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Sociologies économiques française et chinoise : regards croisés

 | 
Laurence Roulleau-Berger
, 
Liu Shiding

VII. Innovations et réseaux productifs

20. Pourquoi des innovations technologiques réussissent-elles ? Le cas de la prescription médicale assistée par ordinateur

Dominique Vinck et Gloria Zarama-Vasquez

Texte intégral

  • 1 Ce chapitre est repris et adapté d’un article publié : Gloria Zarama et Dominique Vinck, 2008, « W (...)

1La socio-économie française défend une conception du monde économique où les acteurs prennent de l’épaisseur sociale et politique et où les arrangements entre eux donnent sens à la société et à ses activités, y compris marchandes1. Elle cherche à développer une meilleure connaissance des pratiques économiques concrètes. L’innovation technologique fait partie de ces pratiques qui façonnent les activités industrielles et de service, et la vie en société. Elle occupe d’ailleurs une place importante dans la dynamique des activités économiques et dans les transformations de nos sociétés. Dans la mesure où l’innovation ne s’explique pas par des lois d’évolution intrinsèque de la technique et que ses effets ne se réduisent pas à des impacts socio-économiques déterminés par la technique (Smith et Marx 1994), il convient de prendre en compte les acteurs en présence et ce qu’ils font avec ces innovations.

2La conception et la mise en place d’outils informatiques sont un exemple majeur de cette activité d’innovation qui imprègne la société de l’information. Ces outils affectent la totalité des activités productives et de service, y compris dans le domaine de la santé publique (Yasnoff et al. 2000). Or, malgré la mise en œuvre de méthodes de conception et de conduite du changement, les enquêtes révèlent qu’une part importante des applications informatiques connaissent des difficultés et des échecs (Sauer 1993 ; Lyytinen et Robey 1999 ; Heeks 2002 ; Goldfinch 2007). Les observateurs sur le terrain, proches des utilisateurs, constatent les problèmes que rencontrent les promoteurs de nouveaux outils, qui se heurtent à des résistances et à des détournements des outils, et les utilisateurs, qui déplorent les défauts de conception, voire l’inadéquation des outils.

3Les échecs observés sont souvent expliqués par la « résistance » des acteurs face au changement et à la nouveauté (Piderit 2000). Une telle explication est toutefois critiquée par les spécialistes des sciences sociales qui s’intéressent aux processus d’innovation (Klein et Kleinman 2002 ; Wilson et Howcroft 2002 ; Coutard et Guy 2007). Ils rendent compte de la rationalité des utilisateurs qui rejettent ou détournent les nouveaux outils (Hackett et al. 2007). L’objectif de ce chapitre est de montrer comment l’action des acteurs en situation explique la réussite ou l’échec de l’innovation (Akrich 1995 ; Berg 1999 ; Callon 1986 ; Latour 2005). Cette explication s’oppose à l’idée que l’échec tiendrait soit aux qualités intrinsèques de l’objet innovant et du processus d’introduction, soit aux caractéristiques sociales des utilisateurs, leurs structures sociales, leur perception des nouveautés ou leurs barrières culturelles (Chiasson et Lovato 2001). Il est également difficile de réduire l’explication aux intérêts préexistants des acteurs et aux bénéfices que leur apporte l’innovation (Qiu Zeqi et Zhang Maoyuan, dans cet ouvrage).

4Dans le présent chapitre, nous montrerons qu’il est utile de suivre les acteurs afin de comprendre les problèmes qu’ils rencontrent face à un nouvel outil conçu et installé pour eux. En nous inscrivant dans une tradition de sociologie de l’innovation, nous nous intéresserons à la manière dont les utilisateurs font face aux difficultés rencontrées. Nous rendrons compte des « stratégies de compensation » (Ferreira 1998) des outils qu’ils développent, en particulier le « travail d’équipement » des objets (Vinck 2011). Nous verrons que le succès et les performances des outils tiennent aussi au travail de compensation venant des utilisateurs. Le lecteur découvrira le processus de construction de compensations aux outils informatiques dans le cas d’une application médicale en milieu hospitalier. Ce chapitre rend aussi compte du caractère partiellement invisible (Suchman 1996) des stratégies développées par les utilisateurs et les conséquences que cela présente pour le processus de conception de nouveaux outils. Le cas singulier du logiciel de prescription médicale étudié ici conduit à interroger ce qui fait la performance effective d’un système d’information. Il suggère de prendre au sérieux les stratégies développées par les utilisateurs, sachant que celles-ci ne sont pas facilement visibles et qu’elles nécessitent un effort particulier d’attention, d’observation et d’analyse.

