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Cognition et information en société

 | 
Bernard Conein
, 
Laurent Thévenot

Politiques de l’information

Problèmes de classification et de codage dans la gestion internationale de l’information1

Problems of Classification and Coding in International Information Management

Probleme des Klassements und des Kodierens in der Handhabung von Informationen auf internationaler Ebene

Geoffrey Bowker et Susan Leigh Star
Traduction de Romuald Normand et Laurent Thévenot

Résumé

Cet article explore l’idée que, dans les technologies d’information et les représentations complexes, sont incorporés et dissimulés des arguments, des valeurs, des décisions, des incertitudes ainsi que des procédures de prise de décision. Il étudie dans cette perspective l’histoire de la Classification internationale des maladies, système de codage actuellement appliqué par l’Organisation mondiale de la santé.

Texte intégral

  • 1 Traduction de « Knowledge and Infrastructure in International Information Management. Problems of C (...)
  • 2 Nous aimerions exprimer notre reconnaissance à nos collègues Joan Fujimura et Alberto Cambrosio pou (...)

1Marx a comparé la technologie à du « travail solidifié [« gelé »] », le travail et ses valeurs étant enchâssés [embedded] dans une forme transportable2. Les nouvelles technologies de l’information incorporent pareillement du travail selon des modalités qui sont déterminantes pour les politiques tout en demeurant souvent difficiles à distinguer. Là où elles sont utilisées pour prendre des décisions ou représenter les étapes d’un processus décisionnel, ces technologies contribuent également à incorporer ces décisions. C’est dire qu’à l’intérieur d’une technologie, ou d’une représentation complexe, sont dissimulés des arguments, des décisions, des incertitudes ainsi que la nature procédurale de prises de décision. Des valeurs, des opinions et des rhétoriques sont réifiées dans des codes, des accès électroniques ou des applications informatiques. Dès lors, prolongeant l’analyse de Marx, nous dirons qu’un logiciel est, à bien des égards, un discours d’organisation solidifié.

2Cet article a pour but d’examiner cette idée sur un plan théorique, en prenant appui sur certains thèmes abordés par la sociologie des techniques, et en réfléchissant à la façon dont ils pourraient enrichir les recherches consacrées à l’organisation des systèmes d’information. Nous utiliserons à titre d’exemple une étude de cas concernant l’histoire de la Classification internationale des maladies (CIM), système de codage actuellement géré par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Ce système est une composante essentielle de l’infrastructure utilisée par les logiciels médicaux et épidémiologiques. Son rôle va croissant dans la gestion administrative et financière des soins médicaux parce qu’il est utilisé (sous des formes différentes) dans le codage des remboursements, les évaluations de coût et l’allocation des équipements les plus chers à partir des besoins de diagnostic.

  • 3 [NdT. : Les GCD sont utilisés dans la comptabilité médicale ; ils dépendent des réaménagements des (...)

3La Classification internationale des maladies offre l’exemple d’une entreprise de collecte mondiale d’informations opérant par le truchement d’un grand nombre d’organisations subalternes ainsi qu’à partir d’un certain nombre d’autres sources. À l’exemple des recensements étatiques et des nombreuses formes de collecte de données statistiques émanant des entreprises ou du gouvernement, cette classification apparaît relativement protéiforme au regard de son influence sur les modes de connaissance des secteurs public et privé. On utilise la CIM et ses informations d’une myriade de façons différentes, incluant, dans le développement de Groupes de coordination de diagnostics (GCD)3, l’usage de logiciels médicaux, la répartition des besoins en équipements et en personnel, et l’établissement de statistiques de santé. Ces utilisations sont elles-mêmes lourdes de conséquences sur les politiques de gestion et de contrôle des coûts de santé (cf. Geist & Hardesty, 1992 pour une discussion récente sur le cas américain).

4Par conséquent, la Classification internationale des maladies et les systèmes similaires de classification intéressent les historiens des organisations pour deux raisons : en premier lieu, parce qu’ils illustrent les difficultés pratiques et théoriques, voire les défis, inhérents à une modélisation de la collecte d’informations à l’échelon multinational ; en second lieu, parce qu’ils montrent comment des outils de management et de prise de décision deviennent les éléments constitutifs d’une structure organisationnelle. Dans cet article, nous apportons notre contribution à une communauté d’intérêts en cours de constitution qui rapproche la gestion des systèmes d’information, l’histoire sociale des statistiques et des classifications, la sociologie des techniques et les recherches sur le développement des infrastructures (Hughes, 1987 ; Boltanski & Thévenot, 1987, 1991 ; Desrosières & Thévenot, 1988 ; Yates & Orlikowski, 1992 ; Star, 1989c, 1991, 1992).

5Le système de Classification internationale des maladies existe depuis environ une centaine d’années. Il a été pratiquement révisé tous les dix ans depuis la fin du xixe siècle. Diffusé à travers le monde sous la forme d’une brochure ou en accompagnement de logiciels gérant les données médicales, il est destiné aux organismes de santé publique, aux hôpitaux, aux compagnies d’assurances, aux cabinets de comptabilité médicale et aux offices produisant des statistiques de santé de par le monde. Il contient des codes correspondant aux causes de décès ou de maladie et des algorithmes permettant de déterminer ces codes dans les cas complexes où sont impliquées plusieurs maladies ou plusieurs causes.

  • 4 Deux exceptions notables en philosophie et sociologie : la discussion magistrale de la philosophe A (...)

6La Classification internationale des maladies est en quelque sorte l’ossature d’une politique organisationnelle complexe, un outil d’aide à la décision et une forme de mémoire organisationnelle de grande échelle. Sur la base des données collectées par ce système, des décisions sont prises pour assurer la répartition des ressources, identifier les épidémies ou les maladies endémiques et fixer la manière de les contrôler, repérer les modifications de la mortalité infantile dans une population donnée, etc. Malheureusement, les chercheurs en sciences sociales ont jusqu’ici prêté peu d’attention à un tel système4.

La nature des listes comme outils de décision

7La fabrication de listes a souvent été considérée comme l’une des activités fondatrices des sociétés modernes. Ainsi, Jack Goody (1971) a démontré que les premiers enregistrements écrits étaient des listes (de rois, d’équipements). Michel Foucault (1970) et Patrick Tort (1989), dans des directions différentes, ont considéré que la production de listes (dans le domaine des langues, des races, des minéraux, des animaux) avait révolutionné la science au xixe siècle et abouti directement à la science moderne. Latour (1987) a soutenu que le premier travail du bureaucrate est de dresser des listes qui peuvent être ensuite remaniées et comparées. Ces différents auteurs ont tous détourné leur regard d’éclatantes réalisations telles que le Code d’Hammourabi, les mythologies, la théorie de l’évolution, l’État providence, et d’autres, pour étudier plutôt le travail qui a rendu possible la production de telles œuvres. Ils ont dépoussiéré les archives et découvert des piles et des piles de listes mécaniques, mornes et sans prétention.

8La fabrication de listes est au principe de la coordination d’activités distribuées dans le temps et l’espace. Considérons un problème de coordination apparemment simple, un jeu d’enfant dans de nombreuses cultures : la chasse au trésor. Dans ce jeu, une liste d’objets est établie, généralement par un adulte, et on donne à chaque équipe d’enfants un double de la liste. La première équipe rapportant tous les articles présents sur la liste a gagné. Même une liste comme celle-ci, particulière et improvisée, en appelle à des jugements : les objets inclus dans la liste doivent être suffisamment difficiles à trouver pour mettre en concurrence l’ingéniosité des enfants, mais leur découverte ne doit pas pour autant être rendue impossible ; d’autre part, les objets ne doivent pas requérir de ressources inappropriées (comme par exemple des objets dont la recherche nécessiterait l’utilisation d’une voiture). On retiendra volontiers des choses étranges qui ne sont pas pour autant d’une exceptionnelle rareté : une copie de la première page du New York Times daté du 4 juin 1964 ; la chaussure gauche d’une paire de talons aiguilles de couleur verte. Les équipes peuvent décider de coordonner leur activité à l’intérieur de chaque groupe, en attribuant un objet de la liste à chaque personne, ou en travaillant par paires, ou en groupe, etc.

