1Durante las últimas décadas en el Perú se ha producido un proceso de cambio social, económico y cultural, atravesado por la crisis económica y social. Entre 1940 y 1980, el Perú pasa de ser una sociedad predominantemente rural (65%) y andina, con altos niveles de analfabetismo (58%) basada en una economía agraria (75% de la pea), a otra caracterizada por altos niveles de urbanización (68%), concentrada en la costa, con relativamente bajos niveles de analfabetismo (16%) y una economía predominantemente de servicios personales y pequeñas empresas informales.

2Durante estas cuatro décadas la población peruana pasa por un proceso de transición demográfica caracterizado por un rápido descenso de la mortalidad, principalmente antes de la década de los sesenta y acompañado de un descenso menor y mas tardío de la fecundidad, a partir de fines de dicha década. Por esta razón, la población creció rápidamente hasta casi triplicarse durante esos cuarenta años, de 6.2 millones a 17.7 millones. Actualmente, ya bordea los 21 millones de Peruanos. En este último período se produce una fuerte migración del campo a la ciudad, con patrones y actitudes arraigadas desde sus antepasados. Gran parte de esta población se asienta en los cinturones de pobreza de las ciudades y da lugar a las grandes áreas marginales que tienen las ciudades peruanas, denominadas pueblos jóvenes.

3Los resultados que se presentan en el presente artículo, están basados en encuestas realizadas por inandep (Instituto Andino de Estudios en Población y Desarrollo), durante 1988, a mujeres en edad fértil residentes en las áreas marginales de cinco ciudades peruanas, con diferentes localización ecológica y distintas tradiciones culturales. Las ciudades estudiadas fueron Piura, Chiclayo y Trujillo, ubicadas en la Costa; Arequipa y Cuzco localizadas en la zona andina peruana.

EL ABORTO

4Los datos de América Latina acerca del número de abortos y en especial de los abortos inducidos son incompletos, aunque suficientes para confirmar que la región alcanza una de las cifras más elevadas del mundo. Según estimaciones de varios autores, en los países de América Latina, el número promedio de abortos por mujer se ubica alrededor de 1.5 y para el caso peruano en 1.3. Otras estimaciones sugieren que el número de abortos provocados en América Latina es más alto que en cualquiera de las otras regiones en vías de desarrollo: 325 abortos por 1000 nacidos vivos a fines de los setenta (Frejka y Atkin 1990). Tomando en cuenta estos niveles de aborto y realizando estimaciones basadas en el número de nacidos vivos y los nacimientos evitados por anticoncepción se estimó que alrededor de una cuarta parte del control deliberado de fecundidad en la región corresponde a los abortos inducidos (Frejka y Atkin 1990).

5¿A qué se debe que tantas mujeres recurran al aborto inducido a pesar de la existencia de tecnología anticonceptiva, no obstante los riesgos involucrados y las restricciones existentes? La razón básica es que la motivación para la constitución de familias más pequeñas está ampliamente difundida; pero se encuentra con muchas barreras, de distinta naturaleza, que dificultan a las mujeres de muchas partes del mundo el acceso a los medios que posibilitan satisfacer sus aspiraciones de regulación del número de hijos.

6Además, la complejidad del proceso puede dejar sin atención a las mujeres menos persistentes y a las que no entienden los códigos de los sistemas de salud. Creencias erróneas que generan temores sobre riesgos para la salud, y la vergüenza respecto a las relaciones sexuales, exacerban el deficiente conocimiento que existe acerca de la reproducción y la anticoncepción entre importantes sectores de la población.

7Los costos psicosociales de obtención y utilización de la anticoncepción pueden ser altos para algunas mujeres, particularmente en las culturas en las que el “machismo” predomina, donde la sexualidad femenina se reprime y la maternidad alcanza un valor cultural central. Para esas mujeres el uso de la moderna anticoncepción es mucho más difícil de lo que parece en un principio. Los costos y beneficios de la anticoncepción se sopesan a la luz de los embarazos, que con frecuencia las mujeres creen muy poco probable, y también de la disponibilidad de los servicios y de los riesgos asociados a la aceptación del aborto.

8Muchas mujeres que usan anticonceptivos ven frustrado su intento de planificar su familia. Estimaciones conservadoras de la tasa anual de fracasos de todos los métodos reversibles fluctúan entre 6.4% en Costa Rica y 16.4% en Perú (Bongarts y Rodríguez 1988). Gran parte de las mujeres que buscan el aborto inducido usaron antes métodos anticonceptivos y sólo acuden a éste como última salida ante el fracaso o inaceptabilidad de tales métodos (Frejka y Atkin 1990).

