La santé des enfants et jeunes protégé·es : une vulnérabilité avérée

2En matière de santé au sens large (somatique et psychologique), les enfants et adolescent·es pris en charge au titre de la Protection de l’enfance en France, de 0 à 21 ans, sont particulièrement vulnérables et présentent des besoins spécifiques. Ces jeunes protégé·es cumulent bien souvent des déterminants de santé défavorables, avec une surreprésentation de jeunes en situation de handicap : environ 30 % d’entre elleux ont une notification de la MDPH – Maison départementale des personnes handicapées4. Les jeunes souffrant de troubles mentaux sont trois fois plus nombreux que chez les autres jeunes. Selon le rapport du Défenseur des droits de 2015, sur le plan national, il est avéré que les situations de handicap sont surreprésentées chez ces enfants, de l’ordre de 13 à 20 % (pour 2 à 4 % en population générale).

3Les études disponibles montrent, par ailleurs, des carences importantes dans la prise en compte de leurs besoins en santé par rapport à la population générale : manque d’informations sur les antécédents personnels et familiaux, absence de carnet de santé pour 20 à 30 % de ces enfants ; bilan de santé réalisé pour seulement un tiers de ces enfants à l’admission (rapport du Défenseur des droits, 2016) ; facteurs de risques liés à la prématurité ou à un retard de croissance néonatal ; parcours souvent marqués par des pathologies associées, des traumatismes et hospitalisations ; fréquence d’insuffisances pondérales ou de surpoids, besoins de prise en charge en santé mentale.

4L’accès aux soins de ces enfants est souvent difficile, alors que les maltraitances subies pendant l’enfance (violences physiques, sexuelles, psychologiques, conjugales, négligences lourdes) peuvent avoir des conséquences sur la santé tout au long de la vie : traumatismes physiques (voire décès), altération du développement cérébral par un stress prolongé grave, troubles du développement staturo-pondéral, troubles du développement sensoriel et cognitif, ainsi que des troubles du développement psychoaffectif et social. L’impact peut être majeur sur les compétences psychosociales, la santé mentale (états de stress posttraumatique, syndromes dépressifs, tentatives de suicide), comportementale (addictions, mises en danger, comportements sexuels à risque, hétéro-agressivité), la santé sexuelle et génésique (grossesses non désirées), la maladie chronique (obésité, troubles cardiovasculaires, AVC, cancer).

5Les travaux dans le domaine, depuis plusieurs années, montrent qu’il est nécessaire de développer la prévention précoce, la continuité des parcours (éviter les ruptures dans le parcours entre prévention, soin et médico-social), et les coopérations entre les champs du travail social, de la justice, du médico-social et de la santé.

6Diverses dynamiques institutionnelles et publications accréditent ces enjeux en France, parmi lesquelles :

• Circulaire DGS / DGAS / DHOS / DPJJ n^o 230 / 02 du 3 mai 2002 relative à la prise en charge concertée des troubles psychiques des enfants et adolescent·es en grande difficulté ;
• Avis et recommandations du Conseil national de la protection de l’enfance (2017, 2018) ;
• Conférence de consensus sur les besoins fondamentaux de l’enfant en protection de l’enfance, 2017 ;
• Arrêté du 3 juin 2019 relatif à l’expérimentation pour un parcours de soins coordonné des enfants et adolescents protégés ;
• Stratégie nationale de santé en matière de prévention et de promotion auprès des publics les plus précaires et de lutte contre les inégalités sociales et territoriales d’accès à la santé ;
• Stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté, etc.

7Pourtant, il existe assez peu de données sur ces questions et un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales et de l’Inspection générale des finances (2012) sur « les établissements et services pour personnes handicapées : offre, besoins, modalités de financement » mettait en évidence la difficulté permanente à conduire une politique cohérente, en raison d’un manque de connaissance précise des publics relevant du handicap. Le rapport recommandait, notamment, une meilleure visibilité sur la gestion des listes d’attente et des places disponibles et préconisait la généralisation d’un système d’échanges de données harmonisées entre les établissements et structures médico-sociaux et les MDPH.

