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Langage et savoir-faire

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Kim Stroumza
, 
Heinz Messmer

« Demandes régime dernière minute » lors de conversations téléphoniques infirmière-diététicienne

Esther González-Martínez, Vassiliki Markaki et Fanny Bovey

Texte intégral

  • 1 De manière générale, ce texte retient la forme masculine pour faire référence autant à des individu (...)

1Ces dernières années, un grand nombre de courants de recherche se sont intéressés au rôle constitutif des échanges langagiers lors de situations de travail (Boutet, 2008 ; Borzeix et Fraenkel, 2001 ; Filliettaz et Bronckart, 2005 ; Pène et al., 2001). En se parlant, les professionnels et leurs interlocuteurs coordonnent leurs actions et réalisent des activités où s’accomplissent leur propre identité, les relations qui les unissent ainsi que les attentes, normes et valeurs qui forment les contextes où ils évoluent1. Ces courants invitent à dépasser des visions représentationalistes et expressivistes de l’utilisation du langage qui la réduisent à produire des propos sur un objet donné et à manifester des contenus de pensée et des éléments structurels préexistants, pour reconnaître toute la richesse de son opérativité au niveau pratique et situé. Ils s’éloignent également d’une vision individuelle de l’utilisation du langage, en tant que produit d’une conscience ou d’une cognition unique, pour l’étudier en tant qu’élaboration commune et interactive.

  • 2 Cette étude participe à la recherche « Nouvelle au poste : pratiques de mise en pertinence et d’app (...)

2Partageant ces préoccupations générales, le travail exposé dans ce chapitre adopte plus précisément l’approche de l’analyse de conversation (Sacks et al., 1974) pour étudier en particulier des conversations téléphoniques entre des infirmières et des diététiciennes dans le cadre de la coordination des soins à l’hôpital2. Après la présentation des recherches qui nourrissent directement notre travail, il sera question de notre terrain, de nos données et de notre méthode analytique. Ensuite, nous développerons une analyse de notre objet d’étude spécifique : les appels « demande régime dernière minute ». A travers ces appels, l’infirmière demande une intervention de la part de son interlocutrice pour s’assurer qu’un patient hospitalisé dans son service reçoive des aliments correspondant à son régime. En conclusion, nous établirons des liens entre l’étude des conversations téléphoniques de notre corpus et certains phénomènes d’organisation du travail à l’hôpital.

3Cette contribution met en évidence l’importance du téléphone comme outil de travail à l’hôpital. Elle se veut une contribution à l’analyse de la production et de la gestion des demandes entre cliniciens dans le cadre de la coordination des soins. L’analyse identifie dans des activités a priori banales la mobilisation d’ensembles complexes de compétences pratiques, notamment l’ajustement aux contingences spécifiques à chaque situation particulière, qui échappent aux protocoles standardisés. Elle fait écho à des enjeux centraux des professions infirmière et diététicienne notamment en termes de collaboration interprofessionnelle et partage des responsabilités cliniques.

Conversations téléphoniques en milieu médical et clinique

4Dans la première conversation téléphonique rapportée dans l’histoire du téléphone, Graham Bell appelle à l’aide son assistant parce que de l’acide sulfurique de la batterie qu’il manipulait a éclaboussé ses habits (Aronson, 1977). Depuis, l’utilisation du téléphone, moyen de communication de l’immédiateté et de l’urgence, n’a pas cessé de s’étendre à des buts d’assistance médicale. Ces dernières décennies, l’importance accrue des consultations et suivis à distance, de l’éducation des patients et des systèmes de triage a entraîné de nouvelles utilisations du téléphone, outil premier de la « telemedicine » et du « telenursing » modernes (Mcbride et Rimer, 1999). La recherche infirmière actuelle compare les bénéfices et inconvénients des moyens alternatifs – le face-à-face, l’écrit, la conversation téléphonique de consultation, d’éducation du patient ou de suivi thérapeutique – pour des pathologies et populations spécifiques, en termes de qualité de la prise en charge, de continuité dans les soins, de satisfaction ou de rétention d’informations de la part du patient (Harris et al., 2003 ; Lattimer et al., 1998 ; Norris et al., 2009). La majorité des études procure des données quantitatives sur le qui, quoi, combien des conversations téléphoniques (Woloshynowych et al., 2007) ; celles apportant des analyses qualitatives sur le déroulement des conversations et les pratiques mobilisées par les interlocuteurs étant encore minoritaires (Greenberg, 2009 ; Keeling et Dennison, 1995 ; Leppänen, 2010 ; Pettinari et Jessopp, 2001 ; Snelgrove, 2009 ; Wahlberg, 2004). D’autres textes s’intéressent spécifiquement à la manière d’améliorer la communication téléphonique avec les patients (Car et Sheikh, 2003). Dans l’ensemble, cette littérature se concentre sur les appels entre les soignants et leurs patients, la communication téléphonique interprofessionnelle en milieu médical et clinique ayant été examinée jusqu’à présent presque exclusivement par le courant d’études Computer Supporter Cooperative Work visant le développement de nouveaux artefacts technologiques (Wu et al., 2011).

