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Un historien dans la ville

 | 
Maurice Garden

IV - Histoire de la médecine

Budgets hospitaliers et dépenses de santé

Les enseignements de l’histoire*

Texte intégral

  • * « Budgets hospitaliers et dépenses de santé : les enseignements de l’histoire », dans Leçons d’éco (...)
  • 1 À ce sujet, voir : Jean Imbert, Les hôpitaux en France, Paris, Presses universitaires de France, 1 (...)
  • 2 « L’hospitalisation publique en France », numéro spécial de la Revue française des affaires social (...)

1Est-ce un changement social encore confus, est-ce une simple conséquence de la crise économique « pétrolière » des années 1980 ? L’hôpital est aujourd’hui « en question », pour ne pas dire en accusation. Il n’est pas de jour où la grande presse ne colporte ou ne diffuse de nouvelles attaques contre les dépenses hospitalières et leur irrésistible ascension. Or, il est peu de domaines dans lesquels une institution d’aujourd’hui soit aussi nettement, directement, l’héritière du passé. Partout, dans toutes les villes, mêmes les plus grandes, le parc immobilier est encore largement marqué par les imposantes constructions de l’époque classique, ou par les premières recherches d’une architecture hospitalière plus fonctionnelle, née à la fin du Siècle des lumières1. La modernisation, les constructions nouvelles, les plans et programmes de rénovation qui conduisent peu à peu à l’abandon, à Paris comme en province, des établissements les plus anciens, ne peuvent faire oublier qu’il est encore aujourd’hui des malades hospitalisés dans des murs construits à cet effet au XVIe ou XVIIe siècle. Mais cette permanence qui est aussi réelle dans le système administratif et de gestion des hôpitaux2 ne saurait faire oublier une mutation extraordinaire, dont le public ne comprend ou ne connaît le plus souvent qu’un élément : l’énormité de la charge économique que représente le fonctionnement de l’hôpital. Dans les quelques pages qui suivent, nous voudrions, à partir d’une analyse localisée, essayer de dégager les caractères principaux de cette profonde transformation, en proposant quelques explications. L’économie serait en réalité le reflet, la stricte et inéluctable conséquence de mutations qui concernent l’ensemble d’une pratique sociale. Dénoncer le surcoût hospitalier, n’est-ce pas se placer aussi dans la droite ligne d’attaques répétées contre le coût excessif des services publics, des dépenses de l’État, du budget de l’Éducation ? Or, ces augmentations traduisent la réponse de l’État à des besoins qui se sont affirmés, dans les domaines les plus divers, réponses aux transformations mentales et sociales qui ont accompagné les différentes phases de la révolution industrielle, scientifique et technologique des XIXe et XXe siècles.

LE DEVOIR D’ASSISTANCE ET LA GESTION DE L’HÉRITAGE DE LA CHARITÉ PRIVÉE

  • 3 Maurice Rochaix, Essai sur l’évolution des questions hospitalières de la fin de l’Ancien Régime à (...)

2Il y a plus de vingt ans, Maurice Rochaix a publié une étude fondamentale qui, dans le domaine de l’analyse économique de l’évolution historique des budgets hospitaliers, reste irremplaçable et n’est pas encore suffisamment connue3. Utilisant les éléments disponibles de la Statistique générale de la France, et les sources propres de l’Assistance publique, Maurice Rochaix a pu retracer les grandes lignes d’une étonnante transformation de la gestion hospitalière entre le début du XIXe siècle et le milieu du XXe. Il est possible de résumer en quelques indications chiffrées l’ampleur de la mutation.

3En 1847, l’ensemble des revenus des hôpitaux et hospices de France s’élève à 54 168 680 francs. Cette somme peut être décomposée en quelques rubriques principales :

- Revenus propres des établissements (gestion des biens hospitaliers)

24 514 584 francs

(45,25 %)

- Revenus occasionnels (charité privée, recettes casuelles)

6 712 915 francs

(12,40 %)

- Subventions des collectivités locales et départementales

18 216 453 francs

(33,63 %)

- Remboursements de journées de malades civils

1 817 967 francs

(3,35 %)

- Remboursements de journées de malades militaires

2 772 534 francs

(5,12 %)

- Divers

134 227 francs

(0,25 %)

Total

54 168 680 francs

(100 %)

4Un siècle plus tard, en 1951, l’insee propose le chiffre global (légèrement sous-estimé) de 88,7 milliards de francs courants pour l’ensemble des recettes des établissements hospitaliers publics : convertie en francs d’avant 1914, cette somme équivaut à environ 595 millions de francs-1914, soit un ensemble de recettes multiplié par 11 en valeur constante pour un siècle (la variation est encore plus forte pour les dépenses, l’année 1951 se traduisant par un excédent des dépenses de 13,5 %, alors que le budget était excédentaire en 1847 : les dépenses auraient été multipliées à peu près par 14 entre 1847 et 1951). La ventilation statistique des recettes est médiocre, pour ce bilan de 1951, et il est difficile de proposer une stricte comparaison avec 1847 par suite du changement dans la présentation des différentes rubriques budgétaires. Cependant, les deux premiers postes – revenus propres et occasionnels des établissements hospitaliers – ont diminué, même en valeur absolue : ils ne forment plus que 4,25 % au maximum des recettes hospitalières (contre 57,65 %). Les subventions des collectivités ont à peu près totalement disparu, et les recettes proviennent presque totalement des remboursements de frais, assurés par l’État ou les collectivités pour près de la moitié d’entre eux, par les malades et surtout par les organismes de sécurité sociale pour la seconde moitié.

