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Le souci des autres

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Patricia Paperman
, 
Sandra Laugier

Care, sensibilité, vulnérabilité

Le care à l’épreuve du travail

Vulnérabilités croisées et savoir-faire discrets

Pascale Molinier

Texte intégral

1Le care n’est pas simplement une disposition ou une éthique, il s’agit avant tout d’un travail. Un travail qui peut être fait ou ne pas être fait. Un travail qui peut, ou non, faire l’objet d’un choix préférentiel. Un choix de civilisation. Parvenir à formaliser ce travail, en produire la description et la théorie, me semble une condition indispensable à une « éthique du care » qui atteindrait pleinement son but ; c’est-à-dire qui contribuerait à faire reconnaître les personnes qui réalisent le travail de care dans les sociétés occidentales – en majorité des femmes, des pauvres, des immigrés, souvent les trois (Nakano Glenn, 1992 ; Hochschild, 2004 ; Dorlin, 2004) – et ne risquerait pas de porter préjudice à ceux et celles qui bénéficient de leur travail. Nous tous.

  • 1 Le taux élevé de féminisation justifie l’emploi du féminin générique « les infirmières » ou « les a (...)

2Cet article ne répond pas à l’ensemble des critères qui permettraient une telle formalisation. L’ambition en est circonscrite aux préoccupations de la psychodynamique du travail, dont l’objet n’est pas le travail au sens objectif, sociologique ou ergonomique du terme, mais les processus qui sous-tendent les trois pouvoirs du « travailler » : transformer le monde, objectiver l’intelligence, faire advenir le sujet. Le sujet, en effet, ne transforme pas seulement le monde en produisant des biens et des services, mais se transforme soi-même en travaillant. Le « travailler » désigne ainsi un processus majeur de subjectivation, c’est-à-dire de création de subjectivité (Dejours, 1998a). Le rapport au monde qui se développe à travers l’exercice du care comporte des spécificités qui peuvent être mises au jour. Quelques aspects seulement en seront discutés ici, parmi les plus enfouis. Il va de soi que les enjeux psychiques du travail ne peuvent être déliés des conditions matérielles de leur exercice. De ce point de vue, cette étude est restreinte à un seul terrain de référence, celui de mes recherches auprès des infirmières et des aides-soignantes. Ces deux professions très féminisées sont hiérarchisées entre elles et ne peuvent donc être assimilées l’une à l’autre. Leurs antagonismes, mais aussi leurs formes de coopération, auraient mérité d’être recontextualisés plus largement1. Je me contenterai de souligner qu’en termes de division du travail, l’enjeu principal de la délégation du travail des infirmières vers celui des aides-soignantes a été de s’affranchir de la part considérée comme la plus ingrate du travail de care, c’est-à-dire les soins corporels d’hygiène et de confort. Cette part du travail de care appartient à la catégorie du dirty work (littéralement « sale boulot ») tel qu’il a été conceptualisé dans les années 1950 par le sociologue étatsunien Everett C. Hugues. Le « sale boulot » désigne des tâches qui sont perçues comme physiquement dégoûtantes, qui symbolisent quelque chose de dégradant et d’humiliant et/ou se confrontent à des dimensions taboues de l’expérience humaine : l’impur, l’infect, la déviance (Lhuillier, 2005). J’ajouterai la sexualité. Sont concernés les métiers qui collectent ou traitent les déchets et l’ordure, les métiers du nettoyage, ceux qui impliquent un rapport avec le corps, ses déjections, ou avec les cadavres, ceux qui supposent un certain degré de « maltraitance » ou de violence instituée aussi. Dans l’imaginaire social, la proximité avec ce qui est ordinairement tenu à distance est perçue comme susceptible de « contaminer » ceux qui réalisent ces tâches pourtant nécessaires : par extension ils sont souillés, impurs, transgressifs, voire malfaisants. Ainsi que le souligne Lhuillier, la notion de sale boulot est heuristique « pour aborder […] la question de la division du travail non seulement comme division technique et sociale, mais aussi morale et psychologique » (ibid.). Le sens qui peut être accordé à ce type de travail est souvent précaire. Les atteintes narcissiques sont incontestables. Des aides-soignantes, avec lesquelles j’ai mené une intervention, se définissaient amèrement comme des « torche pots ». Qu’une part importante du travail de care soit stigmatisée en termes de « sale boulot » par les autres et par ceux/celles qui le réalisent n’est pas neutre pour notre propos.

Tensions conceptuelles

3Par travail de care, je définis l’ensemble des activités qui répondent, pour reprendre la formule de Paperman (ici même, p. 328) « aux exigences caractérisant les relations de dépendance ». Prendre soin de l’autre, ce n’est pas penser à l’autre, se soucier de lui de façon intellectuelle ou même affective, ce n’est même pas nécessairement l’aimer, c’est faire quelque chose, c’est produire un certain travail qui participe directement du maintien ou de la préservation de la vie de l’autre, c’est l’aider ou l’assister dans des besoins primordiaux comme manger, être propre, se reposer, dormir, se sentir en sécurité et pouvoir se consacrer à ses intérêts propres. Par « se consacrer à ses intérêts propres », je vise tout particulièrement les activités créatrices de sens, celles qui relèvent de la sublimation, au sens freudien du terme, et ne relèvent donc pas de besoins physiques primordiaux mais de besoins psychologiques en termes d’accomplissement de soi. Se consacrer à ses intérêts propres demande une disponibilité, un détachement vis-à-vis des contraintes temporelles liées au corps, comme devoir (penser à) se préparer à manger par exemple. La production de l’autonomie et de l’identité d’autrui est d’ailleurs au cœur des théories contemporaines du travail domestique, qui mettent en avant sa dimension de travail psychologique et émotionnel (Adkins & Lury, 1998). La part noble, donc, du travail de care.