5Dès ses origines, l’analyse de conversation a également été liée à l’étude d’appels téléphoniques en milieu clinique ; Sacks (1966) ayant élaboré les fondements de cette approche en analysant des appels au Los Angeles Suicide Prevention Center. Les premiers travaux ont toutefois mis l’accent sur des phénomènes d’organisation conversationnelle génériques dont la portée dépasse le cadre de toute conversation téléphonique : la séquence appel-réponse (Schegloff, 1968), les séquences d’ouverture et de clôture (Schegloff, 1979 ; Schegloff et Sacks, 1973), la gestion des préférences (Sacks, 1987 ; Sacks et Schegloff, 1979). Ces dernières années, la recherche a porté sur des appels en rapport avec des centres d’aide d’urgence (Whalen et al., 1988), de don d’organes (Weathersbee et Maynard, 2009) et de triage (Greatbatch et al., 2005) ; des services d’assistance (Baker et al., 2005 ; Hepburn et Potter, 2011) et des consultations médicales (Drew, 2006), explorant des problématiques afférentes : la production et la gestion des conseils (Hepburn et Potter, 2011) et des demandes (Curl et Drew, 2008), l’offre de soutien centrée sur le client (Butler et al., 2010) et l’utilisation de systèmes experts en parallèle à la conversation (Greatbatch et al., 2005). Ici encore, la littérature se concentre sur les conversations entre les soignants et leurs patients, délaissant celles réalisées entre professionnels dans des contextes médicaux ou cliniques.

6Ces dernières années, on assiste à une multiplication d’appels en faveur du développement de la coordination clinique interprofessionnelle et des compétences communicationnelles susceptibles de la soutenir (Hall et Weaver, 2001 ; McPherson et al., 2001). La prise en charge au niveau nutritionnel du patient hospitalisé est un domaine où la coordination interprofessionnelle a des effets positifs prouvés sur l’évolution clinique du patient, sa satisfaction et sa qualité de vie, ainsi que sur la réduction des coûts médicaux (Frei, 2006). Inversement, la prévalence de la dénutrition à l’hôpital est positivement corrélée, entre autres, à un manque de coopération entre les différents professionnels impliqués dans le support nutritionnel et à une définition déficitaire de leurs responsabilités respectives dans la prescription et le suivi du soin nutritionnel (Conseil de l’Europe, 2002). Ces problèmes ont été signalés lors de plusieurs études portant en particulier sur la coordination entre équipes infirmières et nutritionnelles (Vilfroy, 2007 ; Kowanko, 1997 ; Kowanko et al., 1999). Nous manquons pourtant d’études sur les pratiques concrètes et ordinaires de coordination entre les infirmières et les diététiciennes qui, en milieu hospitalier, sollicitent fortement des moyens de communication à distance, dont des conversations téléphoniques.

2. Conversations téléphoniques infirmière-diététicienne à l’hôpital

  • 3 Les enregistrements utilisés pour cette étude sont tirés du corpus NTH recueilli lors de la recherc (...)

7Les données constituant la base de notre étude sont des enregistrements de conversations téléphoniques entre une jeune infirmière travaillant depuis six mois dans un service hospitalier et une diététicienne ou une coordinatrice repas (cette dernière étant une diététicienne assurant pour la journée la charge de coordination avec la cuisine) du service de nutrition du même hôpital. Dans les conversations de notre corpus, l’infirmière demande à son interlocutrice de réaliser une action nécessaire pour qu’ un patient hospitalisé dans son service reçoive des aliments adaptés à son régime3. En temps normal, l’infirmière communique la plupart des informations concernant les régimes des patients avec les demandes correspondantes en termes de service d’aliments à travers le logiciel informatique LogiMen partagé avec le service de nutrition et la cuisine de l’hôpital. Toutefois, la commande d’aliments par voie informatique doit se faire avant un délai fixé par le programme, en rapport avec les délais de préparation et service des aliments, pour pouvoir être examinée si nécessaire par le service de nutrition et pouvoir être prise en compte par la cuisine pour le repas immédiat. Passé ce délai, elle n’est plus possible et un appel téléphonique direct au personnel du service de nutrition peut devenir, selon les situations, nécessaire. En parallèle, l’infirmière peut également être amenée, par exemple, à transmettre un bon-cuisine papier à la cuisine ou à demander à une aide hôtelière d’apporter les aliments depuis la cuisine pour les servir au patient. Typiquement, ces appels « demande régime dernière minute » interviennent lorsque des aliments doivent être servis rapidement à un patient dont l’hospitalisation n’était pas prévue ou lorsqu’un changement de régime, prescrit par le médecin, doit être immédiatement mis en application. Ils interviennent également lorsque les infirmières ont besoin de l’assistance de la diététicienne pour introduire sur le LogiMen des commandes, par exemple pour des suppléments nutritionnels, qu’elles n’arrivent pas à faire par leurs propres moyens, indépendamment des délais en cours.

8Lors des conversations téléphoniques de notre corpus, l’infirmière demande à son interlocutrice une intervention nécessaire au régime prescrit. Il s’agit, par exemple, d’annuler un repas commandé précédemment, de modifier la quantité et la nature des aliments à servir ou d’introduire un supplément nutritionnel. Pendant l’appel, il arrive que l’infirmière discute, au sujet même du changement de régime, avec d’autres personnes qui se trouvent près d’elle. De manière simultanée, les interlocutrices sont souvent amenées à rechercher ou introduire des informations sur l’ordinateur, ou à prendre des notes par écrit. Les prises de parole y sont succinctes et les appels durent en général moins d’une minute. Ces conversations ont toutes une structure identique : ouverture (interpellation, réponse, identification, reconnaissance, salutations), partie centrale et clôture (remerciements, salutations). La partie centrale est consacrée à l’activité de demande.

