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OpenEdition Books

Miradas cruzadas en el niño

Segunda parte. Procesos de investigación e intervención

11. Un nuevo Manual de Salud como estrategia para el seguimiento del crecimiento y del desarrollo (Bolivia)

Edgar Sejas, Edgar Ardúz, Daniel Illanes, Tom Hoerée e Patrick Kolsteren

Testo integrale

1. Introducción

1La experiencia puesta en marcha en el marco del Proyecto tuvo el propósito de desarrollar y aplicar un enfoque global y comprensivo de la salud del niño a través del cual los servicios de salud pudieran racionalizar su prestación de servicios. En este sentido, se realizó una investigación cualitativa en una zona rural y en otra urbana (véase Introducción General y Capítulo 1 [Suremain]), dirigida a las dinámicas socioculturales de la salud del niño y de la responsabilidad sobre ella (véase Capítulo 5 [Suremain]). La investigación, además, estaba orientada al conocimiento de las percepciones de los responsales del niño acerca del Carnet de Salud Infantil (CSI) (véase Capítulo 7 [Lefèvre & Hoerée et al.]).

2Los resultados obtenidos muestran en particular: (i) la falta de participación de los responsables del niño en el seguimiento de su crecimiento y desarrollo con el apoyo del csi; (ii) que el csi no es utilizado como un medio de comunicación entre el personal de salud y los responsables; y (iii) que existe una comprensión tan sólo parcial del csi por parte de los responsables del niño y un uso inadecuado por el personal de salud.

3Partiendo de estos resultados, se concibió la idea de elaborar un Manual (Aprendiendo a cuidar la salud de nuestros niños) que permitiera desarrollar las aptitudes comunicacionales de los profesionales de la salud, por un lado, y aumentar el conocimiento técnico de los responsables del niño respecto a su crecimiento y desarrollo, por otro. En este Capítulo, presentamos la estrategia de elaboración y aplicación de esta nueva herramienta en las zonas de investigación. También hablaremos de las condiciones de permanencia a largo plazo del Manual en estos contextos específicos.

2. Elaboración, difusión y seguimiento de un nuevo Manual como estrategia de intervención

2.1 Objetivos y elaboración

4El objetivo general del Manual es sensibilizar a los diferentes actores (población y profesionales de la salud) y lograr que asuman la responsabilidad del seguimiento del crecimiento y desarrollo de los niños menores de cinco años, con el fin de mejorar la calidad de su salud.

5Tras numerosas reuniones de intercambio de ideas y de actividades entre el equipo de investigación, los responsables de los niños y el personal de salud en Chimoré y Chávez Rancho, el Manual fue estructurado en base a cuatro aspectos fundamentales: (i) la alimentación y la nutrición; (ii) el crecimiento; (iii) el desarrollo psicomotor; y (iv) el contenido de la consulta médica.

6Los objetivos específicos eran los siguientes:

  • Implementar el Manual como instrumento de educación en salud que facilite la relación entre los servicios de salud del primer nivel y los usuarios de los mismos;
  • Lograr una participación mayor y más activa de las madres y mujeres embarazadas en el cuidado de la salud de los niños, ofertando un documento educativo a fin de motivar cambios de comportamiento respecto al crecimiento del niño y que además sea utilizado por los servicios de salud;
  • Coordinar las acciones con los diferentes grupos de actores de la población (Municipios, Federación de Cocaleros, Sindicatos y Organizaciones de Base) para la aplicación del Manual en los servicios de salud;
  • Analizar las condiciones de implementación y utilización del instrumento dirigido a los responsables, y su efecto sobre las actividades de los servicios de salud.

2.2 Justificación de la intervención

7Desde el inicio del proceso de Descentralización en Bolivia (1994), a nivel del sistema de salud (msps 1998), los Servicios Departamentales de Salud (sedes) tienen las siguientes funciones a través de los Distritos Sanitarios: coordinación, capacitación y supervisión. A su vez, los Distritos Sanitarios son descentralizados y están encargados de la operación de la red de servicios a nivel municipal. En este marco, la descentralización buscó dos efectos: (i) el desarrollo autónomo de los Distritos Sanitarios; y (ii) la participación ciudadana en el proceso de gestión y desarrollo de los servicios.

