La casuistique dans la bioéthique américaine
Casuistry in American bioethics
p. 159-170
Résumés
La démarche intellectuelle qui consiste à tirer argument de l’examen de cas difficiles a donné matière à une nouvelle casuistique au sein de la bioéthique américaine. Nous retraçons d’abord le développement de ce courant de pensée à partir de l’ouvrage fondateur de Joseph Fletcher en 1954. Puis à partir d’un exemple choisi dans le Hastings Center Report et commenté dans la perspective logique et linguistique de la pragmatique du discours, nous étudions comment se combinent le discours rapporté et la narration dans l’exposé d’un cas paradigmatique, de façon que le destinataire de cet exposé puisse s’identifier aux protagonistes du cas en question. Cette pensée par cas ne peut fonctionner que s’il existe, entre les destinataires des récits et des commentaires qui constituent la bioéthique, une communauté de parole et un espace de discussion.
The intellectual approach that consists of arguing from the examination of difficult cases has given rise to a new casuistry at the heart of American bioethics. The development of this current of thought will be traced from Joseph Fletcher’s seminal book published in 1954. I then take an example from the Hastings Centre Report annotated from the logical and linguistic perspective of the pragmatics of discourse. I can thus study how the reported discourse and the narrative combine in the presentation of a paradigmatic case, in a way that the receiver of this presentation can identify himself with the protagonists of the case in question. This thinking by case can function only if a community of speech and a space of discussion exist between the receivers of narratives and commentaries that constitute bioethics.
Texte intégral
1L’éthique appliquée dans le domaine de la recherche biologique et de la médecine est née aux États-Unis dans un contexte philosophique et religieux très particulier, qui peut expliquer les différences profondes entre les institutions et les procédures d’enquête observables des deux côtés de l’Atlantique. Elle s’inscrivait dans la tradition anglo-saxonne de l’utilitarisme et du pragmatisme1. Ce n’est pas ici le lieu de retracer cette filiation, mais il convenait d’indiquer d’emblée le contexte philosophique dans lequel s’est développée une pensée par cas. La démarche intellectuelle qui consiste à tirer argument de l’examen de cas difficiles a donné matière à l’un des principaux courants de la bioéthique américaine que l’on appelle la casuistique.
2Tel est le sujet de cette étude dont le point de départ est l’observation d’un contraste entre deux modes de pensée, qu’il est facile de repérer dans la littérature spécialisée, un contraste d’ordre stylistique entre les « avis » tels qu’ils sont rendus, entre autres exemples, par le Comité consultatif national d’éthique en France, et les « cas » exemplaires tels qu’ils sont enseignés dans les centres d’éthique américains comme le Hastings Center2. Nous nous proposons de comparer implicitement deux démarches intellectuelles et deux pratiques d’intervention dans le champ de la recherche biomédicale et de la thérapeutique qui consistent, l’une à rendre un avis, et l’autre à traiter d’un cas. Ce sont deux modes de pensée : penser par problèmes, et penser par cas, dont nous allons artificiellement accentuer l’opposition pour les besoins de l’analyse. Nous ne pouvons d’ailleurs qu’esquisser la comparaison en privilégiant le second volet du diptyque. Mais voici les références du double corpus de documents sur lesquels nous avons travaillé.
3Le modèle institutionnel adopté en France, dans le champ interdisciplinaire constitué depuis une vingtaine d’années sous le nom de bioéthique, est celui d’un comité des sages. Le Comité d’éthique à la française est saisi d’un problème sans être confronté à l’urgence d’une décision à prendre. Le premier problème, par exemple, dont fut saisi le Comité consultatif national d’éthique (CCNE), dès sa création en 1983, était celui du statut de l’embryon humain. Nos sages étaient consultés sur les règles à respecter lorsqu’on opère des prélèvements de tissus d’embryons morts à des fins thérapeutiques et scientifiques. Ils élaboraient une jurisprudence pour l’avenir, en procédant aux enquêtes nécessaires, et non pas dans le feu de l’action. Ils raisonnaient donc sur des situations types et des protocoles expérimentaux ou thérapeutiques. Au fil du temps, les différents avis rendus par le CCNE, complétés des rapports scientifiques et des rapports éthiques qui en expliquent les attendus, ont construit un nouveau genre littéraire : une jurisprudence biomédicale3. Le cadre de réflexion qui était assigné aux sages du CCNE était très différent de celui qui a donné naissance aux comités d’éthique dans les hôpitaux américains au cours des années 1970. Là, au contraire, le personnel médical et la famille du patient étaient confrontés, à un moment donné de l’histoire personnelle du patient, à l’urgence d’un drame et aux spécificités d’un cas particulier. C’est le Hastings Center, bien qu’il soit une institution privée, qui a joué, en Amérique du Nord, le rôle de conservatoire des enquêtes et des délibérations sur les cas exemplaires. Nous disposons donc d’un autre corpus de textes « autorisés », qui peuvent être placés en regard des avis du CCNE. Il s’agit des rapports du Hastings Center, qui a lui aussi produit, au fil du temps, un modèle stylistique original : une casuistique biomédicale4. Depuis sa naissance aux États-Unis à la fin des années 1960, l’éthique médicale nord-américaine s’est essentiellement construite à partir de drames particuliers. Son histoire est jalonnée de cas ou d’affaires emblématiques5 : le cas Quinlan (1976), l’affaire Kevorkian (1990), etc. D’un côté, donc, nous sommes en France dans l’ordre du discours (jurisprudence), et de l’autre nous sommes aux États-Unis dans l’ordre du récit (casuistique).
