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Parcours d’un enfant des Trente Glorieuses

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Louis Bréas

Insee et Cour des comptes (1999‑2003)

Texte intégral

1J’allais revenir à l’Insee en janvier 1999, à trois mois de mon soixantième anniversaire ; ce n’était pas l’âge idéal pour se recaser. J’ai pourtant, d’abord, cru y être parvenu. Dès le printemps 1998, j’avais signalé à Alain Godinot, alors chef du département de la Coordination et, à ce titre, correspondant des expatriés, que j’étais probablement sur un siège éjectable avant de lui annoncer, deux ou trois mois plus tard, que l’éjection allait avoir lieu. Il avait un poste à me proposer, le secrétariat du Cnis, qui allait se libérer à la fin de l’année. J’avais pris goût au travail interministériel et la perspective de continuer dans une voie proche me convenait tout à fait. Le comité de direction jugeait ma candidature favorablement, tout allait bien, mais cela n’a pas duré. Une jeune administrateure, qui avait tenté une percée dans le privé, a, à ce moment-là, réintégré l’Insee de manière impromptue. Elle était, elle aussi, intéressée par le secrétariat du Cnis. Elle avait trente-cinq ans, j’en avais soixante ; elle avait une carrière à construire, la mienne était derrière moi… C’est sa candidature qui a été retenue.

2Il fallait que je trouve autre chose. C’était l’été, j’avais un peu de temps. J’ai rencontré le gestionnaire des carrières, qui m’a demandé si je n’envisageais pas de prendre ma retraite. Je n’ai pas insisté. Je passe sur quelques autres vaines tentatives, ce ne sont pas de bons souvenirs. Et puis les choses se sont débloquées avec deux propositions presque simultanées.

3L’une de Hugues Picard, qui, choqué que la direction n’ait rien à m’offrir, m’a proposé de m’accueillir, au moins provisoirement, comme chargé de mission à l’unité Sirene, où je pourrais le seconder utilement sur deux chantiers : d’une part, le suivi du programme de coopération avec la Chine, qu’il venait de relancer ; d’autre part, un audit des relations entre Sirene et le secteur public, qui devait porter à la fois sur l’utilisation du répertoire par les administrations et sur les circuits d’immatriculation des entités du secteur public, qui présentaient des défaillances. L’objectif était de recenser les problèmes afin de tenter d’y trouver des solutions dans le cadre de la nouvelle refonte du système – le projet Sirene 3 – qui s’amorçait. J’ai accepté sa proposition avec reconnaissance.

  • 1  CNAMTS : Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés [N.D.E.].

4L’autre proposition venait de notre directeur général, Paul Champsaur. Celui-ci avait été sollicité par la Cour des comptes qui cherchait, pour une durée de six à huit mois, un expert en systèmes d’information pour compléter une équipe chargée de contrôler la CNAMTS1. À la Cour, j’ai rencontré Gabriel Mignot, président de la sixième chambre, en charge de la sécurité sociale et de la santé, et Christian Babusiaux, chef de la section assurance maladie et santé au sein de cette chambre. Un précédent contrôle de l’informatique de la CNAMTS avait été réalisé dix ans auparavant. Il avait, pour l’essentiel, porté sur l’organisation et la gouvernance et avait, sur ces aspects, relevé de nombreux défauts qui nuisaient à l’efficacité de l’informatique de l’institution. Le présent contrôle aurait d’abord pour objet de vérifier si, et comment, ces défauts avaient été corrigés. Mais Mignot et Babusiaux souhaitaient qu’on analyse également la pertinence fonctionnelle et technique des systèmes d’information mis en place, ce qui requerrait des compétences qui faisaient défaut à la Cour, d’où ma présence. Compte tenu de cela, on me demandait, dans un premier temps, de définir la consistance et le plan du contrôle qui, s’ils s’avéraient efficients, serviraient de modèles aux contrôles d’autres organisations. La mission proposée en était d’autant plus intéressante.

5J’ai aussi appris, lors de cet entretien, qu’un contrôle de la Cour comporte deux phases principales. La première, le contrôle proprement dit, est celle de l’investigation, de l’analyse et de la rédaction d’un premier document qualifié de rapport de contrôle. A priori, elle mobilise la plus grande partie du temps des rapporteurs, sinon la totalité. Pour le contrôle de la CNAMTS, elle était évaluée à six mois. Intervient ensuite une phase itérative de mise au point au cours de laquelle le rapport est d’abord lu par les magistrats de la chambre, puis débattu en séance et éventuellement amendé. Il devient, ainsi modifié, un relevé de constatations provisoires. Celui-ci est soumis à l’appréciation de l’organisme contrôlé, qui est invité à présenter ses observations, lesquelles sont, à leur tour, examinées et débattues par les magistrats. Le relevé de constatations provisoires est éventuellement modifié pour tenir compte des observations de l’organisme et complété de recommandations destinées à corriger les anomalies ou dysfonctionnements constatés. Il devient ainsi un relevé de constatations définitives qui clôt le contrôle. Au cours de cette phase, la mobilisation des rapporteurs est évidemment moindre compte tenu, notamment, des délais nécessaires aux magistrats et à l’organisme contrôlé pour prendre connaissance des états successifs du document. En général, elle est en recouvrement avec le début d’un autre contrôle.

6Le contrôle de la CNAMTS devait commencer en octobre, la première phase devait être achevée pour mars ou avril 1999 et le contrôle bouclé pour juin afin que ses résultats soient pris en compte dans le rapport général sur la Sécurité sociale qui devait, quant à lui, être bouclé en septembre. Cela me posait deux problèmes. Le premier, la permanence que je m’étais engagé à assurer rue de Varenne jusqu’à la fin de l’année 1998, était en vérité un faux problème. Elle était si vide de contenu qu’il suffisait que j’y consacre une demi-journée par semaine. Le second était vis-à-vis de Picard. Nous en avons parlé et il a convenu que les missions qu’il me proposait sur Sirene n’étaient pas très urgentes et n’étaient peut-être pas de nature à m’occuper à plein-temps. Quant à Mignot et Babusiaux, ils ne voyaient pas d’inconvénient à ce que, pendant la durée de la mission, je continue à consacrer une part de mon temps à l’Insee. Je n’avais donc pas à choisir et je pouvais commencer tout de suite à travailler pour la Cour.

7J’ai ainsi, dans un premier temps, travaillé pour la Cour presque à plein-temps, puis je me suis partagé entre celle-ci et l’Insee. Le contrôle de la CNAMTS terminé, j’ai souhaité continuer à travailler pour la Cour sur d’autres dossiers, à temps partiel, sans renoncer à mon activité à l’Insee. Mignot y était favorable et Champsaur a accepté que ma mise à disposition devienne permanente. Au fil du temps, mon activité à l’Insee s’est réduite et, lorsque j’ai pris ma retraite, en 2003, je travaillais à plein-temps pour la Cour.

Retour sur Sirene

8À l’Insee, les structures avaient changé, ou du moins les mots pour les désigner. J’étais parti depuis cinq ans, je retrouvais les mêmes gens, parfois aux mêmes postes, mais j’avais du mal à comprendre ce qu’ils me disaient. Le stock de sigles qui, comme dans toute organisation de quelque importance, sert à désigner les structures, les concepts et les opérations avait été très largement renouvelé. Le sigle Sirene avait survécu, il servait toujours à désigner le répertoire. C’était la structure chargée de l’administrer qui avait changé. La division Sirene était devenue l’unité Répertoires et Démographie des entreprises (Urde). Composée de deux divisions et directement rattachée au directeur des entreprises, cette structure avait toutes les caractéristiques d’un département, mais on l’avait qualifiée d’« unité » pour des raisons que je n’ai pas élucidées. L’une des divisions était chargée de la gestion du répertoire, elle s’appelait Arde (Administration du répertoire et démographie des entreprises), me semble-t-il ; elle était dirigée par Marie-France Bobin. L’autre était chargé de la diffusion, avec à sa tête Antoine Santolini. Globalement, l’effectif avait plus que doublé depuis l’époque où j’étais moi-même chef de division.

9Sur le programme de coopération avec la Chine, j’allais collaborer avec Véronique Alexandre, qui appartenait à la direction de la Coordination et possédait une qualité rare à l’Insee, parler et écrire le chinois, et avec Michèle Douaze, de la cellule audiovisuelle. Le Bureau national de statistique de Chine avait décidé la création d’un répertoire d’entreprises que l’évolution politico-économique rendait indispensable dans un pays où la privatisation des moyens de production ne se pouvait concevoir que solidement encadrée. Une enquête réalisée un peu plus tard dans le Jiangsu, une province il est vrai particulièrement dynamique, révélera que les quelque 100 000 PMI privées de la province avaient apporté, en 2000, 50 % de la valeur ajoutée industrielle. Répertorier ce tissu industriel relevait bien de l’urgence. Plus précisément, le BNS n’envisageait pas la création d’un répertoire unique, mais, compte tenu de l’immensité du pays, celle de répertoires provinciaux, a priori tous construits sur le même modèle, dont il assurerait la coordination. Il comptait sur la France, d’abord pour l’aider à définir quel type de répertoire adopter pour la Chine – répertoire statistique ou, comme en France, répertoire interadministratif – en fonction des buts visés, des coûts, très différents selon les solutions, des possibilités de mobilisation des sources administratives sur les entreprises, de la possibilité aussi d’associer les administrations fiscales, sociales et économiques à la gestion du futur répertoire. Le choix a été rapidement fait : ce serait un répertoire interadministratif inspiré du modèle français. Le BNS comptait sur nous surtout pour l’aider à réaliser un package d’information et de formation des équipes des bureaux de statistique provinciaux qui auraient la charge de mettre en place, puis de gérer les répertoires de leurs provinces.