9Quand les listes sont utilisées pour coordonner un travail important, distribué dans un temps et un espace très étendus, une superstructure et une infrastructure organisationnelles complexes doivent se développer (Yates & Orlikowski, 1992). Les négociations portant sur le contenu de la liste deviennent réifiées – solidifiées – et prennent souvent une forme quantitative, particulièrement dans le cas où les objets sont nombreux, coûteux, ou cruciaux pour d’autres opérations. Ici encore, il est fait appel à des jugements, mais qui engagent cette fois une pluralité d’acteurs, individus, organisations et technologies. Des décisions concernant la division du travail doivent toujours être prises, mais elles impliquent dorénavant aussi bien des bureaucraties que des jugements isolés. Comme l’ont conclu les auteurs précédemment cités, ce travail coordonné à grande échelle est impossible sans listes. Elles entraînent une série de modifications cognitives et politiques considérables affectant les catégories qu’elles inventorient.

10Le système de Classification internationale des maladies, en tant que moyen effectif de coordonner une information et un travail fortement distribués dans l’espace et le temps, permet de tirer plusieurs enseignements relatifs à la gestion et à l’utilisation des technologies de l’information, dans des organisations multinationales très importantes :

  • premièrement, il existe une tension permanente entre les tentatives de normalisation universelle des listes et les circonstances locales de leur usage ;

  • deuxièmement, cette tension ne devrait pas, et ne peut pas, être résolue par l’imposition d’une norme, car le problème devient alors récursif ;

  • troisièmement, et plus précisément en ce qui concerne la coordination, les réponses ad hoc aux listes normalisées peuvent elles-mêmes être exploitées pour la richesse de l’information qu’elles apportent sur les circonstances locales ; dans ce cas, la technologie de l’information peut être façonnée pour satisfaire ces besoins, non pour les subvertir ;

  • quatrièmement, ce type de liste fournit un exemple du genre d’objet propre à satisfaire les membres de communautés ou d’organisations dont les exigences sont en conflit. Lors de sa création, et ultérieurement au cours de son usage, la liste complexe est une forme de représentation des connaissances particulièrement utile pour coordonner des activités distribuées. Certains auteurs, dont nous sommes, diraient que ces listes sont nécessairement conflictuelles (Hewitt, 1985, 1986 ; Star, 1989a).

11Les problèmes posés par de telles connaissances ne cessent de s’accroître dans les organisations distribuées de très grande envergure, à mesure que les firmes multinationales doivent faire face, dans différents pays et à l’intérieur de leurs filiales, à la variété des informations et des définitions locales. Les problèmes rencontrés sont caractéristiques des efforts déployés lorsque la diversité est la question première que soulève la représentation de l’information.

L’impact de la classification internationale des maladies

  • 5 Le pouvoir d’une classification des maladies peut être perçu, par exemple, dans le débat autour du (...)

12Dans la continuité de notre analyse historique, il est possible de concevoir la Classification internationale des maladies comme l’un des outils associés aux origines de l’État providence (Ewald, 1986) : les épidémiologistes et les statisticiens de l’administration, les premiers à avoir établi ce système de classification, étaient intéressés à des mesures de santé publique de grande ampleur. Ainsi, la Classification internationale des maladies a silencieusement accompagné au cours du siècle tous les travaux épidémiologiques majeurs5.

13Ce système a joué un rôle central dans le résultat des débats d’ordre épidémiologique, économique ou de santé publique. Nous examinerons la façon dont il a été utilisé par différents groupes, pour lesquels il a constitué un objet à la fois commun et susceptible d’être personnalisé. Nous nous intéresserons à la tension opposant le désir de normaliser (de façon à exécuter des fonctions bureaucratiques telles que la comparaison dans le temps et l’espace, la production d’algorithmes, le calcul informatique, etc.) et l’inclination de chaque groupe à produire et utiliser sa propre liste. Nous examinerons aussi la tension opposant les tentatives de confection d’une liste universellement standardisée et les comportements idiosyncrasiques et localement circonstanciés des utilisateurs. Toutes ces tensions tiennent à la nature des outils informatiques de gestion et d’administration utilisant des bases de connaissances.

14Pour poursuivre cette analyse, nous allons dans un premier temps inventorier les différentes catégories de conflits relatifs à l’information, impliqués dans la construction et l’utilisation des listes. Puis nous examinerons les types de besoins et les structures d’information impliqués dans chaque cas. En même temps, nous examinerons quelques problèmes associés, révélés par l’histoire de ces listes.

Les conflits internationaux

15Une liste comme la Classification internationale des maladies présente l’intérêt de pouvoir être utilisée pour des comparaisons transnationales, particulièrement lorsqu’il existe de profondes différences locales dans les croyances, les pratiques ou les représentations des connaissances. C’est le cas de l’épidémiologie, dans la mesure où l’on doit dépister les facteurs spécifiques, environnementaux et nutritionnels, impliqués dans certaines maladies, suivre la trace des épidémies et imposer des quarantaines.

16Les avantages de la liste ne peuvent être complètement exploités que dans le cas où les diverses organisations se mettent d’accord sur la façon de collecter et de coder l’information. Un problème récurrent tient aux pays qui ne communiquent pas toujours leurs informations dans les délais prévus (un problème qui trouve son équivalent dans l’envoi des rapports des filiales au siège social des entreprises). Dans les années vingt, la France et le Portugal ont fait preuve d’une négligence notable. En outre, lorsque l’information arrive, elle peut être souvent de qualité variable. Les pays ayant des populations rurales importantes éprouvent des difficultés à offrir à tous un traitement médical aussi élaboré que celui des pays plus fortement urbanisés, tels les pays occidentaux (la réunion du Conseil de la Société des nations, 1923). À une certaine époque, en URSS, aucune tentative n’était faite pour chiffrer les causes de décès dans les agglomérations comportant moins de 10 000 habitants (CH/Experts Stat/78) !

17Les États diffèrent entre eux par leurs organisations bureaucratiques. Par exemple, au xixe siècle, le système statistique était géré par un service central en Italie mais réparti dans les régions en France (Bertillon, 1887). Les réglementations relatives à l’usage des certificats de décès ont contribué à créer des différences appréciables dans le type des résultats produits par la Classification internationale des maladies. Ainsi en Allemagne, dans les années vingt, rien ne distinguait la déclaration civile de la cause de décès de son enregistrement statistique. En Suisse, les causes statistiques de décès demeuraient confidentielles, accordant plus de liberté aux médecins pour mentionner des causes susceptibles de peiner les familles (et d’indisposer les compagnies d’assurances). De même, quand les Pays-Bas optèrent pour un système confidentiel en 1927, « Il y eut une augmentation considérable des cas de décès par syphilis, tabès, démences paralytiques, anévrisme, carcinome, diabète, maladie de la prostate et suicide, alors que les décès liés à des tumeurs bénignes et les maladies secondaires comme l’encéphalite, la septicité, la péritonite, etc., affichaient une réduction » (CH/Experts Stat/34).

