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Cognition et information en société

 | 
Bernard Conein
, 
Laurent Thévenot

Formes de représentation de l’information

Sortir de l’invisibilité

Le cas du travail infirmier

Becoming Visible. Representing Nurses’ Work

Die Sichtbarmachung des Unsichtbaren. Eine Fallstudie zur Arbeit des Pflegepersonals

Françoise Acker

Résumé

Ce texte étudie l’élaboration et l’utilisation d’outils de représentation des soins infirmiers. Le « dossier de soins » constitue une infrastructure de travail. Les « diagnostics infirmiers » fonctionnent comme un dispositif d’articulation des savoirs et des actions de soins. Ils proposent des plans mobilisables comme ressources pour l’action. Les « transmissions ciblées » sont analysées comme aménagement de l’outil pour l’articuler avec l’évolution des connaissances, des tâches et de l’organisation. Cet aménagement se concrétise par un alignement de la représentation des actions, un allégement de l’écriture et une incorporation des compétences.

Texte intégral

1Pourquoi un groupe professionnel est-il amené à produire de nouveaux outils de représentation de ses actions ? Comment ces outils sont-ils liés aux besoins de l’action, aux intérêts du groupe ? Quels déplacements ce processus de formalisation induit-il dans les pratiques ? Nous nous proposons d’analyser ici la manière dont un groupe professionnel dominé, celui des infirmières hospitalières, inscrit de façon instrumentale dans l’organisation et la représentation du travail médical, tente de donner à voir un travail plus complexe, plus diversifié, que la seule mise en œuvre de soins prescrits. Dans ce cadre, l’élaboration et l’utilisation maîtrisée d’outils de représentation de l’action s’articulent avec une recherche d’identification des actions relevant de la compétence du groupe et une volonté d’accroître la visibilité de son travail. Et cette visibilité plus grande a des conséquences sur la définition des actions, ainsi que sur l’organisation du travail.

2Avant d’aborder directement les nouveaux outils mis en place, il nous faut rappeler certains traits du travail infirmier : son invisibilité, les conditions qui ont permis au groupe infirmier de s’engager dans une démarche de réflexion et de construction de ses propres outils de représentation de ses actions.

L’affirmation d’une spécificité professionnelle

  • 1 On voudrait rappeler que les Infirmières ont été classées dans la nomenclature des CSP de l’INSEE c (...)
  • 2 Je remercie Soraya de Chadarevian d’avoir attiré mon attention sur ce texte.

3Les infirmières sont considérées comme des « professions intermédiaires1 » ou comme des techniciennes (Chauvenet, 1974) intervenant de façon instrumentale dans un travail décidé et contrôlé par les médecins. L’invisibilité de leur travail, leur non-reconnaissance sociale sont, pour partie, liées à cette position. Cette non-visibilité rappelle celle des techniciens de laboratoire dans les écrits scientifiques du xviie siècle, analysée par Shapin (1989)2. L’invisibilité de ces techniciens est en fait double : d’une part, ils n’étaient que très rarement mentionnés par les auteurs scientifiques de l’époque ; d’autre part, ils ont peu retenu l’attention des historiens et des sociologues des sciences. Comment cette « invisibilisation » a-t-elle pu s’opérer ? Ces techniciens (assistants, serviteurs, dans leur appellation de l’époque) effectuaient non seulement un travail manuel de préparation des matériels nécessaires aux expériences, mais ils assuraient aussi des tâches d’observation pendant le déroulement de celles-ci ainsi que des enregistrements. Si ce travail est passé sous silence c’est, selon Shapin, essentiellement pour deux raisons. D’une part, sa nature instrumentale faisait qu’il paraissait sans importance dans la production des savoirs : les techniciens étaient considérés comme une extension de la volonté de leurs maîtres. D’autre part, ces techniciens ne pouvaient pas légitimement apparaître comme auteurs des écrits scientifiques, même s’ils avaient effectué les observations et les avaient enregistrées. C’est le maître qui avait l’autorité : il dirigeait les lieux, commandait le travail qualifié des autres, définissait les frontières entre savoir-faire et savoirs. Le travail des techniciens était inclus dans celui des scientifiques, ceux-ci parlant pour les premiers et recouvrant leur voix.

4Pour Shapin, le modèle individualiste de l’activité scientifique (un individu solitaire en contact avec la réalité ou avec des sources d’inspiration) constitue la base culturelle de l’invisibilité des techniciens ainsi que de notre tendance à considérer la science comme une pensée plutôt que comme un travail. Dans les écrits du xviie siècle, lorsque les techniciens sont mentionnés, ils le sont pour leurs qualités et leur habileté manuelle (savoir-faire), non pour leurs connaissances ou leur capacité réflexive.

5Cette analyse des techniciens de laboratoire proposée par Shapin peut être transposée aux infirmières. Leur statut d’« auxiliaires médicales », selon l’appellation retenue par le code de la santé publique, ressemble fort à celui des techniciens du xviie siècle. Si elles ne s’inscrivent pas directement dans une activité scientifique, les infirmières interviennent cependant dans le monde de la médecine, marqué par un développement scientifique et technique important ; elles connaissent donc une acculturation aux dimensions scientifiques et techniques du travail médical. Néanmoins leur place dans l’organisation sociale de ce travail reste aujourd’hui encore largement problématique. Lors du mouvement de grève et de protestation de 1988. elles ont manifesté pour obtenir une meilleure reconnaissance de leur travail et, pour reprendre leurs termes, elles étaient « dans la rue pour le statut ».

  • 3 Pour les recherches sur le groupe infirmier, cf. notamment : Chauvenet (1974), Dumoulin (1975), Pen (...)

6On peut pourtant s’étonner de la permanence de ce sentiment de non-reconnaissance, puisque la loi de 1978 a reconnu un « rôle propre » aux infirmières (Acker & Denis, 1989). En fait la visibilité sociale de leur travail est restée relativement faible, aussi bien pour le public qu’au sein des organisations hospitalières3. Et c’est ce contre quoi les infirmières se révoltent. Elles refusent d’être appréciées en fonction de leurs « qualités » (dévouées, serviables…), d’être considérées seulement comme des subordonnées et réclament une reconnaissance de leur professionnalité, qui ne saurait être totalement incluse dans celle de la profession médicale. Un des enjeux du mouvement de 1988 était la difficile construction d’un rapport à la qualification, le déplacement de la qualité de la personne vers la professionnalité, vers l’expertise de la fonction (Kergoat et al., 1992), l’énonciation du caractère professionnel du travail. Comment gérer en tant que professionnelles, et non plus en tant que femmes, les émotions, les sentiments des malades et les siens propres, qui se développent avec l’expérience de la maladie et des soins médicaux ? Comment sortir de la réactivité individuelle, personnelle, profane, ou de ce que Philippe Corcuff (1996) nomme la « compassion », et s’appuyer sur des entités circonscrites, sur des connaissances, des théories qui permettent de travailler l’expérience et les comportements (Baszanger, 1995) ? Les infirmières cherchent en fait à montrer que leur travail dépasse les seules interventions instrumentales sur le segment thérapeutique du travail médical, moins valorisé que celui du diagnostic, et concerne la personne du malade à prendre en charge.

  • 4 Selon la loi d’avril 1946, « est considérée comme exerçant la profession d’infirmier ou d’infirmièr (...)
  • 5 La loi de 1978 reconnaît aux infirmières une activité non dominée par le corps médical : « est cons (...)

7Les textes législatifs et réglementaires parus au cours des deux dernières décennies ont reconnu aux infirmières des compétences spécifiques et une autonomie relative dans la mise en œuvre des soins. De simples exécutantes de soins prescrits4 par les médecins, celles-ci sont devenues des professionnelles exerçant un jugement et identifiant de façon autonome les soins infirmiers à mettre en œuvre5. La loi de 1978 institue ainsi un « rôle propre » de l’infirmière. L’image produite par les textes est dès lors ambiguë : exécutante dans la mise en œuvre des soins prescrits, l’infirmière est autonome et responsable dans les soins relevant de son « rôle propre ». Des textes ont précisé les actes relevant de ce « rôle propre » (décrets de 1984 et de 1993 relatifs aux actes professionnels et à l’exercice de la profession). Les infirmières se sont mobilisées pour définir ce que recouvre cette appellation. Si cette mobilisation a pris naissance dans les écoles d’infirmières et de cadres infirmiers, à la fin des années soixante-dix, elle a ensuite gagné les hôpitaux et les autres secteurs d’insertion.