10Le contenu de ce package s’est progressivement défini à l’occasion de missions en Chine de cadres de l’Insee et de visites en France de cadres du BNS. J’ai participé à deux de ces missions, en avril 2001 avec Hugues Picard pour préciser le contenu du package, puis en juillet 2002 avec Michèle Douaze pour le mettre au point.

Évolution

11Pékin, en 2001, n’était plus la ville que j’avais connue treize ans plus tôt lors de ma première mission. J’avais alors découvert la Chine de Mao. La ville, au cœur de l’automne, baignait dans une brume diffuse, presque crépusculaire, et une odeur que je reconnaissais, mais que j’ai mis quelques jours à identifier comme étant celle du Saint-Étienne de mon enfance, lorsque ma bonne ville était encore une grande cité industrielle où l’on extrayait le charbon, où l’on chauffait le métal pour le fondre et le forger : l’odeur de l’oxyde de carbone que dégage la combustion du charbon. Ici, cette odeur semblait due aux petites centrales électriques qui, dans chaque quartier, brûlaient du charbon pour alimenter quelques pâtés de maisons. Partout dans les rues, les bureaux, les hôtels, hommes et femmes étaient uniformément vêtus du costume Mao. Dans les larges avenues de la ville, les vélos étaient omniprésents, se déplaçant en pelotons compacts de plusieurs centaines de cyclistes, qui accéléraient, ralentissaient, se déformaient, s’étiraient, se scindaient, puis se regroupaient au gré des obstacles rencontrés, avec fluidité, d’une façon qui, vue de ma chambre d’hôtel, évoquait les évolutions des vols d’étourneaux. Des vélos qui, transformés en triporteurs, assuraient aussi une grande partie des transports de marchandises, portant des charges parfois si considérables que l’on se demandait comment un seul homme pouvait les déplacer à la force du jarret. Des triporteurs, on en croisait aussi le soir de fort nauséabonds, dans les quartiers d’habitat traditionnel, qui progressaient de porte en porte en agitant une cloche et recueillaient le contenu des pots de chambre… Les véhicules à moteur étaient rares, pour l’essentiel de grosses limousines noires et des camions. En cette période d’automne, beaucoup de ceux-ci étaient chargés de choux et de poireaux que les camionneurs vendaient sur les places ou les contre-allées des avenues. On était, en effet, à la saison où les Pékinois faisaient leurs provisions de légumes frais pour l’hiver : des choux et des poireaux que l’on entassait, bien serrés, sur les toits des maisons dans l’habitat traditionnel ou sur les balcons dans les immeubles collectifs. Le climat hivernal de Pékin, froid et sec, permettait qu’ils se conservent ainsi jusqu’au printemps. Le long des rues, le microcommerce et le micro-artisanat étaient omniprésents, avec, entre autres, des coiffeurs de plein air, des réparateurs de vélos, de la restauration rapide et beaucoup de marchands d’eau chaude qui alimentaient les bouteilles Thermos des passants. Après le costume Mao et la bicyclette, le troisième attribut du Pékinois de cette époque, grand buveur de thé à toute heure et en tout lieu, était en effet la bouteille Thermos, portée en bandoulière. Le thé était omniprésent. Pendant les deux semaines que nous avons alors passé à Pékin, il n’y a pas eu une réunion ou une conférence où l’on n’ait posé devant nous une grande tasse munie d’un couvercle dans laquelle on avait déposé une pincée de thé vert et qu’un employé venait périodiquement réalimenter en eau chaude. Treize ans plus tard, tout était bien différent. Les vélos s’étaient faits rares, la circulation automobile était infernale, l’odeur des gaz d’échappement avait remplacé celle du charbon, le costume Mao avait presque disparu : il n’était plus guère porté que par de minuscules vieilles dames qui, le matin, faisaient dans les contre-allées des avenues des exercices de gymnastique avec des sabres de bois plus grands qu’elles… Les avenues de Pékin, d’une largeur considérable, comparable à celle des Champs-Élysées. Sur les trottoirs de plusieurs dizaines de mètres de large, les Pékinois s’adonnaient à toutes sortes d’activités : la gymnastique, en individuel ou en groupe, des conférences, des spectacles de rue et même des bals musette où l’on dansait la valse et le paso-doble au son de l’accordéon… Au BNS, la distribution de thé lors des réunions n’était plus systématique, et il est arrivé qu’on nous emmène déjeuner au McDo…

12Le package de formation avait pour objet d’initier nos collègues chinois aux concepts liés à la notion de répertoire d’entreprises, d’inventorier les formes que peut prendre un tel répertoire, les données d’identification et de classement que l’on doit ou peut y gérer, les événements démographiques qui affectent la vie des entreprises, les procédures à mettre en œuvre pour créer le répertoire et le faire vivre, les collaborations à développer avec d’autres administrations, les moyens à employer pour en promouvoir l’utilisation, les mesures législatives ou réglementaires éventuellement nécessaires. Tout cela tenait compte – les cadres du BNS avaient insisté sur ce point – de ce que les Chinois ont, paraît-il, peu d’appétence pour les exposés magistraux maniant des concepts abstraits et désincarnés. Le package était donc concret et illustratif et, pour cela, complétait chaque idée présentée, chaque problème rencontré, par la façon dont nous l’avions concrétisé ou résolu dans Sirene. Il était constitué d’un manuel d’environ 200 pages, auquel avaient contribué plusieurs cadres de l’unité Sirene, traitant de manière ordonnée les différents points évoqués ci-dessus. À chacun des chapitres étaient associés un module audiovisuel didactique de même contenu et, également en audiovisuel, un nombre variable de reportages illustratifs et de séquences documentaires approfondissant certains points. La durée totale prévue des éléments audiovisuels devait être de 3 à 4 heures.

13Lors de ma seconde mission, en juillet 2002 en compagnie de Michèle Douaze, le manuel était terminé, traduit en chinois et relu par un groupe de cadres du BNS, et la moitié environ des audiovisuels était réalisée. La mission avait pour objet de recueillir les observations du BNS sur le manuel, de traduire et postsynchroniser les textes des audiovisuels disponibles et de préciser le contenu de ceux qui restaient à réaliser. Les observations sur le manuel ont été peu nombreuses et aisées à prendre en compte. En bons Français, nous avions, par endroits, cédé à la tentation de l’abstraction. Il fallait concrétiser certaines parties en les illustrant par plus d’exemples et par des séquences audiovisuelles dont nous avons défini les contenus.

14Ma contribution au programme de coopération avec la Chine s’est arrêtée là.

15Sur le dossier « Sirene et le secteur public », j’ai d’abord réalisé des interviews d’une douzaine d’administrations gérant des fichiers a priori utilisateurs de Sirene. Au vu des problèmes soulevés, il m’a paru nécessaire de faire appel à une instance interministérielle pour les approfondir et tenter d’ébaucher des solutions. Je me suis tourné vers la Délégation interministérielle à la réforme de l’État (Dire), qui m’a orienté vers l’une des instances permanentes qu’elle animait, le réseau interministériel des modernisateurs, au sein duquel fut créé un groupe de travail que j’ai animé de l’automne 1999 au printemps 2000. Il est ressorti de ses travaux que si les administrations montraient peu d’empressement à se servir de Sirene, ce n’était pas sans de bonnes raisons.

16Mais, premier constat, il en ressortait également que si, jusque-là, elles s’en étaient fort bien passé, les administrations éprouvaient de plus en plus, avec l’arrivée à maturité de leurs systèmes d’information, le besoin de coordonner leurs répertoires à d’autres sources. L’identifiant unique proposé vingt ans plus tôt par l’Insee était enfin ressenti comme une nécessité. Pour l’heure, cependant, la référence à Sirene dans les répertoires des administrations était très inégale.

  • 2  DGCP : direction générale de la Comptabilité publique [N.D.E.].

17Elle était systématique dans les répertoires des administrations financières – la DGCP2 et la DGI –, et les numéros Siren et Siret étaient déjà, ou sur le point de devenir, leurs identifiants de gestion. Ce succès tenait à ce que les créditeurs et débiteurs de l’État gérés par ces administrations étaient des entités dotées de la personnalité juridique identifiées dans le répertoire par un numéro Siren.

18La référence à Sirene était par contre médiocre dans les répertoires à vocation technique, qui géraient, certes, des entités correspondant, à un instant donné, à des unités Siren ou Siret, mais dont les définitions étaient autres et répondaient souvent à d’autres règles de continuité. Prenons un exemple : du point de vue du ministère de la Culture, un centre de loisirs communal reste lui-même lorsqu’il change de localisation, et par conséquent de numéro Siret, ou, si sa gestion est concédée à un tiers, lorsqu’il change de gestionnaire et, par conséquent, de numéro Siren. Les avatars de ce centre culturel rappellent fortement ceux de la boulangerie que j’ai évoquée au chapitre Sirene ; c’est une sorte d’établissement économique, avec cependant des règles de continuité éventuellement différentes de celles que nous avions définies pour l’Etec quinze ans plus tôt. En outre, ces administrations géraient aussi des entités correspondant à des subdivisions comptables, budgétaires ou fonctionnelles des unités Siren ou Siret, comme les filières de formation dans les universités pour le répertoire des établissements du système éducatif, des cinémas intégrés à des centres municipaux de loisirs pour le ministère de la Culture… Au premier regard, ces subdivisions étaient fort différentes d’une administration à l’autre, mais il paraissait cependant possible de faire converger certaines d’entre elles, notamment celles qui étaient fondées sur des critères budgétaires ou comptables. Comme la réglementation le leur imposait, les administrations avaient bien mis en place des procédures d’intégration des numéros Siren et Siret dans leurs fichiers, mais, comme elles n’en faisaient aucun usage, ces procédures fonctionnaient mal et les identifiants Sirene étaient assez fréquemment absents ou erronés. J’avais eu tort, lorsque j’étais chef de la division Sirene, de dénoncer le conservatisme de ces administrations : notre bel outil était tout simplement mal adapté à leurs besoins. Je n’avais pas cherché à connaître leurs raisons et mes successeurs ne l’avaient pas fait non plus.