5Dans une première partie, le chapitre expose les bases conceptuelles de l’approche théorique retenue pour cette enquête. La deuxième partie est consacrée à l’exposé de la méthodologie ethnographie adoptée. La troisième rend compte des données ethnographiques de l’enquête de terrain. Dans la quatrième partie, nous discutons les données pour en dégager la signification théorique et pratique.

Bases théoriques : de la sociologie de l’innovation et du travail à la notion d’équipement

6Pour étudier l’introduction d’un nouvel outil informatique dans un service de soins hospitalier à partir de l’activité ordinaire des soignants, l’analyse mobilise les cadres de la sociologie de l’innovation (Callon 1986 ; Latour 1987) attentive aux acteurs et aux pratiques concrètes, qui suggère de suivre les acteurs et de rendre compte des associations qu’ils opèrent tout en conservant une attitude agnostique quant à leur nature et à leurs relations. Dans cette approche et dans l’ethnographie de l’activité de conception (Vinck 2003), l’analyse s’efforce de prendre en compte les entités non humaines associées dans l’action, en particulier les « objets intermédiaires » (Vinck 2011), à savoir toutes les entités matérielles produites et mobilisées dans l’action. Les acteurs construisent des réseaux sociotechniques en mobilisant et en déplaçant des entités humaines et non humaines, en négociant et en redéfinissant leur rôle et leurs relations. L’intégration et l’efficacité d’une nouvelle technologie dépendent des articulations construites (Berg 1999) et stabilisées entre acteurs et objets dont l’enchevêtrement constitue la trame de l’activité ordinaire. Cette approche permet de ne pas penser séparément la technologie et le système social ; elle rend compte du maillage sociotechnique (Hanseth, Aanestad et Berg 2004).

7L’analyse emprunte également à l’interactionnisme symbolique en sociologie des sciences la notion d’articulation (Fujimura 1987), et à l’analyse de l’action située, la notion de travail invisible (Suchman 1996), pour rendre compte du travail accompli quotidiennement par les soignants. Ces traditions d’analyse montrent que le travail ne se réduit jamais aux tâches prescrites par l’organisation ou par la profession.

8L’analyse tire également profit de la notion de cognition distribuée (Hutchins 1995) pour scruter l’ensemble des mécanismes qui étendent les capacités cognitives des individus et des collectifs au-delà du système mental des individus. La sociologie du travail et l’ergonomie attirent l’attention sur l’activité concrète des personnes au travail pour gérer les flux d’information et d’injonctions contradictoires, les conflits de priorité, les relations interpersonnelles et la variabilité des situations de travail. Ces personnes développent des processus de régulation entre elles (« régulation autonome », Reynaud 1989) pour gérer les conditions de l’activité et contrôler leurs effets, notamment en résistant à certaines injonctions ou en développant des « stratégies de compensation » (Ferreira 1998) aux règles et outils que l’organisation met à leur disposition. Elles développent des apprentissages (Grosjean et Lacoste 1999) et transforment en conséquence les conditions de travail, notamment les outils et supports de leur activité (Callon 1986).

9La notion d’équipement, issue de nos travaux sur l’activité de la conception, rend compte du fait que les acteurs en situation dotent des objets intermédiaires d’éléments additionnels (traces, symboles ou modifications physiques) qui en modifient la nature et les inscrivent dans de nouveaux usages (Vinck 2011).

Méthode : une étude ethnographique de l’activité ordinaire

10En sociologie de l’innovation (Latour 1987), on aurait étudié le processus d’informatisation en suivant les concepteurs des nouveaux outils, depuis l’expression d’un besoin par un commanditaire, sa reformulation négociée avec les informaticiens, la conception des outils et leur validation jusqu’à leur introduction auprès des utilisateurs et leurs réactions (Akrich 1995 ; Edgerton 1998). Notre enquête, au contraire, part de la situation de travail ordinaire des soignants qui voient arriver un nouvel outil informatique. Elle rend alors compte du point de vue et des pratiques des utilisateurs. La démarche consiste à rendre compte de leur activité productive ordinaire, au sein de laquelle les outils informatiques n’occupaient, jusqu’alors, qu’une place marginale. Certains soignants n’y avaient recours que quelques minutes par jour. L’enquête porte donc sur une activité de travail au départ faiblement liée à l’outil informatique. Cela signifie que l’outil n’est parfois qu’entrevu ou brièvement croisé au détour d’une activité dont il n’est pas le centre. L’intérêt de cette manière de procéder est de produire sur l’outil et ses usages une autre compréhension que celle qui aurait été élaborée si nous avions suivi les concepteurs, leurs discours et leurs outils. Elle montre que l’information, dont ont besoin les acteurs en situation de travail, est distribuée sur une multitude de supports et entre acteurs en interaction.

