L’intention

1Ce livre est né de mes trois années de collaboration avec Médecins sans frontières (MSF), une organisation humanitaire à vocation médicale. MSF, lauréate du prix Nobel de la Paix en 1999, se consacre à l’assistance médicale d’urgence et sa raison d’être est de « soulager la souffrance humaine ».

2Je connaissais déjà MSF. En 2010 j’ai rejoint cette organisation pour mener une recherche anthropologique sur l’accès aux soins des patients atteints du VIH au Kenya (Kovačič et Amondi, 2011). Lorsque j’ai été recontactée en 2017 par le Centre de réflexion sur l’action et les savoirs humanitaires (CRASH – l’organe interne de MSF engagé dans une réflexion critique sur les pratiques de terrain), j’ai tout de suite saisi l’importance du projet qui m’était proposé. En tant qu’anthropologue médicale j’aurais l’occasion unique d’effectuer une recherche indépendante sur le programme de chirurgie reconstructrice de MSF pour les victimes de guerre au Moyen-Orient1.

3En ma qualité d’anthropologue de l’action humanitaire, j’allais rejoindre un groupe d’auteurs qui ont étudié sous un angle critique la pratique humanitaire, y compris celle de MSF. L’importance de cette approche avait déjà été débattue dans des publications comme Medical Humanitarianism. Ethnographies of Practice (Abramowitz et Panter-Brick, 2015). Mais ce projet de recherche ne portait pas uniquement sur la structure politique ou institutionnelle du RSP ; il nécessitait que je conçoive un mode d’exploration des relations humaines au sein d’un microcosme où les êtres partageaient, comme moi, un espace et un temps placés sous l’influence directe ou indirecte de la guerre. Étudier ce microcosme équivalait à mettre à nu la condition humaine dans un contexte de guerre. On m’offrait la possibilité exceptionnelle d’observer deux mondes, celui des victimes de guerre et celui des travailleurs humanitaires. J’ai volontiers accepté ce défi. Le résultat de cette recherche, présenté ici, occupe une place unique parmi les études d’anthropologie critique de l’aide humanitaire.

4Mon travail diffère en maints aspects du corpus existant en ethnographie critique de l’aide humanitaire. D’abord parce qu’il s’attache à décrire les relations, les tensions et les négociations entre les patients et leur environnement social, y compris leur environnement médical, plutôt qu’à faire la critique des institutions, structures et relations de pouvoir en présence. Ensuite, parce que contrairement aux auteurs qui ont étudié l’économie politique, la violence structurelle ou l’humanitarisme critique (Mosse, 2004 ; Mosse et Kruckenberg, 2017 ; Farmer, 2001 ; 2006 ; Fox, 2014 ; Redfield, 2013), je n’adopte pas un regard critique à proprement parler. Je garde une position observationnelle, ouverte à l’interprétation. Ce livre est écrit dans un style narratif, riche des voix des participants, qui mettent en lumière, avec leurs propres mots, le monde authentique qu’ils décrivent.

5Pour ceux qui écrivent sur l’anthropologie de la guerre d’un point de vue théorique, ce livre parlera aux « expérimentalistes » (McCutcheon, 2006 ; Schröder et Schmidt, 2001). Pour ces théoriciens, les violences de la guerre ont de profondes répercussions sur tous les aspects de l’existence et l’on ne peut les comprendre qu’au travers des expériences individuelles. Avec Reconstruire des vies je n’ai pas adopté un point de vue théorique. Mais mon regard anthropologique particulier prend en compte les différents types de violences, physiques, économiques, psychologiques, sociales et symboliques, qui font écho aux points de vue des expérimentalistes. C’est ce qui a servi de cadre à mon modèle de recherche, et c’est ce qui m’a guidée tout au long de l’écriture de cet ouvrage.

6Mon travail documente la réalité quotidienne des patients à l’hôpital et après leur retour à domicile. Il porte également sur le vécu de leurs soignants. L’objectif général de l’étude était de contribuer à la somme de connaissances qui permettrait d’élaborer une approche plus holistique de la rééducation – une approche qui s’adapte aux besoins du patient sur le long terme. Je voulais poser un nouveau regard sur les patients en décrivant leur quotidien pendant et après la rééducation, les respecter dans leur réalité propre tout en les impliquant dans leur parcours de soins et la reconstruction de leur vie.

7Cela étant posé, je ne me suis pas seulement intéressée à l’administration des soins médicaux. Ce livre décrit des victimes de guerre venant de Syrie et d’Irak. Leur parcours commence par une blessure, se poursuit avec un traitement médical improvisé dans leur pays d’origine, puis les amène à l’hôpital MSF à Amman, en Jordanie, et se termine par leur retour chez eux. En chemin, ces individus s’efforcent de rassembler les fragments de leur vie d’avant, en ajoutent de nouveaux à partir de leurs expériences de traitements et de voyages, et finissent par se reconstruire une réalité nouvelle. J’étudie la manière dont les employés de MSF et leurs patients interagissent, et comment ces interactions participent à l’immense travail de guérison qui attend les victimes de guerre. Les lecteurs découvriront des espaces privés habituellement fermés à l’observateur extérieur : l’intérieur de l’hôpital MSF et les intérieurs du domicile des patients. Tous ces lieux intimes sont riches en contacts humains, perceptions, émotions, conflits et réconciliations. La lutte que chacun mène pour surmonter les réactions viscérales que suscite la vue de corps mutilés, la nécessité d’obéir aux normes sociales et institutionnelles, et celle de faire taire les dilemmes éthiques, affectent de manière tangible à la fois le patient et le travailleur médical.