18En outre, chacune des cultures porte un accent différent sur les causes des décès. Ce phénomène est illustré par le cas récent d’une controverse autour du faible taux d’attaques cardiaques mortelles enregistrées au Japon. Une lecture classique de la liste suggère qu’il est dû aux facteurs nutritionnels et environnementaux particuliers à ce pays : le faible niveau de graisse dans le régime alimentaire et d’autres facteurs. Récemment, cependant, des épidémiologistes ont suggéré que la « cause » pouvait bien être la suivante : la maladie de cœur est une cause de décès de faible statut dans la culture japonaise, les attaques cardiaques suggérant une vie de lourd labeur et une déchéance physique. En conséquence, ce que nous appelons les attaques cardiaques sont le plus souvent décrites là-bas comme des attaques d’apoplexie, parce qu’un cerveau surmené paraît plus acceptable. Quand ce facteur est intégré, les données japonaises ne présentent plus de particularités. Les différences nationales sont compliquées par le fait que certaines maladies se présentent différemment d’un pays à l’autre. Le sida est de ces maladies et la malaria également. Pour cette dernière, EJ. Pampana a noté dans son article intitulé « La malaria : un problème pour l’OMC », que

la malaria ne possède à première vue aucun caractère international ; elle est assurément la maladie la plus tributaire des conditions locales. En fait, il est possible de la considérer comme une maladie nationaliste, parce qu’elle puise ses vraies caractéristiques dans le pays lui-même, comme le fait le folklore. Ces aspects très locaux sont les fondations sur lesquelles se construit jour après jour l’étude scientifique de la malaria. (Archives de l’OMC, 453-1-4)

19Il arrive que les facultés de médecine de différentes nations soient en désaccord sur des questions telles que les causes simultanées de décès. L’un des comités de l’OMC a constaté de telles différences, observant que si l’on n’arrivait pas à un accord de raison, les pays différeraient selon des « faits de pathologie, (ou) de médecine clinique, (ou) de santé publique » (Archives de l’OMC, 453-1-4, p. 11). Le comité préconisait la production par les différents pays d’une table des causes contribuant aux décès, de façon à pouvoir établir des comparaisons. Quoi qu’il en soit, le problème demeurait gigantesque. Dans le Manuel de recensement de la liste internationale des causes de décès, il y avait 8 300 termes, représentant 34 millions de combinaisons possibles. En combinant seulement la moitié des termes, puis en leur attribuant un ordre de priorité, le tri effectué aurait quand même nécessité l’impression de 61 volumes de 1 000 pages (CH/Experts Stat/34, p. 10-11).

20Finalement, le maniement de la Classification internationale des maladies a pris une tournure politique. À l’origine, le système était géré par un organisme français, l’Office international d’hygiène publique (OIHP). Pour le gouvernement français, cette charge témoignait de son leadership naturel dans le domaine diplomatique. Lorsque la Société des nations (SDN) se mit à contrôler la production de la liste, un diplomate britannique fit remarquer qu’une « clique d’individus appartenant au ministère des Affaires étrangères français remuait ciel et terre pour laisser en l’état l’Office International » (Société des Nations, Boîte R822). Les États-Unis jouèrent un rôle essentiel en refusant d’intégrer la Société des nations, laissant 1’OΙΗΡ jouer le rôle d’intermédiaire entre les États-Unis et la Société des Nations. Les Américains cherchèrent à évincer L’Institut international de statistiques en tant que conseiller, conduisant le directeur de cette organisation à dire, en le déplorant, que « les nouveaux maîtres du monde sont en train de faire la loi, sans aucune considération pour les droits des autres nations et au mépris d’une organisation internationale jusqu’à présent universellement respectée » (Archives de l’OMC, 455-3-3).

21Les relations entre pays industrialisés et pays du Tiers-monde membres de l’OMS laissent leur trace sur la construction de la Classification internationale des maladies. Pour les premiers, l’accès rapide aux derniers équipements informatiques et l’utilisation de systèmes experts pourraient permettre de traiter davantage de données, avec plus de détail et de flexibilité. Cependant, pour les pays du Tiers-monde, l’absence d’une infrastructure informatique capable de recevoir des logiciels performants, fait qu’une telle liste serait inutile. Même s’il était accessible techniquement, un tel degré de précision resterait superflu dans des pays où la cause écrasante de décès tient aux diarrhées infantiles provoquées par la contamination de l’eau. Jusqu’à ce que ces problèmes soient résolus, qui se soucie des incidences de maladies des plus rares ? La question est loin d’être rhétorique – d’autres nations s’y intéressent parce qu’elles veulent être capables de suivre l’étiologie et le développement de leurs propres épidémies (grippe, sida, etc.) à travers le monde.

22En résumé, quatre facteurs nationaux ont entravé le développement d’une coopération internationale : la diversité des moyens utilisés pour l’enregistrement des données, les représentations culturelles accordant plus de prestige à certaines maladies, les cultures médicales, le caractère spécifiquement national de certaines maladies. À l’échelon international, la coopération fut gênée par la question du contrôle de la prestigieuse Classification internationale des maladies, et par l’hétérogénéité des besoins médicaux des différentes nations. La composition et la réalisation de la CIM, simple et homogène au premier abord, ont nécessité l’implication de nombreux décideurs dans le domaine des politiques de santé publique. La liste a mis à contribution des fonctionnaires de l’administration, des statisticiens, des anthropologues, des experts médicaux, des épidémiologistes et des diplomates. Une fois de plus, il est possible de comparer cette situation avec la gestion de l’information dans des firmes multinationales suscitant les luttes de pouvoir et de contrôle.

L’administration publique : l’État opposé à l’individu

23Lorsque l’on considère les relations entre l’État et ses administrés, une nouvelle série d’acteurs entre en ligne de compte. Un grand nombre de catégories morales et politiques affectent ici directement les systèmes d’information. La classification catégorielle des décès par suicide illustre parfaitement cette situation. Au début du siècle, nombre de médecins se plaignaient de la ventilation trop détaillée de cette catégorie parce qu’elle n’avait « aucune valeur prophylactique ». Les statisticiens répondaient que l’enregistrement statistique de ces détails répondait à un « intérêt sociologique et policier » défini par des impératifs judiciaires et non médicaux. Les recommandations administratives contenaient des distinctions morales et politiques telles que celle-ci, par exemple : « Dans le cas de suicides collectifs, vous devez compter autant de suicides qu’il y a de personnes ayant atteint l’âge de la majorité. Les mineurs doivent être considérés comme des victimes de meurtre. » (Commission internationale. Nomenclature internationale des maladies, p. 118). Le décès par inanition devait être déclaré comme « crime » si des enfants en étaient les victimes, ou comme « infortune » s’il s’agissait d’un adulte (ibid., p. 116-117). De même, quand l’avortement illégal était assimilé de manière assez indifférenciée à un homicide (alors que l’avortement légal possédait sa propre catégorie), il était difficile d’en établir des statistiques. Dernier exemple, les déclarations des décès à la naissance furent longtemps dépendantes de considérations politiques et religieuses, variables selon les nations et leur variété de christianisme. Un fœtus n’ayant jamais respiré (ou essayé de le faire) devait-il être enregistré comme un décès ? Dans l’affirmative, l’être humain contribuerait à alimenter les statistiques de mortalité infantile et serait doté d’une âme ; dans le cas contraire, la fausse couche serait simplement comptabilisée dans les tables de morbidité.

