Welt. Pour les industriels, la neutralité politique de l’Organisation, son sérieux scientifique devaient garantir un meilleur climat de discussion mais, dès le départ, ils furent déçus par le document de travail distribué par l’OMS et l’UNICEF pour servir de base au débat. Ce document adoptait les principaux griefs des activistes, sans apporter pour autant de sources médicales ou statistiques à l’appui, ce qui conduisit les industriels à rédiger leur propre texte. La conférence, fort houleuse, aboutit à un certain nombre de conclusions qui reflétaient les différences de points de vue des participants plutôt que les points de consensus. Entre industriels et activistes, le précaire dialogue était à nouveau rompu. Au sortir de la conférence, les seconds constituèrent l’International Baby Food Action Network (IBFAN), regroupement des membres de l’ICCR et de l’INFACT destiné à poursuivre les opérations de boycott. De son côté, l’ICIFI créa un code volontaire à l’usage des fabricants, qui devait faciliter l’instauration de règlements nationaux avec les gouvernements ou servir simplement de ligne de conduite aux firmes participantes lorsque ces règlements ne pouvaient être mis sur pied.

23L’Assemblée mondiale de la Santé de mai 1980 confirma le mandat donné en octobre 1979 aux Secrétariats de l’OMS et de l’UNICEF de rédiger un projet de code officiel. De mai à décembre, on plancha sur quatre moutures, dont le résultat final portait la trace des nombreux compromis qui avaient dû être négociés.

24Le problème suivant consistait à choisir dans quelle forme le code péniblement rédigé devait être proposé à l’Assemblée mondiale de la Santé : règlement ou recommandation ? La première solution aurait eu l’avantage de contraindre les gouvernements à prendre très rapidement des mesures concrètes, mais au risque que certains d’entre eux refusent le règlement proposé. La recommandation, elle, peut-être moins efficace sur le strict plan juridique parce que moins contraignante, avait toutes les chances d’être adoptée à l’unanimité. Ce qu’elle perdait en efficacité brute serait donc peut-être compensé par la force morale d’un consensus affiché clairement. En outre, elle pouvait s’harmoniser beaucoup plus facilement avec la législation nationale de certains pays à caractère fédéraliste ou possédant des lois antitrust sévères.

25L’OMS proposa finalement la solution de la recommandation, adoptée par l’Assemblée mondiale de la Santé en mai 1981 par 118 voix contre une (les Etats-Unis) et trois abstentions.

26Le cas du Code international, dont nous venons de retracer assez longuement la genèse, est intéressant à plus d’un titre.

  • 6 "Uneasy Prelude to Meeting on Infant Feeding", The Lancet, Londres, N° 8144, 29 septembre 1979.

27Tout d’abord, l’OMS est intervenue à cette occasion dans un débat qui était tout autant – voire davantage – politique que scientifique. En effet, et comme nous l’avons déjà laissé entendre, les discussions manquaient de fondements scientifiques ou statistiques au moment de la réunion d’octobre 1979. Ce qui était en jeu, c’étaient deux visions politiques différentes des rapports entre pays développés et pays du Tiers Monde, et de la responsabilité éventuelle que les premiers avaient vis-à-vis des seconds. Les documents qui servirent de base aux participants reflètent bien cela, et le périodique médical britannique The Lancet l’avait souligné : « There are, however, few well-designed inquiries by which to identify the relative importance of all the factors operating. The WHO/ UNICEF document takes a stance which seems too authoritarian and restrictive to set the meeting off on the right note. It implies that the difficulties of all families in all third-world countries are so similar that they are amenable to a common solution. It admits of no personal choices or local variations. And it is already under criticism for its lack of references to data sources »6. En outre, la campagne orchestrée par les ONG qui participaient aux discussions s’était radicalisée à tel point qu’elle donnait moins l’impression de chercher à résoudre les problèmes nutritionnels du Tiers Monde qu’à détruire l’image des multinationales de l’alimentation.

  • 7 “Infant Formula: an activist Campaign”, Business International, pp. 00.

28Cité par Business International, un dirigeant de l’une des firmes impliquées remarquait: « The problem is that the activist groups and their supporters almost always talk in terms of either/or – either bottle or breast feeding. What they ignore is the fact that many mothers don’t have enough breast milk – and that is the major problem ».7 Dans le même article, le journal soulignait que les activistes ne faisaient sciemment aucune différence entre les produits vendus par l’industrie et les préparations traditionnelles composées par les mères elles-mêmes, sur place, dans des conditions d’hygiène défavorables, et dont la valeur nutritive était plus que discutable.