8Reconstruire des vies se démarque encore d’une autre manière. Comme un rappel des conséquences tragiques de la guerre sur le plan personnel et social, ses principaux « acteurs » sont les invalides, les blessés à vie – trop souvent les survivants silencieux de la guerre. Ismaël est l’un d’eux, nous découvrons son histoire. Reconstruire des vies donne une voix à Ismaël et éclaire le lien entre la résilience, l’instinct de conservation et la survie. Il présente le point de vue d’un patient sur le processus de rééducation et ses suites. Les constats de mon étude nous aident à comprendre tout ce qui participe, au-delà de la seule rééducation médicale, au rétablissement de la vie émotionnelle, symbolique, spirituelle et sociale d’un individu.

9Depuis plus de dix ans, le programme de chirurgie reconstructrice de MSF apporte des soins aux victimes de guerre que l’on a négligées, et ce livre retrace une partie de cette expérience cumulative. Je commencerai par brosser le contexte politique et organisationnel qui a conduit MSF à ouvrir le RSP à Amman. Le premier chapitre explique en détail le travail de recherche anthropologique qui a résulté de mon immersion au sein du RSP d’avril 2017 à décembre 2018. Le chapitre 2 explore les relations entre les patients et le personnel hospitalier, et la manière dont le personnel perçoit les patients. Le chapitre 3 se penche sur les histoires personnelles et médicales des patients avant leur entrée au RSP, et le chapitre 4 laisse la parole aux patients, qui donnent leur point de vue sur le programme. Dans le chapitre 5, les patients décrivent leur quotidien depuis leur retour chez eux et livrent leurs réflexions sur l’influence qu’a eue le RSP sur leur vie. Je conclus dans le chapitre 6 avec une description de la réflexivité dans la recherche, et une discussion sur les autres formes de soutien, plus holistiques, dont ont besoin les victimes de guerre et les autres patients qui se battent pour devenir des éléments viables de la société.

Ismaël, un blessé de guerre parmi tant d’autres

10C’était le 6 avril 2012. Quelque 20 000 soldats envahirent le quartier où habitait Ismaël. Les obus commencèrent à pleuvoir. Ismaël était chez lui avec des sauveteurs qui tentaient d’extraire les blessés des décombres. Un tir de mortier avait frappé la maison en début d’après-midi et il faisait partie des victimes, touché à la jambe par des éclats de shrapnel. Dans la panique, un autre blessé lui marcha sans le vouloir sur la cuisse et lui fractura complètement le fémur. Il avait maintenant la jambe disloquée, comme celle d’un pantin.

11Ses amis l’évacuèrent en l’allongeant sur une porte en guise de civière. La rue était sous les feux croisés des snipers et des tirs d’obus. Dans le quartier, des brèches avaient été pratiquées dans les murs pour permettre le passage d’une habitation à l’autre sans trop s’exposer. Ismaël et ses sauveteurs réussirent à monter dans une voiture en évitant de peu le projectile tiré par un char. Ils arrivèrent au poste de premiers secours aménagé dans une école. Des lits avaient remplacé les tables d’écoliers. L’équipe ne disposait pas des fournitures médicales les plus élémentaires et devait utiliser des morceaux de tissu en guise de compresses.

12Peu après, Ismaël fut pris en charge dans un autre hôpital, où il fut soigné par un mécanicien qui s’était improvisé infirmier – à la guerre comme à la guerre ! Sa blessure fut suturée sans que la plaie ait été complètement nettoyée, ce qui provoqua une infection. Tout le monde en connaissait l’issue probable, mais dans de telles conditions personne ne pouvait prévenir les infections, aussi dangereuses fussent-elles.

13Le lendemain, les proches d’Ismaël décidèrent de le conduire dans un hôpital public de Homs, assez éloigné de leur quartier. La route était extrêmement dangereuse. Le véhicule devait zigzaguer entre les tirs. Les cadavres jonchaient les rues. Les rescapés de cette équipée devaient en dire plus tard : « Celui qui s’en est sorti, c’est que sa mère priait pour lui. » Tout au long du trajet le conducteur et les passagers devaient baisser la tête pour éviter les balles. Ismaël était caché sous une bâche à l’arrière d’un petit camion Škoda.

14Le passage du véhicule sur un dos d’âne provoqua le déplacement brutal du membre fracturé d’Ismaël. Il leur fallut une heure pour le réaligner correctement. En chemin, Ismaël fut transféré dans une ambulance du Croissant-Rouge et il s’évanouit avant son arrivée à l’hôpital. Il se réveilla quand on le sortit de l’ambulance. Un infirmier lui annonça qu’un responsable de la sûreté les recherchait. Heureusement, les soldats du régime n’avaient pas arrêté l’ambulance qui les transportait. Leurs blessures faisaient d’eux des suspects. Par crainte d’une arrestation, ils ne pouvaient pas rester plus d’une heure à l’hôpital. Après la radiographie, Ismaël fut emmené au bloc opératoire. Sous anesthésie locorégionale, le chirurgien inséra dans l’os un fixateur externe, un appareillage en métal destiné à maintenir alignés les deux segments osseux du fémur fracturé.

15Ismaël quitta ensuite sa ville natale, Homs, pour se faire soigner dans un hôpital de la banlieue de Damas, pensant qu’il serait plus en sécurité là-bas. À son arrivée, il se retrouva de nouveau dans une école transformée en centre de soins. Le médecin local, lui-même blessé, avait été remplacé par un électricien faisant office d’infirmier. Qu’importe, Ismaël trouva qu’il se débrouillait mieux que les infirmiers de profession. À ce stade, les blessures d’Ismaël s’étaient gravement infectées ; les points de suture s’étaient ouverts, du pus s’écoulait. C’est à l’hôpital que l’on put procéder au parage des plaies et à l’ablation des tissus morts. Il reçut enfin une injection intraveineuse contre l’infection. Il resta dans cet hôpital de la banlieue de Damas pendant six mois.