Les besoins conflictuels des médecins, épidémiologistes et statisticiens

24À quel degré de précision doit correspondre l’information ? La question est d’importance. En effet, le renforcement des exigences en ce domaine multiplie les coûts d’opportunité et de transaction liés à la collecte des informations. En ce qui concerne la Classification internationale des maladies, les médecins ont mis en balance le travail de collecte des données et les ressources cliniques ; les statisticiens ont voulu l’information la plus précise qui soit. Normalement, le médecin remplit les certificats de décès. Il (ou elle) ne voit pas nécessairement l’utilité de remplir un formulaire complexe avec le degré de précision requis – après tout, ce patient est mort, et son temps ne serait-il pas mieux employé à s’occuper des vivants ?

25Lorsqu’ils utilisent la liste, « les praticiens spécialistes veulent davantage de catégories tandis que les statisticiens des villes en veulent moins » (Société des Nations, Organisation d’hygiène, Commission d’experts statisticiens, CH/Experts Stat/1-43, p. 1-2). Les spécialistes souhaitent connaître la ventilation de chaque maladie. Plus soucieux d’orienter les choix de santé publique, les statisticiens s’intéressent à des catégories plus générales prenant en compte les déficiences nutritionnelles ou des facteurs environnementaux susceptibles d’être modifiés. Cela a conduit parfois à des situations de double bind : « Les statistiques administratives ne possèdent aucune valeur aux yeux des praticiens qui, en conséquence, s’en désintéressent complètement. Or, à moins que les praticiens ne fournissent des données exactes, la validité scientifique des statistiques administratives doit être mise en question. » (Ibid., p. 2.)

26Si l’on reprend la comparaison esquissée auparavant avec les caractéristiques d’une firme multinationale, il est facile de repérer dans la situation décrite précédemment, au travers des positions respectives des statisticiens et des médecins, une tension similaire à celle opposant la recherche-développement et le marketing.

27Les différents protagonistes ont aussi débattu de questions touchant la nature même de la Classification internationale des maladies. Par exemple, les statisticiens voulaient que la première classification ne possède pas plus de 200 catégories, puisque les « tableaux » statistiques du genre de ceux utilisés dans les recensements ne pouvaient guère dépasser les 200 lignes. Pour eux, les listes se devaient d’être stables dans le temps et l’espace afin de permettre les comparaisons : « C’est pourquoi les maladies doivent être classées selon leur foyer et non selon leur nature ou leur cause. Parce que le foyer est plus facile à déterminer que la nature de la maladie. » (Commission internationale, Nomenclature internationale des maladies, p. 11). Pour les statisticiens, les concepteurs de la liste devaient s’attacher à construire une « vraie » liste facilitant les « comparaisons » et non une « philosophie ». De leur côté, les autorités espagnoles voulaient une présentation de la liste adaptée à la logique de fonctionnement de leur administration. Elles proposaient la classification suivante :

  • maladies générales et sporadiques,

  • maladies épidémiques,

  • maladies importées,

  • maladies communes aux hommes et aux animaux,

  • maladies liées à des intoxications professionnelles.

28Un autre ensemble de statisticiens voulaient privilégier des facteurs sociobiologiques :

Il faudrait placer la catégorie « morts violentes » en haut de la liste, afin de « dissiper plusieurs doutes… » sur le classement de conséquences dues à des causes externes et visibles, comme l’illustre le cas problématique des maladies infectieuses (par exemple lorsque l’infection fait suite à une blessure). Il devrait aussi exister une subdivision pour les maladies dont le traitement statistique est régi par des conventions internationales (par exemple le saturnisme). (CH/Experts Stat/80, p. 4)

29La diversité des catégories revendiquées nous rappelle cette fameuse liste que mentionnait Foucault (1970) et qu’il reléguait dans la Chine ancienne. Plus qu’une liste de causes de décès, la Classification internationale des maladies est le fruit de compromis successifs entre une multiplicité d’acteurs, selon des dimensions différentes. Peut-être n’est-elle pas si éloignée d’un organigramme ou d’un contrat de travail. Comme l’a noté un observateur :

En somme, la nomenclature des maladies et des causes de décès établie pour les besoins d’une organisation statistique constitue une sorte de contrat entre les deux organisations ayant en charge des travaux statistiques – c’est-à-dire entre le service procédant aux observations et celui produisant les statistiques à l’aide des données observées. (CH/Experts Stat/43, p. 3)

Les acteurs industriels

30Nous avons déjà souligné l’enjeu que représentaient, pour de nombreuses personnes appartenant à différents mondes sociaux, la composition et l’utilisation de la Classification internationale des maladies. Trois autres groupes sociaux ont joué un rôle important :

  • Les compagnies d’assurances : elles voulaient une décomposition des statistiques produites avec la liste qui leur soit plus utile. « Par exemple, il aurait dû y avoir des groupes correspondant à l’âge à partir duquel l’assurance-maladie devient obligatoire, ou l’âge à partir duquel l’assurance-vieillesse devient obligatoire » (CH/Experts Stat/80, p. 3). Ces modifications auraient été difficiles à mettre en œuvre compte tenu des différences entre les pays.

  • Les entreprises industrielles : à la fin du xixe siècle, les firmes chimiques allemandes furent les premières à établir des listes concernant les causes de décès. Les variables retenues permettaient de savoir si la personne décédée avait touché ou non à certains composants, si elle avait travaillé à l’intérieur ou à l’extérieur, etc. Une fois de plus, la série des variables utilisées ne présente aucun intérêt pour les autres groupes.

  • Les laboratoires pharmaceutiques : la composition de la liste détermine en partie les débats sur des médications. Bijker et Law (1992) citent un exemple devenu classique : du fait d’interdits religieux, la pharmacopée espagnole fut amenée à redéfinir ce que nous décririons comme des pilules contraceptives. Ces pilules, possédant des effets secondaires sur la pression artérielle, ont été prescrites prioritairement pour le traitement de l’hypotension, avec l’effet secondaire d’inhiber la grossesse. La relation peut opérer en sens inverse. L’une de nos étudiantes, travaillant comme représentante d’une importante firme pharmaceutique, consacrait la majeure partie de son temps à interroger des médecins pour leur demander si leurs patients avaient connu des améliorations de leur état dans une certaine pathologie à la suite de la consommation d’un médicament (de la firme) indiqué pour une autre pathologie. Dans l’affirmative, le médicament pourrait être ajouté à la liste des indications correspondant à la première pathologie. D’après l’étudiante, ses supérieurs exerçaient une pression constante l’incitant à « élargir ses indications ».

31Nous ne chercherons pas ici à décrire l’ensemble des acteurs concernés par la construction et la mise en place de la Classification internationale des maladies. Le tableau ci-après résume les plus importants.

Quelques besoins conflictuels auxquels doit répondre la CIM

Besoins en information

Problèmes

Collecte de données de santé publique à l’échelon international

Précision

Coutumes religieuses et différences culturelles

Suivi d’ensemble du cas

Incompatibilité des systèmes médicaux

Opportunité

Possession et administration des données

Uniformité

Besoins de précision différents selon les utilisateurs

Administration publique

Légalité

Correspondance des catégories juridiques et médicales

Statistiques démographiques pour la planification

Crimes non déclarés pour différentes raisons

Médecins, épidémiologistes et statisticiens

Diagnostics

Approches statistiques opposées aux approches cliniques

Prévention

Hiérarchies différentes et causes multiples

Prédiction

Détection précoce opposée à l’identification claire d’un cas clinique

Industriels

Ciblage de groupes particuliers Agents industriels pathogènes Impacts des médicaments et indications

Agrégations différentes des données Changement des besoins du marché

32La liste ne peut être homogène, neutre, et satisfaire l’ensemble des intéressés. C’est typiquement le cas des outils et des objets qui habitent simultanément plusieurs mondes sociaux (Star & Griesemer, 1989 ; Star, 1989b). King et Star (1990) ont observé ce phénomène lors de la conception et de la mise en œuvre de supports d’aide à la décision au sein des organisations.

