Introduction

1La crise provoquée par la Covid-19 n’est pas seulement sanitaire, elle est aussi organisationnelle, comme cela a été décrit pour le cas français [Bergeron et al., 2020]. La plupart des pays du monde ont suivi les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), laquelle les avait incités dans les années 2000, après différentes alertes, à élaborer des plans de réponse à une pandémie de grippe notamment tournés vers la préparation de l’État à réagir à des situations imprévues [Lakoff, 2008 ; Torny, 2012]. Cependant, les systèmes de santé étaient souvent engagés, de façon parallèle, dans des processus de décentralisation, dans le cadre de réformes plus générales et impliquant une plus grande participation des acteurs locaux, comme c’est aujourd’hui le cas pour la prévention et le contrôle des maladies transmissibles dans de nombreux pays d’Amérique latine [Yadón et al., 2006]. Ces deux stratégies étaient donc présentes simultanément au moment de la pandémie, ce qui pose la question des choix réalisés et de leur efficacité.

2Le débat actuel sur les déficits de gestion de la pandémie semble pointer du doigt les défauts des réponses fondées sur la décentralisation. On suppose généralement que les États nationaux ont de grandes difficultés à appréhender la complexité et la diversité des phénomènes [Scott, 1998], tandis que les collectivités locales pourraient disposer de plus d’informations en temps réel sur l’évolution des situations dans les territoires où elles exercent leurs compétences. Or, les acteurs locaux peuvent ne pas avoir la vision plus large qui est supposée caractériser l’État national. En matière de santé, par manque de recul ou intérêt politique, les collectivités locales auraient tendance à choisir les mesures les plus immédiates et non les plus pertinentes [Yadón et al., 2006 ; Velásquez et al., 2016]. Dans le cas précis de la pandémie actuelle, un collectif d’auteurs conclut, dans une pré-publication diffusée sur Internet et sur la base d’un index portant sur 81 pays dans le monde, à la supériorité des systèmes nationaux centralisés pour organiser la réaction à la propagation du coronavirus dans les premiers mois, notamment en termes de mesures autres que médicales : « On constate qu’il faut plus de temps aux pays plus décentralisés pour mettre en œuvre des interventions non pharmaceutiques contre la Covid-19 et, aussi, que les pays plus décentralisés ont tendance à adopter des politiques plus ciblées que générales » [Chen et al., 2020]. D’autres auteurs, à partir du cas colombien, mentionnent de façon plus nuancée les styles de leadership, le niveau de soutien politique, la gouvernance locale et la capacité institutionnelle, ainsi que les inégalités de moyens sur le territoire, parmi les causes qui ont affecté les stratégies des gouvernements et limité leur succès face à la pandémie [Bello-Gomez & Sanabria-Pulido, 2021].

3Pour participer à ce débat, nous proposons de nous intéresser aux formes territoriales de la gestion de la pandémie dans deux pays voisins. Le premier, l’Équateur, a eu pendant plusieurs années à sa tête un gouvernement de type planificateur, qui a organisé le système de prévention sanitaire sur la base de la déconcentration des services de l’État, couplée à une certaine décentralisation. Cependant, au moment de la pandémie, cette organisation n’était pas pleinement fonctionnelle. Le second, le Pérou, a suivi une ligne politique néolibérale depuis les années 1990, ce qui l’a conduit à mettre en œuvre une décentralisation donnant une grande importance aux régions à partir du début des années 2000. L’un et l’autre avaient élaboré également des plans de préparation à une pandémie de grippe.

4Dans une première partie, nous décrirons les processus de déconcentration et de décentralisation des deux pays, et leurs implications territoriales dans le domaine de la gestion sanitaire. Dans une deuxième partie, nous montrerons comment ils ont organisé leurs systèmes de prévention des épidémies et pensé leurs plans de préparation à une pandémie de grippe sur la base de ces principes. Dans une troisième partie, nous verrons quelles formes territoriales ont finalement pris leurs réponses à la Covid-19 et comment ils ont alors pu ou non résoudre les problèmes d’articulation des stratégies et des acteurs.

L’organisation territoriale de la gestion sanitaire en Equateur et au Pérou

5L’Équateur et le Pérou ont choisi des voies différentes au xxi^e siècle pour gouverner des territoires nationaux initialement construits à partir des villes de l’Amérique coloniale exerçant leur contrôle sur des périphéries et des confins plus ou moins densément habités par des populations majoritairement amérindiennes [Dollfus, 1991].