9Nous avons retranscrit les conversations téléphoniques de notre corpus selon les conventions développées par Gail Jefferson (2004) afin de rendre compte de manière détaillée des caractéristiques de la production langagière. Nous avons ensuite effectué une analyse conversationnelle (Sacks et al., 1974) en vue d’appréhender les liens entre l’organisation séquentielle de la conversation et la production de l’activité de demande.

3. Organisation conversationnelle de la séquence de demande

10En analyse de conversation, les demandes ont été systématiquement analysées en tant que paires adjacentes, deux tours de parole contigus et inter-reliés, formant une séquence de type demande+acceptation/rejet (Sacks et al., 1974). Le positionnement séquentiel et le formatage des tours en première et en deuxième position répondent à des préférences conversationnelles qui favorisent la contiguïté et l’accord (Sacks, 1987) et contribuent à la progressivité de l’activité (Schegloff, 2007). La préférence ne se rapporte pas à des états psychologiques des participants mais à l’action projetée par le premier élément de la paire, à réaliser dans le deuxième élément. Des études ont permis de montrer que l’acceptation d’une demande constitue généralement la réponse préférentielle alors que son rejet est non préférentiel. De ce fait, le rejet est souvent évité, retardé, mitigé et suivi de justifications (Davidson, 1984, 1990). Par ailleurs, Schegloff (2007) défend le statut non-préférentiel des demandes, en tant que premiers éléments de paire, lors de conversations ordinaires. Elles tendraient à apparaître uniquement une fois la conversation bien engagée, seraient accompagnées d’explications et justifications et seraient souvent déguisées en d’autres actions dont des offres. Des pré-pré-séquences projetant une demande, initiées par exemple par « j’ai un grand service à te demander » (Schegloff, 2007), ne sont pas immédiatement suivies de la séquence principale de demande mais permettent de réaliser des actions préliminaires telles que partager des informations d’arrière-plan qui permettront au destinataire de la demande d’anticiper son objet et même de la devancer. Par ailleurs, des séquences préliminaires de type pré-demande, initiées par exemple par « tu n’irais pas en ville ? » (Schegloff, 2007), sont orientées vers l’anticipation et l’évitement du rejet ; si la réponse au premier élément ne procure pas à son locuteur un feu vert à la production de la séquence principale de demande, celui-ci peut éviter de la produire. Lee (2009) et Lindström (2005) nous rendent toutefois attentifs au fait que des demandes lors de rapports de service ne manifestent pas ces traits caractéristiques aux actions non préférentielles. Formuler et traiter des demandes constitue la raison d’être même de ces interactions institutionnelles. De ce fait, les interlocuteurs les introduisent rapidement dans la conversation et sans précautions particulières.

11Les travaux conversationnalistes ont également traité des différents formats du tour implémentant la demande. Ils ont mis en évidence une forte dépendance entre le format utilisé et l’orientation du locuteur envers deux éléments : sa légitimité à réaliser la demande et l’habilité de son interlocuteur à y répondre (Antaki et Kent, 2012 ; Curl et Drew, 2008 ; Heinemann, 2006 ; Lindström, 2005). Davidson (1984, 1990) étudie la manière dont le producteur d’une demande modifie celle-ci lorsqu’il se confronte à son rejet, potentiel ou effectif. Une fois formulée, la demande exige régulièrement la réalisation de nouvelles actions avant que son récepteur puisse y répondre. Par exemple, lors d’un appel à un centre d’aide d’urgence, les appelants sont conduits à donner leurs coordonnées ou à présenter la raison de l’appel avant de recevoir une réponse à leur demande (Whalen et al., 1988). La conséquence en est une organisation conversationnelle où des séquences insérées question-réponse sont produites entre la demande et son acceptation/refus. Des séquences insérées sont également utilisées pour demander des précisions par rapport à la demande et la façonner en fonction des possibilités du récepteur à la satisfaire (Lee, 2009). Par ailleurs, Sacks (1992) montre que l’action de demander peut être implémentée à travers des formats et séquences propres à d’autres types d’action. Ainsi, l’employé du centre de prévention du suicide, qui s’identifie en disant son nom de famille au tout début de la conversation téléphonique, sollicite de l’appelant une action similaire sans passer par une demande directe susceptible de rencontrer une résistance. Etendant cette idée, Gill (2005) signale qu’une demande peut être réalisée, et satisfaite, sans qu’il soit possible d’identifier un tour de parole en particulier où elle aurait été formulée ; elle le prouve à travers l’analyse de plusieurs longues séquences lors desquelles une patiente et son médecin produisent et gèrent délicatement une demande implicite de la patiente pour un test HIV.

