1Il y a dix ans, les conséquences de la mondialisation sur la santé avaient encore fort peu fait l’objet d’études théoriques ou empiriques. Depuis lors, l’Organisation mondiale du commerce (OMC) s’est imposée comme une institution décisionnelle supranationale, ce qui entraîne de sérieuses inquiétudes : la libéralisation du commerce et des investissements risque d’accroître les inégalités dans le monde plutôt que de les faire diminuer. Il y a aujourd’hui de plus en plus d’études sur la mondialisation et la santé, mais une bonne partie d’entre elles restent hypothétiques ou partielles. Nous ne prétendons pas ici offrir de conclusions sur les bienfaits ou les méfaits de la mondialisation pour la santé. Nous allons plutôt identifier quelques-unes des voies par lesquelles la libéralisation du commerce et des investissements peut avoir un effet sur la santé, présenter certaines preuves des changements intervenus et chercher à savoir comment les politiques commerciales et financières actuelles pourront les influencer à l’avenir.

Définir la mondialisation

2On ne s’est pas encore accordé sur le sens du mot « mondialisation » (ou « globalisation »), hormis le fait qu’il décrit un processus selon lequel les nations, les économies et les gens sont de plus en plus interconnectés et interdépendants « par le commerce, la finance, la production et un réseau dense de traités et d’institutions internationales ».1 Une distinction est parfois effectuée entre trois formes de mondialisation liées entre elles : la culture et la communication, l’environnement, l’économie.

3• Pour la culture et la communication, la mondialisation fait référence à la rapide croissance des technologies de la communication et de l’Internet et à l’influence de ces technologies (qui les contrôle, quels messages passent) sur la culture.2 Elles peuvent augmenter l’accès à l’information sur la santé, et elles jouent déjà un rôle primordial dans le renforcement de la participation de la société civile à un réseau de « gouvernance mondiale » en voie de constitution3. Mais cet aspect de la mondialisation peut aussi avoir des effets négatifs sur la santé. Primo, ces technologies ne sont pas équitablement accessibles à toutes les personnes ni à toutes les nations : il y a actuellement 500 fois plus d’utilisateurs de l’Internet dans le quintile de population le plus riche que dans le quintile le plus pauvre (PNUD 1999). Secondo, les nouvelles règles du commerce et des investissements pourraient accroître les inégalités d’accès par le renforcement des droits de propriété intellectuelle, qui freinent les transferts de technologie, et par la pression vers le bas exercée sur la fiscalité et les services publics, qui améliore les chances de certains groupes de population ou de quelques nations de mieux se placer dans la nouvelle économie. Tertio, ces technologies jouent un rôle clef dans la rapidité des mouvements actuels du capital financier, mouvements dont une grande partie se fait sous forme de placements spéculatifs qui réduisent les capacités des gouvernements à intervenir sur les marchés des devises pour stabiliser leurs monnaies, gérer leurs économies et préserver leur autonomie fiscale4. Cela peut avoir des conséquences indirectes mais considérables sur la santé. La crise monétaire au Brésil en 1997-1998 a été hâtée par une rapide sortie de capitaux, après que le pays eut connu le plus fort afflux d’investissements en actions à court terme de tous les pays en développement. Le gouvernement n’avait pas assez de réserves en devises pour stabiliser sa monnaie et a été obligé de faire un emprunt auprès du FMI. Ce plan de sauvetage incluait comme condition de réduire sérieusement les dépenses publiques, notamment de diminuer des deux tiers le budget de protection de l’environnement. Cela a fait échouer, entre autres choses, un projet financé par plusieurs Etats, qui prévoyait un relevé par satellite de la forêt amazonienne, étape nécessaire à l’endiguement de sa destruction. Or la destruction de la forêt tropicale contribue aux changements climatiques, qui entraînent à leur tour de graves risques pour la santé dans une bonne partie du monde.

Mondialisation dans le domaine de l’environnement

4L’exemple du Brésil illustre comment des incidents ou des chocs environnementaux se produisant dans une région peuvent avoir un effet potentiel affectant le monde entier et toute la vie sur la planète. Le commerce a toujours influencé la relation entre santé et environnement. Au xix^e siècle, il a fait du choléra, maladie rare ne sévissant qu’en Inde, une pandémie répandue dans le monde entier. Les conflits entre marchands et gouvernements sur l’institution de la quarantaine destinée à prévenir la contagion sont vieux de plusieurs siècles et ne se sont atténués que depuis que la théorie de la contagion par les « germes » a pris le pas sur celle des « miasmes ». La différence entre le passé et la situation actuelle de l’environnement est surtout une question de dimension. La consommation des ressources et la pollution dans la plupart des pays de l’OCDE, en particulier aux Etats-Unis, au Canada et au Japon, dépassent largement la capacité de l’environnement à les supporter. Par leur commerce et leurs investissements, ces pays s’approprient activement les ressources vitales de pays plus pauvres. Selon une estimation, si tous les pays du monde « développaient » les modèles de consommation que connaissent actuellement les Etats-Unis, notre espèce devrait exploiter quatre planètes supplémentaires5.

