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OpenEdition Books

Miradas cruzadas en el niño

Primera parte. Diagnósticos de situación

6. El Carnet de Salud Infantil

Tensiones entre monitoreo y vigilancia participativa en Perú

Emma Rubín de Celis, Eduardo Vidal, Patrick Kolsteren e Iris Pecho

Testo integrale

1. La propuesta

1El Carnet de Salud Infantil (csi) del niño menor de cinco años responde a la inquietud de los organismos internacionales y nacionales del sector salud por encontrar un instrumento sencillo – respetando los criterios técnicos y científicos del monitoreo– que pueda ser utilizado por los responsables para dar un seguimiento periódico al crecimiento y desarrollo de sus hijos.

2La alimentación, la estimulación psicomotriz y las experiencias de relaciones sociales protectoras y orientadoras son dimensiones de la atención del niño que propician su desarrollo saludable. La ausencia o el inadecuado manejo de estas dimensiones son factores de riesgo para el crecimiento y desarrollo. Estos factores “ambientales” (diferentes de los “hereditarios”) pueden ser modificados, promovidos y controlados en el hogar, de manera que ofrezcan mejores satisfactores para la salud infantil.

  • 1 Max Neef & Elizalde et al. (1986: 7) señalan: “Las necesidades humanas fundamentales pueden clasif (...)
  • 2 Consideramos como “mediadores” a aquellos actores sociales o niveles de decisión que cumplen funci (...)
  • 3 En el Perú, las Organizaciones de Base más reconocidas en las poblaciones urbanas periféricas son: (...)

3Si se aplican los conceptos de Max Neef & Elizalde et al. (1986)1, el Programa de “Control de Crecimiento y Desarrollo” (cred) representa un satisfactor de las necesidades de supervivencia, protección e identidad de la población infantil, y el csi expresa el intento de satisfacer tanto estas necesidades como las de los servicios de salud. El manejo de esta herramienta incluye tres principales mediadores2 : (i) los organismos internacionales y nacionales de salud que la crean e imponen; (ii) el personal de los servicios de salud, responsable de emplearla; y (iii) las Organizaciones de Base dentro de la población3. Estas últimas son mediadores en dos sentidos, en tanto vigilan el cumplimiento de los objetivos del csi, y en la medida en que deben actuar como puente entre la población y los servicios de salud.

  • 4 Este Capítulo está sustentado por las 32 reuniones de intercambio con 30 madres en Río Seco y Choc (...)

4El presente Capítulo4 intenta describir muy resumidamente la historia (entendida como proceso) de la implementación del satisfactor csi, de su transformación de un instrumento del monitoreo utilizado por los padres y cuidadores a un instrumento de control de los Programas cred. Pretende sacar a la luz las interpretaciones que la demanda y la oferta han ido construyendo frente al satisfactor en los encuentros entre estos dos actores (poblaciones y personal de salud). Finalmente, intenta analizar en qué medida el instrumento es apropiado desde el punto de vista técnico científico y en qué medida la transformación de la representación original del csi ha acercado o alejado la oferta de la demanda.

5Comenzaremos con una breve presentación de los supuestos teóricos subyacentes en la dinámica de las relaciones sociales respecto a las necesidades de salud y su satisfacción. Luego analizaremos el instrumento desde el punto de vista técnico científico. Mas adelante describiremos las actitudes e interpretaciones que, en la práctica, la oferta y la demanda han ido creando con el csi como satisfactor, revelando las tensiones, sus razones y hasta qué punto estas tensiones condicionan o determinan el acercamiento entre las partes. Se espera que este análisis contribuya a sugerir nuevos enfoques de acercamiento y nuevas prácticas.

2. Dinámica de las relaciones sociales entre oferta y demanda en salud: tensión entre definición de necesidades y elaboración de satisfactores

6Una aproximación a la noción de mercado nos puede llevar a pensar que las necesidades se satisfacen en la simple interacción entre oferta y demanda. No obstante, es importante volver a preguntas obvias para empezar a analizar la dinámica de esta interacción: ¿será que la demanda sabe qué demandar?, ¿será que la oferta sabe qué ofertar? Estas dos preguntas tienen que ver con la cuestión más fundamental de cómo sabemos lo que sabemos y por qué lo hacemos así. Las respuestas nos llevan a comprender que cualquier interacción entre la oferta y la demanda constituye un proceso complejo en el que intervienen no solamente la ciencia y la técnica, sino además dos dimensiones que generalmente tienen dificultad de ser incorporadas en el análisis: la política y la dimensión ideológico cultural.

7Tomando en cuenta estas dos últimas dimensiones, la dinámica de la relación oferta / demanda se convierte en una transacción política y simbólica que otorga roles activos a los actores en juego (población y personal de salud) para la interpretación de necesidades y la elaboración de satisfactores. Este enfoque plantea el reto de transformar la visión de una relación mecánica entre los elementos básicos de una interacción puramente mercantil (oferta, demanda, necesidad y satisfactores) en otra más compleja que explicite los condicionamientos y determinantes de estos elementos y su naturaleza dinámica.

8Los elementos básicos de una relación de mercado son los siguientes: (i) oferta; (ii) demanda; (iii) necesidad; y (iv) satisfactor.

