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Miradas cruzadas en el niño

Primera parte. Diagnósticos de situación

9. La práctica de la promoción de la salud por parte del personal en un Centro de Salud rural de Bolivia

Tom Hoerée, Emilio Zambrana, Edgar Sejas et Pierre Lefèvre

Texte intégral

1. Introducción

1Desde los años 60, el Carnet de Salud Infantil (csi) ha sido asignado y promovido como instrumento principal para registrar todas las actividades en torno a la promoción de la salud destinadas a niños menores de cinco años en los países en vías de desarrollo. En general, este csi contiene información de aproximadamente tres Programas de salud. El primero es el “Programa Ampliado de Inmunización” (pai) reconocido por su eficacia en la reducción de la morbosidad y mortalidad infantiles. El segundo es una mezcla de Programas de suplementación de vitaminas y micronutrientes, en los que se promueven especialmente suplementos de hierro y de vitamina A–como es el caso en Boliviapor su conocido efecto en la salud infantil. El tercero es el Programa de monitoreo y promoción que consiste en medir y registrar el peso de los niños en una curva peso/edad, actividad que debería incitar al personal de salud a adecuar los consejos nutricionales a las necesidades de cada niño o estimular a los padres a dar un seguimiento activo al crecimiento específico de cada niño. Es por esta curva que en los primeros tiempos de su introducción, el csi fue llamado “Camino hacia el Carnet de Salud”o sencillamente “curva de crecimiento”. Sólo cuando los otros Programas estuvieron mejor establecidos y los registros para su seguimiento fueron introducidos en el csi, este nombre se cambió por “Carnet de Salud Infantil”.

2Aunque es evidente que una mejor nutrición tiene un profundo impacto en la salud del niño, este complejo tercer Programa ya está bajo examen por más de dos décadas (Cape 1988; Dixon 1991; Gerein 1988). Aunque no se cuestionan los consejos a favor de un amamantamiento prolongado y de prácticas adecuadas de destete como parte esencial de cualquier programa de promoción de la salud infantil, se está discutiendo la práctica de medir y registrar rutinaria y regularmente el peso (que se recomienda realizar una vez por mes). La primera crítica es que el Programa casi nunca se ejecuta de acuerdo a las recomendaciones, lo que conduce a un escaso cumplimiento y, consecuentemente, al incremento de los costos de oportunidad (Gopaldas & Christian et al. 1990). La segunda crítica es que por lo menos una de las partes previstas en el Programa, los padres, frecuentemente no son capaces de usar la curva como una herramienta para dar seguimiento a la salud de sus hijos porque no la entienden o no saben interpretarla (Aden & Brännström et al. 1990; McAuliffe & Falcao et al. 1993; Owusu & Lartey 1992). Finalmente, la tercera crítica cuestiona la suposición fundamental de que la medición regular del peso tenga de alguna u otra forma un efecto positivo en el crecimiento de los niños. En el único estudio controlado sobre este tema, el aumento de peso advertido después de una observación de 30 meses de duración, no pudo ser atribuido al uso de la curva de crecimiento, indicándose que fueron las otras partes del Programa de promoción de la salud –vacunación, suplementación y asesoramiento nutricional– las que produjeron los resultados positivos (George & Latham et al. 1993).

3Después de varias décadas de inversión en el monitoreo del crecimiento, parece que –por lo menos desde el punto de vista de los académicos– ya no existen muchos argumentos para continuar con su promoción. A partir de los debates científicos, está claro que la ejecución del Programa de monitoreo del crecimiento es fortuita, que las madres no lo entienden -ni lo aplican- (véase Capítulo 7 [Lefèvre & Hoerée et al.]) y que no tiene un valor agregado en la promoción de la salud en general. El único argumento que quedó para mantener la medición del crecimiento del niño en el csi, es que una serie de mediciones en el pasado puede facilitar la evaluación del crecimiento de un niño en un momento dado. Sin embargo, entonces se debería dar prioridad a los parámetros talla/edad y peso / talla antes que al peso / edad, ya que son indicadores más específicos del estado nutricional pasado y presente, y que su interpretación no depende de mediciones regulares (Hoerée & Kolsteren et al. 2002).

