1Georges Canguilhem a éveillé notre vigilance à propos des échanges souvent spécieux entre normes vitales et nonnes sociales. Notre projet est de savoir jusqu’à quel point les traditions qui se réclament plus ou moins ouvertement de ses analyses peuvent être divergentes, même contradictoires, quand il s’agit de proposer une ou des définitions de la santé et d’en tirer des applications dans les préventions des maladies. Puisque la maladie n’est pas seulement le contraire de la santé, et la santé la privation présente et partielle d’une affection déclarée, qu’est-ce qui autorise à définir la santé avec objectivité, sans agiter la menace d’une uniformisation des styles de vie ? L’illustration des implications philosophiques et pratiques d’une disqualification des critères objectifs sera fournie par des tentatives récentes de définitions de la santé (Alma-Ata 1978, charte d’Ottawa 1987). Tout le problème est de montrer comment la réfutation de critères homogènes, objectivés et collectifs, peut être en réalité la voie perverse qu’emprunte une idéologie libérale. En d’autres termes, il faut comprendre comment le projet canguilhemien de contextualisation des normes vitales peut être détourné pour asseoir l’exclusion et l’inégalité sociale. À partir des impasses rencontrées par les dénégations d’une objectivation de la santé, il faudra donc saisir la situation singulière du discours philosophique, sommé d’énoncer des repères objectifs, qui reposent pourtant sur la réfutation de la normalisation et de la discrimination.

Contextualisation sociale des définitions de la santé : la santé est-elle un capital ?

2Georges Canguilhem s’est attaché à distinguer norme, moyenne et modèle en matière de normativité anatomique ou physiologique. La santé comme valeur n’est pas prédéterminée et ressortit au contraire aux dispositions inventives des vivants.

« [...] la santé, au sens absolu, [...] n’est pas autre chose que l’indétermination initiale de la capacité d’institution de nouvelles normes biologiques1. »

3Une définition de la notion n’est pas réfutée en principe. La condition est d’en faire non pas un état, mais une tendance et une aptitude. Il est salutaire, d’une part, de remarquer que les constantes, même physiologiques et anatomiques, varient selon les groupes et les milieux. Il faut, d’autre part, repérer, par-delà cet éclatement des constantes, la puissance de tous les organismes à contester leurs milieux, à faire éclater les normes de ces santés elles-mêmes variables.

« Ce qui caractérise la santé c’est la possibilité de dépasser la norme qui définit le normal momentané, la possibilité de tolérer des infractions à la norme habituelle et d’instituer des normes nouvelles dans des situations nouvelles2. »

4En attirant l’attention sur la possibilité d’infraction par rapport au milieu, Canguilhem déplace la thématique traditionnelle de l’idiosyncrasie et des tempéraments. Il ne faut pas confondre cette perspective et les lieux communs sur une appréciation perceptuelle et sentimentale par le sujet de son état. L’Encyclopédie, en pleine redécouverte de l’hippocratisme, peut en illustrer une formulation courante, sous la plume de de Jaucourt, dans l’article Santé.

« La perfection de la santé ne suppose donc pas une même manière d’être, dans les différents individus qui en jouissent ; l’exercice des fonctions dans chaque sujet a quelque chose de commun, à la vérité, pour chaque action en particulier, mais il est susceptible aussi de bien des différences, non seulement par rapport à l’âge, au sexe, au tempérament. [...] C’est par la facilité avec laquelle l’on sent que se fait l’exercice des fonctions du corps et de l’âme, par la satisfaction que l’on a de son existence physique et morale ; par la convenance et le témoignage que l’on rend de ce sentiment, et le rapport de ces effets, que l’on peut faire connaître que l’on jouit d’une vie aussi saine, aussi parfaite qu’il est possible. »

5Mais avec Canguilhem, les sujets biologiques ne sont pas prioritairement des individus3. Bien sûr, il ne préconise pas une représentation psychologisante4. Le projet est d’établir l’importance des paramètres sociaux qui conditionnnent l’exercice plein et entier de la vie.