9La oferta proporciona satisfactores a la demanda para responder a su pedido de satisfacer necesidades. Sin embargo, debemos preguntarnos lo siguiente: ¿cada elemento tiene el mismo peso en esta relación?, ¿los elementos o factores tienen la misma naturaleza? La respuesta nos lleva a diferenciar dos tipos de elementos: (i) los que tienen que ver con individuos y grupos (oferta y demanda); y (ii) los que tienen que ver con la reproducción de esos individuos y grupos, y con los medios con los que lo logran. A su vez, la relación entre ambos tipos de elementos puede estar mediatizada por la noción específica de necesidad y de satisfactor que tiene cada parte. Frente a una necesidad y su correspondiente satisfactor, tanto la oferta como la demanda pueden tener interpretaciones, propósitos, aplicaciones y usos diferenciados, lo que hace que los actores tengan actitudes distintas frente a la misma necesidad.

10En el campo de la salud, se debe considerar un tercer factor / actor entre la oferta y la demanda. Se trata de los grupos especializados en promover el desarrollo en los diferentes ámbitos: local, regional, nacional e internacional, encargados, por ejemplo, de la producción de servicios y del desarrollo de tecnologías en salud. Por lo tanto, debemos considerar tres grupos de actores que hacen de mediadores: (i) los productores y difusores de conocimientos y tecnología para la salud; (ii) el personal de salud encargado de la atención, prevención, educación y promoción de la salud; y (iii) las organizaciones involucradas en la salud a nivel de las poblaciones. Estos tres mediadores juegan un rol importante en la interpretación de necesidades, en la producción y en la implementación de satisfactores, por lo que es imprescindible efectuar un análisis explícito de las transacciones que tienen lugar entre ellos.

11Podemos diferenciar dos tipos de dinámicas (véase Gráfico 1) entre estos mediadores: una representada por una flecha continua que va desde el “Mediador 3” (población organizada) hasta la “Demanda” y otra por dos flechas punteadas que van desde la “Necesidad” hasta la “Demanda”, por un lado, y hasta la “Oferta”, por el otro.

Gráfico 1: Oferta y demanda en salud. Interpretación de necesidades y elaboración de satisfactores

Gráfico 1: Oferta y demanda en salud. Interpretación de necesidades y elaboración de satisfactores

12La primera dinámica establece que en la mayoría de los casos, las poblaciones organizadas son incluidas en la interpretación de necesidades y en la elaboración de satisfactores, pero en función de las lecturas que los mediadores 1 y 2 hacen de la situación. Los representantes de las organizaciones sociales adoptan enfoques, posturas y satisfactores que reflejan la percepción de los representantes del sector salud para satisfacer la necesidad de salud de la demanda. La segunda flecha representa la naturaleza interpretativa, independiente tanto de la oferta como de la demanda, y puede haber coincidencia en la interpretación o no. Por tanto, puede haber un encuentro efectivo, o no, entre la oferta y la demanda. Aun en el caso de un encuentro, éste puede ser considerado como un no-encuentro si el satisfactor es utilizado con fines o propósitos diferentes por ambas partes, como se verá más adelante en el caso del csi.

13Entonces, tenemos que indagar: ¿cuál es el rol del aparato médico sanitario cuyo contenido toma forma en un programa de salud específico?, ¿qué actividades e instrumentos tiene?, ¿es la participación el único rol que la población meta de un programa de salud particular ha de jugar?, ¿cómo participa?, ¿en qué participa?, ¿bajo qué términos se da el encuentro?, ¿quiénes están involucrados directa e indirectamente?, ¿cómo se interpreta la necesidad?, ¿la necesidad de quién?, ¿cómo se procesa la necesidad?, ¿quién elabora el satisfactor?

3. El CSI y sus dificultades desde el punto de vista técnico científico

  • 5 DALY (Disability Adjusted Life Years-Años de Vida Ajustados por Discapacidad) es el método ideado (...)

14La expresión gráfica de la curva de crecimiento con los indicadores de peso y talla de acuerdo a la edad, obedece a una necesidad identificada principalmente en términos técnicos y epidemiológicos, de la misma manera que la discapacidad ajustada en años de vida (daly)5 pretende evaluar la importancia de una enfermedad en salud pública. Pero, ¿la identificación de una necesidad era suficiente para “disparar” una actividad de monitoreo del crecimiento?

15En realidad, un sinnúmero de observaciones ha dado lugar al establecimiento de esta actividad.

16Primero, la malnutrición fue y aún sigue siendo predominante en muchos países. Al mismo tiempo, quedó claramente establecido que el riesgo de muerte aumenta en una relación casi linear con el grado de severidad de la malnutrición. Se pensó, además, que niños mal nutridos desarrollarían irrevocablemente formas severas de malnutrición. Consecuentemente, la detección temprana de una mala alimentación podría proteger a los niños de morir y facilitaría el manejo de esos casos.

17Es un hecho que los niños mal nutridos tienen un mayor riesgo de morir, pero se deben hacer algunas anotaciones sobre este punto:

  • La muerte temprana ocurre raras veces; por lo tanto, la probabilidad de que un niño con malnutrición muera es muy baja;
  • Muchos niños con una malnutrición leve o moderada pueden recuperar y no desarrollar nunca formas severas;
  • El peso presenta fluctuaciones en forma de olas, lo que significa que una disminución es a menudo y rápidamente seguida por un aumento; por lo tanto, la pérdida de peso es un indicador muy poco sensible para detectar a los niños que están en camino de convertirse en mal nutridos.