  • 8 Voir à ce sujet les Observations de l’ICIFI sur les imperfections du projet de code international d (...)

29Enfin, les discussions autour de la promotion des substituts du lait maternel furent également représentatives de la nature ambiguë des débats. Puisqu’il s’agissait d’interdire la publicité pour ces produits, il fallait déterminer ce qui était de la publicité et ce qui constituait du matériel d’information. A quel stade la publicité cessait-elle d’être éducative pour devenir purement commerciale ? Autant de questions extrêmement difficiles à résoudre de manière globale, sans faire intervenir l’idéologie de l’un ou de l’autre bord.8

30Le deuxième élément intéressant dans la controverse est le fait que l’OMS a invité à la conférence d’octobre 1979 des ONG non admises aux relations officielles avec elle, leur donnant ainsi une représentativité et un statut particuliers. « Of particular significance, for example, was the fact that the various groups of participants were involved in an equal footing: representatives of governments, scientists, members of the health professions, seniors executives of the United Nations system. However, the one factor which can best explain the broad response to the outcome of this meeting is that, as well as the more institutionalized type of participant, the public was itself represented through several constituency-based organizations from both industrialized and Third World countries. (...) All those invited were equals and the « critics » were on a par with representatives of governments, leading manufacturers and scientific experts. The seating arrangements had more than symbolic meaning: they recognized the fact that there can be no lasting change in such an important field as infant feeding without participation by the « public ». And, while the results of the meeting may become operational only when the member States so decide, the NGOs have found in the attitude of the organizers an encouragement to continue to act on behalf of the « public » and for a better understanding of the issues ». Ainsi, l’invitation des ONG à la conférence, et surtout le statut d’interlocuteur à part entière qui leur fut accordé – de facto sinon de jure – était une sorte de première. Or, parmi ces organisations, seules Oxfam et IOCU avaient obtenu auparavant d’être admises aux relations officielles avec l’OMS. Cela signifiait plusieurs choses :

  • l’OMS accordait un surcroît de « légitimité » aux ONG invitées. Ce point n’est pas sans importance si l’on considère que lesdites organisations ont suscité bien des critiques sur leurs méthodes et que le principe d’action dont elles s’inspirent -l’advocacy en faveur de nations ou de groupes sociaux défavorisés – n’est pas reconnu comme une véritable représentativité par beaucoup. Remarquons d’ailleurs que l’ICIFI, la coalition des industriels, n’était pas davantage au bénéfice des relations officielles avec l’OMS...

  • l’OMS intervenait de façon tout à fait officielle dans un débat public politique. Ce point mérite également d’être souligné, car cette intervention se situe dans une assez large mesure hors du « cahier des charges » défini par la Constitution de l’Organisation : celle-ci n’est pas, en tout cas au départ, censée arbitrer des différends de caractère essentiellement idéologique mais plutôt aider à la mise en place de systèmes de santé efficaces en créant une synergie entre gouvernements et hommes de métier. La question, en dernier ressort, est donc bien celle-ci : l’OMS a-t-elle eu raison d’accepter un mandat d’arbitre dans ce débat, et d’y inviter des ONG avec lesquelles elle n’était pas censée collaborer ou même dialoguer ? Nous esquisserons une réponse dans la conclusion.

4.4 La codification internationale avortée : le Programme d’action pour les médicaments essentiels

31En mai 1978, l’Assemblée de la Santé constatait qu’une grande partie de la population mondiale n’avait pas accès aux médicaments et aux vaccins les plus essentiels qui sont indispensables pour assurer des soins de santé efficaces. Elle invitait les Etats Membres, inter alia, « à promulguer... une législation portant sur l’homologation des médicaments, leur emploi ou prescription par nom générique, le contrôle de l’information sur les médicaments. ... la règlementation des prix... » Elle priait le Directeur général, inter alia, de « poursuivre le dialogue avec les industries pharmaceutiques et d’étudier le mode de détermination des prix des produits pharmaceutiques ainsi que des stratégies éventuelles pour les réduire, notamment par l’élaboration d’un code de pratiques commerciales... (Résol. WHA31.32).