8Le 4 juillet 2019, en ouverture des douzièmes Assises nationales de la protection de l’enfance, le secrétaire d’Etat, M. Adrien Taquet, affirme que l’accès aux soins est un véritable défi, une priorité absolue pour les enfants qui relèvent de l’Aide sociale à l’enfance, et indique son souhait que la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) puisse étudier la possibilité de fixer dans les objectifs des Maisons départementales des personnes handicapées un suivi particulier des enfants suivis ou confiés à l’Aide sociale à l’enfance, qui représentent entre 2 et 3 % des jeunes Français·es.

La prise en compte de la santé des jeunes protégé·es : un risque de sanitarisation de leurs difficultés sociales

9Concernant précisément les jeunes confiés aux Maisons d’enfants à caractère social (MECS) par l’Aide sociale à l’enfance, les études et recherches (Feuillet, Halifax et al., 2016) montrent des carences importantes dans la prise en compte de leurs besoins de santé par rapport à la population générale. Il apparaît effectivement que « l’état de santé de l’enfant ne fait l’objet de démarches de la part des professionnel(le)s et des institutions qu’en cas de difficultés majeures et déjà avérées » (ibid.). La loi du 14 mars 20165 a pris acte de ces manquements et impose d’y remédier.

10Plus récemment, l’arrêté du 22 décembre 2021 relatif à l’expérimentation pour un parcours de soins coordonné des enfants et adolescent·es protégé·es, « incluant une prise en charge somatique et en santé mentale précoce, reposant sur la création d’un forfait annuel par enfant ou adolescent·e pris en charge à 100 % par la sécurité sociale », vise à renforcer cette approche de la santé.

11En vue de leurs dixièmes rencontres nationales des 8 et 9 novembre 2021, l’Association nationale des Maisons d’enfants à caractère social (ANMECS)6 a commandité, auprès d’ASKORIA et JEUDEVI, deux enquêtes : l’une sur la situation générale des MECS et leur évolution ces dix dernières années, et l’autre consacrée aux effets du premier confinement lié à l’épidémie de Covid-19 sur leur activité. Au total, trois cent vingt et une personnes ont répondu à la première enquête par questionnaire, majoritairement des femmes, à parts égales entre les cadres et les travailleurs sociaux et travailleuses sociales de terrain. La survenue du premier confinement nous a engagés sur la voie d’une seconde enquête, qualitative, sous la forme de trois focus groupes, afin d’en observer les impacts. Il s’agit donc d’un matériau d’enquête de type exploratoire, qui invite – même s’il a reçu un large écho lors de la présentation des résultats – à une certaine prudence interprétative. Ces deux enquêtes soulèvent néanmoins des questions qui mériteraient d’être approfondies.

12Lors de l’enquête par questionnaire, près de 60 % des enquêté·es ont ainsi déclaré que la prise en compte spécifique de la santé est aujourd’hui effective dans les MECS. La conférence de consensus sur les besoins fondamentaux de l’enfant7 (Martin-Blachais, 2017) rappelle d’ailleurs que le métabesoin de sécurité (comprenant les besoins physiologiques et de santé) est consubstantiel à toute action éducative en protection de l’enfance. Si l’on peut effectivement se réjouir de ces avancées, qui restent somme toute perfectibles, elles ne sont cependant pas sans interroger l’articulation des MECS avec les acteur·trices du secteur médico-social et sanitaire.

13Ainsi, les répondant·es placent majoritairement le développement des difficultés psychiques, des troubles du comportement et l’augmentation des jeunes ayant une notification de la Maison départementale des personnes handicapées au premier plan des évolutions les plus significatives des publics accueillis des dernières années. Cette question sanitaire intervient donc au premier rang des préoccupations professionnelles puisque, par ailleurs, ces évolutions vont de pair avec des difficultés majeures d’adaptation des pratiques. Au regard de l’évolution de la structure des familles contemporaines et des postures éducatives, les enquêté·es observent également une prégnance des troubles psychiques et de l’addiction chez les parents des enfants confié·es. Il est important de souligner que, si peu d’études et de recherches sont disponibles sur l’origine sociale des jeunes protégé·es, nous ne sommes pas sans savoir que ces enfants sont massivement issu·es des classes populaires précarisées. Une étude menée en 2007 dans le département du Finistère indiquait, par exemple, « que 94 % des mères et 85 % des pères étaient sans profession, ouvriers ou employés. Un tiers touchaient le Revenu minimum d’insertion (à l’époque) ou l’Allocation adulte handicapé » (Potin, 2007).