9Ante un embarazo no deseado, muchas mujeres viven un período de adaptación y resignación; otras recurren a comportamientos desesperados a fin de abortar, a menudo poniendo en peligro su vida y su bienestar. Si se consideran los muchos obstáculos que todavía existen entre la motivación de las mujeres para limitar el tamaño de su familia, y su habilidad para hacer un uso efectivo de la anticoncepción, el alto número de abortos provocados en la región resulta comprensible, y probablemente persistirá en los próximos años. Debido a las condiciones riesgosas en que se realiza la mayor parte de estos abortos, su número implica serios problemas de tipo económico, social, psicológico y físico para la salud reproductiva de un gran número de mujeres y sus familias (Frejka y Atkin 1990). Más de la mitad de los 30 a 55 millones de abortos que se efectúan en el mundo, cada año, son clandestinos. De igual manera, un sinnúmero de mujeres que sobreviven a estos procesos críticos terminan con daño en el útero, vejiga e intestinos: lo que a menudo les causa infertilidad, dolor y un estado de enfermedad crónica (CERPAR 1989).

MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU

10La mortalidad materna originada por complicaciones en el embarazo, el parto y como consecuencia del aborto inducido, está ocurriendo en casi todos los países pobres. Pero la mayor parte de estas muertes podrían evitarse con un adecuado control del embarazo, una buena atención en los servicios de maternidad y una apropiada provisión de información sobre sexualidad y planificación familiar.

11Las condiciones de extrema pobreza y un amplio ciclo reproductivo, que comienza a edades tempranas y continúa hasta pasados los 40 años, determinan una paridad excesiva con un gran desgaste físico y síquico. Todo ello configura una maternidad, para miles de mujeres peruanas en edad fértil, con riesgo permanente en lugar de ser un acontecimiento gozado y esperado con felicidad.

12En el Perú el índice de mortalidad materna resulta ser uno de los más altos de América Latina. Su tasa alcanza niveles tan significativamente altos como el registrado en 1986, de 300 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos (Ministerio de Salud-dtnp). En un estudio, realizado sobre una muestra de hospitales públicos del país, donde se produce el 29 por ciento de todos los nacimientos, la tasa de mortalidad materna alcanzó 165 por 100000 nacimientos ocurridos. Una de cada diez muertes fue de mujeres menores de 20 años. El 70% de las muertes no había recibido atención pre-natal durante el embarazo o no había iniciado la atención hasta el tercer mes (Cervantes y Watanabe 1985).

13Cuando se trata de mujeres jóvenes, las complicaciones en el embarazo son mayores por inmadurez física. Se conoce que durante 1985, el 12% de los nacimientos fueron hijos de madres entre 15 y 19 años de edad, de las cuales el 34% tuvo dificultades durante el embarazo, parto y puerperio (Cervantes y Watanabe 1985).

14Las mujeres médicas del Perú, en su Primer Encuentro de Mujeres Médicas, manifestaron: “las grandes mayorías nacionales están afectadas negativamente, hecho que demuestra las altas tasas de mortalidad y morbilidad, especialmente de los niños y de las mujeres, que sufren de gran marginalidad social” (Mujer y Sociedad 1989). Al tratar sobre el aborto, dichas médicas indicaron que éste es el producto de un problema humano y social por un embarazo no deseado y que no se evidenciaría si existieran métodos adecuados de planificación familiar y una política poblacional y educativa apropiadamente dirigidas a la pareja y en particular a la mujer.

15¿Por qué ocurren tantos casos de fallecimientos y enfermedades graves entre estas mujeres?. Las razones son muchas y diversas entre las cuales se cuentan, el embarazo, el parto, el postparto y la lactancia. Tales situaciones de las mujeres demandan del cuerpo una gran exigencia que las hacen más vulnerable a una serie de afecciones. Cuando los embarazos y partos son muy seguidos y los períodos de lactancia son muy largos, el organismo de la mujer no tiene oportunidad de recuperarse. También se afirma que el fallecimiento se explica por la existencia de embarazos no deseados. Esto último, se agrava además al existir muchas barreras que impiden a las mujeres tener acceso a los medios para poder regular su fecundidad. Si se les ofreciera la posibilidad de evitar los embarazos no deseados o inadecuadamente planificados, ello permitiría evitar entre un 25% y un 40% de las muertes maternas.

16El dato más sorprendente sobre salud materna es la diferencia entre la mortalidad materna de los países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo. En los países industrializados las muertes maternas son muy raras, tanto así que el promedio de riesgo fluctúa entre 1 en 4000 y 1 en 10000. Para la mujer de los países en desarrollo el riesgo es de 1 en 15 o 1 en 50. Así, los países del tercer mundo alcanzan tasas de mortalidad materna 200 veces más altas que Europa y Norteamérica.

17Muchas veces las causas de la mortalidad materna tienen raíces en la experiencia de vida de las mujeres con anterioridad al embarazo. Ya sea en la infancia o incluso aún antes del nacimiento, es cuando comienzan las deficiencias de calcio, vitamina D o de hierro; que en el caso de persistir durante la niñez y adolescencia, pueden resultar en una pelvis contraída y posteriormente en una muerte por hemorragia. A los factores negativos que ocurren en la vida de la mujer se le agrega el riesgo implícito en los embarazos de las adolescentes, el agotamiento materno como consecuencia de los partos seguidos, de la carga de trabajos físicos pesados durante el período reproductivo, del alto riesgo que se corre al procrear después de los 35 años de edad y de los peligros del aborto ilegal. ¿Cómo romper estas cadenas y asegurar a todas las mujeres el acceso a los servicios esenciales de la salud materna, de planificación familiar y especialmente de cuidado obstétrico?. Para dar alguna solución se requiere de los servicios primarios de salud y una combinación de los esfuerzos de la comunidad, la familia, los gobiernos y las agencias de cooperación internacional.

