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Miradas cruzadas en el niño

Primera parte. Diagnósticos de situación

8. Demanda de servicios de monitoreo del crecimiento

Una investigación basada en el Carnet de Salud Infantil (Bolivia)

Tom Hoerée, Edgar Sejas et Edgar Ardúz

Texte intégral

1. Introducción

1Desde los años 60, en todo el mundo los servicios de vacunación y de monitoreo del crecimiento constituyen dos pilares de la mayoría de los Programas de prevención y promoción de la salud dirigidos a niños menores de cinco años. Mientras que existe un consenso sobre la rentabilidad económica de Programas de vacunación bien organizados, todavía se está debatiendo la necesidad de servicios de monitoreo del crecimiento.

2Un Programa de monitoreo del crecimiento se define como la oferta de asesoramiento orientado al aumento del peso de niños menores de cinco años. Una curva peso/edad, incluida en el Carnet de Salud Infantil (csi), es el instrumento que ayuda a brindar este servicio. Se recomienda registrar el peso en esta curva en intervalos regulares, aunque éstos difieren de país en país y a lo largo del tiempo, y compararlo con el estándar internacional para el crecimiento de niños menores de cinco años, tal y como está indicado en el csi. La primera crítica a esta práctica data de finales de los años 80 y principios de los 90 (Cape 1988; Dixon 1991; Gerein 1988). Se resaltaron especialmente las deficiencias de la implementación del Programa en relación con los costos implicados, arrojando de esta manera dudas sobre la utilidad del Programa en su conjunto. Más recientemente -en el año 2000- una Cochrane Review enfocó su análisis además en la idoneidad de la oferta frente a la demanda, planteando la pregunta si bajo condiciones controladas (teóricas), este tipo de Programas puede tener algún efecto positivo (Garner & Panpanich et al. 2000). A pesar de que sólo se pudieron señalar dos estudios al respecto y aunque en ellos no se pronunciaron recomendaciones claras, la tendencia de estos trabajos fue que ese tipo de intervenciones tiene muy pocos efectos positivos –si acaso los tienen–, socavando de esta manera su base de evidencia.

3Sin embargo, un análisis del tema muestra que el aspecto de la demanda no tuvo un papel importante en este debate. Al margen de la suposición de que la gente debería tener voz y voto respecto a qué tipos de servicio de salud se le ofrece, un análisis de la evolución de la demanda por el monitoreo del crecimiento podría haber ayudado a entender los problemas respecto a la implementación del Programa. Los servicios que están solicitados normalmente se utilizan, siempre y cuando sean lo suficientemente accesibles y tengan una calidad aceptable. Los servicios no solicitados, sin embargo, requieren en una primera fase la creación de una demanda. Y si, después de suficientes esfuerzos, este procedimiento no tiene efecto, se debe cuestionar seriamente la idoneidad de la oferta. Después de más de treinta años de promoción del monitoreo del crecimiento como un servicio para la población, consideramos que ya es tiempo de verificar si la gente lo percibe como tal. No obstante, según nuestro conocimiento, la pregunta si este monitoreo responde a una demanda por parte de la población, nunca fue planteada.

4El objetivo del presente estudio es investigar la relación entre la oferta y la demanda de servicios de monitoreo del crecimiento, empleando el uso de este servicio como un indicador global (véase Introducción General). La comparación entre el uso del monitoreo del crecimiento y el uso de los servicios de vacunación nos brinda información sobre la relativa fuerza de la demanda. Ambos servicios son ofertados al mismo tiempo y en los mismos lugares, y los padres tienen que hacer el esfuerzo de desplazarse al Centro de Salud correspondiente para recibirlos (las visitas a domicilio no forman parte del Programa). La tasa de utilización brinda información sobre los esfuerzos que los padres están dispuestos de realizar para recibir los servicios y, consecuentemente, sobre la demanda.

