Capítulo 1
Los cuidados integrales en salud en dos centros del sistema público de salud en San Carlos de Bariloche, Río Negro
p. 23-44
Texte intégral
1. 1. Introducción
La salud se expresa correctamente cuando el hombre vive comprendiendo y luchando frente a los conflictos que la interacción con su mundo físico, mental y social le impone; cuando de esa lucha logra resolver tales conflictos, aunque para ello deba respetar la situación física, mental o social en la que vive o modificarla a sus necesidades y aspiraciones.
Floreal Ferrara, En torno al concepto de salud
1A comienzos de 2019 realizamos un trabajo de investigación destinado a indagar cómo se llevan a cabo los cuidados integrales en dos centros de salud de la ciudad de San Carlos de Bariloche, Río Negro.1 El foco lo pondríamos en los cuidados comunitarios en dos áreas programáticas sanitarias.2 Inicialmente, buscamos focalizar en los cuidados destinados a personas que viven con enfermedades crónicas o amenazantes para sus vidas a partir de los principios ligados a los cuidados paliativos. ¿Por qué destinar una investigación a este grupo humano? Porque las personas que viven con enfermedades de larga duración no se curan. Las afecciones pueden complicarse, con riesgo de sufrir invalidez o amenazar la vida (ceguera, accidentes cardíacos, necrosis y amputación de miembros inferiores, entre los más comunes), y quienes las padecen puede requerir medicación permanente. Esta característica pone al sistema sanitario frente a la necesidad de dar coberturas especiales tanto en el subsistema público como en el de la seguridad social y el privado (las coberturas prepagas).
2Por ley, estos grupos deben recibir asistencia completa. Sin embargo, al momento de iniciar nuestro trabajo, en los dos centros seleccionados no encontramos referencias claras sobre personas que requirieran de cuidados paliativos, pese a que desde 2018 ya existía la modalidad de atención domiciliaria de esta asistencia en San Carlos de Bariloche.3 Los cuidados paliativos se brindaban principalmente a través del servicio específico Hospital Zonal Bariloche (hzb) Ramón Carrillo. De modo que nos abocamos a identificar las actividades asistenciales, de prevención y promoción de la salud destinadas a personas que vivieran con afecciones crónicas. ¿Qué significados tenían los cuidados destinados a personas que vivían con enfermedades de larga duración para las trabajadoras y los trabajadores de la atención primaria de la salud?
1. 2. Acerca de las categorías indagadas: integralidad de los cuidados y salud comunitaria
3Existe cierto consenso en el campo de la salud para definir la integralidad como «un conjunto articulado y continuo de acciones y servicios preventivos, curativos, individuales y colectivos, en los diferentes grados de complejidad del sistema» (Baeta Neves Alonso Da Costa y otros, 2009, p. 402). Las personas ingresan en un sistema que se supone interconectado, desde un nivel de menor complejidad a otros con mayor intervención de servicios y dependencias. Una vez finalizado el recorrido de la atención, el paciente regresa a la instancia inicial (referencia, contra-referencia) para su seguimiento y control, término que, si bien se sigue utilizando, es puesto en cuestión por gran parte de las y los profesionales: ¿control de la afección? ¿Es posible hablar de control cuando tanto la evolución de la enfermedad como las múltiples determinaciones que la afectan están más allá del dominio individual?
4El recorrido de las personas desde el primer nivel de atención hacia los restantes niveles supone un sistema conectado y articulado que contiene a las y los usuarios dentro de una red de relaciones. Estas no se reducen al trabajo individual intersectorial (diversos sectores del sistema de salud) sino que incorporan a otros sectores de la comunidad: instituciones con diversa inscripción social (públicas, privadas, mixtas) y diferentes articulaciones territoriales (organizaciones de la sociedad civil, religiosas, políticas, fundaciones de diverso origen y personas con las cuales el paciente cuenta en su cotidianidad). Advertimos la existencia de diversos agentes sociales que integran una red de trabajo según sea la población objetivo y que contempla la necesaria flexibilidad para llevar adelante las prácticas de cuidado de acuerdo con los contextos particulares (urbanos, periurbanos, rurales, primer nivel de atención, hospitalarios, entre otros) y las personas o conjuntos sociales involucrados. Si bien la integralidad aparece como el principio rector de las prácticas en salud, y particularmente en la salud de las personas en sus lugares de residencia (barrios), al finalizar nuestro trabajo en la pospandemia llegamos a la conclusión de que es un objetivo de trabajo intersectorial y sanitario, mientras que para la población constituyó el principio rector del trabajo territorial. Esto supone considerar que las personas viven en contextos en los que realizan actividades en instituciones sanitarias y barriales, así como generan respuestas a las exigencias propias de su reproducción biológica y social (aunque no siempre sean funcionales a la posibilidad de una existencia saludable).4
5De modo que la integralidad es un objetivo de trabajo en la gestión y producción institucional de los cuidados que, en un principio, opera como ordenador y coordinador de estas. Muchas veces, es una meta institucional que no llega a concretarse. Supone la existencia de una interdependencia de las instancias de trabajo de los servicios y de los equipos, es decir un sistema articulado e interconectado. ¿Esto es compatible con la forma en que funciona el sistema sanitario en la Argentina? ¿Esto responde a la realidad sanitaria de Río Negro?
6Si bien suele considerarse la integralidad como estrategia necesaria para garantizar los cuidados de la salud, hallamos que, al igual que cuidados, es un término polisémico que debe contemplar necesariamente un trabajo institucional en red entre los equipos de salud y la población. Desde esta perspectiva, nuestro análisis se focaliza en una experiencia de trabajo de campo realizada entre 2019 y 2021 en dos áreas geográficas vinculadas a dos Centros de Atención Primaria de la Salud (caps).