Des décentralisations reposant sur des logiques et des niveaux géographiques différents

6L’Équateur, devant la montée des revendications sociales, a choisi une voie volontariste et planifiée pour homogénéiser les conditions de vie dans le pays. La Constitution de 2008, promulguée en réponse à la crise bancaire de 1999 et à l’instabilité politique qui en a résulté, a placé au centre de l’action publique la recherche du « bien vivre » associée au concept de Sumak Kawsay des peuples autochtones. Dans cette ligne, « l’aménagement territorial » est proposé comme une politique de l’État dans le cadre d’un « système national décentralisé de planification participative » [López Sandoval, 2015].

7Le Plan national de développement (PND) constitue l’outil fondamental de la gestion planifiée, de manière obligatoire pour le secteur public et comme référence pour les acteurs privés. Hidalgo-Capitán et Cubillo-Guevara [2018], en analysant quatre PND entre 2007 et le dernier mandat présidentiel (2017-2021), considèrent cependant qu’il y a eu « croissance et décroissance du “bien vivre” dans la planification », ce que reflète le changement de priorités dans les politiques publiques nationales. L’agenda politique de la présidence de Lenín Moreno (2017-2021), plus proche de ses adversaires néolibéraux que des membres de son parti, a modifié la ligne qui promulguait le renforcement du secteur public.

8Le Pérou, de son côté, a entamé sa phase actuelle de décentralisation au début du xxi^e siècle, dans un contexte de forte concentration des activités et du pouvoir à Lima, qui n’avait pas permis le développement d’autres régions. Ce processus a été mis en œuvre dans le cadre économique et politique du néolibéralisme, qui a favorisé l’entrée d’investissements privés étrangers, dans le domaine de l’exploitation des ressources minières et des hydrocarbures notamment, et le déploiement de grands projets dans tout le pays.

9Dans le cadre de la Constitution de 2008, l’Équateur est organisé territorialement en régions, provinces, cantons et paroisses rurales. Pour chacun des niveaux, appelés gouvernements autonomes décentralisés (GAD), la Constitution et le Code organique de l’organisation territoriale, de l’autonomie et de la décentralisation (COOTAD) indiquent des compétences particulières. Leurs autorités, sauf pour les régions, sont élues au suffrage universel. L’État central désigne aussi des gouverneurs pour chaque province. Mais en réalité, les régions, qui regroupent plusieurs provinces, n’ont jamais été créées en tant que telles. Les ministères ont réutilisé cette démarcation pour en faire des « zones » dans le cadre de la gestion déconcentrée, laquelle se fonde sur celle des provinces et des cantons. L’ancien secrétariat national à la Planification et au Développement (SENPLADES) a créé, au-dessous des provinces, les « districts » et, au-dessous des cantons, les « circuits », utilisés en particulier par les secteurs de l’éducation, de la sécurité (Police nationale), du bien-être et de la santé.

10Au Pérou, au contraire, la décentralisation s’est notamment traduite par une régionalisation, qui implique l’élection au suffrage universel d’un gouverneur et d’une Assemblée régionaux, et le transfert de fonctions liées aux infrastructures et aux services de base. Les régions reçoivent un budget de l’État et une partie de l’impôt prélevé sur l’activité d’exploitation des mines et des hydrocarbures présentes sur leur territoire. Elles sont ainsi devenues un acteur politique très important. Par ailleurs, deux autres niveaux du maillage territorial, les provinces et, en dessous d’elles, les districts, élisent également leurs autorités.

11Jusqu’à aujourd’hui, il n’a pas été possible de créer les territoires régionaux prévus dans ce processus. Le référendum organisé en 2005 dans une grande partie du pays a conduit au rejet de la nouvelle démarcation politique, qui devait rassembler plusieurs des anciens départements dans chaque région [Landeo Orozco, 2011]. En conséquence, les gouvernements régionaux fonctionnent toujours sur la base de la démarcation départementale et sont donc beaucoup plus nombreux que prévu.

Deux formes de conception et de gestion des services et infrastructures sanitaires

12En Équateur, la Constitution de 2008 a stimulé un changement institutionnel. Dans ce cadre, le modèle de soins complets (MAIS) met l’accent sur la promotion de la santé, la prévention, le rétablissement et la réadaptation des personnes. Cela a généré une extension importante du service public de santé, grâce à une multiplication par cinq de son budget annuel entre 2007 et 2016.

