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Lectures de Canguilhem

Éthique, politique et psychologie

La thérapeutique et le sujet dans L’Essai sur quelques problèmes concernant le normal et le pathologique de G. Canguilhem

Céline Lefève

Texte intégral

1Je voudrais mettre en lumière que L’Essai constitue un ouvrage de philosophie qui présente au tout premier chef une visée pratique et normative concernant la médecine. Cette visée pratique, exprimée avec beaucoup de précautions et de subtilité par Canguilhem, s’enracine dans sa compréhension de la vie. C’est la vie et la vie seule qui, pour Canguilhem, fournit les règles des rapports de la médecine et de la philosophie. L’histoire de la médecine et de ses rapports avec les sciences de la vie est toujours rapportée dans L’Essai à une philosophie de la vie et à une réflexion sur l’essence de l’activité médicale. Il en ressort une éthique médicale originale qui définit les contours de la meilleure conduite possible pour tout médecin, c’est-à-dire pour tout thérapeute.

  • 1 « Appliquant à la médecine un esprit que nous voudrions dire “non prévenu”, il nous a semblé que l’ (...)
  • 2 Ibid., p. 50.

2Ce que l’on peut préciser d’emblée, c’est que cette éthique procède de la révélation à elle-même de l’essence de la médecine comme clinique et comme thérapeutique1. Afin que la thérapeutique, reconnue comme technique, demeure le cœur de la médecine ainsi nettement distinguée de la science, afin que la thérapeutique soit considérée comme le moteur et la finalité de chaque acte médical, le philosophe Canguilhem adresse une question fondamentale à la pratique médicale, question qui contient les éléments principaux de son éthique : « Comment donc expliquer [...] que le clinicien moderne adopte plus volontiers le point de vue du physiologiste que celui du malade2 ? » La simplicité des termes de cette question posée à la médecine et son actualité sont d’autant plus frappantes que l’enracinement vital de cette question apparaît profond et que la mise en œuvre de la pratique médicale qu’elle appelle apparaît, quant à elle, difficile et sans doute toujours inachevée.

3Je présenterai tout d’abord la pensée de la thérapeutique telle qu’elle se déploie dans L’Essai. Je montrerai ensuite le lien entre une histoire de la thérapeutique subjective, telle que l’écrit Canguilhem, et une histoire des objets de la thérapeutique, telle que François Dagognet a pu l’écrire à sa suite, et les positions prescriptives qui découlent de chacune de ces histoires. Je tracerai enfin les grandes lignes de l’éthique médicale originale qui se profile à l’horizon de L’Essai.

La pensée de la thérapeutique dans L’Essai

4La pensée de thérapeutique dans L’Essai s’articule autour de deux grandes thèses.

5La première, développée dans la première partie de l’ouvrage, consiste en une critique de la conception de la thérapeutique comme application de la science, conception qui découle de la thèse selon laquelle les phénomènes pathologiques sont identiques aux phénomènes normaux aux variations quantitatives près. Canguilhem trace, dans cette première partie, les contours d’une thérapeutique dont la nature technique est occultée puisque la subjectivité en est exclue.

6Les liens historiques qui existent entre science et médecine contredisent à la fois l’identification du normal et du pathologique et la subordination de la thérapeutique à la science physiologique. La médecine préexiste à la science puisque la conscience de la maladie et l’appel qu’elle suscite précèdent nécessairement toute connaissance pathologique. C’est précisément la thérapeutique comme besoin, comme objet d’un appel qui révèle que le vivant est un sujet conscient, valorisant et dévalorisant ses états de vie. L’histoire des disciplines s’enracine donc dans l’histoire des défaillances du vivant, dans la simple chronologie qui fait précéder la réponse par un appel :

  • 3 Ibid., p. 53-54. Cf. aussi : « La maladie est au principe de l’attention spéculative que la vie att (...)

« Nous pensons qu’il n’y a rien dans la science qui n’est d’abord apparu dans la conscience, et qu’en particulier, dans le cas qui nous occupe, c’est le point de vue du malade qui est au fond le vrai. [...] C’est donc bien toujours en droit, sinon actuellement en fait, parce qu’il y a des hommes qui se sentent malades qu’il y a une médecine, et non parce qu’il y a des médecins que les hommes apprennent d’eux leurs maladies3. »

  • 4 « [...] les occasions des renouvellements et des progrès théoriques sont rencontrées par la conscie (...)

7La thérapeutique apparaît donc non seulement comme le moment où la science vient confronter ses résultats avec la réalité vivante, mais aussi et surtout comme le moment où la science prend naissance parce qu’elle trouve là sa raison d’être4.

8La nature technique de la thérapeutique et la subjectivité consciente du malade se présupposent l’une l’autre et font tomber la thèse de l’identité du normal et du pathologique. Le schéma pratique de la subordination de la technique à la science est jugé non conforme à la réalité de l’histoire et, plus fondamentalement, à la réalité de l’objet spécifique des pratiques et des savoirs médicaux, à savoir le sujet. L’histoire et l’articulation de la médecine et de la science imposent déjà dans la première partie de L’Essai de penser la médecine à partir du point de vue du malade.

9Alors que la première partie reliait conscience et thérapeutique, appel du malade et réponse du médecin d’abord, puis du physiologiste ensuite, la deuxième partie de L’Essai relie thérapeutique et normativité. Elle enracine la technicité humaine dans la vitalité. La thérapeutique est définie comme une technique issue de la normativité de la vie en vue de la restauration de cette normativité. À ce titre, elle caractérise le vivant : seul le vivant peut être malade, seul le vivant peut être thérapeute, seule la science du vivant doit inclure une pathologie. Canguilhem reprend sur ce point les termes de Bichat :

  • 5 Ibid., p. 78.