« La forme et les fonctions du corps humain ne sont pas seulement l’expression des conditions faites à la vie par le milieu, mais l’expression des modes de vivre dans le milieu socialement adoptés5. »

6Les normes sociales font système ; les normes vitales systématisent spontanément sur le mode de la régulation. Il n’est pas question d’encourager une suspension du jugement. Même si une norme n’est pas définie préalablement, l’évaluation circonstancielle des « infractions », ou des écarts devrait aboutir à l’explicitation de la norme de référence6. Il ne s’agit donc ni de relativiser les normes vitales ni de préconiser une approche perceptuelle. En ce sens, la santé n’est pas un capital sans contenu. Même si la détermination du contenu vital est délicate, elle doit être entreprise7.

7Apparemment, les diverses définitions de la santé qui orientent les politiques sanitaires des grandes nations occidentales en suivent les implications. Vie, travail, santé sont liés depuis la Déclaration universelle des droits de l’homme8. L’OMS cherche à exprimer les prolongements de ces principes, en disposant d’indicateurs de santé applicables d’une nation à l’autre (espérance de vie à la naissance, taux de mortalité infantile). Alma-Ata précise que l’objectif d’une « santé pour tous en l’an 2000 » est adossé à la mise en place de soins de santé primaire.

« La Conférence réaffirme avec force que la santé, qui est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité, est un droit fondamental de l’être humain, et que l’accession au niveau de santé le plus élevé possible est un objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la participation de nombreux secteurs socio-économiques autres que celui de la santé. »

8La charte d’Ottawa (21 novembre 1986) est un bon exemple des difficultés d’interprétation et d’application de cette contextualisation d’une santé que l’on s’accorde à ne pas réduire à la privation de maladie. La santé n’est pas définie en général. Les voies atteintes sont aussi bien diverses : « L’individu ou le groupe doit être en mesure de définir et de concrétiser des aspirations, de satisfaire ses besoins et de modifier son environnement ou de s’y adapter. »

9« Aspect important de la qualité de la vie », « ressource de la vie quotidienne », poursuit la charte9. Il n’est pas simple de distinguer ce qui est l’objet d’une définition et ce qui résiste à l’objectivation. La contextualisation correspond en fait à une restriction de la place de la santé dans ce bien-être ; condition minimale de la vie, elle ne saurait recouper l’extension de l’existence humaine. La plurifactorialité n’encourage pas ici une tentative d’appréhension des variétés que les groupes ethniques ou professionnels, que les individus, font subir à cette notion de bien-être. Car si la santé est définie avec peu de contenu, ce qui importe regarde les applications ou les conséquences qui dérivent de la santé. Elle est moins saisie dans un système de variations que susceptible de choix divergents, suspendus aux libertés humaines.

« La santé est un concept positif qui met l’accent sur les ressources sociales et personnelles de même que sur les capacités physiques. »

10En vérité, dans ces textes, il s’agit moins d’un « concept » que d’une condition ou un capital à mobiliser10. Le vrai objet de la charte est d’attirer l’attention sur les liens de la liberté et de la responsabilité, au sein de cette idéologie des droits de l’homme. Car les devoirs des gouvernants, des partenaires sociaux, des médias visent le respect de ce pouvoir individuel de libération.

« La promotion de la santé favorise le développement personnel et social en offrant une information et une éducation pour la santé et en renforçant les compétences personnelles. Elle multiplie ainsi les options et permet aux gens d’être davantage maîtres de leur propre santé et de leur environnement et d’opérer des choix favorables à la santé. »

11L’État est bien destiné à assurer bien-être et pas seulement survie. Ce qui est nommé « médiation » relève de stratégies de diffusion plurielles, mais sans doute appelées à converger vers un modèle de « vie saine », en instruisant sur les moyens pour y parvenir. Les principaux axes sont la constitution d’un « environnement favorable » et d’un « renforcement de l’action communautaire », une information auprès des responsables politiques des « conséquences de leurs décisions sur la santé ». La diffusion par les médecins et experts s’applique donc aux gouvernants eux-mêmes et à l’ensemble de la société ; tel est l’objectif de la charte. Il justifie l’existence même des collectifs qui élaborent de tels textes.