4Estas conclusiones no nos deberían sorprender, puesto que no son las herramientas utilizadas las que determinan los impactos del asesoramiento. Es la relevancia del contenido y la calidad de la interacción durante el asesoramiento lo que en última instancia influye en el comportamiento de la gente. Por esta razón, no tiene mucho sentido evaluar la eficacia de una herramienta de comunicación, a no ser que se controle el contenido y la interacción. Ahí donde es posible estandarizar, hasta cierto punto, el contenido del mensaje mediante el entrenamiento y la supervisión, el control de la interacción es mucho más difícil, si es que es posible del todo. Los factores relacionados tanto con los actores involucrados como con el contexto en el que la interacción se lleva a cabo, son innumerables y diversos, y todos tendrán una influencia sobre qué aspectos y en qué dimensión el asesoramiento se llevará a la práctica (Mead & Bower 2000). El estatus socioeconómico y el nivel educativo son reconocidos como factores relacionados al paciente. Las preferencias personales, la profesión, la universidad o la escuela de graduación son conocidas como factores relacionados al trabajador de salud. Y, finalmente, la disposición de tiempo y la privacidad sólo son algunos de los factores relacionados al contexto. Como todos estos factores se combinan de forma diferente en cada encuentro, es imposible ofrecer directrices estandarizadas de cómo hacer frente a cada interacción específica. Lo que se necesita es un enfoque comprensible y fácil de transmitir.

5Se reconoce que un enfoque comunicativo que sea receptivo, caracterizado por la empatía o centrado en el paciente, es el más efectivo para cambiar el comportamiento de la gente. En este enfoque, la interacción se caracteriza por escuchar activamente los problemas con los que se enfrentan los padres al criar a sus hijos. En este caso, los consejos impartidos se adaptan a las necesidades identificadas (Fehrsen & Henbest 1993). Esta forma de interacción es claramente bidireccional, aunque probablemente algo paternalista, pero nunca autoritaria y jamás censura. Pero, incluso cualquier persona completamente convencida de los beneficios de este enfoque, coincide en que, por las particularidades de cada situación, no es posible una comunicación adecuada en cada encuentro. Entender hasta qué punto el personal de salud actúa con empatía e identificar los problemas con los que se enfrenta, proporcionaría información valiosa a instructores y supervisores de cómo fortalecer la habilidad de los trabajadores de salud en el ámbito de la comunicación efectiva.

6Un objetivo del Proyecto fue entender mejor la práctica del personal de salud en el campo de la promoción de la salud. Con este fin, se realizaron entrevistas semiestructuradas con todo el personal de salud que se ocupa de la asistencia a los niños en un Centro de Salud rural en la zona tropical del Chapare en Bolivia (véase Capítulo 1 [Suremain]). Las siguientes fueron algunas preguntas específicas de la investigación: “¿Cómo y cuándo brinda el personal de salud asesoramiento o consejos de salud y de nutrición?”; “¿Cuáles son las oportunidades y los obstáculos con los que se enfrenta el personal de salud al brindar asesoramiento o consejos de salud o de nutrición centrados en los pacientes?”; “¿Tiene el csi un valor agregado para el desempeño del personal?”.

2. Población y Metodología

7Se entrevistó al conjunto del personal de salud involucrado en la atención a los niños en el Centro de Salud público rural de Chimoré, en el Distrito del Chapare en Bolivia. Se trata de tres enfermeras auxiliares (eal, 2 y 3: referencias en las citas), una enfermera licenciada (el) y dos médicos (md y dir). Todo el equipo ha sido recientemente nombrado para sus puestos. Al momento de la investigación, las enfermeras auxiliares estaban trabajando desde hace tres, cuatro y doce meses, respectivamente, después de haber recibido su formación básica. Tanto la jefa de enfermeras como el md habían cumplido tres meses de su contrato de un año de duración y el Director del Centro de Salud diez meses de su contrato de tres años.

8Las preguntas formuladas en la entrevista sondearon los conceptos y las prácticas de estos profesionales con relación a la promoción de la salud, del crecimiento y del desarrollo de niños menores de cinco años. Una pregunta indagó además cómo el csi les ayuda en la promoción de la salud. De las transcripciones de las entrevistas semiestructuradas se extrajeron temas claves. Éstos se organizaron en un libro de códigos y luego todas las entrevistas fueron codificadas correspondientemente. A continuación, se sintetizaron resúmenes de fragmentos de texto por código (Miles & Huberman 1994; Patton 1990). El manejo de los datos se realizó con ayuda del paquete de software qsr*nudist.

