La médicalisation, un processus de contrôle social ?

5La première utilisation de la notion de médicalisation est généralement attribuée à un sociologue américain, Jesse Pitts (Busfield 2017). Dans la notice d’une encyclopédie de sciences sociales, publiée en 1968, il soutient que « la redéfinition de certains aspects de la déviance en tant que maladie plutôt que crime » est un moyen de contrôler le comportement déviant. Élève de Talcott Parsons1, Jesse Pitts considère que « la médicalisation est l’un des moyens les plus efficaces de contrôle social » (Pitts 1968).

6Dès le début des années 1970, la médicalisation est envisagée comme un processus dans lequel les médecins s’emparent de la gestion des corps et de la santé publique, convertissant des groupes sociaux de plus en plus larges à leur façon de voir. Pour l’anthropologue Irving Zola, ce phénomène de médicalisation est lié à la place nouvelle de la médecine, qui est devenue une institution majeure de contrôle du social. Le terme médicalisation désigne l’extension du champ de compétence de la médecine et constitue « un processus par lequel de plus en plus d’aspects de la vie quotidienne sont passés sous l’emprise, l’influence et la supervision de la médecine » (Zola 1972).

7Durant cette période, le processus de médicalisation des comportements individuels et des problèmes sociaux s’inscrit dans une dynamique de dénonciation du « pouvoir médical », largement mise en avant par Ivan Illich (1975). Celui-ci considère que la médicalisation est la source de problèmes de santé. Il accuse en effet la médecine moderne de représenter une grave menace pour la santé des populations et d’être responsable d’une augmentation des taux de morbidité. Si l’institution médicale a certainement contribué au prolongement de l’espérance de vie, Illich affirme que les interventions médicales peuvent aussi mettre la santé et la vie des individus en danger (par exemple, en multipliant les maladies nosocomiales et les erreurs de diagnostics et de traitements). Pour l’auteur, la médecine a généré des maladies iatrogènes, c’est à dire consécutives aux soins et aux traitements prescrits. Dans une société caractérisée par une médicalisation généralisée, toute personne devient un patient à vie, la médecine constituant un obstacle à la capacité à faire face à la souffrance, à la maladie et au vieillissement. À travers cette notion, il s’agit de souligner la prise en charge par la médecine d’un nombre toujours plus grand de secteurs de la vie sociale mais aussi de dénoncer son influence morale croissante, ainsi que la dépossession des patient·es de tout savoir sur leur santé et sur leur propre corps (Illich 1975 et 1983).

8Dans une perspective différente, Peter Conrad et Joseph Schneider (1992) s’intéressent au processus dynamique par lequel des problèmes, jusque-là considérés comme non médicaux, sont définis et traités en termes de dysfonctionnements et de maladies. Pour comprendre ce mécanisme, les auteurs étudient les processus de légitimation qui permettent ce déplacement du social vers la sphère du médical. Ils proposent un modèle séquentiel de la médicalisation en cinq étapes (qui dans la réalité peuvent se chevaucher et ne pas être clairement séparées). Dans une première phase, l’activité ou le comportement est définie comme déviant avant l’émergence de la définition médicale. La seconde étape correspond à la « découverte » d’une conception médicale du comportement déviant. Elle résulte le plus souvent d’un nombre restreint de praticien·nes ou de chercheur·es spécialisé·es qui proposent un nouveau diagnostic, une nouvelle étiologie ou un nouveau traitement médical. La troisième phase est celle des revendications. C’est une étape clé dans laquelle les entrepreneur·es de morale (qui rassemblent des acteur·rices médicaux et non médicaux) commencent à revendiquer activement en faveur de cette désignation médicale et s’efforcent d’étendre le champ du contrôle social médical. La quatrième étape marque la légitimation de cette définition : les promoteurs de cette désignation médicale de la déviance en appellent à l’État qui joue un rôle d’arbitre des conflits juridictionnels et vient légitimer officiellement les désignations de la déviance pour en reconnaître le caractère médical. Le parlement et les tribunaux sont les arènes de conflits les plus fréquentes. L’institutionnalisation constitue la dernière phase du processus de médicalisation : la désignation médicale de la déviance atteint une certaine forme de stabilité et de semi-permanence. Cette définition devient une catégorie acceptée et officielle. Les auteurs distinguent deux formes d’institutionnalisation : la codification (inscription dans le système de classification médical et/ou légal) et la bureaucratisation (création d’organisations à grande échelle).