« Toute idée de médicament répugne dans les sciences physiques. Un médicament a pour but de ramener les propriétés à leur type naturel : or, les propriétés physiques ne perdant jamais ce type, elles n’ont pas besoin d’y être ramenées. Rien dans les sciences physiques ne correspond à ce qu’est la thérapeutique dans les sciences physiologiques5. »

  • 6 « Ce n’est pas parce que la technique humaine est normative que la technique vitale est jugée ainsi (...)

10Cependant la thérapeutique ne procède pas de la finalité, mais de la normativité du vivant. Canguilhem se défend de tout anthropomorphisme. La relation normative d’un vivant à son milieu est une technique vitale de conservation et d’expansion de la vie, technique dont la thérapeutique humaine n’est que la continuation. Certes, il n’y a pas de médecine naturelle, puisque la médecine n’existe que pour remédier aux défaillances de la nature, mais le vivant est cependant toujours déjà thérapeute puisqu’il est sujet normatif6. C’est donc la relation individuelle et normative du vivant au milieu qui définit la notion de technique et de thérapeutique.

11De fait, comme l’individu est le pôle de référence unique de la maladie, il sera le pôle de référence unique de la thérapeutique : le normal est un idéal individuel. La thérapeutique trouvera ses normes dans la relation du vivant au milieu, dans le point de vue du malade et non dans une science ou dans toute philosophie qui prétendrait imposer à la vie des normes transcendantes :

  • 7 Ibid., p. 77 : « Nous pensons être aussi vigilant que quiconque concernant le penchant à tomber dan (...)

« Il est exact qu’en médecine l’état normal du corps humain est l’état que l’on souhaite de rétablir. Mais est-ce parce qu’il est visé comme fin bonne à obtenir par la thérapeutique qu’on le dit normal, ou bien est-ce parce qu’il est tenu pour normal par l’intéressé, c’est-à-dire par le malade, que la thérapeutique le vise ? Nous proposons que c’est la seconde relation qui est vraie7. »

Les questions de la thérapeutique comme subjectivation et de l’histoire de la thérapeutique

La thérapeutique conçue sans le sujet est sans devenir

12La conception positiviste de la thérapeutique qui correspond à un moment déterminé de l’histoire et définit la thérapeutique comme un corollaire de la science ne constitue pas pour Canguilhem un moment décisif dans l’histoire de la thérapeutique. Ce moment s’inscrit, au contraire, dans la continuité du vieux passé magique de la thérapeutique. Autrement dit, la thérapeutique inféodée à la science est sans devenir et ne peut faire l’objet d’une histoire propre.

  • 8 Ibid., p. 58 : « L’idée commune à Comte et à Claude Bernard [...] c’est qu’une technique doit être (...)
  • 9 Ibid., p. 62.
  • 10 Ibid., p. 62.

13Il est intéressant de remarquer que la première partie de L’Essai s’ouvre et s’achève sur des considérations mettant en rapport la conception magique et la conception positiviste de la thérapeutique. Canguilhem, dans ces passages, légitime une histoire progressiste de la thérapeutique. Celle-ci a en effet connu deux moments qui s’opposent du tout au tout : premièrement, un moment magique caractérisé par une conception ontologique de la maladie et deuxièmement un moment proprement scientifique, au xixe siècle, où la connaissance préside toute entière à l’action8. La rupture entre ces deux moments constitue à n’en pas douter un progrès puisque le principe selon lequel la connaissance doit guider l’action ne souffre a priori aucune critique : « On ne nie pas qu’une thérapeutique scientifique soit supérieure à une thérapeutique magique ou mystique. Il est certain que connaître est meilleur qu’ignorer quand il faut agir9. » Cependant l’histoire de ce progrès ne constitue pas l’histoire de la thérapeutique. En effet, la rupture entre la magie et la science s’anéantit, s’annule pour ainsi dire si l’on considère qu’elle n’offre à voir aucun changement profond dans la façon dont la médecine conçoit la maladie. Selon la magie comme selon la science, la maladie est conçue comme un fait et non comme une valeur : « [...] de ce que le mal n’est pas un être, il ne suit pas que ce soit un concept privé de sens, il ne suit pas que l’état pathologique ne soit rien d’autre, au fond que l’état normal10. » La thérapeutique, nous dit Canguilhem, est sans devenir, sans histoire tant qu’elle est conçue indépendamment du point de vue du sujet valorisant ou dévalorisant ces états de vie, indépendamment du point de vue du malade.

  • 11 Ibid., p. 15. Cf. toujours à propos de C. Bernard qui « croyait à la toute-puissance d’une techniqu (...)
  • 12 Ibid., p. 14.

14Mais la science n’est pas responsable de cet état de fait. Le principe selon lequel il faut connaître pour agir tient à la nécessité, à l’urgence et à la recherche de l’efficacité du soin. En un mot, ce principe positiviste tient précisément à la dévalorisation subjective de la maladie. Il faut rapporter conceptions magiques et conceptions positivistes de la thérapeutique à une seule et même origine : l’angoisse du sujet qui marque la maladie du sceau de l’anormal. Et, de la même manière, il faut rapporter les conceptions ontologiques et les conceptions physiologiques de la maladie comme fait, et non comme valeur, au caractère rassurant d’une étiologie qui rend possible la thérapeutique. Ainsi Canguilhem écrit-il à propos de C. Bernard : « L’identité du normal et du pathologique est affirmée au bénéfice de la correction du pathologique11. » Le positivisme a donc pris à la vision ontologique de la maladie « sa confiance apaisante dans la possibilité de vaincre techniquement le mal. [...] Le besoin de rétablir la continuité pour mieux connaître afin de mieux agir, est tel qu’à la limite le concept de maladie s’évanouirait. La conviction de pouvoir scientifiquement restaurer le normal est telle qu’elle finit par annuler le pathologique12 ». L’occultation de la normativité du vivant humain et de la technicité de la thérapeutique procède précisément de la normativité de ce même vivant et de son efficace.

