1L’analyse des problèmes de santé qui est proposée dans ce Cahier est globale : elle donne au concept de santé son sens le plus général, celui de la définition désormais classique de l’OMS1 ; elle tente ainsi de couvrir l’ensemble des problèmes concernant cette réalité globale, qu’ils soient individuels ou collectifs, à l’échelle locale, nationale ou mondiale. Dans un monde dominé par les préoccupations économiques et les motivations marchandes, il n’est guère possible de proposer une telle analyse sans y intégrer de manière explicite la dimension économique et sociale de ces problèmes. C’est ce que font les responsables de ce Cahier, lorsqu’ils affirment le rôle essentiel des déterminants économiques et sociaux dans la situation actuelle et dans l’évolution de la santé dans le monde, qui ne dépendent donc pas seulement des systèmes de soins existants ou des politiques de santé proprement dites, mais aussi d’un ensemble de facteurs liés aux conditions de vie matérielles, sociales et environnementales. C’est aussi le cas lorsqu’ils s’interrogent sur les caractéristiques du cadre de référence économique indispensable à la résolution de ces problèmes, et plus particulièrement sur la prédominance systématique qui est aujourd’hui accordée aux mécanismes du marché dans ce cadre.

2La réflexion présentée ici est celle d’un économiste non spécialisé dans le domaine de la santé. Elle tente cependant d’apporter quelques précisions sur le contenu de ces déterminants et sur ce cadre de référence, en essayant d’appliquer au domaine de la santé les principes de base du raisonnement économique. Elle permet ainsi de montrer que, si ces principes sont incontournables pour comprendre ces problèmes et pour contribuer à leur solution, ils n’imposent nullement une forme de solution « unique », sous le prétexte qu’ils détiendraient une sorte de monopole en matière de rationalité. L’objet principal du raisonnement exposé ci­dessous, en d’autres termes, est d’affirmer que la solution des grands problèmes de santé de notre époque (et de l’avenir) doit certes faire l’objet d’une rationalisation économique, mais que, contrairement à une idéologie dominante et massivement répandue, cette rationalisation ne peut se réduire à l’exigence d’une marchandisation généralisée du domaine de la santé.

3L’argumentation de ce texte s’organise de la manière suivante. Elle rappelle d’abord les motifs pour lesquels la rationalisation économique est indispensable dans ce domaine : ils se situent à la fois dans l’importance des déterminants économiques et sociaux de la santé, et dans les contraintes de rareté qui affectent les moyens de réponse à ces problèmes. Elle montre ensuite que l’approche économique néolibérale – qui constitue le courant dominant de la doctrine en matière d’économie de la santé, comme dans la plupart des questions d’économie générale (et d’économie du développement) – ne propose qu’une seule méthode de solution de ces problèmes, celle du recours exclusif aux mécanismes de marché : elle transforme ainsi en solution générale ce qui ne constitue qu’une solution partielle. D’où le rappel des raisons de cette diversité des problèmes économiques et des méthodes d’approche qui peuvent leur être appliquées. Sur cette base, on peut mieux identifier les risques propres à cette approche partielle : les exemples abondent en ce qui concerne la nature des dangers auxquels la santé est ainsi exposée et les inégalités de situation de ceux qui doivent affronter ces dangers. On tente enfin de dégager les grands types d’options qui s’ouvrent aux politiques de la santé, lorsque l’on accepte une telle analyse.

Dimensions économiques et sociales des problèmes de santé et leurs solutions

4Au-delà des données imposées par la nature, l’évolution des conditions de santé dans le passé des sociétés s’explique par une série de découvertes scientifiques et technologiques. Mais la mise en œuvre de ces découvertes, leur traduction en progrès de santé, et finalement leur diffusion au service de tous ou d’une minorité, varient, d’une part, selon les caractéristiques des sociétés concernées (ou de certains groupes sociaux spécifiques) et, d’autre part, selon l’abondance des moyens que ces sociétés peuvent y consacrer. L’introduction de ce Cahier évoque ces données de base : elle rappelle notamment le progrès accéléré et généralisé (quoiqu’inégal) de la santé depuis deux siècles, mais aussi l’aggravation inquiétante des inégalités, depuis une trentaine d’années, et même le recul marqué des indicateurs nationaux dans certaines régions.

