Chapitre 5
Plus d’une biologisation
Politiques de lutte contre la tuberculose et dépolitisation d’une « maladie sociale » dans la Turquie des années 1950
p. 119-134
Texte intégral
1La tuberculose est une maladie provoquée par une bactérie, Mycobacterium tuberculosis1. Sa définition en termes biologiques semble ainsi aller de soi. Pourtant, la tuberculose est une maladie des conditions de vie, l’archétype de la « maladie sociale ». Dans la culture populaire, dans les discours politiques ou syndicaux, elle est souvent présentée comme maladie du surtravail, des inégalités économiques, voire comme maladie du capitalisme. S’interroger sur la façon dont la tuberculose a été largement réduite à des déterminants biologiques par les acteur·rices institutionnel·les de la lutte contre la tuberculose en Turquie peut donc permettre de décentrer géographiquement et chronologiquement les problématiques de cet ouvrage.
2Mycobacterium tuberculosis affecte principalement, mais non uniquement, les poumons. Sa transmission est majoritairement interhumaine, par voie aérienne. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que, aujourd’hui, plus d’un quart de la population mondiale est porteuse du bacille. Cependant, la tuberculose reste dans la majorité des cas sous une forme latente, c’est-à-dire que les personnes porteuses ne développent pas la maladie et ne peuvent pas la transmettre. Le risque de développer une forme active, que l’OMS estime à 5 à 10 % des cas, est particulièrement élevé pour les personnes touchées par des maladies affectant le système immunitaire, la malnutrition, ou encore le tabagisme2.
3Néanmoins, la tuberculose ne peut se réduire à cette caractérisation médicale contemporaine. La maladie est définie et construite comme problème public au croisement de divers discours et pratiques : biologie, politiques publiques, discours scientifiques et politiques. En Turquie, les années 1950 sont un moment de cristallisation des conceptions de la tuberculose et des politiques antituberculeuses, qui sont dans une certaine mesure encore en place aujourd’hui. Les pouvoirs publics considèrent alors la tuberculose comme un problème majeur, sous la pression notamment des associations de lutte contre la tuberculose (Verem Savaşı Derneği) mais aussi de l’OMS. Cette dernière fait de la Turquie un pays laboratoire pour la lutte contre la tuberculose, en ouvrant en 1950 son premier « centre de perfectionnement et de démonstrations » à Istanbul et en mettant en place, en partenariat avec l’État et les associations, de grandes campagnes de dépistage et de vaccination à l’échelle nationale.
4L’expert de l’OMS envoyé pour ouvrir ce centre et coordonner les activités antituberculeuses de l’OMS en Turquie explique que le pays a été choisi car il s’agissait d’un « État moderne où la tuberculose fait d’importants ravages (elle tue chaque année 40 000 habitants sur une population de 20 millions) mais où le gouvernement montre un vif désir d’entreprendre […] une lutte sans merci contre le fléau » (Berthet 1952, p. 8). Le pays apparaît donc comme particulièrement indiqué pour l’implantation de ce premier centre, « d’autant plus que la ville d’Istanbul [possède] déjà une organisation antituberculeuse d’une incontestable qualité » (ibid.). Les autres raisons de ce choix sont présentées de manière plus euphémisée : « Transformations sociales et entretien d’une forte armée permanente n’ont pas été sans conséquences sur les conditions de vie des turcs [sic]. La grandeur et l’indépendance des nations se paient toujours par un immense effort des peuples dont les souffrances cimentent l’unité nationale » (ibid.). C’est donc dans le contexte d’un État turc récemment créé, marqué par la pauvreté, l’exode rural et la petitesse relative du budget consacré à la santé3 que sont mises en place les structures de lutte contre la tuberculose. Le pays n’a pas été directement engagé dans la Seconde Guerre mondiale ; son économie et sa population en sont néanmoins sorties affaiblies (Metinsoy 2008). La Turquie est d’ailleurs, avec la Grèce, la première bénéficiaire du plan Marshall (Zürcher 2004). Ce contexte local et mondial spécifique n’est que très peu souligné par le corpus actuel d’histoire de la santé en Turquie, qui comporte de nombreuses zones d’ombre.