12Le texte ne découvre pas exactement une polysémie de la santé. Il cherche à régler à l’unisson les messages des différents acteurs sociaux répandant universellement et rationnellement une information sur la « vie saine ». C’est pourquoi les professionels de la santé sont attendus sur différents terrains.

« Le plus important, c’est que la promotion de la santé exige une action coordonnée de tous les partenaires, qu’il s’agisse des gouvernements, du secteur de la santé et des autres secteurs socio-économiques, des organisations non gouvernementales et bénévoles, des autorités locales, de l’industrie ou des médias. [...] Les groupes professionnels et sociaux et le personnel de la santé ont un rôle majeur à jouer en tant que médiateurs pour concilier les différents intérêts dans la société en faveur de la santé. »

13L’équité ou égalité qui est recherchée explicitement – (ici, contre une discrimination sexuelle11) – ne suppose pas de vraies variations sur la notion même de la santé, qui est, dans le corps du texte, synonyme d’une « vie saine ». La santé est prédéfinie comme ressource ou capital à mobiliser. Et cet énoncé est susceptible, non seulement d’une généralisation, mais d’une universalisation. Les rédacteurs de ces déclarations ne sont pas peu fiers de cet universalisme.

14Or, les énoncés contextuels ne font pas opposition ici à un relativisme désastreux.

« Les stratégies et les programmes de promotion de la santé doivent être adaptés aux besoins locaux et à la capacité des pays et régions de tenir compte des systèmes sociaux, culturels et économiques différents. »

15Car s’agit-il d’une exhortation à la tolérance ou d’un réalisme qui place parfois l’OMS dans le cas d’accepter pour le tiers-monde des exceptions aux règles générales d’application de ces droits les plus fondamentaux ? Les entorses aux règles générales du point de vue de l’expérimentation médicale ne sont-elles pas violées, avec l’approbation de l’OMS, quant aux tentatives de mise au point des vaccins antisidéens, et en raison de situations économiques, culturelles, démographiques et épidémiologiques propres ?

16Pourquoi ? Parce que les normes vitales sont identifiées aux normes sociales. Les effets de la santé doivent être aperçus par une conduite socialement valorisée. Elle est définie comme une aptitude à la solidarité. La dernière définition de la santé du même texte s’est déplacée :

« La santé consiste à s’occuper de soi et des autres, à savoir prendre des décisions et à être maître des conditions de sa propre existence, en veillant à ce que la société crée les conditions permettant à chacun de ses membres d’en jouir. »

17Alma-Ata disait déjà :

« L’un des principaux objectifs sociaux des gouvernements, des organisations internationales [...] doit être de donner à tous les peuples du monde, d’ici à l’an 2000, un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive12. »

18La solidarité ne s’entend pas abstraitement : « [...] vie socialement et économiquement productive. » Ainsi nous sommes passés de la représentation de la santé comme capital à son évaluation par une capacité d’intégration sociale.

19Quel bilan dresser d’une définition de la santé comme capital ? Les déclarations très générales de l’OMS, même de la charte d’Ottawa, aboutissent à une relativisation subjectiviste, qui conspire vers des tentatives de normalisation sociale. Comme la santé est définie comme un bien-être fondateur d’autres aspirations plus élevées, la question de leur remise en question en fonction de la corelativité que les normes sociales entretiennent n’est pas posée13. Or, les effets de certaines de ces « aspirations » sociales sur la santé doivent être explicités. Il ne va pas de soi que la santé soit un capital minimal, qui n’entrerait pas dans la détermination des objectifs économiques, sociaux et même spirituels des individus. La question d’une interdépendance du vital et du social dans l’élaboration du concept même n’est pas fondatrice dans des textes qui supposent la santé objectivée sous la forme d’un capital.

La santé est-elle un potentiel ?