5Cette aggravation des inégalités et cette dégradation des conditions de vie pour des groupes de plus en plus importants se manifestent notamment par la recrudescence de certaines épidémies, par l’apparition de maladies nouvelles, et plus largement par certaines insuffisances spécifiques de la couverture préventive et curative ; mais ces manifestations ne sont elles-mêmes que des signes particuliers d’une évolution beaucoup plus générale des niveaux de vie, qui fait l’objet de diagnostics concordants de la part des organisations internationales2. Certes, ces diagnostics révèlent la poursuite de multiples formes de progrès économiques et sociaux sur la planète (mesurés notamment en termes de revenus monétaires par tête, ou en termes d’indicateurs de niveau de vie plus spécifiques) ; mais ils font aussi apparaître, dans les trois dernières décennies du xx^e siècle, une aggravation considérable des écarts de revenus et une détérioration profonde des conditions de vie, en matière de satisfaction de besoins essentiels, dans les zones les moins privilégiées de l’économie mondiale. Le cadre économique va donc s’imposer comme une référence obligée pour comprendre l’origine aussi bien que les solutions possibles de ces problèmes.

6Ce sont ces évolutions factuelles négatives – et non pas les dénonciations de quelque mouvement d’extrême gauche – qui ont débouché sur un constat de croissance accélérée de la « pauvreté » dans le monde et, depuis plus d’une dizaine d’années, sur un plaidoyer en faveur d’un effort international de « lutte contre la pauvreté »3. L’ambiguïté de ce slogan a soulevé de multiples critiques4, sur lesquelles on ne reviendra pas : il nous suffit ici de noter la coïncidence, d’ailleurs peu surprenante, entre les évolutions observées dans les conditions économiques et sociales générales et celles qui ont été évoquées précédemment dans les conditions sanitaires.

7C’est ce constat et l’examen détaillé des mécanismes dont il résulte qui fondent l’argument, annoncé en introduction de ce Cahier, de l’importance considérable des « déterminants économiques et sociaux » dans l’inégalité des progrès ou des reculs de la santé dans le monde5, ainsi que de celle des conditionnements historiques et culturels qu’il faut prendre en compte pour analyser la diversité des systèmes de santé en présence. Mais en approfondissant l’analyse, on découvre que ces déterminants ne provoquent pas seulement l’aggravation des inégalités : paradoxalement, ils se traduisent aussi par l’apparition de nouveaux maux ou de nouvelles déviations qui résultent non pas de détériorations, mais de certains progrès dans les conditions matérielles de vie, par exemple en raison d’une alimentation excessivement industrialisée, à la suite des possibilités nouvelles de manipulations génétiques, ou encore en raison de la recherche anarchique de nouvelles formes de profit dans les échanges commerciaux.

8Ajoutons enfin que, si l’on quitte la description et l’analyse pour aborder l’action et la politique, on retrouve évidemment, dans le domaine de la santé comme dans tout autre domaine de l’organisation sociale, les contraintes de la rareté relative des moyens (notamment, mais pas uniquement, financiers) pour mettre en œuvre ces politiques et ces actions. Cette rareté trouve son origine dans des conditions qui peuvent être soit imposées par la nature, soit créées socialement : toutefois, elle constitue une donnée de base du problème à résoudre.

9Même formulées dans des termes aussi généraux, ces observations débouchent ainsi sur une première conclusion : les politiques d’amélioration de la santé comportent des dimensions économiques et sociales inévitables, mais ces dimensions elles-mêmes ne peuvent être centrées exclusivement sur les questions sanitaires proprement dites ; elles doivent tenir compte, beaucoup plus globalement, de la nature et de la forme des évolutions économiques et sociales générales que l’on observe dans la société concernée, ou, plus largement, de ce qu’on peut appeler le modèle de développement mis en œuvre dans cette société, modèle dont les interactions avec les conditions de santé sont multiples et doivent être inventoriées.

10Pour des raisons évidentes, on ne prétend pas étudier ici en détail ces déterminants économiques et sociaux et l’ensemble des éléments constitutifs du modèle de développement. Mais même si l’on se concentre sur les problèmes de santé qui en résultent, on voit bien que les politiques de santé qui s’y attaquent directement paraissent devoir faire l’objet, au-delà de multiples raisonnements scientifiques spécialisés, d’une approche économique rigoureuse, et donc d’une certaine rationalisation économique. Mais sous quelle forme ?