4En anglais, il existe deux termes pour qualifier le soin : cure et care, le premier désignant le volet curatif du soin. Alors que le cure ne concerne que les personnes malades, le care concerne tout un chacun, du début de la vie jusqu’à la fin. Pas de vie possible sans care. Dans la perspective d’une éthique du care, la vulnérabilité et la dépendance à autrui sont au centre de la définition de l’être humain. C’est dire que l’on a un seul et même modèle de l’être humain pour le pourvoyeur de soin (care giver) comme pour celui qui est bénéficiaire de son travail, que ce dernier soit ou non défini comme « adulte compétent » (Paperman, 2004). En ce sens, la « compétence » désigne un certain degré d’autonomie, toujours provisoire et partielle, et ne signifie donc pas que l’adulte compétent serait invulnérable – l’idée en est absurde – ou qu’il serait sorti du régime de la dépendance qui le caractérise au moins autant que celui de l’autonomie.

5Certains auteurs tiennent à distinguer le travail réalisé auprès des personnes inévitablement dépendantes, malades, invalides ou trop jeunes (dependency care) de celui réalisé au service de personnes en bonne santé qui seraient capables de diriger seules leur « automaintenance » (Feder Kittay, 2004). Bien que pertinente sous certains aspects (en économie, notamment, ou en termes d’obligation morale), cette distinction comporte néanmoins le risque de reconduire, avec le couple « autonomie/dépendance », la fiction d’une autoérection de l’identité personnelle, là où la réussite de celle-ci nécessite plutôt le travail d’une « épouse/mère possédant un moi orienté vers les autres et affectueux » pour le dire dans les termes d’Adkins & Lury (1998).

6À l’inverse, et comme le note la psychanalyste anglaise Margaret Cohen (1993), respecter les plus dépendants des dépendants – en l’occurrence les nourrissons du service de réanimation néonatale où elle travaille à « donner une voix à leur expérience » – implique de les reconnaître comme des êtres humains indépendants. Par « indépendant », elle veut dire comparable ou semblable à soi, c’est-à-dire, dans la perspective d’une psychanalyste, reconnu comme un sujet doté d’une intériorité, d’une vie psychique et d’une histoire à soi. Par défaut, et compte tenu de la difficulté à réaliser les soins techniques (cure) sans faire souffrir, le risque est de se concentrer uniquement sur la difficulté technique en refusant de voir que le nourrisson se tord de douleur et sans imaginer sa détresse.

7Dans la perspective du care, les catégories de dépendance/autonomie, ainsi que les rapports entre ces catégories doivent donc être repensés à nouveaux frais.

8Est-ce le contenu des tâches qui définit le travail de care ? Ou bien est-ce la manière de les accomplir ? En français, il n’existe pas de terme approprié pour traduire le concept de care. Le terme de soin est nettement réducteur. Ce n’est pas la sollicitude ou le dévouement non plus. Le concept de care englobe une constellation d’états physiques ou mentaux et d’activités laborieuses en rapport avec la grossesse, l’élevage et l’éducation des enfants, les soins des personnes, le travail domestique. Sans dissocier les tâches matérielles du travail psychologique qu’elles impliquent. En outre, le care dénote la dimension proprement affective mobilisée par un type d’activités, dont la plupart nécessitent d’être réalisées avec « tendresse » ou « sympathie ». Nous y reviendrons. La sociologue Geneviève Cresson (2000) a proposé le concept de « travail domestique de santé » qui pallie en partie la difficulté de traduction. Mais en partie seulement, car si ce concept réhabilite la part essentielle du soin et du souci de l’autre dans le travail domestique, ainsi que la charge psychique qui y est associée, il présente néanmoins un double inconvénient. D’abord, il tend à dissocier artificiellement travail domestique et travail domestique de santé. Alors que dans la perspective du care, tout travail domestique est de santé. À commencer par « dormir dans un lit propre ». Ensuite, il tend également à dissocier le travail domestique de soin réalisé gratuitement dans l’espace privé du travail salarié de soin, là où le care surmonte cette dichotomie et permet d’analyser les similitudes entre des activités en apparence disparates appartenant au travail domestique, au soin des malades, à l’éducation, au secrétariat et à l’assistanat sous toutes ses formes (voir, par exemple, le cas des auxiliaires juridiques étudié par Pierce, 2002).

  • 2 La psychodynamique du travail étudie la centralité du travail dans le fonctionnement psychique, ou, (...)

9Si l’on pense que le travail domestique a longtemps été considéré comme un travail bête ne réclamant aucun talent particulier, le changement de perspective est radical : le care définit conjointement certaines activités ainsi que l’intelligence mobilisée par leur réalisation. Si cette intelligence et ses concrétisations ont été objet de peu d’intérêt tant sur le plan scientifique que philosophique, c’est en grande partie du fait que le rapport avec l’expérience concrète du care est rendu malaisé 1) par l’invisibilité qui caractérise ses conditions de succès ; 2) par sa naturalisation dans la féminité ; 3) par les formes pathétiques de son expression discursive ; 4) par les défenses viriles des décideurs. C’est du moins ce que je voudrais faire apparaître à partir de plusieurs enquêtes de psychodynamique du travail2 que j’ai réalisées dans le milieu hospitalier auprès d’aides-soignantes (Molinier, 1999), d’infirmières ou de cadres infirmières (Molinier, 2000, 2001).