19Deuxième constat, la prise en compte dans Sirene des entités du secteur public était imparfaite. Faute d’avoir pu mettre en place un dispositif unifié comparable aux CFE, on avait passé des accords de gré à gré avec différentes administrations, et les circuits d’immatriculation mis en place fonctionnaient de façon très inégale. La prise en compte était particulièrement médiocre pour les structures émanant des collectivités territoriales, établissements publics locaux et budgets annexes. Ce constat s’étendait aux associations, dont seules celles qui employaient des salariés ou payaient des impôts et taxes étaient effectivement immatriculées. L’adoption du numéro Siren par la DGCP allait rendre nécessaire que le soient aussi toutes celles qui recevaient des subventions publiques de l’État ou des collectivités territoriales. Une demande de même nature émanait, par ailleurs, des banques qui, dans la continuité du choix fait pour les terminaux de paiement par carte, avaient adopté les identifiants Sirene pour leurs clients entreprises et souhaitaient étendre le procédé à toutes les personnes morales, quelle que soit leur nature.

20Troisième constat, enfin, la plupart des administrations géraient des référentiels qui comprenaient à la fois des entités du secteur privé, marchand et non marchand, et des entités du secteur public. On constatait au passage que la frontière entre public et privé n’était pas aussi claire que le donnait à penser la nomenclature des catégories juridiques élaborée par l’Insee. Nombre d’administrations intégraient au secteur public des structures de droit privé dès lors qu’elles tiraient l’essentiel de leurs ressources de subventions de la puissance publique. Dans le champ du social, le phénomène était assez fréquent.

21Il importait, pour répondre au besoin nouveau d’interopérabilité entre les référentiels des administrations, que l’immatriculation dans Sirene soit exhaustive pour les entités du secteur privé marchand, pour celles du secteur privé non marchand dès lors qu’elles recevaient des subventions publiques et pour celles du secteur public, car seuls les identifiants délivrés par Sirene permettaient cette interopérabilité. Le groupe de travail préconisait en conséquence que soient mis en place des dispositifs garantissant cette exhaustivité. Il recommandait aussi que soit poursuivie la réflexion sur les subdivisions fonctionnelles, qu’on recherche leurs convergences, qu’on intègre à Sirene celles qui seraient communes à plusieurs administrations et que, pour celles qui seraient spécifiques à une seule d’entre elles, l’on définisse les conditions générales dans lesquelles elles pourraient être identifiées et gérées dans leurs propres répertoires.

22Je ne souhaitais pas investir davantage dans ce dossier. J’avais porté un diagnostic qui impliquait, si l’on souhaitait généraliser l’utilisation des identifiants Sirene par les administrations, que l’on en affine les concepts et que l’on se prépare à apporter un soutien technique substantiel aux administrations. Ces perspectives ne soulevaient pas l’enthousiasme. Le répertoire, tel qu’il était, répondait aux besoins de l’Insee ainsi qu’à ceux des administrations financières, des organismes de sécurité sociale et des entreprises. C’était déjà beaucoup, l’essentiel même. Les forces de l’unité Sirene étaient mobilisées par la préparation de Sirene 3 ; ce n’était guère le moment d’alourdir la tâche.

23À la Cour des comptes, au contraire, on semblait attacher du prix à ce que je faisais. J’ai préféré m’y consacrer entièrement.

Cour des comptes

24Les années quatre-vingt-dix ont été, avec l’arrivée à maturité de la micro-informatique et de l’Internet, des années de profond bouleversement des pratiques informatiques, du rôle des systèmes d’information et de leur organisation. Dans le domaine de la santé, les réflexions engagées dès les années quatre-vingt par les différents acteurs, l’assurance maladie, les établissements de soins et la médecine libérale, ont été synthétisées par l’État dans les ordonnances de 1996, qui assignaient quatre objectifs à l’informatisation des systèmes de santé et d’assurance maladie.

25Premier objectif, faciliter la continuité des soins dans l’intérêt du malade, ce qui devait passer par la constitution et la structuration de dossiers de santé et l’échange d’éléments de ces dossiers entre les professionnels de santé.

26Deuxième objectif, améliorer la qualité des pratiques médicales en fournissant aux professionnels de santé des aides en ligne sous la forme de bases de données, de systèmes d’aide à la prescription, voire au diagnostic, de formation médicale continue.

27Troisième objectif, développer et enrichir les systèmes d’information de pilotage afin de mieux connaître et évaluer les motifs de recours aux soins, les pratiques et les coûts, améliorer la connaissance de l’état de santé de la population, en dégager des recommandations de bonnes pratiques, prévoir et contrôler l’évolution des charges et, in fine, parvenir ainsi à ce que l’on appelle la maîtrise de la gestion du risque maladie.

28Quatrième objectif, gérer de manière plus rapide, plus efficace et moins coûteuse la chaîne de remboursement des soins, notamment par la télétransmission des feuilles de soins et la simplification des procédures administratives des assurés sociaux.

29L’essentiel de mon activité à la Cour a été consacré à l’observation et à l’analyse de la façon dont la réalisation de ces objectifs a été engagée et, pour certains d’entre eux, menée à bien au travers de contrôles et d’enquêtes qui ont porté sur :

    • 3  PTT : Postes, télégraphes et téléphones [N.D.E.].

    l’examen de la façon dont les organismes d’assurance maladie ont adapté leurs organisations informatiques et leurs systèmes d’information à la réalisation de ces objectifs avec le contrôle de la CNAMTS et de deux mutuelles de fonctionnaires, celle des PTT3 et la Mutualité Fonction publique ;

  • le suivi de la réalisation du quatrième objectif avec le contrôle du système Sesam-Vitale et une étude sur les conditions d’accès des assureurs complémentaires au contenu des feuilles de soins électroniques ;

  • l’apport du Système national d’information interrégimes de l’assurance maladie (Sniiram) à la réalisation des deuxième et troisième objectifs ;

  • enfin, l’amorce d’une enquête-recensement, que je n’ai malheureusement pas menée à son terme, de l’ensemble des systèmes d’information existants ou en projet, destinée à faire le point sur l’état d’avancement de la réalisation des quatre objectifs.

30Outre cela, j’ai rédigé, pour une journée d’étude associant la Cour et les chambres régionales des comptes, une longue note méthodologique sur l’audit et le contrôle des systèmes d’information. J’ai été à plusieurs reprises sollicité pour donner un avis sur les chapitres informatiques de divers contrôles. J’ai aimé ce travail pour la variété des organisations et des personnes qu’il m’a fait rencontrer, pour les liens de confiance réciproque que j’ai, je crois, le plus souvent noués avec ces personnes, pour le défi que représentait le décryptage des intentions, rarement exprimées avec clarté, qui étaient sous-jacentes aux choix techniques… J’ai parfois été gêné d’avoir à formuler des critiques vis-à-vis de choix techniques ou organisationnels peu judicieux, dont je savais trop bien, pour avoir vécu de semblables situations, qu’ils étaient parfois difficilement évitables dans les contextes où ils avaient été décidés. Je me suis dit bien souvent que, si j’avais été à la place de ceux qui avaient fait ces choix, je n’aurais pas fait mieux. Puis est venue, avec le temps, la frustration que finit par engendrer cette position d’observateur critique qui est celle de la Cour. Je me lassais d’être réduit au rôle d’observateur de l’action, de ne plus en être un acteur.

Contrôle de la CNAMTS

  • 4  À la Cour des comptes, les catégories de personnels qui contribuent aux contrôles sont d’abord les (...)

31Pour le contrôle de la CNAMTS, la Cour avait mis en place une équipe importante. Nous étions six : deux conseillers référendaires4, dont l’un était le chef de contrôle, deux auditeurs, un assistant de vérification et moi-même, rapporteur. J’ai retrouvé Claude Thélot, qui, lui aussi, venait de rejoindre la Cour en qualité de conseiller maître, à un échelon bien sûr supérieur au mien. Il était chargé de piloter le contrôle de la CPAM de Paris, qui se déroulait en même temps que celui de la CNAMTS. Les deux équipes devaient coordonner leurs actions.

32Les contrôles de la Cour doivent se faire « sur place et sur pièces ». L’équipe s’est donc transportée au siège de la CNAMTS, à l’époque installée dans une tour de verre au métro Gaîté, où l’on a mis à notre disposition une vaste salle de réunion. Nous nous y sommes installés avec un nombre considérable de cartons qui contenaient les documents que nous devions examiner : documents comptables, procès-verbaux du conseil d’administration, rapports sur les sujets les plus variés accompagnés de leurs dossiers, dossiers d’appels d’offres, dossiers d’applications et de projets informatiques, schéma directeur informatique… À vue de nez, quelques centaines de kilos.

33Pour le contrôle de l’informatique et des systèmes d’information, je faisais équipe avec un auditeur, Emmanuel Suard, qui entamait sa deuxième ou troisième année à la Cour. Nous avons travaillé en bonne intelligence, à partir du plan d’audit que j’avais proposé et que nous avons adapté à la lumière des premiers constats. Nous avons dépouillé une quantité substantielle de documents, rencontré des dizaines de personnes à tous les échelons de la hiérarchie de la direction des Systèmes d’information, rencontré aussi les maîtres d’ouvrage des projets que nous avons analysés. Au total, six mois d’un travail intense qui s’est concrétisé en un épais rapport de près de 300 pages.