18Todo esto nos lleva a concluir que muchos niños identificados en situación de riesgo no tienen en realidad un alto riesgo de muerte. Por consiguiente, el monitoreo del crecimiento no es un buen instrumento para disminuir este riesgo.

19Asimismo, una necesidad identificada debería traducirse en una oferta de servicios, en este caso en una oferta de actividades de monitoreo del crecimiento. Sin embargo, este hecho no necesariamente debe conducir a la implementación de un programa. También debería existir o crearse una demanda. En el caso del monitoreo del crecimiento, se perciben problemas en dos niveles:

  • Los padres tienen una demanda, pero ésta no coincide con la oferta; la manera en que los padres evalúan el crecimiento y el desarrollo de sus hijos no coincide con la que emplean los proveedores de la salud; para estos últimos, el crecimiento es el trazado de una curva, mientras que para los padres es más bien una evaluación más integral y comprensiva (véanse Capítulos 4 [Rubín de Celis & Pecho et al] y 5 [Suremain]);
  • Los trabajadores de la salud consideran esta actividad como un acto técnico y no como un acto para crear una demanda.

4. La historia del CSI desde el punto de vista de las relaciones sociales

  • 6 En 1968, Morley crea este instrumento para uso de los responsables del niño. Sus transformaciones (...)

20Para los organismos internacionales y nacionales, el monitoreo periódico de las dimensiones de crecimiento y desarrollo de los niños se convierte en una de las preocupaciones y tareas de los servicios de salud. Con esta convicción, la oms (Organización Mundial de la Salud) adoptó y estimuló la utilización de una ficha sencilla que inicialmente fue creada por Morley a partir de sus experiencias en África6.

21A la ficha original, que sólo tomaba en cuenta los parámetros peso y edad, se añadió el parámetro talla /edad para poder detectar la desnutrición crónica. Esta ficha, ya más compleja, fue adaptada por unicef (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia) y utilizada en Perú desde la década del 70. En la década del 90 fueron incluyéndose los criterios de desarrollo, alimentación y vacunas, lo que hizo que el manejo del csi por los responsables del niño fuera aún más complejo. Anteriormente existía un Carnet sólo para vacunas que se entregaba a la madre para que supiera en qué fecha debía volver a vacunar a su hijo. La integración de esta tarjeta de vacunas y de los aspectos de alimentación y desarrollo en el csi lo convirtieron en un instrumento pedagógico del personal de salud para la educación de la madre, además de permitirle el monitoreo del crecimiento y detectar el estado de malnutrición del niño.

22El csi se constituye así en “un buen método para elevar al máximo el nivel de salud del niño” (Gilman ed. 1994:20 y Capítulo 10 [Pecho & Rubín de Celis et al.]). Para los servicios de salud, el csi representa el instrumento adecuado para realizar con efectividad el monitoreo del crecimiento, detectar precozmente cualquier anormalidad en el crecimiento del niño (peso/talla), registrar los avances en las dimensiones de su desarrollo y tomar las medidas de protección que el niño debe recibir de acuerdo a su edad.

23Por la sencillez de su formato, el uso de los colores y de sencillos dibujos para la estimulación psicomotriz o del lenguaje, pareciera que la intención seguía siendo la que propuso Morley con su ficha original: fomentar la participación permanente de los responsables en la observación, vigilancia y acción en las etapas del crecimiento y desarrollo de sus hijos. En este sentido, el csi representaría un intento de dar cierta racionalidad orientadora a la habitual tarea de los responsables. Podríamos decir que el interés primordial seguía siendo que, a través del csi, madres y cuidadores de cualquier idioma, aún siendo iletrados, pudieran realizar la vigilancia del estado del niño y al mismo tiempo estimular las habilidades correspondientes a su edad.

24Su sencillez también convierte el csi en un instrumento de fácil manejo para la tarea del monitoreo y control por parte del personal de salud: “Esta ficha es un instrumento sencillo, práctico y de bajo costo que puede ser utilizado por el personal de salud de todos los niveles” (Gilman ed. 1994: 24).

25A nuestro entender, la creación y divulgación de este instrumento de monitoreo y vigilancia adquiere dos funciones:

  • Permitir la ampliación de la cobertura de registro de los niños incluidos en un programa de salud; detectar precozmente las anormalidades en el crecimiento y desarrollo y, a nivel de la organización central del sistema de salud, elaborar diagnósticos periódicos útiles para los planes y políticas nacionales en materia de salud infantil;
  • Lograr la ampliación y profundización del conocimiento de la madre y de los cuidadores acerca de las dimensiones del crecimiento y desarrollo de los niños y hacer su función de vigilantes y estimuladores más eficaz.

26Diversas expresiones de estas funciones se encuentran en las definiciones que enfermeras responsables del cred dan del csi:

El Carnet de desarrollo y crecimiento constituye un resumen de la historia clínica de cada niño; sirve de motivación para que la madre se interese en el desarrollo de su niño; facilita las acciones educativas sobre estimulación psicomotriz, lenguaje y cognitivo.