20Que reste-t-il alors de la contextualisation ? Est-il salutaire d’exposer singulièrement les normes vitales, pour contrer les représentations abstraites d’une santé-capital ? Tout dépend de l’interprétation qui est faite de cette singularisation. Car, nous devons montrer comment une réfutation de l’objectivité de la notion a pu laisser le champ ouvert à des discriminations. Si la santé n’est pas définie en dehors des contextes sociaux, individuels dans lesquels elle prend place, les politiques de santé prennent-elles légitimement des formes discriminantes, à respecter les situations singulières ? Le cercle semble vicieux : il faut saisir que la santé n’est pas une réalité ni un idéal universel, et doit faire l’objet d’une appréciation singulière. Mais cette singularisation des contextes paraît légitimer la constitution de données de plus en plus individuelles, utilisables par les experts, les assureurs, les employeurs pour sélectionner, voire exclure, et toujours intentionnellement protéger au plus près les individus ? Nous verrons comment est manipulé un énoncé de Canguilhem tel que :

« S’agissant des normes humaines, on reconnaît ici qu’elles sont déterminées comme possibilité d’un organisme en situation sociale d’agir plutôt que comme fonctions d’un organisme envisagé comme mécanisme couplé avec le milieu physique. [...] Mais peut-être la physiologie humaine est-elle toujours plus ou moins physiologie appliquée, physiologie du travail, du sport, du loisir, de la vie en altitude, ect., c’est-à-dire étude biologique de l’homme dans des situations culturelles génératrices d’agressions variées14 ? »

21Il faut faire le jour sur les détournements qui ressortissent à la représentation de la santé comme d’un « potentiel ».

22L’exemple d’application de la médecine prédictive dans des contextes professionnels est alarmant. La notion de susceptibilité individuelle est dérivée d’une prétendue réfutation de l’uniformisation des normes vitales. En fait, un glissement est opéré : approcher les variations aboutit à des investigations discriminatoires. Les limites scientifiques mêmes des prédictions sont soulignées par les experts qui s’alarment du rôle discriminatoire qu’on fait jouer à des tests, dont l’appréciation des résultats ne peut se faire en dehors des contextes vitaux et sociaux avec lesquels doit composer même une « susceptibilité » génétique démontrée. Être attentif à la plurifactorialité dans le déclenchement d’une affection contredit les efforts d’une rationalisation des recrutements qui reposerait sur des dispositions qui seraient purement vitales. La protection du malade potentiel vise plutôt celle des prévisions de productivité. C’est cette subreption que Canguilhem dénonçait déjà en commentant Friedmann. Un impératif de rentabilité, pour réduire les risques d’absences, ou de moindres performances des travailleurs peut conduire à utiliser les recherches en psychologie sur une optimisation des normes vitales. Les dérives de la médecine prédictive confirment les conclusions de Canguilhem énoncées dès 1947, sur le le projet de rationalisation du travail. Le philosophe attirait l’attention sur l’utilisation des données médicales sur la participation psychologique et morale de l’ouvrier à la performance technique, qui n’est pas normée isolément15.

23Les docteurs Karel Van Damme et Ludwine Casteleyn montrent bien les limites de tests prédictifs, même dans les cas où la susceptibilité génétique est démontrée statistiquement. C’est le cas par exemple d’une exposition au benzidine, pouvant entraîner un cancer de la vessie, plus souvent dans le cas d’une métabolisation lente des produits toxiques.

« Les causes sous-jacentes d’une telle variation de réponses entre des individus soumis à une exposition professionnelle identique impliquent des différences dans les facteurs environnementaux (exposition professionnelle et non professionnelle présente ou passée), dans des facteurs biologiques (âge, sexe, maladies antérieures ou actuelles) ainsi que dans des facteurs liés au mode de vie (alimentation, consommation de tabac et d’alcool, stress)16. »

24L’exemple des liens entre tabagisme et développement du cancer du poumon complique l’appréciation du rôle de l’amiante. Les études utilisées pourtant en Suède montrent que les seules certitudes regardent la nécessité de réduire l’exposition dans les contextes professionnels. D’abord, les plus grands écarts portent sur les professions et non sur les différences génétiques individuelles. Dans tous les cas, même la présence d’une moindre suceptibilité perd de l’efficacité à mesure que l’exposition est forte. Ensuite, le mode de vie (tabagisme) corrige les données de cette susceptibilité innée. Au lieu de se servir de ces données singulières, exceptionnelles pour renforcer la sécurité dans le cas général, les données sont utilisées pour exclure et trier.