5La biologisation du social apparaît comme l’un des impensés d’une historiographie avant tout institutionnelle et hagiographique, qui ne questionne ni la rhétorique ni les pratiques des acteur·rices (Gökçe 1974 ; Aksu 2007 ; Gürgan et Yıldırım 2012). Les seuls travaux plus critiques restent limités dans leur étendue géographique et théorique, se concentrant souvent sur l’analyse des discours de propagande des premières années de la République (İlikan 2014, 2019 ; Doğan 2020). Penser la biologisation de la tuberculose permet alors d’aborder un aspect politique de l’histoire turque loin des périodisations habituelles. Les politiques de lutte contre la tuberculose s’inscrivent dans une continuité peu affectée par les basculements traditionnellement mis en avant par l’histoire politique, tels que l’accession au pouvoir pour la première fois d’un autre parti que le Parti républicain du peuple (CHP, parti unique jusque 1946) en 1950 ou le coup d’État de 1960. Si, s’inscrivant dans une longue tradition de conceptualisation d’un État turc « fort » (Gourisse 2014), l’historiographie invoque toujours la place primordiale de l’État dans la lutte contre la tuberculose, étudier plus précisément le moment des années 1950 permet de relativiser son importance. C’est en effet la période lors de laquelle l’État prend progressivement cette lutte en main, mais sa gestion est largement sous-traitée au secteur associatif et s’appuie sur les organisations internationales, en premier lieu l’OMS.
6Ce moment des années 1950 doit s’entendre au sens large, puisque que l’on peut considérer qu’il commence à la fin des années 1940, avec notamment l’introduction du BCG sous-cutané et les premières grandes campagnes de vaccination, mais surtout le vote de la loi de 1948 qui contraint les municipalités turques à reverser 10 % de leurs profits sur les lieux de loisirs aux associations de lutte contre la tuberculose4. La période s’étend jusqu’au début des années 1960, où l’État se charge plus largement de la lutte contre la tuberculose, notamment grâce à la création d’un directorat dédié au sein du ministère de la Santé et de l’Assistance sociale. Il s’agit donc d’un moment de co-construction des politiques de lutte contre la tuberculose par l’État, les ligues antituberculeuses et les organisations internationales, ce qui permet la cohabitation de plusieurs approches de la maladie. Ce travail, réalisé principalement à partir des archives de le République de Turquie et de l’OMS et de sources publiées en Turquie, produites notamment par les ligues antituberculeuses, permet de montrer comment les différents acteurs portent différentes visions de la maladie et utilisent de diverses manières les discours biologisants pour défendre leurs politiques. En effet, tou·tes les acteur·rices des politiques publiques s’inscrivent, à des degrés divers, dans des processus de biologisation, entendu comme un phénomène d’« importation de grilles d’analyse et d’action inspirées par les sciences biologiques » (Lemerle et Reynaud-Paligot 2017, p.16).
7Au niveau conceptuel, questionner les politiques publiques de lutte contre la tuberculose au prisme de la biologisation permet de réinterroger cette notion-même et de donner à voir ses multiples dimensions. Le fait que ce terme soit en général employé au singulier peut conduire à l’envisager comme trop monolithique. Ce chapitre vise à penser, plutôt qu’une biologisation unique, des biologisations différenciées. La biologisation n’est pas un point de départ qui déterminerait la mise en place de politiques publiques, mais bien un processus que les politiques peuvent contribuer à renforcer ou à modifier. De plus, cette biologisation peut se déployer selon des modalités et intensités variables. Les processus de biologisation portés respectivement par les acteur·rices associatif·ves de la lutte contre la tuberculose et par l’OMS peuvent sembler opposés. Il s’agit alors de montrer leurs différences, mais aussi d’observer leurs effets. Car si leurs mises en place peuvent diverger, certains résultats sont communs.
8Ce chapitre entend donc mettre en valeur deux mobilisations différentes de la rhétorique biologique, l’une assez classique, l’autre plus radicale, qui occultent toutes deux le caractère proprement social de la maladie.
Biologisation nuancée d’une « maladie sociale » et réforme des comportements individuels
9Les membres des ligues antituberculeuses turques constituent le premier groupe co-constructeur des politiques de lutte contre la tuberculose qui déploie un discours biologisant sur la maladie. Fondées, selon des temporalités variables au niveau local, à partir des années 1920, mais surtout du milieu des années 1940, et réunies en fédération nationale à partir de 1948, ces associations collaborent étroitement avec le gouvernement. Elles sont dès 1948 financées directement par les municipalités pour mener des actions de santé publique, principalement sous la forme d’ouverture de dispensaires et d’éducation à la santé, via notamment un journal mensuel, Yaşamak Yolu, publié par la ligue d’Istanbul. Ces ligues sont principalement animées par des médecins spécialistes de tuberculose, proches du kémalisme et de ses volontés réformatrices.
10Pour les membres de ces ligues, le caractère « social » de la maladie est évident. Dans leurs textes, la caractérisation de la tuberculose comme « maladie sociale » (sosyal hastalık) apparaît comme un syntagme figé, tant utilisé qu’il n’est plus questionnable. Le flou de l’expression est entretenu par le fait qu’elle n’est jamais définie clairement. Il faut donc tenter de la cerner négativement. Les publications de propagande le disent et le répètent : la tuberculose n’est pas une maladie héréditaire5. Pour autant Yaşamak Yolu insiste sur le fait que la tuberculose n’est pas une épidémie frappant au hasard. La tuberculose n’est pas une question simplement médicale : ces ligues antituberculeuses se pensent dans la sphère du « médico-social », en témoigne leur participation au lancement en 1961 la Revue de santé médico-sociale (Mediko-sosyal Sağlık Dergisi).