8Estas medidas se justificaban por el hecho de que a partir de 1938, con la creación del Ministerio de Higiene y Salubridad, se inició el proceso de construcción de un Sistema Boliviano de Salud dirigido y organizado desde el Estado (véase Capítulo 3 [Illanes & Sejas el al.]. En esta época y hasta hace poco, los programas nacionales se organizaban de manera vertical y se llamaban Ligas (como las Ligas de lucha contra la malaria, tuberculosis, etc.).

9Recientemente, el Seguro Social Boliviano se desarrolló en un marco eminentemente urbano y sectorial, rompiendo desde su inicio con los tres principios básicos: la unidad de gestión, la universalidad y la solidaridad, lo que queda reflejado en el documento del Ministerio de Salud y Previsión Social:

Actualmente las políticas públicas de salud se sustentan en el Seguro Social de corto plazo que cubre al 25% de la población, de los cuales el 50%, acude regularmente y utiliza los servicios, el 50% restante, a pesar de estar asegurado, no acude a los servicios por falta de oferta principalmente y también por falta de calidad de atención (MSPS 1998: 22-23).

10Este documento (msps 1998: 23) también señala que el sistema público de salud atiende entre el 34 y el 40% de los bolivianos. Se estima que entre el 9 y el 11% de la población recurre a la automedicación y el resto a la medicina tradicional, aunque cada vez en menor proporción. Las limitantes o barreras que impiden que el conjunto de los bolivianos acuda a un sistema de salud son de índole económica, geográfica, cultural y de calidad.

11El equipo de investigación del Proyecto realizó investigaciones en diversos Centros de Salud (Chávez Rancho, Chimoré), las cuales demostraron que: (i) el csi no se encontraba disponible; (ii) no se realizaba la educación dirigida al responsable del niño respecto a los diferentes mensajes del csi; y (iii) el responsable del niño no estaba involucrado en las actividades de crecimiento y desarrollo del niño. Por otra parte, se notó que este instrumento servía sobre todo al personal de salud como medio de información dentro del sistema de salud (véanse Capítulos 7 [Lefèvre & Hoerée et al] y 8 [Hoerée & Sejas et al.].

12Por lo mencionado, además de las dificultades operativas de implementación de los programas de salud, especialmente en la zona rural, el equipo de investigación, que incluye a varios pediatras, inició una reflexión para buscar una estrategia de cómo involucrar a todos los actores con mayor responsabilidad en el control de crecimiento y desarrollo del niño menor de cinco años. Como resultado se ha propuesto un instrumento educativo para motivar y crear interés por parte de los responsables de los niños y del personal de salud.

2.3 Estrategia de intervención

13La intervención estuvo dirigida a los responsables del cuidado de los niños menores de cinco años y al personal de salud de las dos zonas de investigación (Chávez Rancho y Chapare; véase Capítulo 1 [Suremain]).

14La estrategia de intervención incluyó:

  • La utilización de un instrumento sencillo para el seguimiento del crecimiento y desarrollo, la nutrición y las actividades básicas de la consulta en pediatría general;
  • La sensibilización de los actores identificados;
  • La supervisión y el monitoreo del proceso, en coordinación con los equipos de salud locales.

2.3.1 Primera fase: difusión

15La difusión del Manual siguió las siguientes etapas:

  • Preparación, discusión y elaboración del protocolo de intervención;
  • Preparación, discusión y elaboración del Manual;
  • Validación inicial del instrumento en las zonas de trabajo seleccionadas (en coordinación parcial con los investigadores en socioantropología).

16El Manual fue entregado por un día a los responsables para que lo pudieran revisar en casa, para luego recoger sugerencias (mediante entrevistas) para su corrección y elaboración definitiva.

17Una vez finalizado el Manual, se inició su implementación a través de la capacitación del personal de salud y de las madres en el manejo del instrumento.

