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Mujeres de los Andes

 | 
Anne-Claire Defossez
, 
Didier Fassin
, 
Mara Viveros

Primera parte. Cuerpo enfermo, cuerpo reproductor

Un hospital testigo del siglo. Historia social y reproductiva de mujeres enfermas en Quito entre 1925 y 1965

Anne-Claire Defossez

Texte intégral

1Cuando la Corona española ordenó que se fundara en Quito un hospital para acoger y curar a los pobres “así cristianos como indios” (Paredes Borja 1963: 201), no podía imaginar que cinco siglos después y a pesar de todas las transformaciones ocurridas tanto en la sociedad ecuatoriana como en la ciencia médica, el hospital fundado por Santillán en 1565 bajo el nombre de Hospital de la Santa Misericordia de Nuestro Señor Jesucristo, funcionaría todavía en gran medida conforme a su primera vocación: acoger a los pobres. Hasta finales del siglo xviii, el primer hospital de Quito, que recibió más tarde el nombre de San Juan de Dios, fue el único establecimiento público de salud.

2Entre los comienzos de la Colonia y los primeros años del siglo veinte, el sistema de salud en Quito evolucionó paulatinamente. Había tres instituciones públicas de salud (en los años 1785 y 1786 cuando fueron fundados el hospicio de pobres y el hospital San Lázaro), utilizadas en forma exclusiva por los sectores pobres de la población quiteña, mientras las categorías acomodadas recurrían a los médicos privados.

  • 1 El terreno asignado para la construcción de un hospital cuando fue delimitada la ciudad, estaba in (...)

3Así, se puede decir de cierta manera que ya desde sus inicios, el sistema de salud reflejaba y reproducía las condiciones estructurales de desigualdad vigentes en las sociedades coloniales: ricos y pobres tenían cada cual sus instituciones y hasta la localización en el espacio urbano —los ricos y sus médicos en el centro de la ciudad, los hospitales de pobres en sus márgenes1— indicaba que la segregación social se apoyaba también en una segregación espacial (Defossez, Fassin & Godard 1991).

  • 2 Durante tres siglos, el hospital había funcionado más como asilo que como hospital: los primeros e (...)

4A inicios del siglo veinte, las transformaciones se vuelven más rápidas: tanto la medicina como las patologías, los cambios sociales, políticos y los fenómenos demográficos, inciden en la organización del sistema de salud. El hospital San Juan de Dios vuelve a ser un verdadero hospital2, con profesionales calificados, servicios especializados y acoge de ahí en adelante a una población más heterogénea. Los médicos luchan al interior del mismo hospital para que éste pierda su estigma de “hospital de pobres, para enfermedades de pobres”.

5Sin embargo, la segregación frente al sistema de salud no desaparece, sino que se oculta detrás de otros rasgos. Las nuevas estructuras médicas, cada vez más numerosas y especializadas, obedecen, tanto en su localización como en su organización, más a una lógica mercantil que a una preocupación social: el centro norte y el norte de la ciudad aparecen así mucho más dotados en hospitales y clínicas que el sur, más poblado y habitado por gente de menores recursos; el rápido crecimiento del sector privado favorece a los grupos solventes, mientras que la mayoría de la población tiene que acercarse, a costa de largas horas de transporte y de espera, a los servicios públicos de salud que padecen además del descenso del presupuesto nacional para la salud, lo que tiene consecuencias negativas para la calidad de las prestaciones ofertas. Y el antiguo hospital San Juan de Dios, mal adaptado a las nuevas realidades y demandas y a pesar de los esfuerzos hechos, sigue con una imagen de hospital de pobres, y será cerrado en 1975.

LAS HISTORIAS CLÍNICAS, HUELLAS DE VIDAS

6Si la historia de las primeras estructuras de salud es relativamente bien conocida a través de los reglamentos y leyes que definen su funcionamiento, o por los libros de contabilidad, etc., en cambio la historia de los enfermos y de las patologías está por hacer.

7Las historias clínicas, que forman parte de los archivos hospitalarios, posibilitan rescatar la vida de la gente ordinaria en algunos de sus aspectos, en la medida en que la hospitalización permitió por lo menos que algunas características de estas personas se conservaran hasta ahora. Estos archivos proporcionan indicaciones de carácter social de las personas hospitalizadas y también permiten analizar la evolución de una parte de la patología —la que lleva una fracción de la población al hospital— y de la ciencia médica en materia de diagnóstico, de técnicas y de creación de nuevas especialidades.

  • 3 Fue la primera maternidad de Quito. Fundada a finales del siglo diecinueve en el hospital San Juan (...)

8En Quito, las historias clínicas existen desde los primeros años del siglo veinte: desde 1910 para la Maternidad Isidro Ayora3, y desde 1913 para el hospital San Juan de Dios. Sin embargo, en el caso del hospital, sólo se conservaron o están disponibles las historias que van de 1925 a 1965, es decir, cuarenta y un años.

9Las historias clínicas se encuentran ahora en el Museo de la Medicina, que fue instalado en un pabellón del antiguo hospital. Están clasificadas por orden cronológico y reunidas en libros. Dado que cada año ingresaban al hospital varias centenas de enfermos y enfermas, era muy difícil pensar en un análisis exhaustivo. Entonces se optó por recoger una muestra para cada año.