SITUACION DE LA ATENCION PRENATAL Y DEL PARTO

18¿Cómo reciben las mujeres peruanas el cuidado de su salud durante su embarazo?. Según la última encuesta nacional realizada en el país (endes 1986), sólo tres de cada cuatro peruanas recibieron atención prenatal en el último parto; sin embargo, al interior del país tal situación es más desventajosa. El lugar de residencia de las mujeres determina en gran medida el tipo de atención. Así, de las residentes en las áreas urbanas, el 80% de las madres recibió atención prenatal, en tanto que sólo el 40% de las mujeres que viven en el campo recibió atención.

19El nivel de educación influye en la recepción del servicio prenatal, de tal modo que la casi totalidad de las madres con nivel educativo superior, recibió atención prenatal por parte de personal calificado; mientras que de las madres sin educación sólo el 40% recibió dicha atención. La calidad de la atención durante el parto aun continua siendo diferencial según el lugar de residencia. Las madres urbanas son atendidas por personal calificado en un 80%, frente a sólo el 15% de las madres rurales. Se hace más evidente el contraste al considerar el nivel educativo. Así, de las mujeres con mayor educación, el 98% fue atendido por personal calificado frente al 15% de las madres sin educación. Semejante situación de desventaja se observa en la atención durante el parto. (Fortunic 1990).

CONDICIONES REPRODUCTIVAS DESFAVORABLES

20La salud reproductiva de las mujeres está estrechamente vinculada a las condiciones de riesgo en que se producen los embarazos, entre otros, se pueden mencionar las siguientes condiciones (minsa, 1990):

• paridez: más de tres hijos nacidos vivos.

• la edad de la madre: menos de 20 años o más de 34 años.

• espaciamiento entre alumbramientos: menos de dos años.

21La presencia de una o más de estas condiciones determina el grado de riesgo de los nacimientos. Si se las agrupa en tres grandes categorías de riesgo: bajo —ninguna condición—, mediano —sólo una condición— y alto —más de una condición—, se encuentra que, a nivel nacional, sólo un tercio de los nacimientos ocurre en condiciones de bajo riesgo, un 39% con mediano riesgo y un 25 % con alto riesgo. En Lima Metropolitana, las condiciones de riesgo se presentan en el 15% de los nacimientos, mientras que en la Sierra alcanzan al 34% de ellos. En las mujeres con mayor educación, sólo el 11% de los nacimientos ocurre en condiciones de alto riesgo y entre las mujeres sin instrucción llega a más del 50%. Las últimas pertenecen principalmente a estratos populares.

22La existencia de las condiciones de riesgo tiene repercusión inmediata no sólo en la mortalidad materna, sino también en la incidencia de la mortalidad infantil. La proporción de niños que fallecen aumenta al doble si la paridez es de cuatro hijos o más, se eleva seis veces si el intervalo entre los nacimientos es menor de dos años. La proporción de niños que fallecen es nula si el riesgo es bajo y se eleva al 11% si el riesgo es alto (Mostajo 1990).

23Un significativo número de casos de mortalidad materna se evitaría si las madres estuviesen bien nutridas, si se encontraran dentro de la edad recomendable para la procreación y si, con base en la planificación familiar, pusieran en práctica, entre otros aspectos, el espaciamiento entre uno y otro embarazo, de por lo menos dos años. (cerpar 1990).

FECUNDIDAD NO DESEADA

24A pesar de haberse reducido significativamente los niveles de fecundidad en nuestro país durante los últimos años, todavía el promedio de hijos por mujer a nivel nacional está cerca de 4 hijos por mujer (Li 1990); y en las áreas urbano-marginales estudiadas por inandep, dicho promedio estuvo cerca a cuatro hijos para 1988; sin embargo, el tamaño de familia deseado era sensiblemente menor.

25Desde hace varias décadas las mujeres peruanas han manifestado su deseo de no tener muchos hijos, sentimiento que es corroborado por las distintas encuestas nacionales desde 1970. Existe un deseo generalizado y creciente a limitar su fecundidad entre las mujeres unidas. Según la enaf (1977), más del 61% de las mujeres unidas ya no deseaba más hijos y en la endes (1986) dicha proporción se elevó al 74%. El deseo de las mujeres peruanas, en cuanto a la procreación, debe ser respetado y atendido. Los programas de planificación familiar son el medio científico e idóneo para lograr este propósito. Entre las mujeres casadas, dos de cada tres mujeres ya no desean tener más hijos. Al igual que en otras sociedades latinoamericanas se comprueba que la edad de las mujeres juega un papel importante en la decisión de desear o no tener hijos: La evidencia empírica mostró que más de la tercera parte de las mujeres adolescentes de 15 a 19 años, unidas, no deseaba más hijos. Este deseo de tener más hijos aumenta en las mujeres comprendidas entre los 20 y 29 años, ya que más de la mitad manifestó dicha intención. Entre las mayores de 35 años, más del 86% no quiere tener más hijos (endes 1986).