5• La mondialisation économique sous-tend les deux premières formes. C’est l’intégration des activités économiques, naguère de dimensions plutôt nationales ou régionales, au niveau planétaire. Là non plus, il ne s’agit pas d’un phénomène entièrement nouveau. La mondialisation économique caractérise l’expansion de l’économie capitaliste depuis plus d’un siècle. Les flux commerciaux et financiers entre les pays sont en train de prendre la même importance dans l’économie qu’il y a un siècle, avant que les récessions, les dépressions et les guerres mondiales n’inaugurent une longue période de protectionnisme. Certains politologues en ont conclu que la mondialisation économique n’est pas inévitable. À une ère de libéralisation peut aisément succéder une ère protectionniste. D’autres estiment toutefois que la rapidité et la dimension des transactions commerciales et financières actuelles sont différentes en quantité et en qualité de ce qu’elles étaient à d’autres périodes et qu’elles vont entraîner la perte progressive du contrôle national sur les variables de la politique économique. L’inquiétude porte aussi sur les nouveaux accords de libéralisation du commerce et des investissements et sur leur expansion aux domaines « liés au commerce » des services et de la propriété intellectuelle tout particulièrement l’AGCS, (Accord général sur le commerce et les services), et les accords ADPIC/TRIPS, (Aspects des droits de propriété intellectuelle liés au commerce). Ces accords affaiblissent le contrôle des gouvernements nationaux et régionaux sur leur propre politique sociale et environnementale, et réduisent l’efficacité des instruments nécessaires pour garantir la redistribution équitable des bénéfices du marché, qui soient favorables à l’environnement et, par conséquent, à la santé des populations.

Quelle mondialisation ?

6Cette brève discussion n’entend pas montrer que le commerce mondialisé est bon pour la santé ni qu’il est mauvais. Les deux cas de figure existent, en particulier si l’on oppose les avantages économiques pour la santé (à court terme) aux risques environnementaux pour la santé (à plus long terme). Même à court terme, l’ouverture des échanges peut permettre à plus de femmes d’accéder à un travail salarié, ce qui représente un élément important pour le renforcement de leur pouvoir et de leur santé6. Mais en même temps, le financement public des structures de garde des enfants en bas âge diminue dans de nombreux pays qui suppriment leurs barrières commerciales, laissant présager un accroissement des inégalités face à la santé alors que les emplois féminins restent souvent mal payés et parfois malsains et dangereux. Quels sont les profits ? Quelles sont les pertes ?

7Les partisans de la libéralisation affirment péremptoirement que les effets globaux sont positifs : l’intensification des échanges augmente la croissance, qui hausse les revenus et le niveau de vie et fait reculer la pauvreté. Mais les preuves sont étonnamment faibles. Une analyse approfondie des études récentes censées étayer cette affirmation conclut que rien ne prouve sans ambiguïté qu’il y ait un lien entre libéralisation des échanges et croissance économique7. De plus, la plus grande partie de la croissance des entreprises et leur intégration ainsi que celle des investissements et des échanges s’est produite dans ou entre les pays de l’Union européenne, les Etats-Unis, le Japon et le Canada. Les pays les moins développés, qui représentent 10 % de la population mondiale, n’entrent que pour 0,3 % dans le commerce mondial, soit la moitié de ce qu’ils représentaient il y a vingt ans, au début de la tendance récente à la mondialisation des échanges8. Ces pays restent en marge de l’économie mondialisée, affaiblis par le poids persistant de la dette et la baisse constante des prix des matières premières, de l’aide au développement et des investissements étrangers directs9. Les nouvelles règles qui définissent les échanges bénéficient aux opérateurs déjà forts, mais il reste beaucoup à faire pour aider les plus faibles. Le rapport de forces au sein de l’OMC est déjà déséquilibré : les accords sur la libéralisation des échanges dans les textiles et l’agriculture, qui pourraient profiter aux pays en développement, n’ont pas été appliqués « entièrement et honnêtement » par les pays développés, tandis que les accords entraînant plus d’avantages pour les pays riches ont progressé plus rapidement, comme les accords ADPIC (Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle liés au commerce) et AGCS10. On attribue en partie l’échec des négociations de l’OMC à Seattle, en 1999, au manque de sérieux dans le traitement des intérêts et de la participation des pays les moins développés à ces négociations.