4Le mot casuistique prête à équivoque, cependant, lorsque les historiens de l’éthique contemporaine désignent ainsi l’un des courants de la bioéthique américaine, parce que ce mot de casuistique et le glissement de sens qu’il subit, par rapport au lexique du xviie siècle, signalent le transfert et la métamorphose, dans le champ biomédical, d’un mode de raisonnement et d’intervention morale qui avait disparu de notre culture et qui est emprunté à la vie religieuse. La première partie de notre enquête porte donc sur l’histoire de la bioéthique américaine. Il s’agit de repérer l’émergence de la pensée par cas, depuis ce que l’on appelle dans les années 1950 une « éthique de situation » jusqu’à la redécouverte de la tradition morale et religieuse des cas de conscience.
De l’éthique de situation à la casuistique
5Dans un premier temps, nous allons suivre le fil rouge du développement d’une forme de pensée qui, d’abord condamnée par les autorités religieuses, inspire la bioéthique américaine. Joseph Fletcher (1905-1991), un théologien protestant, tire parti des marges de liberté personnelle qu’ouvrent alors les biotechnologies naissantes (particulièrement les progrès de la contraception) et invente un style de recherche morale partant de la situation particulière et des aspirations personnelles du patient – « notre droit à connaître la vérité » sur notre état de santé, par exemple, ou « notre droit de contrôler le fait d’être parent » – pour faire converger différentes compétences (la médecine, la philosophie, le droit) dans la prise de décisions le concernant.
6J. Fletcher publie en 1954 un livre intitulé Morals and medicine6, que l’on considère aujourd’hui comme la première œuvre de bioéthique. Il y formule une éthique existentialiste appliquée aux questions biomédicales. Il n’y a pas de raison, écrit-il, pour supposer qu’une analyse des phénomènes ordinaires et courants de la nature puisse nous révéler la volonté de Dieu ou nous dicter des règles de conduite. Les processus naturels sont moralement neutres. Ce n’est qu’avec la personne humaine, dans ses capacités de choix éclairé entre différentes alternatives, qu’apparaît la dimension spirituelle constitutive de l’éthique. La soumission aux processus naturels ou aux impératifs de la technique est donc une attitude condamnable. Deux concepts fixant le cadre philosophique de la réflexion morale au cas par cas sont à l’œuvre dans cette éthique, à savoir : la personne en situation, et l’intuition morale existentiellement située.
7L’évidence des obligations morales, en effet, dans la perspective de Fletcher, n’est pas de l’ordre des impératifs catégoriques. Ce sont des choix et des décisions spécifiques qui s’imposent dans l’intuition à un moment particulier d’une histoire de vie et dans une situation concrète particulière. À l’époque, le livre fit scandale car Fletcher s’attaquait directement aux positions morales des autorités religieuses et médicales. Aux yeux des autorités religieuses, c’était le droit naturel qui était mis en question, et aux yeux des autorités médicales la sacro-sainte déontologie. Ce n’est pas ici le lieu d’entrer dans l’analyse de ce conflit entre deux éthiques, dont l’une est en situation tandis que l’autre se place sur le plan des principes, et je me permettrai de renvoyer simplement le lecteur aux entrées « Déontologie » et « Déontologisme » des dictionnaires et manuels d’éthique. Fletcher fut accusé de construire une « éthique de situation », laquelle fut officiellement condamnée par les autorités religieuses catholiques7.
8L’éthique de situation annonçait la renaissance de la casuistique, une casuistique biomédicale inspirée de la tradition catholique des directeurs de conscience, mais elle s’en distinguait sur un point qu’il convient d’indiquer avant d’aller plus loin. Dans l’éthique de situation, les circonstances sont déterminantes et ne se répètent pas : chaque cas est un cas d’espèce. Il en va tout autrement dans la casuistique : les cas nouveaux sont analysés par analogie avec des cas antérieurs (dont on garde la mémoire dans des corpus de « cas classiques ») ou par analogie avec des cas paradigmatiques (des cas d’école qui peuvent être inventés pour les besoins de la pédagogie). Comme nous le montrerons plus loin, on peut fort bien penser par cas tout en raisonnant par induction. L’analyse du cas en question prend alors la forme d’une mise en correspondance avec des cas antérieurs ou paradigmatiques. L’éthique de situation inventée dans les années 1950, cependant, n’avait pas encore élaboré une méthode précise de pensée par cas ; il est vrai que les institutions de la bioéthique et tout particulièrement les instances d’évaluation d’une pratique scientifique ou médicale ou les instances de médiation entre soignants et patients, dans lesquelles se sont ensuite élaborées les méthodes de jugement au cas par cas, étaient encore à naître.