5. Transformación de las funciones del CSI en la práctica

5.1 La oferta

27Los programas de cuidado de la salud infantil han ocupado un lugar importante, especialmente en los países en vías de desarrollo. En la práctica de más de 20 años, el programa de salud infantil a nivel mundial ha estandarizado la forma de ejecutarlo. En este sentido, el monitoreo del crecimiento del niño casi siempre ha consistido en la programación de las siguientes actividades (Garner & Pampanich et al. 2000):

  • Controles periódicos de peso/talla de los niños menores de cinco años;
  • Registro de la información en el csi que permite una visualización clara de los casos anormales;
  • Tratamiento de los casos de anormalidad, especialmente de desnutrición, con programas de alimentación complementaria (cuando existe un financiamiento específico para esta actividad);
  • Capacitación de la madre o los cuidadores en las normas estandarizadas para el cuidado de los niños y en el conocimiento del csi como “ayuda memoria” de lo que deben observar y estimular.

28Últimamente, siguiendo el enfoque de “salud integral” en algunos países, se añade la factibilidad de derivar a otros programas o especialidades al niño que presente síntomas o signos de otros trastornos de salud (Garner & Pampanich et al. 2000: 197).

5.2 Transformaciones y tensiones en las funciones

29En el largo periodo de implementación de los programas de crecimiento y desarrollo, el personal de salud empezó a ver el csi como un inmejorable instrumento que les permitía visualizar fácilmente el estado de salud del niño y pasar los datos al formato de registro de consolidación general, el cual debía ser enviado a los niveles superiores de la organización del sistema. Es decir, para el personal de salud, el csi cumplía la función instrumental de “borrador” del diagnóstico de la situación de salud de los menores de cinco años en los aspectos de crecimiento y desarrollo.

  • 7 La reforma del sector salud en los años 1990-2000 se caracterizó por planificar y organizar las ac (...)

30Con la reforma del sector salud, esta instrumentalización para fines de registro de la situación de salud también ayudaba al personal a mostrar y justificar su propia producción, convirtiéndose así en un elemento de control del trabajo realizado o de la cobertura obtenida7. Pareciera que para los niveles de gerencia empieza a ser más importante constatar la cantidad de trabajo realizado que comprobar los resultados de las actividades a nivel de la salud de la población infantil. De esta manera, a las funciones señaladas en párrafos anteriores, se añadiría la función de control del trabajo del personal de los servicios por parte de los niveles de gestión y gerencia.

31Así, el objetivo de utilización del csi, la vigilancia individual por parte de cada responsable (prioridad que le daba Morley), comienza a ser subestimada por el personal de los servicios de salud. Para fomentar esta función de vigilancia participativa, el personal de salud debería haber adoptado un rol de orientación, información y estímulo constante para que los responsables asuman y hagan suyo el control del crecimiento y desarrollo de sus hijos en el hogar (véase Capítulo 7 [Lefèvre & Hoerée et al.]).

  • 8 El TEPSI (Test de Desarrollo Psicomotor) elaborado por Haeussler y Marchant (1986), es un test psi (...)
  • 9 Esta es la razón que explica que algunas madres señalen que son ellas las que, en ocasiones, tiene (...)

32Actualmente, según la descripción que el personal encargado del cred hace de su labor, el csi ha dejado de ser importante para el control estadístico del estado de salud de los niños. Para ello, tienen ahora la “historia clínica” con los registros por actividad de cada control y con los resultados de las aplicaciones del tepsi y el eedp8. En este sentido, los datos que registran en el csi duplican su trabajo9. En resumen, el csi ya no les sirve para ninguna de las funciones descritas anteriormente.

33Con relación a su función educativa, si analizamos lo que en general saben las madres e indagamos sobre lo que les explicaron en los servicios, podemos concluir que las actividades educativas han dado prioridad a charlas sobre: (i) los aspectos del crecimiento y desarrollo de los niños; (ii) las conductas apropiadas de crianza; y (iii) la lactancia exclusiva hasta determinada edad y la dieta balanceada estandarizada (pocas veces adaptada a los recursos alimenticios y económicos locales). Los programas educativos no han incidido en que los responsables descubran en el csi un instrumento de conocimiento y de “ayuda memoria” de los aspectos que deben observar y estimular durante el crecimiento y desarrollo de sus hijos.

34Consiguientemente, en la interacción entre el personal de salud encargado del Programa cred y los responsables, el csi permite:

  • Garantizar que el responsable lleve al niño a la siguiente vacunación10 ;
  • Ejercer un rol de autoridad frente a la madre cuando el peso/talla del niño no corresponde al estándar definido para su edad11.
  • 12 Estos Programas Nacionales de Educación Inicial reciben a los niños a partir de los dos años y est (...)

35De estas nuevas funciones, podemos deducir que el csi ha adquirido el valor de un instrumento de poder del personal de salud sobre la demanda. Para garantizar el regreso de los responsables al servicio de salud y con ello la ampliación de la cobertura en el rubro de vacunaciones, el Programa a nivel central ha logrado, en convenio con el Ministerio de Educación, que los padres no puedan matricular a sus hijos en los “Programas Nacionales de Educación Inicial” (pronei)12 si no presentan el csi que muestre que el niño ha cumplido todas sus vacunas. No es extraño que los responsables denominen al csiCarnet de vacunas, ni que haya aumentado el número de padres que lo guarden cuidadosamente, aunque no lo usen para los fines para los que fue creado. La encargada del cred en Independencia explica:

Antes, cerca del 80% de las madres perdían o estropeaban el csi; ahora ya no... Lo tienen bien forradito y lo guardan porque saben que si no, no las vamos a atender o sus hijos no van a poder ir al pronei.