13Cette mise en œuvre a cependant posé divers défis, en particulier lors de son exécution au niveau local [Espinosa et al., 2017]. Si les investissements ont permis le triplement du personnel embauché par le ministère de la Santé publique (MSP) et la construction de près d’une cinquantaine de nouveaux hôpitaux, souvent les infrastructures et les services de santé fournis ne répondaient pas aux normes minimales.

14La compétence sanitaire reste au gouvernement central, qui a un rôle fondamental à la fois en tant que responsable de la politique publique et de la fourniture du service. Les GAD cantonaux sont responsables d’inscrire les infrastructures de santé dans l’aménagement territorial et d’assurer leur maintenance. Comme au terme de la Constitution (article 32) le droit à la santé est lié à l’eau, à l’alimentation, à l’éducation, à la culture physique, au travail, à la sécurité sociale et à des environnements sains, dont plusieurs aspects font partie des compétences des divers gouvernements locaux, ceux-ci ont de fait une responsabilité importante.

15Au Pérou, la loi de décentralisation de 2003 a impliqué le transfert de toutes les infrastructures de santé aux régions. Ces infrastructures dépendaient de deux ministères différents, le ministère de la Santé (MINSA) pour le système général et le ministère du Travail pour le système réservé aux salariés du secteur formel, EsSALUD. À Ica, sur le piémont pacifique des Andes à 300 km de Lima, que nous prendrons comme exemple, le gouvernement régional (GORE-Ica) a d’abord signé en 2006 un accord avec EsSALUD, dont l’agence déconcentrée est devenue une des dépendances, avec en charge deux des hôpitaux les plus importants de la région. Plus tard, au terme d’un accord avec le MINSA, la région a repris le nouvel hôpital régional.

16Les régions nomment un directeur de la santé pour l’ensemble du dispositif. Mais les ministères du Travail et de la Santé continuent à avoir à leur charge les personnels médicaux. Ces deux ministères et leurs personnels doivent donc aujourd’hui coordonner en permanence leur action entre eux et avec les gouvernements régionaux, ce qui entraîne de nombreuses frictions institutionnelles et individuelles, autour des niveaux de salaires ou de la reconnaissance des compétences techniques de chacun.

17Par ailleurs, à la différence du cas équatorien, la Constitution péruvienne n’établit pas de lien direct entre la santé et d’autres secteurs et, dans la pratique, ils sont donc séparés les uns des autres, malgré leur regroupement dans des entités régionales. Par exemple, la direction chargée de l’eau potable n’a pas de lien avec celle de la santé [Oré, 2020].

Une prise en compte plus explicite en Équateur qu’au Pérou des aspects sanitaires dans la gestion des risques

18Les questions sanitaires sont également abordées par les institutions chargées de la gestion des risques, de façon plus importante et explicite en Équateur qu’au Pérou.

19En Équateur, la gestion des risques doit, dans le cadre du « bien vivre », protéger les personnes, les communautés et la nature contre divers types d’aléas. Le Système national décentralisé de gestion des risques (SNDGR) a été mis en place pour articuler la diversité des institutions publiques et privées à partir d’une vision multiéchelles, suivant le principe de subsidiarité : responsabilité des institutions au niveau local et « montée » à un autre niveau quand leurs capacités sont dépassées (articles 389 et 390 de la Constitution).

20Le Service national de gestion des risques et des urgences (SNGRE) coordonne ces politiques. En cas de nécessité, il active les Comités d’opérations d’urgence (COE), les « organes interinstitutionnels chargés de coordonner les actions sur leur territoire qui cherchent à réduire les risques et à répondre […] aux urgences et aux catastrophes » [Secretaría de Gestión de Riesgos, 2017]. Le travail des COE est organisé à travers des comités techniques dont quatre sont obligatoires (eau potable, assainissement et gestion des déchets ; soins de santé et préhospitaliers ; services de base essentiels ; hébergement temporaire et aide humanitaire) et trois complémentaires (éducation ; moyens d’existence et productivité ; infrastructures essentielles et logement). Ainsi, la structure des COE est avant tout liée à la réponse aux événements, en fonction de leurs effets et de leurs impacts spatiaux, c’est-à-dire à une approche réactive.