Le recours au marché

11La réponse des économistes à cette question, dans le domaine de la santé comme dans bien d’autres domaines, est le résultat de l’histoire de la science économique et des perspectives philosophiques dans lesquelles elle s’est structurée : celles-ci, on le sait, ont été marquées par une analyse à la fois individualiste et « newtonienne » (au sens de la recherche de règles abstraites et universelles) des relations entre les hommes. C’est ce contexte des origines qui explique que la science économique « classique » s’est formée, pour l’essentiel, comme une science de l’économie de marché, et que le modèle de la concurrence parfaite, bien qu’amendé de multiples manières par les théoriciens dans un souci de réalisme, demeure la référence fondamentale de cette science et de ses applications.

12Mais depuis un siècle, et surtout depuis trois décennies, ce biais systématique en faveur du marché s’est considérablement accentué, en raison de la prédominance progressive d’un courant dit néoclassique, puis néolibéral. Cette prédominance – qui s’explique elle-même par des raisons d’intérêt et de pouvoir, peut-être aussi par une certaine conception chiffrée de la rigueur, et plus récemment par l’échec historique des expériences du « socialisme réel » – n’a pu que renforcer ce qu’il faut bien appeler la sacralisation du recours au cadre théorique de l’économie marchande, non seulement pour l’analyse des défis économiques eux-mêmes, mais aussi pour la conception et la mise en œuvre de leurs solutions pratiques.

13Le résultat de cette sacralisation est donc la généralisation, au nom de l’exigence de rationalité économique, des principes de base du marché. Ceux-ci sont d’ailleurs invoqués dans un cadre d’extrême « dérégulation », réduisant au minimum les règles d’intérêt public nécessaires au fonctionnement de ce marché : ce qui rend encore plus problématique la rationalisation nécessaire, surtout si on prétend l’appliquer à l’ensemble du modèle de développement. Rappelons brièvement la substance de ces principes du marché6 : la relation entre acteurs économiques est conçue avant tout comme un échange de droits d’appropriation privative ; les relations sociales sont des relations de concurrence entre un grand nombre d’acteurs individuels poursuivant chacun son intérêt particulier, l’intérêt général résultant pour l’essentiel de l’agrégation de ces intérêts particuliers ; le marché constitue le lieu de rencontre entre la demande solvable, qui exprime et « légitime » les besoins, et l’offre en quête de maximisation du profit ; le calcul économique se fait grâce à un système de prix anonyme et automatique, censé fixer pour tous la valeur des biens et des services échangés ; dans ce cadre, la plupart des interventions publiques sont considérées comme des distorsions, qu’il s’agit de réduire par la privatisation et la dérégulation ; enfin, ces mécanismes pouvant être généralisés à toutes les formes concevables de relations économiques, la croissance indéfinie et l’accumulation du profit sont promues au statut de critère central, sinon unique, de l’organisation de la société et de son progrès. Les conséquences de cette règle du jeu, somme toute très particulière, se révèlent elles-mêmes profondément biaisées : dynamisme et croissances remarquables, certes, mais aussi limitation du progrès à la satisfaction (ou du moins à la satisfaction prioritaire) des besoins individuels solvables, au détriment des besoins non solvables, ainsi qu’au détriment de la plupart des besoins collectifs qui ne sont pas indispensables au fonctionnement du marché lui-même.

