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Vulnérables ou dangereux ?

 | 
Yannis Gansel

Partie 1. Généalogie de la catégorie d’adolescents difficiles

Chapitre 4

De la contenance comme thérapeutique

Texte intégral

Le holding : une disposition psychique (années 1960 et 1970)

  • 1 Henri Ey, Paul Bernard et Charles Brisset, Manuel de psychiatrie, 3e édition revue et complétée, P (...)
  • 2 « La contention mécanique (camisole) est devenue tout à fait exceptionnelle mais la contention man (...)
  • 3 Julian de Ajuriaguerra, Manuel de psychiatrie de l’enfant, 2e édition, Paris, Masson, 1980 [1974].
  • 4 Jean Laplanche et Jean-Bertrand Pontalis, Vocabulaire de la psychanalyse, 2e édition, Paris, Quadr (...)
  • 5 Élisabeth Roudinesco et Michel Plon, Dictionnaire de la psychanalyse, Paris, Le Livre de Poche, 20 (...)

1Lorsque les adolescents difficiles sont découverts à la fin des années 1960, le champ sémantique de la contenance est quasi absent des manuels de psychologie ou de psychiatrie. Prisé par les psychiatres français jusqu’à la fin des années 1990, l’ouvrage de référence d’Henri Ey1 ne recense dans son index aucun des termes dérivés de « contenir ». À peine y trouve-t-on une brève référence à la contention dans le chapitre « Traitements médicamenteux de l’agitation », promettant la disparition de cette mesure avec l’avènement des traitements neuroleptiques2. Le manuel de pédopsychiatrie de Julian de Ajuriaguerra3, datant de la même époque, ne fait pas plus usage de ces notions. C’est aussi le cas du très cité Vocabulaire de la psychanalyse de Jean Laplanche et Jean-Bertrand Pontalis4. Et, bien que plus récents, les ouvrages encyclopédiques de psychanalyse tel celui édité par Michel Plon et Élisabeth Roudinesco5 ne recensent aucun de ces termes.

  • 6 Bien que ce terme soit habituellement utilisé dans l’anglais original, sans être traduit.
  • 7 On le trouve dans les références suivantes : Pascal Roman, « Une approche psychanalytique de la no (...)
  • 8 Wilfred R. Bion, Elements of Psycho-Analysis, Londres, Karnac Books, 1984 [1963].

2Bien qu’absents de manuels de psychiatrie et de psychanalyse jusque dans les années 2000, les termes de contenant et contenance servent à traduire les concepts de container et de holding6 avancés dans les années 1960 par les psychanalystes britanniques Donald Winnicott, Wilfred Bion et Melanie Klein. L’œuvre de Wilfred Bion (1897-1979) est centrale dans le développement de la littérature psychologique et psychiatrique sur la contenance. Bion reste aujourd’hui en France l’auteur emblématique de ce champ conceptuel et ses travaux sont encore régulièrement cités au sujet des adolescents difficiles7. Psychiatre et psychanalyste, Bion a en effet développé dans les années 1960 un corpus théorique abstrait dans une approche très explicitement spéculative. À l’instar de Jacques Lacan en France, il ambitionnait de formaliser les théories psychanalytiques avec des symboles mathématiques8. Bion a ainsi élaboré les concepts de « contenu » et « conteneur » (contained, container) pour qualifier un moment clé du développement psychique de l’enfant : les soins maternels, en tant qu’acte contenant, donnent à l’enfant les limites de son propre corps. Son œuvre s’appuie sur deux piliers : d’une part, la psychologie des groupes, Bion puisant ses observations dans son expérience de thérapeute de groupe avec d’anciens militaires après la seconde guerre mondiale ; d’autre part, les études contemporaines sur le développement de l’enfant et en particulier les travaux de Melanie Klein, qui fut son analyste (de 1945 à 1953).

  • 9 Didier Anzieu, Le Moi-peau, Paris, Dunod, 1995 [1985].