21Au Pérou, en matière de gestion des risques, le Système national de gestion du risque de désastres (SINAGERD), créé en 2011, a pour principal instrument le Plan national de gestion du risque de désastres, établi par une coordination d’institutions, dont l’Institut national de défense civile (INDECI), et rattaché à la présidence du Conseil des ministres. Les risques biologiques figurent en dernier lieu dans une liste qui comprend les séismes et les volcans, les phénomènes climatiques (avec en premier lieu les « Niños »), les risques industriels et les incendies [SINAGERD et al., 2014].

22L’approche est présentée comme « décentralisée ». Les vingt-cinq départements font partie de la structure du SINAGERD. Les trois niveaux de gouvernement, national, régional et local, doivent intervenir dans la production d’informations sur les risques, dans la prévention et dans la réponse aux aléas. Si la lutte contre les contaminations biologiques fait bien partie des missions du SINAGERD, la qualité de l’eau potable est contrôlée par un autre organisme, la Surintendance nationale des services d’assainissement (SUNASS). C’est seulement au niveau des régions que leurs antennes déconcentrées peuvent éventuellement coordonner leur action [Oré, 2020].

L’organisation territoriale du contrôle des pandémies de grippe

23Les plans de contrôle des pandémies de grippe établis sur les recommandations de l’OMS se ressemblent d’un pays à l’autre et peuvent donner lieu à une évaluation sur des critères communs [Mensua et al., 2009] même s’il faut garder à l’esprit les logiques territoriales propres à chacun.

Une surveillance épidémiologique ancienne dans les deux pays, mais en cours de réorganisation au Pérou

24L’Équateur et le Pérou ont leurs propres expériences des épidémies, comme celle du choléra, au début des années 1990, et de dengue, récurrente ces dernières années. Les systèmes nationaux ont évolué vers une plus grande intégration de l’information en Équateur, alors que le système de suivi qui dépendait de l’Institut national d’épidémiologie du Pérou a été réorganisé récemment.

25Dans les documents officiels équatoriens, le suivi des conditions sanitaires de la population est considéré comme un outil d’analyse et de « transformation de la réalité », c’est-à-dire de changement social. La surveillance épidémiologique vise à « déterminer, anticiper et projeter le comportement d’événements et de maladies concernant la santé publique » [Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2014]. Elle est effectuée par le biais du Système intégré de surveillance épidémiologique (SIVE), dont la politique est construite par l’administration centrale du ministère de la Santé publique. Il compte cinq sous-systèmes : SIVE-Alerte surveille les urgences sanitaires ; SIVE-Programmes, les maladies qui ne sont pas considérées comme émergentes, telles que le paludisme ou la tuberculose ; SIVE-Hôpital enregistre les données hospitalières ; SIVE-Mortalité évitable, la mortalité en général et SIVE-Communautaire intègre les données des précédents dans une même base de données [Barragán-Ochoa, 2021].

26Dans le cadre du MAIS, l’hypothèse est que chaque collectivité locale a ses propres caractéristiques ; ce qui explique que d’un point de vue spatial le SIVE utilise toutes les échelles de la maille administrative, des « zones » qui gèrent l’intégration des données jusqu’aux « districts » et « circuits » qui produisent celles-ci, pour élaborer et faire remonter l’information.

27Ainsi, sur le papier, la stratégie territoriale équatorienne semble se traduire par une organisation fine de la prévention au niveau local. Cependant, avec les changements politiques, cette organisation s’est affaiblie. Le système prévoyait au moins deux infectiologues dans chaque circuit, mais ce n’était pas le cas en 2020, la taille de l’État ayant été réduite à partir de 2018.

28Au Pérou, l’épidémiologie a été restructurée depuis 2016 avec la formation du Centre national d’épidémiologie, de prévention et de contrôle des maladies (CDC), indépendant de l’Institut national de la santé au sein du vice-ministère de la Santé publique du MINSA. Le CDC s’appuie pour la surveillance sur le Réseau national d’épidémiologie (RENACE), autour de 9500 établissements de santé, en réalité parfois de simples points de contact, parmi lesquels un peu moins de 7900 sont désignés comme unités de notification sur une base permanente par les instances régionales de santé, selon les bulletins épidémiologiques émis toutes les semaines par le CDC et accessibles sur son site. Cela couvre l’ensemble du territoire à une échelle égale ou plus fine que celle des municipalités de « district », qui sont un peu moins de 1900. Il y a par ailleurs dans les régions des « bureaux d’intelligence épidémiologique », dont les personnels sont rémunérés par le MINSA, mais qui dépendent des gouvernements régionaux.