14Nous pouvons donc poser l’hypothèse, même si elle mériterait d’être plus amplement explorée, de liens majeurs entre précarité sociale du milieu familial d’origine des jeunes protégé·es et leurs problèmes de santé. En ce sens, le risque d’une sanitarisation, entendu comme une traduction de problèmes éducatifs et sociaux en problèmes de santé, peut interroger les établissements sociaux sur leur capacité à porter des actions ayant vocation à s’inscrire dans la philosophie de promotion de la santé définie par l’Organisation mondiale de la santé et la charte d’Ottawa de 19868.

15La prise en compte des besoins de santé des jeunes accueilli·es en MECS se heurte à des difficultés que nos enquêté·es peinent à surmonter : les évolutions de l’organisation interne des MECS se traduisent par une diversification des profils d’intervenant·es, avec des collaborations entre éducateur·trices et médecins ou pédopsychiatres décrites comme laborieuses. Les décalages de cultures socioprofessionnelles des acteur·trices du travail social et de la santé sont effectivement source d’incompréhensions mutuelles. Elles sont, en outre, exacerbées par un contexte de spécialisation croissante des postes de travail pouvant entraîner des confusions entre métiers et positionnements professionnels. Par ailleurs, 56 % des répondant·es déclarent que les partenariats avec les structures sanitaires et 36 % avec les organisations du secteur médico-social sont particulièrement difficiles. Les principaux obstacles rencontrés dans ces coopérations apparaissent par ordre décroissant : des difficultés à sortir d’une juxtaposition de positions pour construire un cadre de travail commun, un défaut d’instance ayant autorité sur les partenaires dans le pilotage de la décision, une logique autocentrée des établissements et une absence de connaissance et reconnaissance des domaines d’activité de chacun.

16Les échanges que nous avons eus ces dernières années avec divers départements et services en charge de l’Aide sociale à l’enfance9 confirment ces constats, même s’ils seraient à objectiver davantage : difficulté à construire des liens de proximité avec des médecins traitants ; refus de prise en charge, au motif que ces patient·es présentent des besoins et comportements spécifiques, qui génèrent davantage de temps de prise en charge, une complexité des articulations entre santé psychique et santé somatique, qui nécessite un important dialogue mais se heurte au mutisme des patients, sans compter les annulations de rendez-vous, les tensions dans les salles d’attente… Pour ce qui concerne le secteur hospitalier, et notamment la pédopsychiatrie, les situations de crise que traversent régulièrement ces enfants, et notamment les adolescent·es, génèrent de multiples difficultés. Les modes de lecture de ces situations de crise, le vocabulaire, l’analyse des symptômes et de leurs causes ne sont pas les mêmes entre social et sanitaire, et il est fréquemment mis en avant la nécessité de disposer d’un langage commun pour mieux interagir… le dialogue entre les services d’urgence pédiatrique et les établissements sociaux est souvent relaté comme impossible ; les premiers jugeant inadéquate une prise en charge hospitalière, tandis que les seconds se trouvent tout à fait démunis devant les accès de violence et la crainte d’un acte suicidaire. Pour ce qui concerne les hospitalisations en pédopsychiatrie, les services sociaux en attendent un apaisement et un traitement adapté, mais les psychiatres craignent l’effet iatrogène de l’hospitalisation : accueillir un·e enfant ou surtout un·e adolescent·e en crise et lui proposer quelques jours ou semaines d’hospitalisation, ainsi qu’un traitement médicamenteux, risquerait d’aggraver ses troubles en « psychiatrisant » des carences du lien et / ou des troubles identitaires. Se posent ainsi deux questions qui sont entremêlées : celle du pouvoir du médecin, vis-à-vis du travailleur social, d’une part ; et, d’autre part, celle de la compréhension du symptôme et du soin à y apporter.

« On dit que ce sont des gamins qui sont malades. Mais c’est pas de la maladie psychiatrique. C’est le système qui est pathologique. Quand tu te retrouves avec des jeunes qui bouffent du Tercian et du Théralène à raison de trente gouttes par jour, il y a vingt ans, ils n’y aurait pas eu ça » (directeur d’un Lieu de vie et d’accueil)10.