3C’est le psychologue et psychanalyste français Didier Anzieu (1923-1999) qui importe cette notion en France en élaborant son concept devenu célèbre de Moi-peau9. Anzieu est philosophe, élève de l’École normale supérieure, formé à la psychologie sous la houlette de Daniel Lagache à l’Institut de psychologie de Paris. Avec ses condisciples de philosophie Jean Laplanche et Jean-Bertrand Pontalis, il devient psychanalyste et contribue à la fondation de l’Association psychanalytique de France. Collaborant avec le psychologue et psychanalyste René Kaës, Anzieu développe les thérapies psychanalytiques de groupe dans le champ de la psychologie clinique. Suivant les travaux de Bion, l’usage de ces concepts en France jusqu’à la fin des années 1970 reste fortement conceptuel et abstrait. À l’image du concept de holding proposé par Winnicott, ces notions désignent alors une disposition interne.

4Les premières applications cliniques apparaissent au cours des années 1970, qui préfigurent la mutation du champ conceptuel opéré au cours des années 1990. Bien que restant très conceptuelles et abstraites, ces applications cliniques commencent à proposer une légitimation des pratiques de coercition exercées sur le corps du malade. Par exemple, dans un article écrit en 1976 par plusieurs psychiatres sur « la dualité contenant contenu » dans la schizophrénie, la disparition des symptômes (en particulier le délire) par l’effet des traitements neuroleptiques est critiquée. Les auteurs y voient la perte regrettable d’éléments utiles à la psychothérapie. Partant d’exemples cliniques sur la préoccupation des malades pour leur peau ou leurs vêtements, ils indiquent la légitimité des pratiques de contrainte :

  • 10 G. Houillon et al., « La dualité contenant contenu chez le schizophrène. Valeur symbolique de cert (...)

Contrairement à ce que le profane peut penser, il n’est pas exceptionnel que la camisole ou les moyens de contention soient réclamés : certains malades signalent ne retrouver la paix que dans une coquille rigide et serrée.10

5À cette même période, les pédopsychiatres français ont développé des techniques d’enveloppement corporel pour traiter l’agitation des enfants autistes. Venue des États-Unis, où elle est aujourd’hui abandonnée, cette technique dite du packing a été développée en France dans les années 1960 et 1970 par M. A. Woodbury, un psychiatre américain enraciné dans le terreau psychanalytique français. Dans le packing, la thérapie est individuelle. Chaque enfant a, selon le jargon psychanalytique, un groupe de référents soignants appelé la constellation transférentielle, qui se réunit régulièrement pour travailler le contre-transfert. Le professeur Pierre Delion utilise le langage symbolique de la psychanalyse pour justifier le sens de cette thérapie :

  • 11 Propos du Pr Pierre Delion rapportés par Estelle Saget dans « Autisme : le traitement qui choque » (...)

L’enveloppement vise à rassembler le corps du jeune autiste, qui manque de contenance. Il s’agit de lui procurer un sentiment sécurisant d’unité, au lieu de la sensation angoissante d’être en plusieurs morceaux.11

  • 12 Il s’agit ici d’une lecture en partie erronée : les pratiques de contrainte corporelle (enfermer, (...)
  • 13 Laura Spinney, « Packing Therapy for Autism », The Lancet 371, no 9614, 7 mars 2008, p. 646. En li (...)
  • 14 Howard Bath, « The Physical Restraint of Children: Is it Therapeutic? », Amer. J. Orthopsychiat. 6 (...)

6Au cours des années 2000, ces méthodes ont été dénoncées par les associations d’usagers et certains professionnels de la santé mentale tant pour leur manque de preuves scientifiques que pour leur caractère supposé coercitif et violent12. Dans un article de la revue médicale Lancet daté de 2008, Laura Spinney les décrivait comme « une forme d’agression contre quelqu’un qui n’est pas en capacité de répondre ou de se défendre »13. La littérature médicale internationale indique l’existence de mouvements similaires, recherchant l’association de théorie psychologique avec l’usage de la contrainte. Ainsi, en 1994, Howard Bath, un psychiatre australien, proposait de faire un lien entre les mesures de traitement coercitives pour la gestion de la violence chez l’enfant et les théories de l’attachement de Michael Bowlby14. Ces holding therapies inspirées par les travaux de Zaslow reposaient sur une contrainte (tenir fermement un enfant). Elles partagent des similitudes avec le packing : support corporel, théorie inspirée de la psychanalyse, condamnation dans les années 2000 comme non-scientifiques, dangereuses pour les patients et insuffisamment éthiques car potentiellement coercitive.