34Le constat était assez sévère. Au cours de la décennie sous contrôle, et même avant celle-ci, la CNAMTS avait entrepris de refondre l’ensemble de ses systèmes d’information en vue de réaliser les objectifs d’amélioration de la chaîne de remboursement, la liquidation dans le langage interne à l’institution, et de gestion du risque.

35L’exemple de la gestion de la liquidation des prestations, la mission fondamentale de l’organisme, en est tout particulièrement représentatif. Cette mission mobilisait de l’ordre de 40 000 agents, soit les deux tiers de l’effectif total de l’institution, répartis dans un millier de centres de paiement que l’on avait voulu proches des assurés. Jusque dans les années quatre-vingt, l’objectif majeur, pour ne pas dire unique, avait été de verser les prestations aux assurés dans les meilleurs délais. Pour y satisfaire, on avait, dès les années soixante-dix, implanté dans les centres de paiement des mini-ordinateurs qui prenaient entièrement en charge la fonction de liquidation. À une époque où les réseaux étaient quasi inexistants, cette solution était la seule possible. L’enregistrement des données était strictement limité à ce qui était nécessaire à cette fonction. Les résultats des traitements étaient ensuite regroupés, en différé, sur les ordinateurs des centres de traitement de l’information, les CTI. En 1999, il en existait 16 qui desservaient chacun un groupe de caisses primaires. Au fil du temps, le logiciel originellement unique proposé aux caisses primaires avait fait l’objet d’aménagements locaux, et le traitement de consolidation dans les CTI avait subi le même sort.

36À la fin des années quatre-vingt, cette organisation était condamnée pour de multiples raisons. Les mini-ordinateurs étaient en voie de disparition. L’émergence de la gestion du risque exigeait que les informations recueillies soient plus nombreuses, plus précises, codifiées et contrôlées de manière rigoureuse et homogène pour servir de base à l’étude de l’épidémiologie et des comportements des patients et des professionnels de santé, sur laquelle seraient fondées les prévisions d’évolution et la définition des mesures permettant de les contrôler. Enfin, la CNAMTS avait la ferme volonté de continuer à assurer la liquidation à moyens humains constants. Or, la gestion du risque alourdissait la tâche et s’ajoutait à l’augmentation constante du nombre de décomptes à traiter. Celui-ci, conséquence à la fois de l’amélioration de la qualité des soins, de la sécurité sanitaire et du vieillissement de la population, croissait à un rythme de l’ordre de 3 % par an, soit à peu près un doublement en vingt-cinq ans. La solution était dans la saisie des feuilles de soins à la source par les professionnels de santé, que la CNAMTS avait mise à l’étude dès les années quatre-vingt et qui allait se généraliser dans le cadre du projet Sesam-Vitale. Cet ensemble de facteurs rendait indispensable que la fonction de liquidation soit reportée sur les ordinateurs centraux. De 1989 à 1999, il faudra dix ans et trois projets successifs pour opérer la mutation. Le premier projet, cherchant à ménager la chèvre et le chou en laissant aux caisses primaires la maîtrise de la liquidation, était basé sur une architecture à trois niveaux : poste de travail, serveur local et ordinateur central. Il échouera faute de parvenir à maîtriser ce type d’architecture, qui était alors encore dans l’enfance. Le deuxième projet supprimera le niveau intermédiaire en regroupant les traitements sur les ordinateurs centraux, mais échouera en raison d’un nouveau choix technologique trop audacieux, la programmation objet, que les informaticiens de la CNAMTS ne parviendront pas à maîtriser. Le troisième projet sera le bon. Renonçant prudemment à toute innovation audacieuse, il sera lancé en 1996 et mis en œuvre progressivement à partir de 1998. Au moment du contrôle, il traitait environ 50 % des feuilles de soins papier et prenait sans problème en charge les feuilles de soins dématérialisées émises par les professionnels de santé, qui commençaient alors à peser d’un poids significatif.

37Ce type d’échec sera également constaté sur d’autres projets, notamment le système d’information du service médical et le système d’information et de décision, support de la gestion du risque. Au moment du contrôle, des solutions étaient envisagées dont on pouvait penser qu’elles permettraient de sortir de l’ornière. Je constaterais plus tard, en intervenant sur le Sniiram, que ce serait bien le cas pour le système d’information et de décision.

38Ces errements pouvaient pour l’essentiel être attribués à l’absence d’organisation de la maîtrise d’ouvrage, à l’instabilité des structures de la sphère informatique, contrastant avec l’excessive stabilité de ses personnels, et à la faiblesse de sa gouvernance, défauts qui résultaient eux-mêmes, en grande partie, de l’organisation juridique compliquée du régime général d’assurance maladie et de l’insuffisante implication de ses instances politiques dans la définition de sa stratégie.

39Juridiquement, le régime général était – il est sans doute toujours – une nébuleuse de structures dans laquelle, outre la CNAMTS elle-même, chaque caisse primaire et chaque CTI était doté de la personnalité morale. S’agissant des CTI, cette autonomie juridique n’était guère favorable à la mise en place de systèmes parfaitement homogènes et cohérents sur l’ensemble du territoire. Elle suffisait à expliquer l’échec de la première tentative de refonte de la chaîne de liquidation évoquée ci-dessus.

  • 5  DSI : direction des Systèmes d’information [N.D.E.].

40La maîtrise d’ouvrage était totalement inorganisée. La notion de maîtrise d’ouvrage déléguée confiée à une structure ad hoc, chargée de coordonner les demandes, de les structurer, de les articuler entre elles et d’être l’interlocuteur privilégié de la sphère informatique, était ignorée. Chaque direction, chaque service était seul face à la DSI5. Et celle-ci n’était pas à même de pallier cette insuffisance comme cela peut parfois se faire, comme on le verra plus loin avec le cas de la Mutualité Fonction publique. Son organisation était d’une instabilité spectaculaire : en raison des dysfonctionnements constatés – et aussi de luttes de pouvoir en son sein –, son organigramme avait été restructuré à six reprises entre 1990 et 1998, sans que pour autant les choses s’améliorent. À cette instabilité de la structure s’opposait une remarquable stabilité du personnel informatique, également dommageable. Ce personnel était vieillissant, en moyenne faiblement qualifié, figé dans ses fonctions par des avantages salariaux qui empêchaient la mobilité fonctionnelle, et réparti sur une centaine de sites, qui étaient ceux qui avaient été mis en place lors de l’informatisation des années soixante-dix, en équipes parfois réduites à quelques unités. Cette étonnante situation résultait d’une délibération du conseil d’administration de la CNAMTS qui n’avait accepté, quelques années plus tôt, de voter la réduction du nombre de sites informatiques qu’à la condition qu’aucune mobilité, ni fonctionnelle ni géographique, ne soit imposée à leurs agents. Il y avait ainsi, dans des lieux improbables, de petites équipes d’informaticiens trop réduites et trop éloignées de leurs collègues pour être efficientes. D’une façon générale d’ailleurs, les instances politiques, le conseil d’administration et la commission de gestion administrative, semblaient plus souvent se conduire en garants des intérêts du personnel qu’en stratèges chargés de définir la politique de l’institution. La lecture de leurs procès-verbaux était, de ce point de vue, édifiante.

41Je l’ai évoqué plus haut, la sixième chambre publie chaque année, en septembre, un rapport sur la Sécurité sociale qui a pour premier objectif d’éclairer le Parlement sur la situation financière de la Sécurité sociale avant le vote de son budget. S’y ajoutent des comptes rendus d’audits récents qui varient d’une année à l’autre. En 1999, l’informatique et les systèmes d’information de la CNAMTS en faisaient partie. Il s’agissait de réduire notre gros rapport à un résumé-synthèse de 15 à 20 pages. Emmanuel Suard étant parti sur un autre chantier, j’en ai été chargé. J’ai eu la satisfaction – anonyme, car dans les rapports publics de la Cour, ce ne sont pas des auteurs qui s’expriment, mais l’institution tout entière – de voir ma contribution largement reprise par la presse informatique, et le quotidien Le Monde y consacrer un article d’une demi-page dont l’auteur s’était contenté – motif de satisfaction supplémentaire – d’extraire des phrases et paragraphes de ma contribution, qu’il avait reliés par des phrases de liaison.

Vivre à la Cour

42J’ai dit plus haut que les contrôles de la Cour se font sur place. Cela signifie que ceux qui en ont la charge, magistrats, rapporteurs et assistants de vérification, sont souvent à l’extérieur, que leurs bureaux sont vides, que les couloirs le sont aussi et qu’il y règne un silence de sépulcre. Ceci, combiné au fait que l’immeuble de la rue Cambon est assez laid, en tout cas très austère, fait de la Cour des comptes un lieu assez sinistre où il ne fait pas bon résider. J’y avais un bureau, au fond d’un couloir du dernier étage du bâtiment annexe, qui se trouve tout au fond de la cour – sans majuscule –, poussant ainsi à leur paroxysme tous les travers que je viens d’énumérer. Je me suis employé à ne pas l’occuper, m’accrochant au bureau que j’avais à l’Insee, lieu plein de vie où les portes étaient ouvertes, même après que j’ai complètement cessé d’y travailler.

Contrôle de la Mutuelle générale des PTT

43Les mutuelles de fonctionnaires ont la particularité d’être aussi, pour leurs adhérents, des centres de liquidation des prestations d’assurance maladie obligatoire – la CNAMTS leur ayant délégué cette fonction –, et sont à ce titre soumises aux mêmes obligations que les caisses primaires en matière d’enregistrement, de contrôle et de codification des données des feuilles de soins. Dans la période de transition vers la transmission dématérialisée, elles ont dû, elles aussi, adapter leurs procédures et leurs systèmes d’information à ce nouveau contexte.