L’histoire du sujet de la thérapeutique et de la thérapeutique comme sujet en opposition à l’histoire des objets thérapeutiques

15C’est donc à partir de la critique de la subordination de la thérapeutique à la science et de l’identification du normal et du pathologique que l’idée que Canguilhem se fait de la philosophie de la médecine peut être comprise. Une histoire de la thérapeutique qui ne considérerait celle-ci qu’à travers ses rapports avec la science ne saurait constituer l’histoire de la thérapeutique, dans la mesure où la question de la subjectivité n’y serait pas centrale.

16Le moment décisif qui marquerait un changement dans le devenir de la thérapeutique serait précisément sa reconnaissance comme technique. Il faut que la thérapeutique soit reconnue comme subjective pour faire l’objet d’une histoire. C’est à partir du moment où le vivant lui-même est reconnu comme historique, c’est-à-dire objet mais aussi sujet des événements physiques et moraux qu’il subit et qu’il crée, que quelque chose de fondamental change dans la thérapeutique et que son histoire peut être écrite. La thérapeutique doit être en effet pensée en son fond comme un processus de subjectivation puisqu’elle est restauration de normes : il n’y a de thérapeutique que pour un individu qui a une histoire, l’histoire de ses échecs et de leur dépassement, c’est-à-dire pour un sujet. La thérapeutique constitue donc en elle-même un processus historique. Par conséquent, l’histoire de la thérapeutique se définit tout à la fois comme l’histoire d’une histoire, l’histoire de cette subjectivation et comme l’histoire du recentrement de la pratique médicale autour du sujet, autour du malade. Peut-être peut-on lire L’Essai comme la première page de cette histoire qui présuppose, un peu à la manière hégélienne, que toute histoire est le devenir sujet d’un objet, qu’elle s’appuie sur et constitue tout à la fois une subjectivation.

  • 13 F. Dagognet, La Raison et les remèdes, Paris, PUF, coll. Galien, 1964, 349 p.

17S’esquisse à présent le lien entre l’histoire et la philosophie canguilhemiennes de la médecine, philosophie qui ne se distingue pas d’une éthique originale. À partir de cette question de l’articulation de l’histoire de la thérapeutique et de son éthique, il est possible de s’interroger sur la postérité de la pensée de Canguilhem et sur l’actualité de cette postérité, sur la nature de sa relation à l’œuvre canguilhemienne. Dans sa thèse La Raison et les remèdes, publiée en 1964 aux Presses universitaires de France dans la collection Galien dirigée par G. Canguilhem, F. Dagognet se consacre précisément à une histoire de la thérapeutique13.

  • 14 La Raison et les remèdes, p. 42. Cf. aussi p. 30-31 : « Parce que la thérapeutique constitue une ex (...)

18L’histoire des remèdes, des objets de la thérapeutique qu’écrit Dagognet constitue une histoire de la science pharmacologique. S’y opposent, comme dans L’Essai, un passé magique et un présent scientifique du remède caractérisé par son efficacité croissante. Mais alors qu’il s’agissait pour Canguilhem d’établir la continuité entre la vie et la thérapeutique, continuité occultée pendant l’ère magique mais aussi pendant l’ère positiviste de la thérapeutique, il s’agit pour F. Dagognet d’établir la continuité entre la raison et les remèdes, continuité que l’essor de la biologie au xixe siècle a rendu possible. De fait, la philosophie du médicament de F. Dagognet embrasse la question de l’individualité et de la subjectivité d’un point de vue tout autre que la philosophie de la thérapeutique de Canguilhem. Le médicament, selon Dagognet, ne saurait être réduit à sa matière chimique et il convient d’intégrer une part subjective à la définition de son action. L’expérimentation, souligne Dagognet, montre qu’il n’y a pas d’objectivité curative, qu’il n’y a pas de remède en dehors de celui qui en bénéficie : « Dès qu’un remède est dispensé, il perd obligatoirement sa belle neutralité, sa claire objectivité. [...] L’être du médicament n’existe qu’en raison de ses effets ou de ses vertus. [...] Il n’existe donc pas de réel curatif débarrassé de sa magie ou de ses nuances individuelles14. »

  • 15 Ibid., p. 43.

19Cependant Dagognet conçoit l’individualité et la subjectivité à partir du clivage scientifique et expérimental de l’individu en un organisme et un psychisme. De fait, l’individualité et la subjectivité signifient moins la normativité du vivant en rapport avec son milieu, normativité vitale et sociale à la fois chez l’homme, que le psychisme ou l’inconscient humains. L’individuel, c’est le psychologique et, par là même, l’inconnaissable et l’irrationnel. C’est la « contingence qui accompagne toujours le passage du théorique prévu ou calculé au pratique éprouvé ou constaté15 ». La magie symbolise donc à la fois le passé révolu de la thérapeutique empirique et le retour de ce passé sous la forme de la psychologie diverse et insaisissable :

  • 16 Ibid., p. 38.