La contenance à la française : un dispositif physique (années 1990)

  • 15 Ainsi, le travail éducatif d’un « adulte contenant » donne un sens thérapeutique à l’enfermement d (...)
  • 16 René Kaës et al., L’institution et les institutions - Études psychanalytiques, Paris, Dunod, 2012 (...)

7Dès les années 1970, ces techniques de packing recèlent deux glissements de sens qui serviront le développement de la contenance dans le champ psychiatrique et psychologique en France au cours des années 1990. D’une part, elles justifient la pratique de la contrainte sur le corps15. D’autre part, elles associent la notion théorique d’enveloppe corporelle à celle du groupe de professionnels. Reposant sur ces deux axes, la littérature sur la contenance connaît un développement puissant dans le courant des années 1990, particulièrement sous la plume de psychologues de la groupalité intervenant comme superviseurs auprès de professionnels en charge d’enfants et d’adolescents. Ces cliniciens appliquent les conceptions des psychanalystes au travail des institutions16. Le corpus subit alors une inflexion significative : il s’écarte d’un usage essentiellement théorique, analysant une disposition interne, pour se porter vers l’étude pratique de dispositifs physiques. On étudie comment la scolarité, un établissement d’hébergement éducatif, un lieu de réclusion pénale ou encore un service d’hospitalisation peuvent être contenants. Ces psychologues définissent la contenance dans les termes suivants :

  • 17 Jean-Pierre Pinel, « Le traitement institutionnel des adolescents violents », p. 119.

Cette capacité d’accueil et d’hébergement des matériaux psychiques déliés et destructeurs procède d’un travail groupal : l’équipe se constitue comme un réceptacle suffisamment flexible pour être déformé par les projections violentes provenant du patient.17

  • 18 Yannis Gansel et Samuel Lézé, « Physical Constraint as Psychological Holding: Mental-Health Treatm (...)

8Inspirées de telles conceptions, les pratiques de contenance sont établies sous forme de « protocole de traitement de la violence et d’information » dans les différentes institutions en charge d’adolescents difficiles. Ces protocoles sont élaborés collectivement par les professionnels de ces institutions qui y conceptualisent les différentes étapes de la crise ainsi que le recours à la contention dans le cadre d’un processus pensé nécessitant une verbalisation ultérieure en équipe18.

  • 19 Dominique Friard, « De la contention à la contenance : comment penser le soin ? », Santé mentale, (...)

9Un glissement s’opère ici des conceptions métapsychologiques abstraites portant sur une disposition interne (tels les matériaux psychiques déliés) à des dispositifs pratiques prévenant et traitant la violence. L’équipe de professionnels et l’usage de la parole collective (le travail groupal) sont les points communs de ces différents dispositifs. Comme dans le cas des enfants autistes, les processus psychiques insuffisamment liés ou secondarisés de l’adolescent dépassent les limites de son propre contrôle et s’expriment par son corps ; l’équipe de professionnels tient alors le rôle d’enveloppe offrant un nouveau contenant et réalise un travail de transformation de ces contenus psychiques. Le travail par la parole réalisé par les professionnels participe à la restauration d’une « enveloppe » ou d’un « Moi-peau » en référence à Anzieu et, ce faisant, introduit une distinction nouvelle. D’une part, il y a la contenance comme disposition immatérielle et interne « qui relève de la mise en sens » et se voit attribué a priori une valeur positive. De l’autre, il y a la contention comme dispositif concret et corporel « qui est de l’ordre de l’agir »19, et qui est connotée négativement. Une telle distinction relève d’une classique approche dualiste corps/esprit, revisitée de la manière suivante dans l’action de contraindre. Le corps (de l’adolescent comme des professionnels) est l’outil de l’action, la cible en est l’esprit, ou plus précisément la subjectivité, c’est-à-dire non pas l’esprit immatériel, mais ce que l’individu donne à voir socialement de son intériorité par le travail de la parole.