10Tomando en cuenta el objetivo de este trabajo, que es el de estudiar las características sociales, las patologías y la vida reproductiva de las mujeres hospitalizadas, fueron recolectados en forma sistemática los siguientes datos: edad, fecha de nacimiento, estado civil, raza, ocupación, lugar de nacimiento, lugar de residencia, número de gestas, de abortos, de hijos vivos y muertos y diagnóstico. Afortunadamente existe durante este período una gran homogeneidad en la manera de consignar estos datos, lo que permite un análisis comparativo. Sin embargo, en ciertas historias clínicas no fueron registrados todos los datos requeridos para el estudio: estas historias fueron entonces eliminadas. Para los años con mayor subregistro, sesenta fue el número mayor de historias completas: por eso, se recogió una muestra de las sesenta primeras historias de mujeres (de quince años y más - quince años siendo el límite inferior común para definir el grupo de mujeres en edad reproductiva) para cada uno de los cuarenta y un años, es decir, 2.460 historias de mujeres. Sin embargo, en el presente trabajo, sólo fueron analizadas 2.400 historias: el año 1965 fue eliminado para mantener intervalos constantes de diez años.

¿QUIÉNES SON LAS ENFERMAS DEL HOSPITAL?

11El perfil tipo de las mujeres hospitalizadas entre 1925 y 1964 podría resumirse en los siguientes puntos: son mestizas casadas, de unos cuarenta años, urbanas de la Sierra, obreras o empleadas del sector de los servicios (Fassin & Defossez 1991).

12Los registros hospitalarios incluyen hasta una fecha reciente, el rubro “raza” en los datos tomados cuando una persona ingresa en el hospital. Según consta en las historias clínicas, las mestizas forman el grupo más numeroso (61,1%) mientras que las indígenas representan menos del diez por ciento de las hospitalizadas (7,1%). En cuanto a las blancas, éstas ocupan un lugar intermedio: son la tercera parte de las mujeres enfermas del hospital.

13Pero esta distribución sufre cambios significativos entre 1925 y 1965. Las indígenas, siempre minoritarias dentro de la población hospitalizada, casi desaparecen a finales del período. Podemos encontrar varias explicaciones a este fenómeno. O bien la proporción de indígenas decrece en la población quiteña, lo que no se ve confirmado por las estadísticas nacionales. O las indígenas acuden menos a las estructuras públicas de salud, lo que está contradicho por los numerosos signos de su integración urbana. O los cambios ocurridos dentro del hospital San Juan de Dios para adaptarlo a nuevas demandas sociales y avances médicos y poder atraer a una clientela más diversificada tuvieron éxito; sin embargo, dadas su ubicación en la ciudad, la vetustez de sus locales y sobre todo la apertura de varios centros médicos especializados, públicos y privados, más adecuados a las exigencias de grupos sociales solventes como también a las leyes del crecimiento urbano, no se pudo cumplir con este objetivo, sino en forma marginal. O finalmente, la definición y la percepción del criterio racial han cambiado entre estas dos fechas.

Cuadro 1. Evolución decenal de la pertenencia étnica (raza)

Cuadro 1. Evolución decenal de la pertenencia étnica (raza)

NB: El total llega a 2.099 porque no se registraron en este cuadro los casos sin respuesta.

14Esta última posibilidad parece ser la más probable. El empleado del hospital que registra la entrada, se basa en las declaraciones de la enferma pero también en su propio juicio, construido a partir de la apariencia física de la mujer (incluido el vestido y el idioma hablado). Como los indígenas forman un grupo socialmente despreciado podemos pensar que en ciertos casos tenderán a dejar de lado atributos demasiado característicos de su origen étnico. Pero sobre todo, la vida en la ciudad requiere una adaptación a prácticas y modelos culturales distintos, que hacen indispensable una aculturación, para sobrevivir.

15La práctica del quechua, por ejemplo —el idioma hablado siempre ha sido considerado una de las características más relevantes para probar una pertenencia étnica—, se pierde a medida que se tiene que aprender y hablar el castellano para comunicar con una mayoría no indígena y también para evitar ser catalogado como persona tosca. Hay varias anotaciones en las historias clínicas sobre mujeres indígenas que sólo entienden y hablan el quechua, en las cuales se asocia este hecho con comentarios despreciativos: “parece medio tontita (1936)” o “vieja que no sabe contestar (1947)” o también “no tiene instrucción ni tampoco criterio (1962)”. La barrera lingüística, además de impedir toda forma de entendimiento mutuo —”no se puede tomar ningún dato porque no habla castellano; habla quechua que no se le entiende”, escribe el encargado de los registros en 1940 a propósito de una mujer de cincuenta años— lleva a menudo a emitir un juicio negativo, en términos de incapacidad, falta de inteligencia, etc., de las personas que no han asimilado el idioma dominante.

16También el vestido —no es indiferente usar el “anacu” o la falda, llevar un sombrero o ir con la cabeza descubierta— puede ser un factor de discriminación. Y las primeras víctimas del desprecio social son las mujeres indígenas, y dentro de este grupo, las más viejas, porque tienen mucho menos recursos para adaptarse, que las mujeres jóvenes.