2. Metodología

5Todos los CSI de niños nacidos entre enero de 1994 y diciembre de 1998 que son llevados en el Centro de Salud rural de Chimoré, en la región amazónica de Bolivia (véase Capítulo 1 [Suremain]), fueron analizados. Todas las fechas de visitas para el monitoreo de la vacuna y del crecimiento durante el primer año de vida fueron ingresadas en una base de datos electrónica. Después de realizar verificaciones para encontrar errores y entradas duplicadas, se analizó un total de 135 registros. El análisis de los datos y los análisis descriptivos fueron realizados con la ayuda del software spss-10.

6Como indicadores del uso de este servicio, se calculó la cobertura de vacunación, así como el ritmo en que se administran las vacunas. Se analizó la influencia de la residencia y de la edad en la cobertura de la vacunación y en el número de visitas de control del peso (utilizando el análisis factorial, no reproducido aquí). El número promedio de las visitas de control por niño fue calculado de acuerdo a su estado de vacunación (el único factor significativo no revelado).

7El esquema de vacunación recomendado por el Ministerio de Salud fue utilizado como base para el cálculo de los retrasos en las vacunaciones (Secretaría Nacional de Salud 2000). El esquema básico comprende bcg después del nacimiento y dpt-polio a los dos, cuatro y seis meses, respectivamente. La vacuna contra el sarampión es recomendada para el noveno mes (véase también Cuadro 2 abajo).

  • 1 El primer autor realizó cuatro viajes de campo en el transcurso del Proyecto.

8En el Acápite Discusión, ahí donde es apropiado se presentan algunas observaciones de campo1 (para mayores detalles, véase también el Capítulo 1 [Suremain]).

3. Resultados

3.1 Cobertura de vacunación según la residencia

9La cobertura de vacunación en la población estudiada es muy baja (véase Cuadro 1). Apenas el 42% (57 niños) ha recibido todas las vacunas básicas (bcg, dpt-polio 1-3) y sólo el 20% tiene una inmunización completa (vacunas básicas, más sarampión). La residencia tiene una influencia significativa en el estado de vacunación: el 56% de los niños que viven en Chimoré han recibido todas las vacunas básicas, porcentaje que supera significativamente la cobertura de los niños que viven en otras partes (25%). Únicamente el 25% de los que viven cerca del Centro de Salud omitió una o varias dosis, frente a casi la mitad de los niños que viven fuera del pueblo. Sin embargo, es interesante constatar que la residencia no tiene una influencia significativa en el número de niños con una inmunización completa: el 21% de los que viven dentro del pueblo contra el 15% de los que viven fuera de él.

3.2 Incidencia de fechas de inmunización de los niños que han recibido las vacunas básicas

10Para el 42% de los niños que han recibido las vacunas básicas, el momento en el que éstas se aplicaron ha sido óptimo (véase Cuadro 2). Mientras que cerca del 75% de los niños han recibido la vacuna dpt-polio 1 en la fecha indicada, en la mayoría de los casos todas las demás vacunas fueron aplicadas demasiado tarde. En el caso del dpt-polio 2, el 50% y en el caso del dpt-polio 3 el 75% de los niños fueron vacunados demasiado tarde. En la mayoría de los niños, la vacuna contra el sarampión es administrada a aproximadamente un año de edad. La residencia no parece tener una influencia significativa en la fecha de administración de las vacunas. Exceptuando el bcg, se observan los mismos retrasos para niños que viven en Chimoré como para los que vienen de fuera.