« Le placebo expérimental et tactique, que mesure-t-il ? que représente-t-il exactement ? Nous ne le savons pas : il trahit peut-être la force des souvenirs individuels, la trace des anciennes expériences heureuses, le prestige de la tradition et aussi l’aptitude de tel ou tel à la persuasion. Cette épreuve nous livre finalement un obscur renseignement psychologique, nullement un enseignement sur le dynamisme pharmaceutique16. »

20Dans La Raison et les remèdes, le sujet demeure donc tenu pour un objet. La subjectivité apparaît comme définitivement extérieure à l’objectivité. Elle est un pouvoir irréductible au savoir, mais la seule conscience de son existence nous aidera sans doute à nous libérer des affects qui parasitent la pratique médicale.

21L’enjeu essentiel de la réflexion de Dagognet sur la thérapeutique est donc d’articuler à la notion de remède celle d’histoire. La visée est de chasser les croyances essentialistes que contredisent la réalité historique des êtres vivants, des maladies et des médicaments. Les médicaments ont une histoire qui se scinde, comme je l’ai rappelé, entre empirisme et rationalité, la science rationnelle procédant aussi de la thérapeutique elle-même, comme le rappelait avec force Canguilhem dans L’Essai. Mais chaque médicament induit aussi sa propre histoire, sa propre dynamique. Il introduit des bouleversements dans la maladie qu’il combat et le corps qu’il investit. Les médicaments sont eux-mêmes source d’une histoire biologique. Il y a une dialectique entre le temps biologique et le temps thérapeutique. La philosophie et l’histoire de la pharmacologie, comme science de cette dialectique, ont pour fin d’aider la médecine à subordonner ses pouvoirs à ses savoirs. La philosophie positiviste de Dagognet constitue donc avant tout une lutte contre le scientisme. Ainsi Dagognet écrit-il dans un article consacré à l’histoire des antibiotiques :

  • 17 F. Dagognet, « Surréalisme thérapeutique et formation des concepts médicaux », in Hommage à Gaston (...)

« Arrêter et stabiliser l’antibiotique comme le recours universel et la panacée définitive, l’hypostasier en Absolu ou le rêver comme un dieu de l’humanité, relève d’une erreur qu’il doit être permis de qualifier autant de métaphysique que de biologique : celle qui consiste – sur la base d’une situation momentanée [...] – à interrompre [...] la dialectique du temps biologique et du temps thérapeutique [...]17 »

  • 18 Idem, p. 213.

22En ce sens, l’éthique médicale issue de la philosophie de la médecine est une éthique proprement scientifique. La science vaut comme éthique en ce sens qu’il faut connaître non seulement pour agir mais pour bien agir : « Pour vraiment guérir il faut plus complètement connaître. La puissance ne peut décidément pas se séparer si aisément du savoir, dans l’univers même des guérisons, sinon des miracles18. »

23L’idée de magie que Dagognet relie de manière définitive à l’idée de subjectivité appartient selon Canguilhem à un passé révolu de la thérapeutique et de sa compréhension. L’individualité vivante et la subjectivité souffrante échappent à la déception et à la disqualification de la raison : c’est le concept de normativité qui leur offre l’intelligibilité. La subjectivité dans la thérapeutique peut faire l’objet d’une étude scientifique et objective à partir du moment où la thérapeutique est pensée comme une production du sujet en vue du sujet. Par conséquent, une histoire de la thérapeutique qui n’adopterait comme principe herméneutique que l’idée de l’émergence et du progrès de la rationalité scientifique risquerait de reconduire, au plan prescriptif, la subordination positiviste de la thérapeutique à la science. L’histoire de la seule pharmacologie ne saurait fonder une philosophie de la médecine, et par là une éthique, au sens où elle ne travaillerait pas à revaloriser le statut technique de la thérapeutique au sein de la médecine, ni à favoriser son exercice à partir du point de vue du malade.

24La position de Canguilhem et sa pensée de la subjectivité repoussent par conséquent, d’un côté, une pensée purement scientifique de la thérapeutique qui clive le malade entre un corps et une âme et ne se préoccupe que du corps comme d’un organisme susceptible de partitions. Mais elles repoussent aussi bien, de l’autre côté, une pensée psychologiste qui détache artificiellement la relation médecin-malade de la normativité de la vie et de la normativité sociale. La pensée de Canguilhem en matière de thérapeutique renvoie dos à dos l’organicisme, le dualisme qu’il peut engendrer et le psychologisme. Finalement, l’articulation du vécu à la vie interdit toute approche monolithique de la thérapeutique que cette approche soit naturaliste, fondée sur le rapport du médicament à l’organe, qu’elle soit psychologique, fondée sur le rapport du médicament au caractère d’un sujet substantiel prédonné ou qu’elle soit exclusivement sociale, fondée sur le repérage de représentations sociales de la santé et de la maladie dont le sujet ne serait pas aussi l’inventeur et le contestataire permanents. C’est toujours à la vie dans l’homme et à l’articulation de la normativité vitale et de la normativité sociale qu’il faut référer la philosophie éthique de la thérapeutique et le point de vue du malade qui en constitue l’arché.

L’éthique médicale originale de L’Essai

Peut-on parler d’une éthique médicale issue de l’Essai de 1943 ?

  • 19 D. Lecourt, « La question de l’individu d’après Georges Canguilhem », in Georges Canguilhem, Philos (...)

25Canguilhem élabore-t-il dans L’Essai les fondements philosophiques d’une éthique médicale ? Cette question appelle la prudence. Ainsi D. Lecourt, lors du colloque de 1990 consacré à G. Canguilhem, précisait-il avec mesure : « Une éthique médicale de type humaniste semble [...] se dessiner à l’horizon de la pensée de Canguilhem : c’est le patient qui juge d’après son sentiment, et non le médecin d’après sa science19. » Dès l’introduction à L’Essai, G. Canguilhem livre ses réticences à l’égard du jugement normatif extérieur et transcendant que la philosophie pourrait porter sur la médecine :

  • 20 Essai sur quelques problèmes concernant le normal et le pathologique, p. 8.