10De manière extrêmement simpliste, ces concepts érigent la contenance en dispositif concret par la séquence suivante. En premier lieu, on considère le comportement de l’adolescent. Ses agirs ou passages à l’acte recouvrent un large éventail de situations pratiques dont le corps de l’adolescent est le centre : de la tentative de suicide aux scarifications, en passant par la sexualité anormale, la violence ou les fugues. Ces agirs à expression corporelle font l’objet d’une réception subjective par le groupe de professionnels. Cette réception contre-transférentielle recouvre là aussi un champ vaste de situations : il peut s’agir d’actes concrets (exclure un adolescent, le contenir physiquement), de pensées ou d’émotions. Le groupe de professionnels s’engage ensuite (de manière parfois militante, témoignant d’une valeur particulière attachée à ces pratiques) dans un travail de parole collective, recourant le plus souvent à l’intervention d’un clinicien (psychiatre ou psychologue) extérieur. En passant par une relecture collective de l’usage de la contrainte corporelle et de son sens, les professionnels œuvrent alors à la transformation de leur subjectivité et de celle de l’adolescent. Par le travail d’élaboration groupale opéré en supervision ou en analyse de la pratique, ils transforment les vécus affectifs non mentalisés de l’adolescent dont ils sont devenus le contenant en éléments secondarisés. Dans une sorte de feed-back, ils aident à restaurer les processus de pensée défaillants de l’adolescent (des processus primaires) qui étaient à l’origine de son comportement. Ainsi, pour utiliser une métaphore physicochimique, la contention produit une sublimation, c’est-à-dire un changement d’état : d’une pure action de contrôle concrète, la contrainte devient un acte de soin immatériel. D’un agir repéré sur le corps (qui devient violent, qui se soustrait à la surveillance, qui se couvre de plaies ou déploie sa sexualité), la contenance produit un sujet secondarisé. Dépassant les lignes de démarcation professionnelle habituelles, ces différents niveaux de transformation (de l’action professionnelle et de l’adolescent) deviennent accessibles aussi bien à un infirmier ou un médecin, qu’à un éducateur ou un surveillant pénitentiaire, participant ainsi d’un référentiel de santé mentale élargi.

  • 20 Danièle Jourdain-Menninger et Hélène Strohl-Maffesoli, « Enquête sur la prise en charge et la prév (...)
  • 21 Maurice Berger, « Pourquoi est-il si difficile de penser le soin des jeunes extrêmement violents ? (...)
  • 22 André Varinard, « Adapter la justice pénale des mineurs. Entre modifications raisonnables et innov (...)

11Cette conception de la violence pénètre les politiques publiques à partir de la fin des années 199020. Auditionnant ou citant des cliniciens spécialisés sur les « jeunes extrêmement violents » tels Michel Berger21 ou Michel Botbol, les rapports insistent sur les défaillances familiales et sur « l’absence d’identification à la victime » chez les adolescents « très violents ou violeurs »22. Une telle conception essentialisée de la violence adolescente scotomise certains mécanismes en jeu dans sa construction sociale. Elle entre en contradiction avec la psychopathologie clinique générale qui, par méthode, écarte ces mécanismes sociaux, mais sans les dénier pour autant. D’une part, en unifiant la violence et en la réduisant à un principe moral unique, elle n’autorise pas à la situer dans un rapport dialectique de tolérance et de légitimité. D’autre part, elle lui dénie ce qui la renvoie à une interaction dans un cadre social et moral particulier. Ironiquement, ces contre-théories psychanalytiques avancées dans la polémique sur le trouble des conduites en 2005 recourent au même processus de naturalisation de la déviance adolescente, sans toutefois passer par sa biologisation. Ces conceptions cliniques sur la contenance, donnant la primauté à l’agir de l’adolescent, reposent sur une essentialisation de la violence juvénile. Loin de produire une réflexivité sur cette essentialisation, ses promoteurs tendent à disqualifier la relativité sociale et culturelle de l’expérience de la violence. Celle-ci se retrouve alors dans un angle mort du regard clinique.

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  • 23 D’abord référentiel théorique à partir des années 1940, il faut attendre les années 1993-1994 pour (...)