  • 6  CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie [N.D.E.].

44Le contrôle de la Mutuelle générale des PTT (MG) était piloté par un conseiller maître, Alain Gilette ; je le secondais pour la partie informatique. La MG gérait quelque 700 000 adhérents, soit, avec leurs ayants droit, de l’ordre de 1,2 million de bénéficiaires. Elle employait près de 2 000 salariés, dont la grande majorité, plus de 80 %, était répartie dans des sections départementales tenant, pour la liquidation des prestations obligatoires, le même rôle que les centres de paiement des CPAM6. Jusqu’au milieu de la décennie 1990, l’informatique et les systèmes d’information avaient accusé des retards importants. En 1990, les sections disposaient d’un poste de travail pour quatre agents. Ce ratio était passé à un pour deux en 1995, et il avait fallu attendre 1999 pour que chaque agent dispose de son poste de travail. Les applications dataient du milieu des années quatre-vingt ; elles avaient été réécrites au moment ou les mini-ordinateurs qui avaient équipé les sections avaient été remplacés par un ordinateur central. Mais les concepts et les méthodes mis en œuvre restaient ceux des années soixante-dix : les applications géraient des fichiers séquentiels ; la cohérence entre les applications n’était pas assurée ; les notions de base de données et de système d’information étaient ignorées ; les informaticiens étaient peu nombreux et faiblement qualifiés. Cette situation tenait à une organisation inadaptée et à une gouvernance déficiente. Le pilotage opérationnel de la direction Informatique et Méthodes (DIM) était assuré par un membre du bureau de la mutuelle, peu disponible et sans qualification dans le domaine. La DIM agissait en prestataire de service interne qui fournissait l’énergie informatique aux autres directions et développait leurs applications. Il n’y avait ni coordination, ni maîtrise d’ouvrage de ces directions, ni d’équipes de développement au sein de la DIM.

45Il faudra un large renouvellement du conseil d’administration, après l’éclatement d’une affaire de marché public douteux faisant fortement soupçonner la compromission de membres du conseil, pour que s’impose la nécessité d’une réforme en profondeur qui se concrétisera en un plan de rénovation prévoyant sur trois ans, de 1998 à 2000, le renforcement, en nombre et en qualification, du personnel informaticien, une restructuration de la sphère informatique et le renouvellement des équipements et des applications. Au moment du contrôle, fin 1999, la nouvelle structure était en place et les autres objectifs étaient largement engagés.

46La nouvelle structure était exemplaire. Elle reposait sur deux directions : d’une part, une direction des Systèmes d’information strictement cantonnée dans un rôle de maître d’œuvre et chargée de mettre en place et d’assurer le fonctionnement de l’infrastructure informatique, et de développer et mettre en œuvre les applications informatiques ; d’autre part, une direction des Opérations chargée, notamment, de la maîtrise d’ouvrage, directe ou déléguée, de tous les projets faisant intervenir l’informatique. Choix original, elle était en particulier chargée de la maîtrise d’ouvrage des projets d’infrastructure informatique, fonction habituellement revendiquée par les DSI. La MG avait considéré, fort judicieusement, que l’infrastructure devait résulter d’un processus dialectique confrontant les besoins fonctionnels des utilisateurs à l’offre technologique.

47Quant au parc applicatif rénové, il était en cours de développement. Quelques éléments étaient opérationnels, mais il ne serait pas achevé avant 2002. Les orientations retenues, la méthode de développement et la qualité de la collaboration entre maîtrise d’œuvre et maîtrise d’ouvrage laissaient bien augurer du résultat. Le système d’information – car, cette fois, c’en serait bien un – serait très classiquement constitué de trois sous-ensembles coordonnés : une base d’identification des assurés sociaux, un système opérationnel de liquidation des prestations et une base de données informationnelle et décisionnelle alimentée par le système de liquidation. Le système de liquidation serait un clone de celui que la CNAMTS mettait en place dans les CPAM, sur lequel seraient greffées des fonctions périphériques prenant en charge la liquidation des prestations complémentaires. Il s’agissait de se doter d’un système qui permettrait de suivre les évolutions de la CNAMTS au plus près.

Contrôle de la Mutualité Fonction publique

48La Mutualité Fonction publique (MFP) est une structure fédératrice de mutuelles de fonctionnaires. En 2000, elle comptait une trentaine de membres qui, tous ensemble, rassemblaient près de 5 millions d’adhérents et 9 millions de bénéficiaires. La MFP a pour fonction première de représenter ses membres, notamment auprès de l’État et de la CNAMTS. Elle leur propose aussi différents services, notamment informatiques. Dans le domaine de la liquidation des prestations d’assurance maladie, obligatoires et complémentaires, ces services vont de la fourniture de logiciels à la liquidation complète des prestations proposée aux mutuelles, généralement de petite ou moyenne taille, qui n’ont pas les moyens de gérer elles-mêmes un tel dispositif. En 2000, la MFP gérait ainsi la liquidation des prestations d’environ 1,4 million de bénéficiaires. Le contrôle, dont j’avais cette fois la responsabilité, portait sur la direction des Systèmes d’information. J’avais demandé que l’on fasse appel à un cabinet de consultants spécialisé dans le contrôle de la sécurité des systèmes d’information, domaine dans lequel je me sentais peu à l’aise. Je manquais d’imagination et de la pointe de paranoïa nécessaire pour envisager toutes les catastrophes que peuvent provoquer la négligence, l’imprévoyance et la malveillance. Le recours à un expert du domaine sur un cas particulier me permettrait d’établir un plan type pour les contrôles à venir. La contribution du cabinet Sterwen Consulting, qui a été retenu, a été en effet bénéfique. J’ai eu, en outre, l’assistance d’une universitaire professeur d’informatique, Laurence Puel, dont le domaine de recherche portait sur l’automatisation de la détection des erreurs de logique dans les programmes informatiques. J’ai profité de cette spécialité très pointue pour lui demander de procéder à une analyse fine de quelques applications de la MFP.

49Après mes précédents contrôles et ce que j’avais vécu à l’Insee, j’étais convaincu qu’une informatique efficace devait impérativement s’appuyer sur des structures et des procédures très formalisées, séparant nettement maîtrise d’œuvre et maîtrise d’ouvrage, des contrats clairs entre les parties, des objectifs à moyen-long terme fixés par un schéma directeur ou un plan pluriannuel d’évolution, des processus de décision convenablement formalisés, une mobilité des personnels suffisante pour éviter l’encroûtement… Le contrôle de la MFP allait mettre à mal cette conviction. Car là, rien de tout cela. Pas de schéma directeur ni de plan d’évolution, pas d’instance politique spécialisée chargée de fixer les orientations et de valider les choix, aucune organisation de la maîtrise d’ouvrage et une extraordinaire stabilité du personnel, notamment de l’état-major de la DSI. L’ancienneté moyenne dans leur fonction des 10 chefs de divisions et de départements qui constituaient cet état-major était légèrement supérieure à dix ans. Et pourtant la productivité de la liquidation des prestations de la MFP était notoirement supérieure à ce que l’on observait à la CNAMTS et dans d’autres mutuelles de fonctionnaires, preuve de la présence de systèmes d’information bien conçus et efficaces. Tout au long de la décennie sous contrôle, les choix d’infrastructure et d’architecture informatiques, guidés par une démarche prudente s’en tenant à des solutions éprouvées, constituaient un sans-faute. La qualité technique des dossiers d’application et des appels d’offres était sans défaut. Le système d’information répondait parfaitement aux canons énumérés plus haut. Tout témoignait de la parfaite maîtrise de leurs dossiers des membres de l’état-major. Leur stabilité en était d’autant plus surprenante dans un temps où le marché de l’emploi offrait pourtant de nombreuses opportunités à des cadres de leur niveau. Elle témoignait d’un remarquable attachement à leurs fonctions et à l’organisme, que leur directeur, Daniel Guichard, attribuait à l’intérêt du travail, au mode de fonctionnement très coopératif de sa direction et à la qualité relationnelle que ce fonctionnement engendrait. Il était trop modeste pour citer sa propre influence. Cette stabilité datait en effet de sa prise de fonction à la tête de la DSI, onze ans plus tôt. Auparavant, la DSI avait connu un important turnover dépassant 15 % par an.

50Le constat s’imposait, la qualité des hommes peut pallier la faiblesse des structures. Comme un contrôle de la Cour des comptes se doit de faire des observations, j’ai conclu mon rapport en disant que la stabilité et la compétence de cette équipe constituaient une base fragile par nature sur laquelle il serait imprudent que la MFP fonde durablement l’efficacité de son informatique et de ses systèmes d’information. J’ai conseillé qu’elle anticipe son inévitable renouvellement en se dotant sans attendre de structures et de procédures plus rigoureuses et plus explicites.

Sesam-Vitale

  • 7  Sesam est l’acronyme de Système électronique de saisie de l’assurance maladie. Vitale signifie que (...)

51Le dossier Sesam-Vitale7 est, de loin, celui qui m’a le plus occupé. J’y ai travaillé pendant plus de deux années, au cours desquelles j’y ai consacré environ la moitié de mon temps.

  • 8  GIP : groupement d’intérêt public.
  • 9  CPS : carte de professionnel de santé.