32Un nouveau code de pratiques commerciales aurait pu être adopté par l’Assemblée comme règlement, en vertu de l’article 21 de la Constitution, ou comme une recommandation, en vertu de l’article 23, comme l’avait été le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel. L’article 23 e) donne autorité à l’Assemblée pour adopter des règlements concernant « des conditions relatives à la publicité et à la désignation des produits biologiques, pharmaceutiques et similaires qui se trouvent dans le commerce international ».

33Par cette résolution, l’Assemblée s’opposait ainsi directement aux intérêts des firmes multinationales sur le fond et proposait à nouveau un processus de codification.

34Cependant, le Directeur général, échaudé par sa première expérience de codification, décidait de poursuivre la voie des consultations avec les industries pharmaceutiques et d’éviter une confrontation avec ceux-ci et avec plusieurs pays occidentaux. En particulier, les Etats-Unis se seraient opposés catégoriquement à toute nouvelle tentative de créer une nouvelle règlementation internationale en raison de leur libéralisme économique et, bien entendu, pour défendre les intérêts des industries américaines concernées.

35Selon le Dr Mahler, la Conférence d’experts sur l’usage rationnel des médicaments tenue à Nairobi en novembre 1985 a transformé ce qui menaçait d’être une « catastrophe majeure » en un espoir de succès :

36« Jamais, au cours de ma longue carrière à l’OMS, je n’avais vu une telle pathologie se manifester autour d’une réunion – au point que l’existence même de l’Organisation en fut menacée... pressions et contre-pressions, désinformation scandaleusement calomnieuse, groupe d’intérêt tenant ouvertement l’OMS en suspicion d’être vendue à l’autre partie et vice versa... Finalement le bon sens a prévalu... »

  • 9 Activité de l’OMS - 1984-1985, p. xv, Rés. WHA 39.27, mai 1986, WHA 45.27, mai 1992. Sur le « Code (...)

37A partir de 1986, après avoir approuvé une stratégie pharmaceutique révisée, l’Assemblée ne s’est plus référée à l’élaboration d’un code de pratiques commerciales. Par ses résolutions, elle a soutenu le Programme d’action de l’OMS pour les médicaments essentiels visant à la mise en œuvre de politiques pharmaceutiques et de programmes de médicaments essentiels sur le plan national, et non plus international.9

4.5 Autres programmes sans codification internationale : Tabac et alcool

38Ces deux programmes d’action ont été lancés par l’OMS dans les années 1970 sans qu’aucune proposition de codification internationale n’ait été proposée, dans l’intention évidente d’éviter de nouveaux affrontements avec des industries puissantes, des gouvernements hostiles à toute réglementation internationale et tiraillés entre des intérêts commerciaux et la santé de leur population, et des ONG activistes. Et pourtant, les conséquences négatives de l’usage du tabac et de l’alcoolisme sur la santé publique sont plus clairement établies et économiquement chiffrables que dans les cas évoqués ci-dessus. D’autre part, si l’OMS peut utilement collaborer avec l’industrie pharmaceutique, quel serait le but d’une collaboration avec l’industrie du tabac et celle de l’alcool, sinon d’encourager leur disparition, ou tout au moins la réduction de leur production, et donc de leurs profits ?

39L’Assemblée a cependant encouragé les Etats Membres, dans ces deux cas, à adopter des mesures législatives nationales.

40Dès 1970, l’Assemblée estimait le moment venu pour les institutions se consacrant à la santé de montrer leur volonté d’affaiblir le principal facteur étiologique des maladies associées à l’usage du tabac. En 1976, elle reconnaissait le « caractère incontestable des preuves scientifiques établissant que l’usage du tabac est une cause majeure de bronchite chronique, d’emphysème et de cancer du poumon ainsi qu’un facteur majeur de risque en ce qui concerne l’infarctus du myocarde, certains troubles liés à la grossesse et à la période néonatale et plusieurs autres maladies graves, et qu’en outre il exerce des effets nocifs sur ceux qui sont involontairement exposés à la fumée du tabac ».

41L’Assemblée recommandait aux gouvernements des Etats Membres, inter alia, d’envisager de prendre des mesures législatives et priait le Directeur général d’aider les gouvernements, sur leur demande, à mettre au point, appliquer et évaluer des politiques et programmes anti-tabac. En 1980, l’Assemblée demandait aux Etats Membres de prendre des mesures visant à interdire, à restreindre ou à limiter la publicité concernant les produits à base de tabac.