  • 6 Un diplôme de cadre a été créé en 1978. De plus en plus de cadres infirmiers vont suivre des format (...)

8Le développement dans les établissements hospitaliers d’une réflexion sur la pratique des soins a été rendu possible par la création, en 1975, du grade d’« infirmière générale ». Placée auprès du directeur d’établissement, l’« infirmière générale » a pour mission d’encadrer le service infirmier, c’est-à-dire les personnels de soins (cadres, infirmiers, aides-soignants et agents de service hospitalier). Elle assure le recrutement, la gestion et la formation de ces personnels ainsi que l’organisation de leur travail. La mise en place d’une telle fonction a entraîné une augmentation des cadres infirmiers, surveillantes et surveillantes générales. La création d’un tel personnel d’encadrement de plus en plus qualifié6, qui n’exerce plus directement des fonctions de soins, a facilité le développement d’études et de réflexions sur le travail infirmier. Les infirmières générales et les personnels d’encadrement ont ainsi pu structurer ce service infirmier, lui donner les outils nécessaires pour définir les tâches relevant du « rôle propre » de l’infirmière. Grâce à ces outils, des actions longtemps passées sous silence, sous couvert d’activité médicale, de « vocation » ou d’activité relationnelle, ont accédé à la visibilité.

  • 7 À la fin de l’article cité supra, Shapin notait ce déplacement dans l’approche de l’activité scient (...)

9C’est la nature de ces outils, leur fonction dans la pratique quotidienne des infirmières, ainsi que le mode de visibilité qu’ils autorisent, que nous voudrions analyser ici. Nous nous appuierons, pour ce faire, sur une étude d’Adèle Clarke et Joan Fujimura sur les outils de recherche élaborés et mis en œuvre dans les sciences de la vie (Clarke & Fujimura, 1996). Pour ces auteurs, la pratique scientifique est un travail7, et leur livre porte sur la nature contingente de ce travail. Dans une approche de la science comme travail, les outils prennent une dimension centrale : en effet, « faire de la science implique qu’une multiplicité d’outils, de processus et d’acteurs soient articulés dans le temps et l’espace ». Pour pouvoir obtenir des outils appropriés aux tâches à effectuer il faut construire les outils, les tâches et leur adéquation, discipliner les outils pour qu’ils soient adéquats et modifier l’élaboration des outils, des tâches et de leur adéquation au cours du temps. Les aspects à analyser et les problèmes soulevés sont donc multiples. Nous retiendrons ici les points suivants : la production d’« inscriptions », l’élaboration de packages, la nature « située » du travail.

10Pour Latour et Woolgar (1988), les inscriptions sont des opérations qui permettent de produire des faits scientifiques. La notion d’« inscription » désigne tout ce qui est traces, points, histogrammes, nombres enregistrés. Une grande partie du travail scientifique a donc pour objet la production d’inscriptions solides et stables. Les « inscripteurs » sont des appareils qui transforment la matière en écrit : chiffre, diagramme, etc.

11Pour Fujimura (1992), le concept de standardized packages permet de traiter en même temps du travail collectif entre des mondes sociaux divergents et de la stabilisation des faits. Un package est constitué d’une théorie scientifique et d’un ensemble standardisé de technologies. Il permet le passage à une pratique commune « grâce à l’élaboration et à l’adoption de corpus tant théoriques que pratiques utilisés pour réorganiser le travail et les infrastructures au sein du laboratoire » (Clarke & Fujimura, 1996, p. 30).

12Enfin, faire de la science est une pratique située. Pour Clarke et Fujimura le concept de situation est central. Il s’enracine dans la tradition de l’interactionnisme symbolique, et notamment dans le travail de W. Thomas qui affirme que « si les gens définissent des situations comme réelles, elles sont réelles dans leur conséquences ». Ce qui signifie que les gens s’engagent sur la base de définitions de situations et que leurs actions sont susceptibles d’avoir des conséquences durables et significatives.

  • 8 Nous nous appuyons aussi sur des recherches antérieures portant sur l’évolution des textes réglemen (...)
  • 9 À cet égard, les réunions organisées par la Direction des hôpitaux depuis 1981 ont eu pour objet de (...)

13Nous étudierons successivement le « dossier de soins » comme infrastructure permettant l’engagement des infirmières dans des soins centrés sur la personne malade plutôt que sur la maladie, les « diagnostics infirmiers » comme mode de représentation de la prise en charge des problèmes du malade, les « transmissions ciblées » comme mode de représentation et d’alignement des différents types d’action des infirmières. Nos données proviennent d’un travail d’observation de six mois dans trois services d’un établissement de lutte contre le cancer, complété par des entretiens avec les différents membres des équipes de soin8. Cet établissement est emblématique de la réflexion sur les soins infirmiers et du développement des outils infirmiers que nous allons présenter. Rares sont les établissements hospitaliers français qui, aujourd’hui, sont aussi avancés. Quelques-uns ont mis en place l’un ou l’autre de ces outils, rarement l’ensemble. Ce qui suit est encore inscrit dans une démarche d’innovation9.

Une infrastructure de travail : le dossier de soins

14La mise en place du dossier de soins est articulée avec, et conditionnée par, un changement de posture des infirmières par rapport à la définition et à la conduite de leur travail. Mais ce dossier est en même temps l’outil qui rend possible un tel changement ; il en est le support.

  • 10 Elles remplissent aussi des documents ne rentrant pas dans leur dossier de soins, des documents, ex (...)

15Le dossier de soins est avant tout le lieu de rassemblement de la plus grande partie des documents élaborés, remplis et utilisés par les infirmières concernant un même malade10. Le fait de réunir en un seul endroit toutes les informations, tous les comptes rendus des actions à mener ou déjà menées pour un même malade, permet un mode différent d’engagement dans le travail. Auparavant les infirmières participaient à un travail éclaté, dans lequel elles maîtrisaient surtout les procédures et les habiletés techniques. Dans la plupart des hôpitaux, elles recopiaient les prescriptions des médecins sur des fiches correspondant à un type d’acte (on les retrouve pour partie dans le dossier de soins), fiches qu’elles utilisaient pour dispenser leurs soins en série : distribution des médicaments, injections, etc. Aujourd’hui, dans la plupart des services hospitaliers, elles continuent pour partie à effectuer un certain nombre d’actes en série, essentiellement pour des raisons de contraintes organisationnelles extérieures au service de soins (prélèvement le matin à jeun, etc.).

  • 11 Dans cet établissement, le dossier de soins a été mis en place au début des années quatre-vingt, do (...)
  • 12 Le terme trajectoire est entendu ici comme renvoyant « non seulement au développement physiologique (...)
  • 13 Dans l’établissement enquêté, les infirmières ont participé à la mesure du temps passé par action ; (...)

16Dans l’établissement enquêté, en 1996, le dossier comprenait les fiches et les documents suivants11 : la feuille de température, sur laquelle sont reportés les médicaments à donner (répartis sur une période visualisée de 24 heures et en fonction du mode d’administration) et les constantes du malade ; une feuille de traitement pour 24 heures (feuille légale) ; la feuille de prescriptions médicales, la feuille d’examens, la feuille de pansements, la feuille d’observations des infirmières (ou feuille de transmissions) ; une feuille de charge en soins ; dans certains services plus particulièrement, un document « recueil de données », un document « diagnostic infirmier » ; la feuille d’histoire de la maladie. Ces feuilles sont de couleur différente pour faciliter leur identification et leur manipulation. Sur chaque feuille pré-imprimée (titre du document) qu’elle insère dans le dossier de soins, l’infirmière colle une étiquette d’identification du malade, afin d’éviter toute erreur d’attribution des informations (en cas, par exemple, d’éparpillement des documents dans la chute d’un dossier, ou lors de la sortie d’une fiche au moment d’une consultation). Cette étiquette donne un certain nombre d’informations dans une place très réduite : non seulement les nom, prénom, âge de la personne, mais aussi le type de pathologie. Cette dernière indication permet à l’infirmière de projeter un certain nombre d’actions à entreprendre, d’anticiper la charge de travail, d’envisager des besoins d’ajustement avec ses collègues et avec les services extérieurs, tout cela en référence à une trajectoire type de la maladie12 construite autant en fonction de l’expérience que d’approches institutionnelles formalisées13.