29Cette réorganisation récente du système péruvien aurait rendu moins efficace la surveillance des épidémies, aux dires des infectiologues consultés. Plus consolidé et apparemment plus proche des communautés locales, le système équatorien n’était quant à lui pas aussi armé que le supposait son organisation théorique.

Les plans spécifiques contre la grippe

30Le contrôle des pandémies de grippe est établi dans tous les pays selon des concepts au moins en partie similaires. Selon Lakoff [2008], ces outils conceptuels sont issus du contexte militaire et s’appuient sur les scénarios et le passage de la prévention à la préparation d’événements futurs ce qui en revanche minore l’attention portée aux conditions matérielles, comme la pauvreté et l’accès aux services de base.

31Au Pérou, un premier plan pour la lutte contre la grippe a été établi en 2005 et actualisé en 2009 puis en 2014, en suivant les recommandations de l’OMS [MINSA, 2009 ; 2014]. Ce plan suppose la formation de deux commissions, exécutive et d’appui technique, auxquelles participent des représentants des différentes directions du MINSA, en incluant également le secteur santé des Forces armées, de la Police et un représentant des cliniques privées. Peu de coordinations précises avec d’autres secteurs sont explicitement mentionnées, à l’exception de celle qui sera menée avec le Service national sanitaire agricole (SENASA) du ministère de l’Agriculture, pour le suivi des maladies des oiseaux, des volailles et des porcs. Des actions sont prévues avec le ministère de l’Éducation pour diffuser les mesures de prévention. Il n’y a pas d’articulation visible avec le renforcement de la politique d’approvisionnement en eau potable, d’amélioration des conditions de logement ou de protection des personnes vulnérables en cas d’épidémie ou de confinement. En revanche, la décentralisation imprime sa marque sur cette stratégie : il est prévu de former un comité multisectoriel national et des comités régionaux, ainsi qu’un « plan national et des plans régionaux » de préparation et de réponse contre la pandémie de grippe.

32La nécessité de renforcer les mécanismes d’organisation et de participation active de la société et des institutions étatiques et civiles est mentionnée. Cependant, ces dernières ne sont pas appelées à participer à la production d’informations ou de prise de décisions. Elles doivent « […] adopter des mesures de prévention et de promotion de la santé face à la pandémie de grippe » [MINSA, 2014]. Comme cela se pratique dans la prévention de risques comme les séismes ou les tsunamis, le gouvernement dicte les mesures qui doivent être appliquées par la société. Conformément à l’orientation politique du pays, les entreprises privées sont appelées à participer « au développement d’activités contre la pandémie de grippe dans le cadre de la responsabilité sociale des entreprises » [MINSA, 2014].

33En Équateur, le plan de contrôle des pandémies de grippe, qui date de 2005, a été rédigé par un ensemble de ministères – santé, agriculture, environnement – et le Service sanitaire agricole de l’Équateur (SESA) [Ministerio de Salud Pública del Ecuador et al., 2005]. Ce plan met l’accent sur le rôle des oiseaux comme agents de transmission de diverses souches de grippes et s’appuie sur le SIVE-Alerte comme point de départ en cas de contagion humaine. Les changements institutionnels après la construction de ce plan le rendent presque inapplicable. Par ailleurs, il consiste en une réponse très sectorielle, qui ne prend pas en compte les effets de la pandémie dans d’autres secteurs et ne propose pas de réponses intégrales.

34Mensua et al. [2009] estiment que les plans des pays latino-américains traitent assez bien de la question de la surveillance et de la communication, mais que la partie opérationnelle est défaillante. Ils soulignent la faible préparation des collaborations entre pays voisins, mais n’abordent pas les stratégies territoriales au sein de chaque ensemble national.

La crise de la Covid-19 : une désorganisation des territoires ?

35Malgré l’existence de plans, la plupart des pays de la planète semblent avoir été pris au dépourvu par la pandémie de Covid-19, notamment d’un point de vue organisationnel. Sans faire exception à la règle, l’Équateur planificateur a semblé de prime abord mieux s’organiser que le Pérou décentralisé, mais l’un et l’autre font finalement face à de fortes tensions entre les différents niveaux territoriaux.