17No se quiere entrar aquí en la ardua discusión sobre la identidad étnica. La adopción de ciertos comportamientos urbanos no se da como prueba de una pérdida de identidad, aunque sí revela un fenómeno de aculturación que por lo menos cambia los términos de la definición de lo que es identidad étnica. Por otra parte, el hecho de dejar de lado ciertos rasgos típicos de su grupo, en el encuentro con otro grupo puede ser una estrategia consciente para lograr más éxito en sus acciones o una forma de defensa de su identidad misma, escondiéndola bajo una sumisión aparente, o por lo menos coyuntural, a otros modelos. Entonces, el “blanqueamiento” de la población hospitalizada, observado en estos cuarenta y un años, se debe tanto a estrategias de adaptación y en cierta medida asimilación (mestizaje) de las indígenas, que a su supuesta exclusión de los servicios del hospital en beneficio de las blancas y mestizas.

18De la misma manera se puede interpretar el aumento de la proporción de mestizas entre 1925 y 1954: éste revela sin duda un verdadero mestizaje de la población (Knapp 1987) pero también una flexibilidad de las categorías étnicas y una imprecisión creciente de su definición; después de 1954, el incremento de la población blanca (años sesenta) indica probablemente una tendencia similar, una estrategia desarrollada por las mujeres menos mezcladas, menos mestizas para distinguirse de las demás y llegar a ser parte del grupo más valorizado.

Cuadro 2. Evolución decenal de la edad

Cuadro 2. Evolución decenal de la edad

19Las mujeres que ingresan en el hospital no son mujeres jóvenes. Tienen en promedio cuarenta años y a lo largo del período se nota un leve envejecimiento, pasando de 38,6 a 41,7 años. La proporción de mujeres de quince a veintinueve años se vuelve siempre más reducida y baja fuertemente en la última década, mientras que las mayores de cincuenta años son cada vez más numerosas. No hay una gran diferencia entre las mestizas, indígenas y blancas: las indígenas son en promedio ligeramente más viejas (41,3 años) que las mujeres mestizas (40,2 años) y las blancas forman el grupo más joven (39,3 años). No existen datos que permitan comparar estas características de las mujeres hospitalizadas en el hospital San Juan de Dios con mujeres hospitalizadas en otras estructuras de salud. Sin embargo, la proporción elevada de mujeres de cincuenta años y más (26,7%), sobre todo a partir de los años cincuenta y cinco (29,9%), lleva a pensar que, en cierta medida, el hospital vuelve a su antigua función de asilo para pobres y ancianos.

20Las mujeres hospitalizadas en el hospital San Juan de Dios son citadinas en su gran mayoría y las tres cuartas partes viven en Quito. Pero el análisis del origen geográfico de estas mujeres (indicado por el lugar de nacimiento) muestra cambios importantes durante el período estudiado, que en buena medida reflejan los cambios ocurridos en la sociedad en general. Las citadinas representan siempre alrededor del 82% de la población hospitalizada, pero la proporción de quiteñas de nacimiento baja del 31% en treinta años mientras que aumenta el peso de las que vienen de otros centros urbanos serranos en un 40%. Y también la zona de atracción del hospital (indicada por el lugar de residencia) se extiende: el porcentaje de mujeres viviendo en ciudades de las provincias sube a más del doble en veinte años y baja solamente en los años cincuenta, cuando empezaron a abrirse hospitales en las cabeceras cantonales de la Sierra.

21Estos hechos se pueden relacionar con las migraciones importantes que, desde la primera mitad del siglo veinte, han desplazado poblaciones del campo o de pequeños centros urbanos hacia las ciudades, favoreciendo un rápido crecimiento de estas últimas. Esta tendencia aparece con claridad cuando se analizan los datos de las mujeres hospitalizadas: en cuatro décadas, la proporción de quiteñas nacidas en Quito baja del 89 al 38%, mientras que la proporción de quiteñas nacidas en otras ciudades sube del 8 al 47%, y las nacidas en parroquias rurales, del 1 al 13%. Se confirma así el papel importante desempeñado por las mujeres en los movimientos migratorios. Pero también este hecho revela que las quiteñas, por tener un conocimiento mayor de la ciudad, tienen también tal vez más oportunidades de acudir a otras instituciones de salud.

22El hospital San Juan de Dios acogía sobre todo a mujeres de estratos sociales bajos. La actividad registrada cuando la paciente ingresaba nos permite verificarlo. Sin embargo, los datos deben ser analizados con mucha prudencia: más de la mitad de las actividades de las mujeres constaba como quehacer doméstico. Esto se debe en gran medida al hecho de que en muchos casos, las actividades de las mujeres no eran registradas como tales, porque trabajaban en forma ocasional, porque ayudaban al esposo o porque se trataba de una actividad ligada al trabajo doméstico (vender en la casa una parte de la comida preparada para la familia). Para ciertas mujeres se ha podido comprobar que, si bien sus actividades habían sido declaradas como trabajo doméstico, el informe médico detallado revelaba una actividad profesional. También se puede notar una disminución importante del porcentaje de mujeres activas, sin que sea posible saber si se trata de una disminución real o de una descalificación del trabajo femenino. Puede suceder también que algunas mujeres activas, que antes hubieran acudido al hospital San Juan de Dios, ahora vayan al hospital del Seguro Social (inaugurado en 1947), reservado para ciertas categorías de asalariados.