11Ils et elles construisent alors la tuberculose comme une question civilisationnelle, dans une perspective de normalisation sociale. En qualifiant la tuberculose de maladie sociale, et en faisant de la diffusion de propagande médicale un point central de leur activité, les associations de lutte contre la tuberculose visent à créer un peuple turc moderne et civilisé. En effet, les messages martelés dans les publications de ces associations pour éviter la contagion visent à faire acquérir à la population des comportements qui sont aussi, selon leurs rédacteur·rices, ceux qu’il faudrait adopter pour être civilisé·e : ne pas cracher au sol, tenir sa maison propre, faire preuve de tempérance, ne pas avoir de démonstrations d’affection trop appuyées… Ainsi la prévention de la tuberculose comme « maladie sociale » passe avant tout par l’éducation à la santé.
12Cependant, dans cette étiologie que l’on peut qualifier de sociale de la tuberculose, la cause principale de la maladie est toujours la transmission du bacille, et non pas les conditions sociales rendant possible la contagion. Ainsi le caractère social de la maladie est sans cesse affirmé mais elle reste paradoxalement pensée avant tout comme un problème biologique lié à des comportements individuels. La biologie apparaît alors comme une justification d’une volonté de réforme des comportements individuels. Les publications d’éducation à la santé visent donc essentiellement à diffuser les connaissances biologiques les plus récentes à la population. Les textes ont une dimension pédagogique, cherchant à faire comprendre les mécanismes biologiques à l’œuvre pour faire évoluer les pratiques de la population, et non simplement à imposer des comportements. Nombreux sont les articles, à destination des adultes comme des enfants, qui visent à vulgariser les connaissances médicales pour que le changement des comportements individuels repose sur une connaissance, même rudimentaire, des modes de transmission et de développement de la maladie. Le vocabulaire biologique est très présent dans les textes, mais la biologisation se décline aussi dans des représentations graphiques. Ainsi, dans le journal Yaşamak Yolu, de nombreux schémas simplifiés représentent la transmission du bacille. Par exemple, d’octobre 1949 à mai 1950, la dernière page du journal explique la contagion et le développement de la maladie grâce à des dessins. Cette série intitulée « La tuberculose en images » (Resimlerle tüberküloz) vise à vulgariser les connaissances biologiques auprès d’une population non familière des savoirs médicaux, voire illettrée.
13En liant comportements sanitaires et citoyenneté, la propagande antituberculeuse inclut au sein d’une citoyenneté turque idéale celles et ceux qui s’approprient ces connaissances biologiques et adaptent leur comportement en conséquence. Elle exclut au contraire les personnes qui refusent de s’approprier ces connaissances et préfèrent recourir, par exemple, aux « remèdes de bonne femme » pour se soigner6. La compréhension et l’acceptation de la biologie, et l’adaptation de comportements en fonction de celle-ci, deviennent donc la ligne de démarcation entre bon·nes et mauvais·es citoyen·nes.
14La lutte contre la tuberculose apparaît alors comme un exemple typique d’une médicalisation qui vise à réformer les comportements jusque dans l’intimité des familles (Berlivet 2011, p. 3), par la diffusion de propagande de santé mais aussi par la mise en place par les associations d’un système de dispensaires afin de quadriller le territoire avec un réseau d’infirmières-visiteuses. Il faut donc nuancer le constat d’une approche en termes uniquement « civilisationnels » et non biologiques de politiques de santé publique de la République turque tel qu’énoncé par Evered et Evered dans leur étude des publications de propagande contre la malaria (Evered et Evered 2012, p. 322). Les associations de lutte contre la tuberculose adoptent une stratégie proche mais néanmoins différente de celle employée pour la malaria : pour réformer les comportements de la population, elles ne cherchent pas à instiller une peur irrationnelle mais, au contraire, à donner à la population les outils pour comprendre la tuberculose comme un phénomène biologique évitable par des comportements simples. Si l’objectif poursuivi est le même, discours « civilisationnels » et « biologisants » cohabitent dans la propagande antituberculeuse. Cette cohabitation de discours imprègne aussi les autres sujets abordés dans Yaşamak Yolu, qui ne traite pas uniquement de tuberculose mais aussi de thèmes annexes. Ainsi les ravages de la consommation excessive d’alcool sont-ils présentés en termes plus biologiques que moraux dans un numéro de 1951, qui précise que « un·e alcoolique a des prédispositions à la tuberculose, les maladies vénériennes, la folie et la faiblesse générale. Les enfants d’un homme qui boit beaucoup peuvent être rendus infirmes par la tuberculose, la tuberculose osseuse, la débilité, la folie, l’épilepsie »7.