4. La demande : production et expansion de la séquence

12La phase centrale des appels de notre corpus est consacrée à produire et traiter une demande, de la part de l’infirmière envers une diététicienne, concernant le régime d’un patient. Pour l’infirmière, il s’agit d’obtenir une intervention de la diététicienne, nécessaire au régime prescrit. Dans la situation étudiée, la production d’une réponse à la demande nécessite déjà que l’interlocutrice de l’infirmière se constitue en tant que personne en mesure de traiter la demande. Ce réquisit est rempli de manière tacite par le fait même de permettre à l’infirmière de formuler sa demande et de commencer à la traiter. Il n’est pas rempli, par exemple, lorsqu’une diététicienne signale à l’infirmière, qui était en cours de production de sa demande, qu’elle n’est pas en situation de s’en occuper, et lui propose d’appeler une autre collègue. Dans notre corpus, lorsque l’interlocutrice de l’infirmière prend la demande, elle va également la satisfaire mais de façons fort diverses : elle indique à l’infirmière des opérations qu’elle doit effectuer pour obtenir le service du régime prescrit ; annonce une action future de sa part dans le sens de la satisfaction de la demande ; réalise sur le moment une action orientée vers la satisfaction de la demande ; et/ou se déclare simplement d’accord pour la satisfaire. Dans les cas où il y a traitement de la demande, la partie centrale de l’appel est articulée autour de deux éléments qui se définissent de manière réciproque : la demande et sa réponse. Au niveau séquentiel, nous observons toutefois des organisations qui élaborent et complexifient un schéma de base où la séquence serait formée uniquement d’un énoncé formulant exclusivement la demande suivi immédiatement d’un autre formulant exclusivement la réponse. Pour commencer, l’infirmière produit une série d’énoncés qui contribuent à faire progressivement émerger la demande et qui, en réalité, concluent seulement dans une minorité des cas avec l’énonciation de l’action qu’elle sollicite de son interlocutrice. Très souvent, la réponse à la demande est également élaborée à travers plusieurs énoncés dans un même tour, parfois même dans une succession de séquences. Par ailleurs, entre la demande et sa réponse, il arrive régulièrement que les interlocutrices produisent des expansions insérées orientées, par exemple, vers l’inscription par la diététicienne du nom du patient. Enfin, après la réponse, la séquence est souvent étendue avec un ou plusieurs tours où il s’agit, entre autres, de recevoir la réponse et/ou de demander des précisions concernant la demande et de les apporter.

  • 4 Toutes les informations personnelles – noms et prénoms de personnes, nom du service hospitalier, li (...)

13L’extrait 1 ci-dessous reproduit un appel particulièrement rapide et simple, au niveau de son organisation séquentielle, par rapport aux autres conversations de notre corpus. L’infirmière Béatrice (Bea dans la transcription) appelle la diététicienne ayant le rôle de coordinatrice repas, Solène (Sol dans la transcription)4 pour commander un plateau « sans résidu strict » ; un régime ayant pour but de réduire au maximum les résidus alimentaires dans l’intestin du patient au vu, par exemple, d’une prochaine intervention ou d’un examen, ou bien dans le cadre d’un schéma de réalimentation post-chirurgical. La demande concerne un patient qui a été admis à l’hôpital le matin même.

14Elle a un caractère urgent puisque le déjeuner doit être servi au patient alors qu’il est 13h00 et que le service des repas de midi a déjà eu lieu.

Extrait 1

Début de l’enregistrement

1

((sonnerie appel téléphonique))

2

(4.0)

3

((sonnerie appel téléphonique))

4

(1.5)

5

Sol:

oui? Solène?

6

Bea:

[oui:]

7

Sol:

[( ) ]

8

Bea:

bonjour Béatrice de l’unité un

9

(0.8)

10

Sol:

oui? [salut ]

11

Bea:

         [( ) euh ]:: écoute j’t’appelle concernant

12

monsieur Dupont: <c’est une entrée d’aujourd’hui ·h

13

(0.2)

14

Sol:

[mh mh ]

15

Bea:

[qui euh: ] s’ra opéré lundi et pis j:’aimerais bien

16

commander un plateau pour midi en fait euh: on

17

n’avait pas commandé ce matin, un (sans résidu)

18

strict >c’est possible de nous en amener un?<

19

(0.6)

20

Sol:

·hhh alo:rs il faudrait en fait(h) envoyer (.) (h)un:

21

(0.4)

22

Bea:

un bon?

23

Sol:

de/à la cuisine, ·h et pis: téléphoner aux

24

assistants (hôteliers) qu’ils vous apportent le

25

plateau

26

Bea:

d’accord. ↑oké. ça marche merci=

27

Sol:

=ça marche?=

28

Bea:

=ciao=

29

Sol:

=merci::

30

(0.2)

31

Bea:

salut

32

(0.7)

Fin de l’enregistrement

  • 5 Les chiffres entre parenthèses indiquent le numéro de ligne de la transcription où est observable l (...)

15Dans l’extrait 1 ci-dessus, la conversation téléphonique commence avec une séquence interpellation/réponse (1-5)5 qui permet aux deux interlocutrices d’établir le contact. La diététicienne répond à l’appel de l’infirmière et s’identifie (5). L’infirmière reçoit l’identification de son interlocutrice (« oui », 6) et produit une salutation (8) suivie de sa propre identifi à partir de son prénom et de son inscription institutionnelle (8). A son tour, la diététicienne reçoit l’identification de l’infirmière et la salue (10).

16La séquence d’ouverture téléphonique est conclue de manière routinière (Schegloff, 1986) avec l’introduction de la raison de l’appel. En effet, après une nouvelle interpellation (« écoute », 11), l’infirmière énonce le cas qui motive l’appel identifié à travers le nom du patient (11-12). Anticipant peut-être une absence de reconnaissance du patient par la diététicienne, elle ajoute rapidement qu’il s’agit d’une entrée de la journée (12). Cette information est également orientée vers la justification de la demande par voie téléphonique qu’elle est sur le point de formuler. Commençant en même temps que la diététicienne produit un continuateur (14), l’infirmière présente ensuite la situation médicale du patient qui justifie prospectivement le type d’aliment qu’elle va demander (15). Immédiatement après, elle initie la formulation de la demande proprement dite avec l’énonciation tout d’abord d’un souhait (« commander un plateau pour midi », 15-16). Elle insère encore un élément qui tient compte du décalage de la demande par rapport à la procédure standard de transmission informatisée, qui aurait exigé une commande tôt le matin (16-17). Ensuite, l’infirmière précise le type de plateau souhaité (« un sans résidu strict », 17-18). Enfin, elle verbalise l’action requise de la part du service contacté à travers une question sur sa faisabilité (« c’est possible de nous en amener un », 17-18). De la ligne 11 à la ligne 18, l’infirmière a ainsi produit le premier élément de la paire de la séquence de demande, à travers un tour de parole composé de plusieurs unités, dont la production est soutenue par le silence de la diététicienne et son continuateur à la ligne 14.