« Il ne s’agit, est-il besoin de le dire, de donner aucune leçon, de porter sur l’activité médicale aucun jugement normatif. Nous n’avons pas l’outrecuidance de prétendre rénover la médecine en lui incorporant une métaphysique. Si la médecine doit être rénovée, c’est aux médecins de le faire à leurs risques et à leur honneur. Mais nous avons l’ambition de contribuer au renouvellement de certains concepts méthodologiques, en rectifiant leur compréhension au contact d’une information médicale20. »

26Pour Canguilhem, le fait d’être philosophe ne constitue pas une autorisation à réformer la médecine. Le seul fait d’être médecin n’en constitue pas davantage une. Un point de vue extérieur à son objet, quel qu’il soit, ne peut pas plus prétendre à la normativité qu’il ne peut prétendre à l’objectivité. Ainsi, dans L’Essai, ce n’est ni comme métaphysicien, ni comme médecin, mais c’est comme philosophe de la médecine que s’exprime Canguilhem et c’est à ce titre qu’il adopte une position prescriptive. Sa tâche consiste en effet à remémorer aux médecins l’essence de l’art qu’ils pratiquent ainsi que le rapport originel de cet art à la vie. Ce faisant, le philosophe ne dicte pas de règles à la médecine, mais il place cette dernière devant sa nature et les devoirs qui en procèdent. En cela, l’ouvrage ne constitue pas une œuvre d’histoire des sciences et, pour cela, il s’agit précisément d’un travail de fondement d’une éthique médicale.

27Cette éthique de la médecine qu’esquisse L’Essai procède de l’idée fondamentale selon laquelle la thérapeutique peut être elle-même conçue comme une éthique. En tant que technique, elle est une façon pour la vie de persévérer et d’accroître sa puissance. De fait, si la thérapeutique comme technique vitale constitue une éthique, il est aussi permis d’appeler « éthique » la réflexion philosophique qui lui est consacrée et qui, à son tour, cherche à la rendre plus efficace, à la rendre plus adéquate encore à sa nature vitale. Il y a donc éthique médicale dans L’Essai au sens d’une reconnaissance de la nature technique, normative et vitale de la médecine et de la thérapeutique.

28Ainsi est-ce le fond de la philosophie canguilhemienne de la vie qui ne saurait être séparé d’une éthique qui fait corps avec lui, bien davantage qu’elle ne la prolonge ou n’en constitue qu’une application a posteriori. L’originalité de l’éthique médicale de Canguilhem tient précisément au fait qu’en réinscrivant la médecine dans le sein de la vie, en revalorisant sa technicité propre, elle lui prescrit, en conséquence, d’adopter en toutes circonstances le point de vue du malade. Par son fondement vital et par l’originalité et la subtilité de ce point de vue du malade qui en constitue le cœur, l’éthique de L’Essai se distingue sans nul doute de la conception de l’éthique médicale telle qu’elle se donne à voir dans les institutions que nous connaissons. Cependant, il s’agit bien au premier chef d’une éthique de la médecine puisque la philosophie de Canguilhem n’a de cesse de donner les jalons pour penser la spécificité de la relation médecin-patient et pour la rendre, elle aussi, plus adéquate à sa nature propre.

Devoir vital et devoir médical

Comment circonscrire le contenu de cette éthique ?

29L’éthique médicale canguilhemienne se définit tout d’abord comme une éthique du devoir, et, plus précisément, comme une éthique du devoir vital. La maladie apparaît en effet comme l’incapacité de l’individu à remplir ses devoirs par rapport aux situations toujours renouvelées de la vie, à faire preuve de plasticité et d’inventivité face aux changements. Le devoir vital pourrait se définir comme cette obligation de répondre aux devoirs vitaux, aux injonctions incessantes du milieu et de l’existence. C’est l’impossibilité de faire face à ces devoirs qui rend nécessaire pour le malade l’action d’un médecin. La thérapeutique se définit, de fait, elle aussi en référence au concept de devoir :

  • 21 Ibid., p. 118. Je souligne certains passages.

« En matière de normes biologiques c’est toujours à l’individu qu’il faut se référer parce que tel individu peut se trouver, comme dit Goldstein, “à la hauteur des devoirs qui résultent du milieu qui lui est propre”, dans des conditions organiques qui seraient inadéquates à ces devoirs chez tel autre individu. [...] Nous ne pouvons pas partir de [la moyenne] pour nous acquitter de notre devoir médical envers l’individu21. »

  • 22 Ibid., p. 153. Je souligne certains passages.

30Le devoir médical apparaît comme la continuation du devoir vital. C’est la normativité vitale qui définit vie et santé qui fournit le cadre des devoirs médicaux. Être au service de la vie implique de remplir des devoirs envers elle : « Le médecin a pris le parti de la vie. La science le sert dans l’accomplissement des devoirs qui naissent de ce choix22. » L’obligation morale du médecin envers le malade s’enracine donc dans le rapport du vivant à son milieu dont la caractéristique est précisément d’être tissé de devoirs et d’être l’objet d’appréciation de ce vivant seul :

  • 23 Ibid., p. 119. Je souligne certains passages.

« Ce qui est normal, pour être normatif dans des conditions données, peut devenir pathologique dans une autre situation, s’il se maintient identique à soi. De cette transformation c’est l’individu qui est juge parce que c’est lui qui en pâtit, au moment même où il se sent inférieur aux tâches que la situation nouvelle lui propose23. »

31Ainsi le malade peut-il s’ériger comme le juge immédiat de la conformité des actes médicaux à la restauration de la santé. Canguilhem relie ainsi de manière originale les concepts d’éthique et de devoir à la vie elle-même.