5.3 Los mediadores (recursos poblacionales organizados)

36En muchos países, entre ellos el Perú, el cred ha hecho serios intentos para lograr la participación de la población a través de la formación de “promotoras de salud”.

  • 13 Las promotoras son elegidas directamente por el Ministerio de Salud (MINSA) o por las Organizacion (...)

37Estas promotoras cumplen la labor de motivar y convocar a las madres de familia para las actividades de medición de peso y talla13. En algunos casos deben realizar tareas de seguimiento de las madres que dejaron de asistir a algunos de los controles, con el fin de convencerlas de que asistan al siguiente.

38En los lugares más alejados de los servicios, las promotoras llegan a ser las responsables del registro del peso y de la talla del niño en el csi (manejando dos csi por niño: uno para los servicios y otro para los responsables) y de la distribución de los alimentos para los casos de desnutrición.

39Muchas de estas promotoras son también madres de familia; sin embargo, su decisión de asumir este trabajo no responde a un interés de mejorar su propia forma de vigilar y estimular el crecimiento y desarrollo de sus hijos gracias a la apropiación de los nuevos conocimientos que le aporta su formación como promotora en los servicios. Su interés principal parece ser el desempeño de una función especial en su comunidad, cumpliendo con el rol que le ha asignado el servicio de salud en el cred. Este rol se puede resumir como: “(...) apoyo a las funciones del personal de los servicios de salud en el Programa de Crecimiento y Desarrollo.

40La profundización de sus conocimientos y la experiencia de un trato directo con el personal de salud –además de la obtención de algunos privilegios– han logrado que la mayoría de estas promotoras (especialmente las antiguas o aquellas que actúan individualmente) vayan identificándose más con los intereses de los servicios que con los de la comunidad. Esta distancia se expresa cuando hablan de las madres. Por ejemplo:

Hemos [ellas y el personal de salud] cumplido con invitar a las madres, pero ellas no acuden...; Hay falta de sensibilidad de los padres; Ellas [madres y cuidadores] no quieren cambiar (Reunión de promotoras de cred en el Centro de Salud Progreso-Carabayllo, Noviembre 2001).

41Incluso algunas utilizan las mismas frases usadas por el personal, como por ejemplo: “Las madres son descuidadas;Ellas no saben cómo criar a sus hijos.

5.4 La demanda

42Algunas madres conocen los colores de las curvas de peso/ edad y recuerdan que se les explicó cómo éstas muestran si su hijo está normal o “bajo de peso. Algunas aprendieron, por experiencia, que si su hijo tenía un bajo peso, podían recibir una porción de alimentos, aunque también debían soportar las acusaciones de ser “madres descuidadas” o “culpables. La mayoría de ellas se enteraron de que si no llevaban el csi al próximo monitoreo o a una consulta por enfermedad, no iban a recibir atención. Así se acostumbraron a guardarlo convenientemente. Pero nunca o excepcionalmente aprendieron a percibir el csi como un instrumento de su propia observación en el cuidado diario de sus hijos.

43Mientras el Programa incluía todavía la ayuda complementaria para los niños desnutridos, los responsables tenían un incentivo para responder a la convocatoria y llevar al niño al control. Cuando el Programa ya no incluía esta posibilidad, el interés por la asistencia al control disminuyó. Entonces el personal del servicio casi siempre enfatizaba en el diálogo y en las medidas que podrían recaer sobre el niño si no conservaba y presentaba el csi en sus contactos con los servicios, no sólo cuando necesitaba el servicio para una atención recuperativa, sino que incluso eso sería un impedimento para poderlo matricular en los establecimientos de educación preescolar.

44De esta manera, se resaltan las funciones de control y monitoreo del personal del servicio frente a las de la vigilancia participativa. El csi se transforma en un instrumento de accesibilidad a los servicios de salud.

  • 14 Situación encontrada por el programa de Caritas-Perú en la zona de Cajamarca (1986).

45La recepción de la alimentación complementaria y el aprendizaje de lo que indicaban los colores de la curva de crecimiento, ha sido tan importante para la madre o cuidadora de escasos recursos económicos que, según registros de casos de una intervención educativa experimental en el Perú14, algunos grupos de madres exigieron a su promotor mantener los registros en el color que les permitiera seguir recibiendo los alimentos aunque sus hijos ya habían sobrepasado la línea de desnutrición.

6. Las tensiones

46Como consecuencia de la reforma del sector salud, las exigencias de control de la producción y productividad han iniciado y consolidado una tensión entre los objetivos del csi para el personal de los servicios, por un lado, y la población, por el otro.

47Desde la reforma del sector, la atención de la salud es explícitamente considerada como una actividad productiva. Las reglas de juego de las relaciones entre el Estado como empleador y el personal de los servicios de salud pasa por todos los principios que rigen la producción dentro del mercado, incluyendo la evaluación del personal según los criterios de productividad, de captación de clientes y de generación de demanda.

