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Miradas cruzadas en el niño

Tercera parte. Balance de las experiencias

13. Experiencias adquiridas en el Proyecto

El punto de vista de profesionales en enfermería (Perú)

Ruth Velarde et Nancy Suárez

Texte intégral

1. Introducción

1Al inicio del Proyecto traíamos como enfermeras un diagnóstico particular de los problemas de salud del niño. Pensábamos conocer cuáles eran las causas de un posible retraso en su crecimiento y desarrollo. Por la literatura y los conocimientos impartidos en nuestra formación, teníamos nuestra idea sobre la responsabilidad de las madres, de los cuidadores y de los otros miembros de la familia, aunque no sabíamos con exactitud qué rol y funciones cumplían en la práctica.

  • 1 Agradecemos a las madres y responsables de Ermitaño Alto y Bajo (Independencia) y a las/los de Cho (...)

2La participación en el Proyecto1 ha ampliado nuestra visión, la de entender y considerar a las personas responsables del cuidado de la salud del niño como actores, con su “sabiduría”, fortalezas y debilidades. Los niños también son personas a quienes primero debemos conocer para luego definir si intervenimos o no, sin desmerecer su capacidad como sujetos. Por el contrario, debemos proponer alternativas de solución a los problemas de salud que les aquejan. Hemos llegado a comprender que lo más importante es promover la salud con participación comunitaria y percibir con una nueva visión las necesidades sentidas por la población.

3Después de participar en la investigación socioantropológica en el Perú, mediante entrevistas en profundidad y grupos focales conformados por los cuidadores del niño (madres y padres), descubrimos sus conocimientos y comprendimos las lógicas de sus comportamientos. También hemos tratado de comprender por qué se dan los problemas sociales que aquejan a las familias de estas zonas urbanas marginales.

4A través de este Capítulo, pretendemos difundir nuestra experiencia de trabajo comunitario y mostrar que es posible utilizar nuevas metodologías y estrategias para la educación de los responsables del niño sin ser verticales y sin la pretensión de saberlo todo. En estas metodologías, la experiencia de cada una de las participantes es considerada como un hecho concreto y el resultado de una adaptación inteligente a los múltiples condicionantes sociales, culturales y económicos.

2. Descubriendo nuevos roles y funciones para el personal de salud

5Antes de esta experiencia, después de un diagnóstico desde afuera, posiblemente hubiésemos establecido desde la oficina un plan de solución de los problemas encontrados, intentando luego estimular y motivar a las madres a que se adhieran al plan.

6En esta experiencia, después de conocer lo que saben, piensan, sienten y por qué actúan las madres como lo hacen (véase Capítulo 4 [Rubín de Celis & Pecho et al.]), hemos buscado las posibles soluciones junto con ellas, diferenciando aquellos cambios posibles (individuales y familiares) de los otros de carácter más estructural cuya solución no estaba ni a nuestro alcan­ce ni al alcance de los responsables del niño.

7Después de la fase de intervención podemos decir que, si bien es cierto que no hemos podido cambiar las estructuras sociales o económicas que afectan a las familias, sí hemos logrado influir en los comportamientos individuales y familiares respecto al cuidado del niño (véase Capítulo 10 [Pecho & Rubín de Celis et al.)].

8Hemos podido conocer más a fondo estos problemas. Con esta experiencia que se diferencia de nuestras anteriores experiencias laborales, al ver un niño mal cuidado sabemos la importancia de las dinámicas sociales que hay detrás de ello. Así hemos comprendido por qué suceden cuidados potencialmente “malos”.

3. Principales características del proceso de investigación y de intervención

9Nuestras entrevistas y visitas domiciliarias a los cuidadores de la salud de los niños nos han permitido conocer no sólo los factores de riesgo externos a los que están expuestos junto con sus familias (vivienda desprotegida, falta de infraestructura, de agua, desagüe, pistas, falta de trabajo del jefe de familia y de tiempo para atender a los niños, etc.), sino también cómo las madres superan estos riesgos, cómo previenen y curan las enfermedades con sus escasos recursos y con los conocimientos que tienen.