8Même si la libéralisation des échanges prenait en compte les pays en développement de manière plus équitable et si elle finissait par favoriser la croissance économique, la relation entre cette croissance et la réduction de la pauvreté n’aurait rien d’automatique. La croissance profite aux pauvres de certains pays mais pas à tous, et de manière déséquilibrée. Si elle profite aux pauvres, c’est qu’elle a été associée à des investissements dans la santé, les services sociaux, l’égalité entre femmes et hommes, les transferts de revenus, l’éducation, et pas seulement dans l’accroissement des échanges. Il en va de même pour les liens entre croissance économique et santé. L’espérance de vie moyenne s’accroît nettement lorsque le PIB s’accroît, mais seulement jusqu’à un seuil de quelque 10 000 $ US par habitant, puis elle se stabilise. Au-dessus de ce seuil, les bénéfices sont plus liés aux politiques gouvernementales de redistribution des revenus et à l’accès aux services publics qu’à la croissance en tant que telle. Des exemples connus sont ceux de pays à PIB élevé, comme les Etats-Unis, l’Arabie saoudite et le Brésil, où l’état de santé est moins bon que dans des pays à faible PIB comme la Chine, le Costa Rica, le Vietnam, le Sri Lanka et l’Etat indien « exemplaire » du Kerala. Dans ces derniers pays, la distribution des revenus est ou a été relativement équitable et des mesures ont été prises pour favoriser le transfert de moyens vers le domaine social afin de répondre aux besoins essentiels : éducation pour tous, accès équitable aux soins de santé publique, apport calorique adéquat11. La Banque mondiale reconnaît désormais l’importance de ces « propoor policies », mais certaines voix restent sceptiques quant aux capacités de la Banque d’aller plus loin que ses analyses économiques limitées ou de traiter les services de santé, l’éducation et l’assistance sociale non plus comme des biens mais comme des droits. Plus encore, ces politiques en faveur des pauvres sont affaiblies par la libéralisation des échanges. Dans le Kerala, en sus de la baisse des tarifs douaniers, le modèle de consommation à l’occidentale prôné par les médias pousse à rejeter les biens produits localement en faveur de produits de luxe importés, affaiblissant d’autant les entreprises locales. En Chine, cela a conduit à une augmentation impressionnante des inégalités de revenus.

9La mondialisation de l’économie par la libéralisation des échanges et des investissements crée plus de richesses. Mais la question clef reste : au profit de qui ? Et à quel coût social et environnemental ?

Les liens entre mondialisation, libéralisation économique et santé

10Nous avons jusqu’ici esquissé à grands traits les effets possibles ou réels de la mondialisation économique et environnementale sur la santé. Il est important de définir plus sérieusement les voies par lesquelles la mondialisation peut exercer une influence sur la santé. A ce titre, on peut identifier quatre types d’influences :

• Les conditions sociales et environnementales déterminant la santé : croissance économique, pauvreté, répartition des revenus, environnement physique, accès à la nourriture et sécurité alimentaire, emploi, capital et cohésion sociale, égalité entre les sexes.

• Les réglementations fixant les conditions sociales et environnementales ayant une influence sur la santé, notamment les contraintes légales sur les pouvoirs de régulation nationaux ou régionaux imposés par divers accords commerciaux ou sur les investissements.

• L’exposition à des produits dangereux pour la santé, comme le tabac, les déchets toxiques, les produits contenant des substances dangereuses.

• L’accès aux soins de santé et aux services publics ayant une influence sur la santé, tels que l’éducation, le logement. Cet accès est remis en question par l’accroissement de la privatisation et du paiement direct des services.

11Le rôle joué par la libéralisation dans ces domaines – et donc ses effets sur la santé – est encore mal connu. L’examen qui suit est fait sous toute réserve et ne prétend pas être définitif.