16Par la suite la zone fut bombardée. Jamais Ismaël n’avait vu des chars mitrailler aussi intensément. L’hôpital fut touché. Évacué par la défense civile, Ismaël se retrouva dans la rue à essayer de courir avec son déambulateur. Dans sa fuite il dut ramper sur plus de deux kilomètres. Ses plaies se rouvrirent. Toutes les routes étaient bloquées par les forces du régime, pas moyen de retourner à l’hôpital.

17Ismaël décida de rester dans ce quartier contrôlé par les forces du régime, mais il devait se cacher dans des trous ou sous des escaliers, avec la peur constante des tirs de missiles. Par chance, il rencontra des gens qui disposaient des laissez-passer nécessaires pour le conduire chez un médecin. Il ne pouvait plus poser la jambe. Le docteur, un vieil homme qui avait travaillé à Gaza, en Palestine, lui conseilla d’abandonner son déambulateur et d’utiliser à la place une canne en bois. Cela l’aida à retrouver un peu de mobilité.

18Ismaël prit alors la décision de quitter la Syrie. Il lui fallut un mois et demi pour atteindre la Jordanie. En chemin, des soldats du régime abattirent par balles deux membres du groupe avec lequel il voyageait. Mais ce n’était pas la fin de leurs malheurs. À la frontière jordanienne, les gardes se montraient accueillants. Mais ils refusaient de laisser un homme seul entrer dans le pays, sans sa famille. Des familles syriennes qui se présentèrent à la frontière en même temps qu’Ismaël et essayèrent d’entrer dans le pays sans les papiers exigés se virent pourtant aussi refuser l’asile. À peine leur groupe avait-il été refoulé, les gardes-frontières syriens ouvrirent le feu. Cinq familles furent tuées, et Ismaël se joignit aux autres pour les enterrer sur place. Les survivants trouvèrent refuge dans une mosquée où Ismaël passa – selon ses propres mots – l’une des pires nuits de sa vie.

19Finalement, Ismaël réussit à entrer dans le camp de réfugiés de Zaatari en Jordanie. Il y passa deux semaines mais ne put avoir accès à des soins en raison de très longs temps d’attente. Il quitta le camp pour prendre un emploi de boulanger en Jordanie, travail qui lui demandait de rester debout douze heures par jour. La douleur était si intense qu’un jour il s’écroula. Ses blessures s’ouvrirent de nouveau, et l’infection reprit de plus belle. Des amis lui parlèrent alors d’un hôpital à Amman où travaillait une équipe de Médecins sans frontières. Ismaël cherchait un répit à ses souffrances en arrivant à l’hôpital de MSF. C’était là que son traitement définitif allait commencer.

Des soins chirurgicaux pour les victimes de guerre délaissées

20L’histoire d’Ismaël ressemble à celle de centaines de milliers d’autres civils victimes des conflits au Moyen-Orient. Ces individus n’ont peut-être jamais pris part aux combats2, pourtant ils sont bombardés, traqués, torturés et exécutés. Ces survivants des violences de la guerre en sortent physiquement et émotionnellement marqués. La société dans laquelle ils vivent ne leur reconnaît pas le statut d’invalide de guerre, celui-ci étant réservé aux anciens combattants blessés en service. Ceux qui sont reconnus comme vétérans blessés au combat ont accès à des soins médicaux spécialisés et, dans une certaine mesure, à une aide sociale et économique. De cette manière, la société reconnaît le sacrifice ultime qu’ils ont consenti au nom de leur pays ou de leur groupe politique (Blanck et Song, 2003). Les civils blessés dans les combats, en revanche, connaissent les mêmes difficultés que les vétérans invalides mais ne perçoivent aucune allocation sociale. Ils demeurent une partie invisible et ignorée de la société.

21Les civils paient un lourd tribut à la guerre. Les pertes humaines dues aux conflits actuels au Moyen-Orient se comptent par centaines de milliers. Par exemple, selon le Iraq Body Count, considéré comme la plus grande base de données publique au monde sur les civils décédés de mort violente3, plus de 205 000 décès ont été comptabilisés depuis 2003 ; sur les seuls mois de janvier et février 2019, plus de 500 civils auraient trouvé la mort en Irak4.

22Le bilan en Syrie depuis le début de la guerre est tout aussi effrayant. En décembre 2018 l’Observatoire syrien des droits de l’homme (OSDH) faisait état de 111 330 civils tués, dont 20 819 enfants de moins de dix-huit ans et 13 084 femmes de plus de dix-huit ans (OSDH, 2018). Au Yémen, où les rapports sont sporadiques, le chiffre le plus souvent avancé par les politiques et les médias est de plus de 10 000 morts, un bilan largement sous-estimé5. Tous ces chiffres sont approximatifs, puisque souvent les bilans de victimes de guerre ne comptent pas les morts et les blessés s’il ne s’agit pas de personnel militaire (OSDH, 2018 ; www.iraqbodycount.org ; ACLED, 2018).

23On peut raisonnablement en déduire que le nombre d’individus dont le corps a été abîmé par des blessures liées à la guerre est encore plus élevé. L’absence de registres précis est un vrai problème. Même pour les membres du personnel militaire blessés, le décompte n’est pas clair. Des catégories comme « décédé de ses blessures », « a survécu et a été évacué », ou « légèrement blessé » (et retourné au combat) ne dénombrent pas ceux qui sont blessés dans un accident, ni ceux qui, moins gravement blessés, ne sont pas traités dans une structure médicale (Bellamy, 1995). En somme, parmi les victimes de guerre on ne compte souvent que celles qui ont perdu la vie. Le nombre de ceux qui survivent mais souffrent d’invalidité permanente – physique, émotionnelle ou sociale – reste une inconnue.