10Estos conocimientos adquiridos oralmente tienen su lógica propia que no se expresa desde el principio y menos frente a “desconocidos”. Es necesario ganar toda la confianza de las madres y los cuidadores en general para conocerla. Por eso podemos decir que sus conductas no carecen de fundamento, algo que para nosotros era difícil de comprender, aunque no de respetar.

11Durante el proceso de investigación hemos comprendido que no sólo basta solucionar los problemas de salud pública curando, controlando epidemias, vacunando, sino que también es necesario mantener espacios de comunicación con la población y, como profesionales de salud, cumplir un rol facilitador del intercambio de información. Se trata de un rol estimulador para orientar el diálogo, con el fin de lograr una mejor comprensión de los problemas y, por ende, proponer alternativas de solución.

4. Un nuevo enfoque de trabajo

12Lograr estos espacios de comunicación no ha sido fácil. No era suficiente ganar la confianza de las madres, ni que estuvieran seguras de nuestro respeto, de la valoración de su experiencia o consideradas como personas inteligentes y comprometidas con el bienestar de sus hijos. Fue difícil que los responsables dejen de trabajar para reunirse. Las madres tienen que trabajar para sustentar su hogar, además de cumplir con sus quehaceres domésticos. Tienen que buscar constantemente trabajo cuando éste es temporal. Por otra parte, las madres no están acostumbradas a reunirse con otras madres para discutir problemas de la salud del niño. Sobre todo fue difícil para ellas comprender nuestra metodología de trabajo. Acos­tumbradas a guardar sus pensamientos y conocimientos para sí mismas, especialmente frente a los profesionales de la salud, esperaban que el educador les indique “lo correcto” y les señale qué hacer en cada caso.

13Hemos tratado de estimular las reacciones de las madres, problematizando sus respuestas sobre la salud del niño, repreguntando sobre los “¿por qué?, animándolas a reflexionar sobre las relaciones entre los hechos. Es así como ellas mismas hallaron las causas y luego las consecuencias de los problemas o de sus conductas o comportamientos. Al ser sensibilizadas y motivadas para que conjuntamente propusieran alternativas de solución, compartieron muchas experiencias personales, testimonios, problemas familiares, problemas de relación con sus vecinos, etc.

14El resultado de esta metodología impactó tanto más que fueron ellas mismas, las madres y cuidadoras, las que exponían sus problemas y contaban cómo los habían solucionado. Esto, además de que la mujer que contaba sus experiencias tomó conciencia de su propio saber, inteligencia y creatividad, servía de aliciente a las otras madres para que escuchen el problema y cómo fue resuelto. Nosotras como facilitadoras solamente teníamos que motivarlas. Así, compartiendo experiencias, fueron buscando y encontrando soluciones. Esto condujo a que otras comentaran sus problemas, partiendo del quehacer diario y no de la teoría o de lo que dicen los manuales, aunque luego comparábamos estos dos tipos de saberes y los integrábamos en un nuevo conocimiento acerca del cuidado del crecimiento y desarrollo del niño.

15Lo que motivó a las madres a compartir estas experiencias fue nuestra actitud de respeto, de valoración de su experiencia y creatividad, y de nuestro sincero reconocimiento de lo que su saber nos aportaba a nosotras mismas. Acostumbradas a que el personal de los servicios de salud tenga con ellas relaciones verticales (“que sabe frente al que no sabe”), se asombraron primero y luego participaron con entusiasmo, discutiendo y tomando decisiones.

16Gracias a esta metodología igualitaria y participativa, no sólo hemos comentado las metas específicas que el niño debe lograr para su desarrollo (gatear, pararse, caminar, etc.), sino que, además, hemos discutido y analizado la forma en que el niño lo va logrando y, lo más importante, la forma en que los responsables pueden ayudarles a conseguirlo, tomando en cuenta sus diferentes condiciones y limitaciones.

5. Algunas lecciones para el quehacer de las enfermeras de salud pública

17Queremos presentar estas lecciones ensayando una reflexión comparativa entre el quehacer habitual de las profesionales de enfermería en los servicios de salud y lo que hicimos en el Proyecto.

5.1 ¿Cuáles son nuestros nuevos comportamientos frente a los responsables del niño?