7En investigaciones previas (Domínguez Mon, 2012, 2014, 2015a y 2017), hemos indagado en formas específicas en las que los cuidados se producen, circulan y recrean, particularmente en afecciones de larga duración. A partir de la reflexión colaborativa realizada con equipos de diversos institutos de la Universidad de Buenos Aires y de universidades del conurbano bonaerense,5 hemos propuesto incorporar una distinción que consideramos fundamental en el caso de los cuidados vinculados a la salud. Diferenciamos aquellos que ponen como foco la preservación de la salud, usualmente presentes en las acciones preventivas y de promoción en el campo sanitario, de aquellos producidos en situaciones de enfermedades de larga duración y que reconocemos como cuidados en salud. Estos últimos son las acciones que cotidianamente realizan las personas para el sostenimiento de la vida y para la producción de su bienestar. De esta forma, la salud deja de ser considerada una entidad o estado a ser adquirido (fenómeno muy próximo al binarismo vinculado a la biomedicina centrada en la clasificación de los opuestos salud-enfermedad), sino en el proceso continuo de la reproducción de la vida por medio de prácticas que ponen en evidencia la agencia de las personas que las llevan a cabo. Por agencia consideramos la capacidad productora y recreadora de acciones en función de lograr lo que denominamos la producción de la vida. Esto no siempre se logra de forma consciente. Tampoco obedece a irracionalidades, sino a formas específicas que los grupos humanos van organizando y dan sentido a sus vidas. Fundamentalmente, hemos centrado nuestros análisis en la capacidad generadora de transformaciones de los grupos humanos en el campo de los cuidados. Al mismo tiempo, reconocemos los límites estructurales a partir de los cuales se producen estas acciones (condiciones de vida y de trabajo precarias, enfermedades de larga duración o crónicas amenazantes para la vida o que requieren de mucho trabajo profesional institucional, así como el dedicado por las personas responsables de los cuidados principalmente domésticos, para lograr un relativo bienestar cotidiano). Por lo que los cuidados en salud contienen un plus de mirada sobre la cotidianeidad de personas y de los grupos que nos obliga a agudizar una perspectiva relacional, propia de la socioantropología en el campo de la salud y la que exigen los cuidados como categoría descriptiva, en la que los límites de las acciones superan una actitud simplemente reparadora, curativa o paliativa (entendida como subsidiaria de la imposibilidad de cura). En general, los estudios llevados a cabo por grupos de investigación de la red raices (Domínguez Mon, 2015b) avanzaron en la mirada de cómo aquellos conjuntos sociales menos aventajados ofrecen respuestas y producen demandas concretas a cuestiones de vida que el sistema sanitario considera poco exitosas, sobre todo en afecciones que no tienen cura (muchas veces ligadas incluso al fracaso por razones vinculadas con las conductas de las personas que viven con estas enfermedades, adscribiéndolas a estilos de vida, sin considerar los determinantes sociales que los condicionan). La exigibilidad de los derechos de las personas afectadas por dolencias que no tienen cura y de todas las personas en situación de fragilidad social (Zaldúa y otros, 2012) permite reconocer la potencia transformadora de la agencia comunitaria. De todos modos, esta agencia social no es fácilmente sostenible si no se renuevan o protegen las prácticas a través de la intervención de trabajadoras y trabajadores sanitarios formados en el respeto a los derechos de las personas y, por supuesto, con formación profesional continua. Estas acciones podrían ser llevadas a cabo a través de las instituciones del Estado (Educación, Salud y Justicia) para garantizar los derechos de las personas y el acceso a los cuidados necesarios para su bienestar. Nuestros hallazgos nos han permitido reconocer el valor que adquieren las redes en la producción de cuidados. Esto quiere decir que, más allá de cualquier afección que se produzca en forma espontánea (aguda) o que se prolongue a toda la existencia (crónica), la función principal del cuidado es la de generar bienestar a quien viva con alguna enfermedad o afección. Consideramos al cuidado como una relación social y no simplemente como una actividad técnica. La pregunta que nos formulamos es ¿cómo se realizan estas actividades para la producción y el mantenimiento de la vida que reconocemos como cuidados?
8Estos abordajes se contraponen con los propios del paradigma preventivista, que reconocemos habitualmente en las actividades de promoción y prevención de la salud.6 La premisa «prevenir para evitar curar» fue central en el contexto de las enfermedades infecciosas, donde las prácticas de inmunización demostraron gran efectividad. Sin embargo, este enfoque encuentra limitaciones frente a las enfermedades de larga duración, donde los esfuerzos preventivos no siempre logran evitar su aparición, como ocurre con la hipertensión arterial y la diabetes. Esto no implica dejar de considerar al cuidado de la salud como un objetivo sanitario fundamental, sino que, en la indagación empírica, en cuanto a las acciones individuales, grupales y comunitarias, los cuidados exceden la idea misma de la prevención frente a la pérdida de la salud, sino que comprenden a la salud como parte o momento de un proceso constante de la producción de la vida. En otras palabras, no es el temor a la pérdida de la salud lo que solemos encontrar como móvil en muchas de las acciones individuales, grupales y colectivas, sino la búsqueda del bienestar,7 aun viviendo con una enfermedad crónica o degenerativa.
9De modo que la salud es algo más que la ausencia de enfermedad (Domínguez Mon, 2017; Domínguez Mon y otros, 2014), y comprende el disfrute de la existencia.