Cuadro 3. Evolución decenal del lugar de nacimiento y del lugar de residencia

Cuadro 3. Evolución decenal del lugar de nacimiento y del lugar de residencia

Cuadro 4. Evolución decenal de la actividad profesional

Cuadro 4. Evolución decenal de la actividad profesional

23La mayoría de las mujeres registradas con una actividad profesional trabajan en el sector de los servicios (el 43,7%, incluyendo empleadas domésticas, lavanderas, cocineras, etc.) —actividades características de las mujeres de sectores populares, entre ellas migrantes de zonas rurales— o como obreras (el 24,7%). Estos dos grupos de actividades, a pesar de seguir siendo mayoritarios, registran una disminución durante el período en beneficio de actividades del sector terciario: secretarias, maestras, estudiantes. Este hecho traduce la evolución del mundo del trabajo hacia una terciarización y la creación de nuevas clases de actividades. Se registró también en este grupo a las religiosas que, al contrario de las otras categorías que aparecen en forma muy tardía, siempre han sido hospitalizadas en este lugar, manejado por congregaciones religiosas.

24Construido para acoger a los pobres, con una meta claramente cristiana y civilizadora, el hospital San Juan de Dios sobrevivió durante cuatro siglos a intensas transformaciones sociopolíticas, sufriendo él mismo muchos cambios, tanto en su organización como en su administración y función. De asilo manejado por frailes y única estructura dedicada a los enfermos, pasa a ser un verdadero hospital dentro de un sistema complejo de salud, perdiendo poco a poco su vocación caritativa por un manejo más científico y racional. Los beneficiarios de sus servicios tampoco son en muchos aspectos los mismos de los inicios, y reciben por supuesto una atención que muy poco tiene que ver con aquella que se brindaba en el siglo dieciséis.

25Sin embargo, el estudio social de la población femenina hospitalizada a lo largo del siglo veinte indica que, en gran medida, una parte de su función inicial sigue cumpliéndose: el hospital San Juan de Dios, a pesar de todo, acoge a una gran mayoría de personas de escasos recursos, que no tienen otra alternativa. En definitiva, el sistema de salud refleja y reproduce las desigualdades estructurales vigentes en la sociedad ecuatoriana en su conjunto. Por supuesto los rasgos de la pobreza han cambiado mucho. En cierta medida también, todos los grupos de la población se han beneficiado del progreso social (para citar solamente un ejemplo: la esperanza de vida ha subido en todos los grupos sociales). Pero, dentro de un marco caracterizado fundamentalmente por grandes desigualdades en términos económicos, políticos, sociales, culturales e incluso étnicos, el hospital San Juan de Dios, después de haber acogido a los pobres en los tiempos de la Colonia, sigue acogiendo a los pobres del siglo veinte.

¿POR QUÉ FUERON HOSPITALIZADAS ESTAS MUJERES?

26El panorama detallado de las patologías de las mujeres hospitalizadas ha sido expuesto en otro lugar (Fassin, Defossez & Rivadeneira 1991). Aquí el propósito es centrar el análisis en las enfermedades ligadas más estrechamente a su condición social de mujer, a su papel como esposa y madre. Se trata de identificar de qué manera las mujeres viven y sufren, en su cuerpo, las consecuencias patológicas de su función en la reproducción biológica, entendiendo siempre reproducción en un sentido amplio, como una actividad culturalmente definida y socialmente organizada. Las enfermedades que corresponden a esta definición pueden ser reunidas en tres categorías: enfermedades de transmisión sexual —o enfermedades de la sexualidad—; enfermedades de la reproducción y enfermedades genéricas de mujeres pero no ligadas a la reproducción.

Cuadro 5. Evolución decenal de tres categorías de patologías

Cuadro 5. Evolución decenal de tres categorías de patologías

27Las enfermedades de transmisión sexual son una de estas tres categorías, que agrupa la sífilis, la gonococia y las demás enfermedades venéreas. Los tumores malignos del cuello uterino fueron también contabilizados en este grupo, pero analizados aparte, en la medida que su desarrollo está favorecido por un virus transmitido por contacto sexual, el papillomavirus. El análisis de la evolución de estas enfermedades durante cuarenta años revela mucho de los cambios sociales y médicos ocurridos. Pasan de una incidencia del 6,1% entre 1925 y 1934 al 11,3% entre 1955 y 1964, pero en el período intermediario registran porcentajes mucho más elevados: el 27% de las enfermedades que llevan a las mujeres al hospital entre 1935 y 1944 pertenecen a este grupo.

28El fuerte crecimiento de las enfermedades de transmisión sexual entre 1935 y 1954 se debe sobre todo al incremento de las enfermedades venéreas. Los movimientos migratorios intensos de este período, una urbanización mal controlada y un deterioro general de la vida, que engendran pobreza, superpoblación y promiscuidad pueden explicar este fenómeno. A partir de los años cincuenta y cinco, el desarrollo de nuevos tratamientos, sobre todo la utilización de antibióticos, favorece una disminución de estas patologías en la población en general y permite tratar los casos que se presentan sin tener que recurrir sistemáticamente a una hospitalización.

  • 4 Según las estadísticas vitales publicadas por el Instituto Nacional de Estadística y Censos —inec(...)

29Dentro de este grupo, el cáncer del cuello uterino merece una atención particular. Esta patología tiene una evolución distinta a la de las enfermedades venéreas. Su incidencia crece en forma rápida a partir de 1935 y sigue en un nivel alto durante todo el período, cuadruplicando en las dos primeras décadas, hasta representar en el último período estudiado, el 73,5% de las enfermedades de transmisión sexual. La permanencia de los factores que favorecen la patología venérea sin que exista un tratamiento adecuado como en el caso de la sífilis o gonococia, y la falta de medios de depistaje y prevención hasta los años sesenta, pueden explicar este hecho. Suele mencionar también que, según las estadísticas vitales, esta patología se está convirtiendo en una de las primeras causas de mortalidad para las mujeres a partir de quince años4.