  • 14 Sur l’élaboration des guides du service infirmier et de la terminologie infirmière cf. Acker (1991) (...)
  • 15 V. Henderson identifie 14 besoins fondamentaux : respirer, boire, manger, éliminer, dormir et se re (...)

17Le passage d’une approche centrée sur la maladie à une approche centrée sur la personne du malade et son expérience de la maladie appelle de nouveaux outils d’enregistrement des informations et des actions. Ainsi le dossier de soins s’est-il enrichi de documents comme le « recueil de données » et les « diagnostics infirmiers » spécifiquement attachés à la personne14. Le « recueil de données », document de taille non négligeable (plusieurs feuilles), collecte des données concernant la personne. Ces données, que l’infirmière recueille à l’entrée du malade dans le service, sont classées en fonction des « besoins fondamentaux de la personne » selon la théorie de Virginia Henderson, qui est la référence partagée par l’ensemble des infirmières et aides-soignants de l’établissement en question15. Elles permettent, pour chaque « besoin » de faire un état de la situation du patient. Elles constituent, dans le modèle de conduite de l’action proposé aux infirmières par les enseignants et les théoriciens des soins infirmiers, un support pour identifier les problèmes pouvant être pris en charge par elles, dans le cadre de démarches définies. Quant aux « diagnostics infirmiers », ils définissent les réactions du patient à sa maladie. Nous examinerons ces outils plus loin.

18Dans son ensemble, le « dossier de soins » permet la production d’une multiplicité d’histoires ou de récits, comme le notaient K. T. Erikson et D. E. Gilbertson (1969). On peut y lire l’histoire des pansements ainsi que de la plaie, l’histoire des prescriptions, l’histoire des observations infirmières, l’histoire des réactions de la personne à sa maladie et à son traitement, ou encore, mais en creux, l’histoire de la compétence des infirmières et de ses domaines d’application. Ces histoires ne sont pas simplement celles de corps multiples du malade, comme le soutiennent Berg et Bowker (1997), qui s’arrêtent aux enregistrements codifiés des inscriptions liées à la maladie, mais aussi celles d’une personne, présentées de façon synthétique (observations-transmissions) ou, au contraire, de façon très spécifique (diagnostic infirmier) sur un problème particulier. Sur un même support, l’infirmière trouve ainsi rassemblés et ordonnés les informations, les comptes rendus concernant la maladie, le traitement médical en cours, les examens et bilans à effectuer ainsi que les observations sur l’expérience que le patient fait de sa maladie.

19Ce dossier qui rassemble plusieurs fichiers, comme en informatique, présente aussi l’avantage d’être transportable. Ainsi, lors de leur tournée de distribution des médicaments, les infirmières emportent-elles avec elles, sur le chariot, les dossiers de soins et les médicaments. Si une prescription paraît étonnante, elles peuvent, pour en trouver l’explication, se reporter non seulement à la prescription du médecin, mais aussi à la prescription d’examen radiologique, à la prescription d’intervention chirurgicale, etc. Le fait de pouvoir disposer de l’ensemble du dossier permet aussi d’être plus vigilant lors de la mise en œuvre des prescriptions. Ce dossier mobile se déplace avec l’infirmière. Il se déplace aussi avec le patient lorsque celui-ci va dans un autre service. Il est la mémoire des actions passées et à venir, celle aussi des observations des collègues. L’infirmière peut situer une action particulière dans un ensemble qui lui donne sens, la rend attendue, plausible ou, au contraire, surprenante.

20Le « dossier de soins » est distinct du dossier médical, même si une partie des informations qu’il contient est fortement imbriquée avec l’activité médicale et avec les informations produites par les médecins. Les infirmières lisent d’ailleurs le dossier médical pour comprendre la pathologie du malade et son évolution, tandis que les médecins consultent la feuille de température, prennent connaissance des observations des infirmières lors de la visite, ou se reportent au « dossier de soins » pour rédiger leurs notes. S’exercent ainsi des pratiques de lecture croisée, spécifiques et complémentaires. Le « dossier de soins » fait partie du dossier du patient ; il le suit dans un autre service de l’hôpital et est archivé après sa sortie. Il a une existence réglementaire et peut être utilisé pour servir de preuve en cas de contestation ou de procès. De ce fait il est aussi conservé, avec le dossier médical, dans le dossier du patient. Le décret de 1984, précisant les actes liés au « rôle propre » de l’infirmière, mentionne l’élaboration et la gestion du « dossier de soins » comme un acte professionnel. Le décret de 1993 relie explicitement mise en œuvre des soins infirmiers et utilisation du « dossier de soins ».

21Le « dossier de soins » est ainsi un outil fondamental du travail infirmier orienté vers la prise en charge de la personne. Il produit en même temps une visibilité et une lisibilité de ce travail, tant pour les infirmières elles-mêmes que pour l’ensemble de l’institution. Il permet aussi à l’infirmière d’articuler les différentes composantes des soins, de dispenser les traitements prescrits par le médecin comme de prendre en charge les problèmes du malade. Il peut donc être considéré comme une infrastructure fournissant des informations à différents professionnels au jour le jour – infirmières, aides-soignants, médecins – ainsi qu’à des personnes appartenant à d’autres services ; pharmacie, administration, infirmière générale, etc. À l’intérieur de ce dispositif, il nous faut maintenant isoler et étudier un document particulier, le « diagnostic infirmier », pour saisir la manière dont s’articulent savoirs et actions permettant de travailler sur les manifestations de l’expérience de la maladie exprimées par le patient ou identifiées par l’infirmière.

Un dispositif d’articulation des savoirs et des actions de soins : les diagnostics infirmiers

22Comme nous l’avons mentionné, la loi reconnaît désormais aux infirmières « un rôle propre ». Le décret de mars 1993 l’explicite en ces termes : l’infirmier « identifie les besoins du patient, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue ». L’ensemble de ces actions s’inscrivent dans un cadre de référence qui est celui de la personne : « les diagnostics infirmiers décrivent les réactions du malade à sa maladie et non la maladie elle-même. » (Boisvert & Duboys-Fresney, 1992). Il s’agit donc pour les infirmières de nommer, de définir et de donner à voir un travail qui excède la seule prise en charge de la maladie, domaine de la médecine. Pour rendre compte des actions relevant de leur domaine spécifique, les infirmières ont besoin de pouvoir s’appuyer sur des dispositifs adéquats. Ces dispositifs constituent, selon Nicolas Dodier (1990), « des ensembles stabilisés de ressources partagées par les personnes ». Ils créent la possibilité même de récits, en proposant des mots, des présupposés, des formules, des supports de transcription qui permettent de dire l’action selon des voies compréhensibles à autrui. Ils permettent de sortir l’acte du silence. Ces dispositifs ont une double nature : ils forment un moyen d’expression partagé par un groupe, mais l’appartenance au groupe suppose de respecter les formes d’expression qui ont été instituées.

23Nous présenterons d’abord ces diagnostics infirmiers, le moment de leur élaboration, leur forme matérielle et les références sur lesquelles ils s’appuient. Puis nous nous intéresserons à la façon dont les infirmières utilisent ces dispositifs. Nous montrerons que leur existence rend possible et efficace la prise en charge de certains problèmes jusque-là peu pris en compte en l’absence de moyens pour le faire, et qu’elle génère une activité nouvelle, notamment d’éducation et de consultation, qui s’ajoute aux activités existantes et modifie l’organisation du travail. Enfin, nous examinerons les résistances à l’écriture ou à la représentation, liées pour partie à l’organisation du travail, pour partie à des contestations de la pertinence de ces dispositifs.