11Cette approche conduit à saisir l’action et la cognition comme étant distribuées ; l’outil informatique n’est, dans cette écologie, qu’un élément parmi d’autres. Pour comprendre son intégration, nous nous sommes intéressés aux pratiques des différents soignants, quelle que soit leur catégorie professionnelle ou leur position dans l’organisation. Il s’agissait de décrire la diversité des tâches et des activités, des outils informatiques proposés, des usages et la variabilité des pratiques et du vécu à l’égard des outils. Dans l’enquête, nous avons porté notre attention aux relations entre acteurs ainsi qu’aux objets intermédiaires qu’ils mobilisent et mettent en circulation afin de rendre compte du partage du savoir et de la coordination des activités, des stratégies individuelles et collectives qu’ils mettent en place, de leurs apprentissages et des transformations qu’ils apportent aux outils de travail.

12L’enquête ethnographique s’est déroulée sur une période de cinq mois au cours de l’année 2003. Elle a combiné des observations sur des situations spécifiques, comme le tour des patients, les réunions avec les informaticiens, les transmissions d’information au moment du changement des équipes soignantes. Elle a été complétée par des entretiens avec différentes personnes dans le service de soins (pharmaciens, travailleur social, psychologue, secrétaire, diététiciens, informaticiens, soignants…). Nous avons également réalisé le suivi, en journée ou de nuit, de certains professionnels (infirmière, aide-soignante, médecin interne…). Notre grille d’observation prenait en compte les activités, les interactions, les objets utilisés et les pratiques concrètes. Nous avons également restitué des résultats intermédiaires de l’enquête auprès des acteurs concernés et recueilli leurs réactions à nos analyses. Enfin, un complément d’enquête a été réalisé au cours de l’année 2008. Au moyen d’une dizaine d’entretiens et de plusieurs observations ciblées, il s’agissait de tester la pérennité de certaines observations produites en 2003.

13Dans l’exposé des résultats, nous commencerons par présenter le terrain, puis les difficultés auxquelles se confrontent les professionnels et les raisons de ces difficultés. Nous décrivons alors les stratégies qu’ils développent pour faire face à ces difficultés et pour rendre fiable et performante la fonction que l’outil informatique était supposé réaliser.

Le terrain : une unité de soins médicaux

14Dans cette unité de soins d’un grand hôpital, travaille une cinquantaine de personnes. Elles ont à leur charge des patients souvent âgés et dépendants, atteints de cancers pulmonaires, dont une partie décède dans le service. L’unité a, par ailleurs, la réputation d’être ouverte, voire branchée, par rapport aux nouvelles technologies de l’information et de la communication. Elle est qualifiée d’unité-pilote, voire de vitrine de l’informatisation hospitalière. Elle comprend deux parties : l’hôpital de jour pour des patients qui viennent en consultation et qui suivent un traitement de chimiothérapie (10 lits) ; l’hospitalisation où les patients restent souvent plusieurs semaines (14 lits). Le travail y est considéré comme « dur à vivre » pour le personnel à cause du type de pathologie et de la dépendance des patients, de la dégénérescence de la maladie et du nombre important de décès. En 2003, le personnel comprend huit médecins, un cadre de santé, treize infirmiers, dix aides-soignantes, quatre à six stagiaires infirmières, des kinésithérapeutes intervenant sur prescription médicale, un psychologue à mi-temps, sept agents sanitaires et hospitaliers partagés avec une unité voisine, deux secrétaires, une assistante sociale partagée entre plusieurs unités et une équipe de quatre bénévoles qui interviennent dans plusieurs unités. En outre, passent régulièrement une diététicienne ainsi que des assistants de pharmacie pour l’évaluation des réserves de médicaments.