18La capacitación del personal de salud fue realizada en un seminario taller, con la participación de las autoridades municipales y de las Organizaciones No Gubernamentales locales.

19Esta capacitación incluyó el conocimiento, los fundamentos técnicos y científicos del Manual, la discusión de casos y técnicas de comunicación, y la educación.

20Mediante reuniones de información y discusión en diferentes niveles (municipal, reuniones ordinarias de la comunidad, etc.), paulatinamente se logró la sensibilización de los actores identificados y que asumieran la responsabilidad del seguimiento de los aspectos centrales señalados en el Manual.

21Al inicio, la implementación de la estrategia en las zonas seleccionadas fue dirigida a madres con niños menores de un año y a mujeres embarazadas en su último trimestre. La muestra fue adaptada por cada servicio de salud de acuerdo a su propia organización y disponibilidad de recursos humanos. Por ejemplo, la distribución, acompañada de explicaciones detalladas, fue realizada primero por el personal de enfermería y posteriormente por parte de los médicos durante las consultas. El personal de enfermería se encargó también de la distribución a domicilio.

2.3.2 Segunda fase: seguimiento y supervisión

22El equipo de investigación realizó el seguimiento al personal de salud a través de un entrenamiento continuo en forma de supervisiones. Consideradas como un factor importante de la calidad de la implementación, éstas se realizaron quincenalmente durante los primeros tres meses.

23Para el personal de salud fue un desafío responsabilizarse de la difusión del Manual, lo que implicaba conocer y dominar su contenido. En este proceso, se fue logrando una “especialiación” en las actividades y una adecuada distribución de la carga de trabajo. En muchos casos, la difusión de los mensajes fue realizada en forma segmentada, de acuerdo a las necesidades observadas por el personal de salud durante los contactos con los responsables.

24Por iniciativa del mismo personal de salud, la difusión del Manual se extendió hacia los grupos organizados de las comunidades y a través de la utilización de medios de comunicación masiva (radio y televisión locales). Los contenidos del Manual fueron traducidos al idioma quechua. Además, se fueron detectando nuevas ideas para una mayor y mejor difusión (como, por ejemplo, la elaboración de cartillas de capacitación que rescatan los mensajes del Manual y que son útiles cuando se trabaja con grupos mayores).

25En el área rural, se logró inclusive involucrar en el proceso de difusión a otros organismos de cooperación (Médicos Sin Fronteras). También participó el Gobierno Municipal, dando un apoyo financiero a la edición masiva de los Manuales.

26En las diferentes supervisiones de entrenamiento, el personal de salud solicitó capacitaciones complementarias respecto a diferentes aspectos del Manual, lo que favoreció una difusión más sistemática de la información durante la consulta.

27Por su lado, los responsables pidieron a los médicos que examinen a los niños de acuerdo a lo que muestra el Manual. También pidieron que se les dé mayores explicaciones sobre la alimentación de sus hijos. Para dar una respuesta correcta a los responsables, el personal de salud tuvo que mejorar sus conocimientos y dominar completamente el contenido del Manual.

3. Discusión

3.1. El monitoreo del crecimiento

28El término “monitoreo y promoción del crecimiento” usualmente se refiere a una estrategia operacional para el cuidado y seguimiento del crecimiento y desarrollo de los niños menores de cinco años. Las actividades y acciones en el monitoreo del crecimiento tienen un importante potencial para el desarrollo de la comunicación entre madres y trabajadores de salud, facilitando la educación nutricional y la interacción entre ambos (Gerein 1988).

29El monitoreo del crecimiento ha sido, desde hace tres décadas, un aspecto importante de muchos Programas de salud infantil en países en vías de desarrollo. Fue promovido, además, por académicos y por agencias internacionales, principalmente unicef (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia) y la oms (Organización Mundial de la Salud). Globalmente, se trata de:

  • Una forma de screening1 para identificar a los niños que están en riesgo de malnutrición, enfermedad o muerte;
  • Un medio de promoción y educación en salud infantil dirigido a las madres y/o responsables del niño;
  • Un medio para incrementar en la comunidad la asistencia y participación en la atención primaria de salud;
  • Una estrategia para incrementar la asistencia de los niños a los servicios de salud.

