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OpenEdition Books

Le futur de la santé

 | 
Léo Coutellec
, 
Alexia Jolivet
, 
Sebastian J. Moser
, 
et al.

Chapitre V. Une santé sans standard

Alexia Jolivet et Albert Ogien

Texte intégral

1Il faisait beau en ce samedi matin. Un temps idéal pour aller faire le marché, idée qui me réjouissais – l’été venait de faire son apparition, garant de nouveaux fruits à foison, de quoi se régaler si Guillaume était d’humeur à faire son célèbre clafoutis aux pêches. Je jetai un œil dans le salon. Mon sourire disparut immédiatement ; Guillaume, allongé sur le canapé, une serviette humide sur le front, gémissait.

2« Qu’est-ce qu’il t’arrive ?
– Je ne me sens pas bien. J’ai la tête qui tourne et des courbatures dans tout le corps.
– Depuis quand ?
– Ce matin au lever.
– Tu as pris un cachet ?
– Oui mais cela ne passe pas.
– Bon, nous n’avons pas le choix, nous allons faire un tour au marché aux Soins. Ce n’était pas ce marché-là que j’avais envisagé de visiter mais l’essentiel est que tu ailles mieux. Tu penses pouvoir te déplacer ?
– Oui je pense, je vais prendre du paracétamol pour me soulager. »

3Nous n’habitions qu’à quelques centaines de mètres du marché aux Soins. Il s’agissait d’un marché tout à fait semblable à un autre, à la différence que l’on n’y trouvait pas de denrées alimentaires ni autres vêtements et objets en tous genres, mais des institutions ou sociétés capables de nous vendre des soins adaptés à nos besoins. Cela avait été un paramètre important lorsque nous avions acheté la maison, car nous étions sûrs d’accéder à une variété de prescriptions et de spécialités à un prix imbattable.

4Il y avait du monde, comme d’habitude. À taille humaine, ce marché ne nous prendrait pas trop de temps à en faire le tour, mais cela serait fatigant pour Guillaume : réexpliquer ses symptômes à chaque fois, comparer les forfaits proposés, s’assurer que sa mutuelle était en partenariat avec la personne ou l’institution choisie, autant de paramètres qui allaient nous échauffer le cerveau. Il fallait faire le bon choix : le bon choix de soin et le bon choix financier.

5D’instinct nous nous dirigeâmes dans l’allée « Médecine générale ». Une personne nous arrêta : nous n’avions pas passé nos mains au gel hydro-alcoolique – un préalable obligatoire dans cette ruche à microbes et parasites qu’était le marché. D’ailleurs, toutes les deux heures, une équipe de nettoyage s’attachait à désinfecter les allées, armée de jets à vapeur.

6L’institut Médicare se démarquait par une enseigne à réalité augmentée. Des hologrammes nous invitaient à nous approcher. Les deux dernières fois que nous nous étions adressés à eux pour des soins basiques, leurs prix étaient imbattables. D’ailleurs, l’écran juste au-dessus de nos têtes exhibait le cour du médicament actualisé en temps réel et un comparatif astucieux avec les concurrents nous montrait que Médicare proposait une offre qui défiait toute concurrence. Le forfait « consultation + médicaments » était à 80 euros. Une deuxième consultation était considérée comme hors forfait et coûtait 80 euros à elle seule. Avec Guillaume, nous nous étions interrogés à plusieurs reprises : n’était-ce pas dans leur intérêt de faire un diagnostic ou une prescription légèrement incomplète de manière à nous faire revenir ? Le label « Santé d’avenir » nous avait toutefois rassurés : il nous signifiait que l’institut avait reçu un taux de satisfaction proche de 70 %, un très bon score. En plus, la consultation était immédiate, sur site. Ils disposaient de leur propre stock de médicaments, un service donc rapide et efficace. Néanmoins, les conseils pour la prise des médicaments, le passage d’une infirmière à domicile ou encore le renouvellement des médicaments en cas de maladie qui se prolonge hors délai étaient des extras qui multipliaient les coûts et, de ce fait, nous nous retrouvions hors budget. Une fois, l’infection que j’avais attrapée avait mis énormément de temps à se résorber, la facture avait été salée. Chat échaudé craint l’eau froide – c’était un pari : ce que nous présentait Médicare était une prestation attractive, si vous guérissiez vite et sans complications, même légères.