26A nivel nacional, solamente el 46 % de las mujeres que hacían vida conyugal utilizaba métodos anticonceptivos (endes 86). De ellas solo la mitad recurría a métodos eficaces.

27El correlato natural de esta relación sería que la no usuaria actual desearía tener más hijos. Sin embargo, las mujeres que no desean tener hijos representan el 34% en Arequipa y el 48% en Cuzco, y probablemente no estarían haciendo nada por tratar de satisfacer esta aspiración. Por cierto, entre las usuarias de anticonceptivos el deseo de no ampliar el tamaño de familia es bastante mayor; siendo el 69% en Trujillo y el 84% en Piura.

28En el estudio de inandep, se encontró que el deseo de concluir la etapa reproductiva era mayor en los estratos populares. Allí se encontró que más del 78% de las mujeres declararon expresamente su deseo de ya no “querer más hijos”. Así mismo, ocho de cada diez mujeres en edad fértil unidas, ya no deseaban otro embarazo después de haber tenido un hijo vivo y más del 60% de las mujeres mayores de 35 años y con más de tres hijos, no había deseado el último embarazo.

29Posteriormente en un estudio realizado en las áreas marginales de Lima, Trujillo y Cuzco durante 1990, tales porcentajes resultaron aún superiores. Para el caso de Lima, fue el 81%, en Trujillo el 77% y en el Cuzco el 84 % (Bejar, Grados & Li 1991). Actualmente, dicha tendencia se presenta de modo mucho más acentuada, hecho que no solo obedece a las aspiraciones personales sino que está también relacionada con la grave situación de crisis económica.

30En un embarazo no deseado pueden presentarse más riesgos que los que normalmente pueden ocurrir durante el curso natural de un embarazo planeado. Muchas mujeres, como resultado de abortos practicados en malas condiciones, pueden enfrentar problemas reproductivos futuros. La incidencia del aborto representa un problema importante de salud pública, ya que en la mayoría de los casos significa la imposibilidad de ofrecer medios satisfactorios y menos peligrosos de regulación de la fecundidad.

CONOCIMIENTO SOBRE LOS METODOS ANTICONCEPTIVOS

31¿Conocen las mujeres peruanas sobre cómo lograr su deseo de anticoncepción? Desde fines de la década de los sesenta en el país se han realizado distintas encuestas demográficas que han señalado un aumento sostenido en la proporción de mujeres que “dicen conocer” alguno de los métodos anticonceptivos para regular su fecundidad. Así, en 1970, esta proporción era del 51% de las mef (peal-pecfal).

32Y se incrementó al 81% en 1981 (enpa) y al 88% en 1986 (endes). En otras palabras, el planteamiento muy generalizado es que se ha producido un incremento sustantivo del conocimiento de los anticonceptivos. A inicios de la década del 1970, cinco de cada diez mujeres declaró conocerlos; en 1981, se elevó el número a ocho; y, en 1986, se incrementó a casi nueve mujeres. Tal evidencia permite afirmar que la divulgación sobre las formas de prevenir el embarazo está generalizada entre las mujeres en edad fértil.

33Sin embargo, tal conocimiento resulta no sólo disímil en los distintos estratos y ciudades del país, sino también inexacto. En la encuesta de inandep se trata de investigar de manera específica sobre el grado de conocimiento efectivo y real que disponen las mujeres sobre los métodos más “conocidos”. En una primera aproximación se comprueba que este conocimiento aparente, en las cinco ciudades, fluctuaba entre el 87% registrado en Arequipa y el 75% en Cuzco, para el método más conocido en cuatro de las cinco ciudades, la pildora. Es decir, aparentemente, existiría un conocimiento generalizado de por los menos un método anticonceptivo entre las mujeres en edad reproductiva (Li y Ponce 1989).

34No obstante, esta misma encuesta reveló un dato muy importante al tratar de precisar dicho conocimiento. Me refiero a la existencia de una brecha enorme entre el conocimiento aparente y el conocimiento real de como se usa el método más difundido. El conocimiento real se reduce a la mitad del número de mujeres que declararon conocer cada método mencionado, con excepción del condón.

35En términos generales, de las mujeres en edad fértil que afirmaron conocer el ritmo, el 51% en el Cusco y 54% en Piura, dieron respuestas incorrectas sobre su período fértil. Este método es más usado entre las mujeres de los sectores populares. De las que afirmaron “conocer” la pildora se observó que no sabían su uso correcto: 65% en el Cuzco y 47% en Piura. Obviamente este desconocimiento acerca de su uso es crítico para aquellos métodos cuya efectividad depende de las usuarias, tal es el caso del ritmo y de la pildora (cuadro No 1).

