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Le mental et le social

 | 
Bruno Ambroise
, 
Christiane Chauviré

Analyses situées (et sociales) du mental

« Il peut avoir mal quand même »

Réalité mentale de la douleur et incertitude épistémique

Michel de Fornel et Maud Verdier

Texte intégral

« Qu’en serait-il si les hommes n’extériorisaient pas leur douleur (s’ils ne gémissaient pas, ne grimaçaient pas, etc. ?) »
(Wittgenstein, 1953, § 257)

  • 1 Certains aspects de cet article ont été présentés dans une communication à la conférence EASA 2012, (...)

1Dans son livre Mental Reality (1994), Galen Strawson se livre à une défense véhémente de la conception de la douleur comme sensation déplaisante1. Cette conception, qui est aussi celle du sens commun, serait, selon lui, contestée et mise à mal par des travaux d’orientation néobéhavioriste en philosophie (orientation proposée selon lui par les fonctionnalistes et les philosophes influencés par Wittgenstein), au nom d’une supposée relation nécessaire entre la sensation de douleur et les comportements observables qui lui sont associés. Strawson soutient que le concept de douleur ne comporte pas de façon inhérente les réactions que celle-ci entraîne sur le plan corporel, et qu’elle est avant tout une réalité mentale, publiquement inobservable, une affaire d’ordre privé qui n’entretient avec son expression publique qu’une relation contingente. S’il est pour le moins curieux de rassembler sous une même étiquette l’approche fonctionnaliste, ouvertement mentaliste, et l’approche néowittgensteinienne, il est encore plus étrange de considérer que s’imposerait aujourd’hui une conception accordant un primat à l’expression comportementale de la douleur. Force est de constater que, sur ce terrain, une théorie externaliste et sociale du mental marque encore le pas. Les approches mentalistes de la douleur, comme la théorie de la qualia ou la théorie représentationnelle-perceptive, dominent sans conteste, pour une raison simple : il est difficile de proposer une approche externaliste de la cognition lorsqu’on ne peut s’appuyer sur l’existence d’une séparation entre le sujet et l’objet de ses actes cognitifs. L’esprit ne peut alors être défini par son rapport à un environnement et à un monde social. La critique du néocartésianisme, en particulier de l’opposition entre extériorité et intériorité, est relativement aisée quand elle prend comme cible des facultés cognitives de l’esprit humain telles que la perception, le raisonnement et la mémoire. Cet appui fait défaut dans le cas de la conscience corporelle – incluant les sensations de plaisir et de douleur – qui ne s’inscrit pas dans le registre de l’intentionnalité. La tentation est grande d’abandonner son étude à l’approche mentaliste. Ce sont les déclarations en première personne qui se voient privilégiées, et la prévalence de l’expérience vécue de la douleur incline à accorder le primat à l’introspection : la validation d’un énoncé comme « il a mal au dos » suppose en dernière instance que l’on puisse interroger la personne souffrante, et il est dénué de sens de lui demander comment elle sait qu’elle a mal. Dès lors que l’on considère comme fondationnelle l’asymétrie entre première et troisième personne, il devient difficile de ne pas concéder à un néocartésien comme Strawson que la douleur est avant tout une réalité mentale et que les expressions publiques de douleur servent au mieux à fournir une base inférentielle à des énoncés judicatoires en troisième personne.

2On cherchera dans un premier temps à défendre la thèse d’une relation non contingente entre douleur et comportements expressifs. Si Strawson nous semble être dans l’erreur en affirmant que le fonctionnalisme et les épigones de Wittgenstein ont soutenu une telle thèse, il nous semble avoir raison quand il y voit un argument décisif en faveur d’une conception externaliste de la douleur. Car, à suivre cette voie, c’est aussi la conséquence que l’on tire habituellement de l’asymétrie entre première et troisième personne que l’on peut remettre en cause, à savoir l’idée que les énoncés de type « il a mal au dos » ne peuvent être que des jugements d’observation, à la différence des déclarations d’expérience en première personne. À partir de l’examen de situations de diagnostic médical concernant les douleurs d’enfants non parlants, enfants qui ne peuvent par conséquent en confirmer l’existence par l’emploi d’énoncés verbaux, nous soutiendrons que ces énoncés, lorsqu’ils sont le fait de spécialistes de la douleur, font tout autre chose que de mobiliser le présupposé d’une partition entre intérieur et extérieur. Conclure l’examen physique d’un enfant non parlant par l’affirmation qu’il a mal est l’expression d’un engagement épistémique fort : cet énoncé ne sert pas à caractériser un comportement public de douleur en suspendant toute attribution de sensation de douleur, il ne consiste pas à soutenir que ce comportement laisse penser qu’il y a douleur mais bien que l’enfant en cause ressent de la douleur. Il importe de comprendre ce qui rend possible un tel engagement épistémique et dans quelle mesure il remet en cause l’idée que la douleur est un état mental qui n’est accessible que par l’examen introspectif de celui qui la subit.

La douleur comme expérience sensorielle

  • 2 Voir en particulier Lewis (1980), Lycan (1987) et Shoemaker (1984, 1996).

3Pour le fonctionnalisme2, le caractère phénoménal de l’expérience de la douleur se définit uniquement par un ensemble de propriétés fonctionnelles associées : l’identité de cet état est entièrement définie par un ensemble de relations causales. Si la critique de Strawson envers le fonctionnalisme n’est pas sans portée, c’est qu’elle prolonge les nombreuses objections qui ont insisté sur le fait que cette approche ne peut rendre compte de la dimension qualitative spécifique (ou qualia) de cette expérience. Cette critique concerne tout autant l’approche dite représentationnelle, qui considère que le contenu phénoménal spécifique de la douleur peut être expliqué en termes représentationnels, et qu’elle ne diffère pas en cela d’une expérience perceptive. Comme le remarque Colin McGinn (1997, p. 8-9) :

Bodily sensations do not have an intentional object in the way that perceptual experiences do. We distinguish between a visual experience and what it is an experience of ; but we do not make this distinction in respect to pains. Or again, visual experiences represent the world as being a certain way, but pain has no such representational content.

4Si le représentationalisme dans ses nombreuses variantes reste cependant largement dominant, c’est qu’il a comme ambition de rendre compte à la fois de la dimension subjective et privée de la douleur et de ce que le dommage corporel qui lui est fréquemment associé est perçu comme localisé dans une partie du corps. Ainsi, le caractère phénoménal de l’expérience de douleur est entièrement constitué par son contenu représentationnel. Une douleur ressentie a une qualité expérientielle propre, liée au dommage corporel en cause et qui en constitue le contenu représentationnel. Considérer que l’expérience de la douleur est avant tout une expérience perceptive d’un certain type permet de relativiser la thèse mentaliste d’une expérience conçue comme subjective, et privée, accessible uniquement à celui qui la subit (Bain, 2003, p. 523).

5Une telle orientation réductionniste identifiant propriétés représentationnelles et propriétés phénoménales est conforme à un projet de naturalisation de l’esprit. L’approche perceptive ne nie pas l’existence d’autres composantes de la douleur mais défend l’idée que la douleur est avant tout une expérience sensorielle (Tye, 2006, p. 106). Elle présente cependant la caractéristique d’être à contre-courant de la révolution scientifique qui s’est opérée depuis les années soixante dans le domaine de la douleur, et qui a conduit à mettre au second plan la dimension sensorielle.

La double composante de la douleur

  • 3 « An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, (...)

6Une définition consensuelle adoptée dans le monde scientifique est celle de l’association internationale pour l’étude de la douleur, International Association for the Study of Pain (IASP) : « Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage3. »

  • 4 « The inability to communicate verbally does not negate the possibility that an individual is exper (...)
  • 5 « It is unquestionably a sensation in a part or parts of the body, but it is also always unpleasant (...)
  • 6 Les douleurs nociceptives résultent de lésions des tissus périphériques : ce sont les douleurs habi (...)

7Cette définition attribue une dimension subjective à la douleur. Une note ajoutée à cette définition le précise d’ailleurs explicitement : « L’incapacité de communiquer verbalement n’annule pas la possibilité qu’une personne fasse l’expérience de la douleur et ait besoin d’un traitement antalgique. La douleur est toujours subjective4. » L’IASP précise encore que la douleur est une sensation corporelle mais, parce que celle-ci est toujours désagréable, pénible, c’est aussi une expérience émotionnelle5. Mais elle introduit une précision centrale : même en l’absence de corrélat nociceptif6 évident, il est possible dans certains cas de considérer qu’il y a malgré tout douleur, dès lors qu’une personne déclare ressentir de la douleur :

  • 7 Cette définition de la douleur permet ainsi d’inclure, outre la douleur aiguë, la douleur chronique (...)

Many people report pain in the absence of tissue damage or any likely pathophysiological cause ; usually this happens for psychological reasons. There is usually no way to distinguish their experience from that due to tissue damage if we take the subjective report. If they regard their experience as pain, and if they report it in the same ways as pain caused by tissue damage, it should be accepted as pain7.