  • 5 En una muestra adicional que compara historias clínicas de hombres y mujeres, se nota que las enfe (...)

30Claro que en el caso de las enfermedades venéreas, los hombres también están afectados, y en mayor proporción todavía, debido a su mayor movilidad y libertad sexual5. Sin embargo, en el caso de las mujeres, estas enfermedades podrán tener repercusiones en su vida reproductiva, complicando un embarazo o provocando un aborto. Y además de dar cuenta, en cierta medida, del grado de promiscuidad y de pobreza vivido por los sectores populares en estos años, estas enfermedades también revelan, por una parte, el desconocimiento general de su etiología y epidemiología —el número de recaídas y la gravedad del estado de los enfermos afectados lo atestan— y por otra parte, la violencia sexual a la cual están sometidas las mujeres desde edades muy tempranas —la anamnesis relatada en las historias clínicas contempla a menudo violaciones, aun cuando se trata de niñas.

  • 6 Las complicaciones del embarazo, parto y puerperio son la segunda causa de mortalidad entre las mu (...)

31Un segundo grupo de enfermedades está ligado directamente a la reproducción: se trata aquí de los abortos, las causas obstétricas directas (como las hemorragias o la toxemia) e indirectas. No son un motivo muy frecuente de hospitalización en el San Juan de Dios y su proporción baja del 5 al 2% durante el período de estudio. Esto se debe principalmente al hecho de que, para este tipo de afecciones, las mujeres acuden de preferencia a maternidades y clínicas obstétricas, que se multiplican durante este período. También el promedio elevado de edad de las mujeres explica que ellas se ven ya menos afectadas por este tipo de patologías, más características de las mujeres jóvenes en plena actividad genital. Sin embargo estas enfermedades, a pesar de tener poco peso en la muestra merecen algunos comentarios: ellas ilustran riesgos vitales corridos por las mujeres, dado su gran número de embarazos (la descendencia final es de 8,5 en promedio durante todo el período), y debido a la gravedad de las complicaciones6.

32Finalmente, todas las enfermedades específicas de las mujeres pero no ligadas directamente al embarazo o al parto se han reunido en una tercera categoría. Se trata de los tumores malignos y benignos de la mama, del útero (salvo los del cuello uterino), de los trastornos menstruales o de la menopausia, de las enfermedades del útero, de los ovarios, etc. Estas enfermedades, después de un crecimiento hasta el año 1955 (pasando del 8,7 al 17,8%), se encuentran en la última década en una proporción más reducida (el 12,8%), y esto gracias, por una parte, a la antibioterapia que facilita tratamientos ambulatorios, y por otra, a la apertura de un centro especializado en la lucha contra el cáncer (solca en los años sesenta). Pero ciertas de estas enfermedades, debido a las posibilidades de diagnóstico y tratamientos de este período, no sólo eran motivo de hospitalización, sino de mutilación: los fibromas uterinos, por ejemplo, siempre llevaban a una histerectomía.

  • 7 Según la clasificación del inec (lista básica de 307 grupos), entre 1925 y 1965, las otras enferme (...)

33La patología que afecta a las mujeres y las lleva al hospital no se reduce por supuesto a estas tres categorías. Y las mujeres se ven afectadas en forma tal vez mayor por otras enfermedades7, a pesar de que las categorías analizadas sí tienen un papel importante en los motivos de hospitalización, figurando entre sus cinco primeras causas. Tampoco se debe olvidar que muchas enfermedades, que no son específicamente de mujeres, son agravadas por los embarazos: las enfermedades del corazón o de los riñones, la hipertensión y la tuberculosis, por ejemplo.

34Así, dentro de las patologías de las cuales padecen las mujeres, una parte importante está ligada directa o indirectamente, a través de determinaciones biológicas, a su condición femenina. El género no es por supuesto el único criterio para analizar la patología, sea de hombres o mujeres. Las condiciones de vida y de trabajo explican también en gran medida las afecciones ocurridas y las diferencias entre géneros y grupos sociales. Y las determinaciones biológicas se ven agravadas o atenuadas por determinaciones sociales. Las enfermedades específicas de mujeres —del cuerpo femenino y/o ligadas a la reproducción biológica—, a pesar de poder afectar a todas las mujeres, tienen una incidencia y una gravedad distinta según los grupos sociales, lo cual tampoco es corregido por el sistema de salud: las posibilidades de prevención y depistaje de las enfermedades, las alternativas para curarlas se distribuyen en forma muy desigual en la población en general y entre las mujeres. Y por supuesto estas diferencias también se verifican para las otras enfermedades, sobre todo para las que pueden ser denominadas sociales, es decir, ligadas muy estrechamente a las condiciones de vida (por ejemplo la tuberculosis, las consecuencias de la desnutrición, etc.).

UN ALTO NIVEL DE FECUNDIDAD. EXPERIENCIA DE LA MATERNIDAD, EXPERIENCIA DE LA MUERTE

  • 8 Las primeras fuentes nacionales sobre la reproducción biológica datan de 1954: estadísticas vitale (...)