Invisibilité du travail de care et savoir-faire discrets

10Que nous apprend l’analyse psychodynamique des situations du travail soignant ? Pour être efficace, le travail de care doit s’effacer comme travail ; de son invisibilité dépend son succès. À chaque fois qu’il s’agit de soulager la souffrance (ou de ne pas en rajouter), afin de ne pas fatiguer ou gêner une personne, et conjointement pour s’économiser à soi aussi les gestes ou déplacements inutiles, il faut savoir anticiper sur la demande et dissimuler les efforts et le travail accomplis pour parvenir au résultat souhaité. Cela peut prendre des formes tout à fait banales, par exemple mettre à portée de main sonnette et verre d’eau, ne pas dire : « comme vous avez l’air fatigué » mais tendre une chaise. Le souci du confort psychologique de l’autre est toujours impliqué dans ce type de savoir-faire ; il s’agit de ne pas mettre l’autre mal à l’aise, de ne pas lui faire honte, de respecter sa pudeur, son désir d’autonomie, de lui épargner l’humiliation de la dépendance, etc. Mais les savoir-faire discrets peuvent également mobiliser des connaissances techniques, comme lorsqu’une (bonne) infirmière panseuse tend au chirurgien qu’elle « sert » le bon instrument au bon moment, avant qu’il n’ait pris la peine de le demander, tout comme la (bonne) secrétaire va préparer les bons dossiers en fonction de la liste des rendez-vous de son patron. Savoir-faire discrets aussi, ceux qui consistent à faire le ménage sans déranger la table de travail du chercheur. Savoir-faire discret encore, celui qui consiste à ne pas dire aux parents qu’un événement privilégié, comme les premiers pas de leur enfant, a eu lieu à la crèche en leur absence. Ces savoir-faire sont discrets au sens où, pour parvenir à leur but, les moyens mis en œuvre ne doivent pas attirer l’attention de celui qui en bénéficie et doivent pouvoir être mobilisés sans en attendre forcément de la gratitude. Il en résulte que le travail de care se voit avant tout quand il échoue, quand le sourire se crispe ou disparaît sur le visage de l’infirmière, quand le geste devient mécanique, quand la réponse à la demande est par trop différée, quand l’enfant revient de la crèche griffé ou mordu par un autre, ou quand la ménagère fait de la propreté une forme de tyrannie domestique, la fée du logis se transformant alors en redoutable figure de la mégère.

11L’invisibilité du travail de care, qui lui est donc intrinsèque, qui participe de sa quiddité, a pour conséquence un déficit chronique de reconnaissance. En règle générale, la reconnaissance est difficile à obtenir parce qu’elle doit porter sur le travail réalisé (et non sur sa représentation théorique sous forme d’organigrammes, de protocoles, de fiches de postes…) et qu’elle s’obtient par la médiation de deux jugements :

  • le jugement de beauté évalue le travail en fonction de sa conformité aux règles de l’art mais aussi en fonction de son originalité, c’est-à-dire de la capacité à trouver des solutions ingénieuses aux problèmes rencontrés. Il est délivré par les pairs avant tout sous les formes symboliques de l’intégration dans le collectif et de l’admiration ;

  • le jugement d’utilité porte sur l’utilité sociale, économique ou technique du travail. Il n’évalue pas les moyens utilisés mais authentifie le fait que les objectifs fixés ont été atteints. Il est délivré par la hiérarchie et se matérialise sous forme de salaire, qualification, avancement de carrière, attribution de moyens.

12La dynamique de la reconnaissance repose sur la capacité collective de rendre les jugements de beauté et d’utilité les moins contradictoires et les plus congruents possibles. Cela implique de pouvoir mettre régulièrement en discussion les difficultés des équipes, dans l’espace public interne de l’entreprise ou de l’institution, de manière à ce que la prescription puisse être remaniée de façon plus réaliste, plus compatible avec les exigences de la tâche et plus respectueuse du sens que les gens attribuent à leur travail (Dejours, 1992). Être reconnu pour ce que l’on fait n’est donc pas une expérience ordinaire. Dans les faits, elle est même plutôt rare. C’est l’espoir d’être reconnu qui joue un rôle fondamental dans la possibilité de continuer à travailler en s’impliquant dans ce que l’on fait et sans tomber malade.

13Que le travail de care doive s’effacer en tant que travail, qu’il doive ne pas se laisser apparaître, contribue à ce qu’il soit sous-évalué dans le registre du faire et surévalué dans le registre de l’être. Le travail de care est en règle générale confondu avec la féminité (la femme-douée-pour-le-relationnel), ou avec le féminin de l’homme ; il est perçu comme un don de soi qui serait une émanation de l’âme et non comme un savoir-faire acquis avec l’expérience. Le travail de care est ainsi référé à des « qualités morales » qui sont aussi des « qualités de genre » et que l’on ne peut donc pas codifier ou rémunérer. Comme le souligne Danièle Kergoat (Kergoat et al., 1992), la définition sociale d’une compétence professionnelle ne peut reposer sur une liste de « qualités individuelles ». Bien que je ne puisse développer cet aspect ici, l’analyse psychodynamique du travail montre que pour les infirmières et les aides-soignantes, les savoir-faire discrets ne sont pas spontanément perçus et présentés dans le registre de la compétence. Ainsi, les infirmières panseuses du bloc opératoire qui proposaient l’instrument désiré avant que le chirurgien ne le leur demande, lui épargnant ainsi la charge mentale d’avoir à y penser, nous ont d’abord dit « faire un travail bête, passer les instruments ».

Vulnérabilités tordues

  • 3 Sur l’ambiguïté des sentiments mobilisés par le travail domestique salarié, voir aussi Esman (2002)