L’outil : la prescription médicale informatisée

15Notre attention porte sur un outil de prescription médicale informatisée. Il permet, en principe, aux médecins de prescrire sur ordinateur le traitement médicamenteux que doivent ensuite préparer et administrer les infirmières. L’outil devrait servir d’intermédiaire entre médecins et infirmières pour la transmission de la prescription, l’édition d’un plan d’administration des médicaments (PAM), la validation de l’administration des médicaments et le suivi par le médecin du traitement. Il devrait aider à préparer, programmer et assurer la distribution des médicaments en produisant des supports d’information. La conception de l’outil répond à plusieurs objectifs :

  • assurer la conformité de la prescription médicale par rapport aux exigences réglementaires (prescription écrite comprenant le nom du patient, du médecin, une date et une signature) ;
  • améliorer la qualité de la prescription médicamenteuse en contrôlant les incompatibilités médicamenteuses ;
  • réduire les erreurs de transmissions, de recopiage et de lecture de la prescription médicale ;
  • faciliter la gestion des stocks en pharmacie ;
  • assurer la traçabilité de l’administration du traitement.

16La mise en œuvre de l’outil suppose la généralisation du recours à l’informatique par les différents professionnels et aux différentes étapes du processus, y compris au pied du lit du patient. Cela se traduit par l’installation d’ordinateurs fixes et portables, transportés sur chariot, d’ordinateurs de poche et d’un réseau d’antennes dans les couloirs reliant les ordinateurs portables au réseau informatique de l’hôpital. Elle suppose également l’articulation à d’autres applications informatiques concernant l’administration du patient, les habilitations données aux personnels et l’attribution des identifiants et mots de passe, la base de données des médicaments et des incompatibilités médicamenteuses, la gestion de stock en pharmacie, etc. Elle suppose enfin que médecins et soignants soient formés et qu’un support technique soit à disposition des utilisateurs en cas de panne ou de difficulté.

17Développé à partir de 1999, le logiciel de prescription médicamenteuse est mis en place en 2001 dans l’unité de soins observée. Au moment de l’observation, en 2003, l’outil est très largement et systématiquement utilisé, confirmant ainsi sa réputation d’unité de soins favorable aux nouvelles technologies. Les médecins y font leurs prescriptions. Les infirmières consultent et impriment les traitements médicaux et les PAM, puis les valident après avoir administré les médicaments. Le chef d’unité, qui s’est intéressé à la prescription informatisée depuis longtemps, est qualifié de « mercenaire de l’informatique ». L’unité avait déjà testé d’autres logiciels de prescription en 1996 et s’y était habituée, ce qui a facilité l’adoption du nouveau logiciel, plus performant. Les médecins y trouvent aussi leur compte pour le suivi des traitements.

Un outil pris dans les tensions entre logiques professionnelles

18L’outil contraint fortement les médecins ; il les oblige à prescrire en conformité à la législation. S’ils prescrivent mal, l’outil les empêche de valider. La prescription ainsi réalisée est considérée comme plus lisible par les infirmières ; elle les dispense de déchiffrer la calligraphie médicale ou de retenir le nom du médicament communiqué dans le couloir ou par téléphone. « La prescription informatique est un outil de paix sociale. Il permet aux infirmières d’avoir une trace de la prescription médicale et d’être ainsi couvertes » (chef de service). Il contraint aussi les médecins à rationaliser leur prescription : préciser les heures et les doses ; prendre en compte des interactions médicamenteuses ; se limiter aux médicaments disponibles dans la base de données pharmaceutiques de l’hôpital. Les médecins s’en plaignent parce qu’il ne leur permet pas de prescrire certains médicaments auxquels les patients sont habitués ; ils se heurtent aux pharmaciens qui refusent de suivre la logique commerciale qui déboucherait sur une multiplication de médicaments qui ne sont que des variantes les uns des autres. L’outil est, dès lors, le lieu de confrontations entre logiques professionnelles (médecins, pharmaciens et informaticiens) et avec les patients.

19Dans ce jeu entrent également les infirmières. Confrontées quotidiennement à la demande et à la pression des malades et de leur famille, elles se sont défini collectivement des règles tacites autour de l’acceptation de certaines demandes. Elles intègrent le soutien moral au patient et se heurtent aux volontés de rationalisation qui passent par l’outil informatique. Les médecins se servent de l’outil comme ressource dans leurs négociations avec les infirmières pour refuser de « satisfaire une demande qui est à la limite du scientifique ». L’outil informatique est utilisé pour orienter les utilisateurs vers certaines pratiques ou les contraindre à s’écarter d’autres pratiques courantes. Il participe d’une régulation de contrôle, laquelle se heurte à une régulation autonome, au niveau des médecins et des soignants, quant au traitement de la demande des patients et des familles.