18Como enfermeras de una Posta de Salud del Ministerio de Salud (minsa) -y sólo con los conocimientos de los libros y de las normas a seguir- no habríamos tomado en cuenta los co­nocimientos y experiencias de los responsables. Hubiésemos ignorado el hecho de que, en la práctica, es el responsable el que decide la conducta a seguir respecto a la salud del niño. Como enfermeras, nuestras conductas hubiesen estado regidas por los protocolos y normas de atención, de acuerdo a la dolencia o enfermedad que presentara el niño, sin tener en cuenta al responsable como persona, sin considerar que estamos tratando con un sujeto social que piensa, siente y tiene sus propias lógicas.

19En cambio, en nuestra experiencia en el Proyecto empezamos a apreciar las percepciones que tienen las madres o cuidadores de la salud de los niños. Comenzamos a entender lo que es, para ellos, una enfermedad y sus formas, así como la manera de curarla, escuchando sus relatos, basados en experiencias y conocimientos transmitidos de generación en generación, teniendo en cuenta las costumbres locales y los escasos recursos. Esto nos permitió comprender sus problemas y que era necesario establecer espacios de comunicación para bus­car y proponer alternativas de solución realizables.

5.2 ¿Qué aporta la construcción compartida de los conocimientos sobre la comunicación y las actividades educativas?

  • 2 Este es el concepto oficial de la OMS (Organización Mundial de la Salud) después de la reunión de (...)

20A pesar de que una enfermera, en general, trae consigo el concepto de que “la salud es el estado de equilibrio individual de bienestar mental, físico y social óptimo para cada persona”2, el modelo de atención de la salud que rige en los establecimientos dentro de los cuales ella actúa, la llevan a priorizar en la práctica el tratamiento de la enfermedad. Es verdad que es la salud y no la enfermedad lo que “normativamente” constituye el centro de atención de los servicios de salud.

21De la descripción anterior de las funciones de la enfermera dentro de los servicios de salud podemos deducir que en su trabajo predomina la atención de las necesidades biológicas del individuo y que, al final de cuentas, se centra en la enfermedad o dolencia. Por lo tanto, no se centra en la persona que tiene en desequilibrio su bienestar físico, psicológico, económico y social. Menos aún se interesa por los factores que condicionan la pérdida de la salud, en particular por condiciones familiares y ambientales en las que crece y se desarrolla el niño. Esta atención biologista reduce el crecimiento y desarrollo a eventos concretos y tangibles o fenoménicos (véase Capítulo 6 [Rubín de Celis & Vidal et al.]), como son las enfermedades, la desnutrición, los maltratos físicos y psicológicos. Nunca se preguntan por qué ocurren esos hechos.

22En cambio, un enfoque más global debería traducirse en acciones tendientes a promover la salud y prevenir enfermedades, y no sólo curarlas. Según nuestra experiencia, la enfer­mera, en cumplimiento del objetivo de promoción y prevención de la salud de su comunidad, debe estimular a las personas para que sean las más “sanas” posibles, protegiéndose también contra las enfermedades. En cuanto a la salud infantil, la enfermera debe preocuparse de la detección y prevención primaria de anormalidades del crecimiento y desarrollo del niño.

23Para el Proyecto, nos importó conocer el saber de los responsables, pero no como obstáculos para nuestro actuar o intervenir, sino más bien para enriquecer el saber científico sobre el cuidado de la salud del niño. Nos importó a nosotras porque debíamos intervenir no solamente identificando los problemas de salud de los niños en su ambiente familiar y de su comunidad, sino asumiendo que los responsables eran los actores principales de la salud del niño, que eran sujetos que reflexionan, con experiencia y con razonamientos simplemente diferentes a las “nuestras”, que guiaban sus comportamientos.

  • 3 Cf. Ugalde (1985).

24Así, pensamos que una intervención para solucionar los problemas del crecimiento y desarrollo de los niños podría ser más efectiva si reconocíamos el hecho de que debería existir una relación “sujeto/ sujeto” entre los cuidadores y el personal de salud, valorando y respetando los saberes y el poder de decisión. De esta manera superamos la tradicional relación “sujeto/objeto” entre “los que saben” (el personal de salud) y “los que no saben y deben aprender” (los responsables)3. Este segundo tipo de relación no tiene resultados duraderos, como se observa en la escasa sostenibilidad de tantas intervenciones educativas del minsa. La relación “sujeto/sujeto” se propone unir los conocimientos, capacidades y esfuerzos de ambos actores, asumiendo cada uno su responsabilidad en el cuidado de la salud del niño.