5En 1978, après un nouveau et court quart de siècle, les dépenses de l’hospitalisation publique ont dépassé 50 milliards de francs courants, soit plus de 8 milliards de francs-1914 environ : de 1951 à 1978 la progression des dépenses hospitalières a été aussi forte que dans le siècle qui sépare 1847 de 1951 (multiplication par 13,5). Retenons de ces quelques chiffres bruts que la situation actuelle plonge ses racines dans le passé, mais qu’il y a un changement de rythme dans la période actuelle, dont il faut essayer de comprendre les raisons et d’analyser les composantes.

  • 4 Jean-Pierre Gutton, L’État et la mendicité dans la première moitié du XVIIIe siècle : Auvergne, Be (...)

6On peut évoquer en quelques traits l’hôpital d’hier, en prenant comme exemple la situation lyonnaise. Le régime hospitalier de notre époque est issu peu à peu de la volonté des régimes révolutionnaire et napoléonien d’adapter au système politique et social, né de la Révolution, l’organisation hospitalière antérieure. Celle-ci peut schématiquement être résumée ainsi : à la suite de très nombreuses créations d’hospices et de fondations au cours du Moyen Âge, le pouvoir royal cherche à contrôler les établissements de bienfaisance nés de la charité privée. À partir du règne de Louis XIV se côtoient presque partout deux types d’hôpitaux : les hôtels-Dieu sont réservés en priorité aux malades et aux blessés (avec deux catégories particulières de personnes protégées, les femmes enceintes et les enfants). Ils sont dans l’ensemble de l’organisation sanitaire de l’Ancien Régime les premiers établissements de soins ; mais, en dehors de quelques places de fondations, et de quelques privilèges expliqués par les conditions locales, ils sont ouverts, sous le strict contrôle de leurs recteurs et de leur bureau, aux seuls « pauvres malades », aux membres des catégories sociales les plus défavorisées, pour lesquelles la maladie ou l’accident provoquent la misère par l’impossibilité du travail, seule source de revenu pour la famille. À côté de l’hôtel-Dieu, chaque province est dotée peu à peu d’un ou plusieurs hôpitaux généraux de la Charité, chargés tout spécialement du contrôle des « marginaux » d’une société qui, peu à peu, oublie le caractère sacré de la pauvreté : les mendiants, errants et vagabonds vont être progressivement enfermés dans ces hôpitaux généraux, au même titre que les femmes de mauvaise vie, les enfants illégitimes et les enfants abandonnés, les vieillards sans ressource enfin qui ne peuvent plus subsister de leur travail4.

  • 5 Georges Durand, Le patrimoine foncier de l’Hôtel-Dieu de Lyon (1482-1791) : contribution à l’étude (...)

7La ville de Lyon est un parfait exemple de cette division ; et les deux établissements, souvent présentés comme modèles en France et même à l’étranger, sont très caractéristiques du fonctionnement économique de l’hôpital d’autrefois. Georges Durand5 a consacré une remarquable étude à la gestion du patrimoine de l’Hôtel-Dieu de Lyon aux XVIIe et XVIIIe siècles. Les recteurs de l’hôpital doivent en effet compter avant tout sur les ressources propres de l’Hôtel-Dieu pour faire face aux besoins considérables d’une population ouvrière nombreuse, souvent en proie aux problèmes du chômage et des crises de la fabrique de soieries. L’accumulation des legs, des dons et des fondations depuis le Moyen Âge a permis de constituer un important patrimoine immobilier, domaines ruraux et immeubles locatifs urbains, dont les revenus fournissent l’essentiel des ressources. Les collectivités locales contribuent à compléter le budget en cédant aux hôpitaux une partie des droits et taxes perçus par la ville, en partie au profit des pauvres (octrois sur les marchandises, adjudication de la vente de viande de boucherie pendant le carême, etc.).

  • 6 Jacqueline Roubert dir., Regards sur la condition enfantine, XVIe-XXe siècle, Lyon, Musée des Hosp (...)

8La Révolution française de 1789 propose une réforme radicale du système hospitalier, clairement exprimée dans les débats du comité de Mendicité, et parfois traduite dans des textes législatifs votés par la Convention, mais jamais mise en pratique faute de moyens et de temps, d’autres urgences s’imposant. Aussi le Directoire et le Consulat, sans renier les grands principes de 1789, ne peuvent-ils que préserver ce qui existait et refuser de mettre à la charge de l’État les dépenses d’assistance. En fait, tout le XIXe siècle s’écoule sous un régime qui place l’hôpital sous le contrôle et la responsabilité des administrations locales ; dans les grandes villes comme Paris et Lyon, un organisme unique réunit l’ensemble des établissements locaux, sous le nom d’Assistance publique à Paris, ou d’Hospices civils à Lyon. Mais dans l’ensemble, il y a volonté de non-engagement de l’État. Si les villes, puis les départements, contribuent partiellement aux dépenses d’hospitalisation, c’est souvent dans le même esprit que sous l’Ancien Régime, ou quand la collectivité assume la charge de certaines catégories particulièrement défavorisées (les enfants abandonnés, pour lesquels les villes versent longtemps une subvention aux hôpitaux, avant les lois de 1869 et 1904 qui créent un service d’État organisé par département6 ; les aliénés pour lesquels la législation de 1838, lentement mise en application, institue des asiles départementaux).