9Las entrevistas consistieron en dos bloques temáticos:

Tema 1: La percepción del personal acerca de la salud, el crecimiento y el desarrollo de los niños
¿Qué significa la salud del niño para usted? ¿Y qué son los factores que influyen en la salud del niño?
¿Según usted, existe una diferencia entre salud, crecimiento y desarrollo de los niños?
¿Discute usted sus ¡deas sobre este tema con sus colegas en el trabajo?
¿Discute usted sus ideas con las madres que acuden a usted?
¿Qué son, según usted, las ideas de las madres sobre la salud, el crecimiento y el desarrollo del niño?
Tema 2: Comprensión, uso y apropiacióndel csi por el personal de salud
¿Qué hace usted durante su trabajo cotidiano para mantener o promover la salud del niño?
¿Cuándo y cómo usa usted el csi?
¿Podría usted referir detalladamente cómo y cuándo usó por última vez el csi?
¿Según usted (y su experiencia), en qué consiste la utilidad del csi?
¿Según su experiencia, facilita el csi la comunicación con los padres? ¿Le ahorra tiempo?
¿Qué piensan sus colegas de la utilidad del csi?
¿Se podría mejorar el contenido o el diseño del csi? ¿Cómo?

3. Resultados

3.1 La práctica de la promoción de la salud: ¿qué, cuándo y cómo?

10Los tópicos de la promoción de la salud mencionados por todo el personal proporcionaron explicaciones sobre enfermedades, especialmente el sarampión, la malaria y la diarrea, y sobre cómo prevenirlas con medidas de higiene o vacunación. En segundo lugar se mencionaron consejos nutricionales sobre los requerimientos de energía, el número de comidas y la importancia de las vitaminas:

Bueno, damos charlas a las comunidades, puede ser de las enfermedades de sarampión, de malaria, damos charlas así [ea3]; Cuando estoy haciendo la vacunación al niño, es a la madre que la comparto [la importancia de las vacunas] [eal]; Más en consulta externa [curativa], yo con las madres cuando sus niños que tienen problemas, siempre doy una orientación, así, no como quisiera, pero una nutrición, la parte psicológica y a nivel higiene, todo eso; de acuerdo a la situación económica de la familia, doy cierta información básica, no para hacer el seguimiento más que entonces... dando una orientación una concientización a la gente; se orienta bastante a las madres la importancia de las vacunas, la importancia de la salud del niño, pero tampoco no entramos así, digamos en concreto, ¿no ?, lo que es nutrición [dir].

11La promoción de la salud se realiza individualmente o en forma de conferencias con un grupo de gente. Tiene lugar dentro del Centro de Salud –durante “well baby clinics”(“clínica del niño sano”) preventivas o servicios curativos– y fuera de él, especialmente durante campañas de vacunación:

Bueno, salimos a las comunidades a hacer campañas de vacunación, dar charlas. Cuando de cualquier epidemia que aparece, vacunamos, hacemos peso y talla [ea2]; Bueno, damos charlas a las comunidades, puede ser de las enfermedades de sarampión, de malaria, damos charlas así [еаЗ].

12La promoción de la salud es entendida primordialmente en términos de educación impartida al público sobre diferentes temas relacionados con la salud infantil. En la mayoría de los casos, las mujeres o madres constituyen el público principal:

Sí, a las madres hay que, hay que enseñar a las madres ¿no? que su hijo está creciendo, desarrollando más y va ser más, más crecido, más desarrollado poco a poco ¿no? [ea2]; Entonces cuando ella dice ´sí, usted me dijo que el crecimiento y el desarrollo de mi hijito es así´, así entonces ya estoy segura y bien segurísima de que esa madre me ha llego a entender´ [еаЗ].

13La idea de tener que educar a las madres y transmitirles mensajes sobre la salud que deben ser entendidas, es muy fuerte y parece basarse en cierto grado de desconfianza en las capacidades de las madres de proporcionar un buen cuidado a sus hijos. El personal de salud justifica su actitud remitiendo parcialmente al bajo nivel educativo de la población el que haría que no sepa cómo cuidar adecuadamente la salud de sus hijos:

A veces no lo comprenden ¿no? lo que es crecimiento y desarrollo, entonces hay esa laguna; entonces sería bueno resolverla, ¿no? [dir]; De desarrollo creo que [las madres] no tienen una base conceptual de lo que debería ser [el].