La politique inscrite dans la classification internationale des maladies

33Nombre de brillants experts se sont longtemps penchés sur les difficultés posées par la normalisation de la Classification internationale des maladies. Dans cette section, nous dresserons l’inventaire des solutions proposées pour résoudre les problèmes évoqués ci-dessus, dans le cours des négociations concernant la CIM. Nous serons alors en mesure, à la fin de cette section, d’établir des liens avec les usages pratiques de la liste et la façon dont elle marque la mise en œuvre locale de politiques. Les solutions proposées ici sont génériques, elles apparaissent en général lorsque différentes sources d’information doivent être conciliées dans un même schéma catégorique.

La répartition des catégories résiduelles

34Notre première solution – les « catégories poubelles » – pourrait sembler ne pas en être une, mais plutôt une manière délibérée d’éviter le problème. Toutefois, elle apporte quelques éclairages intéressants. Par « catégories poubelles » nous entendons des catégories où l’on met les choses dont on ne sait pas quoi faire (l’insaisissable « autre »). Dans le Paris du milieu du xixe siècle, plus de 10 % des causes de décès étaient des « autres causes » (Bertillon, 1906). À Berlin, au tournant du siècle, les médecins rechignaient à fournir des informations de qualité sur la morbidité. Ainsi, l’une des tables donnait les renseignements suivants : bronchite aiguë : 1 571 ; bronchite chronique : 225 ; bronchite sans autre qualificatif : 12 844 (CH/Experts Stat/88, p. 8).

35Trois causes principales contribuaient à la création de ces catégories poubelles. La sous-catégorie « maladies indéfinies » était utilisée « soit pour insuffisance d’informations, soit parce que la maladie était mal caractérisée ou finalement parce que le médecin n’était pas parvenu à formuler un diagnostic complet » (Commission internationale. Nomenclature internationale des maladies, p. 128).

36On aura du mal à trouver des situations où ne s’est pas fait sentir le besoin de telles catégories. Leur gestion est une constante tout au long de l’histoire de la CIM, une gestion qui se traduit par leur répartition dans la liste. Ainsi, au moment de la première révision de la CIM, les représentants des États-Unis ont suggéré que l’on se débarrasse des catégories « éclampsie » (non puerpérale) et « convulsions infantiles » parce qu’elles étaient « mal » définies (calembour inévitable). Le comité rejeta la suggestion parce qu’elle aurait conduit à l’attribution de trop nombreuses « causes inconnues… et cela aurait discrédité les statistiques » (ibid., p. 62). Ou encore, la catégorie floue « hémorragie » fut conservée, en vue de « ne pas surévaluer les chiffres concernant les maladies mal définies » (ibid., p. 73). Cette répartition allait même jusqu’à distinguer entre deux types : les « autres maladies » et les « maladies inconnues ou mal définies » : « En conclusion, chacune de ces deux rubriques est très importante. La dernière indique en particulier ce qui fait défaut (aux données) dans leur approche de la vérité. » (Ibid., p. 138). Le besoin de répartir était pressant : Jacques Bertillon estimait que dans le Paris de 1900, plus de la moitié des causes de décès seraient classées « autres » si toutes les catégories résiduelles étaient rassemblées (ibid., p. 5).

37Ainsi, ces catégories ont tendance à fixer le niveau de plus grande finesse qui peut être atteint. Elles ont l’avantage de signaler l’incertitude au niveau de la collecte ou de l’interprétation des données – alors qu’une désignation plus précise mais forcée pourrait donner une fausse impression de données solides. L’inconvénient majeur tient au fait que les médecins paresseux ou pressés seront tentés d’abuser de la catégorie « autres ». De par leur nature, de telles formes ne sont gérables que si elles comportent une zone d’ambiguïté : dans ce cas, des définitions précises rendraient plus tendues les relations entre docteur, statisticien et épidémiologiste.

Des listes hétérogènes

38Toute l’histoire de la Classification internationale des maladies est marquée de nombreuses discussions pour savoir s’il s’agit d’une nomenclature ou d’une classification. Elles diffèrent en ce qu’une nomenclature n’est qu’une liste alors qu’une classification est indicative de causes. La nomenclature présente l’avantage de pouvoir demeurer stable dans le temps. Par exemple, une nomenclature basée sur le « foyer » de la maladie permet de lister une série d’indications pouvant alors être utilisées à un second degré d’analyse afin d’établir un nouveau diagnostic en accord avec la théorie en cours. Les maladies systémiques – comme le sida ou le lupus érythémateux – ont pu être dépistées de cette façon, même en l’absence de la catégorie lors du diagnostic originel. Les classifications sont plus commodes, mais elles changent tous les deux ou trois ans avec le développement de nouvelles techniques médicales.

39Intuitivement, il pourrait sembler souhaitable d’avoir un principe d’organisation simple et bien défini pour la CIM. Pourtant, comme pour les catégories poubelles (et pour la même raison – l’étendue des acteurs impliqués), la solution apparue au cours du temps a été dotée d’un niveau approprié d’ambiguïté. La liste a été rendue aussi hétérogène que possible pour permettre aux différents acteurs d’y trouver le reflet de leurs propres préoccupations. Si la liste est en apparence homogène, elle repose en définitive sur quatre principes de classement :

  • topographique : il fait référence au foyer de la maladie, à la partie du corps où elle se manifeste ;

  • étiologique : il fait référence à l’origine de la maladie – génétique, virale, bactériologique, etc. ;

  • opérationnel : il fait référence aux réponses à certains tests, sans qu’il y ait une correspondance absolue entre les résultats des tests et une caractérisation topographique ou étiologique (l’une ou l’autre étant en général supposée). L’opposition entre les virus HTLV et HIV est de ce type. HTLV fut défini à l’origine comme une réaction positive à un test de recherche d’anticorps. Quand ce que nous appelons maintenant le HIV produisit la même réaction. Gallo le classa comme un HTLV — alors même que le virus n’avait pas été isolé ;

  • éthique/politique : nous en avons vu des exemples précédemment. Les définitions des morts à la naissance, des avortements, des suicides, des maladies iatrogéniques et de l’euthanasie, par exemple, sont la conséquence de décisions morales et politiques.

Des listes différentes et parallèles

40Fréquemment, au cours de l’histoire de la Classification internationale des maladies, différents groupes ont trouvé que la liste ne servait pas précisément leurs buts, et par conséquent ils l’ont modifiée. Cela pouvait survenir dans un pays connaissant une gamme différente de problèmes médicaux. Par exemple, la première classification tut rédigée en partie grâce à une comparaison des tables de mortalité de six pays européens. Naturellement, peu de place en résulta pour toute une série de maladies tropicales, et les pays africains durent en conséquence produire leurs propres modifications. Ou encore, différents utilisateurs de la liste pouvaient constater que leurs exigences ne correspondaient pas à celles du moment. Les compagnies d’assurance-maladie, par exemple, ont souvent produit leurs propres versions.