  • 7 Administration générale de l’Assistance publique, Recueil des lois applicables à l’Assistance publ (...)
  • 8 Gouachon, Manuel pratique d’assistance, Lyon, Imprimerie Noirclerc et Fénétrier, 2e édition, 1926

9Parallèlement à ce refus de l’État de prendre en charge les hôpitaux, la loi maintient rigoureusement, jusqu’à l’entre-deux-guerres, une étroite corrélation entre l’état de pauvreté et la possibilité d’admission à l’hôpital : la loi du 7 août 1851 qui régit les hôpitaux n’accorde, en dehors des cas d’urgence, l’accès à l’hôpital « que sur la présentation d’un certificat de l’autorité compétente, attestant que le malade est privé de ressources ». Cette notion se retrouve dans la définition même des hôpitaux, et il y a plus qu’une nuance dans l’évolution qui sépare les deux définitions suivantes : « Les hôpitaux sont destinés au traitement des malades indigents7 », et « Les hôpitaux reçoivent et traitent les malades et les femmes en couche8 ». Après la Grande Guerre, après les premières grandes lois d’assistance médicale gratuite, la signification sociale de l’hôpital change : l’économie des établissements s’en trouve bouleversée.

  • 9 Jean-Eugène Brizon, Étude générale sur la crise financière des Hospices civils de Lyon (1914-1920) (...)

10Aussi n’est-il guère exagéré de dire que, presque jusqu’en 1914, la gestion des hôpitaux et leurs budgets ne font que continuer les pratiques de l’Ancien Régime. Les conseils d’administration, sous le contrôle des autorités municipales, se débattent souvent face à de graves problèmes financiers, mais ils ne peuvent chercher ailleurs que dans une bonne « gestion de père de famille » les ressources nécessaires pour faire face à des besoins grandissants, particulièrement dans les villes qui connaissent la rapide expansion provoquée par la révolution industrielle. Entre 1800 et 1914 la population de l’agglomération lyonnaise est multipliée par 5, la capacité hospitalière publique ne double pas ; pour toute la seconde moitié du XIXe siècle, n’est vraiment construit et aménagé que le nouvel hôpital de la Croix-Rousse, modeste établissement de 360 lits créé au cœur du quartier de la soierie. Et après le Second Empire, les administrateurs des Hospices civils ne peuvent que déplorer la difficulté du temps, craindre l’accumulation de déficits annuels, protester contre les autorités municipales qui ne paient qu’avec parcimonie et retard les remboursements de frais de malades hospitalisés à la charge de la ville9, répéter qu’ils ne peuvent disposer des fonds indispensables pour réaliser les investissements nécessaires, attendre des legs charitables qui permettent d’accroître la capacité (ainsi naissent l’hôpital Renée-Sabran à Giens, ou l’hospice Debrousse).

11Quelques chiffres suffisent pour montrer que l’hôpital et l’assistance ne sont pas prioritaires dans les préoccupations économiques des responsables locaux au cours du XIXe siècle. Pendant la Restauration et la Monarchie de Juillet (1815-1847), le budget des Hospices civils représente plus de 40 % du budget de la ville de Lyon, qui consacre cependant 12 à 16 % de ses recettes à des dépenses d’aide sociale. Entre 1890 et 1910, le budget des Hospices civils ne représente plus que 16 % du budget de la ville ; les dépenses d’aide sociale ne contribuent plus aux dépenses municipales que pour moins de 4 %. On peut exprimer de façon plus parlante cette évolution, en calculant les dépenses moyennes par habitant :

Monarchie de Juillet (1830-1847)

IIIe République (1890-1914)

Dépenses par habitant de la ville

22.0 francs

80.0 francs

Dépenses sociales par habitant de la ville

2.5 francs

3.5 francs

Dépenses par habitant des Hospices civils

8.8 francs

13.5 francs

12Alors que l’équipement et le fonctionnement urbains réclament une charge qui a presque quadruplé entre 1840 et 1900, l’augmentation est à peine supérieure à 50 % pour les Hospices civils. Comme l’affirme fortement Édouard Herriot dès son élection à la mairie de Lyon, le système hospitalier ne correspond plus du tout au début du XXe siècle ni aux besoins d’une grande ville, ni aux progrès des connaissances médicales et des techniques chirurgicales.

  • 10 En 1847, pour l’ensemble de la France, les revenus des biens-fonds ruraux ou urbains représentent (...)
  • 11 La cession à la ville du vaste espace où est aménagé le parc de la Tête-d’Or permet aux Hospices c (...)