1. 3. De los cuidados en los Centros de Atención Primaria de la Salud a los cuidados comunitarios en salud
10Inicialmente, nuestro campo de indagación fue el sanitario; sin embargo, a medida que íbamos reconociendo acciones en los barrios,8 el Centro de Atención Primaria de la Salud (caps) se transformó en una institución más del campo de los cuidados: un arco de prácticas integradas por sus protagonistas. De todos modos, la integralidad, como noción propuesta desde la reunión de Alma-Ata en 1978 (Organización Mundial de la Salud –oms–, 1984) con foco en la Atención Primaria de la Salud y reforzada en la reunión de Astaná (oms y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia –unicef–, 2018) con eje en la necesidad de dar respuesta a las afecciones agudas y particularmente aquellas de larga duración en los lugares en donde viven las personas, continúa siendo una tarea de orden médico (Seixas y otros, 2016). La estructura fragmentada del sistema sanitario en nuestro país y en la mayoría de las regiones latinoamericanas requirió de esfuerzos de miradas articuladoras en y con la comunidad. Si bien la atención primaria de la salud (aps) en su origen es concebida como una estrategia, se interpreta y funciona como nivel de atención destinada a grupos vulnerables (pocas veces reconocidos como grupos con derechos vulnerados) identificados bajo la etiqueta grupos de riesgo.
11Del mismo modo que las nociones cuidados en salud e integralidad, la salud comunitaria es un término que tiene diversos significados. En el campo particular de la salud asistencial, se homologa esta noción a la de espacio social específico: los grupos sociales que habitan los barrios que forman parte del área geográfica de un centro de salud, habitan y viven un «territorio» (Rivas y Scaglia, 2021). En este capítulo, buscaremos comprender cómo son concebidos los cuidados vinculados a la salud de las personas y grupos que habitan los barrios de influencia de los caps con los que realizamos nuestro estudio. Inicialmente, buscamos indagar en las prácticas de cuidado reconocidas por los agentes de salud y observamos acciones generadas en y desde otras organizaciones sociales. De esa forma descubrimos dinámicas barriales y territoriales históricamente diferenciales, a veces articuladas y siempre complementarias a las realizadas en los caps.
1. 4. San Carlos de Bariloche y sus barriadas periféricas en relación con los caps
12El departamento de Bariloche, ubicado en la provincia de Río Negro, se extiende desde la meseta hasta la comarca andina, con límites que al norte lindan con la provincia de Neuquén y al sur con la provincia de Chubut. Su ciudad cabecera, San Carlos de Bariloche, posee una traza urbana que se despliega de este a sur. El Bolsón, otra ciudad importante del departamento, cuenta con un hospital regional que pertenece a la Zona Sanitaria Andina, siendo el Hospital Zonal de Bariloche su referente de mayor complejidad. En la Argentina, el sistema sanitario está estructurado por tres subsectores (fiscalizados y controlados por el Ministerio de Salud: el subsistema público, el de la seguridad social y el subsistema privado). Los caps reciben y atienden las demandas de salud de la población que reside en su área de referencia. Esta proximidad a las viviendas de los habitantes, su cercanía a instituciones barriales y el reconocimiento social de los usuarios son el resultado de la relación que establecen los servicios y las personas entre sí, considerados como encuentros (Comes y otros, 2006) y que en la literatura sobre cuidados solemos considerar como interdependientes. Los caps trabajan en relación con las instituciones barriales educativas (escuelas públicas), provinciales (dependencias del gobierno de Río Negro), municipales (Centros de Atención y Articulación Territorial –caat–), nacionales (Secretaría Nacional de Adolescencia y Familia –senaf–, universidades nacionales, Secretaría de Políticas Integrales sobre Drogas de la Nación Argentina –sedronar–), y religiosas (Iglesias e instituciones de asistencia y educativas). Esto quiere decir que las personas, grupos e instituciones suelen articularse en una red de relaciones para abordar temas y problemáticas específicas, más allá del reconocimiento explícito de su participación en las responsabilidades institucionales.9 Este reconocimiento está conformado por saberes prácticos, no enunciados en los flujogramas institucionales, sino que son el resultado de iniciativas y de experiencias individuales y comunitarias de sus agentes sobre temas específicos. De este modo, hay acciones para las cuales los centros de salud convocan a la población en días específicos de actividades comunitarias para impulsar acciones de promoción y prevención de enfermedades o afecciones: diabetes, vih-sida, enfermedades cardiovasculares, cáncer, consumos problemáticos, embarazo, parto y puerperio, así como en problemas coyunturales en los barrios: morbimortalidad por accidentes viales, derechos de personas que viven con discapacidades, derechos de las personas mayores, adolescentes y niñas y niños (suicidios y homicidios) y conflictos ambientales (inundaciones, carencia de servicios de gas y luz) como barriales (disputas violentas entre vecinos, ausencia de control sanitario de animales, de tenencia que evite las mordeduras a transeúntes, zoonosis barriales).
1. 4. 1. Los Centros de Salud en San Carlos de Bariloche
13Los caps se encuentran distribuidos en el área geográfico-sanitaria que se extiende desde el este (Dina Huapi) al sur. Inicialmente, fueron denominados centros periféricos porque se ubicaron muy próximos al hospital cabecera (hzb) pero en lo que constituían los bordes geográficos de la ciudad. En 1972, se inauguró el caps Las Quintas y en 1977, La Cumbre (Guaresti y De Rosas, 2023). Con el correr de los años, y debido al aumento de población causado por el desarrollo urbano de la ciudad de Bariloche, probablemente por el impulso de la industria del turismo y sus derivados (gastronomía, construcción, servicios, entre los más importantes), el área programa se fue extendiendo hacia tierras al sureste y sur del lago Nahuel Huapi. En la actualidad, se cuenta con dieciséis caps. En 1984, se creó el Departamento de Atención Primaria, actualmente reconocido como Departamento de Actividades Programadas para el Área que reúne a los dieciséis caps en una jefatura conocida bajo la sigla de dapa (Departamento de Actividades Programadas para el Área).
14En la zona sur de la ciudad, sobre todo desde la década de los 80 del siglo pasado, se fue ubicando en distintos momentos históricos la población con mayores niveles de pobreza, en viviendas precarias de chapa y madera, con escasos o nulos servicios de agua potable, energía eléctrica o suministro de gas. Los centros de salud que escogimos para trabajar están ubicados en áreas de tomas de tierras o asentamientos, a los cuales acuden grupos familiares con la esperanza de transformarse en propietarios de los terrenos a través de la adjudicación o de la compra. Esta situación nos permitió reconocer la gran desigualdad de los grupos en el acceso a la propiedad de la tierra (Caram y Pérez, 2006; Guevara, 2018; Matossian, 2016; Pérez, 2004).