CUADRO No. 1. Conocimiento aparente vs. Conocimiento real por método mujeres en edad fértil

36El conocimiento real de los métodos anticonceptivos ha estado sobreestimado por las últimas encuestas demográficas, incluida la de 1986. Para el caso del ritmo, entre la mitad y un tercio de las mujeres que señalaron conocerlo, dieron respuestas incorrectas sobre el riesgo de embarazo.

37El conocimiento real está asociado claramente al status marital y a la condición migratoria de las usuarias. Las mujeres solteras y las migrantes tienen un menor conocimiento real de los anticonceptivos. Además, el nivel de educación formal está fuertemente relacionado al conocimiento real de los métodos anticonceptivos. Son las mujeres menores de 20 años las que tienen conocimiento aparente y real más bajos. En las mujeres casadas, que estuvieron usando algún método específico, fue significativa la proporción de las que no conoce correctamente acerca del uso y como actúa. Al respecto, se puede afirmar que más del 27 % de mujeres que estaba usando el diu no pudo describir su funcionamiento correctamente, más del 27% de mujeres que usaba el ritmo como un anticonceptivo señalaron erradamente sobre las fechas en que una mujer puede quedar embarazada y entre las usuarias de las pildoras el 13% dio respuestas incorrectas acerca del modo en que se deberían tomar. Solamente en el caso del condón, un método masculino, las usuarias señalaron correctamente sobre su uso apropiado.

38El conocimiento incorrecto es más alto entre las mujeres usuarias de cada método específico que entre las mujeres no usuarias, tanto así que, que, una significativa proporción de las del primer grupo dio respuestas incorrectas sobre la propiedad del respectivo uso. Para los métodos, cuya efectividad está relacionada con su uso, como es el caso de la pildora y el ritmo, el conocimiento inapropiado significa que los embarazos no deseados conducirán probablemente al aborto en un contexto donde éste es ilegal y el riesgo de embarazo es alto (cuadro No. 2).

39En el estudio hecho por inandep se comprobó que para los cuatro métodos de mayor prevalencia —píldora, ritmo, DIU y condón— el conocimiento correcto es mayor para la pildora y el condón. Las diferencias entre las ciudades es relevante. En Chiclayo una de cada cuatro mujeres que usa el ritmo lo emplea incorrectamente, esta proporción es menor en Trujillo y sube a un 27% en Piura y al 40% en el Cuzco. Obviamente, este desconocimiento acerca de su uso es crítico para aquellos métodos cuya efectividad depende de las usuarias, efectividad que se encuentra realmente afectada por su uso incorrecto. Así tenemos que en Piura, Chiclayo y Arequipa, una de cada cuatro mujeres usa correctamente cualquier método. Una de cada cinco en Trujillo y sólo dos de cada cuatro mujeres del Cuzco, emplean mal el método del ritmo. En el caso de la pildora anticonceptiva, que constituye un método de alta efectividad teórica; la utilizan incorrectamente, el 20% de las usuarias de Arequipa, el 15% en Piura y el 12% de las cuzqueñas.

40Incluso en el caso del diu, cuya efectividad es independiente de la usuaria, entre el 16% y el 35% desconocen las características del método, revelando la baja calidad de la información que disponen sobre el mismo. Tal como puede apreciarse en el cuadro No 2, son las mujeres andinas (Cuzco) las que mayor desconocimiento tienen de las formas de uso o de las características del método que usan.

CUADRO No. 2. Porcentaje de mujeres que usan el método según el conocimiento del mismo Todas las mujeres

41Por último, cabe señalar que muchas de las mujeres que recurren al método del ritmo, desconocen realmente cómo funciona y además consideran que los otros métodos le provocan daños a su salud: el 31% en Piura y el 41% en Trujillo. Las mujeres que creen que este método es seguro constituyen el 54% en Arequipa y el 40% en Chiclayo.

42Los resultados demuestran que el conocimiento real sobre el uso correcto de los métodos más conocidos es mucho más bajo que el conocimiento aparente y que los esfuerzos de educación tienen un largo camino que recorrer, especialmente en el Perú, cuya mezcla anticonceptiva —distribución de métodos— es de baja efectividad. La mitad de las usuarias continúan recurriendo a los métodos tradicionales, como el ritmo o retiro, que son mayormente inefectivos. El esfuerzo informativo y educativo debe darse para cada uno de los métodos de modo específico y para cada contexto cultural, sin discriminar a las usuarias por suponer que ellas “conocen” la forma de su uso. “Hacer planificación familiar en general, es ampliar cultura y transferir opciones al usuario para asegurar su libertad de la elección informada” (Aramburú y Li 1989).