Cuadro 1: Cobertura de vacunación según la residencia

Cuadro 1: Cobertura de vacunación según la residencia

a residencia fuera / dentro del pueblo en el que se encuentra el Centro de Saludb valores p: c2 Mantel Haenszel

Cuadro 2: Incidencia de fechas de inmunización de niños que han recibido las vacunas básicas

Cuadro 2: Incidencia de fechas de inmunización de niños que han recibido las vacunas básicas

a residencia fuera / dentro del pueblo en el que se encuentra el Centro de Saludb edad en mesesc percentiles

3.3 Visitas para el control del peso

11Sólo el 40% (54) de los niños tienen registradas en sus CSI más de cuatro visitas para el control del peso, correspondientes a las visitas de vacunación. La residencia no tiene ninguna influencia en el número de estas visitas, mientras que el estado vacunal obviamente sí influye (véase Cuadro 3). Dos tercios de los niños que recibieron sus vacunas básicas registran visitas extras en un promedio de 3.4, con un mínimo de cinco y un máximo de 13 visitas registradas. Esto significa que cerca del 66% realizó en promedio 7.4 visitas para el control del peso. Los niños que viven cerca del Centro de Salud cuentan en promedio con un control adicional de peso más que los que viven más alejados (véase Cuadro 4). El 58% (78) de los niños no han completado sus vacunas básicas, cuentan con un promedio de 2.6 visitas para el control del peso, pero en promedio han realizado sólo 1.2 visitas para las vacunaciones (véase Cuadro 5).

Cuadro 3: Determinantes del número de visitas de control del peso

Cuadro 3: Determinantes del número de visitas de control del peso

a valor p: c2 Mantel-Haenszel

Cuadro 4: Visitas extras de control del peso después de concluir las vacunaciones básicas (según la residencia)

Cuadro 4: Visitas extras de control del peso después de concluir las vacunaciones básicas (según la residencia)

a residencia fuera / dentro del pueblo donde se encuentra el Centro de Salud

Cuadro 5: Número promedio de visitas para el control del peso versus vacunación de niños con un estado incompleto de vacunación (según la residencia)

Cuadro 5: Número promedio de visitas para el control del peso versus vacunación de niños con un estado incompleto de vacunación (según la residencia)

a residencia fuera / dentro del pueblo donde se encuentra el Centro de Salud

4. Discusión

4.1 Uso de servicios de vacunación

4.1.1 Cobertura de vacunación y residencia

12El análisis de la información contenida en los csi muestra que en la zona de estudio, la residencia influye en el estado vacunal. Los niños que viven más cerca del Centro de Salud tienen posibilidades dos veces más altas de haber recibido las vacunas básicas que los que viven más lejos. Una posible explicación de esta diferencia podría ser el hecho de que durante las visitas de prevención -para vacunar a los niños que viven fuera del pueblo- normalmente no se llevan los csi; sólo se usa el registro para anotar las vacunas aplicadas. Aunque el personal de salud afirma que copia los datos en los csi después de haber regresado al Centro, no hemos podido comprobar si esto se hace de forma sistemática. Esta práctica podría haber causado información incompleta para niños que viven fuera del pueblo. Sin embargo, la información incompleta no puede explicar la baja cobertura en el primer grupo de niños, ya que los csi son utilizados sistemáticamente cuando se vacuna en el Centro.

13El uso de cualquier servicio está obviamente influido por su accesibilidad económica y geográfica. En los contextos en los que los servicios son gratuitos (costo directo), como es el caso de todos los servicios de salud para niños menores de cinco años en Bolivia (véase Capítulo 3 [Illanes & Sejas et al.]), los costos indirectos del transporte o debidos a una pérdida de ingreso (costo de oportunidad) pueden ser determinantes. En la población estudiada, la relación entre la distancia y el uso de los servicios de vacunación es probablemente mediada por estos dos factores. Sin embargo, la baja cobertura de vacunación en los niños que viven más cerca del Centro de Salud es difícil de explicar dentro de este marco de referencia, excepto si tomamos en cuenta la distribución sociodemográfica de la población; esto no fue posible, ya que esta información no está registrada en el csi.