Conditions sociales et environnementales déterminant la santé

12Les deux principaux déterminants de la santé qui sont fortement influencés par la libéralisation des échanges sont la distribution des revenus et la viabilité écologique. Aucune des deux ne s’est visiblement améliorée depuis le début de cette nouvelle phase de la mondialisation de l’économie. Depuis 1980, les disparités de revenus ont augmenté dans presque tous les pays, et plus de 80 pays ont un revenu par habitant inférieur à ce qu’il était il y a dix ans12. Dans quelle mesure cela tient-il à l’accroissement des échanges et de l’investissement ? Dans quelle mesure cela provient-il d’un accroissement insuffisant de ces flux ? Ces questions restent controversées. Selon des études de la Banque mondiale, la libéralisation des échanges a un effet neutre sur le revenu : cela signifie que les revenus des pauvres augmentent proportionnellement à l’augmentation générale du revenu par habitant. Il reste que cela entraîne malgré tout des inégalités plus grandes de revenus au sein des pays. D’autres études de la Banque mondiale affirment que l’ouverture des échanges a un effet neutre sur les inégalités, qu’elle accroît les inégalités dans certains pays mais les fait diminuer ailleurs. Toutefois, une étude portant sur 40 pays en développement – à bas revenus et à revenus intermédiaires – montre que la pauvreté et les inégalités augmentent avec l’indice de l’ouverture commerciale13. Ce phénomène est dû en partie à la rapidité avec laquelle se fait cette ouverture (plus le processus de libéralisation est rapide, plus la pauvreté et les disparités risquent d’augmenter), et en partie à l’érosion des politiques intérieures dans des domaines comme la santé, l’éducation, le logement, c’est-à-dire le développement humain et social en général14.

13Selon le Rapport 1999 du PNUD, « aucune de ces tendances n’est une conséquence inévitable de l’intégration économique mondiale ». Les pays peuvent adopter des mesures d’investissement humain et de transferts sociaux qui protègent le niveau de vie de leur population contre les pertes économiques dues à la mondialisation. Ce faisant, ils ralentissent l’accroissement des inégalités de revenu et d’autres disparités sociales, tout en se laissant la possibilité de renverser la tendance par la suite. Mais, pour le PNUD, à ce jour « l’intégration mondiale progresse trop vite par rapport aux capacités existantes pour que les bienfaits de cette intégration soient équitablement répartis ». Comme le capital tend à préférer les situations où les impôts sont bas, la libéralisation met en concurrence la fiscalité des différents pays. Cela entraîne une baisse des recettes fiscales, tant dans les pays riches que dans les pays pauvres, et une diminution supplémentaire des services publics. Le résultat est considéré comme une « double menace » par le PNUD : « l’ajustement structurel imposé par la mondialisation nécessite des ressources publiques accrues, mais, confrontées à la baisse de leurs recettes, les autorités se désengagent »15.

14Les décisions de l’OMC n’ont pas non plus favorisé des politiques de développement en faveur des pauvres. L’OMC a par exemple interdit à l’Union européenne d’accorder un traitement préférentiel aux importations de bananes des Caraïbes, où des agriculteurs indépendants ont une production de petite dimension. Ce traitement préférentiel n’était pas avantageux du point de vue économique (les économistes libéraux se sont moqués de la production de bananes aux Caraïbes pour son coût trop élevé), alors qu’il faisait sens en termes de développement. Il représentait en effet une redistribution partielle des richesses globales, sans laquelle les économies des petits pays des Caraïbes risquent de s’écrouler. Ce qui était naguère une décision normative pour aider les pays pauvres dans le besoin est devenue une décision du marché qui se fonde sur les seuls critères économiques de la crois­sance et de l’efficacité. De même, l’OMC a déclaré illégal l’emploi par les pays en développement de barrières contre les importations, en vue d’améliorer leur niveau de vie. Selon les termes de la décision de l’OMC, une politique de développement ou une politique en faveur des pauvres n’est pas la même chose qu’une politique macro-économique. En cas de différend porté devant l’OMC, ce sont les décisions de cette dernière qui prévalent.

15Les deux conséquences les plus importantes de la libéralisation économique sur l’environnement sont les effets de la croissance sur l’épuisement des ressources et la pollution, ainsi que les effets de l’augmentation des transports sur les émissions de carburants fossiles. Les transports sous toutes leurs formes, pour une grande part liés au commerce, ont fortement augmenté depuis vingt ans, entraînant des émissions de carburants qui influencent le climat. La multinationale suédoise IKEA achète actuellement beaucoup de bois au Canada. Elle le transporte en Suède pour le transformer et renvoyer des produits aux consommateurs canadiens. Cela peut être intéressant pour le marché, mais ce ne l’est pas pour l’environnement. La libéralisation des échanges n’a pas obligatoirement d’effets nocifs sur l’environnement. Certaines formes de protectionnisme (comme les subsides aux exportations ou à la production) peuvent encourager une utilisation anti-écologique des ressources. Un examen récent des effets possibles de l’ALENA/NAFTA (Accord de libre-échange nord-américain – North American Free Trade Agreement) sur l’environnement laisse planer le doute. Il n’y a pas eu de « ruée vers le bas » régulatrice, au moins jusqu’à aujourd’hui, en partie parce que les réglementations des États-Unis sur l’environnement sont souvent plus sévères que celles du Canada ou du Mexique. Les effets de l’ALENA sur la pêche pourraient être « positifs, négatifs ou insignifiants » ; en d’autres termes, l’expérience est en cours et on ne peut pas en dire grand-chose. Les résultats pour la forêt sont plus clairs au Mexique : la baisse des tarifs douaniers des États-Unis entraîne des coupes excessives, souvent illégales. Selon la Commission nord-américaine sur la coopération environnementale (groupe de surveillance mis en place pour suivre les effets de l’ALENA sur l’environnement, à la suite des pressions exercées par les ONG), les effets positifs ou négatifs de la libéralisation sur l’environnement physique dépendent en dernière analyse des voies qu’elle suit16. Ils peuvent varier d’un produit à l’autre, d’un pays à l’autre.