20L’outil présente aussi quelques limites qui sont connues et signalées par les professionnels : l’impossibilité de prescrire les chimiothérapies alors que cela correspond à plus de la moitié de l’activité de prescription dans l’unité de soins observée (en 2008, ce problème a été résolu) ; l’absence (en 2003) de lien avec la prescription de l’imagerie et l’accès aux résultats, qui oblige de revenir au dossier papier. Par ailleurs, les médecins habitués à « prescrire tout et n’importe quoi » reprochent à l’outil de ne pas leur faciliter la tâche. Cela concerne la prescription d’un oreiller ou d’une couverture supplémentaire pour le patient, de la compote de pruneaux, des bandages, des aliments de régime, des appareils spéciaux, des vêtements, le passage de la psychologue, mais aussi des messages adressés aux infirmières comme « lui souhaiter son anniversaire » ou « laisser rentrer sa famille ». En 2003, un groupe de travail se penche sur la multiplicité des prescriptions rencontrées afin d’en faciliter la prescription. L’expression de ces limites par les professionnels témoigne de leur souhait de disposer d’outils plus performants plutôt que d’un rejet de ces outils.

Les difficultés rencontrées et les solutions inventées par les soignants

21Nous allons nous pencher maintenant sur les difficultés rencontrées à l’usage et sur les solutions développées par les utilisateurs. Le traitement médical est saisi informatiquement et adapté de jour en jour par les médecins. Inévitablement, des erreurs se produisent. « Souvent, c’est parce que le médecin ne sait pas utiliser l’ordinateur » (une infirmière). Plus souvent, les infirmières estiment qu’il faut « leur faire revoir leur prescription ». Cela signifie : 1) leur faire relire leur prescription pour vérifier si ce qui sort de l’ordinateur est bien ce qu’ils ont voulu y entrer ; 2) leur faire recommencer leur prescription parce qu’elle contient des erreurs. Parfois, des médecins oublient de valider. Dans d’autres cas, ils reçoivent des messages d’erreur qu’ils ne comprennent pas. « Le problème, dit une infirmière, est que le médecin a la responsabilité d’un outil qui le dépasse. » Une fois la prescription établie et validée par le médecin, les infirmières peuvent la consulter sur leur propre ordinateur, pour préparer l’administration du traitement. L’outil offre plusieurs visualisations et mises en page possibles en vue de son impression sur le papier :

  • une liste des patients avec les nouvelles prescriptions et les modifications ;
  • un récapitulatif du traitement par patient (médicaments, voie d’administration, formule galénique, répartition au cours de la journée, posologie, période sur laquelle court le traitement), qui, imprimé une fois par jour, est affiché dans la chambre du patient, puis archivé dans le dossier de soins ;
  • un PAM par patient (liste des médicaments prescrits, voie d’administration, horaires prévus pour la prise du médicament, nombre de comprimés, gélules, flacons, unités ou dispositifs). Les infirmières impriment le PAM tous les jours et l’utilisent pour préparer les médicaments, puis, pendant l’administration du traitement, pour cocher si le médicament a été donné au patient ou s’il l’a refusé.

22En fait, dès que les PAM sont imprimés, les infirmières les examinent et y apportent manuellement des modifications. Elles soulignent certains éléments, modifient les horaires, complètent par d’autres indications. Si un médicament apparaît deux fois (quand la prescription court sur deux jours), elles barrent une occurrence pour éviter d’administrer deux fois le médicament la même journée. Cette façon d’agir permet de prévenir d’éventuels incidents et de ne garder que l’information utile pour l’action.

23Les infirmières complètent aussi le PAM dans le cas où le traitement médical, pour des raisons inexpliquées aux yeux des soignants, n’apparaît pas lors de l’impression. Elles complètent alors la version imprimée tandis que certaines informations sont surlignées par des marqueurs fluorescents. Elles modifient aussi l’horaire inscrit sur le PAM en fonction de l’organisation effective de leur travail (disponibilité du personnel, lourdeur des patients et des soins à effectuer, économies d’échelle possibles, intégration des soins pour un même patient, habitudes des collègues) que les médecins ne connaissent pas. Les PAM imprimés sont ainsi corrigés, complétés, surlignés et annotés. Ainsi transformées et équipées, les sorties informatiques deviennent plus lisibles et plus pratiques dans l’action.