9Les méthodes en éthique biomédicale sont déterminées, dans leur diversité, par la façon dont sont conçus, dans des traditions culturelles différentes, les rapports du citoyen à l’État et les rapports de la personne humaine à son corps. Le traitement dont font l’objet les deux exigences morales autour desquelles tourne l’essentiel de la réflexion aux États-Unis, le principe d’autonomie8 et le principe de bienfaisance9, constitue une excellente pierre de touche, pour repérer ces différences de méthode et de tradition. En France et plus généralement dans l’« approche latine de la bioéthique10 », nous sommes confrontés à des obligations absolues – telle que le respect de la vie ou la protection du patrimoine de l’humanité – qui sont posées a priori et qui, dans notre échelle de valeurs, passent avant l’autonomie et l’intérêt individuels. La tradition nord-américaine, au contraire, affirme la primauté des obligations d’autonomie et de bienfaisance à l’égard du patient ou des individus qui se prêtent à des expérimentations scientifiques, et ce sont des obligations morales qui ne sont pas définissables dans l’absolu mais qui sont, au contraire, nécessairement contextualisées. La différence des traditions éclata au grand jour en 1968 lorsque le pape Paul VI, dans l’encyclique Humanæ vitæ, réitéra l’opposition de l’Église à la contraception artificielle. Cette prise de position fut fortement contestée dans les milieux catholiques américains et servit de détonateur à la création des deux principales institutions américaines dans le champ qui nous occupe : la création en 1969 du Hastings Center11, puis en 1971 celle du Kennedy Institute of Ethics12. Il est important de noter le rôle fondateur des philosophes et théologiens catholiques. Albert Jonsen, qui réinvente la casuistique dans les années 1970, est un jésuite.
10Pendant quelques années, de 1973 à 1978, siégea aux États-Unis une Commission instituée sur le modèle d’un comité des sages, la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, dont le rapport de synthèse publié en 1978, le célèbre Belmont Report, présentait les principes éthiques devant guider toute expérimentation sur l’être humain : la bienfaisance, le respect de la personne, la justice. Jonsen a raconté comment la renaissance de la casuistique fut liée au fonctionnement de cette commission, dont il était membre et à laquelle il avait fait nommer Stephen Toulmin (éminent philosophe de l’université de Chicago)13. Un jour qu’ils se rendaient ensemble à une réunion, Toulmin fit la remarque suivante sur la façon de travailler de la National Commission : les discussions étaient interminables sur les questions de principe (on matters of principle), tandis qu’on tombait rapidement d’accord sur la morale au cas par cas (the morality of cases). La remarque laissa Jonsen songeur et l’idée lui vint que la Commission pratiquait au fond, sans le savoir, la bonne vieille casuistique des jésuites qu’on lui avait enseignée au cours de ses études. Cette conversation lui inspira le projet d’une enquête sur « la casuistique à l’ancienne mode » (old-fashioned casuistry), qui fut financée par le National Endowment for the Humanities et qui aboutit à l’ouvrage désormais classique de Jonsen et Toulmin14. La casuistique fait le lien entre, d’une part, les doctrines et spéculations philosophiques et théologiques et, d’autre part, les décisions pratiques à prendre dans des circonstances particulières. Dès le début, la bioéthique est une discipline de pensée pour l’action qui plie à son usage les généralisations de la philosophie et de la théologie. C’est pourquoi, selon Jonsen et Toulmin, les bioéthiciens ont en quelque sorte importé la casuistique dans le champ de la clinique, tandis que, réciproquement, ses applications en médecine revitalisaient la tradition des cas de conscience.
11Le tournant méthodologique de la pensée par cas date de la fin des années 1970. L’étude de cas poussait alors les bioéthiciens vers la clinique, écrit Jonsen, cases lured bioethicists toward the clinical15. Ils enseignaient dans les écoles de médecine, ils étaient consultants dans les hôpitaux. La casuistique (en bioéthique) est un avatar de la clinique en quelque sorte : l’examen d’un cas en vue d’une décision thérapeutique à prendre. Dans une conférence donnée à l’école de médecine de l’université Vanderbilt en 1979, Jonsen rapprochait les consultations d’éthique médicale de la casuistique inventée au xive siècle dans le cadre de la théologie morale catholique. À la question : « un éthicien peut-il donner des consultations ? », il répondait en invoquant la tradition jésuite de la direction de conscience. Dans un célèbre article publié trois ans plus tard, Toulmin parlait d’un retour à Aristote. L’analyse de cas particuliers, dans le champ médical, réintroduisait la problématique de la prudence – the Aristotelian problems of practical reasoning – dans le débat éthique et forçait les philosophes d’aujourd’hui à rompre avec le subjectivisme et le relativisme ambiants. La médecine avait donc sauvé l’éthique16.