48La preocupación del personal de salud para que los responsables conserven bien el csi y para garantizar la captación de nuevos responsables que asistan al control de sus hijos, subordina los esfuerzos que debe hacer para que los responsables controlen ellos mismos las distintas dimensiones del crecimiento y desarrollo (véase Capítulo 4 [Rubín de Celis & Pecho et al.]). Pareciera que estamos asistiendo a una transformación de objetivos y finalidades del csi tal y como Morley lo concibió. De un instrumento funcional para la participación colectiva, se convierte en un instrumento funcional del control de la producción y productividad para la gerencia de los servicios de salud.

49El csi representa un elemento del sistema funcional del Programa de crecimiento y desarrollo (véase Acápite 1). Este elemento funcional en los espacios concretos de los establecimientos empieza a tener tensiones con las exigencias de la reforma (véase Gráfico 2). El csi pierde su eficacia para los objetivos originalmente diseñados y gana eficacia como instrumento de argumentación de productividad del personal. De esta manera, el csi se convierte en un elemento administrativo de un sistema no funcional.

Gráfica 2: De instrumento funcional a instrumento “simbólico”

Gráfica 2: De instrumento funcional a instrumento “simbólico”

50Por el lado de la demanda, se produce la misma tensión (véase Gráfico 2). El csi, que era un instrumento funcional para la vigilancia, acompañado de su discurso de objetividad respectivo, pierde eficacia, transformándose en un instrumento “simbólico” de acceso y transacción con los servicios de salud.

7. La evaluación

51Las primeras evaluaciones del Programa cred a nivel nacional mostraron los aspectos positivos de la estrategia, traducida en una mayor cobertura de atención, el mejoramiento de los niveles de nutrición y el parcial involucramiento de la población a través de los promotores de salud. No obstante, los resultados de investigaciones experimentales específicas, llevadas a cabo por el Banco Mundial y por la oms, hacen dudar de la efectividad de la estrategia propuesta. Entre grupos que han sido periódicamente monitoreados y otros que no, el estado nutricional de los niños es parecido. De igual manera, la comparación de programas de monitoreo del crecimiento y desarrollo para niños que tenían un csi estandarizado, con otros sin csi estandarizado, muestra una escasa diferencia en lo que se refiere al conocimiento de los responsables respecto a la nutrición (Garner & Pampanich et al. 2000).

52Otras evaluaciones recientes plantean una crítica muy seria al diseño mismo del csi, señalando que puede provocar preocupaciones equivocadas en los responsables puesto que no toma en cuenta las particularidades del crecimiento del niño a partir de las diferencias de peso al nacer. Los responsables pueden preocuparse de que sus hijos no lleguen al color óptimo, cuando en realidad están creciendo adecuadamente si se considera que nacieron con un peso inferior al normal.

53Por último, se han realizado estudios para medir los conocimientos, la capacidad de comprensión y la agudeza de las observaciones de las madres sobre el crecimiento y el desarrollo mediante la técnica de “caso control” en un grupo que conocía y utilizaba el csi y el otro no. Desde el punto de vista estadístico, los resultados no han sido muy diferentes.

54Si bien ninguno de los estudios de evaluación mencionados ha sido considerado concluyente, la confianza en los aspectos positivos y las ventajas del csi se ha debilitado considerablemente. Mientras algunos piensan que es necesario crear otro instrumento que sirva a los profesionales para una observación y un registro adecuado de la salud integral del niño, señalando de esta manera que la participación de la madre y de los cuidadores no es importante, otros intentan enfatizar la participación de madres y cuidadores a través de la elaboración de un nuevo instrumento que reemplace al actual csi. Dentro de este segundo grupo habría que incluir al mismo Morley (Morley & Elmore-Meegan 2002) quien tiende a simplificar el instrumento de medición del crecimiento de los menores para que las madres puedan controlarlo. Es también el interés de otros grupos que consideran indispensable enfatizar las actividades de educación en salud con otros instrumentos pedagógicos que tomen en cuenta las especificidades de las condiciones de vida y de cultura de la población (manuales ilustrados, rota folios, juegos etc.). Esos instrumentos serían construidos por los mismos grupos de madres y cuidadores. No tendrían carácter de aplicación universal salvo como enfoque conceptual y metodológico.

8. Nuestro punto de vista

55Nuestra experiencia en el Proyecto (véase Capítulo 10 [Pecho & Rubín de Celis et al.]) nos lleva a compartir las dudas que tienen los evaluadores, no sólo sobre el actual csi en sí, sino sobre su manejo por parte de los profesionales de la salud, considerando que es casi imposible evaluar su validez.

56En primer lugar, el crecimiento y desarrollo del niño está condicionado por diferentes factores y no sólo por el conocimiento de los responsables ni por la capacidad que tenga la madre de llevar a la práctica esos conocimientos.

57En segundo lugar, pensamos que la participación de los responsables no ha sido un interés prioritario de la política del Programa ni del personal de los servicios, sino que han concedido prioridad al csi como instrumento de control y de registro.