15Si le discours de santé publique apparaît donc toujours bien comme une volonté d’imposition de normes aux individus et aux groupes sociaux, on voit dans le cas de la tuberculose que c’est non seulement au nom de la biologie que les comportements doivent changer, mais aussi dans les termes de la vulgarisation scientifique que ce discours est diffusé.
16Bien qu’elle soit insuffisamment soulignée dans l’historiographie des politiques de santé turques, cette cohabitation de discours biologisants et civilisationnel est assez classique. Plus originale est la rhétorique biologique plus radicale promue par un autre groupe.
Une biologisation plus radicale : l’antibiotique plutôt que la réforme des comportements
17Les acteur·rices de l’OMS, l’autre groupe essentiel dans la lutte contre la tuberculose dans la Turquie des années 1950, cadrent le problème en termes de bacilles. Cette redéfinition de la maladie va de pair avec une redéfinition des politiques de santé publiques. Cela correspond aux objectifs de l’OMS, créée en 1948 et qui est donc en quête de légitimité au cours de ces longues années 1950. Sa stratégie de légitimation passe notamment par la monstration d’une efficacité à court terme dans le domaine de la lutte contre la tuberculose, enjeu important au niveau mondial et pour lequel la Turquie est l’un de ses premiers terrains.
18En ces débuts de guerre froide, les acteur·rices de l’OMS ne cachent pas leur volonté de placer leurs actions hors du champ politique, affirmant par exemple que « les activités sanitaires se déroulent hors des frontières de la politique »8. Cependant ce discours est souvent démenti, non seulement par les faits mais par les personnes mêmes qui l’énoncent. Ainsi la suite du rapport sus-cité affirme qu’« il serait nécessaire, dans de nombreuses instances, d’avoir des agents pouvant déployer le raisonnement d’un juriste, tout en faisant montre d’une connaissance approfondie des relations internationales, qui sont considérées comme la prérogative des diplomates » (ibid.). Si l’expertise est présentée comme distincte du politique, ce qui peut évidemment être mis en doute, la comparaison avec la diplomatie replace immédiatement l’action de l’OMS dans le champ du politique. Les objectifs de développement et l’élaboration des politiques publiques portés par l’OMS sont éminemment politiques.
19Les stratégies discursives déployées par l’OMS reposent sur les rhétoriques de l’efficacité et de la réduction de la tuberculose à son aspect biologique, et même d’une efficacité qui passe par cette réduction à l’aspect biologique. Tandis qu’apparaissent les premiers antibiotiques permettant de combattre efficacement la tuberculose, la limitation des discours sur la tuberculose à ses causes et ses manifestations biologiques s’explique par la volonté d’atteindre une efficacité à court terme que la lutte sur le terrain social ne permet pas d’envisager. Si la modification des comportements de la population, a fortiori l’amélioration de ses conditions de vie et de travail, ne peuvent s’effectuer qu’à moyen voire long terme, l’introduction des antibiotiques et la massification des dépistages et vaccinations permettent d’agir plus rapidement. Ainsi, pour lutter contre la tuberculose, les acteur·rices de l’OMS ne préconisent pas de réduire la pauvreté ou d’améliorer les conditions de travail ou de logement. S’ils et elles concèdent un rôle causal aux facteurs économiques et sociaux dans la tuberculose, ce n’est pas le levier qu’il faut selon elles et eux actionner pour y mettre fin, comme cela est exprimé dans une conférence de 1957 : « Nous admettons aisément que les conditions économiques et sociales ont une grande influence sur la tuberculose au sein d’une communauté, mais cela ne nous fournit aucune mesure spécifique pour contrôler la maladie »9. On retrouve l’approche des membres des ligues antituberculeuses dans cette volonté d’évacuation de la dimension économique et politique de la question. Mais l’OMS veut également évacuer la dimension sociale et morale de la lutte contre la tuberculose, ce qui la différencie de la vision des partenaires en Turquie. Le journal de l’OMS présente même la description de la tuberculose comme maladie sociale comme un prétexte pour ne prendre aucune mesure antituberculeuse efficace10.