Une meilleure organisation initiale de l’État en Équateur qu’au Pérou

36Au Pérou, les plans régionaux de lutte contre l’épidémie de grippe envisagés dans le plan national n’avaient, semble-t-il, pas vu le jour en 2020. Le 31 mars 2020, une nouvelle structure a été créée, le Commando d’Opérations Covid-19 qui, au moment de sa création, était composé d’un représentant du ministère de la Santé, d’un représentant de la Direction générale des opérations de santé du même ministère, d’un représentant d’EsSALUD, d’un représentant du secteur santé des Forces armées, d’un représentant du secteur santé de la Police nationale du Pérou et d’un représentant de l’Association des cliniques privées du Pérou. L’Institut national de défense civile est en charge de la distribution alimentaire, tout comme les municipalités, mais ces dernières n’ont pas de rôle direct dans la gestion sanitaire de la pandémie. Les informations sur les nouveaux cas sont gérées par le MINSA, qui prépare et diffuse les données au niveau national et départemental. Ce n’est que plusieurs mois après le début de la pandémie qu’il a été possible d’accéder à des données désagrégées au niveau des deux maillages administratifs et politiques les plus fins, les provinces et les districts.

37En Équateur, les premières réponses à l’arrivée du coronavirus sont venues du ministère de la Santé publique qui a instauré l’état d’urgence sanitaire le 12 mars 2020, un jour après que l’OMS ait déclaré la Covid-19 comme pandémie mondiale. Le lendemain, le 13 mars, le Comité national des opérations d’urgence a été installé et est alors devenu le centre d’articulation des institutions au niveau national pour proposer des réponses à la pandémie. Dans la première année du coronavirus, le COE national a généré plus de soixante-dix rapports de situation et il a été à l’origine de la grande majorité des mesures prises pour gérer la crise.

38De même, dans les différentes provinces, cantons et paroisses, les COE respectifs ont été installés. Parmi eux, les COE cantonaux ont joué un rôle fondamental dans la gestion de la crise, d’autant plus que le COE national leur a confié la responsabilité d’émettre les réglementations sur le port du masque dans l’espace public (sanctions incluses), les protocoles de désinfection des transports publics et, surtout, la prise de décision sur le niveau des restrictions dans chaque canton. En effet, chacun d’entre eux doit sélectionner un niveau de restriction, lequel modifie l’utilisation de l’espace public et privé pour réduire l’exposition et le risque d’infections.

39Ainsi, au Pérou, où la décentralisation est un élément important du modèle de développement, la pandémie a été gérée de manière très centralisée. En Équateur, où la planification de l’État est plus forte, l’articulation entre les différents niveaux de gouvernement semblait au départ plus facile et plus ordonnée.

Des confrontations entre les niveaux de gouvernement dans les deux pays

40Dans la réalité, la gestion de la crise en Équateur a été beaucoup plus complexe que prévu et a révélé des conflits politiques au sein du gouvernement, entre le gouvernement et l’opposition, et entre le gouvernement central et les collectivités locales. Le président de la République, paraplégique, a désigné à la tête du COE national son vice-président, puis en a pris ombrage et l’a remplacé par la ministre de l’Intérieur. Par ailleurs, depuis le début de la pandémie, deux vice-présidents et cinq ministres de la Santé se sont succédé et des cas de corruption grave ont été signalés à tous les niveaux, beaucoup d’entre eux liés à l’achat de fournitures médicales. Les Forces armées ont été accusées par la Commission œcuménique des droits de l’homme et le bureau du procureur général d’avoir commis des excès dans les quartiers pauvres de Guayaquil lors de son application, dont elles étaient chargées. Dans d’autres villes, comme celle de Portoviejo, celui-ci a été coordonné avec les autorités locales (Figure 1).

41Dans ce contexte d’instabilité, la déconcentration et la décentralisation de la prise de décision ont été vues par les citoyens et les autorités locales comme une démonstration de l’incapacité du gouvernement central à gérer la crise plus que comme un moyen de territorialiser la gestion de la pandémie. De fait, à Guayaquil, où la situation est devenue tragique dès mars 2020, avec une augmentation rapide du nombre de décès, des actions éparses ont été prises contre le coronavirus. La maire de la ville y a même empêché l’atterrissage d’un vol humanitaire venant de Madrid, ce qui lui a valu les critiques des autorités nationales. Le président de la République a alors décidé de déplacer le siège du gouvernement à Guayaquil.