Discours rapporté et narrativité dans l’exposé d’un cas
12Le modèle de raisonnement moral construit par Jonsen et Toulmin, dont les Cases in bioethics du Hastings Center sont une illustration, prend ses racines dans la doctrine de la prudence (phronêsis) chez Aristote. Il a pour fin d’offrir au public éclairé, dans une société pluraliste, une solution acceptable pour tous, quitte à faire l’objet d’une négociation entre les protagonistes, aux dilemmes moraux surgissant dans le cadre des biotechnologies et de la médecine. Il met en œuvre des procédures comme la rédaction de cas paradigmatiques – des scénarios et personnages types – et des règles telles que l’analogie. Le jugement moral vient conclure l’histoire d’un cas à la manière de la moralité ponctuant le récit dans certaines littératures. Lorsqu’on veut respecter l’agencement standard des cas exposés au fil des ans dans le Hastings Center report, on commence par un récit et le récit est suivi de commentaires dans lesquels des experts, éthicistes, médecins et juristes, tirent la moralité du cas. Les cas particuliers réellement rencontrés dans la pratique hospitalière seront systématiquement comparés à ces cas d’école et interprétés par analogie. La casuistique ainsi conçue sur le modèle de la jurisprudence propose aux scientifiques et aux praticiens, quand ils sont confrontés à des dilemmes moraux, des critères de jugement et des solutions conformes aux valeurs partagées, diffusées et discutées dans l’espace public, sans affrontements, au sein d’une société pluraliste. Car la casuistique, pour fonctionner, suppose un minimum de connivence entre intervenants et destinataires. Elle s’inspire de l’ancienne tradition religieuse des directeurs de conscience. Il faut dire quelques mots de cette tradition avant d’en venir à l’étude d’un exemple moderne.
13Nulle part on ne trouve, malheureusement, dans la littérature des casuistes à l’époque classique une formulation explicite de leur méthode. C’est donc à partir d’une étude des pratiques de la direction de conscience que Jonsen et Toulmin exposent les procédures suivies dans l’examen des cas difficiles17. Nous ne retiendrons ici que les plus significatives du point de vue du style et de la logique.
14La première de ces procédures fut de constituer une taxinomie de cas paradigmatiques auxquels on comparait les cas de conscience concrets pour les résoudre par analogie. À partir du milieu du xvie siècle, les casuistes abandonnent l’ordre alphabétique (des manuels de confession) pour adopter une classification thématique modelée sur des listes stéréotypées telles que les dix commandements ou les sept péchés capitaux. Cette innovation taxinomique leur permet d’exposer les cas de façon à faire ressortir le lien entre une catégorie donnée de cas et l’un des grands principes de la morale chrétienne. Les meurtres, par exemple, sont traités sous le cinquième commandement (« Tu ne tueras point »). On cite d’abord les grands auteurs comme Cicéron, saint Augustin ou saint Thomas pour définir le meurtre. Puis on propose des scénarios de meurtre en commençant par les cas où le manquement au cinquième commandement est évident. Ce sont autant de cas paradigmatiques qui, dans notre conscience morale, font l’objet d’une « certitude tant intrinsèque qu’extrinsèque ». Puis on expose successivement des cas de plus en plus problématiques en introduisant dans le récit des combinaisons de plus en plus subtiles de circonstances atténuantes qui rendent la faute moins évidente. On demandera par exemple si un juge peut moralement décréter la peine de mort, puis si des sujets peuvent assassiner un tyran, puis si l’on peut tuer en légitime défense pour sauver un parent. Le premier principe de la méthode est de procéder cas par cas, en raisonnant par analogie du plus simple au plus compliqué.
15« Un cas n’est rien d’autre que l’ensemble de ses circonstances », disaient les casuistes, qui inventaient donc des cas de plus en plus difficiles en ajoutant aux cas simples et faciles des circonstances répondant à une liste stéréotypée d’interrogations circonstancielles : « Qui, quoi, où, quand, pourquoi, comment et par quel moyen ? » Ils demandaient par exemple si le fait que l’assaillant ait agi en vertu de la raison d’État, ou que le bien volé ait pu être facilement récupéré, ou qu’il existât d’autres moyens d’échapper au danger, changeait l’argumentation sur le droit de tuer pour défendre sa vie ou ses biens. Or ce que nous appelons circonstances n’est autre que ce que les dialecticiens après Aristote et les rhétoriciens après Cicéron enseignaient sous la rubrique des topiques.