24Dans le domaine humanitaire, on sait que les guerres causent les pires souffrances, et la chirurgie de guerre a toujours fait partie intégrante de la pratique humanitaire (Giannou, Baldan et Molde, 2013). La guerre entraîne ce que l’on peut appeler une « épidémie de blessures », car les blessés traumatiques y sont bien plus nombreux qu’en temps de paix (Bellamy, 1995). Les blessures de guerre, caractérisées par une destruction importante des tissus et par de graves infections, n’ont rien à voir avec les soins d’urgence habituels en traumatologie (Giannou, Baldan et Molde, 2013). Ce n’est guère surprenant quand on connaît la course permanente que livre la chirurgie pour tenter de soigner les blessures de plus en plus graves produites par des armements toujours plus sophistiqués, dont le seul but est de détruire des corps.

25De fait, la chirurgie militaire a contribué au développement des pratiques et des connaissances chirurgicales depuis que les hommes se font la guerre (Pruitt, 2006). Le personnel militaire est majoritairement traité dans des hôpitaux militaires positionnés à proximité du champ de bataille (Gawande, 2004 ; Pruitt, 2006 ; Potter et Scoville, 2006). Les civils ou les combattants qui ne participent plus aux hostilités peuvent recevoir des soins chirurgicaux soit dans des structures médicales locales improvisées, soit dans les centres médicaux d’organisations comme le Comité international de la Croix-Rouge (CICR) ou ses partenaires, le Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge (Giannou, Baldan et Molde, 2013), ou encore auprès d’organisations comme MSF (Trelles et al., 2015).

26Concernant les victimes de blessures traumatiques en temps de guerre, des études médicales ont montré que les premiers soins vitaux doivent être administrés dans l’heure qui suit la blessure, sans quoi les chances de survie des blessés graves diminuent très vite (Bellamy, 1995). Outre le temps nécessaire pour arriver dans une structure de soins d’urgence, l’endroit où se situe la blessure est capital pour les chances de survie. Les lésions les plus mortelles concernent la tête et le torse. Pour les blessures non mortelles, constatées essentiellement sur les patients qui survivent au transport jusqu’à un centre médical, les lésions les plus communes intéressent les extrémités, en particulier les jambes6. Les blessures cutanées et musculaires superficielles sont rarement fatales (Champion et al., 2003). Les caractéristiques des armes modernes expliquent cette distribution typique des blessures, la plupart des lésions étant de type pénétrant et causées par des fragments d’engins explosifs, obus ou grenades. Les blessures dues à des brûlures, des explosions ou des balles sont bien moins fréquentes aujourd’hui que dans les données historiques sur les guerres passées. On retrouve les mêmes causes de blessures parmi les civils. L’hôpital du CICR à Kaboul a établi que la grande majorité des civils pris en charge présentaient des blessures provoquées par des éclats de shrapnel et des mines (Coupland et Samnegaard, 1999).

27Malgré des causes de blessures similaires, on note des différences entre les combattants et les civils au niveau de la gravité des blessures et des soins chirurgicaux de suivi. Une analyse du Centre des urgences d’Erbil, qui a reçu les blessés de la bataille de Mossoul en Irak en 2016 et 2017, portait sur l’épidémiologie des blessures de guerre chez les patients (Nerlander et al., 2019). Sur les 1 725 patients inclus dans l’étude, 46 % étaient des civils. Ces derniers présentaient deux fois plus de risques d’être blessés à l’abdomen et six fois plus de risques de subir l’amputation d’un membre que les combattants. Les auteurs précisaient que les blessures des civils s’expliquaient par l’absence de protection balistique, et qu’elles nécessitaient davantage d’interventions chirurgicales que celles des soldats.

28La chirurgie de guerre consiste essentiellement en soins d’urgence. Les interventions chirurgicales sont souvent réalisées avec des ressources limitées et dans des conditions improvisées. La proximité du champ de bataille, la fatigue du personnel, les hôpitaux débordés, les coupures d’eau et d’électricité, le manque de fournitures médicales et l’imprévisibilité des événements font de chaque opération un véritable défi. De surcroît, les afflux massifs de blessés en temps de guerre sont sans commune mesure avec que ceux que l’on peut voir en temps de paix, et de nature très différente. Le CICR, par exemple, fait figurer dans ses rapports de triage de guerre la catégorie « à laisser mourir dans la dignité », une catégorie qui n’existe pas dans la pratique urgentiste habituelle (Giannou, Baldan et Molde, 2013). Les protocoles de triage visent généralement à « sauver les vies et les membres du plus grand nombre en y consacrant le moins de temps et de ressources possible » (ibid. : 10). Des blessures graves et des soins médicaux sous-optimaux laissent de nombreux survivants de guerre handicapés à vie. Les techniques sophistiquées qui pourraient limiter voire éliminer les conséquences d’une infirmité ne peuvent pas être pratiquées dans des conditions précaires. Et ces techniques, comme celles que l’on emploie en chirurgie reconstructrice, ne peuvent être mises en œuvre que plus tard dans des hôpitaux de référence.