42Au Pérou, le gouvernement national semblait en mesure de maîtriser la situation avec la création du « Commando » Covid-19, et les discours quotidiens et déplacements sur le terrain du président de la République. Cependant, dans les faits, depuis la décentralisation, les gouvernements régionaux contrôlent les organisations et infrastructures les plus importantes dans la gestion d’une pandémie. Des « commandos » Covid-19 furent donc créés au niveau régional, comme le commando Covid-19 d’Ica, formé par le Collège des médecins, EsSALUD, le MINSA, les gouvernements locaux et le gouvernement régional.

43Les autorités régionales, jouissant d’une certaine autonomie par rapport au gouvernement central, entrent souvent en conflit ouvert avec lui. Les gouverneurs sont des personnalités politiques importantes, qui développent des relations de pouvoir avec les différents acteurs du territoire. Les confrontations se sont multipliées au cours de la pandémie, par exemple lorsque le gouverneur régional d’Ica et son directeur de la Santé ont commencé à organiser des meetings pour distribuer de l’ivermectine à titre préventif, à rebours des recommandations de l’OMS et du ministère de la Santé. De tels conflits avaient d’ailleurs été anticipés lors de la Réforme entamée en 2013, alors que la décentralisation de la Santé suscitait déjà des inquiétudes [Velásquez et al., 2016].

44Le gouvernement central péruvien a, de son côté, multiplié les interventions directes dans les départements, en envoyant ses ministres surveiller sur place les actions des gouvernements régionaux. Les responsables nationaux des institutions de santé ont cependant été mis en cause par les médecins de la région Ica (Figure 2). Comme dans le cas équatorien, la confusion régnante a favorisé les actes de corruption, à toutes les échelles.

Figure 1. Contrôle du confinement à Portoviejo, 2020

Figure 2. Manifestation de médecins à Ica, mai 2021

Figure 3. Marché itinérant à Miraflores, Lima, août 2020

Des initiatives locales peu articulées entre elles et avec la gestion de l’État

45Finalement, confrontées à l’urgence et parfois au désespoir, les autorités locales et la société civile ont multiplié les initiatives pour contrer l’épidémie, depuis des stratégies de type préventif et ponctuel.

46Au Pérou, des municipalités ont pris des initiatives, comme celle de Chincha qui a créé de nouveaux circuits d’approvisionnement des habitants de la ville en produits agricoles, afin d’éviter les concentrations de personnes dans les marchés du centre [Morenas, 2020], ou encore celle de Miraflores à Lima avec ses « marchés itinérants » (Figure 3). De même, les habitants d’Olmos, dans le nord du Pérou, ont pris en main l’achèvement d’un marché couvert moderne, dont la construction était restée en suspens, pour éviter l’affluence des vendeurs et acheteurs dans les rues étroites du centre historique [Mesclier, 2020]. Mais d’autres municipalités ont pris prétexte de la pandémie pour faire raser des marchés populaires anciens, devenus gênants pour l’image de leur juridiction, sans aucune concertation ni avec les associations de commerçants ni avec les consommateurs [Vega Slee, 2020].

47Dans la région d’Ica s’est constituée une Plateforme citoyenne qui regroupait la Fédération des femmes d’Ica, l’association des élues d’Ica, une ONG, la Commission des droits de l’homme d’Ica (CODEH ICA), la Maison de la santé, les maires des municipalités locales de Parcona, Pueblo Nuevo et Salas, le Collège des biologistes, le doyen du Collège des médecins, de celui des avocats, le Syndicat des infirmières, la Fédération des usagers du fleuve Ica, entre autres. Outre leur rôle de soutien au gouvernement central contre le gouvernement régional, ils contribuèrent à organiser des soupes populaires, des centres de santé et à installer des lieux de quarantaine dans des espaces publics.