14Otra investigación, no obstante, revela que se deben considerar por lo menos cuatro diferentes grupos de usuarios a la hora de interpretar los datos (véase Introducción General y Capítulo 1 [Suremain]). El primer grupo son los “lugareños” de Chimoré y que perciben sus ingresos de actividades comerciales. El segundo grupo son los “viejos colonos”; algunos de ellos se asentaron en la zona hace aproximadamente 30 años cuando la región fue abierta a la explotación y el desarrollo. Estas personas viven cerca de Chimoré. Una parte significativa de los colonos, sin embargo, son nuevos en la zona. Estos “nuevos colonos” viven en tierras apartadas. El cuarto grupo está conformado por trabajadores migrantes; la mayoría son parientes de los colonos, sea de los antiguos o de los nuevos. Su fuente principal de ingresos son las cosechas. Entre los periodos de cosecha retornan a sus comunidades en el Altiplano boliviano.

15Interpretando los datos a partir de la realidad sociodemográfica del área, aparece el siguiente cuadro. Un primer grupo de niños, que pertenece al grupo que vive en el pueblo, está adecuadamente vacunado. Sus padres viven cerca del Centro de Salud y tienen horarios flexibles de trabajo. No tienen muchos problemas de acceso a los servicios en términos de distancia o costos de oportunidad. Un segundo grupo de niños, que vive en los asentamientos de la zona, también está adecuadamente vacunado. Estos pertenecen al grupo de los antiguos colonos. Sus padres están en una situación más favorable, por lo que tienen menos problemas de acceso a los servicios. Los nuevos colonos viven a una considerable distancia de los pueblos o asentamientos, razón por la cual tienen problemas geográficos de acceso y consecuentemente una menor cobertura de vacunación. El último grupo de migrantes vive con sus parientes en el pueblo o en zonas más alejadas. La cobertura de vacunación es baja a causa de su situación económicamente inestable, siendo los costos de transporte y de oportunidad factores limitantes para este grupo.

4.1.2 Incidencia de fechas de inmunización de los niños que recibieron todas las vacunas básicas

16Una segunda observación sobre el uso de los servicios de vacunación es que las fechas de las inmunizaciones de los niños que han recibido todas las vacunas básicas, son inadecuadas. La distribución por edad de las vacunas administradas muestra que más de la mitad de estos niños recibieron la mayoría de las dosis con retraso, lo que implica que no están inmunizados de forma óptima. Parece que ni siquiera con la flexibilidad del esquema recomendado se cumple con las citas. Como indicamos antes, no es muy probable que para este grupo de niños la distancia o los costos de oportunidad jueguen un papel importante en los retrasos observados. Deben existir otras razones de por qué el personal de salud y los padres no respetan las citas.

17Generalmente, una cita es un acuerdo entre diferentes personas para encontrarse en un determinado lugar a una hora definida por un motivo específico. La buena comunicación es un requerimiento básico para que este tipo de sistema funcione. Con seguridad se necesitarían investigaciones adicionales sobre este tema, pero sabemos por nuestras observaciones de los contactos entre el personal de salud y los usuarios del servicio, y por los grupos focales con padres, que la relación entre ambos es frecuentemente asimétrica (Suremain & Lefèvre et al. 2001). En el mejor de los casos, el personal de salud quiere ayudar y demuestra una actitud compasiva. En el peor de los casos, se comporta de manera despectiva y ofensiva. En todos los casos, los trabajadores de salud dan la impresión de ser los únicos responsables de la vacunación de los niños. Entrevistas con trabajadores de salud confirman estas observaciones, pues demuestran que no tienen mucha confianza en el sentido de responsabilidad de por lo menos una parte de los padres (véase Capítulo 9 [Hoerée & Zambrana et al.]).

18Esta asimetría podría explicar parcialmente por qué el sistema de citas no funciona. En efecto, sólo se puede lograr un acuerdo mutuo si los actores pueden comunicarse unos con otros en pie de igualdad (Fehrsen & Henbest 1993). Tal como lo indica el fracasado sistema de citas, la provisión de los servicios de vacunación parece carecer de otra calidad –adicionalmente a su difícil accesibilidad–: una comunicación adecuada.