Format et nature des diagnostics infirmiers : l’élaboration de « packages »

  • 16 La loi de 1978 reconnaissant le « rôle propre » n’est pas loin. À peu près au même moment, le dossi (...)

24Ces diagnostics infirmiers ont été élaborés localement, dans un ensemble de services, au début des années quatre-vingts16. Dans une démarche de pédagogie active, les infirmières ont été invitées à formuler les problèmes de santé rencontrés le plus souvent dans leur travail en s’aidant des catégories proposées par Virginia Henderson. Puis elles ont élaboré des plans de soins guides en s’appuyant sur la littérature américaine disponible (notamment Carpenito, 1983) et sur leurs pratiques de soins locales. Les documents actuels ont été aménagés à plusieurs reprises, sur le plan du contenu comme sur celui de la présentation matérielle, visuelle, pour en rendre la lecture et le remplissage plus aisés.

25Le « diagnostic infirmier », tel qu’on le trouve aujourd’hui dans l’établissement enquêté, se présente sous la forme d’un document imprimé de plusieurs pages, généralement trois ou quatre. La première constitue le « diagnostic infirmier » proprement dit, les pages suivantes sont des « plans de soins ». On constate d’emblée que le diagnostic et les actions de soins y sont liés. Ils le sont matériellement, les deux documents n’en formant qu’un. Ils le sont aussi dans l’usage symbolique, les infirmières nommant l’ensemble « diagnostic » (« j’ai fait un diagnostic »). Nous reviendrons sur ce point.

  • 17 En fait l’existence de cases à cocher permet une codification et une saisie informatique expost, ap (...)

26En tête de la première page, comme on peut le voir sur le tableau 1 (page 77), figure l’intitulé du diagnostic, avec en-dessous, la définition officielle. Un espace est prévu pour indiquer la date. La page est ensuite scindée en deux espaces : en haut, la présentation des signes ou des symptômes qui servent à « poser » le diagnostic ; en bas une définition des objectifs de soins et du délai dans lequel l’infirmière se propose d’y parvenir. Sur cette page, les différents items sont déjà formulés et l’infirmière n’a qu’à cocher ceux convenant à la situation qu’elle analyse17. Elle doit donc rentrer dans une nomenclature préétablie. Mais il existe une catégorie « autres » pour les signes. Les objectifs à atteindre, deux ou trois en général, sont eux aussi déjà formulés. Ils correspondent aux étapes d’un processus rationnel de résolution d’un problème de santé d’une personne. Lorsque ce problème est d’ordre psychologique, l’infirmière doit théoriquement obtenir l’accord du malade avant d’envisager toute action visant à le traiter. Il lui revient de décider elle-même du délai qu’elle se fixe pour atteindre ses objectifs. Ce délai est en partie contraint par la durée de séjour du malade, mais aussi par la nature du problème à traiter. En fonction du type de pathologie, des motifs de l’hospitalisation, du type de traitement prévu, l’infirmière organise la prise en charge du problème sur différentes séquences de temps. Par exemple s’il s’agit d’une chimiothérapie, l’infirmière peut anticiper une séquence de trois cures s’étalant sur plusieurs semaines. Elle peut donc décider que certains points seront abordés lors de la deuxième ou de la troisième cure.

27L’organisation de cette première page ainsi que le texte lui-même matérialisent ainsi deux aspects importants du dispositif. D’une part, la démarche de l’infirmière concerne la personne : « la personne exprimera… ». La personne est partie prenante de l’action de soins. Ce qui est proposé c’est une modification positive de son état. L’action est programmée dans le temps : le diagnostic et les actions de soins sont liés dans une dimension temporelle.

28D’autre part, outre qu’il doit être justifié, le diagnostic ouvre déjà sur une intention de traitement et de résultats. On retrouve ici la distinction présentée par Mildred Blaxter (1978) dans son analyse du diagnostic médical : celui-ci est à la fois un processus et une prescription. C’est ce second aspect qui est le plus marqué dans la présentation du « diagnostic infirmier ». Celui-ci a une dimension immédiatement opératoire, instrumentale ; il ne relève pas seulement d’une démarche cognitive.

29Les pages qui suivent constituent le « plan de soins-guide » proprement dit (tableau 2, page 78). Celui-ci propose une série prédéfinie d’actions à mener en lien avec le diagnostic, en fonction d’un profil type de personnes. Ces actions sont présentées dans un ordre qui suit la progression d’une résolution rationnelle du problème, une progression linéaire. Elles sont décrites à l’aide de verbes, qui attribuent des actes non seulement à l’infirmière mais aussi au malade. Il est possible ainsi d’isoler des segments d’action qui rentrent dans un cadre plus large.

30On ne peut s’empêcher de faire ici le parallèle avec les programmes de formation, notamment dans l’enseignement professionnel. La présentation du document est du même type que celle des référentiels de diplômes et des programmes de formation ; les résultats à atteindre par le malade sont formulés, comme pour l’élève, en termes de « il sera capable de », c’est-à-dire en termes de capacités, d’objectifs définis que l’on pourra mesurer et valider. Les feuilles imprimées correspondant au « plan de soins » présentent d’ailleurs un espace vierge – la moitié droite de la page – réservé aux « évaluations ». L’infirmière doit y inscrire son appréciation des acquisitions du malade, de son changement de comportement, etc. Cette évaluation doit être datée pour suivre les actions dans le temps et pouvoir comparer l’évolution du malade au délai fixé initialement. Cette partie est celle dans laquelle les actions vont être individualisées. En fonction du temps disponible et de la charge de travail à un moment donné, l’infirmière choisira, dans les actions proposées, celles qui lui paraissent les plus pertinentes ; elle modifiera éventuellement la formulation d’une séquence d’action pour individualiser le traitement.

  • 18 L’encadrement infirmier de cet établissement travaille en collaboration étroite avec les membres de (...)
  • 19 L’intitulé et la définition des « problèmes » reprennent les formulations de la NANDA (North Americ (...)
  • 20 Dans l’établissement enquêté, les infirmières ont suivi une formation à la relation d’aide, en comp (...)

31Ces diagnostics infirmiers sont des dispositifs intéressants par la façon dont ils permettent de rendre compte d’un certain nombre d’actions infirmières. La présentation du texte dans la page matérialise une démarche de soins et une méthode de résolution de problèmes que les infirmières ont apprises et qu’elles maîtrisent, du moins celles qui sont en place depuis plusieurs années. Elle renvoie à une théorie en soins infirmiers fondée sur l’approche de la personne et de son expérience de la maladie. Elle fait référence aussi à la posture éducative de l’infirmière, mentionnée dans le décret de 1993. La terminologie utilisée, notamment dans la première page, est une terminologie professionnelle, partagée par toutes les infirmières18. Ainsi le « diagnostic infirmier » fonctionne-t-il comme package : il associe une théorie en soins infirmiers, celle de V. Henderson, et une technique de résolution de problèmes19. Ce package est matérialisé par la forme du document appelé « diagnostic infirmier » qui relie physiquement le diagnostic et le plan de soins. Une telle représentation des actions de soins s’appuie sur des références non formalisées comme le recours à la méthode de la relation d’aide par exemple20. Elle est maintenant devenue une présentation standard des actions de soins ; elle forme une trame que les infirmières peuvent mobiliser pour définir leur pratique, et nous verrons plus loin qu’elle fonctionne également comme référence pour construire d’autres outils de soins.

Les diagnostics infirmiers : des ressources pour l’action

32La partie la plus importante du « diagnostic infirmier » est le « plan de soins ». Arrêtons-nous sur cette notion de plan. S’intéressant aux démarches utilisées en sciences cognitives pour représenter les actions, Lucy Suchman (1990) distingue deux acceptions de la notion de plan. Selon la première, le plan est une série détaillée d’instructions qui opèrent en tant que programme contrôlant l’action. Celle-ci est considérée comme dérivée du plan. Dans cette première acception, le problème de l’action est supposé résolu par la planification. La seconde acception considère le plan comme une ressource pour l’action. Le plan ne peut pas représenter les mécanismes par lesquels l’action est produite, parce que celle-ci est située, se déroule en interaction avec un environnement, et dépend des compétences, pratiques (savoir-faire) et cognitives, de l’acteur. Dans ce cadre, la fonction du plan est de mettre celui qui va agir dans les meilleures conditions possibles pour utiliser son savoir-faire incorporé. Le plan et ses prévisions constituent des ressources que les acteurs consultent avant et après l’accomplissement de l’action. Mais ils sont aussi engagés dans l’action, en tant que moyens d’identification et de description (cf. Conein, Dodier & Thévenot, 1993).