52Ainsi que je l’ai dit plus haut, des réflexions sur les moyens de réduire la charge de gestion du remboursement des prestations maladie et de doter les assurés sociaux d’une carte de santé avaient été engagées dès les années quatre-vingt. Divers modèles de cartes de santé avaient fait l’objet d’expérimentations et la CNAMTS avait mis en place, à la fin de la décennie, un dispositif opérationnel de télétransmission des factures par les pharmaciens, qui avaient majoritairement opté pour le système du tiers payant. Au début de la décennie 1990, sous le contrôle de l’État, le projet prendra forme et deviendra commun à l’ensemble des organismes d’assurance maladie obligatoire. Il se concrétisera en 1993 par la création du GIE Sesam-Vitale et du GIP8 CPS9.

53Le GIE Sesam-Vitale se voyait confier une double mission : définir, produire et distribuer une carte d’assuré social, la carte Vitale, d’une part ; définir, mettre en place et gérer le dispositif qui organiserait les échanges entre les professionnels de santé émetteurs de feuilles de soins dématérialisées et les organismes d’assurance maladie auxquels elles étaient destinées, d’autre part. Quant au GIP CPS, il serait chargé de définir, de produire et de distribuer les cartes de professionnels de santé dont devraient être dotés ceux d’entre eux qui adhéreraient au dispositif de télétransmission. Différence essentielle, la carte CPS, qui ouvrirait un droit d’accès à des bases informatiques contenant des données sensibles et permettrait de donner valeur probante aux messages dématérialisés émis par son détenteur, devait être une carte de signature, ce qui n’était pas le cas pour la carte Vitale. Au moment où commençait mon contrôle, le dispositif était opérationnel : la diffusion de la première version de la carte Vitale était achevée, celle de la carte CPS largement engagée et la télétransmission des feuilles de soins, après un démarrage lent, entrait dans une phase de rapide déploiement.

54Ma lettre de mission me confiait, selon la formule consacrée, le contrôle des comptes et de la gestion des deux organismes, ainsi que l’analyse de leurs interactions dans la gestion du dispositif de télétransmission. J’ai, dès mes premières investigations, opté pour une partition en trois rapports distincts. Les deux premiers seraient strictement consacrés au contrôle des comptes et de la gestion de chacun des deux organismes dans leurs aspects comptables et administratifs. Je disposerais pour les réaliser de l’aide d’une assistante de vérification venue de la Comptabilité publique. Le troisième, qui allait beaucoup m’occuper, aurait pour objet une analyse fonctionnelle et technique du système global de télétransmission auquel contribuaient les systèmes CPS, Vitale et Sesam, ainsi que le RSS, le Réseau santé social, support de tous les échanges. À une époque où Internet n’était pas encore arrivé à maturité, où l’on s’interrogeait sur sa capacité à préserver la confidentialité des échanges, l’État avait opté pour un réseau spécialisé hautement sécurisé dont la réalisation et la gestion avaient été concédées à un opérateur privé.

55Au moment de mon contrôle, le GIE comptait environ 150 salariés et le GIP en comptait près de 50. La moyenne d’âge de ces personnels, recrutés pour la plupart sur le marché du travail, était assez basse et leur niveau de compétence élevé. Les deux organismes étaient, a priori, bien armés pour faire face à leurs missions. Le GIE était administré par un conseil où étaient représentés les organismes d’assurance maladie obligatoires et complémentaires. Les droits de vote étant proportionnels au volume de prestations versées et à la contribution au financement de l’organisme, la CNAMTS y était prépondérante. Les mêmes organismes étaient présents dans le conseil d’administration du GIP ; il s’y ajoutait des représentants des organisations représentatives des professions de santé et de l’État. Les droits de vote y étaient plus équilibrés, l’assurance maladie en détenait seulement 30 %, mais la CNAMTS assurant près de 80 % du financement, son poids y était quand même prépondérant. Cette position dominante était un sujet de tensions.

56Le contrôle des comptes et de la gestion des deux organismes n’appelait pas d’observations qui mériteraient d’être signalées ici. La façon dont ils feront face au déploiement du système prouvera d’ailleurs leur efficacité.

57Quant à mon analyse fonctionnelle du système, elle a pris la forme d’une description commentée et critique de l’état du système global au moment de l’enquête, des processus qui avaient conduit à cet état et des développements envisagés pour le futur. Le niveau de description se voulait à la fois suffisamment détaillé pour en bien comprendre les implications et les facteurs de risque et suffisamment synthétique et vulgarisateur pour que la lecture en restât abordable pour les lecteurs avertis que sont les magistrats de la Cour. En effet, entre les textes réglementaires, les notes d’orientation destinées aux instances de décision, le plus souvent limitées aux points de l’ordre du jour des réunions des conseils d’administration, les descriptions très synthétiques destinées à la communication externe, d’une part, et les dossiers techniques détaillés des cahiers des charges sur lesquels s’est appuyée mon enquête, d’autre part, ce niveau intermédiaire de documentation faisait défaut. Pour ma propre compréhension, cette description était un préalable nécessaire à une appréciation motivée et objective du système. Elle l’était également pour informer les magistrats de la sixième chambre et justifier mes observations. Je pense qu’elle a aussi été utile pour les acteurs du système.

  • 10  CMU : couverture maladie universelle [N.D.E.].

58Globalement ; le constat était que le système avait, après des débuts difficiles, atteint son niveau opérationnel. La diffusion initiale des cartes Vitale aux seuls assurés sociaux, commencée en avril 1998, était achevée un an plus tard, soit l’émission de 38 millions de cartes. Elle sera suivie de trois flux supplémentaires, avec l’adhésion des mutuelles étudiantes, la diffusion aux bénéficiaires de la CMU10 et la diffusion aux ayants droit âgés de seize ans et plus, qui porteront le nombre de détenteurs à 53 millions. La carte CPS, au contraire de la carte Vitale, n’était pas obligatoire. Le nombre de professionnels de santé qui en seront dotés passera de 16 000 à 200 000 entre janvier 1999 et mars 2002, soit les deux tiers de la population de référence. Quant à la télétransmission des feuilles de soins, elle passera de 83 000 feuilles transmises par 600 professionnels de santé en janvier 1999 à près de 50 millions transmises par 116 000 professionnels en mars 2002, soit, en valeur relative, à cette dernière date, environ 35 % des professionnels de santé télétransmettant environ 38 % du total des feuilles de soins. Le déploiement était loin d’être achevé. Le GIE, le GIP et les organismes d’assurance maladie faisaient face sans difficultés à ce développement. On pouvait considérer que Sesam-Vitale, en tant que dispositif administratif de liquidation des prestations d’assurance maladie, était une réussite. La prolongation de la tendance laissait espérer que l’on atteindrait trois ou quatre ans plus tard un taux de télétransmission dépassant 80 %.

59Dans le même temps, on s’interrogeait sur la suite, sur le passage de la carte Vitale 1, jusque-là seule en service, à une carte Vitale 2.

60La carte Vitale 1 était une carte d’assuré social contenant les seules informations nécessaires au versement des prestations obligatoires, soit les coordonnées de l’assuré et de ses ayants droit, ainsi que celles de son organisme d’assurance maladie obligatoire. Pour les assurés adhérents d’une mutuelle de fonctionnaires, elle était complétée des coordonnées de cette dernière. La carte distribuée aux ayants droit de seize ans et plus, de même contenu que Vitale 1, avait pris le nom de Vitale 1bis ; ces derniers n’avaient plus ainsi à emprunter la carte du chef de famille pour aller chez le médecin.

61La carte Vitale 2 avait des objectifs plus ambitieux. On projetait d’y ajouter deux volets : l’un pour y enregistrer, hors secteur public, les coordonnées de l’organisme d’assurance maladie complémentaire ; l’autre dédié à des données de santé auxquelles les médecins auraient accès lorsqu’ils recevraient leurs patients.

62Le volet d’assurance maladie complémentaire ne présentait pas de difficulté au plan technique. Le GIE proposait qu’il prenne la forme d’un espace d’enregistrement offert aux assureurs complémentaires qu’il leur appartiendrait d’utiliser sous leur responsabilité. La difficulté, essentiellement de nature juridique, était dans la manière dont ils allaient être associés à Sesam pour qu’ils puissent, eux aussi, verser leurs prestations aux assurés sur la base d’une déclaration dématérialisée. Je reviendrai plus loin sur ce problème.

63Quant au volet de santé, il devait être limité à quelques données essentielles et renvoyer pour le détail au dossier médical dématérialisé, dont on commençait également à beaucoup parler. La solution qui avait la faveur du plus grand nombre prévoyait trois éléments. Le premier était le volet médical d’urgence prévu dans le projet de carte de santé européenne, qui comprenait les coordonnées du médecin référent, le groupe sanguin et la mention des vaccinations, allergies, affections chroniques, port de prothèses et traitements médicamenteux permanents. Le second élément se limitait à un ou plusieurs pointeurs renvoyant aux dossiers médicaux dématérialisés du porteur lorsqu’il en existerait. Le troisième, enfin, serait constitué des dernières prescriptions médicales ; outre qu’il renseignerait sur les traitements en cours du porteur, il permettrait de parachever la dématérialisation de la chaîne de liquidation des prestations en rendant inutile la transmission des ordonnances papier aux organismes d’assurance maladie.

64Ces adjonctions, cependant, changeraient la nature de la carte Vitale. La carte Vitale 1 était une carte administrative ne requérant pas un niveau de protection très élevé. La carte Vitale 2, au contraire, contenant des données de santé, devrait être dotée d’une protection renforcée et, très probablement, d’un dispositif de signature électronique qui permettrait au détenteur de décider au cas par cas à qui il autorisait la consultation de ses données de santé. Elle nécessiterait de ce fait une puce plus puissante qui en grèverait sérieusement le coût. Les organismes d’assurance maladie obligatoire, qui avaient jusque-là financé Sesam-Vitale car ils en attendaient des gains de productivité importants, refusaient cette fois de payer, arguant avec raison de ce que le volet de santé n’améliorerait en rien leur gestion, qu’il ne relevait pas de l’assurance maladie mais du système de santé. C’était donc à l’État de mettre la main à la poche. S’ajoutaient à cela des problèmes éthiques redoutables qui seraient un miel pour les associations de défense des libertés.