14Déplaçons-nous un instant du côté du bénéficiaire du care. Cela ne nous est pas difficile car nous le sommes tous, à un moment donné – alors que nous ne sommes pas tous pourvoyeurs. Apparaît une curieuse et bien tenace tendance à vouloir être « aimé » par ceux qui nous servent. Nous désirons que l’on nous fasse « don » de cette part du travail. Jusqu’aux sœurs Papin, bonnes à tout faire ayant trucidé leurs patronnes, à qui le juge demanda pourtant : « Aimiez-vous vos maîtres ? ». Elles répondirent d’ailleurs que non, qu’elles les servaient, « c’est tout » (Le Guillant, 1963, p. 894). Dans l’article qu’il leur consacra (1933), Lacan croit déceler une préfiguration du drame dans la froideur qui caractérisait la relation entre des maîtres qui « semblent avoir étrangement manqué de sympathie humaine » et « l’indifférence hautaine des domestiques ». Comme si l’amour rendait tolérable le fait d’être servi – donc d’asservir – et gommait les aspects de corvéabilité inhérents au travail de care. Ce que l’on fait subir à l’autre du fait de sa propre dépendance est ainsi occulté par le jeu combiné des savoir-faire discrets et de la justification du travail de service par l’« amour » du pourvoyeur envers le bénéficiaire. Les relations entre amour et travail de care sont complexes. Aimer est parfois aussi une modalité de survie pour la pourvoyeuse. On tend à considérer que l’amour est premier, qu’il « cause » l’investissement dans le travail de care, alors que maintes situations montrent que l’attachement pour les personnes dont on s’occupe est secondaire au travail, voire que cet attachement constitue une condition psychologique qui en rend les contraintes plus supportables. C’est le cas des nourrices immigrées des pays du Sud qui abandonnent leurs propres enfants pour s’occuper des enfants des pays du Nord : « En l’absence de mes enfants, le mieux que je pouvais faire était de donner tout mon amour à cet enfant », dit l’une d’entre elles ; « Je travaille dix heures par jour, je ne connais personne dans le quartier, cet enfant me donne ce dont j’ai besoin », dira une autre, amour naturalisé par les employeuses dans le registre du « tempérament aimant et chaleureux des femmes du Sud »3 (Hochschild, 2004).

15Comment extraire le travail de care de l’« amour » qui tend à le masquer, à le justifier ou à le rendre supportable ? Le savoir conjectural des infirmières et des aides-soignantes, leurs savoir-faire discrets et leur naturalisation dans le registre de la féminité ne sont pas seuls en cause dans l’invisibilisation de leur travail. Le statut ambigu de l’affectivité mobilisée de part et d’autre de la relation de care constitue un autre motif de l’invisibilité du care ou plus exactement de la difficulté d’en rendre compte publiquement.

16Dans nos enquêtes, le recueil de matériel s’effectue au sein de petits groupes de personnes volontaires pour parler des difficultés du travail. Une belle jeune femme raconte, troublée, qu’elle a accepté durant plusieurs semaines de céder à la requête d’un malade de réanimation cloué sur son lit par les tubes et les tuyaux. Il souhaitait qu’elle relève ses cheveux d’une certaine façon pour qu’elle lui fût plus seyante. S’agit-il encore d’un soin ou s’agit-il d’une transgression, d’un jeu érotique ? Jusqu’où peut-on aller dans le don de soi sans se perdre ? Comment ne pas tout mélanger ? La dimension érotique de la relation n’est pas éludée par l’infirmière. Chez elle, au moment de partir, le geste de faire ce chignon la mettait mal à l’aise. Si elle a néanmoins accédé au désir du patient, ce n’est pas par amour pour lui, mais par compassion. Les infirmières disent souvent que ce qui emporte leur décision de transgresser les règles est la conviction que les patients en question n’ont plus rien ni personne d’autre qu’elles. Dans le groupe, ce récit en appelle d’autres qui à leur tour posent la question des limites à ne pas dépasser, même par compassion. Un vieillard impotent voulait dormir avec une nuisette en dentelle rose. Les infirmières acceptèrent de la lui mettre, mais elles refusèrent de lui administrer les lavements que, dans cette tenue, il réclamait aussi.

17Le savoir infirmier est difficilement formulable dans la sphère publique, car ce savoir sur notre intimité ne dévoile pas seulement que la norme est la vulnérabilité, mais que ces êtres vulnérables que nous sommes sont de surcroît tordus, que c’est de ces personnes tordues dont il s’agit de prendre soin, ceux qui en prennent soin n’étant pas moins tordus. J’aurais d’ailleurs pu faire figurer dans le titre vulnérabilités « tordues » plutôt que « croisées ». Vulnérabilités « croisées » est une approximation, en partie inadéquate, pour signifier que mieux vaut penser l’asymétrie qui caractérise la relation de care en termes de travail – « l’un fait pour l’autre » –, qu’en termes de « l’un est vulnérable, l’autre non », puisque, comme le suggère la clinique du travail soignant, il n’est pas possible de prendre en considération la vulnérabilité d’autrui sans mobiliser sa propre sensibilité, donc sans prendre le risque d’être déstabilisé par les manifestations tordues de sa propre subjectivité. Reléguer les soins corporels, ceux qui touchent le plus à l’intimité des corps, dans le « sale boulot » exercé par les femmes les moins qualifiées est ainsi bien pratique pour notre tranquillité d’esprit à tous. Soulignons que le tabou culturel, qui frappe simultanément les activités en relation avec des déjections ou des cadavres et la parole de ceux/celles qui réalisent ces activités, tend à masquer opportunément le tabou, encore plus profond, de la sexualité et des ambiguïtés de l’affectivité.

18Les infirmières, et les aides-soignantes plus encore, ne peuvent pas décrire leur travail par des généralisations, encore moins le modéliser sous forme de chiffres ou de diagrammes. Pour (faire) comprendre ce qu’elles font, les infirmières et les aides-soignantes sont tenues de raconter une succession d’histoires tordues où vulnérabilité ne signifie aucunement « innocence » ou « transparence » ou « bonté ». Cette succession d’histoires que les soignantes se racontent inlassablement à chaque fois qu’elles en ont l’occasion vise à construire une éthique commune indissociable d’une communauté de sensibilité. Que faut-il faire quand on retrouve deux vieilles dames tous les matins dans le même lit ? Faut-il tolérer qu’un patient boive en cachette ? Ce patient mourant préfère fumer plutôt que de s’alimenter. Va-t-on lui accorder ce dernier plaisir ? Ou bien va-t-on céder à sa famille qui, refusant l’imminence du décès, exige des aides-soignantes qu’elles confisquent les cigarettes et le contraignent à manger.