17Une seconde enquête, qualitative, sur le premier confinement dans les MECS en lien avec la crise du Covid-19, a également permis d’interroger les conditions structurelles qui doivent garantir le bien-être des enfants et adolescent·es protégé·es. Le constat d’une diversification des modalités d’intervention et des pratiques sous-tendues par la « désinstitutionnalisation » du modèle historique de placement est unanimement bien établi : on cherche dorénavant à accompagner les enfants confié·es dans une logique de parcours visant à alterner et fluidifier les coopérations entre lieu de placement, famille, école, structures médico-sociales. Les enquêté·es estiment que cette « désinstitutionnalisation » tend à générer, par la multiplication des services et des acteur·trices, une complexification organisationnelle rendue nécessaire par l’approche personnalisée des jeunes protégé·es. Ce faisant, face à cette démultiplication des lieux et des moyens éducatifs mis en œuvre, les risques de discontinuités et d’incohérences dans le parcours des jeunes protégé·es leur apparaissent d’autant majorés.

18Dans le champ des pratiques, cette « désinstitutionnalisation » génère, ajoutent encore ces mêmes enquêté·es, une perte de repères et de références dans la clinique éducative et, tout particulièrement, une déperdition des savoir-faire dans l’animation et la gestion des dynamiques de groupe, liée à des tensions entre accompagnement individuel et collectif. Cette diversification des modalités d’intervention est ressentie comme une « injonction contradictoire » (Bateson, 2008) entre, d’une part, la nécessité de « l’être là » et de « vivre et faire ensemble » avec le groupe de jeunes et, d’autre part, l’exigence de réaliser des démarches individualisées avec chaque jeune. Elle se concrétise par une fragmentation de l’emploi du temps des jeunes et, par voie de conséquence, de celui des éducateur·trices, qui engendre des discontinuités et des incohérences, un défaut de permanence et de disponibilité dans le quotidien éducatif. Certain·es ont redécouvert, à l’aune des récents confinements, l’importance de rester présent·es dans la durée et de passer des week-ends entiers avec les enfants et les jeunes.

19L’application du droit du travail tend encore à surajouter, à ces difficultés organisationnelles, celles rencontrées dans les pratiques professionnelles pour garantir le bien-être des jeunes protégé·es. D’une part, les enquêté·es considèrent que ce cadre réglementaire protège mieux les professionnel·les, en réduisant notamment leur fatigue cumulée et en facilitant un meilleur équilibre entre leur vie professionnelle et personnelle. Mais, d’autre part, il engendre, nous disent ces mêmes enquêté·es, des discontinuités majeures dans le travail, mettant en cause la cohérence de l’action éducative et générant un climat d’insécurité pour les enfants. En d’autres termes, l’affaiblissement de la capacité de « contenance institutionnelle » (Berger, 2012) des MECS met à mal leur capacité à répondre au métabesoin de sécurité des jeunes protégé·es ; condition sans laquelle leur bien-être ne saurait être assuré. Les équipes de management sont ainsi prises dans l’étau d’une « double contrainte » (Bateson, 2008) qui les met en porte-à-faux entre sécurisation des jeunes protégé·es, d’une part, et, d’autre part, gestion des ressources humaines. Il s’agit ainsi de dépasser les contradictions engendrées par la préservation de l’intérêt supérieur de l’enfant et le respect du droit des salarié·es. Ainsi, les difficultés d’articulation avec le monde de la santé se surajoutent à une difficulté propre aux établissements de placement à assurer des liens pérennes et sécurisants pour les enfants.

La primauté du lien dans l’acte éducatif pour promouvoir la santé des personnes

20Si l’approche par la promotion de la santé préconisée par l’OMS permet de penser l’éducation spécialisée d’une façon structurelle, en prenant en considération les rapports de pouvoir et de domination, nous constatons néanmoins que le processus de sanitarisation (Fassin et al., 2000), allant dans une optique de santé publique, peut à son tour adopter une logique de médicalisation, car il peut problématiser la question des jeunes de la protection de l’enfance en termes de pathologie (Bujon & Dourlens, 2012) et adopter une perspective psychologique individualisante qui occulterait, à bon compte, les malfonctionnements auxquels sont actuellement confrontées les MECS.