14Bien entendu, ce schéma partiel qui se prend pour un schéma général a donné lieu à de multiples critiques. Pour des raisons éthiques, d’abord, en raison du biais utilitariste et « consumériste » ainsi introduit dans la nature de besoins satisfaits. Mais aussi pour des raisons de cohérence théorique : car dans la réalité, ces principes de marché ne sont évidemment pas généralisables à la totalité des relations économiques, non seulement pour des raisons éthiques, mais pour des raisons de caractéristiques factuelles évidentes : indivisibilité et impossibilité corrélative (ou coût démesuré) de l’appropriation privative de certains biens ou services (sécurité publique, infrastructures de transport, services d’hygiène publiques) ; multiplication – accélérée par la nature des progrès techniques récents – des « externalités » et des situations de solidarité plutôt que de rivalité qui en découlent (face à une épidémie, par exemple, ou face à la détérioration de la couche d’ozone) ; inégalités de pouvoir faussant la règle de la concurrence et le mode de détermination de l’intérêt général ; aggravation cumulative des inégalités dans la satisfaction des besoins, puisque celle-ci dépend de l’inégalité initiale dans la répartition du pouvoir d’achat ; inadéquation du système de prix pour caractériser les raretés relatives, en particulier dans les situations d’incertitude et dans les problèmes du long terme ; dissociations multiples, par conséquent, entre le critère de l’efficacité sociale et celui de la rentabilité individuelle, c’est-à-dire entre les besoins et le profit ; et ainsi de suite.

15Les diverses détériorations des conditions de santé qui ont été évoquées plus haut ne sont évidemment pas sans rapport avec le fonctionnement de ce système économique et de la logique partielle que lui impose le marché : dégradation de certaines conditions de vie qui ont des conséquences directes sur la santé (l’habitat, par exemple, ou encore l’hygiène publique et approvisionnement en eau potable) ; exposition accrue des groupes sociaux (ou des régions) les plus pauvres aux risques sanitaires, aggravée par de moindres capacités d’accès aux moyens préventifs ou curatifs de lutte contre ces risques ; offre insuffisante de biens publics (mesures de protection préventive, notamment) ; exacerbation des motivations de profit, par exemple dans l’organisation du travail et dans sa rémunération, dans les manipulations génétiques, ou encore dans la commercialisation de l’alimentation et des moyens médicaux ; et plus généralement, prédominance systématique des préoccupations économiques marchandes par rapport aux exigences de l’équilibre social et de la promotion de la santé. Insistons sur le caractère cumulatif de ces mécanismes de l’économie de marché – ceux de la pauvreté et de l’exclusion, en particulier –, qui éclairent la coïncidence entre l’accélération des inégalités dans l’économie mondiale depuis une trentaine d’années et la détérioration spectaculaire de certaines situations sanitaires.

Quelles politiques ?

16Ces détériorations nouvelles sont assez largement reconnues aujourd’hui, et de multiples mesures sont conçues et mises en œuvre pour y parer, non seulement au niveau des Etats, mais aussi à celui d’organisations internationales telles que les Nations unies, l’Organisation mondiale de la santé ou la Banque mondiale. Une fois de plus, on ne peut en proposer ici un tableau d’ensemble, même synthétique : la tâche serait démesurée, et très en dehors des compétences de l’auteur de ce texte. Je voudrais donc limiter cette analyse au cadre économique général qui a été suggéré précédemment, et qui me semble d’autant plus important que, en dépit d’une prise de conscience progressive des nouveaux risques sanitaires, les politiques de santé envisagées entraînent elles-mêmes un risque supplémentaire, dans la mesure où ces politiques s’appuient sur une méthode de rationalisation directement inspirée de l’économie de marché, et renforcent ainsi les dérives propres à celle-ci.

17Je voudrais donc stigmatiser certaines orientations qui sont actuellement préconisées pour les politiques de santé, et surtout esquisser les principes d’une rationalisation moins partielle ne se réduisant pas à la rentabilisation ou à la marchandisation.