PRESENCIA DE TEMORES

43Aquí, conviene reflexionar sobre lo que esta ocurriendo con las mujeres peruanas y en particular con aquellas pertenecientes a los estratos populares. ¿Si la preferencia más generalizada es no desear más hijos, por qué la prevalencia de anticonceptivos es entonces tan baja, aún a costa de su salud personal y la de sus hijos? ¿Si la vida de las mujeres corre tanto riesgo de muerte, por qué no están haciendo algo para tratar de superar la barrera de los temores?. Considero importante señalar que esta aparente falta de correlato puede ser atribuida al rol que cumplen los temores que les impiden tomar la decisión sobre anticoncepción a pesar del riesgo al que exponen sus vidas.

44Muchas veces se señala que la mujer no tiene posibilidad de hacer uso de los servicios de salud por no tener acceso a personal de salud calificado y a los servicios de anticoncepción. Es decir se atribuye a la falta de oferta de los mismos, como una limitante a la mayor expansión de la prevalencia entre las mujeres peruanas. Parte de ello puede ser cierto, principalmente en los pueblos más pequeños y alejados. Sin embargo, una hipótesis que venimos sosteniendo es que la principal barrera al uso de los métodos modernos son los temores al uso de los mismos. Estos temores que se manifiestan a flor de labios entre las mujeres, se nutren muchas veces de rumores que enfatizan y distorsionan los riesgos de salud, asociados al uso de los anticonceptivos modernos.

45Así, entre las no usuarias de metodos anticonceptivos las proporciones de mujeres que declararon que tenían temores a los anticonceptivos modernos fueron significativamente altas, superiores al 50% (excepto a la esterilización). Pero lo más sorprendente fue que dichos temores eran mayores entre las que usan los métodos tradicionales, tales como el ritmo, el retiro y los folclóricos. Los porcentajes de mujeres con temores varían entre el 76% en Chiclayo y el 85% en Trujillo, para el caso de la pildora. En el caso del diu, estos temores van desde el 54% en Arequipa al 72% en Piura. En otras palabras, la proporción de mujeres en edad fértil que tienen temor a los métodos es significativamente más alto entre las usuarias de metodos tradicionales que entre las no usuarias (cuadro No. 3).

CUADRO No. 3. Porcentaje de mujeres que tienen miedo a la pildora, inyección, diu y esterilización según uso de anticonceptivos. Todas las mujeres

46Otro hallazgo sorprendente entre las mujeres del estrato popular fue que estos temores no sólo están presentes entre las no usuarias sino también los tienen las mujeres que usan estos métodos anticonceptivos. Para usuarias de la pildora, las proporciones varían del 44% en Piura al 70% en Cuzco y para las del diu del 28% en Arequipa al 40% en Chiclayo. En otras palabras, son usuarias atemorizadas. Cuesta trabajo figurarse a una mujer que todas las noches, toma su pildora a pesar del miedo de que le vaya “hacer daño a su organismo”. Luego no es de extrañar que esa misma mujer sufra alteración de los nervios o tenga otros malestares, que bien podrían ser sicosomáticos (Biseo 1989). Además, a esa acción de ingerir la pildora se agrega un rechazo interior de toda la educación y cultura de siglos que la condicionan a una maternidad involuntaria, la misma que es considerada como su principal función en la vida, aun cuando le pueda originar conflictos de diversa índole.

47Paradójicamente el método que despierta menos temor es la esterilización femenina o ligadura, cualquiera sea su condición de uso o ciudad de residencia, a pesar de que este método implica una intervención quirúrgica. En casi todos los casos los porcentajes de temor son inferiores al 50%. Es de resaltar que los métodos que mayores temores despiertan, casi en todas las ciudades y entre las distintas mujeres usuarias o no usuarias de métodos, son la pildora y el diu.

48Estos temores están asociados principalmente a las preocupaciones de salud. Para el caso de los anticonceptivos orales, las mujeres de todas las ciudades, entre el 33% y el 42% de las entrevistadas, afirmaron que la razón principal es que “hace daño al organismo”, seguida por efectos de “náuseas, alergias, dolor de cabeza (10% a 18%), altera los nervios, (7% al 18%) y mancha la piel”. La razón principal del temor a las inyecciones es igual al de la pildora, “daño al organismo” (cuadro No 4).

49En el caso del diu, estos temores van desde 54% en Arequipa al 72% en Piura, cuyas razones son semejantes a las mencionadas para el caso de la pildora. Tienen la creencia que “da cáncer, se puede morir y nacen hijos anormales”. El 24%, en Piura y el 40% en Trujillo, comparten estas creencias. Un porcentaje significativo expresa su temor a que no sea efectivo (de 12% a 25%), aun cuando su efectividad es independiente de la usuaria. Respecto a la esterilización femenina, los temores se asocian al dolor de cabeza y náuseas, así como al miedo a morir y a padecer de cáncer. Estas dos últimas razones suman entre el 30% y el 50% del total de sus explicaciones.

50Por ello no es de extrañar que en un estudio realizado a nivel nacional en 1986 (ENDES), se encontró que el 51% de las mujeres que usaban la pildora y el 48% de las que tenían DIU, los abandonaron a causa de sus preocupaciones de salud.