30Tal como fue concebido, el control del crecimiento y desarrollo debería ayudar a detectar tres problemas principales: (i) dificultades en la alimentación, particularmente en los niños más pequeños; (ii) enfermedades que causan un crecimiento deficiente (tuberculosis, malaria, etc.); y (iii) la situación social precaria que puede determinar una mala nutrición.

31El monitoreo del crecimiento fue y es considerado como la base de los cuidados primarios de salud en los países en vías de desarrollo (véase Introducción General). Fue una de las principales estrategias de unicef en los años 80. Sin embargo, varios estudios (Meegan & Morley et al. 1994) demuestran que existen por lo menos dos deficiencias importantes en este Programa:

  • No se considera la participación de los responsables;
  • Existe una tendencia en el personal de salud de percibir el monitoreo del crecimiento como una medida curativa más que preventiva.

3.2 Limitaciones y potencialidades del CSI

32El uso del csi en los servicios de salud de países en vías de desarrollo fue inicialmente introducido por Morley (George & Latham et al. 1993) y luego difundido por unicef en el marco del Programa gobi (Growth Monitoring, Oral Rehydratation, Breastfeeding and Immunization-Monitoreo del Crecimiento, Rehidratación Oral, Amamantamiento e Inmunización). En muchos casos, el csi fue objeto de modificaciones y adecuaciones a las necesidades y características locales. Este instrumento se ha convertido en una carta de presentación de los Programas de crecimiento y desarrollo infantil.

33En 1994, unicef apoyó varios estudios para mejorar el csi, cuyos resultados no lograron modificar la estrategia y el funcionamiento actual de los Programas de control y monitoreo del crecimiento.

34Al inicio, los objetivos del csi eran los siguientes:

  • Apoyar al personal de salud en el diagnóstico de los niños que sufren o están en riesgo de desnutrición;
  • Seleccionar a aquellos niños que son seriamente mal nutridos y que necesitan atención en un nivel de referencia;
  • Evaluar el impacto de los Programas de nutrición;
  • Apoyar al personal de salud en acciones educativas acerca del crecimiento y la nutrición, dirigidas a las madres.

35La investigación reveló que el csi, tal y como ha sido usado, no cumple con los cuatro propósitos mencionados (véanse Capítulos 7 [Lefévre & Hoerée et al.] y 8 [Hoerée & Sejas et al.]). En este sentido, su utilización fue cuestionada considerando los importantes recursos financieros y humanos que son necesarios para llevar adelante el monitoreo con este instrumento.

36En muchos Programas de salud infantil se está discutiendo actualmente un gran número de estrategias alternativas para el screening de los niños en riesgo y mejorar la educación en salud y la participación de las comunidades. Por ejemplo, los niños en riesgo pueden ser identificados simplemente a través de preguntas y un examen para detectar una enfermedad reciente. O pueden ser identificados sobre la base de criterios socioeconómicos, la edad del último hermano y el nivel de educación de las madres.

37En Bolivia, el Programa de control del crecimiento y desarrollo como oferta de atención en los servicios de salud dirigida a los niños menores de cinco años, ha estado bajo la tutela y apoyo de organismos de la cooperación internacional, especialmente unicef. Su estructuración respondió desde un principio a un modelo de “programa vertical”, ya que sus responsables trabajaban en el nivel central (Ministerio de Salud), con una escasa descentralización hacia los servicios de salud, lo que en muchos casos dificultó la integración del Programa en las actividades de estos últimos (véase Capítulo 3 [Illanes & Sejas et al.]).

38Varias instituciones que apoyan los programas de salud han creado una serie de instrumentos para el seguimiento del crecimiento y desarrollo, generalmente dirigidos al personal de salud y no a los responsables, situación que no ha permitido que éstos participen de forma más activa en el seguimiento a sus niños.

39En Bolivia, en los últimos años el csi ha sufrido muchas modificaciones, tanto en su presentación como en aspectos técnicos (elevación del punto de corte de las líneas correspondientes), lo que posiblemente haya creado aún mayor confusión en el personal de salud y en los responsables del niño.