4.2 Uso de servicios de monitoreo del crecimiento

19Una segunda serie de observaciones concierne al uso de los servicios de monitoreo del crecimiento. La participación en actividades de monitoreo del crecimiento parece directamente influenciada por el estado vacunal e indirectamente por la distancia hacia los Centros de Salud. Un análisis adicional indica que aquellos niños que han recibido sus vacunas básicas, presentan un promedio de aproximadamente 3.4 visitas extras para el control del peso. Consecuentemente, el uso de este servicio parece ser mayor que en el caso de las vacunaciones. También en el caso de los niños que no están adecuadamente inmunizados, el promedio de visitas para un control del peso excede las visitas por motivo de las vacunaciones. Esto implicaría, además, que el uso del servicio de monitoreo del crecimiento es mayor en este grupo.

20Estas observaciones son paradójicas: sugieren que la demanda por el monitoreo del crecimiento supera a la demanda por los servicios de vacunación. Esto contradice los resultados obtenidos en la misma zona con grupos focales de madres y con las entrevistas al personal de salud (véase Capítulo 7 [Lefèvre & Hoerée et al.]), los cuales indican que no existe una real demanda por el monitoreo del crecimiento. Consecuentemente, esperábamos que las visitas por motivo de la medición del peso se suspenderían después de la conclusión del esquema de vacunación y que la distancia hacia los servicios tendría una influencia significativa.

21Sin embargo, observaciones adicionales de la provisión de los servicios en el Centro de Salud pueden echar luces sobre esta supuesta contradicción. Las enfermeras miden el peso de manera rutinaria cada vez que un niño llega al Centro de Salud. No podemos calcular el número de consultas de cada niño por razones de salud. Sin embargo, es muy probable que el número de registros adicionales del peso se debe al número de consultas por motivos curativos. Aunque se requiere de confirmaciones adicionales, esta hipótesis puede explicar la contradicción en los datos. El cuadro que surge, sería el siguiente (véase Gráfico 1).

Gráfico 1: Modelo explicativo del uso de servicios en la zona de estudio

Gráfico 1: Modelo explicativo del uso de servicios en la zona de estudio

22El número de registros del peso en el csi es determinado por el uso de los servicios de vacunación y de curación. El uso de estos servicios está influenciado por la residencia y la idoneidad de los horarios de atención del Centro de Salud en relación con los horarios de trabajo de los padres. Estos, a su vez, están determinados por variables socioeconómicas. Consecuentemente, el número adicional de registros del peso en los csi de los niños de la zona de estudio se explica por el uso de servicios curativos y no por los servicios de monitoreo del peso en sí.

5. Conclusiones

23Los datos registrados en los csi sólo permiten una mirada limitada sobre lo que pasa durante las visitas entre los niños, los padres y los servicios de salud. A pesar de que se necesitarían mayores investigaciones para confirmar nuestra interpretación, proponemos dos conclusiones.

24La primera conclusión es que no existe ninguna prueba, o sólo una prueba muy limitada, de la existencia de una demanda por los servicios de monitoreo del crecimiento. Las mediciones de peso se registran de manera rutinaria en los csi si éstos están disponibles durante las consultas de curación, las sesiones de vacunación u otras actividades. Las tasas de uso de estos servicios están influenciadas por problemas de accesibilidad (costos de transporte y de oportunidad) que a su vez influyen indirectamente en el número de registros del peso en los csi de los niños. El monitoreo del crecimiento nunca es la razón primordial para recurrir a los servicios de salud. Esto, sin embargo, no excluye que los padres no están interesados en recibir consejos y apoyo respecto al crecimiento de sus hijos (véase Capítulo 7 [Lefèvre & Hoerée et al.]).