41Comme dans de nombreuses autres tentatives de normalisation (il suffit de penser aux langages informatiques), à chaque fois qu’une norme internationale est établie – tous les dix ans, s’agissant de la nomenclature qui nous intéresse – surgit une floraison immédiate de modifications. Plutôt que de perdre le contrôle de l’ensemble de ce processus, le comité de la Classification internationale des maladies a choisi de publier les règles concernant la manière dont la liste doit être modifiée. Ceci lui donne un degré de contrôle au second niveau, qu’il a perdu au premier. L’avantage de ce contrôle secondaire est qu’il fournit un algorithme opérant en retour depuis la liste modifiée jusqu’à la Classification elle-même.

La forte complémentarité d’un ancrage local

42Dans certaines circonstances, on a pu conseiller d’ignorer la liste elle-même et d’effectuer plutôt des études locales et détaillées. Ainsi, le responsable de l’état civil d’Angleterre et du Pays de Galles, répondant à une demande de création d’une Liste internationale des causes de morbidité complémentaire de la Classification internationale des maladies, recommandait « des enquêtes reposant sur de larges échantillons et portant sur des groupes particuliers affectés par des conditions morbides » plutôt que la mise en œuvre de la classification internationale, laquelle aurait imposé un ordre dissimulant l’imprécision inhérente du diagnostic (CH/Experts Stat/87). Il constatait que, même pour les maladies infectieuses obligatoirement déclarées, une comparaison interne à une nation est difficile à effectuer (sans parler d’une comparaison internationale !). Il prétendait que les médecins formaient un groupe trop diversifié pour s’unir internationalement autour d’une liste donnée : « Le Dr Roesle suppose tacitement que la non-comparabilité flagrante des statistiques de morbidité existantes est due principalement à la diversité de la classification. La cause de la divergence peut être plus profonde, et refléter d’importantes différences dans les points de vue des praticiens eux-mêmes. » Il concluait que le temps passé sur la classification était un gaspillage. Par exemple, il écrivait à propos du cancer du sein :

Le fait que cette maladie n’ait qu’une faible incidence statistique sur la morbidité ne peut trouver remède grâce à des règles internationales de classification. On ne peut y faire face qu’en relevant la norme d’éducation hygiénique ; celle du public au moins autant que celle de la profession médicale. (CH/Experts Stat/87)

43Cette solution marque une nouvelle étape en ce qu’elle suggère qu’aucune liste n’est valide. Pourtant, là encore, du point de vue de la CIM, cette dénégation sert en fait à consolider l’objet frontière : grâce à une reconnaissance ouverte de la tension opposant le local et l’international ou l’universel, la Classification internationale des maladies a été continuellement mise à l’épreuve et ses limites fixées. Les objets frontières ne prétendent pas représenter une vérité universelle et transcendante : ce sont des constructions pragmatiques qui effectuent le travail requis ou reconnaissent leur propre impuissance à le faire (Star, 1989a).

Des bureaucraties qui convergent

44Tout le travail de perfectionnement de la Classification internationale des maladies n’a pas été réalisé de manière interne grâce aux modifications de la liste. En fait, la convergence d’une bureaucratie internationale a exercé un fort impact. Nous entendons par là qu’au cours de ce siècle les gens se sont accoutumés à être comptés et classés – et les administrations sont devenues de plus en plus souvent des adeptes de procédures allant dans ce sens. Les habitants des régions rurales et des pays du Tiers-monde ont aujourd’hui moins de chance d’échapper au filet qu’il y a cinquante ans. Il est peu probable que quelque part ce soit encore le prêtre d’un village qui établisse la cause du décès.

45Nous introduisons ce facteur afin de rappeler la nature historique et contingente des listes applicables de manière universelle. Dans un domaine proche, Alain Desrosières et Laurent Thévenot (1988) ont remarquablement montré comment les analyses du recensement des populations d’Allemagne, de France et d’Angleterre, demeuraient étroitement liées à l’histoire du travail, du mouvement ouvrier et à l’intervention de l’État dans ces pays. Pour nous, si la Classification internationale des maladies devient « naturellement » plus universellement applicable, c’est en partie le résultat d’une diffusion souterraine des valeurs occidentales par l’application de nos propres techniques bureaucratiques. Examinées en détail, ces techniques, qui nous paraissent rationnelles et générales, révèlent leur forte contingence.

L’informatisation

46Depuis le début des années vingt, époque correspondant à l’usage des cartes Hollerith et des machines Powers, l’histoire de la CIM a été étroitement mêlée à celle de l’informatique. L’avantage principal qu’offre aujourd’hui l’informatique à la CIM est de maintenir l’incertitude au niveau de clôture de l’analyse. Quand la liste mettait en œuvre une poignée de catégories alignées sur une seule dimension, toute une série de décisions s’en trouvaient forcées : la maladie est-elle environnementale (c’est-à-dire d’origine industrielle), génétique, virale, etc. ? Même quand le degré le plus grand d’ambiguïté était préservé, il était impossible de comparer de larges corpus de données parce que la richesse originelle du matériel ne pouvait être préservée. Ainsi en fut-il, par exemple, de la difficulté à dépister le sida dans le passé : les éruptions occasionnelles du sarcome de Kaposi demeuraient trop rares et souvent disparaissaient tout simplement des statistiques, absorbées dans une quelconque catégorie « autres ». Maintenant que plus de chiffres peuvent être compilés et davantage d’axes ajoutés aux descriptions de la maladie, elles-mêmes codées par informatique, le temps de la décision peut être retardé et l’espoir d’une vraie comparabilité devenir réalité.

47Le développement de la littérature concernant l’informatique organisationnelle ou managériale, et son impact sur les connaissances, attestent de l’importance de l’ambiguïté comme ressource de l’organisation (cf. Kraemer et al., 1987, pour un exemple recourant à une modélisation de l’informatisation ; Pinsonneault & Kraemer, 1989 passe en revue cette littérature sur les supports de décision). Depuis la première conception de March et Simon, concernant la rationalité limitée et le satisfycing en l’absence d’une information complète et universelle, des modèles et des métaphores de plus en plus élaborés ont été proposés pour tenter de traiter cette question (cf. Morgan, 1986, pour un résumé).

Des questionnaires normalisés

48Comme nous l’avons montré, l’objectif de normalisation de la Classification internationale des maladies n’est nullement équivalent au fait de la rendre non ambiguë. Considérons, par exemple, la définition suivante d’une cause de décès, telle qu’elle est formulée par un comité cherchant à normaliser les certificats de décès :

Une cause de décès est une condition morbide ou le résultat d’une maladie, une anormalité, une blessure ou un empoisonnement conduisant directement ou indirectement à la mort. Les symptômes ou les modalités du décès, comme un arrêt cardiaque, une asthénie, etc., ne sont pas considérés comme des causes statistiques de décès. (Archives de l’OMC, 455-3-4, 31/3/48)

49Le comité proposait un certificat de décès uniforme avec des blancs à remplir par les causes et des symptômes.

50De ce que nous avons vu précédemment, il ressort en premier lieu que les questionnaires normalisés sont essentiels au bon fonctionnement de la Classification internationale des maladies mais que, en second lieu, ces questionnaires normalisés ne doivent pas être trop précis pour que les gens puissent les utiliser. Voilà le défaut de ce certificat de décès normalisé : il essayait de délimiter la cause réelle du décès au moment de remplir ce certificat. Cela imposait de demander à des médecins très occupés un travail pour lequel ils n’avaient ni intérêt ni compétence. Il en résulta des choix plus dépendants de l’histoire que la classification elle-même, laquelle autorisait une grande flexibilité en se refusant elle-même à traiter du cas. Les procédures de normalisation doivent être adaptées au degré de précision qu’il est réaliste de penser pouvoir atteindre (Fujimura, 1987 ; Star, 1991).