9L’intérêt de ce modèle séquentiel est de permettre d’expliquer comment la déviance est progressivement médicalisée, tout en montrant que ce processus n’est pas linéaire et implique des acteur·rices multiples qui peuvent avoir des conceptions divergentes. Pour ces auteurs, la légitimité de la médecine repose sur ses succès techniques et scientifiques, mais il faut également tenir compte de l’affaiblissement d’autres formes de contrôle social, liées à la sécularisation de la société (évolution des formes et des valeurs familiales, recul des institutions morales et religieuses traditionnelles). La médicalisation reflète ainsi les transformations des sociétés contemporaines, qui se traduisent par des transferts de légitimité : du religieux et du moral ou du magique vers le médical, de la famille vers les institutions médicalisées. La santé devient une valeur sociale fondamentale. Peter Conrad et Joseph Schneider montrent ainsi comment la désignation de pratiques considérées comme déviantes, telles que l’alcoolisme, l’homosexualité, la maladie mentale, la toxicomanie, est passée au fil du temps de la condamnation religieuse ou judiciaire au registre médical. On donne progressivement à des comportements autrefois jugés immoraux, coupables ou criminels une signification médicale (Conrad et Schneider 1992).

Amplification des préoccupations de santé et médicalisation des processus naturels d’existence

10Beaucoup de sociologues se sont éloigné·es de la vision réductrice et trop systématique, d’une médicalisation souvent présentée comme une simple conquête professionnelle. Pour un certain nombre d’entre elles et eux, cette notion véhicule une conception trop critique de la profession médicale, accusée d’être une instance de contrôle social. Non seulement la médicalisation ne peut être résumée à l’action par laquelle la profession médicale annexerait de nouveaux domaines, mais plusieurs sociologues ont insisté sur la nécessité de rendre compte des retombées positives en termes de santé publique et d’améliorations des conditions de vie dans les pays occidentaux (Berlivet 2011). Par ailleurs, l’essor de la médicalisation peut être lié à l’augmentation d’une demande profane de catégorisation médicale : la moindre tolérance du public aux symptômes et aux problèmes bénins stimule la médicalisation progressive des états physiques inconfortables, et de symptômes qui vont être requalifiés en désordres ou en maladies.

11Au-delà des comportements associés à la déviance, les sociologues ont rapidement étendu la médicalisation à une grande diversité de situations. Les processus naturels de l’existence trouvent dans la médecine de nouvelles définitions et de nouveaux traitements : l’infertilité, la naissance, les menstruations, la douleur, le sport, la ménopause, la vieillesse, la fin de vie et la mort font désormais l’objet d’une prise en charge médicale, si bien que les différents moments de l’existence impliquent le contact avec la médecine. Celle-ci va être sollicitée de plus en plus souvent, ou de façon nouvelle, pour des questions ou des domaines où elle n’intervenait pas auparavant.