7À l’inverse, le stand d’à côté offrait le pack « all inclusive » (tout inclus) : deux consultations, médicaments renouvelables deux fois, soins à domicile, hotline, mais cela n’était pas gratuit, loin de là : 230 euros étaient nécessaires. Cela nous faisait envie, et nous connaissions la réputation de cette enseigne : les soins étaient de qualité – des personnes agréables et compétentes vous conseillaient et vous soignaient, une assistante vous appelait tous les jours pour vérifier que votre maladie n’allait pas en empirant. Mais non, nous ne devions pas succomber à la tentation, tout ce confort était certes rassurant mais accessoire pour d’aussi légers symptômes que ceux de Guillaume. J’hésitais, était-ce la bonne manière de penser ? Encore une fois, se soigner était un dilemme.

8Suite à la disparition de l’Autorité de la santé, les politiques d’homogénéisation du soin avaient cessé d’exister, libérant le système des standards classiques de régulation. Depuis, les institutions de soin menaient un farouche combat pour se démarquer : certaines avaient choisi des niches (néphrologie à domicile, homéopathie en ruralité…), d’autres se vantaient de garantir du soin de premier ordre – évidemment inaccessible pour le commun des mortels, resté en classe économique sans aucune chance de surclassement ! Mais cela avait aussi eu des bons côtés : des spécialités, autrefois marginalisées car non reconnues par l’Autorité de la santé, avaient pu entrer dans la lumière. Le choix était devenu pléthorique avec un rapport qualité/prix des plus variables. Cela demandait une intense gymnastique intellectuelle lors de la recherche d’informations et pouvait même avoir des incidences sur nos choix professionnels : Guillaume, assez habile et bricoleur, avait hésité entre une carrière d’artisan menuisier et celle de paysagiste, car il était bien connu que la mutuelle paysagiste avait su créer des partenariats intéressants avec l’ensemble des acteurs de santé, ce critère avait été décisif dans sa réflexion.

9Nous continuions à déambuler. Un attroupement au loin créait des bouchons dans la circulation. Le stand des courtiers de santé évidemment ! Il était le seul à pouvoir avoir autant de succès : ils péroraient sur leurs capacités à obtenir les meilleurs prix pour les meilleures pratiques de soin. Leur discours était assez séduisant mais il y avait trop de monde et j’avais de toute façon ma petite idée en tête pour trouver la meilleure offre de soin.

10Pendant que Guillaume se renseignait auprès de Francecare, j’avais parcouru l’application du guide du marché qui permettait de comparer les taux de satisfaction, les avis des consommateurs, les trucs et astuces ou le forum. J’étais tombée sur la discussion « Maux de tête et courbatures », sur laquelle un avis avait reçu plus de 2 000 « c’est un conseil sûr » : si nous trouvions du paracétamol en revente en seconde main (le site du Bon Médicament était très fiable pour cela), il nous suffisait de nous rendre dans l’allée « Naturopathie » pour avoir une offre intéressante qui correspondait aux symptômes de Guillaume. « Maux de tête et courbatures » était un classique, et nous avions de la chance, un classique coûtait moins cher.

11Le stand Soin Naturel nous avait conquis : les produits étaient de grande contenance, ainsi ils pouvaient être réutilisés. De plus, Guillaume avait été examiné tout de suite et pendant une bonne demi-heure – un temps précieux durant lequel il avait pu décrire précisément ses douleurs. En prime, une visite à domicile était offerte pour assainir l’espace de vie – c’était une particularité de l’offre naturopathie. Et nous nous en étions sortis pour 80 euros, avec le sentiment d’avoir été écoutés, et ce pour un prix raisonnable. Rien que cela nous avait redonné le sourire : nous avions résolu notre dilemme et Guillaume était sur la voie de la guérison.