18Le domaine de la santé au sens large est peut-être l’un de ceux qui illustrent le mieux l’emprise croissante de l’idéologie néolibérale sur des activités qui ne vérifient que très partiellement les hypothèses du marché. Certaines conditions de la santé, ou certains moyens, sont évidemment privatisables : les soins individuels, en particulier. D’autres, on l’a vu, ont un caractère beaucoup plus collectif, notamment en matière de prévention (réglementations d’hygiène publique ou campagnes de vaccination, par exemple), ou en raison de l’importance sociale qui leur est reconnue (interventions humanitaires, par exemple), ou plus généralement en raison de l’importance des déterminants économiques et sociaux (donc collectifs) de la santé (au sens le plus général de ce terme). On doit admettre aussi que, en dépit de la vogue accrue de l’idéologie libérale, ce caractère collectif est largement reconnu et assumé par une majorité de responsables : ils affirment désormais très clairement (y compris à la Banque mondiale) la nécessité de politiques publiques en la matière. Ils reconnaissent aussi – parce que c’est évident, mais cette reconnaissance n’a pas toujours été aussi nette dans le passé – que ces politiques publiques font nécessairement appel à des ressources collectives rares (de nature budgétaire, en particulier), et qu’elles sont ainsi soumises, par définition, à une exigence de rationalisation économique dans l’allocation de ces ressources collectives rares (quelle que soit l’origine de cette rareté). Mais l’idéologie néolibérale réintervient énergiquement lorsqu’il faut préciser la nature de cet effort de rationalisation : l’idéologie affirme, justement, que la seule voie praticable pour une rationalisation des décisions publiques est de faire « comme si » ces décisions publiques étaient des décisions marchandes. Il s’agit donc de les privatiser chaque fois que c’est possible et de leur appliquer les règles de concurrence, de solvabilité individuelle (ou de « recouvrement des coûts ») et, finalement, d’assimilation de l’efficacité à la rentabilité, calculée à partir d’un système de prix. Telle est, en substance, la philosophie de base de ce qu’on appelle aujourd’hui la « nouvelle gestion publique » (new public management) et qui peut se définir par une extension de la logique marchande à la gestion des services collectifs7. Les conséquences d’une telle philosophie sur l’orientation générale des politiques ne sont pas négligeables : référence naturelle à une économie dont la croissance peut être illimitée, privatisation des bénéfices, socialisation des coûts.

19Le problème soulevé par cette assimilation n’est pas celui de l’applicabilité pratique d’une telle logique, dans certains secteurs ou pour certains problèmes : cette applicabilité est indéniable. Il est plutôt dans la légitimité de la généralisation de cette logique à l’ensemble des décisions publiques, compte tenu des risques de déviation qui ont été mentionnés précédemment. Mais la solution de ce problème renvoie elle-même à des questions beaucoup plus générales et plus fondamentales : existe-t-il des méthodes alternatives de rationalisation économique ? Ou plus largement encore : existe-t-il des règles universelles de rationalisation économique dont la logique marchande ne serait qu’un cas particulier (c’est-à-dire correspondant à certaines hypothèses particulières) ?

20Je crois que la réponse à ces questions doit être clairement affirmative : c’est ce que je voudrais expliquer en conclusion, en me limitant bien sûr au domaine de la santé qui fait l’objet de cette réflexion.

Conclusion : retrouver les principes de base de la rationalisation économique

21Le problème à résoudre dans le cadre proposé ici est complexe, on le voit bien. Car il s’agit à la fois de refuser le totalitarisme du calcul marchand avec ses conséquences, l’assimilation de l’économicité (ou de l’efficacité) à la rentabilité, la confusion plus ou moins avouée des objectifs et des moyens, et finalement le réductionnisme d’un modèle de développement présenté comme seul rationnel et donc comme seul généralisable, en dépit de tous les problèmes qu’il soulève et des impasses radicales auxquelles il conduit ; et, en même temps, de réaffirmer – en raison de l’importance des déterminants économiques et sociaux, comme en raison de la diversité des effets, positifs ou négatifs, du modèle de développement dominant – que l’effort de rationalisation économique en matière de santé est plus indispensable que jamais. Il convient donc de rechercher une démarche plus satisfaisante pour répondre à cette exigence de rationalisation économique des politiques de la santé8.

22Je propose d’esquisser les lignes d’une telle recherche en trois parties.

23Premièrement, la fonction du raisonnement économique est de rechercher la réponse la meilleure possible, malgré l’insuffisance des ressources disponibles, à un certain nombre de besoins exprimés par les hommes. Cet énoncé très général du problème économique suffit à préciser :

24que ces besoins doivent être exprimés par des décideurs qui en ont le pouvoir, mais qu’il existe une diversité de règles envisageables lorsqu’il s’agit de préciser ces pouvoirs de décision (par exemple : priorité à la demande individuelle solvable de soins, ou priorité à une demande collective de mesures préventives et de soins jugés socialement prioritaires) : il y a donc possibilité de choix entre divers systèmes d’expression de la demande, notamment entre la demande marchande et la demande sociale, et ces systèmes peuvent être combinés entre eux selon diverses proportions ;