29Durant les longues années de conflits armés en Irak, en Syrie et au Yémen, ces hôpitaux de référence spécialisés étaient rares ou inexistants, et ils pouvaient manquer de matériel chirurgical et de personnel. Les patients ayant subi des procédures chirurgicales dans des conditions précaires souffrent non seulement des séquelles de ces opérations de fortune, mais ils sont en plus laissés sans soutien pour leur guérison physique, émotionnelle et sociale. Dans le cas des anciens combattants, c’est leur pays qui prend en charge leur rééducation, qui, malgré les progrès technologiques, n’est pas toujours satisfaisante (Messinger, 2003). Pour les blessés de guerre civils des pays belligérants, cet accompagnement n’existe tout simplement pas. MSF est l’une des rares organisations à offrir des soins de chirurgie spécialisée et de rééducation aux survivants des guerres au Moyen-Orient. Ce programme – le RSP – est hébergé dans un hôpital spécialisé, l’hôpital Al Mowasah, à Amman. Il fonctionne depuis plus de dix ans. Mais avant de le découvrir en détail, revenons sur ce qui a poussé MSF à développer davantage la chirurgie de guerre.

Une brève histoire des pratiques chirurgicales à MSF

30La chirurgie est une spécialité médicale que pratique MSF depuis sa création en 1971. À ses débuts, en raison de son manque de ressources et d’expertise, la contribution de MSF à l’assistance chirurgicale consistait à affecter des chirurgiens auprès d’autres organismes d’aide ou de santé publique – ministères de la Santé, institutions confessionnelles, organisations non gouvernementales (ONG) comme Terre des hommes, et le Haut-Commissariat des Nations unies pour les réfugiés (HCR) – (Rigal et Dixmeras, 2011).

31Dans les années 1970, MSF réalisa son ambition de mener des activités chirurgicales de manière autonome, au Liban en 1976 et au Tchad en 1979 (Bradol, 2011). Mais bientôt les missions elles-mêmes ont questionné l’intérêt de faire venir de l’étranger des chirurgiens humanitaires dans le cadre d’une situation d’urgence. En voulant organiser sa réponse aux catastrophes naturelles – séismes, inondations, ouragans –, le personnel de terrain était souvent bloqué par un accès restreint aux sites touchés, notamment pendant la phase d’urgence initiale. Son arrivée tardive sur les lieux réduisait fortement la possibilité de sauver des vies grâce à des interventions chirurgicales (Brauman et Vidal, 2011).

32Il y eut des exceptions, par exemple lors des tremblements de terre au Pakistan (2005) et en Haïti (2010) où, du fait de la nature des constructions locales, de nombreuses victimes avaient été blessées par des blocs de béton ou de gros blocs de pierre : même après la fin de la phase d’urgence aiguë, un grand nombre de blessés survivants avaient besoin de chirurgie orthopédique sur le long terme – un appel auquel MSF a répondu.

33MSF ne tarda pas à comprendre que l’assistance chirurgicale aux populations réfugiées constituait une utilisation plus efficiente de ses ressources que la réponse aux catastrophes dites naturelles. Au milieu des années 1980 MSF offrit ainsi des soins chirurgicaux à des réfugiés au Soudan, au Zaïre et en Ouganda.

34La hausse de l’activité chirurgicale exposa également MSF à des critiques tant internes qu’externes en raison d’une qualité insuffisante des soins que pouvait dispenser l’organisation. La rotation rapide des chirurgiens expatriés, l’absence de standardisation des protocoles chirurgicaux et le recrutement inefficace des patients commencèrent à être pointés du doigt. L’organisation réagit en s’efforçant de professionnaliser ses activités chirurgicales, et organisa des formations en chirurgie pour une partie des praticiens généralistes étrangers travaillant pour elle. Ces formations furent d’abord dispensées en 1984 lors de missions en Ouganda et au Soudan, et se répétèrent plus tard en Zambie. Le concept du médecin-chirurgien n’était pas nouveau sur les terrains où travaillait MSF, comme le Soudan et la Colombie, puisque dans ces pays les procédures chirurgicales simples étaient réalisées par des non-spécialistes, souvent des médecins généralistes.

35MSF répondit à l’augmentation des besoins en chirurgie sur ses missions en multipliant sur le terrain le nombre d’employés qui étaient formés mais n’étaient pas spécialisés en chirurgie. Les médecins étrangers venus des « pays riches » étaient souvent associés au colonialisme, et le fait qu’ils soient souvent sous-qualifiés était source d’embarras pour MSF. Une discussion fut lancée au sein de l’organisation pour commencer à offrir une formation chirurgicale destinée aux généralistes dans les pays où MSF avait des missions. Dans cet esprit, MSF consacra six ans à l’école d’infirmiers et infirmières anesthésistes à Phnom Penh, au Cambodge (ouverte en 1991 grâce à une collaboration entre MSF, le ministère de la Santé et les universités françaises de Paris-Nord et de Bordeaux), et ouvrit un programme de formation chirurgicale pour des médecins éthiopiens à Weldiya (1993).

36Tout en s’efforçant d’améliorer les compétences en chirurgie de ses équipes, MSF continuait d’apporter des soins chirurgicaux aux blessés de guerre. Suivant l’exemple du CICR, MSF s’installa le long des frontières des pays en guerre pour éloigner les blessés des zones de conflit. Ainsi, à partir de 1983, les blessés du Front de libération du peuple du Tigré étaient transportés depuis l’Éthiopie jusqu’au Soudan, où MSF les soignait. Le personnel voyait surtout des cas de fractures ouvertes au niveau des membres, et les discussions sur la manière de les traiter au mieux étaient animées. Ce fut l’occasion pour MSF de faire des choix et de normaliser les soins. C’est ainsi que le recours aux fixateurs externes pour traiter ce type de blessures devint une procédure standard.