48Dans d’autres régions, les institutions paysannes et indigènes ont participé au début de l’épidémie à son contrôle en fermant les « frontières » de leurs territoires, ceux-ci étant de fait reconnus par l’État et dotés de limites cartographiées, sans qu’interdire leur accès à des personnes extérieures fasse partie des droits qui leur sont reconnus. Ces mesures ont sans doute permis de freiner la contagion dans les zones rurales, mais ont aussi généré des conflits au sein de ces communautés, par exemple lorsque des personnes qui s’étaient absentées ou avaient migré ont voulu revenir dans leur région d’origine [Llerena Lanza & Sánchez Narváez, 2020].

49Dans les deux pays, l’accès à l’information et sa qualité, notamment pour comprendre les évolutions au niveau local, ont été au centre de polémiques. Des universitaires ont demandé l’accès à des données réelles et désagrégées. Pendant de longs mois, en effet, seuls les infographies et les rapports sur la situation étaient dévoilés au public. Les statistiques finalement obtenues et cartographiées presque immédiatement par les géographes, statisticiens et informaticiens ont alors montré leurs limites, notamment pour les régions, en raison des données manquantes ou incohérentes. En Équateur, les autorités locales ont exigé l’accès à l’information pour pouvoir prendre des décisions, ce qui a été refusé par le gouvernement central au nom du principe de confidentialité des données sensibles. Divers GAD, en particulier des cantons, ont entrepris d’acheter leurs propres tests. Certains d’entre eux, comme Quito, Guayaquil, Portoviejo, Ambato, Lago Agrio, Cuenca, entre autres, y sont parvenus. En revanche, les petits cantons, avec moins de capacités de gestion, n’ont pu générer de données propres.

50Finalement, les grandes entreprises privées ont combiné des actions de pression sur l’État pour orienter sa gestion de la pandémie et d’aide à la population pour améliorer leur image de marque. En Équateur, à travers des processus encadrés par des discours de « responsabilité sociale », elles ont multiplié les donations d’argent à leurs propres fondations pour financer l’aide que celles-ci ont apportée au secteur santé. Ces « dons » seront par la suite déduits de leurs impôts dans le cadre d’une loi « humanitaire » qui, en même temps, permettait le licenciement de travailleurs sans compensations. Le secteur entrepreneurial péruvien a aussi participé aux dons de matériel médical. Mais, parallèlement, la présence de grandes entreprises d’agro-exportation, à Ica comme ailleurs, a favorisé depuis deux décennies l’existence de quartiers d’habitat précaires, densément peuplés, sans eau ni tout-à-l’égout. Les habitants, journaliers agricoles venus de tout le pays, ont été très touchés par la pandémie, d’autant qu’ils se rendent en général à leur travail entassés dans des bus ou sur la plateforme des camions, et que les plantations ont poursuivi leur activité même pendant le premier confinement [Oré, 2021].

Conclusion

51En Équateur comme au Pérou, la gravité de l’épidémie de Covid-19 a révélé et reconfiguré les problèmes d’articulation territoriale préexistants, dans un contexte marqué par l’instabilité politique, la collusion entre l’État et le secteur privé, la corruption généralisée et la faiblesse des organisations sociales. L’Équateur a tenté de prendre appui sur son système de prévention, qui combine déconcentration et décentralisation. Le gouvernement central du Pérou a créé des structures ad hoc tout en tentant de contrôler l’action des gouvernements régionaux. Le modèle décentralisé péruvien a montré une fragilité institutionnelle plus grande en début de crise de la Covid-19 que le système équatorien, moins décentralisé, mais organisé en fonction d’objectifs plus larges de bien-être de la population – même si la pandémie l’avait trouvé en pleine transformation.

52Tout au long de la pandémie, des initiatives sont certes apparues pour tenter de participer à la prévention de la contagion, depuis toutes les échelles et tous les secteurs de la société. Ces différentes actions n’ont pas toujours respecté les droits des personnes, ont parfois contribué à aggraver la situation plus qu’à l’améliorer, mais surtout, n’ont pas été évaluées ou canalisées et relayées par les États, confirmant le bien-fondé de l’avertissement de Claude Gilbert [2013] sur l’importance des vulnérabilités institutionnelles en cas de crise. Au-delà des soubresauts politiques qu’ont connus les deux pays depuis le début de la pandémie, la question de l’articulation des stratégies et des niveaux territoriaux de l’action face à une pandémie devrait aujourd’hui faire l’objet d’une analyse utile pour les politiques publiques, une analyse qui a été entamée [voir par exemple Burga et al., 2020] pour l’instant sans grand écho.