19Se faire belle, tolérer la sexualité de l’autre, qui plus est une sexualité bizarre, laisser boire, fumer… autoriser et parfois s’autoriser des plaisirs illicites : ce n’est pas la transgression en soi qui est jugée collectivement pour venir s’inscrire dans le registre du (bon) travail et de la vie bonne, mais le degré d’appartenance de la transgression à la sphère du care. Ce n’est pas la dimension intime du plaisir pour soi – celui que la soignante, peut-être, retira de la séduction du chignon – qui oriente la délibération, mais le but partagé le plus élevé du travail soignant qui est de faire en sorte que l’autre souffre le moins possible. Inversement, c’est aussi grâce à la délibération que les infirmières et les aides-soignantes se prémunissent de glisser de façon incontrôlée sur la pente de la transgression et de ses ambiguïtés. La reconnaissance des pairs se déploie dans l’exercice même de cette communauté de sensibilité, par la médiation des récits qui la constituent comme telle et à travers lesquels ne cessent de s’élaborer les règles de métier qui permettent d’arbitrer ce qui appartient ou non au « bien travailler ».

20Bien que le travail de care paraisse en première intention insaisissable, il est donc accessible sous la forme d’une narration. Cette mise en intrigue ne vise pas la vérité ou l’objectivité, mais tend à formuler l’informulable – ce qui résiste à l’ordre symbolique dominant.

21Cela peut-il s’énoncer publiquement ? Le risque est grand, en voulant témoigner des effets du réel sur sa propre subjectivité, de glisser sans le vouloir dans le piège de l’aveu où, dans un contexte de relations de pouvoir inégales, l’autre se fait juge et censeur d’une subjectivité alors perçue de façon unilatérale comme inconvenante ou déviante. La plupart des versions théoriques du care échappent à ce risque mais elles trichent avec la réalité en ne rendant pas compte du caractère sexuellement incorrect de la relation de care, qui n’est en rien une dimension marginale, ou encore en se taisant sur le dégoût ou la haine que génère parfois le travail de care à l’encontre de qui il s’adresse (Cohen, 1993 ; Molinier, 2004).

Politique et pratique, virilité et féminité

  • 4 Les citations sont extraites de Kergoat et al. (1992, p. 107 et 98).

22En France, à la fin des années 1980, le mouvement social de la coordination infirmière a marqué un tournant dans l’histoire de ce métier et a contribué à légitimer pour les infirmières les valeurs qu’elles y ont associées. Mais leur pouvoir d’agir ensemble n’a pas atteint son but qui était de modifier le point de vue des représentants de l’État. Le rendez-vous fut manqué. Les représentants de l’État, après un premier temps de déstabilisation, sont finalement parvenus à réduire la légitimité et la portée politique du mouvement en le réduisant au pathos féminin. Ainsi un membre du cabinet du ministre de la Santé résuma-t-il l’ampleur du malentendu : « C’était incroyable : ces filles de la coordination, elles vous racontent chacune dans le détail leurs problèmes de vie quotidienne ! Elles sont émouvantes, touchantes, mais comment voulez-vous négocier avec une tranche de vie ? » De l’autre côté : « Nous nous sommes aperçues que la qualité des soins, ce n’est pas leur problème. Pour eux, il faut que ça marche sans tenir compte de l’humain. Ils ne savent donc pas ce qu’est un hosto, notre vie4. » Où l’on voit que le propos infirmier associe la « qualité de soins » à l’« humain ». Le care est au centre du malentendu. Sans doute la stratégie des infirmières n’était-elle pas la bonne et doit-on savoir changer de registre d’énonciation lorsque l’on passe du plan pratique au plan politique. Toutefois, si l’on veut surmonter leur échec et trouver un registre plus adéquat à l’expression politique du care, un préalable est de comprendre les obstacles à l’intercompréhension entre les politiques et les infirmières (plus largement les pourvoyeuses de care). Parmi ceux-ci, certains sont défensifs.

  • 5 La thèse d’une coconstruction des identités de genre et de la division sexuelle du travail est prés (...)

23Ce dont témoignent en effet ces deux propos est que les infirmières et l’État (en la personne de ses représentants) ne s’exprimaient pas seulement sur des plans différents, pratique et politique, mais dans des registres défensifs, respectivement féminin et viril, qui les rendaient sourds les uns aux autres. Par féminin et par viril, je qualifie des positions défensives qui n’ont rien à voir avec la « nature » des femmes et des hommes, mais tout à voir avec l’arbitraire de la division sociale et sexuelle du travail5. De cet arbitraire résultent des expériences différentes aboutissant à des formes de subjectivation non seulement très différenciées, mais antagonistes.

24Il existe en effet un conflit d’intérêts entre les stratégies collectives de défense élaborées pour endurer la souffrance engendrée par le travail de care et les stratégies collectives de défense des politiques, gestionnaires et médecins, en majorité des hommes. Expliquons-nous. Les recherches en psychodynamique du travail ont montré que le zèle des travailleurs est avant tout tributaire de la résonance symbolique entre le travail et le théâtre infantile et des possibilités d’utiliser ce qu’ils font afin de s’éprouver eux-mêmes et de dépasser les souffrances héritées de leur histoire personnelle. La souffrance préexiste donc à la rencontre avec la situation de travail. La souffrance est un vécu indissociable de la corporéité – pas de souffrance sans corps –, qui n’est jamais totalement représentable. Aussi la souffrance est-elle toujours en attente de sens, impliquant non seulement un mouvement réflexif du sujet vers son être au monde mais orientant celui-ci vers l’action sur le monde. Où le sujet rencontre le travail… pour le meilleur, comme travail d’œuvre et de création, mais aussi pour le pire, comme empêchement de soi quand il confine à l’absurdité ou bien confronte à des périls psychiques majeurs comme la peur. Si, en ces circonstances néfastes mais néanmoins ordinaires, les gens ne tombent pas tous malades, c’est qu’entre santé et maladie s’intercalent des défenses. Nos investigations ont mis au jour le fait que des propos, attitudes ou comportements qui pouvaient apparaître comme aberrants ou irrationnels au regard des formes de rationalités « classiques » devenaient intelligibles à partir du moment où s’élucidait leur fonctionnalité du point de vue de la préservation de soi, de leur rationalité pathique. La psychanalyse nous avait appris des mécanismes de défense individuels ; il est apparu dans nos travaux que ces conduites insolites appartenaient à des systèmes de défense construits collectivement. Ou, en d’autres termes, qu’il existait, de façon tout à fait ordinaire, des formes de coopération à vocation défensive ayant pour fonction d’empêcher de penser ce qui fait souffrir dans le travail (Dejours, 1992). Précisément, dans les situations de travail dangereuses pour l’intégrité physique (le travail du bâtiment par exemple) ou pour l’intégrité psychique (en particulier quand il faut assumer des responsabilités engageant la vie d’autrui ou réaliser une tâche conflictuelle avec son propre sens moral), les collectifs constitués d’hommes en majorité se défendent de la peur et/ou de la souffrance morale, en construisant des stratégies collectives de défense centrées sur :