25La segunda conclusión, de carácter más general, es que los servicios de salud no llegan a los niños que más los necesitan. En su proceso racional de toma de decisiones, la gente prioriza de acuerdo a los medios disponibles (Heiman 1994). Lo que probablemente guía su decisión en casos de enfermedad es la percepción de la gravedad de la situación y dónde esperan recibir una ayuda efectiva (véanse Capítulos 4 [Rubín de Celis & Pecho et al] y 5 [Suremain]). En cuanto a las vacunaciones, la demanda no parece lo suficientemente fuerte como para justificar el costo de obtenerlos. Consecuentemente, para conseguir consejos y ayuda con relación a la promoción del crecimiento, la gente probablemente se dirija a padres, vecinos, curanderos tradicionales o incluso a los medios de comunicación.

26Corregir las desigualdades en el acceso a los servicios de salud no es una tarea fácil. Requiere inversiones en una infraestructura de salud que sea más accesible para la población, repensar la organización actual de los servicios, pero también modificar las actitudes del personal de salud. No solamente existe una necesidad por mayores fondos. Existe una necesidad de escuchar más atentamente las demandas de los padres, con el fin de poder tomar en cuenta las dificultades que éstos enfrentan al criar a sus hijos y mantenerlos en buena salud.

27El proceso de descentralización actualmente en curso en Bolivia, mediante el cual la responsabilidad para el desarrollo local es transferida progresivamente a los políticos elegidos a nivel local, podría ser una oportunidad para organizar este proceso consultivo y participativo (Van der Venett 1999). Bajo la condición, por supuesto, que el total del presupuesto para la prevención y promoción de la salud se mantenga -o mejor, aumente- y que los mecanismos de redistribución de este tipo de democracia local puedan funcionar adecuadamente.

Bibliographie

Referencias bibliográficas

Cape, N.
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Dixon, R.A.
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Garner, P. & Panpanich, R. & Logan, S.
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Helman, C.G.
1994 Culture, Health and Illness. An Introduction for Health Professionals. Oxford: Butterworth-Heinemann.

secretaria nacional de salud (sns)
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Notes

1 El primer autor realizó cuatro viajes de campo en el transcurso del Proyecto.

Table des illustrations

Titre Cuadro 1: Cobertura de vacunación según la residencia
Légende a residencia fuera / dentro del pueblo en el que se encuentra el Centro de Saludb valores p: c2 Mantel Haenszel
URL http://books.openedition.org/ifea/docannexe/image/4597/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 161k
Titre Cuadro 2: Incidencia de fechas de inmunización de niños que han recibido las vacunas básicas
Légende a residencia fuera / dentro del pueblo en el que se encuentra el Centro de Saludb edad en mesesc percentiles
URL http://books.openedition.org/ifea/docannexe/image/4597/img-2.jpg
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Titre Cuadro 3: Determinantes del número de visitas de control del peso
Légende a valor p: c2 Mantel-Haenszel
URL http://books.openedition.org/ifea/docannexe/image/4597/img-3.jpg
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Titre Cuadro 4: Visitas extras de control del peso después de concluir las vacunaciones básicas (según la residencia)
Légende a residencia fuera / dentro del pueblo donde se encuentra el Centro de Salud
URL http://books.openedition.org/ifea/docannexe/image/4597/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 88k
Titre Cuadro 5: Número promedio de visitas para el control del peso versus vacunación de niños con un estado incompleto de vacunación (según la residencia)
Légende a residencia fuera / dentro del pueblo donde se encuentra el Centro de Salud
URL http://books.openedition.org/ifea/docannexe/image/4597/img-5.jpg
Fichier image/jpeg, 103k
Titre Gráfico 1: Modelo explicativo del uso de servicios en la zona de estudio
URL http://books.openedition.org/ifea/docannexe/image/4597/img-6.jpg
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© Institut français d’études andines, 2003

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