  • 10 Rés. WHA 23.32, mai 1970, WHA 29.55, mai 1976, WHA33.35, mai 1980, « Tabac ou santé - Les médias à (...)

42A l’occasion de la « Journée mondiale sans tabac » du 31 mai 1994, l’OMS notait que la lutte contre le tabagisme se heurtait à la puissance d’une industrie qui est souvent parvenue à bloquer ou à contrer des mesures de santé publique essentielles. Les profits en jeu pour l’industrie du tabac sont énormes : les cinq plus grandes multinationales du tabac retirent chaque année de leurs opérations sur le tabac un revenu qui représente plus de 60 fois le montant du budget annuel total de l’OMS.10

  • 11 Rés. WHA 28.81, mai 1975, WHA 32.40, mai 1979. Selon Caplan et Malcomson, en 1983, l’OMS aurait ret (...)

43En mai 1975, l’Assemblée notait la tendance à l’accroissement de la consommation d’alcool, ainsi que l’association entre le niveau de consommation alcoolique et certaines formes d’altération de la santé entraînant une augmentation de la morbidité et de la mortalité (par exemple, troubles mentaux, maladies du foie, accidents et traumatismes). En 1979, elle invitait les Etats Membres, inter alia, à prévoir des dispositions législatives en ce qui concerne la production et la vente des boissons alcoolisées.11

4.6 Conclusion

44Au sens large, l’ensemble de l’activité de l’OMS est « normative » dans la mesure où elle consiste à informer, à donner des références communes, à harmoniser les méthodes de lutte et d’organisation des systèmes de santé. Le programme Santé pour tous en l’an 2000 est un programme « normatif » pour les mêmes raisons... Dans l’aspect des activités normatives que nous venons de traiter, l’intérêt réside évidemment dans le fait que des enjeux commerciaux, des problèmes juridiques, des oppositions idéologiques interviennent en plus des questions strictement sanitaires. Dans ce contexte, jusqu’où l’action normative de l’OMS peut-elle, doit-elle aller ? Est-elle simplement souhaitable ? Il peut exister deux réponses diamétralement opposées, que nous schématiserons ainsi en les caricaturant quelque peu :

  • oui, l’OMS doit imposer aux Etats des règlements aussi contraignants que possible, afin de dégager des priorités dans la lutte contre la maladie et de donner le maximum d’efficacité à cette lutte, et pour remédier aux disparités existant entre pays développés et sous-développés. Les problèmes sanitaires étant essentiellement internationaux, le seul dialogue bilatéral Organisation-gouvernements ne peut suffire ;

  • non, l’OMS ne doit intervenir que de la manière la plus souple possible. Les législations nationales sont trop spécifiques pour que l’application stricte d’un règlement international soit envisageable ; les règlements édictés par une agence de l’ONU ne doivent entraver ni la souveraineté nationale ni la liberté de commerce ; enfin, il est ridicule de penser que des codes de conduite contraignants puissent être appliqués à des pays aux coutumes, au niveau de vie, aux ressources totalement disparates.

45Les arguments – schématiques, répétons-le – en faveur de l’action normative nous semblent en définitive les plus forts pour une raison directement liée à l’un des plus importants changements dans le système international : l’émergence de nouveaux Etats indépendants après la décolonisation, et la multiplication des centres de décision et de ralliement. En effet, trois des problèmes principaux de la lutte contre la maladie exigent des solutions transnationales et, dans une large mesure, contraignantes :

  • la maladie ne connaît pas ou, pour mieux dire, plus de frontières. L’éradication de certaines maladies infectieuses ne se conçoit qu’à l’échelle planétaire, ou au moins continentale. Il est ridicule d’envisager de vaincre une maladie à l’intérieur d’une frontière nationale sans qu’un effort semblable, mené avec les mêmes méthodes, ne soit entrepris par tous les autres pays. A cet égard, certaines réactions nationales et protectionnistes vis-à-vis des porteurs du virus du Sida montrent une inquiétante régression ;

  • la mise en place de systèmes de santé efficaces est un problème de gestion (gestion des ressources humaines, des outils techniques et scientifiques, du développement socio-économique) si complexe qu’il y a tout avantage, là encore, à lui trouver des solutions transnationales plutôt que chaque pays ne mène, sur son territoire, des expériences plus ou moins réussies ;

  • last but not least, la lutte contre la maladie est rarement prioritaire parmi les objectifs nationaux. Les objectifs économiques et militaires l’emportent sur les besoins sanitaires des populations. Or, la multiplication des conflits nationaux ou internationaux, qui caractérise hélas de façon marquée l’évolution du système international, signifie aussi multiplication des perturbations dans les programmes sanitaires. A moins précisément qu’un organisme comme l’OMS ne pèse de tout son poids – au besoin, pourquoi pas, de manière juridiquement contraignante – pour assurer la survie et la cohérence desdits programmes.