14Sin embargo, para algunos existe una causa más profunda: están convencidos de que los padres no se preocupan por el bienestar de sus hijos. A pesar de que todos mencionan la difícil situación socioeconómica en la cual los niños de la zona son criados (véase más abajo), cuando se les pregunta qué factores afectan a la salud de los niños, nadie demuestra comprensión por las dificultades con las que se enfrentan los padres. El hecho de que éstos generalmente recurren al Centro de Salud sólo cuando la enfermedad de su hijo ya está en un estado muy avanzado o de que su asistencia a las “well baby clinics” preventivas es frecuentemente irregular, no se atribuye a la falta de tiempo o de recursos monetarios, sino que se considera como una falta de comprensión y de precupación:

Es raro ¿no?, raro que la madre así deje todo, deje su chaco, se preocupe por su niño y, digamos, haga caso lo que el médico le dijo [dir]; Ellas más traen a sus hijos cuando ya están bien enfermos, a último no se preocupan de la salud de su hijo, algunas madres, ¿no? [еа2].

15Cualquiera que sea la razón de esta actitud “educacionista”, la forma que adopta se parece a las prácticas que encontramos en el ámbito de la enseñanza primaria y que se caracterizan por una actitud más bien paternal. La solicitud por parte del personal de repetir los mensajes transmitidos parece asegurarles que éstos fueron comprendidos e integrados por los padres. La información o la falta de información en el csi frecuentemente provoca esta forma de asesoramiento:

Entonces muestro a la madre que si está bajando, entonces le digo que ´tu niño está bajando, que no está bien, que no lo estás alimentando bien, tienes que mejorar!”[ea1]; Bueno este, cuando uno, o sea cuando yo les digo a las mamas: ´¿me han entendido?´, entonces ellas dicen: ´sí, he entendido, me ha dicho esto, esto´. Entonces, cuando ella repite, o sea dice lo que yo le he dicho, entonces hasta yo misma me aseguro que esa madre llegó a entender [еаЗ].

16Existen, sin embargo, algunos indicios de que el personal de salud contesta las preguntas adecuando sus consejos a las situaciones de las madres. Especialmente el equipo médico, la enfermera licenciada y una de las enfermeras auxiliares [ea3] dan claros ejemplos de este tipo de comunicación:

Siempre me andan preguntando, y a veces me siento y hablo con ellas sobre cómo tiene que ser, más que todo esto hablo con las puerperas, de la alimentación de la leche marterna; tiene que ser hasta los seis meses estrictamente [el]; Le voy preguntando sobre salud, si alguien [las enfermeras auxiliares] le ha hablado sobre vacuna, le han hablado sobre crecimiento y desarrollo de su hijo, si alguien le explicó; ella me va explicando y así voy argumentando las pautas que ellas no tienen [el]; Hemos conversado, hemos tenido en dos comunidades reuniones con las madres, ¿no?, y entonces ellas nos han comentado de que, que podían ellos, este, ser, ser..., digamos, en una diarrea que tienen sus niños; entonces ellas nos han dicho que será por el agua sucia o no sabemos por qué, pero hay veces que por temporadas nos llega que los niños se enferman con diarrea, entonces nosotros le hemos orientado ¿no?, de que ellos deberían de hacer sentar primero el agua del río, que... porque más consumen agua del río ¿no?, y luego esa agua tienen que hacer hervir, ¿no?, y esperar que se asiente bien y todo, eso para que ellos la puedan consumir y no consumirla ya del río porque en los turbiones sabemos que el agua es sucia [еаЗ].

17Este estilo de comunicación, no obstante, se practica de manera espontánea y sorprendentemente fuera del tiempo oficialmente previsto para ella (“well baby clinics”). La jefa de enfermeras y los médicos proporcionan ejemplos que están ligados a la práctica médica (parto y consulta curativa), donde responden a las preguntas de las madres o a las necesidades inmediatas de un niño relacionadas a una enfermedad concreta:

Entonces ellas mismas a veces parece que se les abre la mente y empiezan a sugerir (...) entonces tiene que irse acomodar. ¡Uno nota cuando hay interacción con la madre! [md]; Entonces le digo, referente a eso, de acuerdo al problema con que vienen. Si vienen con diarrea, le digo que se laven las manos, que no se dejen a los niños, pero se le digo de acuerdo a la patología que vengan, trato de orientarlo [md].