17Après un silence, la diététicienne produit la réponse à la demande de l’infirmière, le deuxième élément de la séquence donc, entre les lignes 20 et 25. La diététicienne indique à l’infirmière les actions qu’elle doit entreprendre en vue de satisfaire sa requête : d’abord envoyer un bon-cuisine, ensuite téléphoner aux assistants hôteliers. L’indication concernant le bon est produite de manière collaborative avec l’intervention de l’infirmière à la ligne 22, qui complète l’énoncé de la diététicienne que celle-ci continue ensuite à élaborer.

18La séquence de demande comprend un troisième élément qui suit la réponse de la diététicienne. Il s’agit d’une post-expansion minimale ou sequence-closing third prenant la forme d’un composite (Schegloff, 2007) par lequel l’infirmière reçoit et accepte la réponse de la diététicienne, manifeste le caractère non problématique de la démarche indiquée par la diététicienne et la remercie (« d’accord oké ça marche merci », 26). Le tour de l’infirmière projette la fin de la séquence de demande et initie la clôture de l’appel. La diététicienne cherche encore à s’assurer du caractère non-problématique de sa réponse et de la démarche indiquée à l’infirmière (« ça marche ? », 27). Enchaînant rapidement, l’infirmière avance encore dans la clôture de l’appel avec une salutation de départ (28) qu’elle renouvelle en ligne 31 après l’expression de remerciement de la diététicienne (29). L’infirmière et la diététicienne mettent fin à l’appel.

19L’extrait 2 ci-dessous reproduit la phase centrale d’un autre appel téléphonique de notre corpus. Notre infirmière Béatrice (Bea dans la transcription) appelle la diététicienne coordinatrice repas pour la journée Anne (Ann dans la transcription) pour lui demander d’introduire dans le régime d’un patient des suppléments nutritionnels oraux (SNO) ainsi que l’a prescrit le médecin. En comparaison avec l’extrait 1 ci-dessus, la séquence de demande prend une forme bien plus étendue.

Extrait 2

1

Ann:

=[oui (.) salut ]

2

Bea:

=[·h j’vous appelle concer]nant monsieur

3

Bovet

4

(0.7)

5

Bea:

qui: est un patient qui est chez nous: et

6

pis qui est en ralé- réalimentation depuis

7

hier soir il avait de la soupe ·h et pis là

8

euh le docteur Plantin a changé les ordres

9

il aimerait des s n o deux fois par jour

10

(0.5)

11

Ann:

·hhh alo:rs (.) tu peux juste me: répéter

12

le nom j’ai [pas bien: ( ) ]

13

Bea:

                      [monsieur ] Bovet

14

<Patrick::> du vingt-trois du neuf >mille

15

neuf cent soixante-dix<

16

Ann:

d’accord alors euh: (0.4) donc uniqu- ment

17

deux: (h) s n o

18

Bea:

ouais=

19

Ann:

=[par jour]

20

Bea:

=[il est ] en boissons libres à coté de ça

21

·h [mais juste ]

22

Ann:

    [d’accord ] ah oui

23

Bea:

il aimerait juste ça.

24

(1.0)

25

Ann:

ouais

26

(0.4)

27

Bea:

[ça joue? ]

28

Ann:

[oké ] j’t’les mets quand (.) le matin:

29

pis à midi?

30

(0.2)

31

Bea:

euh::: hh (0.4) qu’est-c’qu’vous avez

32

l’habitude de faire il a pas précisé.

33

(0.6)

34

Ann:

d’accord oké ben j’verrai alors [( ) ]

35

Bea:

                       [quel ] est

36

le plus logique par rapport- ou bien le

37

matin et le soir comme ça ça couvre peut-

38

être mieux.

39

(05)

40

Ann:

ouais

41

(05)

42

Ann:

oké ça marche: mer[ci: ]

43

Bea:

                                    [>(au revoir) ] merci

44

ciao<

20Au début de l’extrait 2 ci-dessus, l’infirmière clôture la phase d’ouverture de la conversation téléphonique avec la présentation de la raison de son appel. Elle énonce le cas, identifié à travers le nom du patient, en rapport avec l’appel (2-3). Après un silence, l’infirmière commence la présentation du cas en semblant tout d’abord s’orienter vers l’absence de signes de reconnaissance du patient par son interlocutrice : elle le présente comment étant un patient hospitalisé dans son unité (5). Adoptant un format narratif, elle présente ensuite l’évolution de la situation au niveau du régime du patient (5-9).Tout d’abord, la situation de départ, le régime tenu par le patient, ensuite, la nouvelle situation, un changement des ordres du médecin. Cette présentation indique la temporalité de la demande, notamment le fait que le docteur vient de communiquer ses ordres (« et pis là », 7). La référence au changement des ordres sert d’introduction à la demande de l’infirmière. Elle fait entendre celle-ci en énonçant le contenu des ordres du médecin (« il aimerait des SNO deux fois par jour », 9). Cette énonciation prend la forme d’un discours rapporté de type libre faisant entendre un souhait de la part du médecin, ce qui légitime la demande.