12Lorsqu’elle apparaît à la fin des années 1960, prenant la suite de l’enfance inadaptée et fondée par la clinique psychanalytique des déviances juvéniles, la catégorie des adolescents difficiles est initialement sexuée au féminin. Elle doit son extension, au cours des années 1970, à l’action de pionniers, découvreurs de cette population clinique aux marges de l’asile et de la psychiatrie. Trois décennies plus tard, à la fin des années 1990, les adolescents difficiles font l’actualité d’institutions publiques en crise. Le développement des politiques de la souffrance et l’attention à la prévention des risques viennent bousculer les pratiques institutionnelles et indiquent le passage du référentiel asilaire de la psychiatrie vers celui, communautaire, de la santé mentale23. Dans cet intervalle, la catégorie des adolescents difficiles s’est stabilisée autour de trois notions clés : le repérage d’une population marginale des institutions, la nécessité qui en découle de lier les interventions pédagogiques, judiciaires et psychiatriques et enfin l’usage problématique de la contrainte mis en balance avec les risques encourus par les adolescents (en particulier l’exclusion hors des institutions). Grâce à ces figures de découvreurs et en mobilisant la psychanalyse et le concept de transfert, la vulnérabilité des adolescents est mise en écho avec celle des adultes qui en ont la charge. Mais ce faisant, ces considérations cliniques établissent une tautologique durable où la souffrance des adolescents renvoie de manière circulaire à celle des professionnels. Elles ne donnent dès lors aucun moyen pour formuler les transformations du travail et repérer les conditions qui président à la production d’une marginalité institutionnelle genrée, ethnicisée et territorialisée.

13Le succès de cette catégorie des adolescents difficiles engendre aussi des points d’incertitude pratique. Existent-ils par eux-mêmes ou sont-ils produits par les institutions ? Quand et comment est-il légitime de les contraindre ? Comment concilier l’idéal de l’autonomie et la nécessité de protection sociale, qui est tout à la fois celle de l’adolescent et celle de la société ? Quelles lignes de partage entre professionnels ces incertitudes dessinent-elles ? Ce sont ces différentes ambiguïtés et incertitudes que l’enquête ethnographique va venir éclairer dans la seconde partie de ce livre, au plus près du trouble des professionnels.

Notes

1 Henri Ey, Paul Bernard et Charles Brisset, Manuel de psychiatrie, 3e édition revue et complétée, Paris, Masson, 1967 [1960].

2 « La contention mécanique (camisole) est devenue tout à fait exceptionnelle mais la contention manuelle peut être encore nécessaire dans certains cas ». Ibid., p. 1036.

3 Julian de Ajuriaguerra, Manuel de psychiatrie de l’enfant, 2e édition, Paris, Masson, 1980 [1974].

4 Jean Laplanche et Jean-Bertrand Pontalis, Vocabulaire de la psychanalyse, 2e édition, Paris, Quadrige, 1998 [1967].

5 Élisabeth Roudinesco et Michel Plon, Dictionnaire de la psychanalyse, Paris, Le Livre de Poche, 2011.

6 Bien que ce terme soit habituellement utilisé dans l’anglais original, sans être traduit.

7 On le trouve dans les références suivantes : Pascal Roman, « Une approche psychanalytique de la notion de dangerosité. Violence et subjectivation : le risque de la rencontre », L’Évolution psychiatrique 75, no 1, 2010, p. 139‑151. En ligne : [https://doi.org/10.1016/j.evopsy.2009.12.011] ; Sophie Dumay, « Élaboration d’un réseau pour “adolescents difficiles” » ; Philippe Kinoo, « Enfant, contenance et contention (Child, psychological contain and physical restraint) », Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 56, no 3, 2008, p. 117‑121 ; Jean-Pierre Pinel, « Le traitement institutionnel des adolescents violents », Revue de psychothérapie psychanalytique de groupe 48, no 1, 2007, p. 109‑122. En ligne : [https://doi.org/10.3917/rppg.048.0109] ; Martine Myquel, « Aspects psychopathologiques de la violence », Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 50, no 6-7, La violence. Sources et devenir. Journées nationales de la Société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, 2002, p. 413‑418. En ligne : [https://doi.org/10.1016/S0222-9617(02)00150-2] ; F. Drossart, « Approches psychothérapiques de la violence », Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 50, no 6-7, La violence. Sources et devenir. Journées nationales de la Société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, 2002, p. 542‑545. En ligne : [https://doi.org/10.1016/S0222-9617(02)00145-9].