  • 21 Nous n’entrerons pas ici dans la distinction entre douleur aiguë et douleur chronique, qui se matér (...)
  • 22 Rappelons que notre enquête s’est déroulée dans un établissement de lutte contre le cancer. Les inf (...)
  • 23 Pour mesurer l’intensité de la douleur, les infirmières disposent d’une échelle visuelle analogue g (...)
  • 24 Les travaux de sociologie des sciences ont insisté sur l’importance de la représentation graphique (...)

33L’apparition des diagnostics infirmiers a permis aux infirmières de s’attaquer à des problèmes qu’elles hésitaient à repérer, faute de connaissances et de moyens de les traiter. Le diagnostic « douleur » en est un bon exemple21. L’absence de modèle explicatif et de plan d’action pour la douleur conduisait souvent les infirmières à la rapporter au comportement des malades (manque de courage, nécessité d’attirer l’attention, etc.). L’élaboration d’un diagnostic « douleur » et d’un plan de soin associé22 a été particulièrement appréciée. Ce diagnostic présente la particularité d’être beaucoup plus instrumenté que les autres. Le document qui y correspond comporte plus de pages. Ces pages supplémentaires fournissent des outils de mesure et/ou de représentation visuelle de la douleur : un graphique de localisation (représentation du corps humain), un graphique d’évaluation de la douleur (une sorte de papier millimétré sur lequel on peut reporter l’intensité déclarée de la douleur, mesurée à l’aide d’une échelle)23 et une échelle de qualification de la douleur (une page propose un regroupement ordonné de qualificatifs permettant de décrire la douleur ressentie). Ainsi après avoir identifié la présence d’une douleur, les infirmières disposent-elles d’instruments pour la spécifier et la mesurer. Elles peuvent rajouter dans le dossier autant de feuillets que nécessaire pour suivre l’évolution du traitement de la douleur d’un patient pendant son séjour. Cet outil est bien utilisé parce qu’il présente de nombreux avantages, dont celui de pouvoir répondre à un problème de douleur. Dotées de cet instrument pluriel et des connaissances acquises en suivant une formation sur la douleur, les infirmières sont plus attentives aux plaintes des patients et aux signes de douleur qu’ils manifestent. Auparavant, elles n’étaient pas toujours prêtes à écouter les patients, en l’absence d’une mesure et d’une réponse possibles. Maintenant, elles disposent d’une liste d’actions à entreprendre, qu’elles peuvent consulter pour définir leur approche du problème. Elles peuvent objectiver la douleur sous la forme d’un tableau qui donne à voir son intensité et son évolution. Cette forme de présentation graphique et chiffrée permet aussi de retenir plus facilement l’attention des médecins du service sur le problème. Elle constitue une aide pour maintenir leur engagement dans sa gestion de la douleur. La douleur n’est plus simplement à déchiffrer dans la dimension subjective du langage, mais devient lisible sous une forme à laquelle les médecins sont plus habitués24. De plus, en utilisant cette échelle de la douleur, on montre au malade qu’on s’occupe de lui et le prend au sérieux. Le temps d’interaction consacré au problème de la douleur s’en trouve aussi accru.

34Le développement de plans de soins centrés sur l’explicitation et la prise en charge d’un problème a mis en évidence l’importance d’une démarche d’information et d’éducation du malade. Certains diagnostics infirmiers portent d’ailleurs sur des « déficits de connaissances », à l’égard de la chimiothérapie par exemple. Quelques services se sont aussi engagés dans la confection de livrets d’information destinés aux patients, qui leur sont remis avant leur entrée à l’hôpital ou au cours du traitement. Les infirmières ont participé à la rédaction de ces livrets ; elles y ont introduit des graphiques pour visualiser un certain nombre d’interventions, ou expliquer le fonctionnement de certains organes. Partant du constat que les personnes qui avaient été bien informées sur leur pathologie, sur un traitement ou sur l’intervention qu’elles devaient subir, les acceptaient mieux ou étaient moins angoissées, elles ont aussi entrepris de proposer des consultations infirmières. Ces consultations ont lieu quelques jours avant l’entrée à l’hôpital. Le patient s’y rend éventuellement accompagné de son conjoint ou d’une personne de son entourage. Une consultation à laquelle nous avons assisté a duré une heure. L’infirmière dispose d’un « plan d’enseignement » (sur la laryngectomie totale, par exemple), élaboré à partir du plan de soins correspondant. Ce document est beaucoup plus élaboré, plus détaillé, avec des schémas permettant de visualiser la modification du corps, le résultat de l’intervention, les organes touchés, le moyen de compenser une fonction anéantie (la parole ici). L’infirmière profite aussi de cette consultation pour donner des conseils sur la façon de s’organiser dans la vie quotidienne après l’intervention. Il s’agit de traduire et de resituer des explications déjà données par le médecin ou par le chirurgien, mais souvent mal intégrées en raison de la façon dont celui-ci a présenté les choses ou de l’émotion du malade lors de la consultation médicale. On voit ici comment les infirmières capitalisent et démultiplient les connaissances et les compétences acquises grâce aux « diagnostics » et aux « plans de soins ». Elles se sont engagées dans une production particulière : des supports d’information et des consultations. La base sur laquelle elles s’appuient, et qui les conforte dans leur démarche, est l’existence de procédures d’action formalisées, ordonnées et hiérarchisées dans leur progression.

  • 25 À la fin de la consultation, l’infirmière demande au futur patient de remplir un formulaire destiné (...)

35L’approfondissement de cette démarche les a aussi conduites à isoler une action particulière de l’ensemble dans lequel elle était auparavant imbriquée. Le travail d’information et d’éducation n’était pas absent du travail infirmier (Strauss et al., 1985) ; mais non formalisé, il s’effectuait dans l’interaction. Mieux identifié et défini il fait aujourd’hui l’objet d’une séquence spécifique et planifiée. Lorsqu’une cure de chimiothérapie est décidée, on peut, par exemple, faire rentrer le malade un jour, ou une demi-journée plus tôt, pour faire son « éducation ». La consultation, elle, s’étend sur une plage horaire bien définie. Ainsi la mise en place d’un outil comme le « diagnostic infirmier » s’est-elle traduite au bout de quelques années par une diversification des tâches des infirmières et par une réorganisation du travail de l’équipe soignante. L’outil, aménagé, génère d’autres outils qui permettent à la fois de développer de nouvelles tâches et de les évaluer25. Mais cette construction de l’outil, des tâches et du rôle des acteurs, ne doit pas masquer le poids des contraintes imposées par ces outils à ceux qui les utilisent.

Les résistances à l’engagement dans le compte rendu des actions

36Si la formalisation des procédures représente un gain certain pour les infirmières, elle engendre aussi des contraintes que celles-ci ont souvent du mal à accepter. Leur problème n’est cependant pas qu’il leur faille entrer dans des représentations qu’elles ne partagent pas, comme le constatait Nicolas Dodier (1990) dans le cas des inspecteurs et des médecins du travail. Pour les infirmières, les résistances à rendre compte par écrit de leurs actes ont plusieurs sources : la nécessité de détailler et d’expliciter les actions ; un problème de déontologie, concernant le secret ou du moins le respect de la vie privée ; enfin, un doute sur la pertinence d’un certain nombre d’actions proposées par les plans de soins. Ces résistances font ressortir ce que le plan de soins et les procédures laissaient dans l’ombre : le caractère situé des actions et le présupposé que le problème de l’action est résolu par la mise au point de procédures qui l’anticipent et la contrôlent. L’existence de documents élaborés ne supprime pas ce problème.