21Dans l’extrait 2 ci-dessus, l’infirmière a donc produit le premier élément de la séquence de demande entre les lignes 2 et 9. Après un silence, la diététicienne s’oriente vers un problème de reconnaissance/ d’audibilité de l’identité du patient (« tu peux juste me répéter le nom j’ai pas bien », 11-12) à situer dans le tour précédent. L’infirmière énonce alors l’identité du patient en commençant par répéter son nom et en ajoutant ensuite son prénom et sa date de naissance (13-15). En réalité, le tour de la diététicienne constitue surtout un pas en avant vers la satisfaction effective de la demande. Il répond en effet au besoin de prendre note par écrit de l’identité du patient puisque les demandes d’introduction de SNO n’entraînent pas l’envoi d’un bon-cuisine où apparaîtraient ces informations. Avec son tour, la diététicienne fait donc un premier mouvement vers l’émergence d’une réponse qui complèterait la séquence de demande. Cette réponse positive va progressivement prendre forme à travers la résolution d’autres questions pratiques et sera explicitement énoncée, et entendue comme telle, uniquement à la fin de l’extrait.

22A la ligne 16, la diététicienne reçoit les informations sur l’identité du patient et fait encore un pas vers une réponse positive à la demande en reformulant l’objet précis de celle-ci (« alors euh donc uniquement deux SNO », 16-17). Encore une fois, la diététicienne semble être en train d’écrire, ce qui expliquerait une certaine lenteur dans la production de l’énoncé. D’abord, l’infirmière confirme l’objet de la demande (18) puis elle apporte un complément d’information concernant le régime du patient, à savoir qu’il est aussi en « boissons libres » (20). Ce faisant, l’infirmière traite rétrospectivement l’inclusion de l’adverbe « uniquement » dans la reformulation de la diététicienne comme une source éventuelle de problèmes d’implémentation des nouveaux ordres. Il ne s’agit pas d’administrer « uniquement » deux SNO mais de les rajouter au régime préexistant. L’infirmière semble aussi avoir identifié dans la reformulation de la diététicienne une possible problématisation des ordres du médecin. Elle les confirme donc en faisant encore entendre le souhait de ce dernier à travers le discours rapporté et avec une intonation conclusive (« il aimerait juste ça », 23). La diététicienne qui s’était déjà rangée une première fois sur la réponse de l’infirmière (« d’accord ah oui », 22) exprime encore une fois sa compréhension de l’objet de la demande (« ouais », 25). Peut-être à cause des silences qui précèdent et suivent la réponse de la diététicienne, l’infirmière introduit encore une vérification du caractère non problématique de cet objet (« ça joue ? », 27), qui chevauche un nouvel acquiescement de la diététicienne (« oké », 28).

23A ce moment, la diététicienne initie une nouvelle expansion de la séquence de demande qui vise un complément d’information. Elle fait ainsi un nouveau pas vers l’accomplissement d’une réponse positive à la demande, à travers le traitement d’un nouvel aspect pratique y relatif. La diététicienne introduit alors une question concernant la répartition de l’administration des SNO dans la journée (« je te les mets quand », 28), suivie d’une proposition de répartition (« le matin pis à midi ? », 28-29). L’infirmière retourne la question à la diététicienne en s’en remettant aux habitudes du service de nutrition (31-32) puis justifie sa difficulté à y répondre vu l’absence de précisions de la part du médecin (32). La diététicienne reçoit l’information et se montre prête à trouver d’elle-même une solution (« ben je verrai alors », 34), tout en signalant avec « ben » le caractère problématique d’une situation où la décision sur la répartition des SNO lui revient. Ce positionnement interpelle l’infirmière qui s’auto-sélectionne et avance tout d’abord un principe logique comme moyen de trouver une solution (35-36). Ensuite, elle propose une répartition alternative à celle avancée par la diététicienne et la justifie (« ou bien le matin et le soir comme ça ça couvre peut-être mieux », 36-38). Après un silence, la diététicienne reçoit cette proposition de répartition (« ouais », 40). Après un nouveau silence, elle produit la réponse favorable à la demande avec laquelle elle énonce le caractère non problématique de sa satisfaction (« oké ça marche », 42). Cet énoncé accompagné de remerciements clôt la séquence et initie la clôture de la conversation. A son tour, l’infirmière confirme ce mouvement avec la production d’une formule de remerciement et des salutations de départ (43-44).

5. Discussion et conclusion

24L’évolution récente du travail infirmier hospitalier est marquée par deux mouvements contraires et interdépendants : la spécialisation accrue des tâches s’accompagne d’un impératif de collaboration interprofessionnelle (Hall et Weaver, 2001). Simultanément, les cliniciens redéfinissent et réaffirment la spécificité de leurs rôles, et travaillent au développement de pratiques et compétences professionnelles qui assurent leur articulation. Les activités de préparation, organisation, service et évaluation relatives à l’alimentation des patients, autrefois attribuées aux infirmières (Nadot, 2012), se sont complexifiées et ont été reprises par d’autres professionnels (Jefferies et al., 2011). Ces dernières années, diverses initiatives hospitalières, dont la mise en place d’unités transversales de nutrition (Desport et al., 2009), ont cherché à institutionnaliser des liens entre professionnels que les conversations analysées dans ce chapitre reconduisent et redéfi concrètement, au niveau pratique, au jour le jour, sur le terrain.