15La particularidad de las áreas de referencia de los caps en las que realizamos el trabajo de campo reside justamente en su organización espacial. Con el fin de preservar la confidencialidad de las instituciones estudiadas, nos referiremos a ellos con nombres ficticios: caps Sur y caps Este.
16El centro Sur, ubicado en tierras conocidas como Pampa de Huenuleo se construyó a partir del asentamiento de viviendas en terrenos privados y provinciales a fines de la década del 60. Desde los inicios de las ocupaciones, se produjeron diferentes instancias de desalojo de familias y construcción de viviendas hasta lograr su configuración actual: cuatro barrios que se extienden hasta la Ruta Nacional 40.
17En un mismo edificio están ubicados el caat 9, una dependencia municipal; y el caps 34 Hectáreas, dependiente del hzb y por ende, del Ministerio de Salud de Río Negro.
18En el área programa correspondiente al caps Sur se encuentran, además, instituciones educativas provinciales como la Escuela Secundaria de Río Negro (esrn) 97 y la Escuela Primaria 343 Inayén del Barrio Unión.
19La Fundación Gente Nueva cuenta con varios establecimientos en esta zona: el Jardín Maternal Mundo Nuevo, la Escuela Primaria Nuestra Señora de la Vida, el Secundario Aitué y el Taller Angelleli, una secundaria de esta organización de la sociedad civil.
20El caps Este,10 ubicado en el sector oriental de la ciudad, fue construido en 2018 e inaugurado en 2019. Está muy próximo a otro centro de atención primaria de salud, en las proximidades del río Ñireco, sector habitado por familias jóvenes con niños pequeños, en una zona de toma de tierras que se inició en 2010. Esta zona comprende un núcleo habitacional caracterizado por asentamientos informales y se encuentra próxima a un vertedero no planificado de residuos domiciliarios. La apertura de un nuevo caps muy próximo a otro (caps San Francisco) se debió justamente al aumento de población en una zona densamente habitada por familias muy jóvenes que requerían asistencia, particularmente pediátrica. Los terrenos cuentan con agua corriente y con acceso a la energía eléctrica. Esto favorece una instalación rápida de viviendas con servicios mínimos que muchas veces son fuente de disputa entre los recién llegados y los ya establecidos.
1. 5. Métodos y técnicas
21Nos propusimos identificar y analizar la forma en que son llevados adelante los cuidados cotidianos por las y los profesionales de ambos caps. Analizamos los recursos disponibles a partir de las acciones realizadas por integrantes de los equipos de salud y en las instituciones próximas a los centros, así como en el territorio. Hasta la segunda semana de marzo de 2020,11 realizamos visitas periódicas con observación de las actividades realizadas en las calles y en las instituciones. A partir de esa fecha participamos de reuniones institucionales por videollamadas con integrantes de los caps sobre temas que resultaban conflictivos en los barrios y a propósito de las medidas para sobrellevar la pandemia por covid-19.12
22Describimos las actividades asistenciales destinadas a las personas que viven con enfermedades de larga duración, de promoción y prevención de la salud, propias de los centros de atención primaria de la salud. En Bariloche, como en toda la provincia, los caps dependen del hospital cabecera (hzb). Cuentan con personal sanitario permanente: médicas y médicos generalistas, pediatras, enfermeras y enfermeros, agentes sanitarios, personal administrativo, mucamas y personal no permanente de servicio social, salud mental, nutricionistas, estimuladoras, odontólogas y odontólogos. La atención médica en los caps es programada (a través de turnos) y por demanda espontánea. Los turnos agendados se otorgan principalmente para el control pediátrico de niñas y niños llamados sanos de 0 a 2 años, niñas y niños con bajo peso de 0 a 6 años y para controles de personas embarazadas. Por otro lado, quienes viven con enfermedades crónicas o de larga duración (diabéticas, hipertensas, epilépticas) reciben atención programada para sus controles y para la entrega de la medicación.13 En los centros de salud se toman muestras para análisis de laboratorio una o dos veces por semana, en tanto que los estudios de imágenes (radiografías y ecografías, entre los usuales) se realizan en el hzb con turno previo que se gestiona desde los mismos caps. Para las derivaciones a especialidades como oftalmología, traumatología, etcétera, se aplica un mecanismo de referencia hacia el hospital cabecera, específico para pacientes del caps. Este es registrado por medio de una hoja amarilla llamada hoja de derivación, lo que en el sistema de salud se denomina referencia-contrareferencia.14 Sin embargo, durante la aspo y, luego, de gran parte de la Distancia Social Preventiva y Obligatoria (dispo) solo funcionaban los servicios de urgencias; se suspendieron las cirugías programadas y los partos se realizaron bajo rigurosas medidas sanitarias. La población mayor de 60 años evitó las consultas en el hospital por temor al contagio y, en algunos casos, esto ocasionó el deterioro de la situación de salud en pacientes con enfermedades crónicas. Finalmente, el programa Remediar es el que entrega a los caps medicamentos esenciales en botiquines con insumos básicos para los pacientes que se atienden regularmente allí.15
1. 6. Discusión
23Al analizar los programas nacionales, provinciales y las acciones particulares en los territorios en los que están ubicados los caps, identificamos semejanzas en la ejecución de los programas nacionales y provinciales. Las particularidades visibles hasta 2021 han sido la conformación de mesas interinstitucionales de temáticas propuestas por instituciones del barrio, mesas intercasos que se ocupaban de situaciones con problemáticas familiares complejas con intervenciones desde los distintos sectores o instituciones y las mesas de concertación barrial, donde participan referentes barriales o presidentes de juntas vecinales con la coordinación del área de Desarrollo Humano de la Municipalidad de San Carlos de Bariloche. Esta dinámica institucional nos ha permitido reconocer una intensa iniciativa territorial en las propuestas (generadas desde instituciones nacionales, provinciales y municipales) de las y los trabajadores en intercambios producidos en las reuniones semanales de los caps, en las mesas interinstitucionales (de intercasos). Las mesa de concertación o de crisis, a partir de las propias instituciones (educativas, religiosas, organizaciones sociales, particulares) identifican cuestiones que afectan a grupos etarios particulares (adolescentes, niñas y niños, ancianas y ancianos) o por problemáticas barriales concretas. Entre estas, se pueden nombrar: violencia familiar y marital, accidentes domésticos, incendios, por intoxicaciones, por inhalación de combustión tóxica, incidentes viales, suicidios, contaminación ambiental, conflictos entre vecinos, mordeduras de perros en la vía pública o de animales ponzoñosos. Estos problemas son detectados e incorporados a una agenda de trabajo interinstitucional y debatidos en las mesas organizadas en los territorios. Estas reuniones adquirieron una actividad central durante 2020 en el denominado Centro de Operaciones de Emergencia creado el 11 de marzo de ese año, y cuya actividad se detuvo, de acuerdo con la información pública, el 5 de junio, es decir, tres meses después.