L’usage de la classification internationale des maladies : les liens entre conception et pratiques dans l’infrastructure organisationnelle

51Après avoir souligné les nombreuses questions non réglées dans la conception de la Classification internationale des maladies, arrêtons-nous un moment sur son utilisation pratique pour remplir des certificats de décès et de maladie. On ne rencontre là rien de surprenant pour des sociologues familiers des méthodes d’enquête et des contrôles de qualité. Depuis de nombreuses années, ils ont étudié l’écart existant entre représentations, codes et pratiques de remplissage des questionnaires ; par exemple, les critiques de Cicourel (1964) des méthodes d’enquête au début des années soixante ; ou l’extension de Bittner et Garfinkel (1967) étudiant les « bonnes raisons de l’organisation d’enregistrer de mauvaises données sur l’organisation ». Dans un joli et très honnête article, Julius Roth, qui a étudié les pratiques des codeurs dans un travail d’enquête écrit :

Après qu’il soit devenu évident qu’écrire des chiffres sur des bouts de papier était ennuyeux, lesquels ne correspondaient même pas à notre propre sens de la réalité et ne rappelaient en rien l’une des finalités du projet, nous avons tous commence petit à petit à esquiver le travail et à tricher sur le projet… Nous avions une catégorie spéciale dans notre système de codage, un point d’interrogation, dont nous notions le symbole sur nos feuilles de codage à chaque fois que nous ne pouvions entendre ce qui se passait entre deux patients. Aussi longtemps que dura le purgatoire de ces chiffres écrits sur des bouts de papier, nous passâmes de plus en plus de transcriptions comportant des points d’interrogation. (Roth, 1966, p. 190)
De façon à s’assurer de la fiabilité de notre codage, le projet de recherche nous demandait une « vérification du degré de fiabilité entre codeurs » une fois tous les deux mois. Nous avons appris à détester ces vérifications ; nous savions que le système de codage était inadéquat en termes de fiabilité et que notre choix de catégories était facultatif, subjectif et largement dépendant du sens que nous donnions à une interaction, très éloigné en cela de la conception rigide, préconçue et stylisée à laquelle nous étions censés faire correspondre la réalité. (Ibid., p. 191)

52L’auteur poursuit en décrivant la manière dont les codeurs conspiraient ensemble pour fournir un coefficient de fiabilité entre codeurs de 0,70 les « jours de vérification » afin d’être capables de maintenir la poursuite de la recherche (ibid., p. 191).

53Roth soutient que ce comportement n’est pas contraire à une éthique professionnelle, mais résulte inévitablement de la délégation, de l’ampleur, et de l’aliénation du travail de recherche. Des études récentes sur les pratiques de codage utilisant la Classification, qui sont aussi fortement déléguées du point de vue de l’OMC et du Service américain de santé publique et considérées en général sans importance par les médecins certificateurs, font apparaître le même genre de phénomènes.

54Mick Bloor (1989) a étudié la pratique des certifications de décès par les médecins. Il remarque que celle-ci possède un faible statut social. Il s’agit d’un travail isolé, peu vérifié et peu remis en question alors même qu’il y a des clauses légales à respecter. Même dans le cas des autopsies, le médecin légiste d’un hôpital ne réexamine pas le certificat de décès – son activité correspond avant tout à un travail clinique ou à un travail d’investigation ! Cette activité est d’ailleurs inégalement répartie entre les praticiens. Parmi les 482 médecins d’une ville d’Écosse étudiés par Bloor, 31 avaient signé environ un tiers du total des certificats de décès. Bloor trouva qu’il existait des différences énormes d’appréciation. Seuls 61 % des cliniciens et des médecins légistes parvenaient à un accord sur le diagnostic concernant la cause sous-jacente du décès ; les autres études ont prouvé que le degré de fiabilité inter-variables se modifiait selon les conditions et l’âge de la personne décédée, sa classe sociale d’appartenance, la nationalité et l’âge des praticiens.

55Nicolas Dodier a montré comment les jugements des médecins, incluant différentes maladies codées dans la Classification, sont transcrits dans les faits. Là encore, comme on pouvait s’y attendre, il a trouvé de nombreux points de tension et de résistance entre les cliniciens remplissant les formulaires et les besoins administratifs d’une bureaucratie accumulant de l’information (dans le cas étudié par Dodier, il s’agissait de dépister les accidents du travail) :

Les termes utilisés par les médecins du travail sont liés aux histoires locales du lieu de travail. L’accès des médecins du travail aux objets est médiatisé par les instruments et les termes utilisés par les personnes (employeurs, employés, représentants du personnel…) sur le lieu de travail []. Il n’est pas garanti que les termes utilisés localement pour identifier la réalité coïncident avec les nomenclatures administratives, excepté dans les rares cas où le langage juridique est mis à la disposition des employés et employeurs eux-mêmes. Par conséquent, l’attention accordée par les médecins à des univers locaux s’oppose à une définition administrative et normalisée des objets jugés pertinents. (Dodier, 1990, p. 6)

56Dodier continue en disant que les médecins traitent quelquefois les schèmes de codage comme des boîtes noires : parfois, ils les mettent en débat et les soumettent à une nouvelle expertise ; à d’autres instants, les exigences du moment les obligent à coder de manière ad hoc, même de façon arbitraire.

Les implications politiques

57Une réponse raisonnable aux ambiguïtés combinées des pratiques de conception et de certification au sein de la CIM conduirait à baisser les bras en renonçant à toute idée de qualité des données ou certitude quant à la signification des statistiques liées à la classification. Et cependant, du point de vue de très grandes organisations, de l’information, de la diversité, ceci reviendrait à abandonner de riches informations sur les façons dont un logiciel et ses catégories correspondantes deviennent une « politique solidifiée ». Le problème qui se présente à nous est extrêmement complexe. Des systèmes informatiques très imposants, hautement intégrés, sont construits en ce moment. Ils diffusent chaque jour des quantités énormes d’informations à travers des réseaux mondiaux. Ces outils, et la situation décrite ici, exigent de nouvelles approches conceptuelles afin de comprendre la nature de cette infrastructure. Deux leçons importantes ressortent de cette étude de cas sur la CIM.

  1. Il est irréaliste et contre-productif d’essayer d’anéantir toute l’incertitude et l’ambiguïté de ce genre d’outil. De par leur nature même, les systèmes de classification nécessitent des niveaux appropriés d’incertitude et d’ambiguïté pour fonctionner – ce n’est que dans un monde totalement uniforme (à l’intérieur d’une spécialité donnée) qu’il serait encore concevable d’essayer d’imposer une précision totale (Serres, 1983). Plutôt que d’extirper tous les cas d’ambiguïté, les experts des listes normalisées devraient plutôt chercher clairement et opiniâtrement le bon niveau d’ambiguïté pour l’objet en question.

  2. Un tel outil ne peut être défini une fois pour toutes. Il est le produit d’une négociation et d’une évolution permanente. Nous avons noté trois incitations à un tel changement. Premièrement, il pourrait y avoir un changement à l’intérieur de l’une des communautés de praticiens qui ont leur mot à dire dans la définition de l’outil. Ainsi, les médecins spécialistes pourraient proposer un nouveau test qui conduirait à reclasser un certain nombre de maladies. Deuxièmement, des changements pourraient survenir dans les bureaucraties et contribuer à étendre (ou à réduire) la mise en œuvre de l’outil. Nous avons appelé cela le phénomène de bureaucratie convergente. Troisièmement, des modifications techniques devraient permettre un meilleur ajustement entre le degré réel d’incertitude et celui autorisé par la norme. L’informatisation fournit un tel exemple.