65Je viens de tenter de savoir où l’on en est aujourd’hui, près de quinze ans après que les problèmes aient été posés ; tentative sommaire et rapide, je dois l’avouer, car l’échéance de dépôt de ce manuscrit approche. Mais j’ai bien l’impression que l’on n’a guère avancé. Il semble qu’il existe une carte Vitale 2 expérimentale prévoyant le volet « assurance complémentaire ». Sur le volet de santé, rien. Rien non plus d’ailleurs sur le dossier de santé dématérialisé qui, sauf erreur de ma part, est toujours à l’état de projet.

Accès des assureurs complémentaires aux feuilles de soins électroniques

66L’adhésion des assureurs complémentaires à Sesam-Vitale posait, au-delà des aspects organisationnels, un épineux problème de droit. Elle n’avait d’intérêt pour les assureurs que dans la mesure où ils pourraient accéder aux données de santé contenues dans des feuilles de soins dématérialisées et, ainsi, automatiser la liquidation de leurs prestations comme le faisaient les organismes d’assurance maladie obligatoire. C’est là qu’était le problème. En effet, les données de santé, au nom du droit au respect de la vie privée, ne peuvent être communiquées à des tiers que par le bénéficiaire des soins lui-même. Avec les feuilles de soins papier, c’est bien le bénéficiaire qui remet sa feuille de soins à son organisme d’assurance maladie obligatoire et à son assureur complémentaire. Pour rendre possible leur transmission aux organismes obligatoires par les professionnels de santé, dans le cadre de Sesam-Vitale, il avait fallu une mesure législative inscrite dans le Code de la Sécurité sociale. La question était de savoir si cette exception était applicable aux assureurs complémentaires. Cela ne paraissait pas évident. Le ministre de la Santé, Jean-François Mattei, sollicité par les assureurs complémentaires, s’était tourné vers la Cour des comptes et, plus précisément, vers Christian Babusiaux pour éclaircir la situation et, en cas de réponse négative, proposer les mesures réglementaires ou techniques qui la rendraient possible. Celui-ci avait réuni une équipe constituée d’une universitaire spécialiste du droit de la santé, Dominique Thouvenin, d’une contrôleuse des assurances, Laurence Eslous, et de moi-même.

67Il est apparu très vite que l’autorisation de transmission des feuilles de soins électroniques ne pouvait être étendue aux organismes d’assurance complémentaire. Le droit au respect de la vie privée est, en effet, un principe constitutionnel qui ne peut être dépassé par la loi ordinaire, sauf si, dans des situations particulières, il entre en contradiction avec d’autres principes constitutionnels. Le Conseil constitutionnel admet alors que le législateur recherche des aménagements de nature à les concilier. La télétransmission des feuilles de soins ayant pour objet de contribuer à la réalisation de deux autres principes constitutionnels, l’accès au droit à la protection de la santé et l’exigence d’équilibre financier de la Sécurité sociale, l’entorse au droit au respect de la vie privée était légitime pour les organismes d’assurance maladie obligatoire. Mais le même argument ne pouvait être invoqué pour les assureurs complémentaires.

68Nous avons envisagé plusieurs autres solutions avec comme fil directeur de ne retenir que celles qui pourraient s’appliquer dans la quasi-totalité des cas, n’apporteraient aucune surcharge significative aux professionnels de santé, n’imposeraient pas de démarches supplémentaires aux patients et ne bouleverseraient pas l’organisation de Sesam-Vitale. Deux seulement ont franchi ce quadruple filtre : l’une combinait une solution technique simple et une mesure législative qui ne se heurterait pas au mur de la constitutionnalité, l’autre reposait sur une solution technique plus complexe mais maîtrisable, sans évolution du droit.

69La première consistait à recueillir le consentement du patient sur le poste de travail du professionnel de santé à l’aide d’une carte, délivrée par l’assureur complémentaire, qui s’ajouterait à la carte Vitale. Sur cette carte serait inscrit de manière très apparente que le fait de l’introduire dans le lecteur du professionnel de santé vaudrait consentement à la télétransmission des données de santé à l’assureur complémentaire. Dès lors que seraient résolus les problèmes organisationnels d’association des assureurs complémentaires au système Sesam, elle n’avait pas d’autre impact sur celui-ci que d’introduire dans les logiciels des professionnels de santé l’option de lecture de la seconde carte. Cette solution avait la faveur des professionnels de santé et des associations de patients ; les assureurs complémentaires étaient partagés. Mais cette démarche n’était pas suffisante. D’un subtil raisonnement, que j’aurais bien du mal à restituer dans toute sa finesse, il ressortait que ce consentement devait être encadré par des dispositions légales apportant des garanties appropriées quant à l’utilisation qui serait faite des données transmises et qui exonéreraient le professionnel de santé transmetteur de la faute de violation du secret professionnel qui, sans cela, pourrait lui être reprochée. Une telle loi n’aurait pas à invoquer les principes constitutionnels, mais elle risquait d’être passablement lourde… J’ai assisté avec admiration au long processus intellectuel par lequel Dominique Thouvenin est arrivée à cette conclusion.

70La seconde solution était une machinerie technique un peu lourde mais parfaitement maîtrisable. Elle consistait à faire calculer les prestations par un tiers qui recevrait, d’une part, les feuilles de soins émises par les professionnels de santé et, d’autre part, venant des assureurs, les caractéristiques des contrats des assurés concernés, ainsi que les modules informatiques permettant de calculer les prestations. Ces flux de données transiteraient par un second tiers, dit « tiers de confiance », qui les anonymiserait de façon que le tiers calculateur ne connaisse rien des personnes concernées. Le flux de retour à l’assureur, dont les données médicales auraient été effacées, fournirait seulement le montant à rembourser et transiterait lui aussi par le tiers de confiance pour être désanonymisé. Ce type de dispositif était, au début des années 2000, bien maîtrisé et offrait des garanties de sécurité quasi absolues. Mais tout était dans le « quasi », sur lequel les opposants se fondaient même si le risque de dysfonctionnement était de l’ordre du milliardième.

71Nous avons remis notre rapport fin mai. Il proposait que des expérimentations soient envisagées. J’ignore ce qu’il en est advenu, mais le ministre Mattei a eu, à partir de l’été, d’autres préoccupations pour avoir parlé des méfaits de la canicule, devant les caméras de la télévision, en chemisette, sans cravate ni veston…

Le Sniiram

72Le Sniiram (Système national d’information interrégimes de l’assurance maladie) était né des ordonnances de 1996. J’avais vu les prémices de sa réalisation à la CNAMTS lors du contrôle de cette dernière. À la fin de 2001, il était en cours de réalisation. Il consistait à rassembler dans une gigantesque base de données tous les actes médicaux recensés par les organismes d’assurance maladie obligatoire, dans le cadre de la gestion de la liquidation, et par les établissements hospitaliers, dans le cadre du programme de médicalisation de leurs systèmes d’information (PMSI). Il avait pour but de contribuer à la réalisation de deux des objectifs que j’ai présentés ci-dessus : l’amélioration des pratiques médicales et la maîtrise de la gestion du risque. Les informations ainsi rassemblées seraient anonymisées de telle manière que, tout en permettant le chaînage des actes relatifs à une même personne, l’identification de cette personne soit impossible. On disposerait ainsi d’une base de données statistique exhaustive qui permettrait de manière très précise de connaître et d’analyser très finement les dépenses de santé, l’activité et les pratiques des prestataires, des établissements, des réseaux et des filières de soins, la consommation de soins, les pathologies et les parcours médicaux des patients et, enfin, de suivre les flux de facturation et les délais de remboursement. Enfin, dernière précaution contre les utilisations abusives, tout usage de cette base de données par d’autres acteurs que les organismes d’assurance maladie eux-mêmes devrait être autorisée par la Cnil.

73Les organismes d’assurance maladie obligatoire avaient mis en place une structure de pilotage du projet et en avaient confié la réalisation à la CNAMTS.

74Au dernier trimestre de 2001, le développement du projet était à un stade où il devenait nécessaire de prendre l’arrêté relatif à la mise en œuvre du Sniiram, arrêté qui devait être validé par la Cnil et le Cotsam (Conseil pour la transparence des statistiques de l’assurance maladie), organisme aujourd’hui disparu où étaient représentés tous les acteurs du secteur de la santé. Le Cotsam était présidé par Claude Thélot, j’intervenais sur ce dossier à sa demande. Le Cotsam voulait, avant d’approuver le projet d’arrêté préparé par l’équipe de direction, faire le point sur l’état de réalisation du système et les orientations retenues pour les développements à venir.

75Les choix techniques opérés par l’équipe de direction étaient judicieux, notamment en ce qu’ils garantissaient de larges possibilités d’évolution. L’architecture matérielle, fondée sur une machine massivement parallèle et modulaire, permettait, par l’adjonction de modules supplémentaires, de multiplier par presque 10 les capacités de traitement et de stockage initialement prévues. L’organisation des données en un entrepôt central – datawarehouse pour ceux à qui ces concepts sont familiers – alimentant des bases thématiques – datamarts –, seules accessibles aux utilisateurs, dans lesquelles les données seraient réorganisées, et éventuellement agrégées, en fonction des types d’utilisation, offrait une très grande souplesse d’adaptation aux besoins exprimés. Quant aux options de sécurité, la Cnil avait veillé à ce qu’elles fussent au niveau le plus élevé permis par l’état de l’art, tant en ce qui concernait l’anonymisation des données que la protection des échanges et de la base de données elle-même.