25La production et la gestion d’une « demande régime dernière minute » est une activité pratique de coordination interprofessionnelle en milieu hospitalier. La demande trouve généralement son origine dans les ordres du médecin, mais elle est concrétisée et rendue effective à travers une série d’échanges qui engagent un ensemble de membres du personnel de l’hôpital. En effet, autour des besoins du patient s’articulent les actions des médecins, des infirmières, du personnel du service de nutrition (diététiciennes, coordinatrices repas) et du service de restauration (personnel de cuisine, assistants hôteliers). Les appels de notre corpus témoignent d’un moment de ce travail d’articulation (Strauss et al., 1985) : la conversation téléphonique entre l’infirmière et la diététicienne. A travers leur échange, l’infirmière et son interlocutrice contribuent ensemble aussi bien à produire la demande et à la gérer qu’à façonner et stabiliser son objet. L’analyse conversationnelle des appels permet de saisir l’organisation de cette activité et d’identifier la manière dont les professionnelles s’ajustent à ses contraintes et contingences. Elle met en évidence des formulations et des conduites de la gestion de la complexité situationnelle, saisies à partir du point de vue des professionnelles.

26En temps normal, le logiciel LogiMen structure la commande des régimes déterminant la procédure à suivre (étapes à traverser, demandes autorisées, informations à apporter, délais à respecter). Toutefois, lorsqu’il lui est impossible d’utiliser le logiciel, l’infirmière doit réaliser l’activité avec la diététicienne lors d’une communication téléphonique ouverte, en principe, à toute éventualité. Tout en accomplissant la demande, sans besoin de produire un discours à son propos, elles se guident et coordonnent réciproquement la manière de l’accomplir. Cette organisation intègre les contingences spécifiques de chaque professionnelle et de chaque situation de communication et de travail : une diététicienne qui n’est pas à son bureau ou a besoin de l’envoi d’un bon-repas à la cuisine, un ordre médical incomplet, une infirmière qui doit consulter une autre collègue pour répondre à son interlocutrice. Faite au cas par cas, l’activité ne peut pas se limiter à suivre de manière automatique et figée des procédures hospitalières. Elle exige de la rapidité et de la souplesse dans l’exécution. La produire ainsi, parmi tant d’autres activités à réaliser, est un accomplissement ordinaire mais essentiel à la coordination des soins.

27Les extraits analysés nous renseignent sur le travail engagé concrètement dans la production et la gestion téléphonique des « demandes régime dernière minute ». Les interlocutrices produisent une séquence conversationnelle composée de deux parties : la demande et sa réponse. Chaque partie adopte des formes plus ou moins élaborées et la séquence prend parfois une forme étendue grâce à des expansions. L’émergence de ces différentes configurations répond à la spécificité de la demande ainsi qu’aux contingences pratiques de sa réalisation située, qui se manifestent uniquement lors de la production même de la demande. La transmission du nom du patient en est un exemple. En préface de la demande, l’infirmière donne systématiquement l’identité du patient. Toutefois, la pertinence de retenir cette information se révèle à la diététicienne uniquement une fois que l’infirmière a présenté l’objet précis de sa demande. En effet, cette information au moment de l’appel n’est pas nécessaire pour les demandes qui s’accompagnent de l’envoi d’un support écrit contenant le nom du patient, par exemple un bon de cuisine, tel qu’illustré par l’extrait 1 ci-dessus. Par contre, elle est indispensable si la demande est d’un type qui ne requiert pas de transmission de support écrit, comme par exemple l’introduction de SNO, tel qu’illustré dans l’extrait 2 ci-dessus. Si la diététicienne ne retient pas le nom du patient au début de l’appel, elle devra redemander cette information après avoir entendu la demande de l’infirmière ; ceci exige l’introduction d’une nouvelle séquence dans la conversation, qui va la prolonger. La pertinence de traiter d’autres questions pratiques telles que la taille des portions ou la distribution des aliments au long de la journée dépend également de l’objet spécifique de la demande ainsi que de contingences telles que la situation du patient ou la connaissance de son cas que la diététicienne peut manifester sur le moment. Traiter ces questions complexifie et prolonge l’appel.