12Ainsi, l’accouchement qui était autrefois pris en charge par les matrones (femmes expérimentées), rompues aux techniques de l’accouchement, va-t-il progressivement se transformer à partir du xvii^e siècle pour devenir une compétence médicale et scientifique : les nobles et les bourgeois·es recourent de plus en plus aux services de chirurgiens accoucheurs qui développent des techniques d’intervention (forceps, césarienne…). Pour Philipe Charrier et Gaëlle Clavandier (2013), la médicalisation de la naissance relève de trois dimensions étroitement associées : la prise en charge scientifique et technique de l’accouchement mais aussi des épisodes pré et postnataux (avènement des sages-femmes puis arrivée des hommes dans la naissance avec les médecins obstétriciens), la création de lieux spécifiques (maternités hospitalières), et la dimension politique avec la « mise en problème » de la naissance qui se déploie autour de deux axes qui relèvent des politiques publiques : la protection des mères d’une part et de la protection du nouveau-né et du petit enfant d’autre part.

13À l’autre extrémité de l’existence, la fin de vie et la mort suivent un processus similaire. À partir du xviii^e siècle mais surtout du xix^e siècle, le médecin est de plus en plus présent et prend la place du prêtre au chevet du mourant (Carol 2004). Au xx^e siècle, la mort se déplace du domicile vers l’hôpital qui devient le lieu de la majorité des décès. Le développement de la réanimation à la fin des années 1950 marque l’avènement d’une mort médicalisée, ultra technique et scientifique. Cette médicalisation de la mort en réanimation contraste singulièrement avec une autre forme de médicalisation du mourir qui apparaît quelques décennies plus tard avec le développement des soins palliatifs (Castra 2003).

14Qu’il s’agisse de l’assistance médicale à la procréation, du recours à l’avortement ou de la prise en charge de la fin de vie, « le gouvernement contemporain de la naissance et de la mort » (Memmi 2003) est confié au monde médical.

15Aussi, la dynamique de la médicalisation doit-elle être mise en rapport avec l’amplification, au cours des dernières décennies, des préoccupations de santé dans la population. Elle recouvre ce que Pierre Aïach a appelé la « médicalisation de la vie », et se traduit par des conduites visant à « promouvoir la santé en se protégeant des maladies et des facteurs de risque ». Cette « idéologie de la santé » déborde le cadre médical proprement dit, et se traduit aussi par la mise en place d’un vaste marché de biens et services en expansion continue (Aïach 1998). Elle repose sur la promesse que l’absence de maladie grave et le maintien de la santé physique et intellectuelle sont aujourd’hui possibles, à condition de respecter les principes de prévention.

16La montée en puissance de la prévention justifie ainsi l’encadrement grandissant d’un ensemble d’habitudes de vie et de comportements ayant une influence sur la santé. Cet impératif de santé est sous-tendu par une volonté de normalisation des comportements, une obligation de se conformer à ces nouveaux standards. L’existence est désormais organisée autour de la notion de risque, et de la nécessité de les prévenir – voire les contrôler. La frontière entre la santé (état normal) et la maladie (état pathologique) tend à s’estomper, créant un état intermédiaire dans lequel tous les risques pour la santé peuvent légitimer la médicalisation des moindres aspects de l’existence humaine.

17Au travers de la prévention, on comprend que la médicalisation ne signifie pas nécessairement la dépolitisation d’un problème, bien au contraire. Comme le suggère Didier Fassin, la production de la santé publique résulte à la fois d’un phénomène de médicalisation (c’est-à-dire de traduction d’un problème social dans le langage sanitaire) et d’une opération de « politisation » qui consiste à inscrire cette nouvelle réalité dans l’espace public. Ce double processus constitue ce que l’auteur propose d’appeler un phénomène de « sanitarisation du social » (Fassin 1998, 2008).