13Sur l’ensemble de la période 1815-1914, le taux de croissance annuel du budget des Hospices civils se situe à 1,7 %, à peu près équivalent à l’augmentation des habitants, très en dessous des autres indices de l’activité économique de la grande métropole. S’il y a stagnation, la raison en est dans la stabilité de l’origine des ressources. La plupart des malades admis dans les hôpitaux le sont gratuitement ; ni l’État ni les collectivités locales n’apportent une aide importante de fonctionnement. Les ressources propres constituent la plus grande partie des revenus. Les Hospices civils de Lyon vivent essentiellement grâce à l’accumulation de capital foncier réalisée aux siècles précédents. Leur chance réside surtout dans la propriété de vastes tènements sur la rive gauche du Rhône, autour des Brotteaux, des deux grandes exploitations agricoles de la Part-Dieu et de la Tête-d’Or, qui deviennent dans la seconde moitié du XIXe siècle le site privilégié de l’extension urbaine. La politique des administrateurs a été conduite avec prudence : ils ont refusé, comme l’État a encouragé plusieurs fois les établissements hospitaliers à le faire, d’aliéner leurs biens fonciers, pour les remplacer par des rentes à 3 %. Et ils ont ainsi pu bénéficier, plus sans doute que beaucoup d’autres hôpitaux français, de la plus-value acquise par leurs biens, au fur et à mesure de l’urbanisation10. Malgré des pressions diverses, et d’importantes cessions nécessaires pour les travaux d’urbanisme, et bien qu’ils aient dû vendre une partie de leurs biens pour faire face à des dépenses toujours plus lourdes, voire à des investissements11, les Hospices civils à la veille de 1914 vivent encore comme sous l’Ancien Régime.

  • 12 Gabriel Désert, « Les archives hospitalières, source d’histoire économique et sociale », Cahier de (...)

14L’immobilité dans les ressources conduit logiquement à la continuité dans la signification et l’utilisation de l’hôpital. L’examen chapitre par chapitre des postes de dépenses au cours du XIXe siècle renforce l’image d’une grande stabilité. Aujourd’hui, les historiens connaissent la grande richesse des comptabilités hospitalières, qui sont une source précieuse de l’histoire économique et sociale de la France contemporaine12, mais il existe encore trop peu d’études monographiques qui utilisent ces sources comme témoignage direct pour l’histoire du système sanitaire. Or, malgré la difficulté de constitution des séries statistiques, due en particulier à l’existence des doubles comptabilités (une par établissement, et une pour les services généraux peu à peu créés au cours du XIXe siècle dans les grandes villes pour diminuer les frais de gestion), il est évident que la fonction de soins reste secondaire, aux dépens de la fonction d’asile. Les calculs opérés par les administrateurs pour la détermination du prix de journée, aujourd’hui fondamentale, montrent que les dépenses de nourriture et de literie restent prépondérantes pendant toute la période, bien loin devant les frais de médicalisation ou de pharmacie, infiniment supérieures aux investissements en locaux ou en matériel, qui sont encore minimes au début de ce siècle. Notons seulement que la répartition des dépenses entre les différents produits (la baisse du poste blé et farine est nette dès le début de la Troisième République, alors que la viande est de plus en plus importante, que le vin se maintient, et qu’apparaissent les laitages et les fruits et légumes) traduit la lente émergence de la diététique dans la nourriture des malades, comme le montrent les très nombreux exemples de repas indiqués dans les règlements intérieurs des hôpitaux ou hospices à la fin du XIXe siècle ou au début du XXe siècle.

15Mais la permanence s’inscrit aussi dans l’examen du poste personnel. En 1861, les Hospices civils de Lyon gèrent un ensemble de 3 600 lits environ. Pour la totalité de ce qui est déjà une énorme concentration hospitalière (à cette époque la capacité lyonnaise est très supérieure à la moyenne nationale, et on ne retrouve guère qu’à Paris un indice lits/habitants comparable), le personnel employé comprend 733 personnes, environ 1 pour 5 lits. Sur ce total, le personnel soignant ne s’élève qu’à 314 personnes, contre 419 pour le personnel administratif ou technique. Plus encore, 20 % seulement sont des laïcs, et le service hospitalier est accompli essentiellement par 600 frères ou sœurs hospitaliers, ici encore héritiers directs de l’Ancien Régime. Si une partie du personnel administratif et des ouvriers et techniciens est laïque, il n’y a que 33 infirmiers face à 281 frères ou sœurs soignants (très majoritairement des sœurs). La présence très majoritaire de ce personnel religieux, certes nourri, logé et entretenu, même après la fin de leur vie active – en 1861 il y a 34 « reposants » –, explique bien sûr la modicité des frais de personnel pendant tout ce XIXe siècle : moins de 10 % de l’ensemble des dépenses, quatre à cinq fois moins que la nourriture.

16Si parallèlement se développe un service médical très compétent et dévoué dans les hôpitaux lyonnais, favorisé par l’existence des concours d’internat, il n’en est pas moins vrai que l’hôpital n’a pas les moyens économiques et humains d’une véritable évolution. Le fossé ne cesse de s’approfondir entre un parc hospitalier vétusté et inadapté, un financement routinier, et les exigences doubles d’un corps médical qui accomplit des progrès scientifiques décisifs et d’un consensus social et politique qui commence à considérer l’amélioration de la santé publique comme une exigence aussi primordiale que l’éducation. La notion d’assistance elle-même change, elle prend une connotation péjorative, alors que le monde du travail revendique plus largement la reconnaissance de ses « droits ». Pendant tout ce XIXe siècle, la charité privée, si fondamentale à l’origine des hôpitaux, est en diminution, ou elle s’exerce différemment. Quant au droit à la santé, il explique la création de plus en plus fréquente de maisons privées, maisons de santé, cliniques, qui pallient les insuffisances ou les limites du champ d’action de l’hôpital public.