  • 2 Programa de “Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia” promovido por la OM (...)
  • 3 En este caso, son niños de baja estatura para su edad, pero con un buen peso para su estatura.

40Este instrumento, integrado actualmente en la estrategia del Programa aiepi2, no proporciona una respuesta a los niños severamente desnutridos ni a los que sufren de una desnutrición moderada. Por el contrario, por las características de la baja estatura en Bolivia, muchas veces se realizan intervenciones en los casos de “falsos positivos”3.

41Estudios previos (Senanayake & Gunawardena et al. 1997) indican la escasa participación de los responsables de los niños menores de cinco años en el Programa de control del crecimiento y desarrollo del Ministerio de Salud. Subrayan, además, la falta de instrumentos y habilidades de comunicación por parte del personal de salud, lo que dificulta la relación entre los dos grupos. El Programa actual de crecimiento y desarrollo tiene varias dificultades técnicas y una influencia negativa que impide su integración en las actividades de los servicios de salud. Entre las dificultades se pueden mencionar las siguientes:

  • El insuficiente conocimiento del personal de salud sobre el significado del crecimiento y la importancia de un apropiado monitoreo del desarrollo psicomotor infantil (lenguaje, movimientos, etc.);
  • La insuficiente importancia otorgada a la frecuencia y densidad adecuadas en la alimentación de los niños menores de cinco años;
  • La escasa importancia dada al csi como instrumento de monitoreo del crecimiento, ya que sólo fue utilizado para el control de inmunizaciones o como un requisito de acceso a los servicios de salud; de ahí sus deficiencias como medio de comunicación entre los responsables y el personal de salud (véase Capítulo 7 [Lefévre & Hoerée et al.]).

3.3 Limitaciones, logros y futuro de la experiencia

3.3.1 Limitaciones del Manual

42Entre las limitaciones en el uso del Manual se identificaron:

  • La falta de tiempo para explicarlo a las madres y/o responsables en el servicio de salud, dado que los pacientes acuden a éste para recibir una atención específica;
  • El dominio insuficiente del idioma quechua por parte del personal de salud, lo que impide la comprensión por parte de los responsables;
  • Pese a que los mensajes del Manual son muy concretos, se considera difícil poder explicarlos en forma completa; en muchos casos se utilizó principalmente el mensaje “Alimentación y Nutrición” (primera sección del Manual), ya que en este tema se lograba una mejor comprensión y atención por parte de los responsables;
  • El grado de instrucción influye en el grado de comprensión del Manual; a veces, la información fue dirigida a los hijos en edad escolar para que ellos puedan explicarlo a los padres;
  • El mensaje sobre desarrollo infantil no es explicado sistemáticamente durante las consultas; el personal de salud ha reconocido en varias oportunidades que el desarrollo del niño no es evaluado durante la consulta, sea por falta de tiempo o por falta de instrumentos; además, los responsables expresan algunas preocupaciones con relación a ciertos logros de sus niños, que el personal de salud no comprende.

3.3.2 Logros del Manual: la participación comunitaria en salud

  • La intervención ha demostrado la factibilidad de estrategias participativas; se ha logrado movilizar a los actores involucrados en la relación entre los servicios de salud y la población (personal de salud, Gobierno Municipal, sindicatos y usuarios);
  • La distribución de la muestra ha permitido recoger sugerencias y observaciones que enriquecieron el Manual;
  • Después de haber recibido el Manual, las madres demandan mayor información aclaratoria sobre sus diferentes mensajes (véase Capítulo 12 [Méjean & Maire et al.];
  • La iniciativa de apoyo financiero tomada por el Gobierno Municipal en Chimoré representa un importante compromiso de participación; a futuro, puede convertirse en una garantía de sostenibilidad de la intervención;
  • Se ha evidenciado un gran interés por parte de los profesores de escuela de usar y aplicar el Manual; éste es un instrumento muy difundido, por lo que los profesores lo solicitaron para usarlo como material educativo (especialmente en Chimoré);
  • Los responsables de los niños cuidan y utilizan el Manual con mayor interés que el csi; durante las supervisiones, los informes del personal de salud señalaron que por sus dibujos y colores, el Manual es más atractivo que el csi, lo que motiva a los responsables a retornar al Centro de Salud para aclarar dudas; esto también se comprobó hablando con las madres en sus casas.