24En nuestro trabajo de campo en los caps Sur y Este hemos registrado actividades propias de los programas nacionales y provinciales (materno infantil, Remediar, inmunizaciones, salud sexual y procreación responsable, Plan Nacer y Sumar) y acciones que se fueron generando como propias de ese espacio social, realizadas en el caps y otras extramuros (en el caat, en establecimientos educativos y organizaciones barriales). En ambas instancias se realizan reuniones semanales, en las que se identifican y proponen actividades a partir de cuestiones consideradas relevantes. En la agenda están los programas ya existentes a nivel nacional, el control de las enfermedades crónicas, el trabajo con jóvenes (Programa Adolescencia), así como caminatas saludables para personas mayores, organizadas y desarrolladas por personal administrativo y de maestranza. Particularmente, el caps Sur puso en funcionamiento un «taller de belleza» para mujeres del barrio que se llevó a cabo por pedido del caat, con formación en peluquería, manicuría y maquillaje. Este taller permitía ingresos económicos para las mujeres a partir de esas actividades que produjeron cambios en la imagen positiva de ellas como proveedoras y administradoras, con el consecuente impacto en sus subjetividades. Este fue programado y llevado a cabo por una de las agentes sanitarias del caps, que inicialmente no consideraba esas tareas como parte de una práctica sanitaria. Al conversar con ella y otras médicas del centro, el taller resultó significativo para la protección de mujeres que habían manifestado temores por la dependencia económica en sus hogares y situaciones de violencia doméstica.
25En 2019, en el marco del Programa Nacional de Adolescencia, y a partir de la demanda de la directora del colegio secundario del barrio, se creó un espacio en su oficina para que las y los adolescentes pudieran consultar por diversas cuestiones ligadas a su salud sexual y reproductiva, identidad de género, problemas en los vínculos familiares y de pareja. Esta instancia no se realizó en el caps sino en la escuela, en el horario de la tarde. Esta actividad produjo la respuesta de jóvenes que usualmente no asisten al caps porque lo identifican como el ámbito de consulta de sus madres, abuelas y familiares próximos. La escuela se volvió centro de detección y acompañamiento en situaciones problemáticas para las y los jóvenes en el marco de la Ley de Educación Sexual Integral (Ley 26.150),16 fortaleciendo el acceso a la salud y los cuidados.
26Simultáneamente, en el caps Este también se realizaron actividades vinculadas a los programas nacionales y provinciales con foco en acciones preventivas y de promoción de la salud. Entre ellas: inmunizaciones según el calendario nacional para diferentes grupos etarios, controles del Programa Materno Infantil (de niñas y niños hasta los 6 años, asistencia y control durante el proceso embarazo-parto y puerperio), Programa de Salud Sexual y Reproductiva (interrupción voluntaria del embarazo, administración de métodos contraceptivos), Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cervicouterino (realización del papanicolau y colposcopía), programa Remediar, Sumar, de Salud Bucal, Salud Escolar, Programa de Diabetes e Hipertensión, Programa ProHuerta,17 Programa de Control de Cáncer de Colon y Programa de Rehabilitación Nutricional Materno Infantil (Programa peñi) dependiente del Ministerio de Desarrollo Humano y Articulación Social, para la asistencia alimentaria a personas con necesidades básicas insatisfechas o aquellas identificadas en el Registro Provincial del Celíaco o en el Programa de Control de Tuberculosis.
27El programa ProHuerta se lleva adelante en articulación con el Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (inta) y en él intervienen trabajadores y trabajadoras de ambas dependencias (técnicos, agentes sanitarios, trabajadores de escuela, del vivero municipal) a través de diversas actividades: entrega de semillas, de plantines, talleres de capacitación y charlas sobre siembra y construcción de invernaderos en los hogares. En el marco de estas actividades, se fueron incorporando también los vecinos y las vecinas del barrio, en su mayoría mujeres que, además de capacitarse para lograr alimentos para el consumo cotidiano familiar (que es uno de los objetivos del programa), identificaron problemas de violencia doméstica. Esto llevó a organizar desde el caps un taller específico en esta temática. Como relata la jefa del Centro:
se nos ocurrió abordar la temática de violencia. Ya venían trabajando en ProHuerta, y decidimos abrir nuevo espacio en el centro de salud a primera hora de la tarde, que no había atención en el caps, en la sala de espera. Nos ubicábamos en ronda para hablar: sobre el lavado de verdura, de reanimación cardiopulmonar, de desarrollo infantil. Les preguntábamos: «¿De qué quieren que hablemos?», y fueron surgiendo temas: los vínculos en la casa, el lugar de ellas en la familia. Como que eso fue saliendo solo y surgió este encuentro sin que nosotros tengamos que proponerlo. Hablamos un montón de violencia de género. Una de ellas pudo contar que recibía violencia en la casa; otra lo hizo en una charla en privado y lo pudo comenzar a trabajar con una psicóloga. El grupo siguió hasta mediados de enero de este año (2020) para cortar un mes durante las vacaciones. Y después no lo retomamos por la pandemia. Pero estuvo rebueno cómo se creó el grupo. (Comunicación personal, 2020)
28A partir de esta experiencia, se creó una red de WhatsApp para quienes continuaron con el programa.