L’ENVOL DES DÉPENSES HOSPITALIÈRES AU XXe SIÈCLE L’INDISPENSABLE RÉPONSE AU BESOIN SOCIAL DE LA SANTÉ PUBLIQUE

17Il est difficile, dans le domaine de l’histoire économique et sociale, de dater avec précision les ruptures et les changements de rythme. On pourrait cependant croire que pour l’économie hospitalière, les deux guerres mondiales du XXe siècle ont joué un rôle majeur. Mais elles ont sans doute plus précipité les transformations qu’elles ne les ont réellement provoquées. Cependant, la succession des dévaluations du franc qui accompagnent ou suivent la guerre de 1914-1918 a ici une importance capitale : les hôpitaux ne pouvaient déjà que de plus en plus difficilement équilibrer leurs budgets au début du siècle. La dépréciation des rentes et des revenus fonciers, qui constituent l’essentiel de leurs ressources, provoque ici une crise aiguë, qui impose un remède énergique. Dès 1920, les revenus de la dotation des Hospices civils de Lyon ont baissé de moitié par rapport à 1914, et leur part dans les recettes tombe rapidement à 20 % seulement, au lieu de plus de la moitié. L’hôpital est ainsi dans l’obligation de trouver d’autres recettes, même pour assurer la continuation de ses missions d’avant la guerre.

  • 13 R. Devolfe, Hôpital Édouard-Herriot, Lyon, Hospices civils de Lyon, 1974.
  • 14 Maurice Garden, Le budget des Hospices civils de Lyon (1800-1976) : histoire économique d’une gran (...)

18Cet effondrement des revenus propres n’est pourtant qu’un élément de la mutation qui se préparait depuis une vingtaine d’années. L’ensemble des mesures législatives votées entre 1893 (assistance médicale gratuite) et 1905 (assistance obligatoire aux vieillards, infirmes et incurables) montre un changement radical de mentalité. Pendant tout le XIXe siècle, les luttes sociales et les pouvoirs politiques ont progressivement introduit les notions d’assurance, de prévention, de retraite, de protection, de sécurité. La santé est au cœur de ces débats, de ces progrès gagnés pas à pas. L’hôpital ne pouvait rester indifférent : le monde du travail et les sociétés urbaines se transforment très rapidement, alors que le monde hospitalier subsiste tel qu’il était dans les sociétés pré-industrielles. Il n’est plus l’outil nécessaire pour répondre aux besoins nouveaux. Pour conserver l’exemple lyonnais, il est intéressant d’observer les cheminements qui conduisent à la construction du nouvel hôpital de Grange-Blanche. Depuis longtemps, administrateurs des hospices et responsables municipaux, qui sont souvent médecins comme Gailleton et Augagneur, ont conscience des insuffisances des structures hospitalières. Mais les ressources des hospices, comme celle de la ville sont insuffisantes, et les responsables hésitent à s’endetter pour apporter les innovations souhaitables. L’Hôtel de Ville finit par prendre le relais d’une administration hospitalière défaillante : les projets d’un hôpital nouveau, conçu par Tony Garnier selon des plans résolument modernes, à la périphérie urbaine, dès 1909, veulent promouvoir la double idée de répondre à des exigences évidentes, mais aussi de se substituer à un équipement désuet. En quelque sorte, Édouard Herriot décide la construction de l’hôpital de Grange-Blanche pour répondre à la défaillance momentanée d’Hospices civils, incapables de faire face à ces besoins. La guerre interrompt et retarde beaucoup les travaux, mais la ville, avec l’aide d’emprunts nombreux et élevés, finit par mener à bien son initiative : l’hôpital qui reçoit le nom d’Édouard-Herriot est ouvert en 1933. Mais dès son ouverture, le nouvel établissement est inséré dans les Hospices civils, avant de leur être cédé en toute propriété par un acte d’échange signé en 1937 contre l’hôpital de la Charité, démoli et dont l’emplacement est rétrocédé à la ville. La longueur des travaux, la conception de cet hôpital modèle, la modernisation de l’équipement, la dimension même de l’ensemble, prévu pour 1 200 lits mais qui en comptera jusqu’à 2 80013, font que la dépense d’investissement fut considérable : nous avons pu l’estimer à environ 50 millions de francs-1914, plus de six fois le budget annuel total des Hospices civils de Lyon avant la guerre14. Il est évident que l’on a changé d’échelle, par rapport aux constructions antérieures (l’hôpital de la Croix-Rousse avait coûté vingt fois moins). Il a fallu que la ville, le département, l’État, participent au financement. L’hôpital se trouve en quelque sorte réintroduit dans l’économie nationale dont il avait paru absent tout au long du XIXe siècle.

  • 15 Je renvoie pour ces questions, essentiellement à François Steudler, L’hôpital en observation, Pari (...)
  • 16 Un ensemble de textes, documents et témoignages intéressants dans Dr Claudine Escoffier-Lambiotte (...)