35Antes de 1954 en el Ecuador no existen encuestas nacionales que permitan medir la fecundidad8. Las informaciones extraídas de las historias clínicas nos proporcionan datos que, por lo menos en parte y para una población determinada, permiten llenar este vacío. Infortunadamente no se los puede comparar ni verificar con datos similares en dicho período. Los únicos puntos de referencia son los cálculos de las tasas globales de fecundidad a partir de los años 1955 (es decir, la razón entre el total de hijos nacidos vivos y el total de mujeres al término de su edad fértil), por provincia y para Ecuador.

36Para las mujeres de la muestra, la experiencia de la maternidad empieza desde edades tempranas y continúa durante todo su período de fertilidad: antes de llegar a los veinte años, las mujeres han estado ya embarazadas una vez en promedio, y cuando cumplen cincuenta años, han tenido ocho embarazos (entre veinte y treinta y cuatro años tienen un ritmo de 0,28 embarazos por año y de 0,21 a partir de treinta y cinco años). Pero todos los embarazos no llegan a su término: las mujeres al final de su vida reproductiva han tenido 1,3 abortos en promedio durante los cuarenta años del estudio (no se puede distinguir entre abortos espontáneos y provocados).

  • 9 A partir del total hijos vivos más hijos muertos se pudo calcular para las mujeres hospitalizadas, (...)

37Las mujeres más jóvenes tienen, como es previsible, el número más reducido de hijos. Pero son ellas también las que tienen la fecundidad más alta: las mujeres de veinte a treinta y cuatro años tienen en promedio 0,24 hijo nacido vivo cada año; mientras que esta cifra baja a 0,15 para las mujeres de treinta y cinco a cincuenta años9.

38Por otra parte, la fecundidad queda a un nivel alto a lo largo de este período de cuarenta años. Este hecho está confirmado por los estudios sobre fecundidad a nivel nacional, a partir de los años 1955. Sea en el caso del Ecuador en su conjunto, o de la provincia de Pichincha (no existen datos a una escala más reducida), las tasas de fecundidad empiezan a disminuir solamente a partir del año 1965. Entre 1955 y 1965 se registra una gran estabilidad y la fecundidad general ajustada está alrededor de 6,5 (Delaunay 1987).

  • 10 No se tomó en cuenta la fecundidad de las mujeres de cincuenta años y más en estos cálculos, por s (...)

39Pero en el seno de la población hospitalizada se pueden notar ya indicios de descenso: la descendencia final, calculada en el grupo de mujeres entre 45 y 49 años, registra una disminución, pasando de 7,1 nacidos vivos antes de 1935 a 6,1 entre 1954 y 196510.

40La maternidad, con todo lo que este término recubre —embarazos, partos y sus posibles complicaciones, y después lactancia y cuidado de los niños pequeños— es por consecuencia una experiencia generalizada dentro de estas mujeres y tiene repercusiones en su salud, su disponibilidad, su autonomía, a lo largo de su vida. Es cierto que a medida que crecen los hijos, cambia también el papel que deben cumplir las mujeres. Sin embargo, puede ser interesante analizar hasta qué punto las mujeres de sectores populares están atadas por su papel de madres: cuando lo experimentan directamente en su cuerpo; cuando es un factor más de riesgo, cansancio o un impedimento en su vida profesional; cuando les complica su participación en acciones colectivas, etc.

Cuadro 6. Evolución decenal de la tasa de fecundidad, del número promedio de embarazos y abortos por grupos de edad

Cuadro 6. Evolución decenal de la tasa de fecundidad, del número promedio de embarazos y abortos por grupos de edad
  • 11 Este índice se calculó de la siguiente manera: el promedio de embarazos por mujer (entre mujeres d (...)

41En la medida en que maternidad y cuidado de los niños han sido (y siguen siendo en gran parte) tareas específicas de las mujeres, se puede entonces construir un índice para dar cuenta del tiempo dedicado por una mujer durante su período de fertilidad al embarazo y a la lactancia de sus hijos nacidos vivos, sumando simplemente los meses teóricos de embarazo y de lactancia11. Así, una mujer pasa 15,2 años de su vida directa, físicamente, ligada a su papel de madre. Por supuesto, sigue siendo madre, con tareas y responsabilidades específicas, aún después de haber dejado de amamantar; también puede dedicarse a otras actividades mientras está embarazada o cuidando a niños pequeños. La única finalidad, muy modesta, de este índice, es recordar el peso importante y casi irreducible (en la medida en que las mujeres tenían muy pocas alternativas para decidir el manejo de su vida reproductiva, y debido a la división sexual del trabajo) de la maternidad en el transcurso de la vida de estas mujeres.

42La muerte ha sido otra compañera siempre presente en la vida de las mujeres pobres de la primera mitad de nuestro siglo. No sólo los numerosos embarazos y partos amenazaban su propia existencia, debido a sus condiciones generales de trabajo y de vida, sino que además de ellas experimentaban la muerte de muchos de los hijos a los cuales habían dado a luz. No se trata aquí de un análisis de la muerte infantil, ni tampoco de la muerte materna: las historias clínicas no proporcionan los datos para este efecto. Sin embargo, se quiere dar cuenta de la cotidianidad, de la frecuencia de este evento en la vida de una mujer. Las simples cifras no permiten saber cómo se vivía esta experiencia, pero sí subrayan su dramática realidad.