Ambivalence et complexité du processus de médicalisation

18La notion de médicalisation apparaît plus complexe et ambigüe qu’il ne semble au premier abord. La plupart des travaux récents sur la médicalisation insistent sur l’aspect non linéaire de ce phénomène, et tentent de mettre en évidence sa complexité. Cette dynamique n’est plus présentée comme un mouvement simple et homogène, mais elle est portée par des acteur·rices très divers impliquant des interactions multiples et l’influence de savoirs, d’intérêts politiques et économiques parfois divergents. Si la médicalisation doit être mise en relation avec les enjeux économiques que représente l’offre de soins pour les professions médicales et pour l’industrie pharmaceutique, il apparaît réducteur de l’analyser comme un processus univoque résultant de la seule domination de ces acteur·rices ou comme une simple conquête professionnelle. De même, les patient·es, les médecins, les autres professionnel·les du champ sanitaire et social, les associations, l’État ou encore les compagnies pharmaceutiques ne forment pas des ensembles indifférenciés de protagonistes qui partageraient au sein de leur groupe une même conception de la médicalisation. Cette notion doit donc devenir le point de départ des analyses et non leur aboutissement, mais elle doit tenir compte des rapports de force et des négociations des acteur·rices pluriel·les engagé·es dans ce processus.

19Il faut aussi souligner l’existence de différents degrés de médicalisation, de son accomplissement inégal et de son caractère parfois « instable et porteur de tensions » (Bujon et Dourlens 2012). À propos de la question trans, Thomas Bujon et Christine Dourlens montrent par exemple qu’elle est traversée par des débats publics très vifs et donne lieu à des controverses qui opposent médecins et militant·es du mouvement transgenre autour de la désignation de la transsexualité comme pathologie. Si « les médecins justifient leur action par l’existence d’une pathologie et mettent en équivalence pathologisation et médicalisation, les associations militantes distinguent les deux termes et revendiquent une médicalisation sans pathologisation » (Bujon et Dourlens 2012). Privilégiant le droit de chacun·e à s’autodéfinir et à disposer de son propre corps, ces associations dénoncent l’obligation de se soumettre à un diagnostic psychiatrique et refusent la définition de la transexualité comme une pathologie ou comme une maladie mentale.

20Dès la fin des années 1970, la sociologue Renée Fox est l’une des premières à discuter de l’aspect trop univoque de la notion de médicalisation, et insiste sur les tendances inverses de démédicalisation à l’œuvre dans la société américaine (Fox 1977). Ainsi, on peut parler de démédicalisation lorsqu’un problème n’est plus envisagé et défini en termes médicaux ou de santé. Introduite initialement comme trouble mental dans le DSM (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) en 1952, Peter Conrad et Joseph Schneider (1992) montrent comment l’homosexualité a fait l’objet d’une démédicalisation qui s’est traduite notamment par la décision officielle de l’Association des psychiatres américains de mettre fin, en 1973, à la définition de l’homosexualité comme maladie mentale, sous la pression des mouvements gays. Considérant la médicalisation comme une entrave à l’individuation et aux droits, ces mouvements homosexuels ont joué un rôle majeur dans le processus de démédicalisation en dénonçant l’Association des psychiatres américains comme un agent de légitimation sociale de leur stigmatisation. Il n’y a donc pas de tendance irréversible à la médicalisation. Pour ces auteurs, la médicalisation et la démédicalisation de la déviance peuvent même être considérées comme des phénomènes cycliques dans la mesure où les changements dans les désignations de déviance ne vont pas tous dans le même sens. La démédicalisation peut aussi prendre la forme de la dépathologisation d’un état (Bujon et Dourlens 2012), d’une reformulation de problèmes médicaux en problèmes moraux et sociaux (Sarradon-Eck et al. 2020), ou encore d’une dé-technicisation de la prise en charge médicale.