16Avant de passer à l’étude d’un exemple concret, je soulignerai un dernier trait spécifique de la méthode casuistique traditionnelle : le directeur de conscience adopte l’opinion la plus probable, celle qui recueille l’approbation du plus grand nombre d’autorités morales, et il varie les modalités du discours pour exprimer cette opinion. Les avis rendus dans l’examen des cas particuliers sont rarement formulés en termes apodictiques ; on exprime prudemment, au contraire, une plus ou moins forte conviction fondée tant sur des arguments intrinsèques que sur des avis autorisés. L’intention du casuiste est toujours d’aboutir à une conclusion sur la moralité du cas, car agir dans le doute est en soi immoral. Quand elle n’est pas « certaine », cette conclusion sur la moralité du cas est plus ou moins « probable » et le poids de cette conclusion résulte de l’accumulation de raisons circonstanciées. « Compte tenu des circonstances », dira-t-on, « on peut agir ainsi avec une probabilité raisonnable de ne pas être en faute. »
17L’argumentation du casuiste, comme le soulignent Jonsen et Toulmin, se coule dans le moule stylistique du plaidoyer18. On accumule toutes sortes de bonnes raisons en faveur de l’avis qu’on va rendre. Aux yeux d’un anthropologue ou d’un sociolinguiste d’aujourd’hui, cependant, un élément essentiel manque dans leur analyse : la narrativité, le rôle constitutif du récit dans l’exposé d’un cas. On ne peut pas faire l’économie d’un récit dans lequel on relate les circonstances du cas examiné. Nous voudrions faire ressortir sur un exemple ce style très particulier qui combine les topiques au récit.
18Nous sommes loin d’une démarche empirique. Penser par cas n’implique pas que l’on se tienne au plus près des faits observés. Le récit qui retrace l’histoire d’un cas est au contraire le produit d’une fiction, et les auteurs de manuels prennent soin d’indiquer que toute coïncidence avec des événements vécus ne saurait être que fortuite. La page de copyright de Cases in bioethics, le florilège de cas publié sous l’égide du Hastings Center, comporte ainsi une « Note au lecteur » déclarant :
« Notre propos n’est pas de rapporter des faits (to report actual incidents), mais de poser des dilemmes éthiques (to pose ethical dilemmas). Certains des cas exposés dans ce livre sont néanmoins tirés de l’actualité. Les noms des protagonistes sont omis ou remplacés par des pseudonymes. Quelques autres cas sont inspirés de faits réels, mais on a changé les noms et le détail des circonstances, tant pour respecter l’anonymat que pour présenter plus clairement les enjeux d’éthique. Les autres cas enfin sont construits (designed), soit comme des exemples paradigmatiques (paradigmatic examples) de dilemmes éthiques courants soit comme des concentrés (composites) d’un certain nombre de cas posant les mêmes problèmes ; toute coïncidence avec des événements particuliers ne saurait être que fortuite. Aucun des cas que nous exposons dans ce livre ne doit être lu comme rapportant des faits réels19. »
19Ce qui nous intéresse dans l’exemple que je vais commenter et que j’emprunte aux Cases in bioethics du Hastings Center, c’est la rhétorique du récit, autrement dit, l’emploi des noms propres et le choix des détails qui viennent contextualiser l’argumentation morale et produire un « effet de réalité » de nature purement littéraire puisque noms et détails sont inventés.
20Les différentes procédures de la casuistique traditionnelle évoquées plus haut sont reprises dans les études de cas en bioéthique. C’est ainsi que les cas sont rangés par ordre thématique suivant une liste des grands principes. L’échantillon choisi, pour les besoins de notre enquête, illustre le principe du consentement informé (informed consent20), principe selon lequel le médecin doit informer le malade des conséquences prévisibles de ses choix thérapeutiques et obtenir son consentement, et il s’intitule « Consentement par procuration à une prise de risque médical21 ». L’exposé occupe cinq pages imprimées et se compose d’un récit (une page) et des commentaires (un peu plus d’une page chacun) de trois experts. Je traduis intégralement l’histoire du cas en m’efforçant de respecter les connotations du texte original et en soulignant certains traits. On est frappé de l’omniprésence du discours rapporté au style indirect et au style indirect libre, qui a pour effet d’accentuer la subjectivité du récit. Le récit ne rapporte pas tant les faits que les attitudes, les états d’âme et les discours des différents protagonistes.
« Neuf jours après un accouchement, Norma Walker est prise d’un violent mal de tête, accompagné de fièvre et de légère photophobie. Le lendemain, qui est un dimanche, elle se rend aux urgences de l’hôpital où elle a accouché et consulte son obstétricien. Il ne trouve rien mais juge impératif [discours rapporté] qu’elle voie un internist (spécialiste de médecine interne).