18Aunque la mayor parte del personal de salud no se hace muchas ilusiones sobre los efectos de sus esfuerzos de promoción de la salud de los niños, reconocen la importancia de la educación, comunicación y el diálogo:

Entonces, dando una orientación, una concientización a la gente para que vuelva a traer a su niño al control (...) a veces resulta, a veces no [dir]; Por medio la informacion que le damos, ya ellas ya no rehusan, ¿no? Entonces ellas mismas quieren que se les vacunen, entonces es importante, ¿no?, para entre el personal de salud y la mamá y poder dialogar ¿no? [ea3].

3.2 Factores que influyen en la práctica receptiva

19Los médicos parecen tener una relativa ventaja en comparación con las enfermeras, ya que en la privacidad del consultorio disponen de algo más de tiempo para escuchar y contestar las preguntas de las madres o para dar consejos de cómo determinada enfermedad puede ser prevenida en el futuro. Aunque se quejan –o más bien se culpan a sí mismos– de no practicarla lo suficientemente, la promoción de la salud está mucho más integrada en su principal actividad que en las de las enfermeras.

20Éstas parecen tener menos oportunidades para contactos de persona a persona y se quejan de la falta de tiempo para la promoción de la salud. También parece que no consideran el asesoramiento y los consejos como una parte de sus funciones, ya que su principal responsabilidad consiste en la administración y el registro de las vacunas, la medición y el registro del peso y de la talla de los niños, así como en la actualización de los registros del Ministerio de Salud:

Bueno, en este viaje que hemos ido abajo, sí hemos tenido conversación, porque hemos ido a dos [enfermeras] a hacer trabajo abajo de atención. Entonces hemos conversado, hemos tenido en dos comunidades reuniones con las madres [ea3]; Hum, se utiliza, pero a veces es más la parte de enfermería la que lleva todos los datos, porque hay varios datos que hay que llenar; entonces, la parte de enfermería llena y, digamos, peso, talla, peso, eh la edad de cuando se le pesa, hay un esquemita, ¿no? donde se anota el peso por consulta, ¿no?, por meses, y atras es la cuestión del pai, entonces es más que todo la parte de enfermería que lo lleva eso, ¿no? [dir]; Porque el peso y talla los tengo que tomar y anotar, tanto en la historia como en el Carnet y las vacunas en mi libro de pai, en el Carnet y el gráfico para cuando vaya al médico, el médico abre el Carnet y el gráfico si está subiendo, bajando o si está en el medio [el].

21Cuando se usa el csi, su principal propósito es comprobar si el estado vacunal del niño está actualizado, y en segunda instancia, dar seguimiento al crecimiento (utilizando la curva de crecimiento como un indicador). Aunque cuando se le pide al personal recordar la última vez que usaron el csi, la mayoría indica que constituye un excelente resumen del estado de salud de los niños, su utilización para este propósito no es del todo sistemático. La mayoría de las veces parece funcionar como un carnet de identidad para copiar datos administrativos:

El Carnet me dice ´el pai´... [el]; No sé, bueno, yo misma estaría ciega, ¿no?, cómo está el niño, cómo está creciendo, cómo está desarrollando, si el niño está con sus vacunas completas o no [ea1]; Así como la persona mayor tiene carnet de identidad, entonces es igual un Carnet de Salud para un niño ¿no? [ea3]; Servía para el nombre y saber su número de historia clínica o saber su número de seguro básico [dir]; Si la madre trae el Carnet recién ven, [las enfermeras] anotan [las informaciones], si no trae, pasa así nomás, ¿no?, entonces no dan realmente, no dan importancia y a veces yo también, me incluyo [dir].

4. Discusión

22Cuando se pregunta a los trabajadores de salud sobre su práctica respecto a la promoción de la salud, algunos mencionan en primer lugar la actualización del esquema de vacunación. Sin embargo, todos están convencidos de tener un papel importante en la proporción de información y en el asesora-miento a los padres sobre cómo cuidar bien a sus hijos, y todos quisieran hacerlo más a menudo y tener más tiempo para ello.