19Mais s’il a fallu si impérativement accroître le potentiel hospitalier, c’est que la demande sociale s’est rapidement modifiée. Il ne pouvait être question dans ces pages rapides d’évoquer même sommairement les évolutions de la démographie et de la sociologie hospitalières15. Mais est progressivement abandonnée la notion du pauvre malade, alors que l’expansion des assurances mutuelles, puis de la Sécurité sociale, ouvrent largement les portes de l’hôpital à des catégories sociales nouvelles. La spécialisation des médecins et des chirurgiens puis des services, commencée avant la guerre, modifie peu à peu l’image de l’hôpital public, même si la concurrence de l’hôpital privé et de la clinique s’avive, surtout dans certains secteurs (les maternités, par exemple). L’hôpital devient un centre de soins privilégié, de haute technicité, de grande qualité : comme toujours, un tel bouleversement des mentalités ne s’opère pas en quelques années, et au début des années 1980 peuvent encore s’exprimer des réactions instinctives contre l’hôpital, dont il faut bien dire aussi qu’il n’a pas partout et dans tous les secteurs fait peau neuve16 ! Plus même que la capacité hospitalière, qui a beaucoup augmenté entre 1955 et 1975, se développe l’accès à l’hôpital : ici les effectifs ont été multipliés par 3 ou 4, parallèlement à la diminution de la durée moyenne de séjour, conséquence de l’efficacité plus grande des traitements.

  • 17 Nous sommes pleinement conscients du caractère quelque peu arbitraire de cette présentation. Nous (...)

20Mais l’ensemble de ces transformations, commencées et perceptibles dans l’entre-deux-guerres, coûte extrêmement cher. Alors que nous avons évalué à 1,7 % la croissance annuelle des dépenses avant 1914, le budget des Hospices civils de Lyon enregistre un taux annuel de croissance (en francs constants) de 7 % dans l’entre-deux-guerres, de 7 % encore entre 1945 et 1958, de plus de 10 % par an de 1959 à 1976. Dès 1920 donc, s’amorce un irrésistible mouvement d’ascension qui conduit aux inquiétudes ou aux coups de frein d’aujourd’hui. Si nous utilisons la même présentation que pour la période précédente, nous pouvons traduire grossièrement de la façon suivante l’évolution des dépenses municipales et hospitalières depuis 192017 :

1935

1976

Dépenses par habitant de la ville de Lyon

180 francs

550 francs

Dépenses sociales par habitant de la ville de Lyon

15 francs

60 francs

Dépenses par habitant des Hospices civils de Lyon

30 francs

550 francs

* Valeurs en francs-1914

21À la fin de la Troisième République, les collectivités locales (et l’État) doivent faire un effort considérable d’aide sociale, alors que les Hospices civils ne peuvent encore répondre à tous les besoins. Mais les trente dernières années ont complètement renversé la tendance : pour la première fois en 1976, le budget des Hospices civils de Lyon dépasse celui de la ville (il lui avait été constamment de cinq à six fois inférieur de 1870 à 1939 !). Alors que le budget urbain a été multiplié par 3 ou 4, celui des Hospices civils de Lyon l’est par 18.

22Il est possible d’analyser les grands traits de cette véritable « révolution économique » de l’hôpital moderne. L’ouvrage pionnier de Maurice Rochaix s’arrêtait en 1953, alors que les principales transformations se dessinaient. La présentation comptable des budgets hospitaliers est modifiée en 1953, mais il est possible d’ajuster les séries antérieures aux nouvelles rubriques, entre lesquelles sont réparties recettes et dépenses. Deux innovations comptables essentielles sont introduites : la séparation entre une section exploitation et une section investissements, l’apparition des amortissements, tant pour les bâtiments que pour le matériel, alors que les revenus propres (dotation, fondations) font l’objet de budgets annexes, à vrai dire réduits à des proportions bien faibles (les recettes de la dotation ne forment plus que 1 % des recettes totales des Hospices civils de Lyon). Deux mouvements irréversibles de sens contraire se sont opérés pendant ce dernier demi-siècle. D’un côté, le malade « gratuit » disparaît peu à peu, ses frais de séjour étant progressivement pris en charge par la collectivité et les divers systèmes de sécurité et d’assurances sociales. Dès 1936, les remboursements de frais de séjour représentent 72 % des recettes des Hospices civils de Lyon, et leur part n’a cessé de croître depuis, l’assurance sociale en constituant la part largement majoritaire.

23De l’autre côté, l’hôpital, centre de soins, ne peut plus se contenter d’un encadrement en personnel caractéristique de l’hospice d’autrefois. Le XXe siècle connaît parallèlement une laïcisation et un considérable accroissement du personnel. Dès le lendemain de la guerre de 1914, les Hospices civils deviennent une grande entreprise de main-d’œuvre, qui emploie vite plus de 2 000 employés, plus de 4 000 au lendemain de la Deuxième Guerre mondiale (à 85 % laïcs), et qui a connu encore une forte croissance depuis : en 1976 un total de 14 000 personnes travaillent dans les Hospices civils de Lyon, sans compter le personnel médical à temps plein ou à temps partiel. Les dépenses de personnel (charges comprises) atteignent 55 % du total du budget de la section d’exploitation. L’hôpital moderne, avec sa technicité et ses exigences, requiert deux personnes pour un seul lit, et les chiffres français restent inférieurs à ceux de pays étrangers. Dans la fixation du prix de journée, il y a là un élément qui est devenu prépondérant, et difficilement compressible, étant donné les conditions de travail et de rémunération de ce personnel : une étude précise de l’évolution de ce poste au cours des trente dernières années suffit à montrer la complexité de toute réforme économique du système hospitalier, dans le sens d’une réduction des dépenses.

24Ces deux faits traduisent le plus complètement l’ampleur d’une transformation, qui serait peut-être moins sensible, si l’on considérait l’ensemble du parc hospitalier actuel, et les difficultés conjuguées de la rénovation et de l’humanisation. Mais l’étude détaillée des divers postes budgétaires révèle aussi l’évolution des pratiques, des conceptions mêmes de l’hôpital. Sans doute le mot hôpital lui-même est-il trop général, et la spécialisation récente, non seulement des services, mais des établissements eux-mêmes, crée des disparités, des différences considérables, qu’il n’est pas toujours aisé de repérer dans la comptabilité globale.