Réglementations

16Les accords de l’ALENA et de l’OMC ont un potentiel réel d’érosion des normes ou de remise en cause des accords multilatéraux sur l’environnement. Cela est dû au fait que la menace d’une plainte à l’OMC ou à l’ALENA suffit à faire battre en retraite les gouvernements. On le voit plus nettement dans les pays en développement, qui souvent n’ont pas les ressources leur permettant de relever le défi et où des sanctions commerciales seraient dévastatrices pour l’économie nationale. Les Etats-Unis ont menacé le Guatemala de sanctions commerciales quand la multinationale Gerber Foods a prétendu que les lois d’application du code OMS-UNICEF sur les substituts du lait maternel violaient les accords ADPIC. Le code interdit toute image « idéalisant l’alimentation au biberon », comme celle que représente le logo de Gerber. Selon la firme, la législation guatémaltèque revient à l’exproprier de facto de sa marque de fabrique. L’OMC n’a jamais eu à prendre de décision à ce sujet, car le Guatemala s’est incliné sous la pression et a revu ses lois pour en exempter les aliments pour enfants17. Les enjeux sont évidemment bien plus élevés dans le commerce entre les entités de l’Union européenne. Tant l’Union européenne que les Etats-Unis ont menacé de faire usage des accords de l’OMC pour interdire au Japon d’appliquer sa législation sur les émissions de gaz par les automobiles, qui fait partie du Protocole de Kyoto sur les changements climatiques. Ils avancent pour argument que la loi japonaise favorise les fabricants locaux, dont les voitures émettent moins de gaz à effet de serre que les leurs, et que cela viole les clauses de l’accord de l’OMC sur les « obstacles techniques au com­merce », qui interdit des normes posant plus de restrictions commerciales que nécessaire. Que ces menaces deviennent réelles ou non, elles illustrent la manière dont les accords de l’OMC peuvent être utilisés pour s’opposer à des réglementations et à des pratiques nationales visant à protéger la santé et l’environnement.

17Les premières décisions de l’OMC sur des questions d’environnement sont préoccupantes si des plaintes continuent d’être déposées. Un jugement s’opposant à l’arrêté pris aux USA sur les espèces en danger (Endangered Species Act) conteste l’interdiction des importations de crevettes pêchées de manière dangereuse pour l’environnement ou l’espèce. Un des premiers jugements de l’OMC autorisait l’importation aux Etats-Unis de produits pétroliers vénézuéliens et brésiliens qui ne correspondaient pas aux normes environnementales américaines. Les Etats-Unis étaient mis devant le choix d’autoriser ces importations ou de verser à ces pays une compensation de 150 millions de dollars par an. Depuis lors, ils ont révisé le Clean Air Act pour autoriser une essence plus polluante, qui est nocive à court et à long terme pour les voies respiratoires. L’OMC a jusqu’ici tranché en faveur des remises en cause des mesures protégeant les ressources, au sens de l’article XX (g) du GATT18.

18Dans chacun de ces cas, on a vu un gouvernement porter plainte contre des mesures prises par un autre gouvernement. L’ALENA est à ce jour le premier grand accord multilatéral qui autorise des entreprises à porter plainte contre des gouvernements et accorde aux firmes privées le même statut légal qu’aux Etats. Ainsi l’Ethyl Corporation (USA) a pu réclamer au gouvernement canadien 250 millions de dollars de compensation pour perte de gain potentiel, en raison de l’interdiction au Canada d’un additif neurotoxique à l’essence sans plomb, le MMT. Le Canada a obtenu de l’organe de l’ALENA de ne verser que 13 millions de dollars. Tout récemment, une compagnie des eaux américaine s’est servie de l’ALENA pour réclamer 220 millions de dollars à la province canadienne de Colombie-Britannique pour les restrictions qu’elle met à l’exportation d’eau en vrac. Le président-directeur général de la compagnie américaine aurait déclaré que « grâce à l’ALENA, nous sommes actionnaires de la politique nationale des eaux au Canada »19. Les États américains riverains des Grands Lacs élaborent actuellement des lois autorisant l’exploitation commerciale des eaux du bassin, malgré l’opposition du Canada ; ils arguent que les accords de l’ALENA et de l’OMC les y autorisent.