21Dans notre enquête qualitative sur le premier confinement dans les MECS, du 17 mars au 11 mai 2020, les enquêté·es s’accordent très majoritairement à dire que les jeunes accueilli·es, plus ou moins protégé·es de la pression sociale et scolaire, ont retrouvé une certaine forme de bien-être caractérisée par une réduction très significative de leurs symptômes comportementaux (fugues, violences, etc.). Ils soulignent que l’aménagement des pratiques éducatives valorisant le « vivre et faire ensemble » a fortement contribué à ce bien-être retrouvé. Cette expérience des jeunes en situation d’isolement sur de petits groupes rappelle l’importance des relations sociales au quotidien afin de permettre aux jeunes de s’approprier leur espace de vie, « d’y être ». Ce faisant, ces jeunes ont interrogé « ce qu’habiter veut dire… », différenciant bien la dimension de l’abri (« se loger ») de sa signification anthropologique (construire son identité, ses relations, ses attachements dans son environnement de vie).

22En ce sens, « habiter quelque part » est toujours posé comme un enjeu majeur par les jeunes protégé·es. Il devient essentiel, aujourd’hui où l’« établissement maison d’enfants » cède la place à une logique de dispositif et de parcours, de se recentrer sur les temporalités des jeunes : prendre le temps, valoriser l’instant présent et la sociabilité, ce qui semble de moins en moins en adéquation avec les rythmes de notre société. Hartmut Rosa délivre, à ce propos, une théorie de l’accélération sociale, susceptible de penser ensemble l’accélération technique (celle des transports, de la communication, etc.), l’accélération du changement social (des styles de vie, des structures familiales, des affiliations politiques et religieuses) et l’accélération du rythme de vie, qui se manifeste par une expérience de stress et de manque de temps. Pour leur bien-être, ces jeunes nous invitent donc à penser « l’habiter » entre MECS et famille : habiter ici ou chez ses parents ? Etre où ? Et comment prendre le temps ? Sans quoi, le pluri-hébergement, qui permet de vivre un peu en établissement, un peu en famille d’accueil, un peu chez des parents, voire un peu à l’hôpital, instaure une insécurité dans la capacité à « habiter » pour la ou le jeune. Mais, là encore, l’enjeu sous-jacent est bien celui de la prise en compte des besoins de ces jeunes et des articulations entre une approche du soin sous-tendue par une vision médicale et thérapeutique et / ou celle, plus globale, intégrant la promotion de la santé dans les conditions de vie et d’accompagnement éducatif.

23La crise sanitaire a, par ailleurs, permis d’engager des expérimentations redonnant un rôle et une légitimité à certains parents dans le cadre d’accompagnement séquentiel. Ces dernières ont permis une réévaluation et une reconnaissance des compétences parentales encadrées par une prise de risque mesurée. « Défaillant en France », ce soutien à la parentalité a été développé par de nouveaux modes de communication, par téléphone mais aussi en visioconférence, aplanissant les distances, augmentant la fréquence des contacts et créant de la proximité, de la confiance entre les professionnel·les et les jeunes. Ces expérimentations ont également mis en cause les coopérations des MECS avec leurs services de tutelle de l’Aide sociale à l’enfance. Ces retours au domicile parental sont réversibles et redonnent des opportunités de changement et de mieux-être aux parents, ou à ceux qui font famille pour ce ou cette jeune-là. Ils supposent une dynamique d’expérimentation, de réajustements, posant un enjeu d’évaluation formalisée des compétences parentales pour un développement des accompagnements séquentiels encadrés par des interventions à domicile.

24Il est ici question du lien et de la dimension sociale de l’accompagnement, qui ont un impact important sur la santé mentale et somatique des jeunes. Comme nous le dira cette jeune fille :

« A trop faire de pédagogie, on provoque la maladie. J’avais pas ma place à l’ITEP (Institut thérapeutique éducatif et pédagogique), à faire des thérapies, les machins et les bidules… On me considérait comme une enfant handicapée alors que je faisais juste la petite conne. Encore si ça n’avait pas été pris sur le temps scolaire, mais là, c’était pas le cas. Je loupais six heures de cours par semaine. En plus, il y a des jours où j’y allais pas ! Les éducateurs m’ont pas dit : l’école, c’est obligatoire, il faut y aller. J’avais l’impression d’être un poids » (Océane, 17 ans).