28L’infirmière se sert certes des appels étudiés pour demander aux diététiciennes d’entreprendre des actions concrètes utiles au service d’aliments adaptés aux besoins des patients. Toutefois, l’organisation des appels répond et participe à un ensemble d’enjeux bien plus complexe. Ils servent à obtenir des informations sur la manière de procéder pour gérer les questions en rapport avec la nutrition des patients et à les procurer, constituant ainsi un espace d’instruction et d’apprentissage entre collègues. Les appels constituent également un espace de transmission d’informations, entre cliniciennes, sur la situation du patient en question. Les ordres du médecin prescrivent le régime du patient mais sa forme définitive dépend des appréciations et propositions des autres membres de l’équipe de soins dont les infirmières et les diététiciennes. Les appels téléphoniques analysés sont des moments de mise à l’épreuve, de validation et de concrétisation de ces ordres. L’analyse de l’extrait 2 montre, par exemple, que l’infirmière s’oriente vers une possible évaluation par la diététicienne du changement introduit dans le régime du patient. Manifester cette orientation et y répondre génère de nouvelles interventions conversationnelles : l’infirmière complète la description du régime du patient, réaffirme le souhait manifesté par le médecin et invite la diététicienne à confirmer le caractère non problématique de la demande. Concernant l’infirmière et la diététicienne, nous sommes donc bien loin de rôles de simples exécutantes, même lors de situations de travail apparemment simples et routinières telles que les appels analysés. Demander une action pratique très simple, introduire des SNO dans le dossier LogiMen d’un patient, par exemple, et garantir sa réalisation mobilisent, sans qu’il y paraisse, des considérations complexes en termes de transmission d’informations, de vérification de la cohérence et du bien-fondé de la demande et de traçabilité des opérations relatives aux soins. Enfin, les appels analysés constituent des échanges à travers lesquels se mettent en place les identités et relations professionnelles, et se définissent les responsabilités des uns et des autres. L’échange de remerciements en fin d’appel, par exemple, participe à l’inclusion de la diététicienne dans l’équipe de soins : l’infirmière et la diététicienne se remercient mutuellement de leur contribution respective au traitement du patient. L’échange participe également à la reconnaissance d’une responsabilité commune du bien-être d’un patient que les deux professionnelles manifestent ainsi « avoir » en commun. En conclusion, les pratiques observées et les enjeux auxquels elles participent sont étroitement liés à l’évolution de la formation et de la profession infirmières, de plus en plus orientées vers la coordination des soins, ainsi qu’au renforcement de la dimension clinique du travail des diététiciennes. Le fait que les appels soient parfaitement routiniers et ne durent même pas une minute ne fait que mettre en évidence la complexité des compétences à l’œuvre.

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Annexes

 

Conventions de transcription adaptées de Jefferson (2004)6

BEA

Béatrice, infirmière

SOL

Solène, diététicienne coordinatrice repas

ANN

Anne, diététicienne coordinatrice repas

[

début du chevauchement

]

fin du chevauchement

=

enchaînement

(0.2)

silence (absence de parole), durée indiquée en secondes et dixièmes de seconde

(.)

microsilence (absence de parole)

.

intonation descendante

?

intonation montante

,

intonation progressive

:

allongement

ton de la voix plus aigu

abso-

auto-interruption

mais

appui

>mais<

segment énoncé plus rapidement

<refusé>

segment énoncé plus lentement

<pourquoi

commence rapidement

h

expiration

.h

inspiration

( )

non transcrit parce que incompréhensible

(maison)

transcrit de façon incomplète ou peu sûre

tiens/viens

identifications alternatives

((lit))

commentaire du transcripteur

Notes

1 De manière générale, ce texte retient la forme masculine pour faire référence autant à des individus hommes que femmes. Toutefois, nous utilisons exclusivement la forme féminine pour faire référence aux professions « infirmière » et « diététicienne » afin de signaler l’investissement traditionnel des femmes dans ces professions. Par ailleurs, les conversations téléphoniques analysées dans notre texte ont été réalisées exclusivement par des femmes -infirmières, diététiciennes et coordinatrices repas ; en faisant référence à ces personnes, nous utiliserons donc la forme féminine.

2 Cette étude participe à la recherche « Nouvelle au poste : pratiques de mise en pertinence et d’appréciation des compétences professionnelles des jeunes infirmières lors de leurs conversations téléphoniques à l’hôpital » réalisée dans le cadre du projet Sinergia IC-You financé par le Fonds national suisse de la recherche scientifique (subside n° 136291). Elle est réalisée en partenariat avec l’Hôpital Neuchâtelois et la Haute école de santé ARC. Nous remercions le personnel de l’hôpital de leur disponibilité et engagement.

3 Les enregistrements utilisés pour cette étude sont tirés du corpus NTH recueilli lors de la recherche « Nouvelle au poste ». Ce corpus réunit des conversations téléphoniques inter-et intra-professionnelles de jeunes infirmières à l’hôpital réalisées pendant une période de six mois.

4 Toutes les informations personnelles – noms et prénoms de personnes, nom du service hospitalier, lieu de travail, date de naissance – ont été remplacées par des références fictives.

5 Les chiffres entre parenthèses indiquent le numéro de ligne de la transcription où est observable le phénomène auquel le texte fait référence.

6 Adaptées de Jefferson (2004).

Auteurs

Esther González-Martínez, docteure en Sociologie, est professeure associée en sociologie au Département des sciences sociales de l’Université de Fribourg. Son champ de recherche est l’étude d’interactions et de pratiques sociales à l’aide d’approches ethnographiques et ethnométhodologiques (analyse de conversation et analyse multimodale).
http://fns.unifr.ch/grips/
esther.gonzalezmartinez@unifr.ch

Vassiliki Markaki, postdoctorante FNS à la Faculté de psychologie et sciences de l’éducation de l’Université de Genève et membre associé du laboratoire ICAR (France), mène des recherches sur l’analyse d’interactions en milieux institutionnels.
http://www.unige.ch/fapse/interaction-formation/membres/markaki/
vassiliki.markaki@unige.ch

Fanny Bovey, conseillère scientifique dans un établissement socio-éducatif, elle effectue une thèse en Sciences de l’éducation à l’Université de Genève. Ses recherches portent sur les interactions et pratiques sociales dans les domaines de la santé et de l’éducation.
fanny.bovey@gmail.com

Le texte et les autres éléments (illustrations, fichiers annexes importés) sont sous Licence OpenEdition Books, sauf mention contraire.

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