Le commerce de produits dangereux pour la santé

19L’intrusion du commerce dans les réglementations intérieures peut être également observée pour des produits aussi dangereux pour la santé que le tabac. Le gouvernement des États-Unis a fait usage de l’accord du GATT pour forcer la Thaïlande à ouvrir son marché aux sociétés de tabac américaines. La Thaïlande est malgré tout parvenue à maintenir l’interdiction de la publicité, ce qui l’a fait considérer comme un modèle pour d’autres pays en développement. Si l’Accord multilatéral sur l’investissement (AMI) avait été accepté, cette réglementation aurait aussi été contestée20. Une étude récente montre que la part de marché des cigarettes états-uniennes a augmenté dans des pays où des accords commerciaux ont supprimé la levée d’accises et remis en cause des pratiques discriminatoires de distribution, et que la demande globale de cigarettes s’y est accrue21. Une étude de la Banque mondiale et de l’OMS élargit ces résultats et montre que les conséquences les plus importantes de la levée des obstacles au commerce du tabac se produisent dans les pays à faibles revenus22. On a aussi constaté un effet de « gel » des politiques antitabac au sein de l’ALENA. Au Canada, le gouvernement a fait l’impasse sur sa loi en faveur des « emballages neutres » de tabac quand les représentants de Philip Morris International et de R. J. Reynolds Tobacco International l’ont accusé d’exproprier leurs droits et de violer les exigences de l’ALENA en matière d’investissement et de propriété intellectuelle.

20Le principe de précaution, inclus dans de nombreux accords multilatéraux sur l’environnement et dans la législation de nombreux pays, est lui aussi en danger. Les mesures sanitaires et phytosanitaires de l’OMS exigent que les normes sur les aliments, les médicaments et d’autres produits se fondent sur des preuves scientifiques et une évaluation systématique des risques. Elles contiennent quelques clauses pour les cas où la preuve scientifique est insuffisante, mais les institutions s’occupant des différends commerciaux en font une interprétation plus stricte. Dans un cas qui a fait jurisprudence, l’OMC a rejeté le principe de précaution et a contesté l’interdiction faite par l’Union européenne d’importer du bœuf traité par des hormones de croissance, interdiction qui avait été décrétée par crainte des effets sur la santé de la consommation d’hormones de croissance bovine. L’OMC a spécifiquement démenti les conclusions de risque de cancer données par l’Agence internationale de recherche sur le cancer (AIRC) pour manque de rigueur scientifique23.

Accès aux services ayant une influence sur la santé

21Les accords de l’OMC et les autres accords de libéralisation du commerce et des investissements s’appliquent même aux services de santé, à l’éducation, à l’hygiène, au logement et à tous les services sociaux associés à l’amélioration de la santé. Les négociations actuelles sur la libéralisation économique ont changé de cible : il ne s’agit plus simplement d’accroître les mouvements internationaux de biens et de services, mais de restreindre les pouvoirs des gouvernements et d’ouvrir les fonds publics aux sociétés commerciales. L’Accord de l’OMC sur les marchés publics (AMP), accord jusqu’ici volontaire et signé essentiellement par des pays développés, exige des gouvernements qu’ils ne tiennent compte que de « considérations commerciales » lors de décisions d’achat et interdit spécifiquement les préférences fondées sur l’environnement, les droits humains et les droits des travailleurs. L’État du Massachusetts avait promulgué une loi restreignant les achats auprès d’entreprises faisant du commerce avec la Birmanie. Le Japon et l’Union européenne l’ont contestée selon les termes de l’AMP, mais elle a été invalidée par un tribunal américain avant que l’OMC ne prenne de décision à son sujet. Les boycotts politiques, comme ceux qui ont contribué à mettre fin à l’apartheid, peuvent aujourd’hui violer les accords de l’OMC.