12Sur le chemin de la sortie, je croisais le stand de la loterie : on y trouvait une immense boîte dans laquelle étaient amoncelés de petits jetons sur lesquels figuraient les numéros d’identité des habitants de la ville. Sur une idée des grands groupes de santé, plusieurs numéros étaient tirés au sort chaque semaine, et les gagnants remportaient un pack santé sans date limite et standard – une manière de donner une chance à tous de se soigner, une manière de se donner bonne conscience en prônant un semblant d’égalité. La chance n’était pas de mon côté cette fois-ci, mais je n’allais pas me plaindre, notre visite au marché avait été payante…

13Alexia Jolivet

Trois étonnements pour une question

14Albert Ogien

15La science-fiction – ou la politique-fiction – est toujours un exercice périlleux pour les adeptes du genre. Surtout lorsque ceux et celles qui inventent des scénarios du futur cherchent à attirer l’attention des contemporains sur des phénomènes actuels qui, portés à un certain degré de systématicité, pourraient avoir des conséquences fâcheuses, catastrophiques ou désastreuses dans un avenir proche ou lointain.

16Bien sûr, le genre est balisé, à la fois en matière de style et d’imagination. C’est qu’on n’invente pas tout et n’importe quoi à sa guise. Les scénarios doivent suivre un certain fil d’intelligibilité pour pouvoir être conçus ou tout simplement compris. Tout.e auteur.e de fiction doit se situer à l’intérieur de ce que Wittgenstein nomme une « forme de vie » (Wittgenstein 2004) dont ceux et celles auxquelles son texte s’adresse sont, peu ou prou, familier.e.s, afin que les anticipations prospectives puissent être saisies par l’audience à laquelle elles sont destinées. En considérant le scénario Une santé sans standard, c’est donc à ce qui semble orienter, comme en sous-main, le travail de préfiguration du futur, que je vais m’intéresser. Et je vais le faire en présentant trois éléments qui ont suscité mon incrédulité quant au type d’évolution qui a été choisi pour orchestrer ce scénario.

Premier étonnement

17Un tout premier étonnement s’est imposé à moi à la lecture de ce scénario : pourquoi le récit échafaudé ne représente-t-il pas un monde zombie et sauvage, dont le film Mad Max a pourtant fourni un modèle qui a conquis bien des imaginaires, dans lequel la lutte pour la survie serait devenue si oppressante qu’elle écraserait tout ce qui fait un ordre civil et policé ? Est-ce le fait que la santé soit, pour nous aujourd’hui, un domaine d’intervention totalement intégré au modèle de l’État social auquel nous nous sommes accoutumés, qui interdit qu’on imagine une organisation sociale dans laquelle les régulations mises en place de longue date par les politiques publiques auraient disparu ? On mesurerait alors toute notre difficulté à penser un monde social dans lequel la santé, telle que nous l’envisageons à l’heure actuelle en termes de mieux-être calculé à l’aune des dépenses qu’il engendre, ne serait plus un objet de préoccupation.

18Au lieu de quoi, on retrouve, dans l’anticipation proposée, la seconde figure obligée du scénario moderniste : celle d’un monde hyper-contrôlé et strictement hygiénique – à la Alphaville de Godard, pour ne pas parler de la flopée de superproductions hollywoodiennes où les personnages baignent toujours dans un blanc laiteux, dans des décors où rien ne fait tache, et portent des combinaisons tout aussi blanches et aseptisées. Un exemple de cet empire que cette perfection aurait sur les esprits : « Une personne nous arrêta : nous n’avions pas passé nos mains au gel hydro-alcoolique – un préalable obligatoire dans cette ruche à microbes et parasites qu’était le marché. D’ailleurs, toutes les deux heures, une équipe de nettoyage s’attachait à désinfecter les allées, armée de jets à vapeur. » À la différence de cette imagerie venue des années 1960, le scénario aurait pu décrire des individus pour lesquels la conscience de l’existence de microbes, de bactéries et de parasites malsains se serait entièrement évanouie, soit parce que la mort arriverait avant que ces agents pathogènes ne fassent leur travail, soit parce que l’espèce humaine aurait fait un saut évolutif qui lui aurait permis d’en supprimer tous les effets létaux.