25Quatre chapitres mériteraient un regard particulier et exigeraient des développements, qui sont autant de perceptions du rôle actuel ou de la conception de l’hôpital. Le poste alimentaire a perdu sa primauté d’antan. On ne se fait plus que rarement hospitaliser pour manger à sa faim ; les repas, riches en calories, si pauvres en vitamines, accompagnés d’une copieuse ration de vin, ne sont plus le remède par excellence, comme se plaisaient à l’affirmer les recteurs du XVIIIe siècle. Même si la nourriture est plus équilibrée et souvent plus chère (la nourriture quotidienne coûte quatre fois plus aujourd’hui qu’à la veille de 1914, en francs constants), il n’est plus guère possible de réaliser des économies sur ce poste, tombé à 4 % à peine des dépenses totales. Pour confirmer la vocation de soins de haute technicité, les deux chapitres de la pharmacie et des investissements en matériel sont complémentaires. La pharmacie a toujours été jointe aux hôpitaux anciens, mais elle n’est longtemps qu’une pharmacopée utile pour les maladies chroniques d’une population sous-alimentée et déficiente, utilisée d’ailleurs autant pour les hospitalisés que pour les malades venus en consultation externe à l’hôpital. Les développements de la chirurgie, de l’asepsie, de l’anesthésie, ont sans doute constitué le premier changement. Les pansements et les pommades constituent un poste en rapide progression dans la seconde moitié du XIXe siècle, mais deux « inventions » du XXe siècle sont inscrites en francs lourds dans les chiffres budgétaires des établissements : la radiologie d’abord, qui naît à la fin de la Première Guerre mondiale, la pénicilline ensuite et l’ensemble des antibiotiques (à la fin de la Seconde Guerre). Jusqu’à 1945, les dépenses de pharmacie n’atteignent jamais plus que le tiers des dépenses alimentaires : en 1970 elles les ont rejointes, et irrésistiblement dépassées depuis. Aujourd’hui, la seule pharmacie coûte plus cher aux Hospices civils de Lyon que la totalité de son budget des années 1930-1939 ! Pour ce domaine également, il faudrait reprendre attentivement les comptes annuels, et essayer de mesurer l’efficacité de cet emploi massif de médicaments, en comparant avec l’évolution de la population hospitalisée, selon les services ou les établissements. Il reste enfin, en dehors des investissements immobiliers, financés par les hôpitaux, mais totalement contrôlés par l’État (planification rigoureuse de la carte hospitalière), très difficile d’évaluer la part des honoraires médicaux et des salaires des hospitaliers à plein temps, qui ne figurent qu’indirectement dans les comptes annuels. Mais ce dernier poste, qui ne représenterait peut-être pas plus de 5 à 6 % du budget total, ne ferait lui aussi que refléter le passage à la médicalisation de haut niveau de l’hôpital actuel.

  • 18 Ces pages doivent beaucoup aux réflexions communes de l’équipe d’économie médicale des professeurs (...)

26Que conclure, à la fin de ces notations trop rapides, et trop abstraites ? L’hôpital de la fin du XXe siècle n’est pas encore totalement dépouillé des marques de sa longue histoire, présente parfois dans ses murs, un peu dans son organisation, encore dans la représentation de lui-même qu’il garde pour la population et pour la nation. Mais la comptabilité hospitalière et l’analyse des budgets sur une période de deux siècles soulignent le prodigieux changement qu’a traversé l’hôpital, de l’hospice ou de l’Hôtel-Dieu anciens, prédominants jusqu’à la guerre de 1914-1918 au moins, au centre de soins d’aujourd’hui. L’analyse d’histoire économique prend au moins deux significations complémentaires : elle permet de mieux comparer dans le temps, de mieux mesurer le chemin parcouru, et ici le bilan, avec ses taux de croissance extraordinaires depuis 1960, justifie les interrogations et les doutes. Les dépenses hospitalières ne peuvent continuer indéfiniment à croître au même rythme. Mais les chiffres sont aussi des réponses, réponses à des retards, à des lenteurs, à une pesanteur sans doute également sociale et médicale. L’exigence d’une santé publique efficace a été tardive, longtemps seconde par rapport à la croissance économique et à la satisfaction d’autres besoins : ici l’envol des budgets après 1919 et surtout 1945 ne fait que marquer l’ampleur des retards18.

Notes

1 À ce sujet, voir : Jean Imbert, Les hôpitaux en France, Paris, Presses universitaires de France, 1966 et Le droit hospitalier de la Révolution et de l’Empire, Paris, Recueil Sirey, 1954 ; Michel Foucault, Les machines à guérir (aux origines de l’hôpital moderne), Paris, Institut de l’environnement, 1976.

2 « L’hospitalisation publique en France », numéro spécial de la Revue française des affaires sociales, 3e trimestre, 1973 ; André Sonrier, Gestion et finances hospitalières, Paris, Berger-Levault, 1969.