La relation thérapeutique du point de vue du malade

32En conséquence, l’éthique médicale que dessine L’Essai se définit comme une éthique individuelle. Je n’insisterai pas ici sur le caractère aristotélicien de cette éthique centrée autour de la notion de singularité : singularité de l’individu, singularité de la relation de l’individu à tel ou tel milieu, singularité du kairos qui définit aussi bien le moment de l’irruption de la maladie que le moment opportun de l’intervention médicale. C’est précisément le point de vue du rapport du vivant au milieu et la définition de la vie comme normativité nécessairement individuée qui fait de la philosophie canguilhemienne de la thérapeutique une éthique individuelle. En rapportant la vie à la normativité de l’individu, Canguilhem rapporte l’exercice de la médecine au besoin du malade et au vécu du traitement.

33L’Essai nous donne ainsi les moyens de penser dans son épaisseur la relation thérapeutique elle-même, et par exemple, la domination qui peut lui être inhérente. Il faut sans doute prendre très au sérieux les notions d’appel et de besoin du malade à l’égard du médecin et les relier à celles d’infériorité et de dépendance. L’infériorité vitale et le besoin d’être soigné ne sauraient déboucher sur une relation de domination entre le médecin et son patient. Canguilhem insiste sur le caractère déterminé, toujours momentané de la maladie : la maladie est infériorité momentanée, pour un individu donné, aux tâches imposées par le milieu. Cette infériorité engendre le besoin de thérapeutique. Or le rétrécissement normatif toujours momentané de la maladie et le besoin tout aussi momentané de faire appel au médecin, s’ils introduisent une relation de dépendance entre le médecin et son patient, ne sauraient déboucher sur une relation de domination. Une telle relation ne serait pas fondée sur le rapport dynamique de l’individu à son milieu, mais sur le rapport statique de celui qui ignore à celui qui sait. Le besoin inscrit certes la relation thérapeutique dans la sphère du pouvoir, mais l’éthique thérapeutique qu’esquisse Canguilhem tente de désarticuler le pouvoir du savoir, d’éviter que le savoir ne devienne un instrument de pouvoir. Ici encore Canguilhem exhibe le lien qui existe entre une compréhension scientifique, purement savante de la médecine et les formes déviées de la relation patient-médecin que cette mécompréhension engendre, formes de relation, dont font partie la domination ou le paternalisme, qui sont en complète inadéquation à la vie qui constitue pourtant l’origine et la finalité de toute relation thérapeutique.

34Canguilhem n’a de cesse de rappeler au médecin les circonstances historiques et existentielles dans lesquelles sa science naît ainsi que la finalité pratique propre à cette science. Le philosophe semble considérer qu’il appartient à l’essence de la médecine d’oublier son origine et sa spécificité :

  • 24 Ibid., p. 139. Je souligne.

« C’est d’abord le malade qui a constaté un jour que quelque chose n’allait pas [...]. Il a attiré à tort ou à raison l’attention du médecin. [...] Or il y a ici un oubli professionnel – peut-être susceptible d’explication par la théorie freudienne des lapsus et actes manqués – qui doit être relevé. Le médecin a tendance à oublier qu’une médecine clinique et thérapeutique, point toujours aussi absurde qu’on voudrait dire, a précédé la physiologie. [...] La vie ne s’élève à la conscience et à la science d’elle-même que par l’inadaptation, l’échec et la douleur24. »

35L’éthique de Canguilhem organise donc le renversement de la relation normative, c’est-à-dire issue de la vie et des échecs propres au vivant, de dépendance du malade envers le médecin en une relation tout aussi normative, enracinée dans la vie mais préférée par elle, de soumission de la pratique médicale au point de vue du malade. Il ne s’agit donc pas de substituer une relation égalitaire à cette relation inégalitaire entre le patient et le médecin. La relation thérapeutique demeure inégalitaire : l’éthique canguilhemienne oblige l’un des deux sujets à ne suivre que le point de vue de l’autre, à n’obéir qu’à l’autre. Mais la dépendance fondée sur la science est renversée en une soumission fondée sur la vie et la thérapeutique qui la prolonge : il est indispensable que le médecin adopte constamment le point de vue du malade parce que la vie l’exige pour assurer son maintien et son expansion.

  • 25 Nouvelles Réflexions sur le normal et le pathologique, in Le Normal et le pathologique, PUF, 1966, (...)

36Le cœur de l’éthique qui se profile dans L’Essai consiste donc dans le principe selon lequel le médecin doit adopter le point de vue du malade. Cette exigence pratique, qui fait à la fois la force et la difficulté de l’éthique canguilhemienne, est de nature philosophique : le médecin doit faire en sorte de n’agir que selon sa qualité de vivant. Se placer du point de vue du malade ne signifie pas se mettre à la place de tel ou tel patient dans telle ou telle situation déterminée. Cette règle de conduite, outre le fait qu’elle est irréalisable, reviendrait à fonder l’éthique sur l’empathie, c’est-à-dire de manière seulement relative. Se placer du point de vue du malade, cela signifie bien plus profondément se savoir vivant et, par là même, malade. C’est sur ce point que reviendra Canguilhem dans les dernières pages des Nouvelles Réflexions consacrées à la maladie de l’homme normal où il montre que « la menace de la maladie est un des constituants de la santé25 » et que l’absence de maladie constitue en soi une maladie. La relation thérapeutique chez Canguilhem est donc pensée selon une modalité tout à fait originale et peut-être peu comprise, non pas tant en raison de la densité de l’écriture philosophique de Canguilhem, que de la radicalité de l’effort que cette pensée exige de la part des lecteurs, et particulièrement des médecins. Il leur incombe en effet de saisir que la relation thérapeutique n’est pas relation d’un médecin et d’un malade, mais bien relation de deux vivants, c’est-à-dire de deux malades. La formation du médecin supposerait donc qu’il apprenne à se déprendre de son rôle de physiologiste, de savant, à retrouver le vivant et le malade qu’il est et à agir selon cette perspective. Une telle formation permettrait au jeune médecin de comprendre que la maladie est première dans l’ordre de la vie, que la santé est seconde parce qu’elle est valeur et possibilité de créer des valeurs. Elle lui permettrait en conséquence de soigner non selon le fait, mais selon l’idéal.