20Une illustration claire de cette distinction est présente dans un discours d’un représentant de l’OMS, qui établit une distinction entre une « approche clinique » de la tuberculose qui serait celle majoritairement adoptée au niveau national jusque-là et une « approche de santé publique », promue par l’OMS, et présentée comme radicalement nouvelle :
Ce serait évidemment une grosse erreur dans ces pays [sous-développés] de considérer la tuberculose comme un problème avant tout clinique, pouvant être résolu par l’éducation et la formation de cliniciens et la construction d’hôpitaux. Nous devons trouver comme mesures de santé publique des méthodes de contrôle simples pouvant être appliquées à grande échelle, et nous concentrer sur la prévention […] : premièrement, il faut diagnostiquer les cas infectieux et les rendre non infectieux par un traitement médicamenteux à domicile, ou bien prendre des mesures afin d’éviter la propagation de l’infection, et deuxièmement augmenter la résistance de la population par la vaccination au BCG des individus non infectés.11
21La possibilité nouvelle d’avoir une action curative efficace fait envisager la maladie de manière différente : les antibiotiques sont non seulement ce qui permet de soigner les malades, mais aussi de stopper la contagion. Les actions avant tout préventives de réforme des comportements sont donc rejetées comme insuffisamment efficaces, et archaïques. Si l’idée de mettre en place un quadrillage de contrôle via des visites dans les familles demeure, leur rôle de réforme sociale ou des comportements est oblitéré12.
22Les équipes de l’OMS opèrent donc une biologisation radicale de la maladie : en renonçant à la volonté de réforme des comportements pour mettre l’accent sur l’efficacité des traitements, c’est la maladie elle-même qui est redéfinie. En effet, dans cette approche, ce n’est plus dans le cabinet du médecin ou du radiologue que se joue le diagnostic certain de tuberculose, mais bien dans le laboratoire. Alors que les associations encouragent encore largement à se faire diagnostiquer grâce aux signes cliniques ou aux radios, l’OMS définit un cas de tuberculose uniquement par la présence du bacille13. La tuberculose est ainsi sortie d’une sphère médicale, qui se tiendrait entre le clinique et le biologique, et placée dans la seule sphère du biologique. Ce processus conduit à redéfinir la maladie, qui n’est plus caractérisée et donc dépistable que par des critères purement biologiques, pensés comme plus objectifs, moins ambigus, offrant alors une possibilité d’action plus efficace. On peut alors largement se passer des médecins – et de leur appréciation nécessairement subjective – pour confier le travail à des technicien·nes, qui doivent prendre des décisions « simples et fondées non pas sur une appréciation subjective, mais sur des faits objectifs. Par exemple, on ne demande pas à un technicien du BCG de dire si une réaction tuberculinique est négative ou positive : il mesure le diamètre de la réaction et, si ce diamètre est inférieur à 10 ml [sic], il vaccine »14. On voit bien ici que « l’approche de santé publique » repose sur des critères définis comme objectifs, déconnectés du sens global, social et politique de la maladie. La santé publique est réduite à une série de procédures techniques.
23Dans cette volonté de sortir de la dimension toujours singulière du cas clinique pour promouvoir une approche standardisée basée sur les grands nombres, la biologie devient alors la justification de l’élaboration de nouvelles politiques publiques. Le passage par le laboratoire permet formalisation et standardisation. La redéfinition de la maladie comme uniquement biologique permet à l’OMS de s’auto-légitimer. La standardisation des procédures de diagnostic et de traitement mises en place en Turquie à partir du début des années 1950 est une victoire de l’OMS, qui, par la biologisation, impose des normes – et ce, non seulement aux populations, mais aussi aux États et aux professionnel·les de santé. L’idée d’efficacité est fondamentale. En effet, plutôt que d’inciter formellement les États à intervenir contre la tuberculose de la manière dont le voudrait l’OMS, les expert·es et les équipes de l’OMS doivent, par leurs actions, susciter l’intérêt des gouvernements : « un programme de contrôle de la tuberculose qui fonctionne est à lui-même sa meilleure publicité »15. Les expert·es de l’OMS semblent estimer que la Turquie est un bon exemple de la réussite de cette technique, puisque dans l’évaluation qui est faite en 1951 des premiers accomplissements de l’OMS en matière de lutte contre la tuberculose, l’auteur prend l’exemple du pays pour montrer à quel point l’équipe envoyée sur place pour relancer les politiques publiques de lutte contre la tuberculose a été persuasive16.
24Ainsi c’est en portant un discours biologisant radical que l’OMS cherche à imposer des normes, qui vont du dépistage de la maladie – et donc de sa définition même – à la manière dont doivent être tenues les statistiques. Ces normes ne s’imposent plus seulement aux individus mais aussi aux personnels de santé et aux États eux-mêmes.
25Les deux principaux ensembles d’acteur·rices de la lutte contre la tuberculose en Turquie dans les années 1950 recourent donc à deux formes de biologisation qui semblent assez opposées, par leurs objectifs et leur définition de la maladie. Leur rhétorique biologisante ne prend pas les mêmes proportions et ne vise pas le même public, ni à première vue les mêmes objectifs. Il faut pourtant relativiser les différences entre ces deux approches, car leurs frontières ne sont pas si nettes, et elles contribuent toutes deux à une même occultation.