25Le glissement théorique tient à une confusion des normes sociales et des normes vitales qui s’autorisent des variations vitales pour nommer des pratiques discriminatoires. De quelle optimisation des ressources est-il question ? Les variations entre les performances ne sont pas des mesures sur l’inventivité des vivants ; elles sont des indicateurs pour les accorder aux objectifs et prévisions de rentabilités fixées par les entrepreneurs. La sélection n’est donc pas déterminée par des dispositions vitales, qui en elles-mêmes sont abstraites, mais par des objectifs capitalistes. Mesurer la santé, à partir de la normalisation sociale qu’elle déterminerait ne tient pas compte des réserves de Canguilhem sur toutes les combinaisons d’identifications entre normes vitales et normes sociales. En particulier, dans cet exemple, la lacune vient d’une ignorance des effets concrets de cette contextualisation des normes, qui engage le médecin du travail lui-même dans un dispositif de productivité. Les conclusions de Van Damme dans ses différentes études confirment la nécessité de ne pas substituer à une médecine du travail engagée dans la surveillance des conditions d’exercice des tâches une médecine servant les attentes d’un capitalisme qui viserait la réduction de l’absentéisme et la maîtrise des risques et défaillances humaines.

26Un seul résultat certain, adossé à une bonne connaissance des cas particuliers : aménager au mieux les environnements professionnels pour l’ensemble des travailleurs.

« Une politique de santé au travail peut avoir des objectifs différents qui peuvent être conflictuels. L’objectif principal pourrait être, par exemple, l’augmentation de la productivité en réduisant l’absentéisme par la sélection des personnes supposées avoir la meilleure constitution et condition physique ; ou encore la réduction du coût des assurances. Ce serait une approche prédictive de la santé au travail. [...] Par contre, à travers une approche préventive, on envisage d’adapter les postes de travail aux travailleurs de manière à élargir autant que possible le nombre de travailleurs pouvant accomplir le travail sans courir un risque excessif de santé. »

27La médecine du travail doit mettre en avant le suivi périodique des conditions des travailleurs. Car l’objectif n’est pas de « trier » les travailleurs, mais d’assurer à tous santé et travail, étant entendu que le fait d’avoir un travail est aussi un facteur de santé. Il est alors spécieux de viser la protection et la prévention de maladies en dégradant la situation matérielle et psychologique de celui qui ferait l’objet d’une discrimination, sans que lui soit proposé un autre poste.

« Avoir du travail peut faire partie des conditions d’une bonne santé, ne serait-ce que parce que les risques de chômage peuvent constituer des risques pour la santé. La médecine du travail a pour mission de contribuer à sauvegarder la santé de chaque travailleur et de le faire en mettant en œuvre son professionnalisme et sa compétence particulière dans le domaine de la surveillance de la santé, aussi et surtout en fonction des conditions de travail17. »

28Les effets pervers de la représentation de la santé comme potentiel tiennent à l’usage social d’une médecine qui permettrait d’anticiper sur la perception et l’actualisation de la santé par les sujets, en les protégeant à toutes forces des dilapidations d’un patrimoine menacé.