  • le déni de vulnérabilité des hommes : un homme, un vrai, n’a pas peur/n’a pas d’états d’âme ;

  • la péjoration de la vulnérabilité des autres (Dejours, 1998b). Soulignons que tous ceux qui font preuve de vulnérabilité, quel que soit leur sexe biologique, sont exclus de la catégorie des hommes. Alors que dans la perspective du care, il ne peut exister qu’un seul modèle de l’humain – homo vulnerabilis –, l’idéologie défensive virile reconduit en permanence une bipartition des êtres humains qui oppose et hiérarchise homme/femme, fort/faible, autonome/dépendant, raison/déraison (pour les catégories qui nous intéressent), formant un système de pensée dominant dont nous avons bien du mal à nous défaire.

25Si les infirmières et les aides-soignantes (les infirmiers et les aides-soignants), conformément au modèle viril, déniaient leur propre vulnérabilité (et dévalorisaient celle des patients), elles ne pourraient pas réaliser le travail de care. Les soignantes tendent donc à élaborer entre elles la souffrance occasionnée par le travail de care, souffrance qui ne se résume pas à un effet mécanique du type « souffrance des malades = compassion des soignants ». En effet, l’angoisse engendrée par la souffrance d’autrui ou, sous une forme plus « travaillée », l’identification compassionnelle connaissent de nombreux ratés. Faire l’expérience des ratés compassionnels – se surprendre à ne plus supporter l’autre, à haïr sa dépendance, à souhaiter son annihilation, découvrir sa propre indifférence ou sa propre cruauté – n’est pas nécessairement moins pénible ou dérangeant que l’expérience de la compassion. Les situations les plus douloureuses sont parfois celles où la psyché de la personne soignante s’impose à elle comme une menace interne qui fait vaciller le sens du travail et les certitudes identitaires. Pas de quoi se vanter. Nous y reviendrons.

  • 6 Il y a conflit entre les modalités de la subjectivité mobilisée par le cure et le care. L’acquisiti (...)

26Si les infirmières et les aides-soignantes se contentaient de se plaindre ou de décrire la réalité « toute nue », un peu comme on l’attendrait d’un témoignage objectif, l’évocation des contenus de leur expérience vécue serait insupportable pour leurs interlocuteurs comme pour elles-mêmes. Il n’y aurait ni transmission, ni délibération, ni construction d’une éthique et d’une sensibilité communes ; ce qui adjoint une fonction supplémentaire aux récits pathétiques auxquels nous faisions allusion précédemment : une fonction défensive. Pour pouvoir rendre l’évocation de cette expérience supportable, il est nécessaire de s’en distancier, c’est-à-dire d’en alléger la charge anxiogène. Cet allègement, ce détachement sont réalisés par la médiation de l’humour. Les récits pathétiques des soignantes sont en réalité des récits tragi-comiques. Que rien ne puisse se dire sans qu’il soit, à un moment donné, impossible de ne pas en rire, et même si l’on pleure en même temps, voilà ce qui constitue à proprement parler la dimension défensive de cette mise en intrigue collective. Mais ce n’est pas tout. Car l’humour doit ici être mis au service de la capacité à endurer sa propre vulnérabilité, vulnérabilité indispensable au travail de care, là où il serait beaucoup plus économique du point de vue psychologique de s’endurcir, de se couper affectivement de la détresse d’autrui, endurcissement de surcroît fortement sollicité par la concentration requise par le travail technique (piquer, sonder, découper les chairs, etc.6).

L’autodérision, un art de vivre avec la défaite

27Parce que c’est bien la pérennité de la vulnérabilité personnelle qui est visée – avec pour corollaires les inévitables défaillances de la subjectivité dont il n’y a pas matière à se vanter –, on comprend mieux pourquoi les stratégies collectives de défense des infirmières et des aides-soignantes mobilisent une forme particulière d’humour : l’autodérision. On se moque de soi-même – « pauvre femme » – comme on se moque des autres dans leurs propres faiblesses. C’est toute une humanité suante, ronflante, claudicante ou claquant les dents de peur qui s’incarne par le médium de l’autodérision couplée avec la dérision. Et ce jusqu’à constituer un univers de références communes où la vulnérabilité et ses diverses manifestations sont, sinon toujours aimables, du moins formulables comme la base même de ce sur quoi doit porter l’exigence éthique.