24Les infirmières se heurtent également à un autre problème : le délai, variable, entre la saisie de la prescription par le médecin et son apparition à l’écran des infirmières (entre une heure et un jour selon les cas). Il se peut que le problème vienne du fait qu’infirmières et médecins n’aient pas compris l’outil informatique et la façon de l’utiliser. Pour les soignants, l’important est d’éviter de commettre des erreurs de soins à cause de l’informatique. Ils compensent donc l’outil par des stratégies locales : un médecin, par exemple, imprime lui-même le PAM et le donne en main propre à l’infirmière pour qu’elle soit informée des modifications. D’autres exigent que les infirmières impriment le PAM plusieurs fois par jour pour repérer les éventuelles modifications de la journée, ce qu’elles refusent de faire à cause des perturbations en chaîne que cela provoquerait dans l’organisation du travail. Leur solution consiste à afficher un avis sur l’ordinateur disant : « Ne pas sortir le PAM avant 13 heures, sinon il manque les traitements de 12 heures. » Parfois, elles coopèrent autour de l’ordinateur pour construire une information partagée. Parfois, une infirmière demande la confirmation au médecin de ce qu’il a prescrit alors que la modification n’apparaît pas encore à l’écran. De même, les médecins informent oralement les infirmières des modifications qu’ils ont saisies sur l’ordinateur, pour s’assurer que l’information circule bien et pour qu’elle soit plus rapidement prise en compte. La modification n’apparaissant alors pas nécessairement sur le PAM, l’infirmière l’inscrit sur un bout de papier mis en poche, puis sur le PAM. Elle informe aussi ses collègues, oralement, dans les couloirs ou lors des réunions de passage de relais entre équipes. Le collectif des infirmières veille ainsi au fait que la modification soit prise en compte et soit communiquée à ceux qui sont concernés.

25À partir des PAM corrigés et adaptés, les infirmières préparent le chariot des médicaments pour les 24 heures qui suivent. Puis, lors de l’administration du traitement, elles notent manuellement sur le PAM si le médicament a été donné au patient. Elles valident ainsi en temps réel sur le papier, dans la chambre du patient ou dans le couloir ; la validation informatique est réalisée plus tard. Les informaticiens considèrent cette pratique comme un dysfonctionnement : « Ils ne devraient pas utiliser le papier, mais valider avec le portable » (alors qu’elles ne disposent que d’un seul portable pour toute l’équipe, qui, de plus, ne trouve pas facilement sa place sur le chariot des médicaments). Ces problèmes rencontrés par les soignants font l’objet de discussions informelles et en réunion. Ils comparent les solutions qu’ils inventent et construisent des accords quant aux manières de faire (par exemple, la manière d’équiper la version imprimée du PAM).

Pérennité de l’équipement

26En 2008, c’est-à-dire près de cinq ans après la première enquête de terrain, certains changements sont manifestes tandis que d’autres manières de faire inventées par les acteurs se perpétuent. L’unité a subi une forte réduction en ressources humaines et a connu une crise qui s’est traduite par le renouvellement des trois quarts du personnel soignant. Le manque de personnel a pour conséquence que médecins et soignants consacrent moins de temps à échanger de l’information ; les problèmes de transmission d’information entre eux se sont accrus.

27Plusieurs nouveaux outils informatiques ont été introduits pour réduire le recours aux supports papier tandis que l’ordinateur accompagne plus souvent les infirmières dans l’action, grâce notamment à des chariots adaptés. L’outil de prescription médicale a lui aussi évolué en intégrant la prescription chimiothérapeutique et d’autres fonctionnalités comme la prescription conditionnelle – prescription que l’infirmière peut adapter en fonction de la situation sans avoir besoin que le médecin modifie la prescription antérieure. Globalement, l’unité est devenue beaucoup plus dépendante de l’informatique et craint, plus que dans le passé, la panne.

28Le fait de doubler oralement la circulation de l’information par rapport au système informatique reste de mise. L’impression des PAM n’a pas disparu, de même que leur transformation manuelle et leur annotation, soit pour des raisons de sécurité, soit pour des raisons pratiques, bien que certaines jeunes infirmières prétendent s’en sortir sans support papier. Dans la pratique, les infirmières, disposant désormais d’un ordinateur portable sur le chariot de médicaments, font une série d’allers et retours entre plusieurs écrans, ou entre l’écran et le papier. Elles se plaignent de consacrer beaucoup de temps à l’informatique tout en disant pouvoir difficilement s’en passer. Plusieurs problèmes relevés cinq ans plutôt persistent (délai entre la prescription informatique et l’apparition à l’écran des infirmières, écart entre la prescription apparaissant à l’écran et PAM) tandis que d’autres ont plus ou moins disparu.