25que la rationalité économique est essentiellement une rationalité instrumentale, c’est-à-dire qu’elle concerne l’adéquation des moyens aux fins qui auront été retenues, mais pas le choix de ces fins elles-mêmes, qui relèvent de jugements collectifs de valeur, c’est-à-dire de choix politiques : ce n’est donc pas d’abord au nom de la rationalité économique que l’on peut imposer tel ou tel modèle de consommation ou telle ou telle conception de la santé qui seraient jugés « meilleurs » ;

26que l’idée d’optimisation sous contrainte (c’est-à-dire par rapport à de moyens rares) implique ainsi des choix de priorités, et que ces priorités doivent refléter les préférences réelles des décideurs à qui est reconnu le droit de prononcer ces choix.

27Deuxièmement, que suppose la définition de ces priorités ? Elle doit se conformer aux préférences des décideurs légitimes, certes, mais elle doit aussi tenir compte des coûts de réalisation comparés de ces préférences. Dans ce sens, il n’est pas vrai que « la santé n’a pas de prix » : hélas, elle en a un, et les décideurs peuvent être amenés à renoncer à un objectif légitimement considéré comme important (soigner les maladies liées au vieillissement, par exemple), mais dont le coût de réalisation entraînerait l’obligation de renoncer à une série d’autres objectifs au moins aussi importants (réduire les causes de mortalité infantile, ou prévenir de grandes épidémies). La deuxième étape de toute démarche économique, en matière de santé comme ailleurs, consiste ainsi à identifier les techniques de réponses disponibles aux divers besoins exprimés, avec leurs coûts comparés de mise en œuvre. Il s’agira ensuite – mais ensuite seulement, et ce sera la troisième étape de la démarche – d’utiliser cette information pour un débat sur le choix des priorités elles-mêmes, qui se traduiront en allocations de ressources pour atteindre certains objectifs spécifiques.

28Troisièmement, on peut encore identifier deux étapes ultérieures de la démarche de rationalisation, car il s’agit de répondre à des besoins concrets et non pas de résoudre un problème de logique abstraite. Il convient en premier lieu de mobiliser effectivement les ressources nécessaires à la mise en œuvre des priorités décidées (en exigeant un prix sur le marché, ou en collectant des impôts ou des cotisations correspondantes). La rationalité économique exige que le montant de ressources ainsi mobilisées suffise à couvrir le coût total de cette mise en œuvre ; et selon la répartition reconnue du pouvoir de décision, il faut aussi que ce partage des coûts et des avantages entre les membres de la collectivité soit jugée légitime par ces mêmes décideurs. Il faut enfin que la mise en œuvre effective (c’est-à-dire la production effective des biens et des services, ainsi que celle des règles institutionnelles qui seraient apparues nécessaires) soit assurée dans la réalité.

29On notera que l’ensemble de la démarche qui vient d’être décrite est identique, dans son principe, sur le marché et dans le processus politique. La différence concerne son organisation : dans le premier cas, elle s’opère implicitement grâce au système des prix ; dans le deuxième cas, elle doit être explicitée, et elle se déroule par le biais d’un processus politique dont l’illustration la plus connue est le débat budgétaire. C’est cette différence/interdépendance entre les deux modes envisageables de régulation qui est mal comprise par beaucoup de décideurs, et qui accroît encore la tentation du recours à la solution marchande.

30Si l’on revient maintenant au domaine de la santé — dont on a vu qu’il exigeait la combinaison d’approches marchandes et d’approches collectives on comprend mieux que la rationalisation globale est nécessaire, qu’elle est possible grâce à la démarche qui vient d’être décrite, et surtout que rien n’impose de recourir aux seules techniques marchandes – en particulier aux règles de concurrence, de rentabilité, de privatisation et de dérégulation –, d’autant plus que celles-ci ne permettent qu’une rationalisation partielle.

31Reste, bien sûr, à discuter les modalités pratiques de cette rationalisation globale, et elles ne seront certainement pas faciles à mettre en œuvre. Mais s’il est vrai que c’est au nom de principes prétendument irrécusables d’économicité que la marchandisation systématique tente de s’imposer dans des domaines comme celui de la santé, on peut conclure de l’exposé qui précède que ce raisonnement n’est tout simplement pas défendable. C’est l’essentiel.