76Cependant, au moment de l’enquête, les besoins d’utilisation qui avaient été analysés étaient pour l’essentiel ceux des seuls organismes d’assurance maladie obligatoire et de l’État. Les demandes potentielles émanant des professions de santé et du secteur de la recherche avaient été jusque-là ignorées. D’un point de vue technique, cette situation n’était pas réellement préoccupante : la souplesse des architectures de l’infrastructure informatique et du système d’information garantissait que ce dernier pourrait aisément être adapté à une évolution substantielle de la demande.

77L’enjeu était ailleurs, lié à la volonté de l’assurance maladie et de l’État de faire du Sniiram un instrument de connaissance au service de tous, d’une part, et à la politique future de la Cnil en matière de délivrance des autorisations d’accès aux données individuelles anonymisées, d’autre part. Il importait que soit définie une politique de mise à disposition des données qu’allait engranger le Sniiram et que des outils favorisant cette mise à disposition soient développés. Cet aspect du projet avait jusque-là été ignoré. Je recommandais qu’il soit pris en compte, et pour ce faire : que les instances de concertation soient élargies à l’ensemble des utilisateurs potentiels ; que le service aux utilisateurs soit une fonction clé de la future structure de gestion du système ; que la documentation soit réorganisée et complétée pour en faire un instrument de connaissance pour tous ; que soit défini un corps de règles régissant l’accès aux données en concertation avec la Cnil, le Cotsam et les instances de réflexion sur l’utilisation des fichiers de données individuelles dans le domaine des sciences humaines et sociales ; enfin que, sur la base de ce corps de règles, les demandes à la Cnil d’accès aux données individuelles soient normalisées.

78Ces recommandations semblent avoir eu un écho positif, quoique tardif, avec la création en 2007, sous la présidence de Christian Babusiaux, d’un Institut des données de santé chargé de développer les échanges de données entre tous les acteurs de l’univers de la santé, dont les missions sont, notamment, de favoriser l’utilisation des bases de données de santé à des fins d’étude et de recherche et d’élaborer un cadre de confiance garantissant le respect du secret médical et des libertés individuelles.

79Mais aussi un écho négatif, de la part de la Cnil qui, aujourd’hui, exige que les demandes d’accès aux données individuelles anonymisées du Sniiram soient systématiquement appuyées par un décret en Conseil d’État, ce qui en réduit considérablement la possibilité pour les organisations les plus puissantes et la rend presque impossible pour celles qui le sont moins. La Cnil justifie cette position très restrictive par le fait qu’il peut être possible de réaffecter les données anonymisées à des personnes identifiées en croisant, à un échelon géographique donné, le fichier des données anonymes du Sniiram avec des données en clair de la population de ce même échelon. Ce n’est pas faux. Mais quel en est le risque comparé à celui qu’implique le fait que des centaines de milliers de professionnels de la santé et l’assurance maladie manipulent quotidiennement ce type de données ?

Les systèmes d’information de santé en 2003 : tentative avortée d’évaluation

80Le rapport sur l’accès des assureurs complémentaires aux feuilles de soins électroniques avait été bouclé en mai 2003. J’étais alors à la retraite depuis le mois d’avril, date que j’avais arrêtée un an plus tôt, au moment où Mignot et Babusiaux me confiaient ce que je pensais être ma dernière mission à la Cour. Ce rapport, commandé à l’automne 2002, avait bouleversé mon planning ; j’avais dû, pour m’y consacrer, mettre cette mission en attente.

81Il ne s’agissait pas d’un contrôle mais d’une enquête critique dont l’objectif était de recenser et d’expertiser les systèmes d’information, les structures et les dispositifs réglementaires, normatifs, et techniques afférents, existants ou en projet, des domaines de la santé et de la sécurité sociale ; tout ce qui avait trait à la constitution et à la gestion des dossiers individuels de santé, à l’observation et à la surveillance de l’état de santé de la population, à la sécurité sanitaire des produits de santé, à l’évaluation des soins et des pratiques médicales, à l’information et à la formation des professionnels de santé, au développement de la télémédecine et, enfin, à l’information du public. La mission devait s’attacher tout particulièrement à examiner la cohérence globale et l’interopérabilité des systèmes d’information, ainsi que les conditions de leur accessibilité par les organismes concernés et les professionnels de santé. Vaste et enthousiasmant programme dont j’avais évalué la charge à une bonne année de travail.

82La lettre de mission était à peine rédigée que nous apprenions que l’Igas lançait elle aussi une enquête sur un thème proche, avec une équipe de quatre enquêteurs et avec l’ambition d’aboutir dans un délai de deux ou trois mois. J’ai pris contact avec l’équipe de l’Igas, et nous sommes convenus que celle-ci dresserait le panorama d’ensemble et s’en tiendrait à des propositions d’organisation destinées à améliorer l’efficacité du dispositif global, programme compatible avec le court délai dont elle disposait. La Cour se focaliserait sur le thème de l’interopérabilité et les conditions techniques de sa réalisation. L’Igas a rendu son rapport en décembre 2002. La plus intéressante de ses conclusions était qu’elle avait ressenti, de la part de ses interlocuteurs, une attente forte pour que l’État intervienne comme garant de l’indépendance des professionnels de santé et de la cohérence et de la continuité des systèmes d’information.

83Lorsque j’ai rouvert le dossier, en juin 2003, j’étais donc retraité depuis trois mois. Je souhaitais cependant conduire mon enquête à son terme, ou au moins laisser une situation qui permettrait à d’autres de l’achever. Nous sommes convenus, avec Babusiaux – Gabriel Mignot, atteint par la limite d’âge, avait cédé son poste de président de chambre à Bernard Cieutat –, que je continuerais, le temps nécessaire à travailler pour la Cour en qualité de rapporteur à temps partiel rémunéré à la pige.

84J’ai laissé passer l’été caniculaire et une partie de l’automne, puis j’ai repris les éléments que j’avais collectés en 2002 pour produire une note d’étape qui proposait que la suite de l’enquête soit scindée en trois parties qui traiteraient du domaine de l’assurance maladie, du domaine de la médecine hospitalière et de la médecine ambulatoire et, enfin, du domaine de la santé publique. Elles seraient réalisées simultanément, pour gagner du temps, par trois rapporteurs distincts. Elles n’auraient pas pour objet une analyse détaillée des différents systèmes d’information rencontrés, mais devraient être axées sur la recherche des besoins de coopération entre eux et sur celle des dispositifs d’interopérabilité existants ou à mettre en œuvre pour que cette coopération soit effective. Enfin, les trois rapporteurs réaliseraient ensemble une quatrième partie, synthèse des trois premières, orientée sur ce que devrait être le rôle de l’État dans la définition des orientations des différents systèmes d’information et la définition et la gestion de leurs dispositifs d’interopérabilité. J’ai présenté cette note d’étape en avril 2004, mais elle n’a pu être examinée en séance de chambre que durant l’été. Ma proposition ne faisait pas l’unanimité ; certains magistrats considéraient que la Cour sortait de son rôle en se mêlant de sujets techniques. Il faudra attendre la fin de l’année pour que sorte la lettre de mission organisant l’enquête selon mes préconisations, cependant sérieusement revisitées. J’étais chargé, comme je l’avais souhaité, de la partie relative à l’assurance maladie. J’ai pris contact avec mes deux co-rapporteurs ; tous deux étaient très occupés, ils ne seraient pas disponibles avant le milieu de l’année 2005. Comme il était important que nous travaillions en simultanéité, j’ai décidé de les attendre. L’été est arrivé, ils n’étaient toujours pas disponibles et Christian Babusiaux, mon seul soutien, venait d’être nommé président de la première chambre.

85C’était sans espoir. J’ai présenté ma démission avec, une fois de plus, le regret de n’avoir pu aller au bout d’un dossier qui me tenait à cœur.

Notes

1  CNAMTS : Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés [N.D.E.].

2  DGCP : direction générale de la Comptabilité publique [N.D.E.].

3  PTT : Postes, télégraphes et téléphones [N.D.E.].

4  À la Cour des comptes, les catégories de personnels qui contribuent aux contrôles sont d’abord les magistrats du corps, répartis en trois grades :
 – les auditeurs recrutés à la sortie de l’Ena, dans la botte comme chacun sait ;
 – au bout de quatre ans, qu’ils doivent obligatoirement passer à la Cour, les auditeurs accèdent au grade de conseiller référendaire. Le grade est également alimenté par un tour extérieur qui recrute principalement dans les corps issus de l’Ena ou de Polytechnique. Bien que l’effectif des conseillers référendaires soit le plus important, ils sont relativement peu nombreux à la Cour, car la plupart d’entre eux poursuivent une bonne partie de leur carrière en détachement dans d’autres administrations ou dans des établissements publics ;
 – les conseillers maîtres, enfin, dont le corps est aussi alimenté par un tour extérieur, qui recrute principalement parmi les hauts fonctionnaires ayant exercé une fonction de directeur d’administration centrale.
La Cour emploie, en outre, dans le cadre de contrats à durée déterminée, des rapporteurs, appartenant à des corps de catégorie A+, et des assistants de vérification, appartenant à des corps de catégorie A.

5  DSI : direction des Systèmes d’information [N.D.E.].

6  CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie [N.D.E.].

7  Sesam est l’acronyme de Système électronique de saisie de l’assurance maladie. Vitale signifie que la carte de même nom est vitale pour son porteur.

8  GIP : groupement d’intérêt public.

9  CPS : carte de professionnel de santé.

10  CMU : couverture maladie universelle [N.D.E.].

© Institut de la gestion publique et du développement économique, 2016

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