Cuadro 7. Evolución decenal de la razón hijos vivos (HV)/hijos muertos (HM), según grupos de edad

Cuadro 7. Evolución decenal de la razón hijos vivos (HV)/hijos muertos (HM), según grupos de edad

43Desde el inicio de su vida reproductiva hasta llegar a la edad de cincuenta años, cuando sus posibilidades de procrear se vuelven casi nulas, las mujeres de la muestra pierden más de la tercera parte de sus hijos, a distintas edades, aunque se supone que la mayoría muere a edades tempranas (y esto se ve confirmado por el hecho de que también las madres jóvenes —las que tienen el mayor número de niños pequeños— ven también morir a sus hijos, aun si es en una proporción menor que las mujeres mayores. Sin embargo, a lo largo del período, estas proporciones bajan en todos los grupos de edad. Esto tal vez se puede explicar por el desarrollo de campañas de vacunación que reducen la mortalidad infantil debida a ciertas enfermedades infecciosas, como la viruela, la tos ferina o el sarampión.

44Ciertas mujeres (y no son casos aislados) de la muestra han tenido más de quince embarazos, otras han sufrido cuatro, cinco o seis abortos, otras todavía —o a veces las mismas— llegan a los cincuenta años, habiendo perdido a la mayoría de sus hijos, muertos por enfermedades infecciosas, diarreas, etc. El análisis global de la situación, necesario para llegar a un cierto nivel de generalización, esconde a veces la realidad concreta de qué es, qué significa ser mujer, en tiempos y en sociedades donde todavía los papeles sociales respectivos de cada género son muy marcados y determinados por diferencias biológicas. Responsables de la vida y de la muerte de sus hijos, cuando al mismo tiempo tienen muy pocas alternativas para planificar los nacimientos y evitar las enfermedades, las mujeres de sectores populares tienen que asumir esta pesada carga —física y psicológicamente— en el seno de la familia, además de las tareas domésticas y extradomésticas.

45El análisis de la población femenina hospitalizada en el hospital San Juan de Dios entre 1925 y 1965, basado en las historias clínicas conservadas hasta ahora, además de proporcionar informaciones sobre las patologías que conducen a una institucionalización, contribuye a un mejor conocimiento de las complejas relaciones entre la condición social de las mujeres de sectores populares y dichas patologías. Permite también leer entre líneas la segregación social que existía en la institución —el trato que recibían las mujeres dependía en cierta medida de su origen, y que traducía los mecanismos discriminatorios operando en la sociedad en su conjunto. Finalmente, revela muchos aspectos de la vida reproductiva de estas mujeres y, en términos más generales, de sus condiciones específicas de vida, debido al papel que tienen que asumir en el campo de la reproducción.

46FUENTE: Archivo hospital San Juan de Dios - Sección 05 - Serie - 03 - Subserie 08.

Bibliographie

BIBLIOGRAFIA

Defossez, A. C, Fassin, D., & Godard, H., 1991,- Espace urbain et santé publique. L’histoire sociale et politique du système de soins à Quito, entre carte et récit. Bulletin de l’Institut Français d’Etudes Andines, Lima, 20, N° 1: 115-139.

Fassin, D., & Defossez, A. C, 1991.- Femmes malades à l’hôpital de Quito. Essai d’histoire sociale des populations hospitalières en Equateur (1925-1965), Sciences Sociales et Santé, por publicarse.

Delaunay, D., 1987.- La fecundidad en las provincias del Ecuador 1954-1985, cedig/orstom/ipgh, Quito, 66p.

Fassin, D., 1990.- El aborto en el Ecuador (1964-1988). Propuesta para una lectura de las estadísticas hospitalarias, Bulletin de l’Institut Français d’Etudes Andines, Lima, 1: 215-231.

Fassin, D., Defossez, A. - C. & Rivadeneira, F.- Enfermedades de mujeres: historia de la patología femenina en el hospital San Juan de Dios durante el siglo veinte, Revista de la Facultad de Ciencias Médicas, Quito, vol. 15. N° s 1-2: 32-43.

Knapp, G., 1987.- Geografía quichua de la Sierra del Ecuador, Ediciones Abya Yala (2a ed.) Quito.

Paredes Borja, V., 1963.- Historia de la medicina en el Ecuador, 2 tomos, Editorial Casa de la Cultura Ecuatoriana, Quito, 483 y 544 p.

Notes

1 El terreno asignado para la construcción de un hospital cuando fue delimitada la ciudad, estaba incluso en el perímetro urbano, pero al lindero de las tierras para los españoles y al lado del cementerio de los pobres.

2 Durante tres siglos, el hospital había funcionado más como asilo que como hospital: los primeros ejemplos de atención médica propiamente dicha datan del siglo dieciocho y en 1870, el hospital contaba sólo con un médico y un cirujano.

3 Fue la primera maternidad de Quito. Fundada a finales del siglo diecinueve en el hospital San Juan de Dios (se llamaba entonces Casa de Maternidad), esta maternidad cambió de ubicación varias veces pero sigue funcionando hasta ahora sin interrupción, siendo la maternidad pública más importante de la ciudad.

4 Según las estadísticas vitales publicadas por el Instituto Nacional de Estadística y Censos —inec—, los tumores en general se han convertido en la primera causa de mortalidad de las mujeres adultas de quince a sesenta y cuatro años ya desde el año 1954. Y dentro de este grupo de patologías, los tumores uterinos ocupan el primer lugar (inec 1954, 1964, 1974, 1988).

5 En una muestra adicional que compara historias clínicas de hombres y mujeres, se nota que las enfermedades venéreas (excluyendo los tumores del cuello uterino) tienen una sobrerepresentación masculina, con una incidencia doble en relación con la femenina.