Pourquoi, finalement, « ça marche » ?

29De loin, c’est-à-dire du point de vue de la hiérarchie médicale ou du service informatique, éloignés de l’activité quotidienne des soignants, l’impression est que « ça marche » : l’outil est largement utilisé. De près, nous observons, au contraire, une série de dysfonctionnements qui tiennent aux enjeux du travail (par exemple, le fait d’administrer les médicaments aux horaires opportuns), à ses contraintes (fiabilité du soin, traçabilité) et aux conditions sociotechniques de l’exécution des tâches (accès à l’ordinateur dans le cours d’action ordinaire). L’enquête montre que les soignants se heurtent à divers petits problèmes liés à l’usage de l’outil informatique non pas parce qu’ils résistent aux nouvelles technologies mais à cause de décalages concrets entre les ressources offertes par l’outil et les exigences de l’activité quotidienne. Le fait de se heurter à des dysfonctionnements n’arrête pas pour autant les soignants. Ils ne rejettent pas l’outil mais, au contraire, s’arrangent avec lui. Ils s’adaptent (mémorisation des mots de passe, transformation de leurs habitudes) ; ils transforment leur organisation en conséquence (doublage oral de l’information numérique) ; ils transforment aussi l’outil en corrigeant les PAM après impression (rayure, surlignage, annotation).

30Cette correction des PAM est une activité de régulation, qui consiste à rattraper des erreurs ou prévenir des erreurs possibles. Elle passe par l’invention de stratégies de compensation de la prescription informatique. Ces stratégies consistent à construire des agencements originaux d’objets et de pratiques tels que leur action devienne à la fois plus fiable (qualité de soin) et plus tenables (pour leur équilibre personnel). En équipant le PAM, ils transforment cet objet intermédiaire pour en faire un équipement de l’action. Ils rectifient ainsi les supports produits par l’ordinateur pour donner du poids à certaines informations et un ordre qui correspond mieux à leur activité. Ils complètent les outils par un travail qui consiste à contrôler les supports pour repérer et réparer des erreurs. Cette activité consiste à réguler les effets de l’opacité et de la difficile maîtrise de l’outil informatique par l’invention de nouvelles règles du métier, construites par les agents pour garantir la fiabilité de leur travail. L’équipement des objets intermédiaires, comme le doublage de l’information ou la recherche d’un feedback, est une stratégie qu’ils développent pour rendre visibles leurs actions (par exemple, la modification d’une prescription).

31Cet investissement collectif pour équiper l’action tient à la fois à leur connaissance des risques d’erreurs et à leur méfiance à l’égard de l’outil, qui les conduit à vérifier deux fois plutôt qu’une, à imprimer, à annoter et à demander une confirmation. Ils s’assurent qu’il n’y a pas de problème avant de pouvoir réellement faire confiance à ce qui sort de l’imprimante tandis que les professionnels se surveillent réciproquement. La question se posait de comprendre ce qui fait que « ça marche ». L’enquête montre que face à ces difficultés, médecins et soignants inventent des solutions qui assurent une performance apparente de l’outil mais les seules fonctionnalités prévues dans l’outil ne suffisent pas à en rendre compte.

32Cette étude posait la question de l’explication des performances effectivement tirées des outils informatiques en situation de travail. Il faisait l’hypothèse que loin de s’expliquer soit par les caractéristiques intrinsèques de l’outil, soit par celle du système social, voire d’une combinaison entre ces deux déterminations, il convient de rechercher l’explication dans la situation et dans l’observation attentive de l’activité ordinaire. Nous avons montré que, effectivement, les acteurs se heurtent à des difficultés et que l’outil, en soi, ne satisfait pas aux exigences professionnelles de la situation. Face à ces difficultés, loin de rejeter les outils, ils s’en emparent pour les transformer, pour les équiper autant qu’ils s’adaptent et adaptent leur organisation de manière à compenser les limites rencontrées dans l’utilisation des nouveaux outils.