5.3 ¿Qué aporta el trabajo interdisciplinario?

25La enfermera suele trabajar con otras disciplinas de las ciencias de la salud, puesto que la salud del niño no sólo se refleja en sus dolencias físicas, sino que muchas de ellas se unen a problemas psicológicos y familiares. Se necesita entonces el apoyo de otras disciplinas para ayudar y plantear conjuntamente soluciones que mejoren la salud y las condiciones de vida del niño.

26Sin embargo, la noción de equipo interdisciplinario del personal de salud considera sobre todo a subdisciplinas de las ciencias de la salud o, en el mejor de los casos, la sicología y el trabajo social. Además, sólo puntual o esporádicamente se pide su participación. En el Proyecto, nosotras tuvimos la oportunidad de trabajar con socioantropólogo/as, nutricionistas y educadores. No nos proporcionaron ayudas puntuales sino que construimos en equipo un pensamiento común, metas comunes, pudiendo enriquecernos mutuamente del saber de las otras disciplinas en las innumerables reuniones de análisis y evaluación de la marcha del Proyecto. La división de tareas y responsabilidades no debilitó sino que enriqueció la construcción de un verdadero equipo interdisciplinario, puesto que tratábamos de mantener constantemente la articulación del proceso de trabajo (Allard 1991).

5.4 ¿Qué aporta la investigación cuando precede la intervención?

27Lo que más nos aportó fue tener otra visión sobre los responsables y los niños. Los descubrimos como sujetos que piensan y que tienen una lógica de acción. Encontramos que tienen diversas formas y nociones sobre la salud y la enfermedad. Esa manera de considerar su estado de salud tiende a variar de acuerdo a diversos factores, tales como su situación socioeconómica, su nivel educativo, su procedencia, la edad y el grado de autonomía respecto al resto de la familia que tenga la pareja. Y también varía de acuerdo a la frecuencia de contacto con los servicios de salud. Todos estos factores definitivamente influyen en la manera en que perciben la salud.

28Descubrimos que, en general, no tratan de identificar de manera científica los signos y síntomas de enfermedad sino que se basan en la observación del estado anímico de los niños y en sus conductas. Comprendimos que sí se preocupan por el estado de salud de sus hijos, pero que frecuentemente la pobreza, acompañada del desconocimiento de los indicadores de la enfermedad y, en algunos casos, las dificultades de acceso a los servicios de salud o la falta de confianza en los sistemas de salud existentes, hacen que den preferencia a otros sistemas alternativos de atención o que lleguen a las Postas o Centros de Salud sólo cuando los niños están graves. También pudimos observar que tienen una concepción “fatalista” de la en­fermedad.

5.5 ¿Cómo desarrollar una investigación e intervención?

29Como enfermeras de los servicios hubiésemos formulado un plan de intervención basado en la relación “sujeto/objeto” de acuerdo a las normas dadas por el servicio de salud, sin realizar previamente estudios que pudieran darnos a conocer el estado de los conocimientos de los actores. No hubiéramos tomado en cuenta los saberes y las experiencias de las madres y/o cuidadoras simplemente siguiendo las directivas de los manuales de procedimientos del programa correspondiente dentro del minsa.

  • 4 Véanse Cápitulos 4 [Rubín de Celis & Pecho et ai], 5 [Suremain] y 7 [Lefèvre & Hoerée et al.].
  • 5 Es uno de los dos ámbitos de acción del Proyecto en Perú (véase Capítulo 1 [Suremain]).