22Une situation plus grave est l’incursion d’accords de l’OMC à l’intérieur des frontières, dans le domaine de la fourniture de services publics, en clair la privatisation de ses services. La privatisation a caractérisé les programmes d’ajustement structurel depuis près de vingt ans et continue d’être encouragée par la libéralisation du commerce, par les pressions qu’elle exerce en faveur de l’abaissement des impôts et la chute des ressources que cela provoque pour les services publics. Naguère encore, cette tendance ne résultait pas stricto sensu de la libéralisation du commerce et de l’investissement. L’Accord général sur le commerce des services (AGCS), élaboré au cours du Cycle de l’Uruguay des négociations du GATT en 1994 – qui a donné naissance à l’OMC – est en train de modifier cette situation. La renégociation en cours de l’AGCS doit lui donner plus d’ouverture et de capacité de « force de loi ». Des entreprises commerciales de services, notamment aux Etats-Unis et dans l’Union européenne, font pression pour que les négociations AGCS ouvrent les services gouvernementaux aux fournisseurs commerciaux et étrangers24. Les négociateurs européens réclament une plus grande libéralisation des services, car ils voient un marché lucratif en Chine, pays qui est en train de démonter son infrastructure de sécurité sociale. Dans une communication à l’OMC (28 juillet 1999), les États-Unis déclarent explicitement qu’ils entendent inclure les services privés de santé, d’éducation et d’environnement dans les négociations sur l’AGCS. Des fournisseurs privés de soins de santé américains considèrent l’AGCS comme le principal moyen d’accéder au marché dans des pays où prédominent actuellement le financement et les services publics.

23Une clause générale de l’AGCS exempte de l’accord « un service [d’Etat] qui n’est fourni ni sur une base commerciale, ni en concurrence avec un ou plusieurs fournisseurs de services ». Cela pourrait être remis en question par une plainte, dans la mesure où la plupart des pays autorisent dans presque tous les services publics une certaine commercialisation ou concurrence. Selon les clauses actuelles de l’AGCS, les Etats membres peuvent aussi choisir quels services ils veulent libéraliser et lesquels ils veulent exclure du processus. Toutefois, plusieurs clauses de l’AGCS engagent les Etats membres à libéraliser progressivement leurs services dans tous les secteurs, même ceux que les gouvernements souhaiteraient exclure. Le secrétariat de l’OMC qui supervise la renégociation de l’AGCS suggère actuellement de clarifier ces clauses pour protéger les services publics de la santé, de l’éducation et sociaux25. Personne ne connaît encore toutes les implications de cet accord, puisqu’il est en cours de révision et que la plupart de ses clauses n’ont pas suscité de différends. Mais même les responsables de l’OMC reconnaissent que l’AGCS s’étend « à des domaines qui n’avaient jamais été considérés comme commerciaux » (M. Ruggiero, ancien directeur de l’OMC) et intègre des questions « jugées auparavant purement intérieures » (M. Weekes, alors ambassadeur du Canada auprès de l’OMC)26. En termes de santé, le commerce induit par l’AGCS dans les services de santé « pourrait accroître les inégalités actuelles d’accès à la santé et encourager l’émigration de professionnels qualifiés de régions déjà sous-équipées »27, et interférer avec les réglementations nationales sur les services professionnels et la confidentialité des données sur les patients28. Mais ces questions sont marginales, face à l’éventualité que l’AGCS ne réduise nettement l’accessibilité de toute une série de services publics, avec les effets négatifs que cela entraînerait pour les pauvres.

Conclusion

24Cet article a évoqué des effets des accords, les politiques et les pratiques de libéralisation économique sur la santé. Il n’examine pas pour autant certaines clauses importantes des accords TRIPS/ADPIC : en étendant les droits de protection des marques, elles accroissent nettement le prix des médicaments dans de nombreux pays, avec des retombées potentielles sur les soins de santé primaires ou d’autres investissements publics en faveur de la santé, tout en autorisant la « biopiraterie » par le Nord de remèdes traditionnels et de substances biologiques utilisées depuis des siècles dans les pays du tiers-monde. Les accords commerciaux, les plaintes et les décisions sont choses complexes. Les voies vers la santé sont aussi difficiles à définir. Il est toujours ardu de prévoir quelle sera la forme de l’arbre que l’on taille. Il est aussi aisé de perdre de vue cet arbre dans le fouillis des accords spécifiques.

25Il existe cependant suffisamment d’éléments pour pouvoir dire au moins que les politiques actuelles de libéralisation du commerce et des investissements risquent plus d’accroître les inégalités face à la santé que de les atténuer. L’engagement des entreprises en faveur de ce type de politique, qu’il soit direct, comme les clauses de l’ALENA portant sur les différends entre investisseurs et Etats, ou indirect, comme les pressions exercées sur les gouvernements pour qu’ils amènent leurs différends devant les organes compétents de l’OMC, a un intérêt économique immédiat pour elles. Dans une large mesure, les positions prises par divers Etats dans les conflits devant l’OMC sont aussi guidées par cela. Ils sont en faveur de l’environnement ou du développement social si cela favorise les intérêts économiques dans leur territoire, ils s’y opposent quand cela va en sens contraire.