Une éthique de la liberté

37Ainsi la définition normative de la santé constitue-t-elle un guide pour la pratique médicale. À ce titre, on peut sans doute affirmer que la thérapeutique, selon Canguilhem, est une libération, la recherche toujours reconduite d’une plus grande liberté. On le comprend : pour Canguilhem, la thérapeutique constitue, en un sens extrêmement fort, une éthique de la liberté que la philosophie vient mettre en exergue et à laquelle, par là même, elle participe, se commuant elle aussi, à son tour, en une éthique. La thérapeutique vise en effet, bien davantage que la normalisation d’un état en fait pathologique dans lequel le sujet est prisonnier, la restauration de la normativité d’après laquelle le sujet se sent libre. Dans L’Essai, la santé ne divise pas, ne se morcelle pas ; elle ne se mesure pas au sens où l’on ne peut en faire l’épargne. Elle ne se définit en effet que par un surplus, un abus possible. Toute restriction de la santé est vécue, et revendiquée par Canguilhem, comme une perte totale, un renoncement à la plénitude de la vie. Il est significatif que l’écriture de Canguilhem, d’ordinaire si fluide et si réglée, se fasse si sensible, si tranchée et se reprenne précisément au moment où il définit la santé comme un rejet de tout renoncement à la liberté :

  • 26 Ibid., p. 133. Je souligne certains passages.

« On peut vivre à la rigueur avec bien des malformations ou des affections, mais on ne peut rien faire de sa vie, ou du moins on peut toujours en faire quelque chose et c’est en ce sens que tout état de l’organisme, s’il est adaptation à des circonstances imposées, finit, tant il est compatible avec la vie, par être au fond normal. Mais cette normalité est payée du renoncement à toute normativité éventuelle26. »

38La santé est l’illimitation des possibles et la restriction de la vie à un seul de ces possibles revient finalement à un renoncement. Soigner un patient, c’est non seulement lui donner la possibilité de faire quelque chose de sa vie, mais aussi et surtout lui donner la possiblité d’en faire autre chose, de faire autrement s’il le décide. La santé est donc liberté et la thérapeutique apparaît ici encore comme une éthique dans la mesure où elle se donne comme fin ultime la restauration et la préservation de cette liberté.

  • 27 Ibid., p. 152 : « En résumé quand on parle de pathologie objective, quand on pense que l’observatio (...)

39Ainsi la juste mesure entre normalisation et restauration de la normativité que recherche le médecin ne pourra lui être indiquée que par la considération de l’interaction des normes vitales et des normes sociales. L’éthique de la soumission de l’exercice médical au point de vue du malade implique par conséquent la subordination du savoir à la technique normative. Le diagnostic de la maladie s’effectuera du point de vue du malade à partir de l’observation de son comportement, et non en se référant à la seule lecture des examens, censés délivrer une science que la clinique serait inapte à atteindre27. De la même manière, le traitement du malade s’effectuera du point de vue du malade, en fonction du rapport qu’il tisse avec son milieu, professionnel particulièrement.

Nécessité et possibilité de l’éthique canguilhemienne

40Une fois que l’on a admis que L’Essai suggère, de manière certes indirecte et pourtant très précise, une éthique médicale et que l’on a rendu compte du fondement vital des principaux traits de cette éthique, il reste à s’interroger sur la possibilité de sa mise en œuvre. On peut se demander en effet dans quelle mesure le médecin parvient à adopter le point de vue du malade, du vivant et à quitter celui du savant. La profession médicale n’est-elle pas structurée par un conflit, celui de la science et de la technique, qui s’avère être un conflit de valeurs et dont la fin demeure inaccessible ? La pratique médicale, dont Canguilhem constate qu’elle est encore inféodée à la science, ne peut se libérer de cette subordination qu’au prix d’un renversement dans l’ordre des valeurs. La philosophie précisément, nous dit Canguilhem, a pour tâche de participer au règlement du conflit de valeurs entre la science et la technique et de travailler à ce renversement de valeurs dont la médecine a besoin. Par conséquent, l’éthique médicale inhérente à la philosophie de la médecine de Canguilhem apparaît comme la mise en œuvre d’une tâche indispensable, vitale, dont la pleine réalisation est sans doute à envisager de manière seulement asymptotique :

  • 28 Ibid., p. 149.

« Avant la science, ce sont les techniques, les arts, les mythologies et les religions qui valorisent spontanément la vie humaine. Après l’apparition de la science, ce sont encore les mêmes fonctions, mais dont le conflit inévitable avec la science doit être réglé par la philosophie, qui est ainsi expressément philosophie des valeurs28. »

Notes

1 « Appliquant à la médecine un esprit que nous voudrions dire “non prévenu”, il nous a semblé que l’essentiel en restait, malgré tant d’efforts louables pour y introduire des méthodes de rationalisation scientifique, la clinique et la thérapeutique, c’est-à-dire une technique d’instauration et de restauration du normal, qui ne se laisse pas entièrement et simplement réduire à la seule connaissance. » (Essai sur quelques problèmes concernant le normal et le pathologique, introduction, in Le Normal et le pathologique, PUF, 1966, p. 8.)