8Sur le plan scientifique, la définition consensuelle de la douleur ne se limite pas à l’existence d’un stimulus nociceptif, qu’il soit mécanique, thermique ou chimique : plus complexe, elle corrèle en effet lésion tissulaire et expérience émotionnelle et sensorielle. Une telle définition est l’aboutissement de recherches en neurochimie et en neurophysiologie – notamment celles de Melzack (1995), Wall (2000), Melzack & Wall (1996), Craig (1995), Chapman (1995) – qui se sont opposées à une conception de la douleur exclusivement en terme de sensation pour proposer une théorie intégrant la dimension émotionnelle et motivationnelle (Gustafson, 2006, p. 235 et 237).

  • 8 La théorie de la spécificité postule qu’il existe une multitude de récepteurs douloureux spécifique (...)
  • 9 Pour connaître les propositions sur lesquelles est fondée la théorie de la porte, voir Melzack (199 (...)

9Dès la fin des années 1950 et le début des années 1960, des critiques s’étaient élevées principalement contre la théorie de la spécificité. L’idée que la douleur est du ressort d’une modalité spécifique, comme la vision ou l’audition, avec un appareillage propre8 est apparue de plus en plus insoutenable (Melzack & Wall, 1996 ; Melzack, 1996). C’est dans ce contexte que Ronald Melzack propose une nouvelle conception de la douleur, la théorie de la porte (Gate Control Theory9). Un mécanisme en trois étapes principales est proposé : 1) les fibres nerveuses périphériques (les fibres de gros calibre myélinisées) transmettent une douleur rapide, superficielle et localisée ; les fibres non myélinisées transmettent une douleur diffuse, persistante et mal localisée ; 2) le relais et la modulation au niveau de la corne dorsale ; 3) la transformation en message de ces influx au niveau du cerveau. Les mécanismes de modulation de la transmission de l’information douloureuse interviennent dans la moelle épinière. Ils dépendent du type de fibres activées : les fibres de gros diamètre activent des interneurones qui inhibent la transmission des influx nociceptifs vers les neurones et ferment ainsi la porte de la douleur ; les fibres de plus fin calibre inhibent les interneurones et ouvrent ainsi la porte de la douleur. En d’autres termes, le message de la douleur passe mal lorsque ce sont les fibres A alpha et bêta de gros diamètre qui sont en jeu ; le message passe bien lorsque ce sont les fibres A delta et C de fin calibre qui sont en jeu (Besson, 1992, p. 83). Le mécanisme est présenté quelque trente ans plus tard de la façon suivante par Melzack (1996, p. 128) :

The gate control theory of pain, published in 1965, proposes that a mechanism in the dorsal horns of the spinal cord acts like a gate that inhibits or facilitates transmission from the body to the brain on the basis of the diameters of the active peripheral fibers, as well as the dynamic action of brain processes.

  • 10 « The model suggests that psychological factors such as past experience, attention, and emotion inf (...)
  • 11 Une personne amputée peut ressentir une sensation (sensation de brûlure ou crampe par exemple) aprè (...)

10Une telle conception de l’action du cerveau sur le processus de douleur a une conséquence importante pour la recherche sur la douleur et pour son traitement : il faut désormais intégrer des variables psychologiques comme l’expérience passée, l’attention et d’autres activités cognitives. Contrairement aux théories antérieures, Ronald Melzack et Patrick D. Wall, dès la première formulation de leur théorie, ont donné un rôle très important aux émotions puisqu’elles agissent sur le système même du contrôle de la porte : « Le modèle suggère que des facteurs psychologiques comme l’expérience passée, l’attention et l’émotion influencent la réponse douloureuse et la perception en agissant sur le système du contrôle de la porte10. » À l’appui de cette nouvelle conception, on observe un ensemble de phénomènes cliniques, physiologiques et psychologiques, non explicables par la théorie de la spécificité. Le phénomène clinique des sensations désagréables liées au membre fantôme11 par exemple oblige à considérer que les douleurs ressenties ne sont pas de simples sensations provenant de terminaisons nerveuses, et qu’une composante affective est obligatoirement à l’œuvre, elle-même inséparable de l’expérience (Melzack, 1995). D’autres expérimentations, comme celles concernant l’effet placebo, sont venues conforter la catégorisation de la douleur comme un processus ou une expérience émotionnellement et perceptuellement complexe (Gustafson, 2006, p. 233). Comme le souligne Gustafson, catégoriser la douleur à la fois en terme de sensation et d’émotion a aussi des conséquences importantes sur les recherches à mener sur la douleur (ibid., p. 237) :

In the major medical problem pain presents, we cannot rest with accounts of the specific mechanisms underlying nociceptive, inflammatory, and neuropathic pain. If we adopt the category of emotion condition for pain, then we may look more closely at the mechanisms involved in the emotion response.

11Le fait que des aspects de cette théorie soient discutés aujourd’hui, par Melzack le premier, ne change rien à l’existence d’un nouveau paradigme qui a introduit de profonds changements dans le traitement des patients. Il est étrange que les théories philosophiques de la douleur se soient longtemps tenues à l’écart de cette conception complexe de la douleur et qu’elles n’aient intégré qu’a minima la dimension émotionnelle dans leur modèle. Le primat pour la sensation revendiqué par Strawson n’est donc pas pour surprendre.

L’approche fonctionnaliste

  • 12 « The felt quality of pain, or at least its affective dimension, explains the desire. But the funct (...)

12Certaines approches de la douleur s’affrontant dans la philosophie de l’esprit contemporaine – l’approche fonctionnaliste, l’approche en terme de qualia et l’approche représentationnelle-perceptive – ont pourtant cherché ces dernières années à prendre en compte l’existence d’une double composante postulée depuis Melzack dans les recherches scientifiques sur la douleur. Contrairement à ce qu’affirme Strawson, la première ne peut être qualifiée de « néobéhavioriste » : certes, soutenir que le caractère phénoménal de l’expérience de douleur dépend des propriétés fonctionnelles de cet état conduit à privilégier une définition en termes de causes et d’effets : le sentiment de douleur consiste dans les réactions conatives auxquelles cette expérience donne lieu. Comme le soulignent Brendan O’Sullivan et Robert Schroer (2012), le fonctionnalisme semble être parmi ces trois théories celle qui peut le plus facilement prendre en compte la dimension « affective » de la douleur. Autant elle est d’un rendement heuristique faible pour traiter du fait que la douleur est souvent perçue comme affectant une région du corps, autant elle présente l’avantage de considérer d’emblée que la douleur comporte une qualité affective d’ordre négatif corrélée à une expression comportementale (comme de grimacer ou de hurler). Mais on n’a pas manqué de remarquer que le point de vue fonctionnaliste est erroné : c’est parce que l’expérience douloureuse est déplaisante que l’on désire la voir cesser et non l’inverse (Aydede, 2006, p. 44). Le fonctionnalisme défend l’hypothèse d’une relation non contingente entre états mentaux et expressions comportementales, mais n’est pas pour autant « néobéhavioriste » (au sens de Strawson) ; l’expression comportementale n’est mobilisée que pour expliquer la qualité de l’affect : « la qualité de la douleur telle qu’elle est vécue, tout au moins sa dimension affective, explique le désir [de la voir cesser]. Mais le fonctionnaliste veut expliquer l’affect par le désir12. » (O’Sullivan & Schroer, 2012, p. 747). L’objectif est en effet d’expliquer les propriétés phénoménales de l’état interne du sujet souffrant, même si, à la différence de la théorie en termes de qualia, l’explication est fonctionnelle et non subjective.

Le courant néocartésien (Strawson)

13Il est temps d’examiner l’objection de Strawson contre le courant qu’il qualifie de « néobéhavioriste ». Pour Strawson, la douleur se définit d’abord comme une sensation déplaisante. Peu importe qu’elle soit externalisée par ailleurs : il est faux selon lui de vouloir établir un lien entre comportement et douleur. Se réclamant d’une position internaliste, Strawson propose une expérience de pensée où des hommes qui ressentent de la douleur vivent en société, sans toutefois manifester aucun des comportements associés généralement à la douleur. N’ayant pas acquis le concept de douleur au moyen du langage et des interactions créées par le langage, ces hommes peuvent néanmoins avoir un concept de douleur sans pour autant qu’eux-mêmes ou les autres aient la moindre expression de douleur. Cet argument amène Strawson à postuler que ces hommes à la fois ont eu mal et savent que les autres ont mal, même si pour autant il n’y a eu aucun comportement de douleur : puisqu’un tel cas de figure existe, la douleur peut donc être définie simplement comme une sensation, indépendamment de ses causes et de ses effets. La relation entre douleur et comportement de douleur n’est pas par conséquent une relation nécessaire mais bien contingente.