3 Maurice Rochaix, Essai sur l’évolution des questions hospitalières de la fin de l’Ancien Régime à nos jours, Fédération hospitalière de France, Dijon, 1959 [réédition Paris, Berger-Levrault, 1996, sous le titre : Les questions hospitalières de la fin de l’Ancien Régime à nos jours]. Les données statistiques concernant 1847 et 1951 sont empruntées aux annexes de ce livre (sources : rapport de M. de Watteville pour 1847 ; INSEE pour 1951).

4 Jean-Pierre Gutton, L’État et la mendicité dans la première moitié du XVIIIe siècle : Auvergne, Beaujolais, Forez, Lyonnais, Saint-Étienne, Centre d’études foréziennes, 1973 ; Jean-Pierre Gutton, La société et les pauvres, l’exemple de la généralité de Lyon, 1534-1789, Paris, Les Belles Lettres, 1971.

5 Georges Durand, Le patrimoine foncier de l’Hôtel-Dieu de Lyon (1482-1791) : contribution à l’étude de la grande propriété rhodanienne, Lyon, Presses universitaires de Lyon, 1974.

6 Jacqueline Roubert dir., Regards sur la condition enfantine, XVIe-XXe siècle, Lyon, Musée des Hospices civils de Lyon, 1979.

7 Administration générale de l’Assistance publique, Recueil des lois applicables à l’Assistance publique de Paris, Paris, Paul Dupont, 1887

8 Gouachon, Manuel pratique d’assistance, Lyon, Imprimerie Noirclerc et Fénétrier, 2e édition, 1926

9 Jean-Eugène Brizon, Étude générale sur la crise financière des Hospices civils de Lyon (1914-1920), Lyon, Imprimeries réunies, 1920.

10 En 1847, pour l’ensemble de la France, les revenus des biens-fonds ruraux ou urbains représentent 26,6 % des revenus globaux des hôpitaux et hospices, le revenu des rentes, 18,6 % (chiffres cités par Maurice Rochaix, Essai sur l’évolution des questions hospitalières..., ouvrage cité). En 1898, ces deux postes forment respectivement 12,6 % et 17,7 % des recettes hospitalières. Si les rentes se sont maintenues à peu près à un niveau constant, c’est au détriment des revenus du domaine, ou largement aliéné, ou de moindre rentabilité. À Lyon, au contraire, le budget de la dotation (c’est-à-dire des revenus propres) reste prépondérant et dépasse toujours la moitié des recettes jusqu’en 1914 : jusqu’en 1860, la progression des rentes est plus forte que celle des revenus fonciers, allant jusqu’à procurer près de 20 % des recettes totales. Mais de 1860 à 1914, les rentes diminuent d’importance (16,4 % des recettes), alors que les terrains et immeubles des Brotteaux essentiellement rapportent plus de 41 % des ressources totales. Il y a ici une importante originalité lyonnaise.

11 La cession à la ville du vaste espace où est aménagé le parc de la Tête-d’Or permet aux Hospices civils, par exemple, de financer entièrement sur leurs fonds propres la construction de l’hôpital de la Croix-Rousse.

12 Gabriel Désert, « Les archives hospitalières, source d’histoire économique et sociale », Cahier des annales de Normandie, Caen, n° 10, 1977.

13 R. Devolfe, Hôpital Édouard-Herriot, Lyon, Hospices civils de Lyon, 1974.

14 Maurice Garden, Le budget des Hospices civils de Lyon (1800-1976) : histoire économique d’une grande entreprise de santé publique, Lyon, Presses universitaires de Lyon, 1980.

15 Je renvoie pour ces questions, essentiellement à François Steudler, L’hôpital en observation, Paris, Armand Colin (U prisme), 1974, et pour la méthode d’observation à Michel Magdelaine, Techniques d’étude de la fonction hospitalière, préface du Pr Henri Péguignot, Paris, Masson, 1959.

16 Un ensemble de textes, documents et témoignages intéressants dans Dr Claudine Escoffier-Lambiotte dir., « La santé des Français », supplément au Monde, dossiers et documents, novembre 1979.

17 Nous sommes pleinement conscients du caractère quelque peu arbitraire de cette présentation. Nous ne pouvons pas donner autre chose qu’une estimation pour les dépenses urbaines (il faudrait ajouter le budget de Lyon, de la COURLY, communauté urbaine de Lyon, et de toutes les communes de la communauté), pour les Hospices civils, prendre comme population de référence celle de la COURLY.

18 Ces pages doivent beaucoup aux réflexions communes de l’équipe d’économie médicale des professeurs Louis Roche, et Denis-Clair Lambert, et en particulier aux recherches effectuées dans le cadre de l’Action thématique programmée du CNRS. n° 23-21 « Les consommations médicales lyonnaises » (rapport de Mme Renée Sérange-Fonterme : Les consommations médicales de la population de l’arrondissement de Lyon, protégée par les régime général et rattaché de la CPAM de Lyon en 1975). Elles utilisent largement mon étude historique sur le budget des Hospices civils de Lyon. Mais elles montrent aussi que l’étude économique devrait être étendue à l’hospitalisation privée que l’enquête de 1975 a mesurée plus importante que prévue, et être complétée par l’évolution parallèle de la démographie et de la sociologie hospitalières.

Notes de fin

* « Budgets hospitaliers et dépenses de santé : les enseignements de l’histoire », dans Leçons d’économie médicale, 3e série, n° 116 de la Collection de médecine légale et de toxicologie médicale, 1980, p. 13-29.

© Éditions de la Maison des sciences de l’homme, 2008

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