30En cambio, en el Proyecto tuvimos la experiencia de usar el enfoque cualitativo4 para iniciar las acciones con una fase de investigación detenida. Por primera vez utilizamos la entrevista en profundidad, la cual nos permitió saber lo que piensan los actores y entender la racionalidad que está detrás de su pensamiento y de su actuar, encontrando que existe una razón lógica para cada una de sus conductas. Nos permitió poder profundizar aún más la utilización de las técnicas de los grupos focales y de la devolución de los resultados de las entrevistas (como en el caso de Ermitaño Alto5). Estas dos técnicas nos hicieron palpable cómo podíamos encontrar conjuntamente las causas y las consecuencias de los problemas identificados en la salud del niño y proponer alternativas de solución. También comprendimos lo que es aplicar el enfoque conceptual de la salud integral y comparar las diferencias entre metodologías educativas con un enfoque tradicional y las de un enfoque participativo (Zurita 1985).

31Este último enfoque es el que se está aplicando en la intervención (particularmente en Ermitaño Alto), donde facilitadoras y cuidadoras analizan y deconstruyen los problemas, para luego reconstruir alternativas de solución conjunta, teniendo en cuenta las condiciones dentro de la familia y de la comunidad (véase Capítulo 10 [Pecho & Rubín de Celis et al.]). Durante el proceso hemos comprendido que no basta solucionar los problemas de la salud pública, controlando epidemias o vacunando, sino que es necesario tomar en cuenta la comunicación en tanto intercambio de saberes y experiencias, tanto de los responsables como del personal de salud. Nosotras como facilitadoras, únicamente orientamos la búsqueda de una mejor comprensión de los problemas y de las propuestas para alternativas de solución que surgen del grupo en su conjunto. Consideramos que las madres como actoras que tienen que decidir permanentemente sobre las soluciones a tomar, proporcionan una mayor probabilidad de que los cambios sean eficaces y duraderos.

6. Conclusión

32Nuestra experiencia comunitaria demuestra que es posible utilizar nuevas metodologías y estrategias de comunicación y educación con los responsables del niño, bajo la condición que se tomen en cuenta sus conocimientos y experiencias como formas de adaptación complejas a la realidad.

33Por otra parte, nos parece posible formular y ejecutar conjuntamente alternativas de solución, con el objetivo de mejorar el cuidado de la salud, el crecimiento y el desarrollo de los niños. También es importante resaltar que nuestra participación como entrevistadoras no solamente nos ha enriquecido personalmente sino que ha sido una base importante para re­flexionar, comprender y profundizar el significado de lo que es realmente un trabajo de equipo interdisciplinario.

34Esta experiencia, que debe ser vista como un “todo”, nos ha demostrado que no es posible iniciar un programa de intervención educativa para el cambio de situaciones o de compor­tamientos sin una fase previa de investigación participativa y que la metodología constructivista garantiza la inclusión de los beneficiarios, además de la sostenibilidad de los cambios.

35Por último, las reflexiones y luego los ensayos de intervención con relación a la alimentación, la estimulación psicomotriz y la afectividad del niño, basadas en las decisiones de los responsables, han comenzado a rendir frutos y nos aseguran su continuidad más allá de la conclusión del Proyecto.

Bibliographie

Referencias bibliográficas

Allard, D.
1991 Pourquoi une quatrième génération de l'évaluation? Montréal: Département de Santé Communautaire/Programme de Santé au Travail/Hôpital du Sacré-Cœur.

Ugalde, A.
1985 “Ideological dimensions of community participation in Latin American health programs”, Social Science & Medicine 21(81): 41-52.

Zurita, A.
1985 “Paradigmas y conceptualización de la salud”, ponencia en el Seminario ‘Expertos en Salud Comunitaria’, Instituto de Medicina Tropical, Anveres, doc. mimeo.

Notes

1 Agradecemos a las madres y responsables de Ermitaño Alto y Bajo (Independencia) y a las/los de Chocas Medio y Alto, y Río Seco (Carabayllo). Agradecemos también a Iris Pecho por habernos dado la oportunidad de participar en el Proyecto y a Emma Rubín de Celis por su apoyo en la redacción de este texto.

2 Este es el concepto oficial de la OMS (Organización Mundial de la Salud) después de la reunión de Alma Ata en 1978.

3 Cf. Ugalde (1985).

4 Véanse Cápitulos 4 [Rubín de Celis & Pecho et ai], 5 [Suremain] y 7 [Lefèvre & Hoerée et al.].

5 Es uno de los dos ámbitos de acción del Proyecto en Perú (véase Capítulo 1 [Suremain]).

© Institut français d’études andines, 2003

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