58En général, on en est réduit à des compromis quand on cherche à accorder des questionnaires bureaucratiques normalisés avec des groupes et des circonstances hétérogènes. Plutôt que de chercher à imposer la vraie solution, nous devrions être plus attentifs aux propriétés inhérentes à ces objets.

59En dépit des preuves accumulées par la sociologie et l’histoire des sciences, par l’intelligence artificielle distribuée et la cognition distribuée, les images de politiques universelles suggèrent souvent l’imposition de schèmes universels de normalisation. Nous pensons que si de telles normes peuvent paraître dans des systèmes physiques ou sous certaines conditions de marché, il est impossible d’établir des normes universelles pour la classe des phénomènes décrits ici. Le nombre des acteurs, les différentes façons dont ils structurent l’information, le caractère mouvant d’une collecte d’informations scientifiques qui se modifie à mesure que la science elle-même se transforme : tous ces facteurs, et d’autres encore, sont des traits communs aux classes de problèmes relevant de la « théorie de la coordination ». Il est souvent difficile d’imaginer la construction d’outils dont l’objectif est la collecte d’une information précise, uniforme et complète à partir d’un large domaine et sur une longue période – et d’invoquer les concepts d’ambiguïté, de flou et de signification plastique pour leur conception. Les premiers concepteurs de la CIM n’ont certainement pas construit intentionnellement de telles caractéristiques dans leur système de collecte ; au contraire, ils étaient de fervents positivistes, animés par une intégrité intellectuelle et morale dans leur quête de la vérité. Cependant, alors que la vérité avec un grand « V » demeurait insaisissable, ils ont développé des compromis pragmatiques et réalisables, beaucoup d’entre eux utilisant ces caractéristiques.

Conclusion

60L’exploration de ce domaine de recherche vient à peine de commencer. Avec l’avènement des technologies et des systèmes d’information de très grande échelle, avec le souci croissant d’intégration informatique, de codage et de coordination entre des unités dispersées géographiquement, les problèmes présentés ici deviennent plus pressants. Notre contribution dans la réponse à cette série de questions a consisté à analyser les façons dont les organisations humaines sont parvenues dans le passé à mettre en place des solutions avec et sans la technologie informatique. Notre article a aussi permis d’aborder le monde de la technologie et de l’entreprise sous un angle historique et sociologique. À un niveau plus pratique, nous aimerions définir aussi précisément que possible les étapes de la création, de la maintenance, et peut-être de la destruction des décisions dans les pratiques liées à l’information, particulièrement à l’intérieur de l’organisation.

61La sociologie des sciences et des techniques a mis l’accent sur l’ouverture de la « boîte noire » des technologies pour découvrir les intérêts et la rhétorique inscrits dans ces technologies. Les récentes analyses des organisations et des politiques ont montré comment ces boîtes noires pouvaient être ouvertes ou fermées selon les circonstances, les conditions structurelles et les ressources rhétoriques mobilisées. Les phénomènes étudiés dans cet article présentent des conditions hybrides, où la boîte n’est ni clairement fermée ni noire. Peut-être que l’oxymoron « boîte noire ouverte » serait un terme plus ajusté pour ce phénomène, mieux à leur description, méritant des investigations supplémentaires.

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Star Susan Leigh & James R. Griesemer (1989), « Institutionnal Ecology, “Translations”, and Coherence : Amateurs and Professionals in Berkeley’s Museum of Vertebrate Zoology, 1907-1939 », Social Studies of Science, 19, p. 387-420.

Szreter Simon (1988), « The Importance of Social Intervention in Britain’s Mortality Decline c. 1850-1914 : a Re-interpretation of the Role of Public Health », Social History of Medicine, 1 (1), p. 1-37.

Tort Patrick (1989), La Raison classificatoire. Quinze études, Paris, Aubier.

Yates Joanne & Wanda J. Orlikowski (1992), « Genres of Organizational Communication : A Structurational Approach to Studying Communication and Media », Academy of Management Review, 17, p. 299-326.

Notes

1 Traduction de « Knowledge and Infrastructure in International Information Management. Problems of Classfication and Coding », in L. Bud-Friedman (ed.), Information Acumen. The Understanding of Knowledge in Modem Business, Londres, Routledge, 1994, p. 187-213.

2 Nous aimerions exprimer notre reconnaissance à nos collègues Joan Fujimura et Alberto Cambrosio pour l’aide qu’ils nous ont apportée et les nombreuses heures de discussion stimulante concernant les questions présentées ici. Une partie de cette recherche a été réalisée grâce à une bourse de l’Université de Californie. Anne-Marie Mol, Lisa Bud-Friedman et Anne Fagot-Largeault ont apporté des commentaires étendus et très utiles sur une première version de cet article. Nous remercions aussi pour leurs commentaires utiles les différents discutants anonymes présents lors de la conférence de l’HICSS en 1991. Les Archives des Nations Unies et l’Organisation mondiale de la santé, située à Genève, nous ont donné très aimablement accès aux matériaux non publiés.

3 [NdT. : Les GCD sont utilisés dans la comptabilité médicale ; ils dépendent des réaménagements des procédures et des classifications médicales. Les recommandations portant sur les classifications (p. 207-208 de la version originale) n’ont pas été incluses dans la traduction.]

4 Deux exceptions notables en philosophie et sociologie : la discussion magistrale de la philosophe Anne Fagot-Largeault, sur la CIM et son inscription dans une philosophie de la causalité (Fagot-Largeault, 1989). Elle met plus l’accent sur la relation causale que sur l’organisation, mais elle est très consciente de leur complémentarité. Le proche cousin de la CIM, le Manuel de diagnostic et de statistique (MDS) enregistre des classifications psychiatriques. Les catégories encodées par le MDS sont peut-être plus accessibles pour des analyses traditionnelles de la politique et des mouvements sociaux. Par exemple, la récente démédicalisation de l’homosexualité reflète deux décennies d’activisme gay et lesbien s’opposant à l’establishment de la psychiatrie. Le MDS a été le sujet de nombreux articles de sciences sociales ; un bon résumé peut être trouvé chez Kirk & Kulchins (1992).

5 Le pouvoir d’une classification des maladies peut être perçu, par exemple, dans le débat autour du déclin de la mortalité britannique au xixe siècle (Szreter, 1988). Trois groupes d’intérêts en ont revendiqué la gloire à différents moments – ainsi qu’une part des fonds et de la reconnaissance correspondant à leur contribution : les spécialistes en médecine réclamant de nouvelles formes de traitement pour débarrasser le pays de ses principaux fléaux (particulièrement la tuberculose) ; les fonctionnaires de la santé publique qui revendiquèrent le mérite de l’hygiène urbaine ; les économistes du laissez faire qui mirent en avant la montée générale du niveau de vie dans une économie prospère non grevée par une assistance médicale trop coûteuse. Les intérêts défendus dans le débat étaient gigantesques. Comme l’a montré Simon Szreter dans son histoire prudemment révisionniste, l’issue de la discussion dépend de la lecture des Tables de mortalité qui énumèrent les causes de décès par région. Celles-ci montrent sans équivoque que les nouvelles formes de traitement se sont développées après le déclin de la mortalité (comme l’avait brillamment démontré McKeough des années auparavant, dans le contexte d’un débat concernant la médecine nationale), conformément aux mesures locales de santé publique. Le cœur de l’argument de Szreter est lié à une interprétation de la classification des maladies au xixe siècle (particulièrement les catégories des maladies respiratoires).

© Éditions de l’École des hautes études en sciences sociales, 1997

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