46Partant du principe que l’action normative de l’OMS paraît légitime et même nécessaire, nous pouvons maintenant nous demander si elle est toujours adéquate. Dans le cas du Code international, la réponse est double : oui pour le code lui-même, non pour la méthode de travail qui a abouti à sa rédaction et à son adoption. En effet, si le code constitue un instrument de référence bienvenu, à l’aune duquel on peut mesurer les excès passés, présents et futurs, les négociations qui ont permis de le rédiger ont été conduites de manière à entamer dans une certaine mesure la crédibilité de l’Organisation. Deux réflexions étaieront ce point de vue :

  • dans l’absolu, le fait d’accueillir au cours de la conférence d’octobre 1979 des ONG non admises aux relations officielles et de leur donner ainsi une légitimité supplémentaire a été, à notre sens, une erreur. On pourrait répondre que la prolifération d’organisations activistes, leur poids considérable dans l’opinion publique, le battage médiatique organisé autour de certains débats que l’on croirait plutôt destinés aux spécialistes, tout cela constitue une caractéristique importante de l’évolution récente du système international. Mais de ce qu’un phénomène existe, il ne s’ensuit pas automatiquement que l’on doive l’approuver ou lui emboîter le pas. Pour sa crédibilité morale et scientifique – et sans doute aussi pour sa sécurité financière -, l’OMS n’a aucun intérêt à entrer de plain-pied dans de grands débats dont le fondement scientifique est, pour employer un euphémisme, fragile, et qui sont en fait des champs de mines idéologiques ;

  • en second lieu, la manière même dont l’OMS a joué son rôle d’arbitre est discutable. Elle a fait fond, dans son document de travail, sur un certain nombre de slogans des organisations activistes sans les vérifier et sans apporter des éléments d’analyses originaux. Par exemple, il semblait admis dans ce document que la commercialisation trop poussée des substituts du lait maternel était la principale responsable du déclin de l’allaitement au sein, alors que ce point était loin d’être établi à l’époque (par plus qu’aujourd’hui d’ailleurs). En outre, il est difficile de contester aujourd’hui que l’emploi abusif ou inapproprié de ces substituts est davantage dû au sous-développement, et particulièrement à l’absence des connaissances de l’hygiène de base, qu’à la nature puissamment séductrice du biberon et de la publicité qui l’accompagne. Mais l’esprit de l’époque voulait que les multinationales fussent responsables... et l’OMS a davantage suivi l’esprit de l’époque que des méthodes d’analyse dignes de sa vocation.

47Le tournant pris par l’OMS à la suite des controverses sur le Code international et les « médicaments essentiels », et maintenu à l’égard des programmes d’action contre le tabagisme et l’alcoolisme, semble indiquer que son Secrétariat a définitivement choisi la « méthode douce », l’information du public, les recommandations aux gouvernements, en espérant que ceux-ci édicteront des législations appropriées, avec les conseils discrets des spécialistes de l’OMS.

  • 12 Activité de l’OMS- 1984-1985, op. cit., p. XV.

48Ainsi, en 1986, le Dr Mahler s’est dit convaincu de manière « inébranlable » que « l’OMS doit conserver à tout prix son rôle de pionnier impartial indiquant aux pays les meilleurs moyens de se conformer aux politiques adoptées par l’Assemblée de la Santé ».12

49Mais l’OMS peut-elle rester impartiale entre les intérêts commerciaux des industries du tabac et de l’alcool d’une part, et les droits des populations à la santé d’autre part ?

50L’OMS ne devrait-elle pas, à nouveau, utiliser l’autorité que lui a conféré sa Constitution pour adopter des règlements dans tous les domaines de l’article 21 ? N’est-ce pas faillir à ses obligations que de renoncer à appliquer toutes les dispositions que lui offre sa Constitution ?