14De notre point de vue, un tel cas de figure n’est pas impossible. Mais il ne s’agit jamais que d’un cas particulier parce que c’est une modalité de réaction à la douleur que d’en dissimuler l’expression extérieure – et, insistons, une modalité parmi d’autres. Une manière de réagir à des formes de douleur extrêmement fortes peut être effectivement d’en supprimer toute manifestation extérieure. La réaction qui consiste à considérer la douleur comme étrangère à soi et à pratiquer ainsi une dissociation est documentée dans les travaux célèbres de Henry Beecher (1946) sur les soldats américains ayant combattu pendant la Seconde Guerre mondiale. Les trois quarts de ces soldats grièvement blessés sur le champ de bataille déclarent ne pas avoir mal, alors même qu’ils n’ont reçu aucune morphine depuis plusieurs heures, et refusent une médication antidouleur même si le fait de leur poser la question pourrait les inciter justement à en demander une (ibid., p. 99). Comment expliquer qu’ils ne manifestent aucune expression de douleur sinon par le fait que, grâce à leur blessure, ils ont ainsi échappé à une mort certaine ? Ainsi que le souligne Beecher, la douleur est une expérience toujours sujette à modification par des facteurs multiples : une émotion forte peut par exemple bloquer l’expérience de la douleur. C’est ainsi que peut se comprendre l’expérience de la douleur subie par ces soldats :

In this connection it is important to consider the position of the soldier : His wound suddenly releases him from an exceedingly dangerous environment, one filled with fatigue, discomfort, anxiety, fear and real danger of death, and gives him a ticket to the safety of the hospital. His troubles are about over, or he thinks they are. He overcompensates and becomes euphoric, as Douglas Kelling has found. (Ibid., p. 99)

15L’exemple imaginé par Strawson est donc bien un cas possible, mais, et ce point est largement ignoré de lui, il est d’une nature particulière qui ne peut être comprise qu’à la condition de le rapporter à la situation ordinaire – le cas des soldats blessés relève d’une situation tout à fait extraordinaire qui est celle de la guerre et de son expérience de mort inévitablement associée.

16L’asymbolie à la douleur se rapproche aussi de l’exemple inventé par Strawson. Dans cette situation, là encore particulièrement extrême, on observe une dissociation entre des phénomènes objectivement douloureux (brûlure ou coupures par exemple) et l’expression de la douleur : malgré des stimuli douloureux appliqués sur leur corps, les patients ne produisent aucune réponse émotionnelle, ou bien celle-ci est insuffisante ou inadéquate, et ils ne marquent pas non plus de retrait (Berthier, Starkstein & Leiguarda, 1988). Reprenant les études existant sur le sujet, Aydede (2006) souligne que les patients insistent pour dire que les stimuli leur ont bien causé une douleur. De tels patients pourraient habiter le monde imaginé par Strawson, mais ils représentent à nouveau des cas particuliers et sont loin de concerner la majorité des personnes souffrantes.

17Un autre cas encore sera ajouté à ces deux possibilités de non-convergence entre douleur et expression, dans la seconde partie de cet article : il s’agit des enfants en situation de blindage actif, chez qui l’atonie psychomotrice a pour corrélat l’absence totale d’expression de douleur (voir infra).

18Rappelant l’émergence de la théorie de la porte, nous avons déjà indiqué que l’accumulation de ces cas anormaux qui indiquent une dissociation phénoménale entre les différents composants de l’expérience douloureuse ont contribué à la disparition de la théorie de la spécificité et ont mené à élaborer une théorie plus adéquate permettant de rendre compte aussi de ces cas déviants (Aydede, 2006, p. 32). L’exemple choisi par Strawson semble donc plutôt s’intégrer à une vision ancienne en terme de spécificité (Specificity Theory), en droite ligne d’une conception cartésienne, où un système relie la peau au cerveau, avec une relation directe et invariante entre le stimulus et la sensation (Melzack & Wall, 1996, p. 3 ; Melzack, 1996, p. 128). Si, de façon générale, la douleur et son expression ne sont pas dissociables, des comportements particuliers se trouvent attestés dans l’expérience médicale.

19Une position néocartésienne à la Strawson partage avec l’approche fonctionnaliste et perceptive l’idée que la sensation est ce qui prime dans la douleur. Aucune de ces approches n’admet véritablement que la douleur est multifactorielle et qu’elle comporte deux aspects indissociables : l’aspect sensoriel et l’aspect affectif (ou motivationnel). Postuler une double composante oblige à reconsidérer le problème de la relation entre douleur et expression comportementale. En effet, de par sa dimension motivationnelle, la douleur s’inscrit dans le champ des émotions et elle se caractérise par des formes d’expression spécifiques. Celles-ci peuvent donner lieu à des modalités de dissimulation – dissimulation postulée d’emblée par Strawson –, mais qui sont justement perçues comme des formes de dissimulation. La critique de Strawson, bien qu’intéressante, n’est donc opératoire qu’à la condition d’admettre que les facteurs affectifs sont des éléments secondaires, et suppose d’introduire une forme de hiérarchisation entre facteurs. L’existence d’une double composante rend au contraire plausible l’hypothèse d’une relation non contingente entre douleur et expression comportementale et ouvre la voie à une conception externaliste et sociale de la douleur. Elle permet de renouer avec les intuitions phénoménologiques de Jan Patočka, pour qui, quel que soit le type de douleurs, existe, de manière interne, un comportement :

On pourrait imaginer un être vivant qui serait tout à fait passif, qui ne mènerait à bien aucune intervention dans le monde mais serait entièrement livré aux mutations des états affectifs dans lesquels le monde s’impose à lui. Toutefois il est certain que même une telle passivité, pouvant se présenter dans divers états de paralysie ou d’anesthésie, ne serait qu’une passivité de fait, car le sens même de la peine ou du plaisir implique une activité, un mouvement de repousser ou de se tourner vers, qui dans ce cas serait simplement inhibé, dans l’impossibilité de se déployer factuellement. En ce sens on pourrait dire qu’un mouvement est présent, en tant qu’anticipé, quoique non réalisé, même dans la douleur passive. (Patočka, 1995, p. 23)

Les procédures de détection de la douleur chez les enfants polyhandicapés et non parlants

20Toutes les approches que nous avons discutées jusqu’à présent accordent un primat à l’introspection. L’approche néocartésienne est sans doute la plus radicale : si la douleur est une sensation déplaisante, si les manifestations externes de douleur ne sont en rien essentielles au concept de douleur, alors, seul l’examen introspectif et son expression verbale peuvent informer de ses caractéristiques précises. Le néocartésien, et plus généralement celui qui se réclame de l’approche internaliste, est donc condamné à être un béhavioriste lorsqu’il est confronté à des manifestations de douleur de la part d’autrui : il peut suspecter une douleur, il ne peut avoir aucune certitude épistémique. Quand il s’agit de rendre compte de la douleur d’autrui (donc en troisième personne), seule une possibilité de souffrance peut être indexée à une expression comportementale. Plutôt que de recourir à une expérience de pensée pour évaluer une telle position, il peut être intéressant d’examiner une situation médicale où le diagnostic de douleur ne peut recourir à l’auto-évaluation des personnes et où la douleur ne se présente pas sous forme d’un trauma visible sur le corps (plaies ou blessures ouvertes). Dans une telle situation, la spécialiste de la douleur se comporte-t-elle comme une béhavioriste ?

21Les consultations d’analgésie que nous allons examiner concernent des enfants douloureux polyhandicapés qui ne peuvent exprimer verbalement leur malaise, et où il faut donner une valeur et un sens aux manifestations corporelles qui émergent lors de l’examen : s’agit-il d’une douleur, d’un mécontentement ou d’une souffrance ?

22S’agit-il de mouvements erratiques ou en lien avec une manipulation potentiellement douloureuse ? Comme on le verra, la détermination est dans tous les cas contextuelle puisqu’elle dépend des patterns expressifs propres à chaque enfant : pour exprimer qu’il a mal, l’un d’eux va lever un bras, un autre va s’automutiler ; un autre encore va crier pour indiquer qu’il est simplement mécontent d’être là. Ce dernier exemple indique que l’idée d’une relation naturelle entre la douleur et le cri ne va pas de soi puisque ce dernier n’est pas nécessairement une manifestation de douleur.

  • 13 Elles ont fait l’objet d’une enquête ethnographique. Notre approche est centrée sur l’analyse des i (...)
  • 14 Douleurs à lésion nerveuse, les douleurs neuropathiques sont soit spontanées (sensations de fourmil (...)

23Ces consultations d’analgésie en milieu hospitalier13 concernent des enfants, de la naissance à six ans, atteints de maladies dégénératives invalidantes, pour beaucoup des maladies orphelines. Les consultations sont multi-participantes et impliquent une spécialiste de la douleur, l’enfant et l’entourage, c’est-à-dire les parents et le personnel soignant qui s’occupe au quotidien de l’enfant. De manière générale, ces consultations sont liées à une situation de crise que vit l’enfant : les parents ou le personnel soignant repèrent que l’enfant a peut-être quelque chose, suspectent l’existence d’une douleur, et sollicitent une consultation. Lors de ces consultations, les participants sont par conséquent centrés exclusivement sur le problème de la douleur (et non sur celui de la maladie). Il s’agit pour la spécialiste en charge de la consultation de faire la part entre les douleurs neuropathiques14, les douleurs nociceptives, et/ou une situation de souffrance (c’est-à-dire de détresse, d’anxiété ou de stress) dans laquelle peut se trouver l’enfant.