29Usualmente, dentro de los caps, las actividades barriales, talleres y dinámicas institucionales se organizaron a partir de los intereses de las y los profesionales sobre diversos temas: huerta, reanimación cardiopulmonar a pedido de instituciones escolares, prevención de incendios, alimentación, zoonosis y prevención de enfermedades endémicas y prácticas efectivas frente a heridas provocadas por animales ponzoñosos. Se llevaron a cabo actividades de exploración artística y de emociones, destinadas principalmente a niñas y niños en un centro comunitario barrial, coordinado por una trabajadora social de la Secretaría de Cultura municipal y la psicóloga infanto-juvenil del caps. También se han realizado otras actividades en forma conjunta a instituciones religiosas de diferentes cultos, organizaciones sociales y con referentes barriales.
30Si bien en ambos centros de salud se llevan a cabo actividades en el marco de los programas nacionales y provinciales de prevención y promoción de la salud, estos toman estilos particulares, de acuerdo con las características de la población y el trabajo barrial desplegado por las y los profesionales desde y hacia los caps. La labor institucional permite que las y los trabajadores de las instituciones reconozcan y pongan en práctica la especificidad de su formación, a partir de la peculiaridad del trabajo territorial. La salud comunitaria adquiere significados singulares según sea la población, las problemáticas y las características de las y los trabajadores de la salud intervinientes.
1. 7. La integralidad en la práctica cotidiana de las instituciones en pandemia
31Ver, escuchar y comprender la relevancia de un problema sanitario dan forma particular al trabajo comunitario, según sea la cotidianeidad de la vida barrial. Esto implica que las y los trabajadores de la salud flexibilizan las prácticas de cuidados en función de cómo es la población con la que trabajan y ponen en relación su experiencia personal, profesional e institucional. «Cada territorio tiene su peculiaridad», enfatiza una trabajadora social, y por eso ella adecua la estrategia de trabajo según la población destinataria. Esto se profundizó a partir de las medidas sanitarias destinadas a evitar los contagios por covid-19. Si bien hemos relevado propuestas elaboradas y reconocidas como prácticas de cuidado por los agentes de las instituciones estatales, la irrupción de los contagios por covid-19 alteró la vida de las instituciones sanitarias. Por ejemplo, en el caat ubicado en el sur funciona un centro de actividades para este grupo etario con diagnóstico de alguna enfermedad. Se interrumpieron las caminatas saludables que se realizaban para personas mayores con diagnóstico de alguna enfermedad crónica no transmisible (principalmente diabetes e hipertensión). Lo mismo ocurrió con las llevadas a cabo por las instituciones barriales e Iglesias. Las escuelas funcionaron en forma virtual (solo para quienes lograban conectarse vía Internet), los comedores y merenderos continuaron elaborando viandas para las familias y los caps determinaron puntos de entrega de módulos alimentarios y de medicamentos. Además se sumó, desde el ámbito sanitario, la readecuación de personal según se produjeran situaciones emergentes, fundamentalmente debido a contagios.
32Las actividades establecidas en la prepandemia sirvieron para mantener el contacto con la población que sufrió sensiblemente el aislamiento. Los canales de comunicación que ya funcionaban entre las personas y las instituciones se reconvirtieron a partir de los dispositivos celulares y la Internet (que fue considerada un servicio esencial). Pudimos relevar una situación específica en la zona este que formó parte de una mesa que organizamos en el Instituto de Investigaciones en Diversidad Cultural y Procesos de Cambio de la Universidad Nacional de Río Negro en diciembre de 2020. Tres instituciones identificaron situaciones concretas de aislamiento en adolescentes que perdieron casi por completo su vínculo de socialización a través de la presencialidad en las escuelas secundarias. La educación inicial, secundaria y universitaria en la Argentina se transformó en virtual o no presencial a través de diversos dispositivos. Durante 2020 y el primer semestre de 2021 las clases adquirieron la modalidad de dictado a través de plataformas virtuales. Las redes sociales, que ya tenían protagonismo en la vida de las y los adolescentes, adquirieron una centralidad inusual, así como las radios barriales. Las clases funcionaron a través de dispositivos celulares como estrategias educativas, pero sobre todo de contención, y las familias, en diálogo con docentes y profesionales de instituciones municipales advirtieron el riesgo de abandono en el caso de adolescentes que conviven en situaciones problemáticas familiares y barriales. A través de un dispositivo denominado «La garita 9», profesionales de las instituciones municipales, caat, senaf, el Centro de Prevención de Adicciones, el caps y docentes de enseñanza media armaron una estrategia para comunicarse con las y los jóvenes, buscando sostener el vínculo con quienes mostraban dificultades para continuar con los estudios. Estos jóvenes daban señales de dificultades antes del aislamiento sanitario por covid-19. Educadores, profesionales y familiares advertían el riesgo constante de la deserción escolar.
33Inicialmente, fueron las y los docentes o familiares con mayor proximidad vincular quienes tomaron contacto con las y los jóvenes y diseñaron la entrega de un kit con información necesaria para detectar situaciones de crisis emocionales, que denominaron emocionario. A través de este, las y los propios jóvenes pudieron identificar y monitorear situaciones que estuvieran afectando su salud. Entregado el kit casa por casa, continuaban la comunicación a través de los dispositivos móviles, la radio local y las redes sociales. Mantenían contacto diario o semanal, a fin de asistir en casos de crisis o requerir asistencia pedagógica.