8 Wilfred R. Bion, Elements of Psycho-Analysis, Londres, Karnac Books, 1984 [1963].

9 Didier Anzieu, Le Moi-peau, Paris, Dunod, 1995 [1985].

10 G. Houillon et al., « La dualité contenant contenu chez le schizophrène. Valeur symbolique de certains signes de début dans le pronostic lointain de la schizophrénie », Annales médico-psychologiques 134 II, no 5, 1976, p. 823.

11 Propos du Pr Pierre Delion rapportés par Estelle Saget dans « Autisme : le traitement qui choque », L’Express, 17 juin 2009. En ligne : [http://www.lexpress.fr/actualite/societe/sante/autisme-le-traitement-qui-choque_768175.html].

12 Il s’agit ici d’une lecture en partie erronée : les pratiques de contrainte corporelle (enfermer, tenir) ne sont, dans le cas du packing, pas exercées par la force mais avec l’accord de l’enfant et de ses parents.

13 Laura Spinney, « Packing Therapy for Autism », The Lancet 371, no 9614, 7 mars 2008, p. 646. En ligne : [https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60339-6].

14 Howard Bath, « The Physical Restraint of Children: Is it Therapeutic? », Amer. J. Orthopsychiat. 64, no 1, 1994, p. 40‑49.

15 Ainsi, le travail éducatif d’un « adulte contenant » donne un sens thérapeutique à l’enfermement de l’adolescent violent, en l’inscrivant dans une continuité relationnelle sécurisante. Roland Coenen, « L’exclusion est une maltraitance. Clinique des adolescents difficiles », p. 144.

16 René Kaës et al., L’institution et les institutions - Études psychanalytiques, Paris, Dunod, 2012 [1987].

17 Jean-Pierre Pinel, « Le traitement institutionnel des adolescents violents », p. 119.

18 Yannis Gansel et Samuel Lézé, « Physical Constraint as Psychological Holding: Mental-Health Treatment for Difficult and Violent Adolescents in France », Social Science and Medicine 143, 2015, p. 329‑335. En ligne : [https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2015.04.005].

19 Dominique Friard, « De la contention à la contenance : comment penser le soin ? », Santé mentale, no 157, 2011, p. 6.

20 Danièle Jourdain-Menninger et Hélène Strohl-Maffesoli, « Enquête sur la prise en charge et la prévention des adolescents et jeunes adultes souffrant de troubles psychiatriques », Paris, Inspection générale des affaires sociales, février 2004, p. 3. En ligne : [https://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/044000154/index.shtml].

21 Maurice Berger, « Pourquoi est-il si difficile de penser le soin des jeunes extrêmement violents ? », Cahiers de psychologie clinique 17, no 2, 2001, p. 215‑229. En ligne : [https://doi.org/10.3917/cpc.017.0215]. Maurice Berger, E. Bonneville, P. Andre et C. Rigaud, « L’enfant très violent : origine, devenir, prise en charge », Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55, no 7, 2007, p. 353‑361. En ligne : [https://doi.org/10.1016/j.neurenf.2006.11.003].

22 André Varinard, « Adapter la justice pénale des mineurs. Entre modifications raisonnables et innovations fondamentales : 70 propositions », p. 1.

23 D’abord référentiel théorique à partir des années 1940, il faut attendre les années 1993-1994 pour que le concept de santé mentale devienne un référentiel effectif, c’est-à-dire un champ de savoirs organisant explicitement des pratiques et des institutions. Cette transition produit des objets nouveaux, de nouvelles délimitations pathologiques et de nouvelles limites des interventions. Les traits saillants en sont la prévention, l’intérêt pour les phases du développement et en particulier pour l’enfance et l’adolescence ainsi que les interventions dans la Cité, en dehors des lourdes structures asilaires. Claude-Olivier Doron, « L’émergence du concept de “santé mentale” dans les années 1940-1960 : genèse d’une psycho-politique », Pratiques en santé mentale 61, no 1, 2015, p. 7.

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