24La consultation débute par une (longue) phase d’anamnèse au cours de laquelle la spécialiste interroge les interlocuteurs proches de l’enfant, qui sont les parents et les auxiliaires de vie d’une part, et différents intervenants du monde médical d’autre part (infirmières, puéricultrices, médecins pédiatres, etc.). L’anamnèse concerne l’histoire médicale et personnelle de l’enfant, les raisons pour lesquelles l’entourage ou les parents ont sollicité une consultation douleur, les patterns expressifs de l’enfant et la posologie déjà mise en place. Dans tous les cas, et quelle que soit la préévaluation effectuée par l’entourage, lors de son examen physique, la spécialiste procède à une recherche systématique des différents types de douleur. Les procédures de détection de la spécialiste s’appuient sur la situation de crise qui a fait souhaiter la présence de l’enfant à la consultation, le dossier médical et les informations fournies par l’entourage. C’est donc sur la base des connaissances d’arrière-plan que s’effectue le repérage lors de l’examen physique, durant lequel il s’agit pour la spécialiste de discriminer le plus finement possible les manifestations de douleur, tout en négociant de manière collective l’interprétation. Ceci suppose de mettre à jour les patterns expressifs de l’enfant concernant des douleurs nociceptives et/ou neuropathiques et ceux relatifs aux situations de souffrance. Cet examen physique est suivi d’un diagnostic qui donne lieu, ou pas, à un traitement, en accord avec les participants.

Étude des valeurs épistémiques du marqueur modal « pouvoir »

25Nous allons examiner des situations d’établissement par la spécialiste d’une certitude concernant la douleur de l’autre, dans un contexte où une forte incertitude sur l’état douloureux a été exprimée, que ce soit par l’entourage ou par la spécialiste, en raison d’une pathologie peu, voire pas du tout, connue, y compris sa dimension douloureuse. Dans cette perspective, il est intéressant de regarder plus précisément les séquences où sont présents des marqueurs épistémiques, comme le marqueur modal « pouvoir ». Les séquences d’annonce de diagnostic comportent en effet des énoncés de type « il peut avoir mal (à tel endroit) ». La présence d’un modal épistémique dans ces énoncés ne fait pas problème pour les approches internalistes pour lesquelles seuls les énoncés en première personne sont « incorrigibles » : on ne peut se tromper sur la douleur que l’on ressent alors que l’on peut toujours être dans l’erreur pour ce qui est de la douleur d’autrui. La présence d’une modalisation épistémique, plutôt que d’une assertion pure et simple, dans les énoncés de la spécialiste, apparaît donc de mise, étant donné le contexte d’incertitude épistémique forte dans lequel se fait le diagnostic et l’impossibilité d’interroger l’enfant (et en l’absence de blessure visible). Il traduirait une prudence à émettre des énoncés judicatoires assertifs (sans modalisation épistémique). Avant de tirer une telle conclusion, il est cependant nécessaire d’examiner plus en détail le fonctionnement pragmatique d’une telle expression épistémique en contexte diagnostique. Il apparaîtra que la présence de tels énoncés modalisés est loin de conforter sur le versant empirique la thèse d’une asymétrie fondamentale entre première et troisième personne.

26On distingue habituellement deux emplois épistémiques de ce modal qu’on dénomme respectivement subjectif et objectif. Ainsi, selon John Lyons, 1) l’emploi de « pouvoir » renvoie aux croyances personnelles, on a alors un emploi dit « subjectif » ; le locuteur formule son incertitude quant à un état de choses ; 2) l’emploi de « pouvoir » renvoie à un savoir public partagé, son emploi est alors dit « objectif » ; le locuteur formule avec certitude qu’il y a une réelle possibilité que quelque chose soit le cas. On passe donc de la valeur subjective à la valeur objective selon que le degré de preuve est partagé, public, s’appuie sur un savoir scientifique. Dans la lecture subjective, l’emploi de « peut » indique le degré de croyance du locuteur, tandis que dans la lecture objective, il fait une évaluation de l’état de choses réel. On peut en conclure que le degré de confiance dans ce qu’asserte le locuteur est faible dans le premier cas, tandis que dans le second cas, celui-ci affirme de manière confiante qu’il y a une possibilité objective que quelque chose soit le cas. Nous allons voir qu’une telle thèse ne rend qu’imparfaitement compte des emplois épistémiques de « pouvoir » observés dans les consultations.

27Lors de la phase d’anamnèse, le problème de l’enfant est reformulé par son entourage, en sa présence. Le problème détecté en amont chez l’enfant peut l’être de manière plus ou moins certaine. L’entourage peut être certain d’une douleur, ou plus incertain, ne sachant pas s’il s’agit de douleur ou d’une souffrance psychique, un stress, ressenti par l’enfant. Cette annonce se fait sur le mode de la certitude dans les cas où les phénomènes de douleur sont bien localisés. D’autres cas sont plus problématiques, où l’entourage ne sait pas trop comment interpréter des signes comportementaux qui semblent indiquer qu’il y a un problème. Mais il reste à déterminer de quel ordre.

Contextes épistémiques

28Deux contextes épistémiques se présentent dans la phase d’anamnèse : soit un contexte de certitude, l’entourage étant certain de l’état douloureux de l’enfant ; soit un contexte d’incertitude, l’entourage étant incertain quant à l’état de non douleur. Il revient à la spécialiste de confirmer ou pas le problème lors de son examen physique. Lorsque l’entourage est certain que l’enfant ressent de la douleur, la situation n’est pas problématique : la spécialiste en confirme généralement la présence, tout en en précisant la nature, l’origine et la posologie adéquate. Il peut arriver cependant qu’elle ne confirme pas qu’il y a un problème, et même si le cas est peu courant, il peut exister néanmoins. La situation se complique lorsque l’entourage est incertain. Deux cas de figure sont alors possibles : 1) soit la spécialiste confirme qu’il y a un problème et elle lève une incertitude ; 2) soit elle ne confirme pas qu’il y a un problème, et elle lève donc l’incertitude cette fois dans un sens négatif. Étant donné qu’elle ne peut lever d’une manière définitive l’incertitude épistémique, la spécialiste maintient les motivations qui ont conclu à une possible détection. À chacune de ces différentes possibilités correspond alors un emploi de « peut ». S’il s’agit d’un épistémique subjectif, à l’instar de l’entourage de l’enfant, la spécialiste fait une conjecture à partir de l’examen. En revanche, s’il s’agit d’un épistémique objectif, la spécialiste renvoie à un savoir sur la douleur qu’elle a par ailleurs. Ainsi que nous allons le montrer dans ce qui suit, la prise en compte du contexte interactionnel permet de respécifier les valeurs épistémiques du marqueur modal « pouvoir ».

Contexte de certitude – valeur subjective

  • 15 Le regard est tourné vers le haut.

29On examinera dans un premier temps la consultation de Georges, un enfant souffrant d’une maladie génétique avec dégénérescence. Âgé d’environ quatre ans au moment de la consultation, Georges perd petit à petit les facultés acquises avant l’apparition de la maladie survenue lorsqu’il était âgé de dix-huit mois. Les modalités expressives de l’enfant non seulement s’amenuisent mais se modifient au cours du temps. Le personnel soignant soupçonne que l’enfant est douloureux. Durant la longue phase d’anamnèse qui précède l’examen physique, la spécialiste détecte par ailleurs que l’enfant a les yeux qui tournent ou plafonnent15. Ce signe, associé aux raidissements de l’enfant lorsqu’on le manipule d’une certaine façon, est pour l’auxiliaire de vie en charge de celui-ci au quotidien, l’indication que l’enfant est douloureux. Les proches de Georges – la mère et la grand-mère – n’ont quant à eux pas relevé de douleur particulière.

Illustration 1. La spécialiste et la mère discutent du diagnostic douleur de l’enfant allongé près d’elles sur le tapis.

30Lors de l’examen physique, la spécialiste détecte des problèmes d’ordre nociceptif. Elle établit un lien de cause à effet entre le fait de manipuler la hanche droite et les réactions de l’enfant : il lève un bras, étire l’autre et tourne sa tête au sol. Réitérant le geste potentiellement douloureux et relevant des réactions similaires, elle diagnostique alors une douleur localisée sur la hanche. L’examen lui permet par ailleurs de préciser, pour elle mais aussi pour toutes les personnes présentes et plus particulièrement la mère, les modalités expressives de l’enfant. Celle-ci pense en effet que son enfant n’a plus aucune expression, et encore moins de douleur, « peut-être parce qu’il s’y est habitué », suggère-t-elle. C’est à cette remarque que répond la spécialiste au début de la séquence qui suit.

  • 16 Pour la lecture des séquences, se reporter à la table des signes utilisés pour la transcription en (...)