Des biologisations, une dépolitisation
26Ces deux approches de la tuberculose semblent cohabiter assez harmonieusement tout au long des années 1950. Leurs discours et leurs pratiques sont compatibles. Cette proximité est notamment incarnée par la figure d’Étienne Berthet, spécialiste de la tuberculose français envoyé par l’OMS afin d’évaluer la situation dans le pays, mais surtout d’ouvrir le centre antituberculeux d’Istanbul. Berthet apparaît comme une figure limite. Il porte les valeurs de l’OMS et cherche à rationaliser et massifier les pratiques, notamment de dépistage et de vaccination, tout en conservant une vision de la tuberculose comme maladie sociale assez proche de celle des équipes associatives de Turquie, avec lesquelles une entente parfaite est affichée17. Le changement radical proposé par l’OMS est en fait, assez largement, une affaire de mise en scène : si les discours peuvent diverger, les pratiques semblent s’accorder assez harmonieusement, dans la mesure où les acteur·rices cherchent avant tout à éviter la mise en contact des personnes non infectées avec le bacille. Or toute exposition au bacille n’entraîne pas l’infection, tout comme tout cas de tuberculose latente ne prend pas nécessairement une forme active. De même, le BCG, s’il est relativement efficace pour prévenir les formes les plus graves notamment chez les jeunes enfants, est loin de protéger totalement les adultes.
27La diffusion des tests permettant d’affirmer la présence du bacille contribue à placer la question de la tuberculose dans la sphère biologique du bacille, des corps individuels infectés par lui, et dans la relation entre les bacilles et les corps, non dans les conditions sociales permettant cette relation. Vaccins comme antibiotiques visent à empêcher la mise en relation entre bacille et corps individuel, et non à remettre en cause les conditions de possibilité d’une telle rencontre, conditions pouvant être formulées non seulement en termes biologiques mais aussi en termes d’insalubrité, de malnutrition, d’inégalités sociales, de droit du travail. À ces questions d’ordre économique et politique qui ont un effet sur le système immunitaire s’ajoute celle, tout aussi politique, de l’accès aux soins. Cette dernière est davantage envisagée par les ligues et l’OMS mais se résume souvent à la mise en place de campagnes visant spécifiquement la tuberculose.
28Ainsi, dans le cadrage des associations de lutte contre la tuberculose comme dans celui de l’OMS, la rhétorique biologique permet d’éluder les aspects politiques de la maladie. La tuberculose est largement considérée comme la « maladie sociale » par excellence, expression qui, dans son sens fort, doit s’entendre comme liant la maladie aux conditions de vie, de travail, et aux inégalités qui y sont liées donc au système social et économique global. L’occultation de cette dimension par les ligues et l’OMS est évidente quand on observe les statistiques qu’elles ont réalisées, qui agrègent simplement les cas de tuberculose, sans prendre en compte, à de très rares exceptions près, aucune variable socio-économique.
29Or les voix des acteur·rices ayant porté une étiologie alternative de la tuberculose sont peu présentes dans l’historiographie au niveau mondial. Un des rares et des plus emblématiques contre-exemples est le travail de David S. Barnes, qui consacre le dernier chapitre de son ouvrage sur la tuberculose dans la France de la IIIe République aux « voix dissonantes » (dissenting voices). L’apport et l’originalité principale de son travail résident dans ces pages où il démontre que l’étiologie de la tuberculose comme maladie sociale au sens restreint, proche de l’approche définie plus haut, n’était pas la seule alors existante en France. D’autres, notamment dans le monde syndical, en portaient une vision bien plus politique, en rejetant radicalement la rhétorique, mais aussi les termes mêmes du débat tels que définis par « l’establishment médical » :
En lieu et place de l’habitat insalubre, de l’exposition au bacille et de la dépravation morale, les syndicalistes considéraient la surcharge de travail et les bas salaires comme les causes principales de la maladie. Ils et elles rejetaient aussi le casier sanitaire, la législation, les sanatoriums et la charité privée au profit de l’« action directe », c’est-à-dire la propagande et la lutte syndicale, […] pour appuyer des revendications d’ordre économique. (Barnes 1995, chapitre 7)
30Ces voix font du capitalisme, et des inégalités sociales qu’il induit, les causes premières et principales de la tuberculose. Ce nouveau cadrage leur permet d’inscrire cette question sanitaire dans leur agenda de lutte : à court terme, de meilleures conditions de travail, à plus long terme, le renversement du capitalisme.