37La guerre civile au Sri Lanka fut l’occasion de développer les pratiques chirurgicales de terrain. En 1986, quatre programmes chirurgicaux avaient été ouverts par MSF pour pallier la pénurie de chirurgiens locaux puisque ceux-ci, notamment s’ils étaient tamouls, avaient fui le pays. Chaque année des dizaines de chirurgiens étrangers étaient envoyés au Sri Lanka pour soigner les blessés de guerre parmi une population d’environ 1 million de personnes. Jusqu’en 2000, année de la signature des accords de paix, MSF accumula une vaste expérience dans la prise en charge chirurgicale des blessés. Tant par leur durée que par le volume de cas traités, les programmes chirurgicaux au Sri Lanka créèrent un cadre favorable pour des avancées majeures en anesthésiologie et en gestion du bloc opératoire. Par la suite, les chirurgiens envoyés sur le terrain étaient systématiquement accompagnés d’un anesthésiste (infirmier ou médecin) et d’un infirmier de bloc opératoire.

38MSF commença également à se rapprocher des lignes de front, en particulier dans les zones urbaines. Ce fut le cas des missions en Somalie (1991), en Bosnie (1992) et au Rwanda (1994). Le fait de recevoir des patients récemment blessés entraîna une évolution dans la pratique chirurgicale de terrain de MSF, qui introduisit des procédures complexes telles que la chirurgie abdominale, orthopédique ou vasculaire, des actes habituellement réservés aux chirurgiens spécialisés.

39Des améliorations furent également apportées dans la chaîne logistique, ce qui permit une meilleure réponse dans les urgences chirurgicales. Pendant le génocide des Tutsi rwandais en 1994, par exemple, MSF déploya son Kit 300, prévu pour 300 interventions chirurgicales. Ce kit, conçu par Jacques Pinel en 1990, était compact, ce qui simplifiait son transport, et il pouvait être acheminé jusqu’au terrain avec deux pick-up. C’était essentiel pour apporter une réponse rapide dans le contexte du génocide des Tutsi au Rwanda. Cette innovation logistique a contribué à la standardisation des pratiques chirurgicales, ainsi qu’à l’efficacité des activités de secours de MSF (Vidal et Pinel, 2009).

40À partir des années 2000, MSF décida d’améliorer la qualité de ses soins chirurgicaux pour réduire l’écart avec ceux qui sont dispensés dans les pays riches. Le recrutement au siège de référents chirurgicaux – des conseillers spécialistes qui apportent un soutien technique à leurs collègues sur les missions –, le recours systématique à du personnel spécialisé en anesthésie, la généralisation des salles de réveil, l’attention portée à la prise en charge de la douleur et la conception de structures hospitalières « propres » ne sont que quelques-unes des actions entreprises. Depuis le milieu des années 2000 l’organisation a amélioré l’efficacité des réponses rapides en développant une structure hospitalière complète sous tente gonflable. Les hôpitaux gonflables ont été utilisés avec succès au Pakistan en 2005 et en Haïti en 2010.

41Pour améliorer la qualité des soins, MSF s’est inspirée des centres de traumatologie américains. Ces centres avaient une longue expérience des blessures par balles du fait des violences urbaines, et ils avaient l’avantage de fonctionner dans un contexte stable, contrairement à MSF. L’idée était d’aller au-delà des objectifs usuels de la chirurgie humanitaire, qui visaient alors presque exclusivement la survie de la personne blessée, en réduisant au mieux les déficits fonctionnels sur le moyen et le long terme.

42Des missions comme celles de Port-Harcourt, au Nigeria, et Port-au-Prince, en Haïti, ont contribué à cette volonté d’adapter les protocoles des centres de traumatologie au contexte humanitaire, et de s’intéresser davantage au devenir des séquelles fonctionnelles du traumatisme. La traditionnelle traction-suspension (un appareillage qui aligne les os fracturés) et les fixateurs externes pour la prise en charge des fractures des membres inférieurs furent remplacés par l’ostéosynthèse (des implants en métal insérés chirurgicalement dans les os pour réparer la fracture). Cette pratique réduisait les temps d’hospitalisation et donnait de meilleurs résultats fonctionnels pour les patients. L’ostéosynthèse était rare sur les terrains humanitaires, car elle exigeait une maîtrise très stricte de l’hygiène pour prévenir les infections. MSF s’inquiétait de la capacité des équipes à assurer la stérilité des salles d’opérations dans des conditions précaires. Cela conduisit à déployer des laboratoires de microbiologie adaptés au terrain pour surveiller la propagation des infections, notamment celles qui sont nosocomiales et qui résistent aux antibiotiques.

43Au final, toutes les connaissances en chirurgie accumulées par MSF ont conduit à la création du programme de chirurgie reconstructrice de MSF à Amman, le plus ancien programme chirurgical de l’organisation à ce jour.