Deuxième étonnement

19Un deuxième étonnement naît à la lecture du scénario : pourquoi la figure de modernité retenue est-elle celle de la marchandisation de la santé ? Avec cette inquiétude : est-on obligé de la tenir pour le seul horizon concevable de ce secteur d’activité ? Ce qui découle de ce choix est l’idée de l’avènement d’une ère dans laquelle les « standards » fixés pour contrôler les comportements individuels de santé seraient exclusivement financiers et, comme il est dit, viseraient uniquement à « accéder à une variété de prescriptions et de spécialités à un prix imbattable […] comparer les forfaits proposés, s’assurer que sa mutuelle était en partenariat avec la personne ou l’institution choisie ». Bref, un monde dans lequel il faut savoir faire « le bon choix ». Exemple de ce type de comportement : « Le stand Soin Naturel nous avait conquis : les produits étaient de grande contenance, ainsi ils pouvaient être réutilisés. De plus, Guillaume avait été examiné tout de suite et pendant une bonne demi-heure – un temps précieux durant lequel il avait pu décrire précisément ses douleurs. En prime, une visite à domicile était offerte pour assainir l’espace de vie – c’était une particularité de l’offre naturopathie. Et nous nous en étions sortis pour 80 euros, avec le sentiment d’avoir été écoutés, et ce pour un prix raisonnable. » En somme, si le souci de santé et la possibilité d'y remédier guident toujours les conduites des malades, ils ont intégré les règles du marché et de la concurrence, qui transforment le patient en pur consommateur. C’est, au fond, ce que véhicule cette phrase affirmant que « se soigner était un dilemme » de nature monétaire, que vient conforter l’existence de « stand des courtiers de santé » qui vantent « leurs capacités à obtenir les meilleurs prix pour les meilleures pratiques de soin ».

20Cette figure de la modernité marchande se traduit par l’idée que le calcul coût-bénéfices est devenu si ancré et si prépondérant qu’il détermine, comme naturellement, les décisions de la vie privée. C’est ainsi que le héros du scénario, présenté comme « habile et bricoleur », aurait « hésité entre une carrière d’artisan menuisier et celle de paysagiste », mais puisque « la mutuelle paysagiste avait su créer des partenariats intéressants avec l’ensemble des acteurs de santé, ce critère avait été décisif » pour qu’il décide d’embrasser cette carrière.

21On conviendra qu’une fiction qui envisage la mutation du patient en consommateur de biens de santé sachant faire des arbitrages dans un marché compétitif où des vendeurs de soins et d’assurances se disputent le client n’a finalement rien de bien surprenant. C’est sans doute qu’elle ne fait que prolonger un processus déjà bien engagé avec les politiques de libéralisation et de privatisation en cours aujourd’hui. Ces politiques se justifient par le fait que la santé soit devenue un domaine dans lequel l’économique et le financier ont pris le pas sur le médical. Ce qui peut sembler étrange est le fait que le scénario ne dévie pas de cette tendance installée depuis près d’un demi-siècle maintenant. On aurait pu inventer un monde dans lequel les pathologies seraient traquées impitoyablement par des escouades d’agents de la Sécurité sociale en alerte 24 heures sur 24 et tenus informés par la moindre suspicion localisée (un peu à la Minority Report de Spielberg) à l’aide de capteurs dispersés dans les espaces habités et alimentant des algorithmes en activité permanente. Un monde dans lequel la santé serait devenue imposée, prédictive, obligatoire et gérée à distance par des techniciens affichant l’objectivité de leurs informations.

Troisième étonnement

22Le scénario aurait pu, dans une veine encore plus « transhumaniste » ou « société post-normale », évoquer un monde dans lequel les corps auraient été complètement reconfigurés dès leur naissance par des modifications génétiques ou des implants nanotechnologiques qui auraient soit annulé la possibilité de la maladie, soit mis en place une politique de prévention permettant de détecter toute éventualité d’affection avant qu’elle ne se développe. En un mot, un monde dans lequel le concept même de santé aurait changé de contenu pratique ou aurait tout simplement disparu du vocabulaire courant.