33L’enquête identifie et qualifie alors des stratégies que développent les acteurs en situation pour rendre fiable et performant l’outil de prescription informatisée. Elle met en évidence deux concepts utiles pour l’analyse : 1) celui de stratégies de compensation pour traiter des formes de régulation qui consistent à prévenir et à corriger d’éventuelles erreurs ; 2) celui d’équipement qui qualifie le processus par lequel les acteurs, souvent collectivement, négocient et construisent des entités additionnelles (des annotations, par exemple) qui, apposées sur l’objet qui les porte, en modifient la nature et les possibilités d’usage au sein d’un espace d’échange professionnel donné. Nous avons montré que ces stratégies de compensation et ce travail d’équipement ne sont pas des formes de résistance au changement, mais, au contraire, des investissements sociotechniques portant sur l’outil, ses usages et l’organisation afin d’en assurer la fiabilité.

34Ces stratégies de compensation et le travail d’équipement ne sont toutefois guère visibles pour un observateur externe. Il est ainsi peu probable qu’elles remontent spontanément vers les concepteurs et développeurs d’outils. Le système fonctionne parce que les utilisateurs inventent des pratiques individuelles et collectives, adaptent leur organisation et les outils. Ils compensent les difficultés sans pour autant rendre visible tout cet investissement individuel et collectif. Ce travail est également invisible parce que les professionnels eux-mêmes intègrent les solutions inventées à leurs routines ; elles deviennent alors naturelles et, du même coup, invisibles, même à leurs propres yeux. Il s’ensuit que l’outil informatique en usage devient une boîte noire, y compris pour ceux qui l’ont conçu, qui notent que l’outil marche mais ne se rendent pas compte des raisons de ce succès. Ils ne voient pas que l’outil fonctionne aussi grâce aux actions correctives qu’inventent les utilisateurs.

35L’intégration de l’outil information ne se réduit donc pas au fait de l’adopter, de s’y habituer et d’apprendre à l’utiliser. Elle correspond aussi à un travail important et peu visible de transformation des supports, des personnes, des pratiques, des règles et des relations entre tous ces éléments. « Ça marche », finalement, parce que les acteurs reconstruisent un nouveau tissu de relations entre tous ces éléments, mais ce travail d’articulation n’est guère visible. Petit à petit, de nouvelles pratiques s’instaurent et deviennent naturelles mais aussi invisibles ; seuls l’observateur avisé ou le nouveau venu qui se heurte à la culture et aux arrangements locaux singuliers peuvent encore les révéler. Les concepteurs d’outils sont dès lors privés d’un retour qui leur serait précieux pour améliorer les outils proposés. De loin, prescripteurs et concepteurs d’outils ont l’impression que l’outil est efficace, mais ils s’illusionnent sur les raisons de ce succès.

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Notes

1 Ce chapitre est repris et adapté d’un article publié : Gloria Zarama et Dominique Vinck, 2008, « Why does informatics work ? Compensation strategies of the actors in the implementation of a medical prescription writing software », RECIIS Electronic Journal of Communication Information & Innovation in Health, vol. 2, no 1, p. 19-28.

Auteurs

Professeur d’études sociales des sciences et des techniques à l’Université de Lausanne et enseigne au sein du Collège des humanités de l’École polytechnique fédérale de Lausanne. Il est directeur du Laboratoire de cultures et humanités digitales de l’Université de Lausanne et chercheur associé au laboratoire PACTE Politique-Organisations (CNRS - Université de Grenoble). Ses recherches portent sur la sociologie des sciences et de l’innovation. Il s’intéresse actuellement au domaine de l’ingénierie des cultures et humanités digitales. Il a publié notamment : Ingénieurs au quotidien. Ethnographie de l’activité de conception et d’innovation, Grenoble, PUG, 1999 (édition américaine, MIT Press, 2003 ; édition brésilienne, Fabrefactum, 2013) ; Pratiques de l’interdisciplinarité, Grenoble, PUG, 2000 ; Sciences et sociétés. Sociologie du travail scientifique, Paris, Armand Colin, 2007 (édition anglaise, E. Elgar, 2010) ; ­L’équipement de l’organisation industrielle. Les ERP à l’usage, Paris, Hermès, 2008 ; Les nanotechnologies, Paris, Le Cavalier bleu, 2009 ; Comment les acteurs s’arrangent avec l’incertitude, Paris, EAC, 2009 ; Les masques de la convergence, Paris, EAC, 2012.

Responsable de recherche à l’Institut des sciences sociales à l’Université de Lausanne. Ses recherches portent sur l’ethnographie des activités de recherche et sur la mobilité des docteurs en sciences humaines et sociales. Elle a publié récemment « Façonnage des espaces de travail d’un collectif de recherche en micro et nanotechnologies », Terrains et travaux, no 18, 2010, p. 5-23.

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