28La première toilette mortuaire où, prise de panique, on bloque involontairement la porte par laquelle on voulait fuir, s’enfermant soi-même avec le cadavre. La découverte d’un pendu dans un appentis encombré d’objets réformés où l’on cherchait un balai, la frayeur et la chute qui s’ensuivent, entraînant vieilles potences à perfusions et vieux urinoirs dans un infernal bruit de ferraille. La marche à reculons vers une fenêtre dangereusement ouverte, face à un géant vociférant, proférant insultes et menaces de mort, auquel on avait téléphoné pour qu’il vienne chercher sa femme – intérimaire chargée du ménage, arrivée du matin et prise d’une crise de nerfs… Les récits des infirmières et des aides-soignantes sont des histoires propres à épouvanter tout un chacun, où elles se mettent en scène elles-mêmes face à un événement qui les a provisoirement terrifiées, paralysées, au point d’en avoir perdu momentanément leur selfcontrol et de s’être rendues complètement ridicules. À la différence des récits typiques des carabins, les récits des soignantes ne donnent pas la première place à l’obscénité ou aux références sexuelles. La peur et la vulnérabilité n’y sont pas niées, mais au contraire rejouées et domestiquées à travers des histoires peaufinées, maintes fois racontées et enjolivées tout au long d’une carrière. Ces histoires cherchent à circonscrire l’irruption du réel – entendu comme ce qui résiste à la maîtrise par les moyens conventionnels –, non pour le refouler en dehors des représentations partagées, mais au contraire pour en élaborer les effets sur la psyché. Ces récits participent à transmettre et à réitérer une culture de métier qui est un art de vivre avec la défaite. Où il s’agit de reconnaître les limites de toutes choses, à commencer par les siennes propres, devant la mort, devant la folie, devant les déjections du corps, devant la sexualité ; d’admettre les défaillances de la corporéité, la sienne, ce corps qui régulièrement s’effondre : le sang qui se glace, les jambes qui se font molles, le dégoût, les fous rires incoercibles, l’excitation… On voit que si l’autodérision couplée à la dérision permet une certaine prise de distance, un certain détachement, celui-ci n’est en rien synonyme d’indifférence, il permet plutôt l’acceptation et l’élaboration de la vulnérabilité. Mais l’autodérision qui rend formulables les expériences du care au sein du collectif des pairs contribue aussi à les rendre irrecevables en dehors de leur cercle restreint (en dehors de la reconnaissance des pairs). L’expérience des infirmières et des aides-soignantes est, dans son expression authentique, irrecevable depuis la position dominante (virile), position subjective qui interdit de rire de sa propre faiblesse ou d’exprimer une tendresse vis-à-vis des tordus que nous sommes. Les récits qui constituent la mise en intrigue de l’expérience du care sont ainsi perçus dans le registre de la « tranche de vie » comme anecdotiques ou « pas sérieux », et, paradoxalement, ils peuvent même être perçus comme irrespectueux envers les malades. Ainsi la bonne santé des soignantes, leur normalité, apparaît-elle comme inconvenante. Comment peuvent-elles en rire ?

Contingence du care

29« L’infirmat est, par excellence, l’œuvre de la femme », écrivait Désirée Magloire Bourneville, chef de file des médecins réformateurs qui imposèrent l’infirmière laïque à la fin du xixe siècle dans les hôpitaux de l’Assistance publique à Paris (Le progrès médical, VII, 1878, p. 388). L’infirmière est alors considérée comme la cheville ouvrière de l’humanisation des soins. On la désire jeune parce que « docile » et « malléable » et l’on se propose de « l’éduquer selon sa nature » (de femme) pour en faire une auxiliaire « tendre et dévouée » envers les malades. Cependant, la rationalisation de la « charité scientifique » par le truchement de la division du travail sera croissante dans la première moitié du xxe siècle. Les services sont organisés selon les pathologies, les organes à soigner, les différents âges de la vie. Le travail soignant est parcellisé : distribution des bassins et des thermomètres à la chaîne, toilettes en série, etc. Il est fait appel à l’obéissance des soignantes (considérées comme de simples exécutantes dépourvues de pouvoir décisionnel) et à leur sang-froid devant la souffrance et la mort, plutôt qu’à leurs capacités compassionnelles.

  • 7 Voir la « tarification à l’activité » (T2A) et le projet « Hôpital 2007 », qui « incite les hôpitau (...)

30Dans les années 1970, de nouveaux promoteurs de l’« humanisation de l’hôpital » s’insurgent contre ce modèle d’organisation du travail, qui aboutit à la réification des malades désignés par leur numéro de chambre, le nom de leur maladie, voire celui de l’organe malade (Abiven, 1976). On supprime les salles communes, on réforme l’hôpital psychiatrique et l’asile de vieillards, on invente les secteurs, les hôpitaux de jour, les longs séjours, les soins palliatifs, les hospitalisations mère-enfant. Les écoles d’infirmières développent une nouvelle conception du rôle infirmier, inspirée de la tradition anglo-saxonne des infirmières cliniciennes, qui repose sur une conception holistique de la personne. De nouveaux outils – la démarche de soin, le dossier de soin infirmier, le diagnostic infirmier – font leur apparition (Walter, 1988). On invente un nouveau métier, celui d’aide-soignante. De leur présence, dans les longs séjours en particulier, résulte une véritable amélioration des conditions de vie des hospitalisés. Sur tous les plans, le progrès a été indéniable, mais fragile. Aujourd’hui, les choix politiques en matière de restructuration du système de soins sont faits selon les principes de la gestion hospitalière. Il s’agit, en particulier, de comptabiliser les pathologies rentables et celles qui sont coûteuses7, à partir d’une conception de la prestation soignante entièrement alignée sur les modèles productivistes et curatifs. L’un des principaux initiateurs de la gestion hospitalière en France écrit :

Quant à la qualité écrit l’un, on l’oppose bien à tort à toute évolution quantitative. Certes, tout ne se mesure pas simplement mais les entreprises du secteur industriel ont mis au point des mesures quantitatives de la satisfaction de leurs clients, des taux de défauts dans la fabrication des composants, des taux d’erreurs dans les bulletins de paie ou dans les factures. La qualité se mesure aussi. C’est l’objectif « zéro défaut » des cercles de qualité… (Kervasdoué, 2004, p. 109)

31Les indicateurs de qualités sont alors le taux de chutes, le nombre d’affections nosocomiales… le care n’est jamais mentionné. La qualité gestionnaire n’est pas celle des infirmières et des aides-soignantes. Dans la perspective gestionnaire, le care est, pour reprendre une expression lue dans la presse au moment de la canicule, réduit à l’évocation des « gestes élémentaires d’humanité ». « Élémentaire » ne dénote pas seulement une banalisation de la complexité du care mais contient l’idée que le care, l’« humain », pourrait bien se déléguer aux seuls bénévoles.