  • 26 Lors des entretiens, les infirmières ont mentionné des temps d’écriture de une à deux heures.

37Tout d’abord, les infirmières ont du mal à s’engager dans l’écriture en raison des ambiguïtés qui entourent le statut de ces « diagnostics » dans leur travail quotidien et dans la gestion du personnel infirmier. Elles ne sont pas d’accord entre elles sur les attentes de leur hiérarchie quant au niveau de précision à apporter dans le remplissage de ces documents. Certaines se contentent de mettre une flèche en face d’une action proposée et de porter dans la partie « évaluation » une mention du genre « fait » ou « OK », assortie d’une date. D’autres pensent devoir remplir la partie « évaluation » de façon très précise en rendant compte de la manière dont elles ont accompli les différentes actions et des réactions du malade pour chacune d’entre elles. Dans ce cas le travail d’écriture est particulièrement long26. Les infirmières disposent rarement de plages de temps suffisantes pour le faire ; de plus, elles ont déjà de nombreuses autres tâches d’écriture à caractère obligatoire à effectuer. Aussi nombre d’entre elles emportent-elles ce document chez elles, qu’elles remplissent quand elles en ont le temps. En d’autres termes, remplir le document est alors un geste différé.

38La volonté de présenter un récit des actions requises par la résolution d’un problème est fortement conditionnée par une dimension temporelle multiforme. Ce récit met en jeu le temps de l’infirmière pendant sa journée de travail, le temps du séjour du malade et le temps de la personne, important dans une approche des sentiments et des comportements. La difficulté à articuler ces différentes dimensions temporelles, afin de produire un récit cohérent et logique, a pour effet de détourner un grand nombre d’infirmières de ce travail de compte rendu. Elles mobilisent les diagnostics qu’elles connaissent comme des ressources pour s’engager dans l’action, mais elles ne remplissent pas les documents et ne laissent ainsi pas de traces de leur travail. Elles peuvent par exemple utiliser une échelle visuelle pour mesurer l’intensité de la douleur, mais ne pas utiliser la représentation graphique prévue et se contenter de noter l’intensité dans les transmissions journalières. D’un côté, elles gagnent du temps au moment de l’écriture, de l’autre, elles en perdent peut-être au moment de la consultation des dossiers, lorsqu’il faut par exemple isoler ce qui se rapporte au problème de la douleur au milieu d’observations non classées, s’ajoutant les unes aux autres dans les « transmissions » écrites.

39Les résistances peuvent avoir une autre origine : le respect de la vie privée de la personne. Ce problème est en partie lié au précédent : jusqu’à quel niveau de détail descendre dans la restitution des actions ? Un certain nombre d’infirmières considèrent qu’une partie des informations dont elles disposent proviennent de confidences des malades. Ces confidences n’ont pas à être enregistrées dans un document qui va circuler non seulement dans le service, mais aussi dans la hiérarchie infirmière. L’anticipation d’une lecture par autrui arrête les infirmières. Par ailleurs, rendre compte de l’expérience du malade est un exercice difficile. Cette expérience est en partie indicible : elle existe dans la relation ; elle est une expérience partagée, au sens actif du terme allemand miterleben (expérimenter avec) et non au sens passif de « vécu ». Enfin, nombre d’infirmières ont du mal à s’engager dans le travail d’écriture, ou à évaluer les soins, parce qu’elles ne sont pas d’accord avec certaines des actions proposées. Plus exactement elles douteront de la pertinence de leur mise en œuvre. Par exemple, si elles constatent un problème d’anxiété, elles ne vont pas forcément engager les actions proposées, parce qu’elles considéreront que cette anxiété est normale pour certains types de traitement, et que l’intervention n’est légitime que si l’anxiété persiste au bout de quelques jours. D’ailleurs dans ce cas elles préféreront adresser le patient à un psychologue, qui leur semblera plus compétent pour traiter ce problème.

40La mise en place des « diagnostics infirmiers » a permis aux infirmières de concrétiser leur souci de prise en charge de la personne. Ces diagnostics constituent un dispositif particulièrement élaboré de représentation des tâches sous forme de procédures et d’objectifs. Ils permettent de rendre compte, de façon détaillé, des actions nécessaires à la résolution d’un problème. Mais le degré d’élaboration de ces documents entraîne des résistances chez nombre d’infirmières.

41Ces résistances à l’engagement dans l’écriture ont amené certaines d’entre elles récemment (1996) à demander la mise en place d’un outil plus adapté à leurs besoins, à leurs contraintes de temps et aux exigences de continuité de service auxquelles elles sont soumises.

Aménager l’outil pour l’articuler avec l’évolution des connaissances, des tâches et de l’organisation : les « transmissions ciblées »

42Rappelons le cadre d’analyse : il concerne l’élaboration d’outils appropriés aux tâches à effectuer. Nous l’avons emprunté à Adele Clarke et Joan Fujimura. Ces auteurs insistent sur le caractère situé de cet ajustement. Or une situation évolue au cours du temps tout comme les tâches à effectuer, l’environnement dans lesquelles elles sont réalisées et les acteurs qui les accomplissent. L’adéquation des tâches et des outils est alors mise à l’épreuve, leur articulation devant rester pertinente et opératoire. Les changements intervenus aussi bien dans la compétence des infirmières que dans leur environnement de travail les conduisent à modifier un de leurs outils principaux de représentation de leurs actions : les « transmissions ».

  • 27 Cf. Nouvel (1984), pour une étude de l’évolution des programmes de formation de 1956 à 1979, et Fer (...)
  • 28 À l’hôpital, comme dans d’autres secteurs d’activité, le travail d’écriture augmente (cf. Moatty, 1 (...)

43Dans l’établissement enquêté, « les diagnostic infirmiers » ont été introduits à un moment où les infirmières en activité n’avaient appris, dans le cadre de leur formation professionnelle initiale, ni la démarche de soins, ni les théories de soins, encore moins les « diagnostics infirmiers »27. Introduits au début des années quatre-vingts, ces derniers ont servi à la fois d’instruments d’apprentissage de la démarche de soins, de bases pour s’initier aux théories en soins infirmiers et d’outils pratiques pour définir et effectuer les soins liés au « rôle propre » et pour en rendre compte. Cependant l’innovation a généré, comme nous venons de le montrer, des contraintes fortes : rendre compte des actions menées en utilisant les ressources objectivées d’un protocole est une tâche trop lourde (Dodier, 1990). Au milieu des années quatre-vingt-dix la situation a changé : les infirmières en place connaissent les théories en soins infirmiers, « les diagnostics infirmiers » et les plans de soins, qu’il s’agisse d’infirmières en exercice depuis longtemps ou de jeunes, qui ont désormais appris une bonne partie de ces éléments en formation initiale. Les caractéristiques institutionnelles et organisationnelles de leur travail se sont modifiées avec le raccourcissement de la durée de séjour, l’augmentation de la charge de travail, l’accroissement et la diversification des tâches d’écriture28.

  • 29 À ce sujet, le lecteur peut se reporter à l’étude menée sous la direction de M. Grosjean et M. Laco (...)
  • 30 Avant la mise en place d’un dossier de soins centré sur la personne du malade, il existait dans les (...)