2 Ibid., p. 50.

3 Ibid., p. 53-54. Cf. aussi : « La maladie est au principe de l’attention spéculative que la vie attache à la vie par le truchement de l’homme » (p. 59).

4 « [...] les occasions des renouvellements et des progrès théoriques sont rencontrées par la conscience humaine dans son domaine d’activité non théorique, pragmatique et technique. Refuser à la technique toute valeur propre en dehors de la connaissance qu’elle réussit à s’incorporer, c’est rendre inintelligible l’allure irrégulière des progrès du savoir et ce dépassement de la science par la puissance que les positivistes ont si souvent constaté en le déplorant » (p. 62).

5 Ibid., p. 78.

6 « Ce n’est pas parce que la technique humaine est normative que la technique vitale est jugée ainsi par compassion. C’est parce que la vie est activité d’information et d’assimilation qu’elle est la racine de toute activité technique. Bref, c’est bien rétroactivement, et en un sens à tort, qu’on parle de médecine naturelle, mais supposé qu’on n’ait pas le droit d’en parler, cela n’enlève pas le droit de penser qu’aucun vivant n’eût jamais développé une technique médicale si la vie était en lui, comme en tout autre vivant, indifférente aux conditions qu’elle rencontre, si elle n’était pas réactivité polarisée aux variations du milieu sans lequel elle se déploie » (ibid., p. 80).

7 Ibid., p. 77 : « Nous pensons être aussi vigilant que quiconque concernant le penchant à tomber dans l’anthropomorphisme. Nous ne prêtons pas aux normes vitales un contenu humain, mais nous nous demandons comment la normativité essentielle à la conscience humaine s’expliquerait si elle n’était pas de quelque façon en germe dans la vie. » (Idem)

8 Ibid., p. 58 : « L’idée commune à Comte et à Claude Bernard [...] c’est qu’une technique doit être normalement l’application d’une science. C’est l’idée positive fondamentale : savoir pour agir. La physiologie doit éclairer la pathologie pour fonder la thérapeutique. [...] pour l’un comme pour l’autre, on ne peut procéder logiquement que de la connaissance physiologique expérimentale à la technique médicale. »

9 Ibid., p. 62.

10 Ibid., p. 62.

11 Ibid., p. 15. Cf. toujours à propos de C. Bernard qui « croyait à la toute-puissance d’une technique fondée sur la science » (ibid., p. 48) : « [...] si l’on affirme l’homogénéité et la continuité réelles du normal et du pathologique, c’est pour que la science physiologique soit fondée à régir l’activité thérapeutique par l’intermédiaire de la pathologie » (ibid., p. 62). Cf. aussi ibid., p. 64 : « On comprend qu’avides à juste titre d’une pathologie efficace et rationnelle, les médecins du xixe siècle naissant aient vu dans la physiologie le modèle à se proposer le plus proche de leur idéal. » Je souligne certains passages.

12 Ibid., p. 14.

13 F. Dagognet, La Raison et les remèdes, Paris, PUF, coll. Galien, 1964, 349 p.

14 La Raison et les remèdes, p. 42. Cf. aussi p. 30-31 : « Parce que la thérapeutique constitue une expérience indirecte de l’homme (le médecin) sur l’homme (le malade), une inévitable rencontre humaine à travers une matière (le remède), susceptible d’exalter la santé ou de la rendre, elle met fatalement en action une pluralité de forces psychologiques, individuelles, variables autant que puissantes. Dans ces conditions il devient délicat de distinguer, dans l’ensemble d’une réussite et d’une guérison, l’immatériel et le strictement biologique, les facteurs anthropologiques et les effets pharmaco-dynamiques. Inversement [...] il est utile de connaître exactement les participations existentielles et les composantes affectives qui contribuent au succès, en vue de pouvoir multiplier éventuellement leur part et augmenter les chances du traitement. »

15 Ibid., p. 43.

16 Ibid., p. 38.

17 F. Dagognet, « Surréalisme thérapeutique et formation des concepts médicaux », in Hommage à Gaston Bachelard, Paris, PUF, 1957, p. 213-214.

18 Idem, p. 213.

19 D. Lecourt, « La question de l’individu d’après Georges Canguilhem », in Georges Canguilhem, Philosophe, historien des sciences, Paris, Albin Michel, 1993, 330 p., p. 267.

20 Essai sur quelques problèmes concernant le normal et le pathologique, p. 8.

21 Ibid., p. 118. Je souligne certains passages.

22 Ibid., p. 153. Je souligne certains passages.

23 Ibid., p. 119. Je souligne certains passages.

24 Ibid., p. 139. Je souligne.

25 Nouvelles Réflexions sur le normal et le pathologique, in Le Normal et le pathologique, PUF, 1966, p. 217.

26 Ibid., p. 133. Je souligne certains passages.

27 Ibid., p. 152 : « En résumé quand on parle de pathologie objective, quand on pense que l’observation anatomique et histologique, que le test physiologique, que l’examen bactériologique sont des méthodes qui permettent de porter scientifiquement, et certains mêmes pensent en l’absence de tout interrogatoire et exploration clinique, le diagnostic de la maladie, on est victime selon nous de la confusion philosophiquement la plus grave, et thérapeutiquement parfois la plus dangerereuse. Un microscope, un thermomètre, un bouillon de culture ne savent pas une médecine que le médecin ignorerait. Ils donnent un résultat. Ce résultat n’a aucune valeur diagnostique. Pour porter un diagnostic, il faut observer le comportement du malade. »

28 Ibid., p. 149.

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