32Le care n’est pas enraciné dans la nature humaine, il ne se déclenche pas instinctivement au contact du désarroi et de la dépendance d’autrui, le care est le produit d’un effort collectif, d’une culture du soin, laquelle est contingente et peut disparaître. Quand l’organisation du travail ne permet plus de solutions satisfaisantes, on a pu identifier, dans certains collectifs d’aides-soignantes, des stratégies collectives de défense qui autorisent à opérer un tri entre les patients dont on juge qu’ils « méritent » d’être traités comme des personnes à part entière (ceux qui coopèrent activement et manifestent de la gratitude) et ceux qui seront traités comme des sous-produits de l’espèce humaine, voire des choses, parce qu’ils ralentissent le travail et contribuent à sa pénibilité sans manifester de gratitude : typiquement les déments séniles, qui « n’auraient plus leur tête », les toxicomanes et les alcooliques qui « n’auraient que ce qu’ils méritent », ou les femmes au lendemain d’une tentative de suicide qui « feraient du cinéma ». Du care à la maltraitance instituée, il n’y a qu’un pas. Demain, un hôpital sans care est possible.

*

33La réflexion contemporaine sur le care est riche de promesses. Toutefois, elle ne les remplira qu’à la condition de prendre en compte les dimensions matérielles et psychologiques du travail de care. Cela implique un travail interdisciplinaire entre philosophes, sociologues et psychologues. Par défaut, le risque est de moraliser, au mauvais sens du terme, à partir d’une position surplombante et abstraite, des pratiques et des personnes perçues comme déviantes, et elles seules. Celles-ci auront d’autant plus de difficultés à s’en défendre qu’elles sont en bas de l’échelle sociale. Le care deviendrait alors la bonne conscience des élites. Admettre les tensions, les torsions et les contradictions de la subjectivité et de l’intersubjectivité, reconnaître les incidences de l’organisation du travail sur les possibilités de délivrer des prestations respectueuses, analyser la part maudite du « sale boulot » dans le travail de care, ne surtout pas l’en dissocier, en saisir la complexité sur le plan psychologique, débusquer les formes de virilité dans les discours savants, repérer le point aveugle du travail dans l’analyse politique, qui plus est du travail des femmes, telles sont quelques-unes des tâches primordiales auxquelles cette réflexion interdisciplinaire pourrait se consacrer.

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Notes

1 Le taux élevé de féminisation justifie l’emploi du féminin générique « les infirmières » ou « les aides-soignantes ». En 2004, les femmes représentent 87 % des effectifs infirmiers. Les hommes représentent 13 % des effectifs globaux, mais ils sont 47 % en psychiatrie, 27 % en spécialité d’anesthésie, et seulement 1 % en puériculture. Les aides-soignantes et les agents de services hospitaliers (respectivement 91 % et 81 % de femmes) occupent 740 000 emplois (Bessière, 2005).

2 La psychodynamique du travail étudie la centralité du travail dans le fonctionnement psychique, ou, pour le dire autrement, le fait que le travail ne soit jamais neutre vis-à-vis de la construction de l’identité et de la santé mentale. Nous intervenons à la demande des intéressés quand ceux-ci souhaitent élucider les raisons pour lesquelles leur travail est devenu tellement pénible que certains en sont tombés malades et que d’autres redoutent de subir le même sort (Dejours & Molinier, 1994).

3 Sur l’ambiguïté des sentiments mobilisés par le travail domestique salarié, voir aussi Esman (2002).

4 Les citations sont extraites de Kergoat et al. (1992, p. 107 et 98).

5 La thèse d’une coconstruction des identités de genre et de la division sexuelle du travail est présente chez de nombreux auteurs. Lisa Adkins (2000), en particulier, insiste, dans la lignée de Judith Butler, sur la mise en évidence des caractéristiques mobiles, et même « flexibles » au sens néolibéral du terme, des identités de genre produites par les activités de services (principalement les activités commerciales) alors que mes travaux me conduisent plutôt à insister sur la contribution du travail à ce qui, des identités de genre et de la division sexuelle du travail, paraît au contraire comme le plus fixe et le moins mobile, parce que résistant au changement de par sa fonctionnalité défensive. Bien que cela ne puisse être développé dans ces lignes, des hommes (minoritaires dans un collectif de femmes) peuvent adhérer à des stratégies de défenses féminines et des femmes à des stratégies viriles. Aussi, les femmes exerçant les métiers masculins (au sens social) ne sont-elles pas nécessairement différentes des hommes, même si elles peuvent l’être, notamment lorsque les attentes et les injonctions qui leur sont adressées ne sont pas les mêmes.

6 Il y a conflit entre les modalités de la subjectivité mobilisée par le cure et le care. L’acquisition d’une dextérité technique implique d’en passer par des phases d’essai erreur où, comme dans le cas des internes décrits par Margaret Cohen, il est difficile de ne pas se sentir persécutés par les malades ou de ne pas les instrumentaliser en « oubliant » que l’on est en train de leur faire du mal. La sensibilité à la souffrance d’autrui implique, pour se déployer, d’avoir dépassé ces phases d’apprentissage et d’être devenu suffisamment habile pour pouvoir se dégager partiellement de l’acte technique. Alors, le care peut se mettre au service du cure, un malade en confiance, détendu autant qu’il se peut, étant plus facile à traiter.

7 Voir la « tarification à l’activité » (T2A) et le projet « Hôpital 2007 », qui « incite les hôpitaux à repenser leur offre de soin afin d’améliorer leur productivité ». Voir Joseph Tedesco, « Il faudrait réfléchir à la création de territoires de santé », Le Monde, 15 février 2005, « Tribunes ».

© Éditions de l’École des hautes études en sciences sociales, 2011

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