Les origines du programme de chirurgie reconstructrice de MSF

44Le RSP trouve ses origines dans une situation unique et complexe qui, dans une certaine mesure, se reflète encore dans le programme d’aujourd’hui. En 2003, à la suite de l’attaque et de l’invasion de l’Irak par une coalition militaire menée par les États-Unis, il devint de plus en plus dangereux pour les organisations humanitaires internationales de travailler dans ce pays. Les difficultés d’accès aux populations irakiennes remontaient à plus de vingt ans, à l’époque de la guerre Iran-Irak (1980-1988). L’imposition d’un embargo (1990) et l’offensive militaire internationale en réponse à l’invasion du Koweït (1991) n’avaient fait qu’exacerber les difficultés d’accès. L’embargo avait continué jusqu’en 2003, et l’invasion américaine en mars 2003 ne fit qu’aggraver la situation au-delà de l’imaginable. Auparavant, le régime de Saddam Hussein avait invité dans le pays un grand nombre d’organismes humanitaires afin d’atténuer les conséquences sanitaires de l’embargo. En mars 2003, l’invasion du pays par des forces étrangères renforça la détermination des travailleurs humanitaires à mener des activités en Irak. Mais leur enthousiasme fut de courte durée. Le 19 août 2003 un camion piégé explosa au quartier général de l’ONU à Bagdad, tuant 22 personnes. Si l’ONU avait surtout un rôle politique, plusieurs de ses agences étaient indispensables à l’aide humanitaire : HCR, Programme alimentaire mondial (PAM), Fonds des Nations unies pour l’enfance (UNICEF), Organisation mondiale de la santé (OMS). Deux mois plus tard, toujours dans la capitale, le CICR fut la cible d’une attaque à la bombe qui fit deux morts. Alors que les travailleurs humanitaires réfléchissaient à l’avenir de leurs activités dans le pays, tous avaient ces crimes en tête… Dans le petit monde de l’aide internationale à l’Irak, Margaret Hassan était une figure importante. Cette Irlandaise vivait en Irak depuis des décennies. Elle parlait arabe et s’occupait de la branche locale de CARE (Cooperative for Assistance and Relief Everywhere). Sa personnalité faisait consensus. Personne n’imaginait qu’elle serait enlevée et exécutée. C’est pourtant ce qui se produisit en novembre 2004. Même les extrémistes, dont le chef d’Al Qaida en Irak, appelèrent à sa libération. La circulation d’une vidéo choquante montrant son exécution frappa de terreur les humanitaires.

45Il devint évident que personne n’était à l’abri d’un kidnapping ni d’une attaque, sauf, peut-être, dans certaines zones du Kurdistan irakien. MSF décida en 2005 de retirer ses équipes de toutes les autres régions d’Irak. Mais sa volonté d’apporter une aide humanitaire aux Irakiens demeurait intacte.

46La reprise des contacts avec l’Irak et les débuts du RSP prirent une forme détournée. L’équipe MSF et l’équipe chirurgicale de l’Iraqi Medical Association (IMA, l’équivalent de l’Ordre national des médecins en France) se sont retrouvées au Pakistan, où elles venaient répondre aux besoins en chirurgie après un tremblement de terre en 2005. Les représentants de MSF furent frappés par la manière dont les médecins irakiens collaboraient, quelle que soit leur appartenance politique ou religieuse. Cet esprit collaboratif était unique à l’époque, dans un contexte où les groupes politiques fanatiques et violents de toutes confessions se multipliaient. L’amitié et la solidarité qui unissaient les médecins irakiens restèrent intactes malgré la situation dans leur propre pays, où des soldats et des miliciens pénétraient régulièrement dans les hôpitaux pour achever les blessés et s’attaquer aux travailleurs de santé.

47Les représentants irakiens initièrent une discussion sur la manière dont MSF pouvait apporter un soutien chirurgical, et deux pistes possibles furent débattues. La première consistait à améliorer les capacités et les compétences des services d’urgences en Irak en leur fournissant régulièrement du matériel médical et en formant leur personnel ; cette montée en puissance était indispensable à cause des afflux toujours plus massifs de blessés que recevaient les hôpitaux irakiens à l’époque. Mais cette solution ne suffisait pas. Étant donné le profil des patients, atteints de graves déficits fonctionnels, les participants aux débats estimaient que tout reposait sur des soins dans la durée. Ce qu’il fallait, c’était un traitement prolongé au-delà des soins d’urgence, et c’est ainsi que naquit l’idée d’un hôpital spécialisé en chirurgie reconstructrice. Les deux équipes quittèrent le Pakistan en se promettant de rester en contact dans l’espoir de pouvoir collaborer en Irak autour de cet objectif.

48La mise en œuvre de ce projet ne devait pas tarder. Elle commença en juin 2006, à Amman, avec une série de discussions et de négociations initiées par MSF, auxquelles participèrent le ministère jordanien des Affaires étrangères, le Croissant-Rouge jordanien, l’IMA et le ministère irakien de la Santé. Pour MSF, l’objectif était d’obtenir l’accord des autorités jordaniennes et irakiennes pour l’ouverture du RSP. Une fois signé l’accord autorisant MSF à commencer ses activités à Amman et facilitant l’obtention de visas pour que des blessés irakiens puissent venir se faire soigner en Jordanie, l’hôpital spécialisé de MSF ouvrit en 2006 avec des salles d’opération et des lits d’hôpitaux loués auprès du Croissant-Rouge jordanien. À l’origine, le RSP ne recevait que des blessés d’Irak, mais par la suite, après l’éruption de violences en marge du Printemps arabe (2011) et dans d’autres conflits armés en cours ou nouveaux, des patients de Syrie, du Yémen, de Libye et de Palestine commencèrent à arriver.

Ill. 1. La réunion fondatrice du RSP. La réunion entre les représentants de l’IMA et MSF, qui allait donner naissance au RSP de MSF à Amman.

Le RSP aujourd’hui

49Le RSP est actuellement hébergé dans l’hôpital Al Mowasah à Amman. Certains des chirurgiens présents lors des premières discussions au Pakistan sont toujours là. Le programme offre des soins spécialisés en chirurgie orthopédique, plastique et maxillo-faciale, à des patients souvent gravement blessés des années avant leur admission au RSP, qui vivent depuis avec diverses d’infirmités ou complications post-opératoires : à leur arrivée à l’hôpital de MSF certains ne peuvent pas marcher ou se tenir debout, d’autres n’arrivent plus à parler ou à mâcher les aliments, ou leur peau est si rétractée par des cicatrices de brûlures qu’ils sont incapables de bouger les mains ou le cou.