1. Extrait_Georges_005202_Diagnostic16

1. Extrait_Georges_005202_Diagnostic16

31Durant cette séquence, la spécialiste revient sur les signes de douleur signalés par la mère (l’enfant met sa bouche de travers, T3), la grand-mère (il a des petites larmes, T13) et l’auxiliaire (l’enfant a les yeux qui plafonnent, T5). Elle écarte le signe de plafonnement comme expression d’une douleur pour le rapprocher d’une expression de souffrance (T6) qui, précise alors la psychologue, est psychique (T8). À ces signes expressifs, elle ajoute ceux qu’elle a détectés lors de son examen physique (T15) : une accélération de la respiration (T16) et des mouvements d’accompagnement (T21). Ces derniers ne surviennent que lorsqu’on fait un geste potentiellement douloureux (T19) et non quand l’enfant est tranquille, comme c’est le cas au moment où elle parle (T21 et 22).

32Lorsque la spécialiste explique que, si de temps en temps l’enfant plafonne, « ça peut être lié aussi à la souffrance de se voir dans cet état » (T6), elle répond à l’auxiliaire qui avait déclaré précédemment qu’à son avis l’enfant avait mal quand on le changeait, d’abord parce qu’il se raidissait, et ensuite parce que ses yeux plafonnaient. Par rapport à ce qui lui a été annoncé, la spécialiste indique que les yeux qui plafonnent peuvent être le signe, non d’une douleur, mais d’une souffrance psychique. Tandis que le personnel avait introduit une certitude quant à l’état de douleur, elle introduit, elle, de son côté, un état d’incertitude. Et c’est ainsi qu’on peut comprendre l’emploi du marqueur modal dans un sens subjectif : il pose une relation entre un contexte dans lequel il y a une certitude quant à la douleur de l’enfant et le diagnostic de la spécialiste.

Contexte d’incertitude – valeur objective

33L’extrait qui suit concerne toujours la consultation de Georges et se situe tout de suite après la séquence étudiée précédemment. Examinons le contexte séquentiel où apparaît l’énoncé comportant une occurrence de « peut » en T24.

2. Extrait_Georges_005238_Diagnostic

2. Extrait_Georges_005238_Diagnostic

34La spécialiste revient sur les mouvements de l’enfant qu’elle a observés lors de son examen. Elle qualifie ici ces mouvements d’involontaires (T24 et 25), au sens où l’enfant ne les fait pas pour signifier quelque chose mais qu’il les produit en rapport avec une action qu’il subit. Lorsque la spécialiste établit un lien entre ces mouvements involontaires et le moment où elle lui fait un acte potentiellement douloureux (T25), ces mouvements sont considérés comme des « mouvements d’accompagnement » (T21, extrait précédent).

35On constate que l’emploi du modal épistémique dans « il peut avoir des mouvements involontaires » (T24) illustre un autre type de lien entre contexte épistémique et valeur du marqueur modal. La spécialiste se situe là par rapport à ce que lui a dit la mère, qui ne croit pas que son enfant a mal et encore moins qu’un bras levé indique un signe de douleur. Rappelons que l’examen physique a permis de mettre au jour une douleur de hanche : le fait de manipuler la hanche droite entraîne un mouvement du bras et de la tête. La spécialiste, qui a détecté au cours de son examen physique des signes accompagnateurs de gestes potentiellement douloureux, explique le risque d’erreur, dans le cas de Georges, consistant à s’en tenir à une perte d’expression de l’enfant en raison de sa maladie. Elle affirme alors : « il peut avoir des mouvements involontaires mais ces mouvements involontaires se sont produits au moment où je lui ai fait un acte potentiellement douloureux. » La spécialiste est donc certaine que l’enfant est douloureux et que le signe qu’elle a noté, même si c’est un mouvement involontaire, est bien en rapport avec le geste potentiellement douloureux. On a donc affaire ici, contrairement à l’emploi précédent, à un emploi « objectif » du marqueur modal.

36Récapitulons les conclusions que l’on peut tirer des deux séquences concernant la consultation de Georges. Dans un contexte de certitude de la part du personnel (en l’occurrence l’auxiliaire de vie) quant à la douleur, l’emploi « subjectif » du marqueur modal par la spécialiste indique une possibilité, même minimale, qu’il y ait souffrance. Dans un contexte d’incertitude de la part de la mère quant à la possibilité de douleurs nociceptives, on relève un emploi « objectif » du marqueur modal indiquant sa certitude à elle, la spécialiste, quant aux douleurs de l’enfant. De là logiquement, nous en déduisons qu’il existe deux autres cas que nous présentons dans ce qui suit.

Contexte d’incertitude – valeur subjective

37Le contexte étudié maintenant est celui d’une incertitude épistémique : lorsque les parents hésitent sur la présence d’une douleur, en l’occurrence dans la séquence présentée ici, une douleur dentaire, la spécialiste peut elle aussi ne pas confirmer de manière certaine la douleur. C’est ainsi que se comprend l’extrait suivant, qui se situe à la fin de l’examen physique de Gaël.

Illustration 2. La spécialiste et la mère discutent de la possibilité d’une douleur dentaire chez l’enfant que sa mère porte dans ses bras.

3. Extrait_Gaël_140605_Diagnostic

3. Extrait_Gaël_140605_Diagnostic

38La mère indique que son enfant pourrait éventuellement souffrir des dents, car il a quatre ans (T2), l’âge des poussées dentaires (T1). Or la spécialiste ne confirme pas complètement cette proposition, car selon elle, la poussée dentaire potentiellement douloureuse a déjà eu lieu (T9), les dents qui restent à sortir n’étant pas les plus douloureuses (T6-11). Elle concède cependant une douleur éventuelle en indiquant « cela dit, il peut avoir mal quand même » (T18).

39La spécialiste exprime en ce cas une incertitude, non pas par rapport au fait que l’enfant aurait mal, mais par rapport au fait qu’il n’aurait pas mal. C’est donc cette fois la valeur subjective du marqueur modal que l’on observe dans cet extrait qui comporte un tour de parole où est exprimée une incertitude quant à l’état de non douleur de l’enfant.

Contexte de certitude – valeur objective

40La séquence suivante présente l’intérêt de montrer qu’il existe des situations où la spécialiste transforme une plausibilité en certitude. C’est d’ailleurs le cas le plus courant dans les consultations d’analgésie. En effet, l’entourage étant à même de détecter dans les situations routinières la nature de la crise, la spécialiste ratifie la plupart du temps le problème détecté tout en en précisant les caractéristiques. L’extrait présenté se situe au moment où la spécialiste examine le dos d’un bébé, assis sur les genoux de sa mère.

Illustration 3. La spécialiste vérifie chez le jeune enfant, blotti dans les bras de sa mère, la présence d’une douleur à la colonne vertébrale

  • 17 La colonne vertébrale est composée de 24 vertèbres, dont 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires, le (...)

41La mère a expliqué pendant l’anamnèse qu’il y a un problème de douleur lié à la manipulation : « la manipulation est difficile, il faut faire très attention, il faut en fait bien lui soutenir la colonne vertébrale et la tête. » Ceci est confirmé par l’entourage qui a détecté l’existence d’un problème lorsque l’enfant est extrait de son siège. Lors de son examen, la spécialiste découvre effectivement une douleur au niveau de la colonne vertébrale, en D417. L’extrait qui suit correspond au moment de détection d’une douleur au niveau de la colonne vertébrale du bébé :

4. Extrait_Nathis14_0831_Examen puis diagnostic

4. Extrait_Nathis14_0831_Examen puis diagnostic

42Après avoir prévenu qu’elle va désormais effectuer un examen pour détecter des douleurs de type nociceptif (T1) parce qu’elle a terminé de vérifier la présence de douleurs neurologiques (T3 et 5), la spécialiste indique qu’en effet, elle pense que l’enfant a effectivement des douleurs à la colonne vertébrale (T7), ce que ratifie la mère (T9). Elle commence alors son examen en partant de la quatrième dorsale (T10) pour remonter doucement vers le haut du colonne (T12). Une accélération de la respiration de Nathis lui indique qu’elle fait un geste douloureux, ce qu’elle indique publiquement (T13 et 14). Elle délivre ensuite son diagnostic : une douleur profonde, c’est-à-dire aiguë, rachidienne vers la quatrième dorsale (T17). Toutefois, elle concède que la douleur peut être localisée ailleurs (T19), de manière plus diffuse cependant car moins marquée que celle détectée sans ambiguïté vers D4.

43Ici, l’emploi du modal dans « il peut avoir mal à la colonne » (T7) marque une certitude quant à la possibilité d’une douleur à la colonne vertébrale, compte tenu de la maladie qu’a l’enfant et de ce que lui ont signalé l’entourage et la mère ; le signe de douleur qu’exprime l’enfant pendant qu’elle lui touche la colonne vient confirmer son hypothèse.