58En tercer lugar, las evaluaciones realizadas sólo tratan de medir los resultados a nivel de las dimensiones del crecimiento y desarrollo (situación de desnutrición, cobertura de vacunación, etapas de desarrollo psicomotor, de lenguaje, etc.). No miden el proceso de implementación del Programa. No permiten descubrir la distancia o cercanía de las propuestas del csi con la percepción de los responsables, ni las posibilidades que tienen los actores, situados dentro de un complejo contexto, para seguir y cumplir las propuestas del csi.

59En este sentido, cualquier tipo de csi que corrija únicamente los defectos técnicos o que ilustre de manera simplificada lo que la ciencia médica considera apropiado para el crecimiento y desarrollo del niño, tendrá los mismos limitantes que el presente csi. Es decir, no toma en cuenta las especificidades del contexto ambiental, económico, social y cultural en el que se quiera aplicar y, por tanto, limitará la factibilidad de su uso. Tendrá el riesgo de que se transforme nuevamente de satisfactor de la necesidad de la demanda para bien cuidar al niño, en satisfactor de la necesidad de la oferta de mantener el control sobre la demanda.

9. Conclusión: nuestra propuesta

60Sugerimos que se intenten experiencias de trabajo reflexivo con los responsables, tomando en cuenta los conocimientos y destrezas ya existentes, así como los condicionantes en los que viven, para tener un juicio más realista y cercano del csi. Proponemos recuperar de ese modo la finalidad de la vigilancia participativa por parte de las mismas madres y no por los servicios o los promotores, considerados como intermediarios de los servicios. La participación de las promotoras se debe rescatar a partir de su cualidad de madres y de representante de sus intereses, y no a partir de su rol de apoyo a los servicios.

  • 15 En la etapa de investigación del Proyecto, una de las conclusiones de los grupos focales fue que e (...)

61La etapa de intervención del Proyecto (véase Capítulo 10 [Pecho & Rubín de Celis et al.]) nos dio la oportunidad de poner a prueba un intento de impulsar la participación, en un estudio experimental, de los responsables, en un ensayo de utilización del actual csi como instrumento de estudio y observación cotidiana de sus hijos. El objetivo fue someter los elementos del csi a la reflexión crítica, a fin de determinar qué aspectos se deberían mantener y qué otros no son factibles en las condiciones del contexto específico en que viven. También se han tomado en cuenta las orientaciones o valores difíciles de modificar o cuya modificación requiere de intervenciones en otras dimensiones, dentro de un proceso más largo, intersectorial e interdisciplinario. Además, se trató de determinar, a partir de la reflexión colectiva, las modificaciones a ser incluidas en este instrumento guía, incluyendo estrategias y tácticas propias que puedan facilitar los objetivos del crecimiento y desarrollo15. El ensayo permitió que los responsables visualizaran los cambios potencialmente favorables que se están realizando en el crecimiento y desarrollo de sus hijos.

Bibliografia

Referencias bibliográficas

Garner, P. & Panpanich, R. & Logan, S.
2000 “Is routine growth monitoring effective? A systematic review of trials”, Archives of Disease in Childhood 197-201.

Gilman, B.J. (ed.)
1994 Crecimiento y Desarrollo. Lima: Bronco's Graphic S.R. Ltd.

Haeussler, M. & Marchant, T.
1986 El ‘TEPSI’. Test psicológico que mide desarrollo psíquico de menores de 2 a 5 años en tres áreas: coordinación, lenguaje y motricidad, mediante la observación de la conducta del niño frente a situaciones propuestas por el examinador. Santiago de Chile: Universidad de Chile.

Menéndez, L.E.
1995Participación social en salud como realidad técnica y como imaginario social”, Cuadernos Médicos Sociales 73: 5-22.

Morley, D. & Elmore-Meegan, M.
2002 “Let's move growth monitoring out of limbo”. En: Promoting growth and development of under fives (Kolsteren, P. & Hoerée, t. & Perez-Cueto, E. ed.): 253-259. Antwerp: ITGPress.

Max Neef, M. & Elizalde, A. & Hopenhayn, M.
1986 Desarrollo a escala humana. Estocolmo: Edición Cepaur/Fun-dación Daghammerkjöld.

Rubín de Celis, E.
2001 “La Reforma del sector salud en el Perú ¿Probabilidades de cambio?”, ponencia en el Seminario organizado por cebemo, Lima, doc. mimeo.

Ugalde, A.
1985 “Ideological dimensions of community participation in Latin American health programs”, Social Science & Medicine 21(81): 41-52.

Ugarte Ubilluz, O. & Monje, J.A.
1998 “Equidad y Reforma en el Sector Salud”, ponencia en el Seminario ´Pobreza y políticas sociales´, Red de Ciencias Sociales, Lima, doc. mimeo.

Note

1 Max Neef & Elizalde et al. (1986: 7) señalan: “Las necesidades humanas fundamentales pueden clasificarse de acuerdo a dos criterios: uno es un criterio ontológico o existencial en que distinguimos las necesidades de ser, tener, hacer y estar, entendido el estar como la ubicación de cualquiera de nosotros dentro de un sistema de coordenadas espacio temporales, es decir, es el estar en un tiempo y en un lugar; y de otra parte, una clasificación basada en un criterio axiológico o de valores, en que distinguimos nueve necesidades humanas fundamentales: de subsistencia, de protección, de afecto o amor, de entendimiento, de participación, de ocio, de creación, de identidad y de libertad”.