50Outre de nombreuses difformités anatomiques compliquées, beaucoup de patients souffrent d’infections survenues quand des poussières et autres matières infectieuses ont pénétré la plaie avec le shrapnel ou la balle. Ces infections – communes chez les patients du RSP – sont extrêmement persistantes, elles provoquent des douleurs sévères et peuvent menacer le pronostic vital (Fily et al., 2019). Ainsi, dans une étude sur 727 patients du RSP testés pour infection, plus de 70 % étaient positifs et plus de 80 % des positifs étaient contaminés par des bactéries résistantes à la plupart des antibiotiques usuels disponibles. La résistance bactérienne est un problème mondial, et seuls des antibiotiques extrêmement onéreux peuvent venir à bout des infections qui touchent les patients du RSP. Il n’est pas surprenant qu’une grande partie du budget du programme serve à couvrir le coût des antibiotiques. Dans les pays d’origine des patients, il serait tout simplement impossible pour les systèmes de santé, déjà fragilisés par la guerre et les conflits, de s’offrir des traitements aussi pointus et chers.

51Souvent, de multiples opérations sont nécessaires pour retirer les tissus nécrosés par l’infection, pour fixer les os dans la bonne position et les rallonger si nécessaire, pour effectuer des greffes de peau et de muscles, ou reconstruire un nez, une mâchoire ou des doigts disparus. La chirurgie est généralement suivie par une phase de kinésithérapie intensive, pendant laquelle les patients amputés doivent aussi apprendre à se servir de mains ou de jambes artificielles. Les patients de l’hôpital sont également traités par des psychologues et des psychiatres, qui leur proposent des séances individuelles ou en groupe pour réduire les effets des troubles psychologiques et pour les aider sur le plan émotionnel avec les difficultés propres à la vie en hôpital.

52Le fait de subir plusieurs opérations et de suivre une rééducation post-opératoire signifie que le traitement des patients à Amman sera long, de deux à trois mois jusqu’à plus de trois ans. À ce temps de séjour à l’hôpital s’ajoute celui – souvent plusieurs mois – des préparatifs et démarches préalables à l’arrivée d’un patient à Amman. Des médecins appelés « agents médicaux de liaison » (AML) travaillent en Jordanie, en Irak et au Yémen, où ils enregistrent les patients requérant des soins chirurgicaux. Grâce à leurs contacts dans les hôpitaux locaux et dans les camps de réfugiés, et à travers leurs réseaux sociaux personnels, ils identifient les patients ayant des besoins spécifiques. Le patient fournit alors son dossier médical et ses radiographies, et l’ensemble est envoyé à Amman pour y être examiné par le comité chirurgical. Ce comité, lors de réunions hebdomadaires, passe en revue les cas potentiels et donne le feu vert à ceux dont les blessures pourraient être améliorées par l’une des interventions chirurgicales proposées au RSP. Le voyage des patients peut alors être organisé, et les AML vont les assister dans les tâches administratives pour l’obtention des visas et la réservation des vols pour Amman. Arrivés à Amman, les patients résident soit dans des chambres d’hôtel louées pour eux par MSF, soit à l’hôpital. Chaque patient reçoit aussi un per diem journalier pour ses dépenses. Les patients à mobilité très réduite ou les patients encore enfants sont accompagnés par un aidant, souvent un membre de la famille qui sera lui aussi logé et recevra un per diem.

53Plusieurs caractéristiques font du RSP de MSF un programme exceptionnel. Premièrement, les interventions visent entièrement à l’amélioration fonctionnelle des patients, qui présentent des profils médicaux extrêmement compliqués. Elles ne sont pas considérées comme des interventions vitales. La prise en charge de cas chirurgicaux aussi complexes est considérée comme extraordinairement lourde et difficile même dans les hôpitaux disposant des meilleures capacités techniques et humaines au monde (Fakri et al., 2012). Le travail quotidien des chirurgiens d’Amman fait souvent appel à l’innovation, puisqu’il n’y a pas de protocoles chirurgicaux établis pour guider les interventions dans des cas aussi complexes.

54Deuxièmement, la rééducation au long cours des patients, qui se déroule loin de chez eux et de leur pays, crée un cadre de soins très particulier. MSF offre un accompagnement social complet pour les patients et leurs aidants, ce qui est unique. De plus, les actes chirurgicaux sont effectués par des chirurgiens originaires des mêmes pays que les patients, ce qui crée un lien spécial entre le patient et le chirurgien. La présence des chirurgiens au RSP sur le long terme est également cruciale pour enrichir et entretenir leurs compétences chirurgicales – des compétences précieuses et très pointues. Ces connaissances et ces savoirs accumulés pourraient être transmis et bénéficier aux systèmes médicaux des pays affectés par la guerre.

Ill. 2. Carte de la zone opérationnelle du RSP. Cette carte montre les pays depuis lesquels les patients se rendent à Amman (indiqués par les flèches) pour être traités à l’hôpital du RSP.

55Troisièmement, de par son échelle et le type de traitements dispensés à des blessés non combattants, le RSP constitue une exception non seulement dans la sphère MSF mais également dans le paysage mondial de la chirurgie de guerre (Hornez et al., 2015 ; Edwards et al., 2016). Le traitement est gratuit et cible des patients qui sinon seraient négligés sur le plan médical. Enfin, l’inscription de ce programme dans le long terme permet des recherches approfondies qui peuvent apporter leur contribution à la littérature scientifique sur le sujet.

56Tous ces aspects m’ont donné le temps et l’espace nécessaires pour le travail de terrain anthropologique exhaustif que j’ai effectué à Amman et que je présente dans cet ouvrage.