Valeurs du marqueur épistémique

44Récapitulons les différents cas de figure entre le contexte épistémique de la phase d’anamnèse et l’utilisation du modal épistémique « pouvoir » par la spécialiste en conclusion de l’examen physique. Dans le cas de Georges, la première occurrence de ce modal indique que la spécialiste ne confirme pas la détection au terme de son examen physique, et ce malgré la certitude de l’entourage quant à l’état douloureux de l’enfant. Elle ne confirme pas le rapport que l’entourage établit entre les yeux qui plafonnent et une douleur. Elle propose plutôt une explication en termes de souffrance psychique et, ce faisant, n’écarte pas complètement la présence d’un problème, à condition de le qualifier autrement. La seconde occurrence de « pouvoir » dans le cas de Georges est en revanche plus assertive. Rappelons que la mère doute que son enfant ressente de la douleur étant donné son état de douleur chronique. Par ailleurs, lors de la phase d’anamnèse, elle conteste l’évaluation d’une possible douleur chez son enfant lorsqu’on le manipule : « enfin moi je ne sais pas comment vous faites pour le manipuler et le changer mais moi il n’a pas mal », dit-elle à l’auxiliaire qui a rapporté que l’équipe des auxiliaires pense que l’enfant est douloureux lorsqu’on le manipule. La spécialiste, quant à elle, détecte bien de la douleur lors de l’examen, et tout particulièrement lorsqu’on lui manipule la hanche droite. Dans le cas de Gaël, l’entourage est incertain quant à l’état de non douleur – l’enfant souffre-t-il des dents ou pas ? – et la spécialiste est elle aussi incertaine. Dans le dernier cas enfin, celui du bébé Nathis, tant l’entourage que la mère sont certains quant à l’état douloureux, ce que confirme bien la spécialiste au terme de son examen.

45Selon ces différents cas, la valeur que prend le modal épistémique est soit subjective (cas 1 et 3), soit objective (cas 2 et 4), ainsi que nous le résumons dans le tableau qui suit.

Enfants

Phase d’anamnèse : état des connaissances de l’entourage

Utilisation du marqueur modal examen physique « pouvoir » par la spécialiste après

Valeur du modal épistémique

Georges (1)

Certitude
L’entourage est certain quant à l’état douloureux.

Incertitude
Au terme de l’examen physique, la spécialiste n’est pas certaine de l’état douloureux, et introduit la possibilité d’une souffrance psychique ; elle ne confirme donc pas la détection faite par l’entourage.

Subjective

Georges (2)

Incertitude
L’entourage est incertain quant à l’état de non-douleur.

Certitude
Au terme de l’examen physique, la spécialiste est certaine de l’état de douleur.

Objective

Gaël

Incertitude
L’entourage est incertain quant à l’état de non-douleur.

Incertitude
Au terme de l’examen physique, la spécialiste est elle aussi incertaine quant à la douleur ou au type de douleur.

Subjective

Nathis

Certitude
L’entourage est certain quant à l’état douloureux.

Incertitude
Au terme de l’examen physique, la spécialiste est elle aussi certaine et confirme donc la détection faite par l’entourage.

Objective

46Le tableau suivant fait apparaître les valeurs pragmatiques associées à l’emploi du marqueur épistémique.

Phase d’anamnèse

Phase de diagnostic

Marqueur subjectif

Souhait d’examen physique de l’enfant

Examen physique non conclusif

Marqueur objectif

(généralement absent)

Diagnostic établi

47Le personnel peut utiliser le marqueur dit subjectif. Ce dernier est alors associé à l’annonce de douleur de la phase d’anamnèse et indique le souhait que l’enfant soit examiné. Utilisé par la spécialiste lors de la phase de diagnostic, l’emploi du marqueur subjectif prend une tout autre valeur : il indique alors un examen physique non conclusif (cas de Georges (1) & de Gaël).

48L’emploi du marqueur objectif n’est quant à lui généralement pas utilisé par l’entourage lors de l’anamnèse. S’il s’agit d’indiquer une certitude quant à une douleur de l’enfant, c’est la forme assertive qui est privilégiée, comme par exemple, dans le cas de la mère de Nathis, qui, lors de la phase d’anamnèse, explique le problème de son enfant de la manière suivante : « la manipulation est difficile […] il faut faire très attention […] il faut en fait bien lui soutenir la colonne vertébrale et la tête […] c’est un enfant que moi je prends plus du tout par les aisselles. » Par contraste, l’emploi du marqueur objectif par la spécialiste lors de la phase de diagnostic est au contraire fréquent (comme dans le cas de Nathis, lorsqu’elle indique « il peut avoir mal à la colonne ») : sur le plan pragmatique, cet emploi indique que l’examen physique a permis d’établir un diagnostic.

Le « blindage actif »

49Nous avons évoqué précédemment que l’existence de la douleur ne suppose pas obligatoirement que celle-ci soit accompagnée d’un comportement social de douleur. C’est le cas des enfants en « blindage actif » : ressentant une douleur chronique insupportable, ils restent inexpressifs. Ce sont alors les caractéristiques de ce comportement qu’il faut comprendre (Fornel & Verdier, 2009). Examinons la manière dont la spécialiste, dans la séquence qui suit, explique à la mère de Georges, comment, malgré l’atonie psychomotrice de son enfant, il faut comprendre certaines de ses réactions comme étant bien liées à l’existence d’une douleur. L’extrait se situe à la fin de la séquence de diagnostic. La mère revient sur le fait qu’il est très difficile pour elle de déterminer si Georges a mal ou pas parce que les signes habituels manquent, notamment l’expression d’abattement (T21), tout en concédant que, compte tenu de la maladie de son enfant, celui-ci devrait avoir mal (T3).

5. Extrait_Georges_005022_Diagnostic

5. Extrait_Georges_005022_Diagnostic

50La spécialiste précise bien que la douleur de l’enfant n’est pas permanente : allongé comme il l’est au moment de cet échange, elle est certaine qu’il n’a pas mal (T4). En revanche, la douleur surgit suite à des manipulations : elle est provoquée par tout un ensemble d’actes accomplis envers l’enfant comme lors du change (T7) et lors du bain (T9). On notera que malgré ces explications, la mère semble ne pas bien saisir le lien que fait la spécialiste entre les gestes de son enfant et une réaction à la douleur. Pour la mère en effet, son enfant « n’a que des mouvements involontaires par rapport à sa maladie » (T16).

51La spécialiste explicite le lien qu’elle fait entre les mouvements involontaires et les gestes potentiellement douloureux (T17). La douleur est bien liée à des gestes particuliers parce que la plupart du temps, indique-t-elle à nouveau, lorsqu’on ne le manipule pas, l’enfant n’est pas douloureux (T21). La psychologue invite ensuite la mère à préciser sa pensée sur l’état douloureux de Georges (T19 et 22). Cette dernière explique qu’elle a du mal à déchiffrer les gestes de son enfant, qui sont involontaires, comme des réactions de douleur (T23). Elle concède que, toutefois, elle a bien compris que cela peut coïncider avec des manipulations (T24). Mais elle indique qu’elle a malgré tout des difficultés à identifier un bras qui bouge lors d’un change comme l’expression d’une douleur (T27). La spécialiste enchaîne alors en expliquant que c’est justement la question qu’il faut se poser (T29).

52Cet extrait illustre une situation typique de blindage actif qui entraîne souvent lors des consultations l’existence d’une phase d’explication sur la nécessité de réviser le lien « naturel » entre la douleur et son expression sous forme de cris, de pleurs, d’une expression particulière sur le visage ou de mouvements d’évitement. Le rapport entre la douleur et son expression est constamment renouvelé : dans le cas de Georges, au lieu d’émettre des cris ou des pleurs et d’avoir l’air déprimé, l’enfant a (seulement) des gestes d’accompagnement. En outre, lors de la manipulation du corps de l’enfant, il faut prendre en compte un retard entre la douleur ressentie et son expression : ce phénomène de latence est caractéristique de certaines atteintes neurologiques. La séquence qui suit illustre une telle situation. Il s’agit, comme dans l’extrait précédent, de Nathis, qui est examiné pour une douleur suspectée au niveau de la colonne, ce qu’a effectivement ratifié la spécialiste lors de son examen physique. L’examen permet en outre de préciser les modalités expressives relatives à la douleur. C’est alors qu’est introduite l’existence d’un décalage entre le moment où la spécialiste lui fait mal et celui où l’enfant réagit :

6. Extrait_Nathis14_000908_Examen puis diagnostic

6. Extrait_Nathis14_000908_Examen puis diagnostic

53La spécialiste relève deux modalités expressives chez l’enfant : une expression d’inconfort (T25) et un retard entre le moment où elle lui fait mal et le moment où l’enfant crie (T25 et 30). L’observation de cette latence s’appuie sur le fait que quinze secondes après qu’elle ait fait un geste pour lequel l’enfant a exprimé une certaine réaction liée à l’inconfort de la douleur, l’enfant pousse un cri. Que la spécialiste interprète ce cri comme un pattern expressif lié à la douleur (T25) n’a rien d’évident a priori, surtout si l’on tient compte du fait que la mère a par ailleurs manipulé son enfant pour lui donner la tétine (T30), et que ce cri peut donc exprimer tout aussi bien une attitude de déplaisir associée au fait de subir un examen physique approfondi. Son évaluation tient compte du fait qu’elle a constaté le même phénomène lors d’une manipulation précédente quelques minutes plus tôt : c’est la deuxième fois que ça arrive (T32). Mutatis mutandis, compte tenu du phénomène de latence, c’est bien l’existence d’un lien nécessaire entre douleur et expression de la douleur qui est postulé et qui fonde le diagnostic. Les situations de blindage actif, qui semblent au premier abord plaider en faveur de la thèse néo-cartésienne de Strawson, en révèlent au contraire le caractère fallacieux dès que l’on prend la mesure des conséquences pratiques désastreuses qu’elle serait susceptible d’entraîner dans le champ de la pratique médicale.