Mme Walker et son mari sont ennuyés. Où trouver un médecin qui veuille bien venir aux urgences un dimanche matin ? [discours rapporté] Par chance passe à ce moment-là le Dr Stanley, un médecin qu’ils connaissent personnellement tous les deux, et M. Walker lui demande de s’occuper de son épouse, avec l’assentiment de l’obstétricien.
En interrogeant les Walker, le Dr Stanley apprend que leur aîné (deux ans) a récemment souffert d’une méningite virale, comme d’autres enfants et des adultes de leur voisinage. Il téléphone aussitôt à leur pédiatre, qui lui confirme le diagnostic de méningite aseptique, avéré après ponction lombaire, chez deux enfants de ce voisinage. Dans la suite de la consultation, les Walker expriment [discours rapporté] leur colère après l’accouchement à l’hôpital la semaine précédente : manque d’égards et personnel désagréable tant en salle de travail qu’en maternité. M. Walker est particulièrement amer : il est certain [style indirect libre] que sa femme aurait été mieux soignée en accouchant à la maison.
Les examens de laboratoire montrent que Mme Walker commence soit, et c’est le plus probable, une méningite virale (pas de traitement) soit, mais c’est peu probable, une méningite purulente (risque vital, antibiotiques obligatoires par voie intraveineuse).
On explique soigneusement aux Walker les résultats des examens. Le Dr Stanley souligne [discours rapporté] qu’étant donné les antécédents (because of the circumstances), c’est très probablement une méningite virale. Mais la culture du liquide céphalorachidien est en cours, et les premiers résultats ne permettent pas encore d’exclure une méningite purulente. Si c’était lui ou son épouse [style indirect libre], il ne prendrait pas de risque (he would play it safe) et se ferait hospitaliser pour deux jours avec antibiotiques par voie intraveineuse, le temps d’avoir les résultats complets.
Mme Walker se sent trop malade pour penser clairement22. Elle fera ce que son mari décidera [style indirect libre]. Il s’inquiète pour son épouse, mais il n’est pas sûr qu’une hospitalisation soit le bon choix. Il est sensible à la sollicitude du médecin, à la clarté de ses explications. Mais la récente hospitalisation lui a laissé mauvais souvenir. Il y a aussi que le couple n’a pas d’assurance [circonstance topique]. Le risque ne paraît pas bien grand ; M. Walker a besoin d’y réfléchir et il va prendre l’air [style indirect libre].
À son retour de promenade, il fait savoir sa décision de courir le risque. Il ramènera sa femme à la maison, parfaitement conscient des risques encourus et de la gêne du Dr Stanley devant sa décision. Qui aurait dû prendre la décision dans ce cas ? La décision de M. Walker est-elle justifiable ? »
21Chaque détail de ce récit est soigneusement choisi pour rendre le cas exemplaire et il est impossible de le résumer sans le défigurer : tous les détails se tiennent et s’impliquent mutuellement. L’argumentation morale est à l’œuvre dans la façon même dont l’histoire est racontée, dans une dialectique entre les états d’âme (la récente hospitalisation a laissé mauvais souvenir) et les données objectives (les Walker n’ont pas d’assurance maladie), de telle façon que ces dernières se trouvent prises dans le flot du discours indirect libre : « Il y a aussi que le couple n’a pas d’assurance » (Also the couple had no insurance). Le statut de cette phrase est ambigu du point de vue de la pragmatique du discours. C’est à la fois une circonstance (fonction référentielle) et une exclamation (fonction indexicale). Si l’on en juge donc sur cet échantillon, la pensée par cas est foncièrement constructiviste et elle s’appuie sans réserve sur la fonction indexicale du langage. Le cas est une fiction exposée de façon qu’elle soit convaincante pour un destinataire bien ciblé qui peut s’identifier au cas en question.
22Dans les commentaires d’experts qui suivent le récit, les principes de l’éthique biomédicale sont confrontés aux circonstances particulières du cas qui vient d’être raconté, et l’on pourrait dire qu’une autre dialectique se développe, non plus entre les données objectives et les états d’âme comme dans le texte précédent, mais entre les topiques (les circonstances topiques) et les maximes (la formulation contextualisée des principes d’éthique). La différence de style ne tient pas seulement à ce que l’on passe du narratif au discursif. Elle tient à l’entrée en scène d’une terminologie spécialisée de la bioéthique : le principe de « précaution », la « compétence » du patient, etc. Je me limiterai à la présentation d’un seul de ces commentaires. Selon Ronald A. Carson, l’auteur du premier commentaire sur l’histoire de Mme Walker, la décision était de la seule compétence du Dr Stanley parce que, dans ces circonstances il s’agissait d’une décision strictement médicale : la prescription, à titre prophylactique, d’antibiotiques par voie intraveineuse et l’isolement d’une malade peut-être contagieuse. L’application du principe de précaution s’imposait23. Efforçons-nous de traduire l’essentiel de son argumentation.