44C’est un aspect de ces tâches qui est à l’origine de l’aménagement d’un des outils de représentation du travail infirmier. Comme nous l’avons mentionné, le dossier de soins comprend plusieurs documents, dont celui appelé « transmissions ». Ce document important remplit plusieurs fonctions. Les infirmières y notent leurs observations sur l’état du patient et sur ses réactions aux traitements en cours. Elles y rendent aussi compte des actions qu’elles ont menées. Elles y consignent une synthèse de leur travail de la journée, et notent les informations nécessaires à l’infirmière qui va prendre la relève pour que la continuité des soins soit assurée (problèmes non résolus, problèmes susceptibles d’intervenir, soucis de sécurité). Ces « transmissions » sont rédigées le plus souvent en une seule fois, au cours d’une séquence de travail (il existe en général une équipe de jour, une équipe de veille et une équipe de nuit, ou simplement une équipe de jour et une équipe de nuit). Ces transmissions écrites sont doublées de transmissions orales au moment du changement d’équipe29. En 1995, les infirmières de quelques services ont estimé qu’il y avait redondance entre les « transmissions » et le « diagnostic infirmier » et que l’obligation de consigner des observations sur la feuille de transmissions n’était pas assortie d’instructions claires sur ce qu’il convenait de mentionner30. Alors que d’autres documents ont fait l’objet d’une formalisation importante (« diagnostics infirmiers », protocoles de soins…), les « transmissions » restaient du texte libre. Les infirmières enregistrent les données qu’elles considèrent comme importantes, sans respecter un ordre. Les transmissions se présentent souvent comme un « fourre-tout » :

1.12

14 h 30 Passage de X.
voir prescription

Nuit 1

A fait un pic fébrile + frissons vers 21 h 30 → hémoc. Puis T° a baissé spontanément. N’a pas reçu de morphine cette nuit car non douloureux. A dormi. PSE héparine changé à 1H
A mal à son bras Dt mais modérément.
Réa = Vitrimix en cours.

45La démarche engagée vise à la fois à mieux définir l’objet des transmissions et à élaborer un outil permettant d’ordonner les informations à enregistrer. Il s’agit de fournir un cadre plus formel à ce travail particulier de représentation écrite des actions.

Visualisation et alignement de la représentation des actions

  • 31 La question de la qualité de celui qui écrit sur ces feuilles de transmission est intéressante. Lor (...)
  • 32 Cette démarche se rapproche du travail très élaboré mené aux États-Unis pour produire une classific (...)

46« La transmission ciblée est une méthode pour organiser et structurer l’information ; elle recense les observations de l’équipe soignante, les soins réalisés ainsi que les réponses du patient aux soins médicaux et infirmiers » (Binel, Flamand & Patriarche, 1996, p. 37)31. Elle permet de noter l’ensemble des observations et des actions réalisées, qu’elles le soient sur prescription médicale ou à l’initiative de l’infirmière32. Elle se structure en quatre points : la Cible, les Données (informations et signes qui décrivent la cible), les Actions (les interventions infirmières entreprises en fonction des données et en vue d’un résultat), les Résultats (les effets des interventions). Ce qui nous intéresse dans le cas des « transmissions ciblées » c’est que la structure formelle du texte soit matérialisée de manière visuelle. Pour l’instant, les infirmières utilisent les feuilles de transmission dont elles disposent et rajoutent un trait vertical supplémentaire pour délimiter une troisième colonne. La première colonne est réservée à l’enregistrement de la date, la deuxième à celui de l’intitulé de la cible, la troisième aux items Données, Actions et Résultats :

47Ce mode de représentation des actions infirmières donne à voir et à lire sur l’espace de la feuille une séquence d’actions hiérarchisée, cohérente, souvent close, dont on peut suivre le fil et l’intention. Cette forme d’écriture permet une lecture à plusieurs niveaux. On peut très rapidement balayer du regard les cibles qui se succèdent, et avoir une première appréciation du profil du malade ainsi que de la charge de travail qui lui est liée (appréciation plus ou moins précise en fonction de l’expérience de l’infirmière). Une lecture plus attentive entrera dans le détail des actions effectuées, cherchera à comprendra les raisons qui ont conduit la collègue à les entreprendre, prendra connaissance des résultats obtenus ou constatera qu’ils restent à évaluer.

48Cet outil que constituent les « transmissions ciblées » permet d’opérer un double alignement. Le premier se fait sur le plan de la forme. Lorsqu’elles mentionnent un problème, les infirmières ont à le présenter selon le modèle rationnel-cognitif déjà utilisé dans les « diagnostics infirmiers ». Ce modèle sous-tend la démarche de soins et se décompose comme suit : signes, diagnostic, actions, évaluation. Ici l’évaluation est remplacée par la notion plus pragmatique de « résultats ». Le deuxième alignement porte sur les candidats à ce type de représentation. La catégorie « cible » est assez floue : il peut s’agir d’un « diagnostic infirmier », d’un événement du jour, d’une préoccupation de la personne, et d’une information nécessaire à la surveillance (Binel, Flamand & Patriarche, 1996). La technique d’enregistrement que sont les « transmissions ciblées » s’applique aussi bien aux actions prescrites par le médecin qu’aux soins entrepris à l’initiative de l’infirmière.

Allégement de l’écriture et incorporation des compétences

49La brièveté de l’écriture se traduit enfin par l’abandon des justifications détaillées des actions. Les ressources mobilisées pour identifier et conduire ces actions sont tacites (Clarke & Fujimura, 1996). Le savoir tacite est ici entendu au sens d’un savoir partagé par l’ensemble des infirmières de l’établissement, voire par la profession, mais, plus sûrement, comme un savoir local partagé par les membres d’une équipe qui manie régulièrement les mêmes protocoles, connaît l’environnement professionnel et organisationnel dans lequel le travail est effectué, et peut donc saisir l’ensemble des connaissances et des actions mobilisées. Ainsi la mention « donné élixir de morphine selon protocole » suppose que l’infirmière qui la lit connaît le protocole local en question, les conditions de sa mise en œuvre, les aspects à surveiller, etc. Comme le note Dodier (1990), la référence à des compétences incorporées permet à la personne de sauter des pans du cheminement, en faisant reposer certaines étapes de l’action sur des capacités véhiculées par la personne. Certains segments d’action deviennent ainsi des boîtes noires. L’écriture est ici une écriture d’infirmières expertes qui n’ont pas à justifier et à expliciter toutes leurs actions.

Une terminologie à fixer et un outil à stabiliser

  • 33 Intitulé figurant dans la liste des « diagnostics infirmiers » de la NANDA que les infirmières ont (...)

50L’engagement des infirmières dans l’utilisation des « transmissions ciblées » tient non seulement au gain de temps d’écriture et à la mise en ordre opérée, mais aussi au type de terminologie mobilisé. Les difficultés d’écriture des infirmières tiennent pour partie aux termes imposés. C’est le cas pour les « diagnostics infirmiers » qui les contraignent à utiliser des termes savants souvent fort éloignés de leurs pratiques langagières locales. Elles reconnaissent la nécessité de disposer d’un langage professionnel, commun, qui permette de communiquer avec des collègues d’autres établissements ou d’autres pays, mais si elles possèdent ce langage, elles ne le mobilisent pas dans les services, lorsqu’elles communiquent entre elles, ou très rarement. Cette réticence à utiliser un langage savant peut s’expliquer par leur fonction de traductrices entre les médecins et les patients, entre un langage médical et un langage commun. Nous rejoignons ici les constats de Jan Hadlow et Marian Pitts (1991) qui ont étudié la compréhension d’un certain nombre de termes par des médecins, des infirmières et des patients. Ils montrent que les infirmières se situent à mi-chemin entre les médecins et les patients dans leur choix de définition des termes, et suggèrent que cela traduit leur rôle implicite de traductrices. Ainsi, dans les transmissions on trouve « gêne respiratoire » et non « mode de respiration inefficace »33. Ce qui n’exclut pas qu’y apparaissent aussi des termes savants.

  • 34 Un département regroupe plusieurs services, quatre services dans le cas présent.
  • 35 Nous participons actuellement aux réunions de travail de ce groupe.

51La mise en œuvre des « transmissions ciblées » est récente et on constate que l’usage des termes n’est pas encore fixé, même si les infirmières disposent d’une liste reçue pendant leur formation à cet outil proposant un vocabulaire à utiliser pour les problèmes psycho-sociaux. Cette liste est une tentative d’unification du langage utilisé par les infirmières. L’ensemble des cibles répertoriées n’est pas encore exhaustif, et les intitulés sont susceptibles de subir des modifications. Une stabilisation formelle de la terminologie, et de l’outil dans son ensemble, au niveau d’un département et non plus d’un service34, est actuellement en cours. Elle se fait dans le cadre d’un groupe de travail consacré à la définition d’un module « transmissions ciblées » informatisé35. Les infirmières cherchent à formaliser leurs enregistrements aussi bien pour gagner du temps, en s’appuyant sur des routines d’écriture, que pour obtenir des inscriptions de qualité, comparables et exploitables (Latour & Woolgar, 1988).