23En lo que concierne al concepto de la comunicación receptiva o caracterizada por la empatía, parece que el personal con mayor formación –los médicos y la enfermera licenciada– y los que son de la comunidad local –la enfermera auxiliar [ea3]– tienen mayor capacidad de practicarla. Sólo estas cuatro personas proporcionan claros ejemplos de cómo contestaron las preguntas formuladas por las madres. Los médicos brindan este asesoramiento durante las consultas curativas realizadas por motivo de una enfermedad que afecta al niño, la jefa de enfermeras señala ofrecerlo especialmente después de los partos y la facilitadora de salud durante las reuniones de la comunidad. Sin embargo, se debe resaltar que en ninguna de estas ocasiones se indica que el csi ha iniciado o apoyado la comunicación. Además, todos los ejemplos presentados fueron realizados fuera de las actividades de promoción de la salud asignadas “oficialmente”, especialmente las “well baby clinics” о Programas de prevención y promoción. Consecuentemente, podemos concluir que la comunicación receptiva se practica más bien excepcional que sistemáticamente.

24En efecto, exceptuando los pocos ejemplos presentados arriba, en gran parte de la práctica señalada por el personal de salud, todavía se divisa una actitud verdaderamente paternalista o “educacionista”hacia la población. El personal parece realmente convencido de que debe educar –u “orientar, en sus propios términos– a la gente, postura ilustrada por su estilo de comunicación que se parece al de la “enseñanza primaria”. Además, tienen dificultades para tomar en cuenta la totalidad del contexto específico en el que viven los niños de la zona. Especialmente su percepción de la contribución de los padres es ambigua. Algunos dudan explícitamente de la capacidad de cuidado y de la preocupación de los padres, aunque otros factores –como la dificultad de encontrar medios de transporte– podrían explicar la asistencia irregular. Estas generalizaciones contrastan fuertemente con las respuestas cuando se les pregunta acerca de los determinantes de la salud del niño. En este caso sí se menciona el contexto socioeconómico. Sin embargo, cuando hablan de comportamientos inesperados por parte de los padres, reinciden en las generalizaciones, como la ignorancia, la incapacidad o incluso el descuido. Parece que el personal de salud considera a los padres principalmente como un potencial obstáculo, desestimando el papel central que juegan en el cuidado de la salud de los niños, además de mostrar más empatía hacia los niños que hacia los padres.

25En lo que concierne al csi, el personal afirma que le ayuda en las actividades de promoción de la salud, aunque en la mayoría de los ejemplos señalados no mencionan usarlo. No obstante, puede existir una confusión en la terminología, ya que la expresión “promoción de la salud infantil” es usada para todas las intervenciones que tienen un efecto positivo en la salud del niño, como también en el sentido mucho más restringido de informar, educar y comunicar. El personal de salud claramente emplea esta expresión en el sentido amplio, ya que vincula el uso del csi con el control del estado vacunal o con situaciones en las que utiliza la historia clínica de un niño durante una consulta por motivo de una enfermedad.

26Preguntas específicas para indagar si y cómo el csi les ayudó en la comunicación con las madres revelaron, sin embargo, que el csi –al igual que en el caso de impartir consejos con mayor empatía– es más bien contraproductivo. El uso del csi acentúa claramente su actitud ya en sí– “educacionista”. Dan notables ejemplos de cómo reprendieron a las madres por no cumplir con el cronograma de vacunación o, peor, por no alimentar lo suficientemente a sus hijos.

27A pesar de que existe la voluntad de comunicar y educar, el desempeño de estas actividades se ve restringido por la falta de tiempo y las definiciones del trabajo del personal de salud, especialmente en el caso de las enfermeras. Estas atribuyen su falta de tiempo principalmente al hecho de que son responsables de las tareas de carácter más técnico y administrativo en la promoción de la salud: vacunar, pesar, registrar y actualizar los registros del Ministerio de Salud. El Director del Centro coincide con esta definición restringida del trabajo y parece considerar la interpretación de los registros y la comunicación con los padres como una tarea del médico. Sin duda, esta división de las tareas es fomentada por la alta jerarquía del Ministerio de Salud: durante las visitas de supervisión, Gerentes de Programas controlan los registros y en las reuniones de Distrito sólo se revisan las estadísticas. Por otro lado, a pesar de que en la privacidad de sus consultorios los médicos tienen numerosas oportunidades de comunicación y asesoramiento, admiten que no se dedican lo suficientemente a esta actividad. Aunque no especifican las razones, es muy posible que su práctica comunicativa esté limitada por la percepción de sus propias funciones. Al igual que la mayoría de los médicos, probablemente ven su tarea primordial en la cura, concediendo menos importancia al cuidado y el dar consejos o a la promoción de la salud propiamente dicha.