« Même s’il est sensible au désir du patient d’avoir son mot à dire sur la façon dont il sera soigné, le médecin ne saurait esquiver une distinction capitale entre les décisions médicales au sens strict [qui relèvent de sa seule compétence] et les décisions sur les modalités du traitement [qui sont négociables] […] Dans les cas comme celui de Mme Walker, ce n’est ni le diagnostic ni le traitement qui fait problème, mais le passage de l’un à l’autre. Le médecin doit envisager les différentes options thérapeutiques possibles et peser leurs résultats probables. C’est à ce moment que le malade en âge et en mesure de décider (competent adult patients) devient légitimement un partenaire du médecin dans le processus de prise de décision.
Les décisions sur les modalités du traitement ne sont pas des décisions médicales mais des décisions existentielles (not medical decisions but life decisions). Ce qui est en jeu, ce sont les effets physiques, psychologiques et sociaux que tel ou tel traitement est susceptible d’avoir sur ce malade en particulier et sur ses proches. Mesurer ces effets ne requiert pas des compétences médicales mais plutôt la connaissance « de l’intérieur » des antécédents du malade (knowledge of the patient’s circumstances « from the inside ») [...]
Dans le cas en question, la décision à prendre était une décision médicale au sens strict [...] Le Dr Stanley ne pouvait donc pas ne pas recommander l’application du principe de précaution.
Il est clair que M. Walker considérait la décision à prendre comme relevant de sa compétence, c’est-à-dire comme une décision sur les modalités du traitement, tandis que le médecin la voyait comme une décision strictement médicale. Le récit ne montre pas clairement le degré de persuasion exercée par le médecin pour tenter de convaincre les Walker. Il aurait dû insister sur la nécessité d’une hospitalisation sans leur laisser le choix, au lieu de les encourager à refuser en leur laissant, comme il le fit à tort, le choix d’une décision qu’il ne leur appartenait pas de prendre. »
23On est surpris du changement de style et de vocabulaire. Les commentateurs eux aussi jouent un rôle dans cette étude de cas, qui est de placer les destinataires de l’étude de cas devant la froide objectivité des faits. Plus le récit est subjectif, plus les commentaires sont ainsi dépassionnés et techniques.
*
24Il faut conclure en soulignant le lien de complémentarité entre l’histoire du cas et les commentaires d’experts qui la suivent. Ce sont le recto et le verso d’une même tranche de vie, et le cas, dans ce type de pensée par cas, est constitué de l’ensemble recto-verso : le récit des circonstances d’un côté, et la discussion des principes de l’autre ; les protagonistes du drame d’un côté, et les professionnels de la bioéthique de l’autre. C’est l’indexicalité du récit qui appelle à discussion de la part des commentateurs. Par indexicalité j’entends que le moindre détail mentionné au cours du récit renvoie au contexte d’énonciation. Si l’on y réfléchit, l’omniprésence du discours rapporté, lorsqu’on raconte l’histoire du cas, va de soi. L’histoire d’un cas est à elle-même son propre référentiel, puisque chaque détail est simultanément une circonstance et l’objet d’une énonciation. Il s’agit, dans cette démarche, de construire et de placer dans la bouche des personnages mis en scène toutes sortes de scénarios dans lesquels les principes se plient aux circonstances. Sous l’angle de la logique et de la linguistique, les deux outils qu’on emploie pour construire l’histoire d’un cas sont, d’une part, le récit, bien sûr, qui est, nous l’avons vu, doté pour l’occasion d’une fonction argumentative, et, d’autre part, le discours indirect qui imprègne le récit de subjectivité. Par contraste, les experts dans leurs commentaires dépouillent les faits de leur gangue langagière et se placent dans une perspective objective.
25Les individus mis en scène dans le récit sont des personnages types dont les états d’âme, le désir de garder le contrôle de leur destin et la connaissance de leurs antécédents nous parlent dans la mesure où ils pourraient être nous-mêmes à un moment de notre vie. Le discours et l’argumentation des experts qui, ensuite, tournent autour de leur histoire, cristallisent et deviennent un cas d’école dans la mesure où nous nous identifions à ces personnages. L’exposé d’un cas ne fait sens que s’il s’adresse à des destinataires partageant un ensemble de principes – les principes de la bioéthique en l’occurrence – et acceptant que leur application dans différentes situations concrètes soit l’objet d’une discussion. Le modèle de pensée par cas que nous avons décrit dans ces quelques pages ne pourrait pas fonctionner s’il n’y avait, entre les destinataires des récits et des commentaires qu’elle produit, une communauté de parole et un espace de discussion.