2 Consideramos como “mediadores” a aquellos actores sociales o niveles de decisión que cumplen funciones de intermediarios entre el satisfactor y los actores que buscan esa satisfacción.

3 En el Perú, las Organizaciones de Base más reconocidas en las poblaciones urbanas periféricas son: Comedores Populares, Vaso de Leche y Clubes de Madres. Todas ellas han surgido en diferentes periodos de emergencia, intentando resolver colectivamente problemas como el de la vivienda o de los efectos de medidas de ajuste económico (véase Capítulo 1 [Suremain]).

4 Este Capítulo está sustentado por las 32 reuniones de intercambio con 30 madres en Río Seco y Chocas (véase Capítulo 1 [Suremain]) en la etapa de intervención del Proyecto. Además, toma en cuenta los resultados de las entrevistas detalladas a siete enfermeras y técnicas responsables del programa CRED (seis en Carabayllo y una en Independencia).

5 DALY (Disability Adjusted Life Years-Años de Vida Ajustados por Discapacidad) es el método ideado por los economistas para calcular la relación “costo/utilidad” de la situación de incapacidad de las intervenciones en salud. Demuestra la importancia o no de intervención de los organismos del Estado con relación a las diferentes situaciones de incapacidad de los actores. El cálculo se hace valorando los años de vida productiva que se pierden por esa incapacidad.

6 En 1968, Morley crea este instrumento para uso de los responsables del niño. Sus transformaciones condujeron al mismo autor a adoptar una actitud crítica frente a las ventajas y posibilidades de su uso por las madres, especialmente aquellas que, siendo iletradas, no tienen posibilidades de interpretar las múltiples líneas y colores de la curva de crecimiento. Desde entonces, Morley & Elmore-Meegan (2002) presentaron un nuevo instrumento que sólo toma en cuenta la curva construida por la madre y no así el peso en kilos con relación a la edad y talla del niño.

7 La reforma del sector salud en los años 1990-2000 se caracterizó por planificar y organizar las acciones bajo criterios económicos que tienen que tomar en cuenta las reglas de juego del mercado (Ugarte Ubilluz & Monje 1998; Rubín de Celis 2001; Capítulo 2 [Pecho & Rubín de Celis]).

8 El TEPSI (Test de Desarrollo Psicomotor) elaborado por Haeussler y Marchant (1986), es un test psicológico que revisa el desarrollo de menores de dos a cinco años en tres áreas: coordinación, lenguaje y motricidad, mediante la observación de la conducta del niño frente a situaciones propuestas por el examinador. Es una evaluación global que permite conocer el nivel de rendimiento en cuanto a desarrollo psicomotor de los niños con relación a una norma estadística establecida según el grupo de edad. La EEDP (Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor), elaborada por Rodríguez, Arancibia y Undurraga en 1974, es una escala de evaluación del desarrollo psicomotor de 0 a 24 meses. El primer instrumento es aplicado por las enfermeras del programa cred, mientras que el segundo es aplicado por una técnica del mismo programa.

9 Esta es la razón que explica que algunas madres señalen que son ellas las que, en ocasiones, tienen que exigir a las enfermeras que les anoten en el csi el resultado de la medición del peso y la talla del niño.

10 No se recibe al niño si no lleva el csi o se obliga a la madre a pagar el valor del duplicado si lo ha perdido.

11 La mayoría de las enfermeras y técnicas entrevistadas señalan que por falta de tiempo dan prioridad al trabajo educativo solamente con los responsables cuyos niños tienen un bajo peso y que a los otros les felicitan y los estimulan a no abandonar el control mensual.

12 Estos Programas Nacionales de Educación Inicial reciben a los niños a partir de los dos años y están diseñados especialmente para permitir que, a través del juego, canciones, etc., el niño desarrolle sus habilidades de psicomotricidad, del lenguaje y la primera socialización, que les facilitan las competencias necesarias para poder ingresar en el sistema regular de educación a los seis años.

13 Las promotoras son elegidas directamente por el Ministerio de Salud (MINSA) o por las Organizaciones de Base y son capacitadas por el Ministerio. Se convierten en recursos valiosísimos para convocar, dar seguimiento y difundir los mensajes del MINSA. Para el personal de salud es cada vez más difícil realizar las actividades extra-murales de los servicios, debido a las exigencias de productividad en la atención de consultas y a la falta de financiamiento para el pago de vehículos o viáticos para este tipo de trabajos. Ugalde (1985) y Menendez (1995) hicieron una crítica exhaustiva a este tipo de “participación comunitaria”.

14 Situación encontrada por el programa de Caritas-Perú en la zona de Cajamarca (1986).

15 En la etapa de investigación del Proyecto, una de las conclusiones de los grupos focales fue que el actual csi les decía qué debía saber o hacer el niño según la edad, pero no qué o cómo la madre o los cuidadores podían conseguir que el niño sepa o haga lo que sugería el CSI.

Indice delle illustrazioni

Titolo Gráfico 1: Oferta y demanda en salud. Interpretación de necesidades y elaboración de satisfactores
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Titolo Gráfica 2: De instrumento funcional a instrumento “simbólico”
URL http://books.openedition.org/ifea/docannexe/image/4593/img-2.jpg
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© Institut français d’études andines, 2003

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