5. Conclusiones

28Para el personal de salud de la zona de estudio, el csi está destinado a monitorear la participación en los Programas de prevención y promoción de la salud del niño. El csi constituye principalmente un instrumento para registrar y consecuentemente, controlar la asistencia de los niños. Es por esta razón que el personal usa el csi como una herramienta de control y no como una oportunidad para dar consejos.

29Esto, sin embargo, no debería sorprender, ya que un instrumento para apoyar la comunicación no puede llenar los vacíos conceptuales o de actitud. Cualquier instrumento se basa en un enfoque conceptual y de actitud, y es el enfoque el que define cómo se usa el instrumento. En el área de estudio, la falta de un enfoque conceptual para la comunicación efectiva se manifiesta, además, por el hecho de que la comunicación con empatía sólo se practica fortuitamente. Sin embargo, el hecho de que una parte del personal de salud es capaz de practicar este tipo de comunicación, indica que existe un potencial para introducir las habilidades y técnicas correspondientes.

30Lo que se requiere para lograr esta comunicación es el estímulo y el fortalecimiento a través del entrenamiento, así como la supervisión. No obstante, para la promoción de la salud infantil –en el sentido restringido de brindar asesoramiento y consejos– se necesita más que simplemente un concepto y una comunicación diaria efectiva, también el contenido debería ser elaborado con mayor detalle. Pero también en este aspecto, el personal de salud carece de algunos conceptos fundamentales.

31Los niños no viven aislados, su familia constituye el entorno en el que “se desarrollan bien”o no se desarrollan. A pesar de que el personal de salud admite las dificultades generadas por el entorno socioeconómico de la población, no trabaja lo consideran. Con demasiada frecuencia consideran la situación familiar –especialmente si es problemática– como un obstáculo en vez de percibir las oportunidades que brinda para mejorar las posibilidades de un mejor crecimiento y desarrollo. Deben aprender que tienen que adoptar un enfoque mucho más centrado en los padres o la familia, lo que significa que en cada contacto deberían tomar en cuenta la totalidad de la situación del niño. Sólo cuando hayan asumido este enfoque más holístico, en el que cada contacto es considerado como una oportunidad, el csi puede convertirse en un instrumento más efectivo de la promoción de la salud infantil.

32¿Cómo se puede mejorar esta situación? Nuestros resultados indican claramente lo que se debe hacer para cambiar la situación actual. El personal de salud debería adquirir una comprensión más profunda de cómo el entorno influye en las oportunidades de crecimiento y desarrollo de los niños menores de cinco años. A nivel micro, es la familia y, especialmente, los padres que son de primera y directa importancia. A nivel meso, es la comunidad en la que vive la familia que determina las posibilidades de crecimiento y desarrollo del niño. Por lo tanto, el primer reto es hacer entender esta situación al personal de salud. El segundo reto consiste en encontrar un enfoque estratégico adecuado que el personal de salud pueda aplicar con confianza para influir en estos importantes determinantes del entorno para la salud del niño.

33Se pueden proponer tres diferentes enfoques para lograr estos retos.