31Dans cette étiologie alternative, la tuberculose n’est plus considérée comme un problème individuel, ni comme un problème de la société dans son ensemble, lié au degré de civilisation ou de moralité, mais, avant tout, comme un problème de classe. L’opposition mise en valeur par Barnes entre le cadrage qui se concentre sur l’exposition au bacille et celui qui se focalise sur la moindre résistance des membres de la classe ouvrière correspond à la division entre syndicalismes réformiste et révolutionnaire dans la France de la IIIe République. Dans le cas de la Turquie des années 1950, les associations de lutte contre la tuberculose partagent nombre de caractéristiques avec les syndicats réformistes français. Elles ont, pour des raisons aussi bien médicales que morales, le même objectif d’amélioration des conditions de vie des populations ouvrières et paysannes, sans remise en cause radicale des conditions économiques et politiques. Cherchant la collaboration et le dialogue avec le pouvoir en place, elles peuvent être critiques de certains aspects, mais ne vont jamais jusqu’à la contestation, a fortiori pas jusqu’à une remise en cause du capitalisme.
32Au contraire, les « voix dissonantes » étudiées par Barnes mettent en place ce que l’on pourrait appeler une anti-biologisation radicale, qui défend une étiologie quasiment entièrement détachée des aspects biologiques de la tuberculose. On ne trouve cependant pas chez Barnes de problématisation de la question en termes de biologisation. Le concept de voix dissonantes offre pourtant une approche heuristique pour questionner l’évidence des approches biologisantes de la tuberculose, et les termes de la question peuvent être appliqués au contexte de la Turquie des années 1950. Des voix plus en marge peuvent dénoncer les étiologies biologisantes pour imposer une vision plus sociale de la tuberculose. C’est le cas du célèbre écrivain Rıfat Ilgaz, qui publie poèmes, reportages, et même un roman-témoignage, basés sur son expérience de malade de la tuberculose. Ses textes dénoncent le manque d’accès aux soins et l’inégalité de cet accès, que ce soit pour l’admission en sanatorium ou l’accès aux antibiotiques. Mais ils dépeignent aussi la tuberculose comme le produit même des inégalités sociales : « si j’avais de l’argent, est-ce que je serais malade ? », demande rhétoriquement le narrateur de Bizim Koğuş, alors que la poésie d’Ilgaz trace un lien net, voire une causalité, entre l’opposition de classes et la tuberculose (Ilgaz 2016 [1959], p. 10 ; Ilgaz 1997 [1953]). Cependant, dans le contexte fortement anti-communiste d’un régime politique qui nie l’existence même de classes sociales (İnsel 2001, p. 18), ces voix restent marginales : le reportage-manifeste « Lettre du sanatorium » comme la première version du poème Heybeli sont publiés dans un journal communiste, dont la durée de vie n’excède pas quelques mois, et qui ne touche probablement qu’un lectorat très réduit18. Ces « voix dissonantes » sont à la fois difficiles à exprimer à l’époque, et, aujourd’hui, difficiles à exhumer. On peut donc affirmer que, si elles ont bien existé malgré leur marginalisation, elles ne sont pas parvenues à revendiquer la propriété du problème de la tuberculose et donc à en formuler la responsabilité en leurs termes (Gusfield 2009 [1981]), et n’ont donc probablement eu qu’une influence très réduite sur les politiques publiques.
33Ce détour par les « voix dissonantes » permet de comprendre à quel point la biologisation est, ici, une dépolitisation. Les seules questions qui semblent politiques sont celles du financement de la lutte contre la tuberculose, pour laquelle les acteur·rices s’engagent, mais ils et elles ne soulèvent pas la question de la pauvreté, du mal-logement, des conditions de travail, des inégalités économiques, si ce n’est de manière marginale, ou rapidement balayée. La volonté explicite de l’OMS de s’inscrire hors de la sphère du politique, comme celle des associations antituberculeuses de se distancier de la politique, sont redoublées par leur inscription dans une rhétorique biologisante.
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34Prendre en compte les discours postérieurs aux années 1950 permet de mieux comprendre la vision biologisante qui s’est imposée. Portée principalement par les ligues antituberculeuses elles-mêmes, et alors que la biologisation radicale opérée par l’OMS s’est atténuée au fil du temps, l’historiographie de la lutte contre la tuberculose en Turquie a largement reconduit les approches biologisantes en gommant leurs différences. L’écriture de l’histoire de la lutte contre la tuberculose en Turquie contribue à penser une entité nosologique hors ou en-deçà du social, résumant la maladie à la présence du bacille et non à sa construction comme problème social. Se pencher sur les structures de la production historiographique permet de comprendre la reconduction permanente de la biologisation du phénomène de la tuberculose (Delmaire 2018). Ainsi, pour penser les processus de biologisation à l’œuvre dans les politiques de lutte contre la tuberculose, il est nécessaire de questionner non seulement le discours des acteur·rices de l’époque, en particulier des professionnel·les de la santé, mais également le discours des sciences sociales contemporaines et postérieures. Ce travail permet de comprendre comment les processus de biologisation, différenciés car portés par des acteur·rices ayant des objectifs et des visions du monde différents, se rejoignent dans une conception restreinte du social mais aussi du politique. Il ne s’agit pas de questionner l’efficacité des politiques de lutte contre la tuberculose – bien que la fiabilité des statistiques soit loin d’être assurée, il est indéniable que le taux de mortalité comme d’incidence baissent fortement au cours des années 195019 – ni de questionner la contribution des stratégies et des discours des différent·es acteur·rices à cette diminution, mais bien de montrer que ces biologisations ne sont pas sans conséquences politiques. Ces processus ont permis, dans une large mesure, de cantonner la tuberculose à la sphère biologique. Les analyser permet, sans nier l’aspect médical de la maladie, de ne pas la réduire à des déterminants biologiques au sens le plus restreint du terme, en repensant ses dimensions sociales, économiques et politiques.