21Dans certains cas, la démédicalisation peut faire suite à une période de « surmédicalisation ». Dans le domaine de la fin de vie, les excès de la médicalisation conduisent certain·es acteur·rices (professionnel·les de santé, journalistes, hommes politiques) à s’interroger, à partir des années 1970, sur le bien-fondé d’une approche médicale qui mène de plus en plus souvent à des situations d’« acharnement thérapeutique » visant à prolonger la vie par tous les moyens. Contestant ces pratiques, des professionnel·les entendent reconsidérer les conditions de la prise en charge des patient·es en fin de vie dans le système de soins. On assiste, avec l’émergence des soins palliatifs à la fin des années 1980, à une nouvelle forme de médicalisation du mourir qui traduit un changement significatif de perspective dans les rapports entre médecine et fin de vie : les promoteur·rices des soins palliatifs s’inscrivent dans une volonté de réhabiliter les malades mourant·es dans le système de soins, d’apaiser les douleurs et les souffrances, et plus largement de prendre en compte l’expérience des patient·es confronté·es à la maladie et à la mort. L’exemple de la médecine palliative montre que remédicalisation et démédicalisation peuvent être menées conjointement. Dans le cadre de cette discipline, la mise en place de techniques de lutte contre les douleurs de fin de vie associée à de nouvelles pratiques de soins traduit bien une remédicalisation à part entière des derniers temps de l’existence ; dans le même temps, la volonté de dé-techniciser la fin de vie et de renoncer à l’usage de thérapeutiques devenues inutiles inscrit cette médecine de fin de vie dans une logique de démédicalisation partielle. Ce faisant, les entrepreneurs moraux de cette médecine palliative contribuent à élaborer et redéfinir la catégorie de « patients en fin de vie », nécessitant de nouvelles compétences et des modalités spécifiques de prise en charge. Les soins palliatifs traduisent ainsi une réalité médicale et sociale nouvelle entre le stade curatif de la maladie et le moment du décès du patient (Castra 2003).

22Ces dernières années, des changements dans la médecine ont modifié en profondeur le processus de médicalisation, notamment aux États-Unis : l’importance de la biotechnologie (industrie pharmaceutique, génétique), des consommateur·rices, mais aussi des intérêts économiques et commerciaux, orientent désormais fortement ce processus (Conrad 2005). Au-delà de la notion de médicalisation, certain·es sociologues ont mis en avant la notion de « pharmaceuticalisation » pour rendre compte de la place spécifique du médicament et de l’industrie pharmaceutique, ainsi que de leur influence grandissante dans le rapport à la santé (Abraham 2010 et 2011 ; Gabe et al. 2015 ; William et al. 2011). Afin de mieux analyser les situations nouvelles liées aux innovations scientifiques en médecine, et l’essor des technologies du vivant qui modifient les rapports entre normal et pathologique, d’autres sociologues ont privilégié la notion de « biomédicalisation », en soutenant l’idée que c’est la vie elle-même qui se trouve médicalisée. Pour Adele Clarke et ses collègues (2000), « le nouveau concept de biomédicalisation retient de la théorie initiale de la médicalisation cette particularité d’étendre les juridictions professionnelles, mais son modus operandi passe par des innovations que les techno-sciences construisent et organisent et qui ne se contentent pas d’ajouter à ce qui existe, mais le transforment ». Ainsi, le passage de la notion de médicalisation à la notion de biomédicalisation permettrait notamment de mieux prendre en compte plusieurs processus à l’œuvre depuis le milieu des années 1980 : la focalisation sur de « nouveaux modes de surveillance et de risque », la « technoscientifisation de la biomédecine », les transformations du corps et des identités, les transformations économiques mais aussi les transformations de la production et de la distribution du savoir.

23Si les notions de « pharmaceuticalisation » et de « biomédicalisation » s’efforcent de proposer des alternatives à la notion de médicalisation, elles restent cependant controversées. Contestant ces approches, Joan Busfield (2017) souligne que la médicalisation permet d’attirer l’attention sur les causes sociales qui sous-tendent l’extension du domaine de la médecine et sur son impact. La médicalisation demeure pertinente sur le plan empirique et conceptuel et occupe toujours une place centrale dans les analyses sociologiques des sociétés contemporaines, en raison de l’influence continue de la médecine dans la vie quotidienne.

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24Renvois : Biologisation ; Corps ; Déviance ; Psychologisation.