34El primero está centrado en los padres o la familia y se lleva a cabo en la privacidad del consultorio (Fehrsen & Henbest 1993; Lewin & Skea et al. 2001; Mead & Bower 2000). En este enfoque, los trabajadores de salud aprenden cómo escuchar atentamente las preocupaciones de los padres. Partiendo de las necesidades del niño específico, aprenden cómo adecuar su asesoramiento a la situación concreta de los padres. La capacitación en destrezas de comunicación y asesoramiento ayuda a los trabajadores de salud a adquirir una comprensión mejor y más respetuosa de los problemas con los que se enfrentan los padres al criar a sus hijos y les ayuda a contestar de forma más adecuada. Durante este tipo de entrenamiento, los trabajadores de salud también deberían aprender a apreciar las dificultades que atraviesan los padres en sus intentos de preservar la salud de sus hijos. Este enfoque probablemente se ajuste mejor a la identidad profesional de la mayoría de los trabajadores de salud, ya que gran parte de entre ellos considera la educación respecto a la salud como parte de sus tareas, como indica nuestra investigación. Otra condición es que la jerarquía en el sistema de salud admita este enfoque, cambiando su forma de supervisión. Ésta debería estar menos dirigida al control y más orientada hacia una oportunidad continua de capacitación. Estos cambios pueden requerir modificaciones sustanciales en la forma actual de operar de los sistemas de salud, aunque sólo constituyen el primer paso de una ayuda más adecuada a los padres.

35El segundo enfoque se centra en el entorno más amplio y está orientado hacia la participación comunitaria. Este enfoque puntualiza el concepto de estrategias de supervivencia y de la teoría del aprendizaje social (Elmer 1997). Partiendo de la observación que dentro de los obstáculos del mismo contexto algunas familias logran mejores indicadores de resultados de la salud del niño (como por ejemplo la tasa de desnutrición) que otras, surgió la idea de que estos “desviantes positivos”podrían ayudar a las familias menos exitosas (Berggren & Burkhalter 2002). La tarea principal del trabajador de salud es identificar a estas familias exitosas y ponerlas en contacto con las menos exitosas. El aprendizaje y la difusión de estas destrezas de supervivencia en sí se basan en la participación y en la comunidad. Para poner a los trabajadores de salud en condiciones de facilitar los intercambios, requieren una comprensión suficiente de las dinámicas de grupo y adquirir destrezas en dirigir debates y el trabajo en grupo. En este enfoque, los trabajadores de salud ya no son los únicos expertos, las competencias de la comunidad son valoradas de igual manera. Consecuentemente, el personal de salud debería compartir una parte de su estatus social con por lo menos algunos miembros de la comunidad, lo que podría provocar resistencias. Además, la cultura de la mayoría de los sistemas de salud –incluyendo el sistema educativo– no favorece este enfoque; se necesitan definitivamente inversiones adicionales y tiempo para lograrlo.

36El tercer enfoque está orientado a influir en los procesos políticos locales, a fin de mejorar la provisión del servicio y las condiciones de vida locales. A pesar de que numerosos proyectos exitosos han demostrado su viabilidad, lo que perjudica muchos esfuerzos es que esta estrategia apunta esencialmente a la participación política. Está claro que para lograr esta última, se necesita más que algunos trabajadores de salud con buena voluntad, especialmente si aquellos que deberían participar son familias pobres desfavorecidas que normalmente están excluidas de ese tipo de participación. Uno puede plantear la pregunta si el grupo de trabajadores de salud profesionales es el más adecuado para iniciar estos procesos, ya que requieren de un compromiso que presupone una visión política clara. Como lo ilustra el Director del Centro de Salud, quizás no sea algo que se pueda pedir a todo el personal de salud: “Si hay un problema familiar, si hay un problema económico, tratamos siempre de apoyar a la familia. Entonces tratamos de apoyar en todo sentido pero eso es [una] gran limitante. No podemos así abarcar y hacer seguimiento de todos las problemas.

37Cualquiera que sea el enfoque elegido, un buen entendimiento de las necesidades de los niños, una mayor comprensión de los mecanismos que permiten enfrentar situaciones difíciles y mayores destrezas en la comunicación efectiva son los requerimientos básicos para cualquier mejora en la práctica de la promoción de la salud. Es evidente que la mayoría de los currículos de las escuelas de salud o las facultades de medicina, actualmente no se ocupan lo suficientemente de las condiciones para adquirir estas destrezas. Su introducción requeriría de adaptaciones del currículo en programas básicos de capacitación y para los que ya las practican, cursos de actualización dentro de programas continuos de educación. Además, la evaluación del personal durante las visitas de supervisión y control en los Ministerios de Salud se debería adaptar y pensar más como oportunidades continuas de capacitación.

Bibliographie

Referencias bibliográficas

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© Institut français d’études andines, 2003

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