34Por otro lado, en articulación con la presidenta de la junta vecinal de uno de los barrios de la zona del caps y en respuesta al pedido de una madre, se logró la creación de un espacio para puérperas en el que se dictaban talleres destinados a lactancia y crianza, con énfasis en el puerperio de jóvenes adolescentes. Las agentes sanitarias mantenían el vínculo con las familias a partir de visitas periódicas domiciliarias para acompañar el proceso de alimentación inicial, asistencia en la recuperación de problemas durante el embarazo (hipertensión y diabetes gestacionales) y en el acompañamiento de la crianza de los recién nacidos.
1. 8. Las y los agentes sanitarios conocen y viven en los barrios
35En ambos centros, las y los agentes sanitarios cumplen un rol fundamental. En el caps Este, inaugurado en 2019, las y los agentes acompañaron para caminar el barrio a las y los profesionales de la salud, para que reconocieran el territorio a través de sus habitantes.18 A la vez, capacitaron a diversos profesionales en el relevamiento sociosanitario de la población a través de encuestas. A comienzos de 2020, uno de los agentes sanitarios estableció vínculos con personas que trabajaban y asistían a un merendero próximo al caps. De esa relación, y dado que él tocaba la guitarra, surgió el interés de organizar clases de música y de elaborar instrumentos musicales a partir de elementos reciclados. Además, propuso al equipo del caps el diseño de una charla de higiene, prevención y cuidados para las personas del lugar. Participaron la médica generalista, la trabajadora social, una veterinaria residente en el caps y él mismo. Esta actividad permitió que acudieran muchas personas, familiares, vecinas y vecinos y que se conversara sobre temas que suelen no presentarse dentro las consultas en el caps.
36La relación con las referentes barriales se fue construyendo con el tiempo. Estas suelen proponer actividades para realizar en conjunto con los y las profesionales del caps. Por ejemplo, el reciclaje de basura fue una actividad demandada por la referente en conjunto con las vecinas, ya que el manejo de los residuos fue identificado como foco de problemas de salud. De esta manera, se propuso reducir la generación de residuos y organizar su recolección y posterior depósito. Se llevaron a cabo talleres para la producción de ecoladrillos y separación de residuos. También se colocó un contenedor de botellas al lado del centro de salud. El trabajo conjunto entre las y los agentes sanitarios y la veterinaria dio origen a un proyecto que promovió la instalación de contenedores de residuos, y la construcción de al menos cinco en total de manera que se pudiera justificar el pedido de un camión para recolectar los residuos para ser reciclados. Por otro lado, con otra de las referentes barriales, se realizaron talleres de lavado de manos, higiene en el hogar y de manejo de los alimentos. Estas actividades surgieron a partir del pedido de las y los vecinos y fue incorporado por el personal del caps como un proyecto institucional.
1. 9. Los cuidados integrales en salud a partir de la agencia social comunitaria en el territorio
37Si bien al mencionar los cuidados en salud emerge la polisemia propia de las acciones relacionales, como la integralidad o la idea de salud comunitaria, en el caso que nos ocupó no han sido tan importantes las normativas institucionales, que funcionan en los programas nacionales y provinciales, como sí lo fue la observación y la escucha propias de las y los protagonistas de las instituciones visitadas. Consideramos que la integralidad como abordaje sanitario nos devuelve miradas metodológicamente complejas para el análisis de los cuidados. Centrados en las personas destinatarias y dadoras de cuidados así como en la interdependencia de sus acciones entre personas e instituciones, descubrimos en esta práctica humana una dimensión profundamente creativa. La descripción de las acciones cotidianas realizadas en las dos instituciones nos revelaron particularidades ambientales, sociales y de sus integrantes. Descubrimos la interdependencia en situaciones inicialmente pensadas de promoción artística o de formación destinada al mundo del trabajo en mujeres, con la posibilidad de potenciar iniciativas personales y grupales, más allá de las estrictamente sanitarias (manejo de la basura, caminatas saludables, programa ProHuerta) con iniciativas en las cuales las personas pueden proyectar posibles estrategias de abordaje a problemas con alto impacto en su salud mental (y por ende también física).
38Este estudio tuvo la finalidad de producir un conocimiento en un momento dado de las instituciones y de los conjuntos sociales vinculados a ellas, exponer dinámicas aprendidas en experiencias propias, locales y de otros territorios, así como la extraordinaria originada a partir de la pandemia por covid-19. Sostenemos que las prácticas de cuidado que van produciéndose localmente expresan valores a partir de experiencias histórico-comunitarias acerca de la salud y el bienestar, pensadas y vividas más allá del campo biomédico.
39Existen miradas disímiles en cómo los propios agentes caracterizan los cuidados y a través de qué propuestas logran llevarlos a cabo: por demandas concretas o redefiniendo solicitudes de intervención institucionales. En todos los casos, el cuidado no aparece como una práctica de responsabilidad individual, sino como resultado de un acuerdo grupal o colectivo (destinadas a usuarias y usuarios de los servicios, a partir de las personas o determinadas instituciones, como programadas por las y los trabajadores de la salud). Del mismo modo, la salud no es un estado, si nos atenemos a la hipótesis planteada por el doctor Floreal Ferrara (1975), que ha inspirado este trabajo, así como la revisión que la doctora Débora Ferrandini (2011) hizo de esta: «la salud como la capacidad singular y colectiva para luchar contra las condiciones que limitan la vida» (p. 2). Esta propuesta pone en el centro de la acción sanitaria a las personas y por ende a la comunidad, centrada en la escucha y el diálogo.