CUADRO No. 4. Razones de los temores de los métodos anticonceptivos (Porcentaje)

51En otras partes también se presentan temores, muchas veces basados en rumores acerca de los métodos de planificación familiar que se difunden en todo el mundo. En particular, los anticonceptivos orales y los dispositivos intrauterinos (DIU) son a menudo objeto de relato exagerado o totalmente extravagante, que circula informalmente en cualquier lugar de reunión, particularmente entre las mujeres. Un rumor difundido y compartido por muchas mujeres consiste en que los métodos reversibles de planificación familiar como los anticonceptivos orales y los DIU, puedan tornar permanentemente estériles a las mujeres. Tales rumores de hecho desaniman a las parejas a usar todo tipo de métodos anticonceptivos.

52Uno de los rumores mencionados por las mujeres se vincula a la afirmación de que la píldora produce cáncer, a pesar que en recientes estudios epidemiológicos se ha demostrado que los anticonceptivos orales protegen contra el cáncer de los ovarios y del endometrio. Este rumor obedecería a la falta de información científica sobre estos métodos.

53Muchos rumores acerca de los métodos anticonceptivos se asocian a las repercusiones no sólo en la salud de la madre sino también respecto de la descendencia. Algunos de ellos señalan que las píldoras producen “niños deformes” o que nacen “niños retardados”. Estos rumores suelen ser responsables de los temores generalizados respecto de la planificación familiar.

54Es preocupante que el miedo, ya tan generalizado por la violencia y el estado de crisis económica y social, llegue hasta los rincones más secretos de nuestra vida íntima, para imponerse con lo irracional de sus mecanismos. El miedo está gobernando de alguna manera nuestras decisiones en un aspecto sumamente importante como es la vida sexual y la reproducción (Biseo 1989). Estos temores a los métodos anticonceptivos responden a los rumores y mitos que se trasmiten entre mujeres, aún cuando la mayoría de ellos son manifestaciones erráticas y sin fundamento.

55Es importante destacar que el conocimiento apropiado de cómo usar los métodos no disipa los temores y rumores acerca de la salud, asociados con el uso de esos métodos. Debido a la persistencia de esos temores es que no se supera el uso de los métodos tradicionales, especialmente el ritmo que aun es ampliamente usado entre las mujeres casadas, particularmente en las áreas urbanas populares.

PREVALENCIA DE LOS ANTICONCEPTIVOS

56Frente a esta situación el resultado es la existencia de una brecha grande entre las mujeres peruanas casadas o unidas que no quieren tener más hijos y las que usan algún método anticonceptivo; sólo una quinta parte recurría a un método eficaz. Para una sociedad tan heterogénea como la peruana, es necesario indagar lo que sucede en grupos específicos que por cierto quedan ocultos entre los promedios nacionales. En los resultados de las encuestas de inandep que se refieren a los grupos populares urbanos de las principales ciudades de las provincias, se observó que las tasas de prevalencia fluctuaban entre un 30% en Trujillo y un 35% en Cuzco y Chiclayo. Vale decir que con poca variación entre los grupos populares de las ciudades una de cada tres mujeres en edad fértil estaba evitando el embarazo (Cuadro No. 5). Sin embargo, en la distribución de usuarias por métodos anticonceptivos se aprecian notorias diferencias. En ciudades donde la prevalencia es mayor, se da la peor mezcla de métodos: de cada tres usuarias dos lo son de métodos tradicionales (ritmo, retiro y folclóricos). Tal como se aprecia en el Cuadro 5, sólo en la ciudad de Piura se presentó una situación diferente. Más de la mitad de las mujeres casadas y unidas son usuarias de anticonceptivos. Las tasas fluctúan entre el 56% en Trujillo y el 66% en Arequipa. Como puede verse en el cuadro No. 6 en todas las ciudades el método de mayor uso es el ritmo (del 30% en Piura al 53% en Trujillo). Seguidamente se encuentra el uso del diu en Piura, Trujillo y Cuzco y la esterilización femenina en Chiclayo y Arequipa (Aramburú y Li 1990).

CUADRO No. 5. Mujeres según uso de métodos anticonceptivos (Todas las mujeres)

57Un dato interesante, asociado a los temores al uso de los métodos, se relaciona a las tasas de abandono de los métodos anticonceptivos (Cuadro No. 7). Las mujeres que alguna vez en su vida usaron anticonceptivos representan menos de una tercera parte de las que afirmaron conocerlos. Las tasas disminuyen en todos los casos si las comparamos con las del año anterior y se reducen de manera significativa al considerar la prevalencia actual. En el caso de la píldora sólo cerca de un 20% de las que alguna vez fueron usuarias, lo eran en el momento de la encuesta. En el caso de las usuarias del diu, del ritmo y del retiro, las desertoras están cercanas al 50%. Este abandono de los anticonceptivos tiene un fuerte sustento en la gama de temores que atribulan a la mujer. Las razones más frecuentes que las mujeres señalan para descontinuar el uso de los métodos son: fallas del método, preocupaciones de salud, querer embarazarse y, en una proporción pequeña, por oposición del marido.