… et une question

23Au-delà de ces trois étonnements, et quelle qu’en soit la pertinence ou la validité, une question se pose tout de même : pourquoi un scénario présentant une société dans laquelle les problèmes de santé existeraient encore mais seraient pris collectivement en charge de façon rationnelle, informée, démocratique par des citoyen.ne.s agissant conformément aux besoins de la population n’a-t-il pas été retenu ? On peut suggérer une réponse, contenue dans le titre même du scénario et qui en a déterminé le cadre : la notion de standard paraît incompatible avec le fait de prendre des décisions au terme d’une délibération ouverte dont, par construction, on ne peut fixer à l’avance ce que sera sa conclusion ni la manière dont elle sera atteinte. Mais une autre réponse paraît tout aussi plausible : l’éventualité de voir des citoyen.ne.s se comporter de façon raisonnable en déployant une capacité politique propre et en prenant en ligne de compte les questions de financement semble si improbable qu’elle a disparu de l’horizon du raisonnement courant. Surtout en matière de santé, serait-on tenté d’ajouter, où le droit d’être soigné pour tout et n’importe quoi et quel qu’en soit le prix est présenté, par les professionnels de santé et les responsables des politiques publiques, comme une lubie qu’il est impératif de combattre si on veut remettre l’exercice de la médecine dans le droit chemin de ce qu’elle sait et peut faire et faire régner un ordre budgétaire conséquent.

24On peut donc supposer que c’est la prégnance de cette forme de raisonnement qui est à l’origine du fait que la notion de standard, utilisée dans ce scénario, est limitée à la seule modalité de la quantification gestionnaire qui domine actuellement les modalités de l’évaluation. On sait que ce n’est pas la seule, mais on constate ici encore à quel point il est difficile de s’en déprendre. Quoi qu’il en soit, et pour conclure, je crois qu’on peut dire qu’il est nécessaire de relativiser l’interrogation initiale : « Pouvons-nous penser une santé sans standards, qu’ils soient économiques, juridiques ou médicaux ? » Vouloir penser un monde sans standards (c’est-à-dire, pour reprendre une notion de sociologie, sans normes), c’est faire fausse route. Toute forme d’activité pratique se déploie toujours et invariablement de l’intérieur d’un ordre normatif particulier que l’ensemble de ceux et celles qui y inscrivent leur action reconnaissent et maîtrisent – même si ce n’est que de façon approximative. Ce qu’il importe de savoir, c’est quel est le rapport que les individus entretiennent à chacun des multiples ordres normatifs auxquels ils doivent se conformer dans le cours de leur vie quotidienne ; et s’ils ont la possibilité de modifier les critères de jugement que ces ordres normatifs consacrent pour faire valoir ce à quoi ils tiennent collectivement.

25L’ordre normatif gestionnaire qui s’impose actuellement aux politiques publiques de santé n’est certainement pas le seul système de régulation possible ou souhaitable en la matière. C’est pourquoi, au lieu d’imaginer une santé sans standards mais laissée aux mains des agents du marché, on aurait pu inventer un monde dans lequel les principes qui guident l’action publique dans le domaine de la santé seraient définis de façon conjointe par les citoyen.ne.s et les professionnels du soin, avec comme seule boussole la satisfaction des besoins de la population d’une part, et celle de l’éthique de prise en charge que les équipes thérapeutiques voudraient respecter d’autre part. Apparemment, le fait d’ignorer les impératifs fixés par la contrainte budgétaire semble être devenu une option qui a aujourd’hui complètement disparu de l’horizon du pensable. Nous nous sommes collectivement habitués à l’idée que détacher la médecine de son coût et la considérer comme un bien public incommensurable relève de la pure utopie. Une question n’aurait donc pas dû manquer de se poser, qui aurait pu inspirer un autre scénario : pourquoi ?

Bibliographie

WITTGENSTEIN Ludwig, 2004. Recherches philosophiques, Paris, Gallimard.

Auteurs

Directeur de recherches au CNRS et directeur de l’Institut Marcel Mauss de l’École des hautes études en sciences sociales, enseignant à l’EHESS et l’université Paris 8, et membre du Centre d’étude des mouvements sociaux (EHESS/CNRS/INSERM)

© Éditions de la Maison des sciences de l’homme, 2019

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