Dentro de cada familia, cada sujeto a su vez necesitará que con él construyamos ese listado de circunstancias que limitan su vida: las situaciones que quiere cambiar, lo que nosotros creemos y quisiéramos cambiar en él y acordar también con él o ella ese listado de problemas y un orden de importancia. (p. 3)
40En este trabajo exploratorio hemos identificado diversos agentes de producción de cuidados y, como advirtieran Ferrara en el siglo pasado y Ferrandini durante la primera década de siglo xxi, las acciones en salud no pueden ser unidireccionales. Tampoco consisten únicamente la reproducción de programas diseñados lejos de las comunidades en las que se aplican, sino que es a partir de esas realidades locales que muy probablemente deban sumarse las tareas sanitarias, como lo hemos relevado en las estrategias generadas en los diálogos comunitarios registrados en ambos caps.
41La perspectiva relacional propia del trabajo de campo antropológico nos ha permitido reconocer acciones siempre complejas y cambiantes, acerca de cómo los agentes las conciben. Los cuidados producidos, circulados y recibidos en momentos históricos y espacios sociales determinados constituyen formas específicas en que las personas otorgan valor a la protección social y al mantenimiento de la vida. Constituyen alternativas para modificar las condiciones de vida, dentro de los límites estructurales de su existencia, pero con posibilidad de transformarlos.
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Notes de bas de page
1Una versión previa de este capítulo fue publicada como Domínguez Mon, Puricelli y Cayumán, 2021.
2pi dtt unrn vp 2017 40-b-687. «Cuidados integrales y agencia social comunitaria: los cuidados paliativos en el primer nivel de atención en Bariloche, Río Negro».
3Según el censo poblacional de 2022, San Carlos de Bariloche tiene una población de 135 755 habitantes (83 198 mujeres y 78 890 varones).
4A partir de nuestros hallazgos, caracterizamos como existencia saludable a una vida con bienestar pese a la persistencia de enfermedades no curables.
5Respecto de los primeros, se trata de institutos de cuatro unidades académicas: el de Psicología, el Alfredo Lanari, el Ambrosio L. Gioja y el Gino Germani. Las segundas son la Universidad Nacional de Quilmes, la Universidad Nacional de Moreno y la Universidad Nacional de Lanús.
6Por promoción de la salud se entienden las acciones destinadas a evitar las enfermedades; por prevención primaria y secundaria, las que buscan evitar la aparición de determinadas enfermedades o detectarlas en forma precoz; y la terciaria está destinada a la rehabilitación de las enfermedades ya avanzadas.
7Por bienestar comprendemos una variabilidad de formas de vida que generan confort y que superan y a veces contradicen la mirada sanitaria del cuidado de la salud.
8Por tal entendemos el área geográfica o de la comunidad próxima a los centros de atención primaria de la salud.
9En 2018-2019, participamos de talleres de reflexión y análisis de cuidados con operadores comunitarios del municipio, a partir del mapeo de personas e instituciones en su tarea cotidiana. Inicialmente, se identificaron las relaciones de la dinámica interinstitucional y, al cabo de un análisis de las relaciones, fueron reconociéndose participantes en diferentes situaciones y no solamente las propias del municipio, provinciales y nacionales.
10Es un edificio de alrededor de 97 m2 con una sala de espera, dos consultorios, uno para enfermería, la cocina, una oficina para las y los agentes sanitarios, la trabajadora social, las psicólogas y la oficina de recepción.
11Fecha de inicio, en toda la Argentina, del Aislamiento Social Preventivo Obligatorio (aspo) por covid-19.
12Un ejemplo de esta participación fue el estudio de caso La garita del 9, desarrollado por nuestro equipo de investigación durante la pandemia de covid-19, que surgió del interrogante sobre cómo pensar la integralidad en salud en el territorio. Este involucró la colaboración de agentes del caat 9, instituciones educativas, el caps 34 Hectáreas y el Departamento de Actividades Programadas para el Área (dapa) del Hospital Zonal Bariloche. Ver Instituto de Investigaciones en Diversidad y Procesos de Cambio, 2020.
13Durante la pandemia se implementó la entrega de medicación a domicilio, por parte de las y los agentes sanitarios, enfermeras y enfermeros y médicas y médicos tanto de los caps como del hzb.
14Esa hoja permite el registro de la derivación y su ulterior regreso con la constancia de la práctica realizada.
15Remediar es un programa del Ministerio de Salud de la Nación que desde 2002 garantiza el acceso a medicamentos esenciales a los caps de todo el país.
16Establece que las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a recibir educación sexual integral y se crea el Programa Nacional de Educación Sexual Integral, a través del cual se garantiza el acceso a este derecho en todas las escuelas del país.
17Es una política pública surgida en 1990 y gestionada por el Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (inta), destinada a familias y organizaciones de productores en situación de vulnerabilidad social.
18Del mismo modo, los dos agentes sanitarios del caps Este y Sur se ofrecieron a acompañarnos a recorrer el vertedero y el barrio en 2019.
Auteurs
-
Ana Domínguez Mon
Universidad Nacional de Río Negro, Instituto de Investigaciones en Diversidad Cultural y Procesos de Cambio. Río Negro, Argentina.
Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas, Instituto de Investigaciones en Diversidad Cultural y Procesos de Cambio. Argentina. -
Valeria Inés Puricelli
Universidad Nacional de Río Negro, Instituto de Investigaciones en Diversidad Cultural y Procesos de Cambio. Río Negro, Argentina.
Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas, Instituto de Investigaciones en Diversidad Cultural y Procesos de Cambio. Argentina. -
Vanesa Haydeé Cayumán
Estudiante de la Licenciatura en Ciencias Antropológicas de la Universidad Nacional de Río Negro.
-
Kaia Santisteban
Universidad Nacional de Río Negro, Instituto de Investigaciones en Diversidad Cultural y Procesos de Cambio. Río Negro, Argentina.
Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas, Instituto de Investigaciones en Diversidad Cultural y Procesos de Cambio. Argentina. -
Alejo Ahrensburg
Estudiante de la Licenciatura en Ciencias Antropológicas de la Universidad Nacional de Río Negro.
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