26L’OMC elle-même considère qu’elle doit « parvenir à un équilibre entre deux priorités potentiellement conflictuelles : la promotion de l’expansion commerciale et les droits des gouvernements à réglementer »29. Oublions le ton antidémocratique de cette déclaration, quelque justifié qu’il soit parfois ; le problème est que les prérogatives de la libéralisation du commerce et de l’investissement prennent de plus en plus le pas sur les prérogatives de la santé publique. Rares sont les accords multilatéraux protégeant la santé et « l’intérêt général » qui sont applicables, comme le Protocole de Montréal sur les émissions détruisant la couche d’ozone ; la plupart restent des déclarations d’intention30. C’est pourquoi quelques courants réformateurs ont proposé, au début de l’OMC, que ces déclarations non contraignantes des Nations Unies soient intégrées aux accords commerciaux au titre de « clauses sociales »31. Les agences des Nations Unies responsables des accords sur l’intérêt général continueraient de suivre leur application, de convaincre les gouvernements et d’offrir une assistance technique, mais bénéficieraient des sanctions commerciales de l’OMC au cas où ils ne seraient pas observés. L’idée est séduisante, elle se vend bien. Mais la campagne a perdu de son attrait initial, entre autres raisons parce que l’on a craint que les clauses sociales ne deviennent un moyen pour les pays développés, qui peuvent plus facilement les respecter grâce à leur accès disproportionné aux ressources économiques, de rétablir un certain protectionnisme.

27Les dernières idées réformatrices proposent la création d’une Agence mondiale de l’environnement à côté de l’OMC, ayant ses propres instruments d’application (non spécifiés jusqu’ici, mais vraisemblablement liés au commerce). On propose aussi d’étendre l’autorité de l’OMC à des fonctions antimonopole et à la réglementation des sociétés transnationales32. Une autre idée, tendant à rendre l’OMC plus transparente et plus responsable des effets sociaux et environnementaux de la libéralisation, prévoit que les Etats élisent démocratiquement leurs représentants à l’OMC. L’OMC est la seule organisation internationale, hormis l’ONU, à avoir des ambassadeurs des Etats membres. Plusieurs pays soutiennent aussi la création d’une taxe sur les transactions financières (la « taxe Tobin ») qui pénalise, et diminue par conséquent, le haut niveau actuel de capitaux étrangers dans les marchés nationaux sans pour autant évacuer les investissements étrangers directs à long terme. Au Sommet mondial pour le développement social, en 2000, 160 Etats ont demandé ensemble aux Nations Unies de lancer une étude sur cette taxe, qui pourrait servir à créer de nouveaux financements pour des initiatives de développement social mondial et d’éradication de la pauvreté (sur la base des données de 1995, elle permettrait de récolter quelque 150 milliards de dollars par an). L’initiative de l’OMS prévoyant une convention contraignante sur le contrôle du tabac est elle aussi une nouvelle stratégie qui vise à compenser certains effets négatifs pour la santé des nouvelles politiques commerciales. De nombreux efforts sont également faits pour que des agences de l’ONU et l’OMC trouvent une « cohérence » entre les accords sociaux, sanitaires et environnementaux et les accords commerciaux, prévoyant notamment que l’OMC cède une partie de ses prérogatives à des agences spécialisées comme l’OMS. « Certains observateurs considèrent que la nouvelle génération d’accords commerciaux devra intégrer pleinement les accords environnementaux et sociaux. »33 En attendant, des réseaux d’ONG et de centres de recherches se mettent en place pour obtenir que la mondialisation favorise la santé et le développement humain et pas seulement la croissance économique.

28Pour certains, la mondialisation économique et l’OMC sont une usurpation, par l’économie privée, de notre centaine d’années d’expérience de démocratie pluraliste. Elles sonnent ainsi le glas du principe de citoyenneté. D’autres vantent leurs vertus soi-disant redistributives de l’effet de « percolation » (trickle-down) faisant plus confiance à des marchés sans entraves qu’à d’imparfaites bureaucraties publiques. D’autres encore, comme nous, y voient non sans critiques une plate-forme potentielle sur laquelle pourrait s’édifier une forme de gouvernance mondiale soucieuse du bien. Il y a plus d’un siècle, quand le capitalisme est devenu l’ordre social dominant dans les pays d’Europe, les premières lois ont créé un cadre pour réglementer ses effets au profit des élites marchandes. Les protestations des syndicats, des groupes de femmes et d’autres organisations de la société civile se sont jointes aux efforts réformateurs de bureaucrates, de professionnels et de chercheurs pour que le capitalisme assume des responsabilités sociales (puis environnementales) et ont ainsi permis l’avènement de l’Etat-providence du xx^e siècle. Avec le nouveau millénaire, c’est un scénario du même genre qui se joue mondialement, avec les mêmes acteurs. La poussée actuelle de la mondialisation donne toutes les raisons d’être préoccupé, voire de s’alarmer. Mais il y a aussi beaucoup de raisons d’espérer.