29Cet usage est d’autant plus alarmant qu’il croise des réalités sociales dans lesquelles de nombreux facteurs occultent par ailleurs l’expression de ce qui, au travail, menace la santé. La résistance du Syndicat national professionnel des médecins du travail à être associé à une telle discrimination à des fins d’exclusion et de « tri » dénonce une confusion subreptice ou implicite du vital et du social. Comme profession de foi militante, le syndicat s’oppose aux manipulations du savoir médical par principe :

« Une interdiction des tests génétiques à l’embauche devrait être la règle générale et des exceptions éventuelles devraient être sujet à des procédures d’acceptation très strictes au niveau parlementaire et ne pourraient être envisagées que pour des tests très révélateurs pour la protection de la santé de l’individu. »

30Ce collectif redéfinit les fins de la médecine du travail. La priorité doit porter sur le contrôle et l’amélioration des conditions des travailleurs, et secondairement sur des dispositifs singuliers de prédictions et d’exclusion de certains travailleurs de postes très profilés. « La susceptibilité peut prédisposer à l’apparition d’une maladie ; l’exposition la détermine18. » Les manipulations des données individuelles sont dénoncées, comme aliments de l’inégalité et de l’exclusion, tandis que les textes sur les maladies professionnelles sont couramment ignorés dans les entreprises sans sanctions contre ceux qui les violent, et dans le silence de ceux qui subissent des atteintes à leur santé dans la crainte.

31Le syndicat s’appuie sur l’avis 46 du Comité consultatif national d’éthique (octobre 1995), sur les lois d’avril 1997, adoptées par le Conseil de l’Europe et s’indigne de la poursuite de pratiques sélectives autorisées par l’axe 9 d’Orientation scientifique et technique du programme de recherche de l’INRS, en porte à faux par rapport à une mission primaire de protection.

« Le syndicat exprime des doutes sur les issues et les intentions de ces recherches et voit se profiler un “eugénisme social” que les médecins du travail ne favoriseront pas en se conformant à une mission redéfinie ainsi : “S’attaquer aux conditions de travail, plus qu’à leurs conséquences, œuvrant ainsi à l’amélioration du cadre professionnel, plutôt qu’à l’éviction d’individus dont le passeport génétique ne serait pas conforme19". »

32Le problème soulevé par une telle distinction entre un bon et un mauvais usage des tests prédictifs et de la médecine du travail est en effet compliqué par la possibilité matérielle et conceptuelle laissée au travailleur pour participer à l’énoncé des normes de santé, sur lesquelles sa situation professionnelle a immanquablement des conséquences que le médecin du travail est censé protéger. Il ne suffit pas de déclarer que la médecine du travail doit viser le respect des droits acquis par les législations sur la protection. Les résistances des individus à énoncer leurs propres souffrances indiquent le point extrême de confusion implicite du social et du vital, capable de masquer les repères individuels eux-mêmes dans l’expression d’un sentiment de santé. Les enquêtes menées en particulier par Christophe Dejours révèlent des mécanismes multiples de défense conduisant à l’occultation par les travailleurs des dégradations qu’ils connaissent, voire des dangers qu’ils encourent20.

33En conclusion, Canguilhem a énoncé magistralement sur le plan théorique ce qui fait obstacle à un exercice plein et entier de la médecine du travail. Des pratiques inégalitaires s’abritent derrière des discours généreux et généraux. Il s’agit bien des conséquences de l’idéologie libérale. L’identification des normes vitales aux normes sociales est manipulée dans les deux sens. Les définitions abstraites de l’OMS font comme si la santé ne pouvait pas être définie en dehors de ses effets sur l’intégration sociale et l’exercice de la liberté humaine. Les pratiques discriminatoires qui s’adossent aux progrès de la médecine prédictive font comme si les variations considérées étaient d’ordre vital, et la protection en jeu celle du vivant menacé dans sa singularité de malade potentiel. Or, l’acuité de l’analyse de Canguilhem révèle la situation singulière de la santé ou norme vitale eu égard aux autres expressions sociales de la normalité. Il s’engage contre les deux formes d’identification, et ouvre le chantier à un regard philosophique sur les capacités inventives des sujets dans des milieux donnés. C’est pour cette raison que Canguilhem a laissé ouvert un chantier philosophique. Il faut enquêter concrètement sur les situations qui privent les vivants de leur pouvoir de critiquer leurs milieux de vie. Partir de cas de privations existentielles de la normativité vitale est l’exigence méthodologique qui découle d’une antériorité logique de l’anormal sur le normal, surtout pas de la négation de ce dernier.