En conclusion

54De l’analyse de quelques séquences d’analgésie il ressort que les emplois d’un modal épistémique à valeur objective sont une caractéristique d’un discours expert qui mobilise un savoir expérientiel comportant en particulier une connaissance de première main des relations entre douleurs et patterns expressifs, ainsi que des phénomènes de latence qui peuvent surgir en raison des troubles neurologiques. C’est l’existence d’un tel savoir qui conduit lors de l’examen clinique à une sorte de perception « directe » de l’expression de la douleur et à la formulation d’une certitude épistémique (la probabilité forte que l’enfant soit douloureux), expression qui échapperait à un œil moins averti. En ce sens, contrairement à ce qu’affirme Lyons, la valeur objective du modal « pouvoir » est dans de tels cas à mettre en rapport, comme l’a remarqué Michael Polanyi (1962), avec une dimension personnelle, liée à une expérience approfondie des situations de douleur. Il faut en conséquence écarter la proposition de Anna Papafragou (2006), qui vise à considérer que le marqueur subjectif est de nature indexicale, dont l’emploi est réservé à des cas où « les mondes possibles dans l’arrière-plan conversationnel sont restreints à ce dont le locuteur actuel a connaissance au moment de l’énonciation » (ibid., p. 1695). Selon son analyse, le marqueur objectif renvoie quant à lui à des connaissances générales et ne fait pas référence à l’ici et maintenant de l’énonciation. Notre analyse montre au contraire que l’emploi du marqueur objectif dans le contexte diagnostique suppose un double renvoi, de nature indexicale (les prémisses perceptives issues de l’examen physique) et de nature générale (les connaissances d’arrière-plan incluant un savoir quant aux modalités expressives de l’enfant). On ne suivra pas plus la proposition de Jan Nuyts (2001) qui associe le marqueur subjectif à une responsabilité personnelle et le marqueur objectif à des connaissances partagées. Or ce point est discutable, la situation de diagnostic illustre plutôt l’inverse. Même si la spécialiste cherche à collectiviser son diagnostic, c’est sa conviction personnelle de la fiabilité des indices acquis lors de l’examen physique qui prime : la dimension « objective » liée à un savoir personnel paraît plus saillante que la dimension intersubjective. De même, dans l’utilisation par l’entourage du marqueur à valeur « subjective », c’est bien le caractère incertain des indices qui prédomine, et non la dimension subjective et personnelle – ces indices ayant souvent fait l’objet d’une discussion par l’entourage avant la venue de l’enfant en consultation, ils constituent une connaissance partagée.

55Une modification de l’analyse des marqueurs épistémiques est donc nécessaire pour tenir compte d’une situation impliquant des « quasi-experts » et des experts, la validation épistémique ultime revenant toujours en général aux seconds. Si les analyses intersubjectives et indexicales apparaissent peu heuristiques, il ne s’agit pas pour autant de revenir à l’analyse de Lyons qui repose sur une notion de savoir objectif liée aux sciences exactes et qui ne prend pas en compte la possibilité d’une connaissance d’ordre sémiologique, mobilisable dans le cadre d’une expertise médicale et supposant une observation in situ.

56Comment savoir que quelqu’un a mal ? Les conceptions internalistes de la douleur présentent un défaut majeur : elles entraînent une conception fausse de l’incertitude épistémique s’agissant de la détection et du diagnostic médical. Ainsi, s’il y a incertitude épistémique dans le cas d’enfants atteints de maladies orphelines, ce n’est pas parce que la douleur serait un objet privé, qui se cacherait derrière des manifestations comportementales, mais parce que l’identification de la valeur de la manifestation naturelle de douleur est complexe, en particulier du fait des problèmes de latence. Les liens invariants entre douleur et expression de la douleur se voient remis en cause puisqu’il existe toujours un écart entre la manifestation qu’on observe et ce qu’il y aurait dans le cadre d’un patient qui ne serait pas atteint de ces maladies. Restaurer une certitude épistémique revient soit à identifier le type de manifestation « naturelle » qui existe entre la douleur et sa manifestation dans chaque cas singulier, soit à distinguer entre une douleur et une souffrance (ou des manifestations d’anxiété). Il faut donc dépasser les modèles internalistes centrés sur la souffrance, qui posent le problème de l’incertitude épistémique sur le mode de l’objet privé que l’on atteint par le recours à l’introspection.

  • 18 Ce lien nécessaire est bien sûr conforme aux travaux sur la théorie de la porte qui, ayant postulé (...)

57Nous avons vu que les différentes approches sur la douleur sont problématiques et rencontrent des objections importantes. L’approche perceptive ne fournit pas de solution à cause de son origine représentationnelle : vouloir penser la douleur comme une forme d’état extériorisé sur le modèle de la perception n’est pas satisfaisant. L’approche fonctionnaliste essaie, à tort, d’inverser l’ordre de causalité. La théorie en termes de qualia dépend encore trop d’une théorie de la douleur conçue comme sensation où une approche introspective n’est pas satisfaisante. Nous avons montré que la tentative de Strawson de vouloir penser la douleur exclusivement en terme de sensation ignore la double dimension de la douleur. Pour aller vers une forme d’externalisation, il faut considérer que la dimension affective, motivationnelle, de la douleur n’est pas un trait secondaire mais un mécanisme de même statut. Les approches qui soutiennent le caractère contingent de la relation douleur-comportement s’appuient en fait sur une conception étroite de la douleur et considèrent exclusivement le couple sensation-comportement. Mais si l’on prend en compte la double composante de la douleur (sensation-dimension affectivo-motivationnelle) alors il y a un lien nécessaire entre douleur et comportement car la composante émotionnelle de la douleur a nécessairement un corrélat expressif18.

Et Wittgenstein ?

  • 19 On a pu en effet reprocher à Wittgenstein de considérer la douleur comme un rien (ibid., p. 166).

58L’analyse proposée dans le présent article fait à l’évidence écho à un auteur, Ludwig Wittgenstein, qui a attaché une importance centrale dans son enquête philosophique à la thématique de la douleur. De nombreux passages des Recherches philosophiques (1953) font en particulier le procès d’une conception de la douleur conçue comme une entité privée. Selon cette conception, le sujet aurait en effet le privilège de l’accès à ses sensations introceptives, avec pour conséquence une certitude et une infaillibilité des déclarations d’expériences à la première personne (je sais que j’ai mal), contrairement à celles qui sont établies à la troisième personne (comment puis-je affirmer avec certitude qu’il a mal ?) (Marrou, 2009, p. 180). Dans les paragraphes § 304-311, Wittgenstein montre les apories auxquelles conduit une telle conception, en particulier celle qui mène à considérer que la douleur fait l’objet d’un acte de perception interne. Si l’autorité épistémique du sujet souffrant (si quelqu’un dit qu’il a mal, alors il a mal, il est absurde de lui demander s’il est sûr d’avoir mal) n’est pas en question, on ne peut considérer pour autant que celui-ci sait qu’il a mal. De nombreux commentateurs ont crédité Wittgenstein de l’idée que la douleur comme entité privée est une fiction grammaticale. La grammaire de la douleur n’est pas celle d’un objet matériel (par exemple une pomme) : dire « j’ai une douleur » ne suppose pas que l’on utilise la grammaire propre aux objets (la pomme que l’on posséderait ou pas). Pour autant, ce point de vue ne signifie pas que la douleur n’existe pas en dehors d’un jeu de langage et que « les noms de douleur ne s’ancrent pas en un certain sens dans le réel » (Chauviré, 2009, p. 166)19. Le fait de parler de sa douleur est bien de ce point de vue une pratique référentielle réaliste qui se rapporte à quelque chose. Une telle perspective suppose que la douleur n’est pas un objet avec lequel on entretient un rapport de connaissance : il s’agit d’une relation directe, non cognitive.