OPINION DE LOS VARONES RESPECTO A LOS ANTICONCEPTIVOS

58La falta de comunicación entre marido y mujer puede ser un obstáculo para la planificación familiar, mayor que la misma oposición masculina. De hecho, las parejas que hablan acerca del número de hijos que quieren y de la planificación familiar muestran más tendencia a practicar la anticoncepción.

59Barreras que afectan el cuidado de la salud reproductiva

CUADRO No. 6. Uso actual de métodos anticonceptivos (Mujeres actualmente unidas)

CUADRO No. 7. Porcentaje de mujeres de 15 a 49 años que han usado métodos anticonceptivos alguna vez, el año anterior y/o el mes anterior de las que conocen cada método

60En el estudio de inandep, también se entrevistó a los varones, compañeros de las mujeres entrevistadas. Se encontró porcentajes altos, de aquellos que tienen conocimiento aparente; sin embargo, al igual que en el caso de las mujeres, la brecha con respecto al conocimiento real también es amplio, principalmente en el caso del diu y la píldora.

61Los porcentajes de varones que ya no desean más hijos son más elevados a los observados en sus parejas. A la pregunta, si le parece bien que una mujer use anticonceptivos, ellos mayoritariamente manifestaron estar de acuerdo; sin embargo, al preguntarles en relación al uso por parte de su pareja, menos de la mitad lo aprobó. De ahí que algunas mujeres oculten la práctica anticonceptiva a sus respectivos cónyuges.

62Por tanto los programas de planificación familiar deberían tratar de atraer el interés de los hombres, más aun cuando muchas mujeres eligen los métodos como la abstinencia y el retiro que requieren participación masculina. Debería propiciarse la participación masculina en la tarea de asumir más responsabilidades en la práctica de la planificación familiar.

63A pesar del progreso logrado, la mayoría de los países latinoamericanos siguen manifestando necesidades críticas en materia de salud y de planificación familiar y de manera más acentuada en los sectores de la población que carecen de servicios básicos. Es el caso de las mujeres pobres, especialmente las que viven en las áreas rurales y en las comunidades urbano marginales, las que suelen quedar embarazadas y recurren, cada vez más, al aborto ilegal como último recurso para controlar su fecundidad (Li y Ponce 1989).

64La brecha enorme entre el conocimiento y el uso adecuado de los anticonceptivos, se debe a los temores de las mujeres, a usar anticonceptivos hecho que les impide el ejercicio de las relaciones sexuales placenteras por temor al embarazo no deseado. La planificación de las familias y cómo hacerlo debe ser una decisión informada, libre y consciente de cada una de las personas involucradas. La planificación familiar efectiva disminuye los embarazos no deseados y la necesidad de recurrir al aborto. Por consiguiente las mujeres de escasos recursos deberían tener acceso a la planificación familiar ya que ella les proporciona considerables beneficios de salud.

65Lo analizado anteriormente demuestra la necesidad urgente de contar con políticas y programas que mejoren la salud de las madres y de los niños a fin de que contribuyan a superar las condiciones sociales responsables de esta situación: mejorar el nivel de vida de la población, las condiciones sociales de la mujer y prestar más amplios servicios médicos.

66Parece ser necesario que los programas específicos, culturales y educativos, estén focalizados en disolver los falsos rumores y temores hacia los métodos anticonceptivos modernos. Es decir, dentro de los programas de planificación familiar se debería dar una mayor atención no solamente a la cantidad de anticonceptivos que son requeridos sino sobretodo a la calidad de información.

67En muchas áreas en desarrollo, suministrar únicamente servicios de planificación familiar no elimina el problema de los embarazos no deseados ni los consiguientes abortos realizados en condiciones de riesgo. Muchas mujeres están mal informadas sobre los anticonceptivos y, peor aún, no usan los métodos disponibles. Con frecuencia ellas mencionan preocupaciones sobre su salud como una razón fundamental para no usar o discontinuar el uso de anticonceptivos. Para abordar este problema se requiere proporcionar información y educación que contenga mensajes adecuados al contexto cultural, sensibles a las diferencias regionales, étnicas y socioeconómicas, que contribuyan al desarrollo de actitudes favorables a la planificación familiar; así mismo, se debe proporcionar información y servicios de consejería para educar a las mujeres acerca de los riesgos a que ellas están expuestas. El desconocimiento de los riesgos del embarazo a menudo les impide comenzar y continuar el uso de los métodos anticonceptivos efectivos y seguros, y las llevan a buscar abortos riesgosos cuando se presenta un embarazo no deseado.

68Asímismo, debería considerarse también como un derecho esencial e inalienable de la mujer, el acceso a la educación actualizada y completa sobre la procreación responsable. Los métodos de planificación familiar constituyen un instrumento de defensa de la salud de las madres y de los hijos, de prevención del aborto, de defensa de la salud y de la calidad de vida de los familiares. La superación de este problema exige un compromiso colectivo para lograr que la maternidad no siga siendo un riesgo de vida, sino una alegría para todos.