25Cette jeune exerçait une certaine forme de pression sur les structures accueillantes (MECS & ITEP) et bénéficiait, « afin d’accepter de se rendre à l’école, de balnéothérapie le matin, d’un taxi pour se rendre à l’école, puis de kinésithérapie le soir pour se détendre, […] et accessoirement de kebab-thérapie quand cela se passait bien (repas chez McDonald’s) ! » Le référent dénonce ainsi, sous prétexte de soin, des pratiques éducatives visant principalement à « acheter la paix sociale avec Océane » et inversant, par cela même, les positions dans les rapports entre adultes et enfants. Océane reprend :

« C’est pas forcément une violence physique, mais plutôt psychique. A trop faire de pédagogie, on provoque la maladie. Comment vous expliquez que je pars du foyer et que je rentre ici… Alors que je suis un cas psychiatrique, que plus personne ne veut me garder, je suis irrécupérable et que je vais finir dans les hôpitaux psychiatriques, et qu’aujourd’hui j’ai mon brevet avec mention très bien ? Que je vais au CAP, au bac pro, voire jusqu’au BTS. Je veux travailler dans le luxe parce que je suis dans l’hôtellerie. Alors que je suis censée être un cas psychiatrique… »

26Plus largement, des équipes de plus en plus nombreuses cherchent à renforcer la légitimité des éducateur·trices sur ces questions de bien-être et de promotion de la santé, à tous les âges de la vie. Il ne s’agit pas seulement d’externaliser vers des établissements ou personnels spécialisés en santé, mais aussi et surtout de faire entrer la préoccupation pour la santé et la satisfaction des besoins fondamentaux de l’enfant dans tout acte éducatif, et à tous les âges de l’enfance.

Conclusion

27Se préoccuper de la santé au quotidien implique de soigner le premier accueil, de prendre appui sur des questions clefs pour entrer en relation, comme le sommeil, l’alimentation, la qualité de vie. La relation éducative répond au besoin fondamental de sécurité et assure une protection en posant à la fois un cadre, des règles et des limites, et de la sollicitude envers l’enfant. La présence des personnels éducatifs dans la vie quotidienne doit permettre d’aborder les questions, parfois conflictuelles, de la vie affective, du tabac et des autres produits psychoactifs, de l’activité physique, de la lutte contre la sédentarité, de la scolarité. Les projets de services entendent de plus en plus soutenir les compétences psychosociales des enfants et des jeunes : communiquer de façon appropriée, identifier et canaliser ses émotions, apprendre à se connaître et avoir de l’empathie envers les autres, analyser les problèmes et prendre des décisions, cultiver un esprit critique et la créativité. Ce sont là des « compétences de vie » qui préservent la santé, protègent les enfants et les jeunes des violences et des addictions et placent les intervenant·es éducatif·ves au cœur de la promotion de la santé.

28Cette fonction éducative vient en complément d’un accompagnement social qui prend en compte les droits à l’assurance maladie, l’accès au carnet de santé ou au dossier médical partagé, l’accès à des bilans de santé et soins bucco-dentaires plus systématiques, notamment à des âges charnières, entre 7 et 11 ans (en effet, la Protection maternelle et infantile s’arrête à 6 ans et on repère ensuite un creux dans le suivi de santé) et entre 15 et 18 ans ; et le recours aux dispositifs de droit commun en matière d’écoute et de conseil : Maison des adolescents et Points d’accueil écoute jeunes, notamment.

29Ainsi, même si des questions cruciales s’imposent au champ de la santé concernant les enfants protégé·es (développement de staffs médico-psychosociaux et d’unités mère-enfant pour prévenir ou repérer les troubles de l’attachement ; repérage des troubles neuro-développementaux (0‑7 ans ) ; développement d’équipes mobiles en psychiatrie, de dispositifs conjoints éducatifs / médico-sociaux / sanitaires ; enjeu de coordination entre acteur·trices et de développement de commissions pour analyser les cas complexes…), nous pensons nécessaire une montée en compétence et en légitimité des personnels éducatifs et une amélioration de leur formation initiale et continue, sur ces questions de santé au sens de l’Organisation mondiale de la santé.