Notes de bas de page
1 Albert R. Jonsen montre comment la question de la casuistique émerge en 1891 dans un discours de William James au Yale Philosophical Club intitulé « The moral philosopher and the moral life », en relation avec le principe de bienfaisance : « l’essence du bien est de procurer des bienfaits » en choisissant cas par cas le maximum de bienfaits compatibles entre eux (A. R. Jonsen, The birth of bioethics, New York, Oxford University Press, 1998, p. 69).
2 Le premier numéro de la revue Hastings Center Report paraît en 1971, et le premier avis du CCNE en 1984. Cf. L. Sève, entrée « Comité consultatif national d’éthique (CCNE) » et D. Callahan, entrée « Hastings Center », in G. Hottois & J.-N. Missa, eds, Nouvelle encyclopédie de bioéthique. Médecine, environnement, biotechnologie, Bruxelles, De Boeck Université, 2001.
3 Cette jurisprudence se constitue progressivement dans la série des avis rendus par le CCNE. Cf. Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé, Xe anniversaire. Les avis de 1983 à 1993, Paris, CCNE, 1993.
4 On peut mettre en parallèle au recueil des avis du CCNE publié en 1993 les cas du Hastings Center recueillis dans B.-J. Crigger, ed., Cases in bioethics. Selections from the Hastings Center report, New York, St. Martin’s Press, (3e éd. 1998).
5 L’histoire de ces affaires emblématiques est reconstruite dans G. E. Pence, Classic cases in medical ethics. Accounts of cases that have shaped medical ethics, with philosophical, legal, and historical backgrounds, New York, McGraw-Hill, 1995 (1re éd. New York, 1990).
6 J. Fletcher, Morals and medicine, Princeton, Princeton University Press, 1979 (1re éd. Princeton, 1954).
7 Instruction du Saint-Office intitulée « De ethica situationis » (2 février 1956). Voir A. R. Jonsen & S. Toulmin, The abuse of casuistry. A history of moral reasoning, Berkeley-Londres, University of California Press, 1988, p. 272.
8 L’obligation de respecter les valeurs auxquelles adhèrent le patient ou l’individu se prêtant à une expérimentation.
9 L’obligation de procurer des bienfaits au malade en trouvant la juste mesure entre les risques et les bénéfices d’une action médicale.
10 J’emprunte cette formule à Guy Durand, Introduction générale à la bioéthique. Histoire, concepts et outils, Montréal-Paris, Fides-Cerf, 1999, p. 295.
11 Centre de recherche en éthique fondé, sous le nom de Institute of Society, Ethics and the Life Sciences, par un psychiatre (Willard Gaylin) et un philosophe catholique (Daniel Callahan) à Hastings-on-Hudson dans l’état de New York.
12 Nommé au départ The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics, à l’université jésuite de Georgetown (Washington DC).
13 A. R. Jonsen, The birth of bioethics, p. 82.
14 A. R. Jonsen & S. Toulmin, The abuse of casuistry…
15 A. R. Jonsen, The birth of bioethics, p. 341.
16 La renaissance de la casuistique est un fait acquis au moment de la publication de cet article de S. Toulmin, « How medicine saved the life of ethics », Perspectives in Biology and Medicine, 24, 1982, p. 736-750.
17 Je résume ici A. R. Jonsen & S. Toulmin, The abuse of casuistry…, chap. xiii, p. 251 sq.
18 Ibid., p. 256 : « Casuistical argument resembles the rhetorical and commonsense discourse that piles up many kinds of argument in hopes of showing the favored argument in a good light ».
19 B.-J. Crigger, ed., Cases in bioethics…, p. ii.
20 Plusieurs termes techniques employés dans le cas en question – informed consent, competent adult patients, etc. – et des critères d’analyse tels que la distinction entre décisions strictement médicales et décisions sur les modalités du traitement dans lesquelles le patient est compétent exigeraient d’être soigneusement définis, ce qui n’est pas possible dans l’espace de cet article. On trouvera les précisions nécessaires sous la plume de M.-H. Parizeau, entrée « Consentement », in Nouvelle encyclopédie de bioéthique…
21 D. F. Saver, « Proxy consent for a medical gamble », in B.-J. Crigger, ed., Cases in bioethics…, p. 24-29. L’auteur de cette histoire de cas est un médecin de ville sans position universitaire.
22 D’où l’idée de « consentement par procuration » : elle s’en remet à son mari. L’un des commentateurs voit dans cette obnubilation une conséquence habituelle de la méningite.
23 Ronald A. Carson est Harris L. Kempner Distinguished Professor and Director, Institute for the Medical Humanities, University of Texas Medical Branch at Galveston. Il est clair que cette position d’autorité morale et scientifique joue un rôle dans l’argumentation. Les anciens casuistes parlaient d’avis autorisés concourant à une « certitude extrinsèque ».
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