3.3.3 El futuro del Manual

43Esta experiencia, realizada en dos zonas diferentes, ha sido bien entendida y aceptada por las poblaciones. Ha permitido identificar nuevas áreas de intervención a nivel de los grupos organizados de las comunidades (incluidas las escuelas). Los medios de comunicación masiva podrían favorecer su extensión.

44En los contactos con el personal de salud, éste ha expresado que el Manual suple de alguna manera la falta de disponibilidad de materiales e instrumentos de educación y comunicación. Existe la posibilidad de extender esta experiencia a toda la red de servicios del Chapare.

45Sin embargo, existen tres aspectos fundamentales a ser incluidos en el futuro:

  • El desarrollo de un mayor compromiso y una mayor participación en estrategias similares por parte de los Gobiernos Municipales;
  • La incorporación de estas actividades a nivel de las escuelas;
  • La continuación de la supervisión con capacitación del personal de salud como una verdadera estrategia de motivación, orientación y apoyo; la integración de los niveles directivos de la red de servicios (Equipos de Gestión Distrital) aumentaría las posibilidades de una verdadera integración de la estrategia en las actividades diarias de los servicios de salud.

4. Conclusión

46Atendiendo a la experiencia desarrollada, la puerta de entrada para mejorar la participación de los responsables en el Programa de crecimiento y desarrollo fue el contacto entre los servicios de salud y la mujer embarazada a través de la utilización del Manual. En el Chapare, esta experiencia hizo que las organizaciones de las comunidades, a través de sus líderes comunitarios (los Secretarios de Salud), aumentaran la demanda de este instrumento para poder trabajar en la tarea de educación directa hacia los responsables de los niños.

47La implementación de esta experiencia a nivel de un Distrito de Salud, el cual incorpora en sus actividades el trabajo de los Comités de Análisis de la Información de Centros de Salud y / o de Distrito (cais), garantizaría la sostenibilidad del Programa. Esta actividad debería ser responsabilidad compartida entre los servicios de salud y los Municipios, ya que éstos juegan un rol importante en el suministro de insumos y recursos materiales (véase Capítulo 3 [Illanes & Sejas et al.]). Al mismo tiempo, la difusión de la información tendría que dirigirse hacia la comunidad a través de los responsables de salud de las Organizaciones de Base.

Bibliografia

Referencias bibliográficas

George, S.M. & Latham, M.C. & Abel, R. & Ethirajan, N. & Frongillo, E.A.
1993 “Evaluation of effectiveness of good growth monitoring in south Indian villages”, The Lancet 342 (8867): 348-352.

Gerein, N.
1988 “Is growth monitoring worthwhile?”, Health Policy and Planning 3(3): 181-194.

Meegan, M. & Morley, D.C. & Brown, R.
1994 “Child weighing by the unschooled: a report of a controlled study of growth monitoring over 12 months of Maasai children using direct recording scales”, Transactions of the Royal Society of Tropical Medecine and Higiene 88: 635-637.

ministerio de salud y previsión social (msps)
1998 Estadísticas en Salud. La Paz: Ministerio de Salud y Previsión Social.

Senanayake, M.P & Gunawardena, M.K.S. & Peiris, D.S.P.
1997 “Maternal comprehension of two growth monitoring charts in Sri Lanka”, Archives of Disease in Childhood 76: 359-361.

Note

1 Método do identificación de la malnutrición infantil.

2 Programa de “Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia” promovido por la OMS (Organización Mundial de la Salud)/ OPS (Organización Panamericana de la Salud).

3 En este caso, son niños de baja estatura para su edad, pero con un buen peso para su estatura.

Autori

© Institut français d’études andines, 2003

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