6 Las complicaciones del embarazo, parto y puerperio son la segunda causa de mortalidad entre las mujeres ecuatorianas de quince a cuarenta y nueve años, según las estadísticas vitales de 1954, y se convierten en la primera causa, para este grupo de edad, según los datos de 1964, 1974 y 1988 (inec, Estadísticas vitales).

7 Según la clasificación del inec (lista básica de 307 grupos), entre 1925 y 1965, las otras enfermedades del aparato digestivo ocupan el primer rango en orden de frecuencia (el 17,6% de todas las causas de hospitalización). Vienen después las enfermedades venéreas (sin contar el cáncer del cuello uterino) con el 11,1%. En tercer lugar están los cánceres de los órganos genitourinarios con el 9,3%, en cuarto lugar las enfermedades de la piel con el 8,0% y en quinto lugar, las enfermedades del aparato genital femenino con el 7,0%. Estos cinco grupos de patologías representan más de la mitad de los motivos de ingresar al hospital (la otra mitad repartiéndose entre los cuarenta y cinco otros grupos de la muestra).

8 Las primeras fuentes nacionales sobre la reproducción biológica datan de 1954: estadísticas vitales anotadas en el Registro Civil para los nacimientos (a partir de 1954), u hospitalarias para los partos y abortos (desde 1957), con una periodicidad anual; y sobre todo las encuestas de fecundidad a partir de 1965-1967 (Delaunay 1987; Fassin 1990). Para los períodos anteriores se debe recurrir a otros tipos de fuentes, pero a costo de un largo trabajo de recopilación y análisis. Los registros parroquiales permiten, a partir de los libros de bautismos, matrimonios y entierros, calcular, pero con mucha prudencia metodológica, tasas de fecundidad y mortalidad.

9 A partir del total hijos vivos más hijos muertos se pudo calcular para las mujeres hospitalizadas, un índice de paridez media, o número promedio de hijos que nacieron vivos por mujer, y esto por grupos de edades y décadas. El grupo de edad 44 a 50 años permite también analizar la descendencia final, es decir, el número promedio de nacidos vivos de una generación al final de su período fecundo (se dejó de lado el grupo de mujeres mayores de cincuenta años por ser menos confiables los datos). Los grupos de edades fueron constituidos de cinco en cinco años.

10 No se tomó en cuenta la fecundidad de las mujeres de cincuenta años y más en estos cálculos, por ser menos confiables los datos: entre las mujeres mayores se pudo notar a veces una incertidumbre en cuanto al número de embarazos, abortos, hijos vivos y muertos.

11 Este índice se calculó de la siguiente manera: el promedio de embarazos por mujer (entre mujeres de cuarenta y cinco años y más) es de 8,5 y 1,38 el promedio de abortos; como los abortos ocurren con más frecuencia en el tercer embarazo por lo general, se pudo calcular el número de embarazos que llegan a su término y el tiempo total de embarazo: 8,5 embarazos x 9 meses = 76,5 meses; - 1,38 abortos x 6 meses = 8,28 meses; quedan 68,22 meses de embarazo y 7,12 hijos nacidos vivos.
Entre los nacidos vivos, el 39,67%, es decir, 2,36 hijos, mueren a distintas edades, pero por hipótesis, la mitad (es decir, 1,18) muere en el primer año de vida (esto se ve justificado por el alto índice de mortalidad antes de un año en la población general), con un promedio de esperanza de vida que es entonces de seis meses. Si ahora tomamos como otra hipótesis que el período promedio de lactancia de un niño es de dieciocho meses, podemos calcular un tiempo total de lactancia: 1,18 hijos amamantados 6 meses son 7,08 meses; 1,18 hijos amamantados 18 meses son 21,24 meses; 4,76 hijos amamantados 18 meses son 85,68 meses; en total son 114,00 meses de lactancia.
Entonces se puede calcular la suma meses de embarazo más meses de lactancia, llegando de esta manera a un promedio de 182,22 meses, es decir, 15,2 años, lo que representa la mitad de la vida fértil de una mujer.

Table des illustrations

Titre Cuadro 1. Evolución decenal de la pertenencia étnica (raza)
Légende NB: El total llega a 2.099 porque no se registraron en este cuadro los casos sin respuesta.
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Fichier image/jpeg, 168k
Titre Cuadro 2. Evolución decenal de la edad
URL http://books.openedition.org/ifea/docannexe/image/2041/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 142k
Titre Cuadro 3. Evolución decenal del lugar de nacimiento y del lugar de residencia
URL http://books.openedition.org/ifea/docannexe/image/2041/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 456k
Titre Cuadro 4. Evolución decenal de la actividad profesional
URL http://books.openedition.org/ifea/docannexe/image/2041/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 329k
Titre Cuadro 5. Evolución decenal de tres categorías de patologías
URL http://books.openedition.org/ifea/docannexe/image/2041/img-5.jpg
Fichier image/jpeg, 260k
Titre Cuadro 6. Evolución decenal de la tasa de fecundidad, del número promedio de embarazos y abortos por grupos de edad
URL http://books.openedition.org/ifea/docannexe/image/2041/img-6.jpg
Fichier image/jpeg, 619k
Titre Cuadro 7. Evolución decenal de la razón hijos vivos (HV)/hijos muertos (HM), según grupos de edad
URL http://books.openedition.org/ifea/docannexe/image/2041/img-7.jpg
Fichier image/jpeg, 249k

© Institut français d’études andines, 1992

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