Bibliographie
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10.5040/9781350989528 :Notes de bas de page
1 L’autrice remercie Blanche Plaquevent, Ayşecan Terzioğlu, et les relecteurs et relectrices anonymes de ce chapitre. Elle a bénéficié du soutien du Comité pour l’histoire de l’Inserm (2021-2022).
2 OMS, 2021, « Tuberculose ». En ligne : [https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis].
3 4,01 % du budget de l’État en 1950, 5,27 % en 1960 (Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı 1973, p. 60).
4 « Belediye Gelirleri Kanunu », loi no 5237 adoptée le 1er juillet 1948, article 27, Journal officiel : [https://www.resmigazete.gov.tr/arsiv/6953.pdf].
5 Ainsi, parmi de nombreux exemples, on lit dans Yaşamak Yolu de septembre 1960, p. 12 : « La TUBERCULOSE n’est pas une maladie héréditaire : les gens ne naissent pas tuberculeux, la tuberculose se développe après la naissance en attrapant le microbe de la tuberculose » (toutes les traductions sont de l’autrice).
6 Voir par exemple Yaşamak Yolu, avril 1951, p. 12.
7 Ibid, p. 6.
8 John B. McDougall, 1951, « The World Health Organization and tuberculosis: aims, objects and accomplishments over a period of four years », Bibliothèque de l’OMS, WHO/TBC/Int./24, p. 20.
9 Johannes Holm, 1957, « The ideas and plans of the World Health Organization in connexion with chemotherapy in tuberculosis control in underdeveloped countries », Bibliothèque de l’OMS, WHO/TBC/Int./40, p. 3.
10 1958, « The work of WHO in the field of tuberculosis », WHO Chronicles, 12, p. 35.
11 Johannes Holm, 1955, « Tuberculosis – A problem of different races », Bibliothèque de l’OMS, WHO/TBC/Int./23, p. 6.
12 Johannes Holm, 1957, « The ideas and plans of the World Health Organization in connexion with chemotherapy in tuberculosis control in underdeveloped countries », art. cité, p. 9.
13 « Il a été fréquemment souligné par le comité d’experts de l’OMS qu’un diagnostic certain de tuberculose pulmonaire peut uniquement être effectué en démontrant la présence de bacilles tuberculeux, et jamais par la seule lecture de radios » (ibid, p. 7-8).
14 1959, « La formation du personnel nécessaire pour l’exécution du programme antituberculeux de santé publique », Bibliothèque de l’OMS, WHO/TBC/Int./47, p. 4.
15 1961, « Recent advances in Tuberculosis Control », WHO Chronicles, 15, p. 195.
16 John B. McDougall, 1951, « The World Health Organization and tuberculosis: aims, objects and accomplishments over a period of four years », art. cité, p. 20.
17 La présence et l’action de Berthet sont autant célébrées dans les pages de Yaşamak Yolu que les membres des associations de lutte contre la tuberculose le sont dans l’introduction de Dix-huit mois de lutte antituberculeuse de Berthet.
18 Başdan, respectivement les 14 septembre et 9 novembre 1948.
19 M. Arhirii, 1965, « Rapport sur une visite en Turquie (12-25 septembre 1965) », Bibliothèque de l’OMS, TURQUIE-13 TA 53-60 UNICEF, p. 2.
Auteur
Léa Delmaire est doctorante au Centre d’histoire de Sciences Po et boursière AMI à l’Institut français d’études anatoliennes, à Istanbul. Sa thèse interroge l’apogée et le déclin de la tuberculose comme problème public majeur en Turquie, entre 1945 et 1975. Investie dans des projets scientifiques autour de l’histoire des politiques publiques, de la santé et de l’environnement, elle a notamment co-dirigé un numéro d’Histoire, médecine et santé sur la notion d’enquêtes médicales, paru en 2022. Elle est lauréate du prix de la Société pour les études turciques, ottomanes et turques (GTOT) pour son mémoire d’histoire et membre du réseau DFG « History of contemporary Turkey ».
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