59Comme l’a souligné Christiane Chauviré, Wittgenstein ne conteste pas l’existence d’une expérience vécue de la souffrance dont le corrélat est un ensemble de manifestations comportementales sous forme de cris ou de gémissements. L’existence d’un lien naturel entre la conscience corporelle et de telles manifestions le conduit à soutenir qu’un énoncé « j’ai mal au dos » est un énoncé expressif qui se substitue aux cris et aux gémissements. Christiane Chauviré explique ainsi que « le langage prolonge le cri et le gémissement, la phrase “j’ai la migraine” est une plainte, ce n’est pas un énoncé descriptif » (ibid., p. 162). C’est parce qu’on oublie la naturalité du lien entre expression de la douleur et douleur à proprement parler que l’on peut en venir à concevoir celle-ci comme un objet privé. Que nous ayons appris à dire « j’ai mal », c’est-à-dire que nous ayons appris un jeu de langage, est ce qui permet d’étendre la gamme des expressions de la douleur, et non de créer un nouveau lien entre la douleur et son expression linguistique (ibid., p. 161).

60Plutôt que d’extérioriser sa douleur, l’enfant apprendrait donc à la formuler sous forme verbale. Le concept de douleur ne fait alors sens que parce qu’il y a une expression naturelle de la douleur : dire « j’ai mal » ne suppose pas que l’on est en train d’avoir une pensée sur le fait d’avoir mal, il s’agit plutôt d’une sorte d’apprentissage. L’assertion « j’ai mal » n’étant pas une proposition réflexive mais une expression directe de la douleur, sauf contexte particulier.

61Le fait que l’expression linguistique de la douleur prolonge des réactions naturelles comme le cri ou le gémissement peut toutefois être contesté : cet énoncé en tant qu’il constitue une prédication verbale n’est sans doute pas assimilable à une interjection de douleur comme « aïe ! » qui, comme le note Scheler (1936) ne signifie rien et se contente d’exprimer un état affectif. Cependant Wittgenstein a raison de considérer que cet énoncé est avant tout une plainte et non un acte de parole de type assertif, et qu’il est en lien direct avec une douleur ressentie au moment de son énonciation (ce qui n’exclut pas la possibilité de mensonge).

62Contrairement à ce qu’affirme Strawson, Wittgenstein ne soutient pas explicitement l’idée d’une relation nécessaire entre la douleur et sa manifestation expressive, mais seulement l’idée d’une relation naturelle. De même, pour penser la spécificité d’un énoncé comme « j’ai mal », il est conduit à considérer que l’énoncé « il a mal » est avant tout un énoncé descriptif dans lequel le rapport que l’énonciateur a avec la douleur de l’autre est de l’ordre de la perception d’un signe. Or, dans le domaine médical, ce n’est jamais sur la base d’une simple observation concernant le comportement que l’on juge de la douleur de l’autre. Ce fait est particulièrement important dans les consultations d’analgésie que nous avons examinées où un diagnostic de douleur se fait sur la base de la connaissance d’arrière-plan des patterns expressifs d’enfants non parlants. Affirmer à propos d’un enfant qu’« il a mal aux gencives » obéit à des principes plus complexes que la simple observation d’un état de choses, et ne mobilise pas une conception béhavioriste de la douleur.

Conventions de transcription

[

énoncés/gestes/regards en chevauchement (début)

]

énoncés/gestes/regards en chevauchement (fin)

(italique)

indications autres que orales

(.)

pause/intervalles entre les énoncés et à l’intérieur des énoncés

(.)

micro pause, non aisément mesurable

(0.5)

en dessous de la seconde

(1.0)

une seconde

.20

intonation descendante

,

intonation continue

?,

intonation légèrement montante

?

intonation montante

-

interruption du mot ou d’un énoncé

’ou (e)

élision phonétique

_ (souligné)

pour ce qui est dit avec un volume plus haut que la conversation en cours

°

pour ce qui est dit avec un volume plus bas que la conversation en cours

=

aucun intervalle (pause) entre les énoncés adjacents

::

extension du son ou de la syllabe qui précède ; des points peuvent être

ajoutés selon l’importance de l’extension

()

segment prononcé non audible

T

ligne de transcription, tour de parole

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Notes

1 Certains aspects de cet article ont été présentés dans une communication à la conférence EASA 2012, « Uncertainty and Disquiet ». Merci à Valentina Vapnarsky pour ses remarques et critiques.

2 Voir en particulier Lewis (1980), Lycan (1987) et Shoemaker (1984, 1996).

3 « An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. » Voir sur le site de l’IASP, iasp-pain.org les définitions relatives au lexique de la douleur.

4 « The inability to communicate verbally does not negate the possibility that an individual is experiencing pain and is in need of appropriate pain-relieving treatment. Pain is always subjective. » (Ibid.).

5 « It is unquestionably a sensation in a part or parts of the body, but it is also always unpleasant and therefore also an emotional experience. » (Ibid.).

6 Les douleurs nociceptives résultent de lésions des tissus périphériques : ce sont les douleurs habituelles comme les brûlures ou les traumatismes (une entorse par exemple).

7 Cette définition de la douleur permet ainsi d’inclure, outre la douleur aiguë, la douleur chronique (Baszanger, 1995).

8 La théorie de la spécificité postule qu’il existe une multitude de récepteurs douloureux spécifiques sur les tissus en relation directe avec un centre, dédié à la douleur, situé le cerveau.

9 Pour connaître les propositions sur lesquelles est fondée la théorie de la porte, voir Melzack (1996, p. 131-132).

10 « The model suggests that psychological factors such as past experience, attention, and emotion influence pain response and perception by acting on the gate control system. » Les auteurs ajoutent : « The degree of central control, however, would be determined, in part at least, by the temporal-spatial properties of the input patterns. Some of the most unbearable pains, such as cardiac pain, rise so rapidly in intensity that the patient is unable to achieve any control over them. On the other hand, more slowly rising temporal patterns are susceptible to central control and may allow the patient to “think about something else” or use other stratagems to keep the pain under control. » (Melzack & Wall, 1996, p. 10).

11 Une personne amputée peut ressentir une sensation (sensation de brûlure ou crampe par exemple) après qu’un membre est amputé ou que ses racines sensorielles sont détruites – d’où l’expression de « membre fantôme ».

12 « The felt quality of pain, or at least its affective dimension, explains the desire. But the functionnalist wants the desire to explain the affect. » (O’Sullivan & Schroer, 2012, p. 10).

13 Elles ont fait l’objet d’une enquête ethnographique. Notre approche est centrée sur l’analyse des interactions à partir d’enregistrements vidéos, incluant plus de cinquante consultations étudiées sur une période de deux ans. L’étude de ces consultations douleur a associé le laboratoire du LIAS-IMM de l’EHESS et la Fondation Paul Parquet (Neuilly). Cette recherche a reçu le soutien financier de la Fondation de France et du CNP de 2005 à 2007 (Fornel & Verdier, à paraître).

14 Douleurs à lésion nerveuse, les douleurs neuropathiques sont soit spontanées (sensations de fourmillement, piqûre ou brûlure, par exemple), soit paroxystiques (fulgurances ou sensations d’élancements, par exemple), soit encore provoquées par effleurement.

15 Le regard est tourné vers le haut.

16 Pour la lecture des séquences, se reporter à la table des signes utilisés pour la transcription en fin d’article.

17 La colonne vertébrale est composée de 24 vertèbres, dont 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires, le sacrum et le coccyx. D4 correspond à la quatrième dorsale de la colonne.

18 Ce lien nécessaire est bien sûr conforme aux travaux sur la théorie de la porte qui, ayant postulé de manière inédite la modulation des influx au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière en relation avec le rôle dynamique du cerveau, ont profondément transformé la conception de la douleur : « Les facteurs psychologiques qui étaient auparavant écartés comme “réactions à la douleur” sont alors considérés comme faisant partie intégrante du processus de douleur. » (Melzack & Katz, 2003, p. 17).

19 On a pu en effet reprocher à Wittgenstein de considérer la douleur comme un rien (ibid., p. 166).

Table des illustrations

Légende Illustration 1. La spécialiste et la mère discutent du diagnostic douleur de l’enfant allongé près d’elles sur le tapis.
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Titre 1. Extrait_Georges_005202_Diagnostic16
URL http://books.openedition.org/editionsehess/docannexe/image/12063/img-2.jpg
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Titre 2. Extrait_Georges_005238_Diagnostic
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Fichier image/jpeg, 64k
Légende Illustration 2. La spécialiste et la mère discutent de la possibilité d’une douleur dentaire chez l’enfant que sa mère porte dans ses bras.
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Titre 3. Extrait_Gaël_140605_Diagnostic
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Légende Illustration 3. La spécialiste vérifie chez le jeune enfant, blotti dans les bras de sa mère, la présence d’une douleur à la colonne vertébrale
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Titre 4. Extrait_Nathis14_0831_Examen puis diagnostic
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Titre 5. Extrait_Georges_005022_Diagnostic
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URL http://books.openedition.org/editionsehess/docannexe/image/12063/img-9.jpg
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Titre 6. Extrait_Nathis14_000908_Examen puis diagnostic
URL http://books.openedition.org/editionsehess/docannexe/image/12063/img-10.jpg
Fichier image/jpeg, 148k

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