  • 13 "The Agencies at a Crossroads. The role of the U.N. Specialized Agencies", A study commissioned by (...)

51Le projet de recherche des pays nordiques (Danemark, Finlande, Norvège et Suède) sur les Nations Unies a conclu, en 1990, que le rôle normatif des agences spécialisées devrait être renforcé. Son rapport estime que le système des Nations Unies possède, dans ce domaine, un avantage non seulement comparatif, mais absolu. Grâce à l’adoption et au contrôle effectif de normes dans les domaines de leur compétence, les agences pourraient apporter une contribution inestimable à l’accroissement des niveaux de vie dans le monde et à la promotion des droits de l’homme.13

52Chaque méthode a ses limites : la consultation et la persuasion prennent du temps et n’aboutissent pas nécessairement à un changement des politiques gouvernementales. Sans normes internationales, chaque Etat peut décider des limites de sa règlementation sans contrainte, sans contrôle, et sans crainte de critiques internationales. Les négociations préalables à une règlementation internationale peuvent créer des conflits ou des ressentiments durables, et peuvent provoquer des retraits d’Etats Membres ou des sanctions financières de leur part. Les conventions ou règlements internationaux ne sont pas toujours respectés par les Etats qui les ont ratifiés, ni mis en œuvre promptement.

53En dernière analyse, les Etats Membres décideront souverainement des limites ou de l’expansion du rôle normatif de l’OMS à l’avenir. Néanmoins, dans une agence spécialisée de l’ONU, le rôle du Directeur général et du Secrétariat est primordial : il leur appartient d’orienter les débats et les décisions des organes intergouvernementaux dans le sens qu’ils estiment le mieux favoriser « la santé pour tous » ainsi que la crédibilité de leur Organisation.

Notes

1 Voir Recueil des résolutions..., op. cit., vol. I, pp. 55-56 ; vol. II, pp. 79-80 ; Les Dix premières Années, op. cit., pp. 259-277 ; Vignes Claude-Henri, « Le Règlement sanitaire international : aspects juridiques », AFDI, 1965, pp. 649-667.

2 Les Dix premières Années de l’OMS, op. cit., pp. 5-14 et 259.

3 Rés. WHA 1.32.

4 Voir Rés. WHA 4.75.

5 « Principes régissant les relations entre l’OMS et les organisations non gouvernementales », Documents fondamentaux, OMS, Genève, 1992, pp. 74-79, Rés. WHA 40.25.

6 "Uneasy Prelude to Meeting on Infant Feeding", The Lancet, Londres, N° 8144, 29 septembre 1979.

7 “Infant Formula: an activist Campaign”, Business International, pp. 00.

8 Voir à ce sujet les Observations de l’ICIFI sur les imperfections du projet de code international de commercialisation des substituts du lait maternel proposé par l’OMS, ICIFI, Zurich, mars 1981, passim.

9 Activité de l’OMS - 1984-1985, p. xv, Rés. WHA 39.27, mai 1986, WHA 45.27, mai 1992. Sur le « Code international » et le « Programme d’action des médicaments essentiels », voir Y. Beigbeder, « Les relations des ONG avec l’OMS », in Les ONG et le Droit international, M. Bettati et P.M. Dupuy (ed.), Economica, Paris, 1986, pp. 167-187.

10 Rés. WHA 23.32, mai 1970, WHA 29.55, mai 1976, WHA33.35, mai 1980, « Tabac ou santé - Les médias à l’appui d’une société sans tabac », OMS, 31 mai 1994.

11 Rés. WHA 28.81, mai 1975, WHA 32.40, mai 1979. Selon Caplan et Malcomson, en 1983, l’OMS aurait retiré une étude sur les relations entre l’industrie de l’alcool et l’augmentation des problèmes d’alcoolisme dans le Tiers Monde, afin d’éviter une confrontation avec l’industrie américaine de l’alcool au chiffre d’affaires de $ 190 milliards : voir « Giving the U.N. the Business », The Nation, 16/23 août 1986, pp. 109-111.

12 Activité de l’OMS- 1984-1985, op. cit., p. XV.

13 "The Agencies at a Crossroads. The role of the U.N. Specialized Agencies", A study commissioned by the Nordic U.N. project, Report N° 15: 1990, p. 58.

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