52Cette formalisation faite, les infirmières auront à utiliser une terminologie fixée. Une partie des ambiguïtés est arbitrairement réduite par la mise en forme des cibles et des items associés dans le projet d’informatisation en cours. Mais ce travail de formalisation ne supprime pas tous les problèmes d’interprétation des faits qui persistent quel que soit le dispositif. Ce travail reste aussi situé, dans la mesure où il ne concerne qu’un département. Un des problèmes à résoudre reste celui de l’articulation entre une terminologie locale (liée à la spécialité médicale du département) et une terminologie professionnelle plus générale

Conclusion

  • 36 Je remercie vivement Isabelle Baszanger et Nicolas Dodier pour leur lecture critique de versions pr (...)

53Les outils de représentation des soins infirmiers que nous venons d’analyser permettent de matérialiser l’objet et l’étendue des soins infirmiers, une grande partie du moins, aussi bien pour les infirmières que pour l’ensemble de l’institution. La possibilité de mener cette analyse sur la durée permet de comprendre comment s’articulent les outils, les tâches et leur adéquation. L’évolution des outils dans le temps montre ici une tendance à l’alignement des différents outils de représentation des actions sur un mode rationnel qui suit le modèle médical, lui-même aligné sur le mode de représentation de l’activité scientifique longtemps dominant (Berg & Bowker, 1997). En même temps que les outils capitalisent les modes d’articulation des savoirs et des techniques de représentation des outils précédents, on remarque une tendance de l’institution à accepter une reconnaissance du savoir-faire incorporé qui autorise pour partie l’abandon de procédures de justification des actions. Mais la tension entre cette reconnaissance de l’expertise et le besoin de contrôle et d’évaluation ne semble pas prête d’être levée36.

Bibliographie

Acker Françoise (1991), « La fonction infirmière : l’imaginaire nécessaire », Sciences sociales et santé, 9 (2), p. 123-143.

Acker Françoise (1992), « Le service infirmier et le positionnement professionnel des infirmières », Journées du GRAPH-HCL, Lyon, 1991, repris in Gestions Hospitalières, 316, mai, p. 368-372.

Acker Françoise & Giselle Denis (1989), « Analyse d’une grève : questions aux infirmières et à quelques autres », M, 46, p. 43-46.

Baszanger Isabelle (1992), La trame de la négociation. Sociologie qualitative et interactionniste, Paris, L’Harmattan.

Baszanger Isabelle (1995), Douleur et médecine, la fin d’un oubli, Paris, Le Seuil.

Berg Marc (1996), « Practices of Reading and Writing. The Constitutive Role of the Patient Record in Medical Work », Sociology of Health and Illness, 18 (4), p. 499-524.

Berg Marc & Geoffrey Bowker (1997), « The Multiple Bodies of the Medical Record : Towards a Sociology of an Artifact », Sociological Quarterly, 38, p. 511-535.

Binel Geneviève, Flamand Véronique & Élise Patriarche (1996), « Les transmissions ciblées : stratégies d’implantation et résultats », Objectifs Soins, 42, p. 36-38.

Blaxter Mildred (1978), « Diagnosis as Category and Process : The Case of Alcoholism », Social Science and Medicine, 12, p. 9-17.

Boisvert Cécile & Catherine Duboys-Fresney (1992), « Concepts et enjeux internationaux du diagnostic infirmier », Objectifs Soins, 7, p. 24-29.

Callon Michel & Bruno Latour (1990), La science telle qu’elle se fait, Paris, La Découverte.

Carpenito Lynda Juall (1983), « Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice », New York, J. B. Lippincott (trad. fr. Diagnostic infirmier, Paris, Medsi, 1990).

Castoriadis Cornelius (1975), L’institution imaginaire de la société, Paris, Le Seuil.

Chauvenet Antoinette (1974), « L’infirmière hospitalière : technicienne ou travailleur social », Projet, 90, p. 1138-1148.

Clarke Adele & Joan H. Fujimura (1996), La matérialité des sciences. Savoir-faire et instruments dans les sciences de la vie, Le Plessis Robinson, Synthélabo (« Les empêcheurs de penser en rond ») [édition originale : The Right Tools for the Job. At Work in Twentieth-Century Life Science, Princeton, NJ, Princeton University Press, 1992].

Conein Bernard, Dodier Nicolas & Laurent Thévenot (1993), Les objets dans l’action. De la maison au laboratoire, Paris, Éditions de l’EHESS (« Raisons pratiques », 4).

Corcuff Philippe (1996), « Ordre institutionnel, fluidité situationnelle et compassion », Recherches et prévisions, 45, p. 27-35.

Dodier Nicolas (1990), « Représenter ses actions. Le cas des inspecteurs et des médecins du travail », in P. Pharo & L. Quéré (eds), Les formes de l’action. Sémantique et sociologie, Paris, Éditions de l’EHESS (« Raison pratiques », 1), p. 115-148.

Dumoulin Jerôme (1975), Les métiers de la santé. Modalités de la division du travail dans les unités de soins, Grenoble, IREP, multigr.

Erikson K. T. & D. E. Gilbertson (1969), « Case Records in the Mental Hospital », in S. Wheeler Stanton (ed.), On Records. Files and Dossiers in American life, New York, Russel Sage Foundation, p. 389-412.

Feroni Isabelle (1994), Les infirmières hospitalières. La construction d’un groupe professionnel, Nice, Université de Nice, thèse de doctorat.

Forsythe Diana E. (1996), « New Bottles, Old Wine : Hidden Cultural Assumptions in a Computerized Explanation System for Migraine Sufferers », Medical Anthropology Quarterly, 10 (4), p. 551-574.

Fujimura Joan H. (1992), « Crafting Science : Standardized Packages, Boundary Objects and Translation », in A. Pickering (ed.), Science as Practice and Culture, Chicago, University of Chicago Press, p. 168-214.

Goody Jack (1979), La raison graphique, Paris, Minuit.

Grosjean Μ. & M. Lacoste (eds) (1994), Étude comparative sur les modes de coopération et de communication au sein des collectifs hospitaliers, ANACT, Naturalia et Biologia.

Hadlow Jan & Marian Pitts (1991), « The Understanding of Common Health Terms by Doctors, Nurses and Patients », Social Science and Medicine, 32 (2), p. 193-196.

INSEE (1979), Ébauche de classification des professions de la santé et du travail social. Projet « Système de nomenclatures d’emplois-professions et de formation ». Direction Générale, 9 janvier, ronéoté.

Kergoat Danièle, Imbert Françoise, Le Doaré Hélène & Danièle Senotier (1992), Les infirmières et leur coordination, 1988-1989, Paris, Lamarre.

Kérouac Susanne, Pépin Jacinthe I., Ducharme Francine, Duquette André & Francine A. Major (1994), La pensée infirmière, Laval, Québec, Éditions Études Vivantes.

Latour Bruno & Steve Woolgar (1988), La vie de laboratoire. La production des faits scientifiques, Paris, La Découverte [1979].

Lynch Michael (1985), « Discipline and the Material Form of Images : An Analysis of Scientific Visibility », Social Studies of Science, 15, p. 37-66.

McCloskey Joanne Comi & Gloria M. Bulechek (1996), Classification des interventions infirmières, Montréal, Maloine-Décarie.

Ministère de la santé. Direction des hôpitaux (1986), Terminologie des soins infirmiers. Glossaire provisoire, « Guide du Service Infirmier » 3, série soins infirmiers, Journal Officiel.

Ministère de la santé. Direction des hôpitaux (1993), La démarche pédagogique pour l’apprentissage et l’enseignement des diagnostics infirmiers, « Guide du Service Infirmier » 15, série soins infirmiers, Journal Officiel.

Moatty Frédéric (1995), « Les communications de travail : comment et avec qui ? », La lettre du Centre d’études de l’emploi, 39, octobre.

Nouvel C. (1984), Les pratiques de construction des dispositifs de formation. Recherche des déterminants dans l’approche historique des dispositifs de formation des infirmières en France depuis 1951 jusqu’à 1979. Paris, CNAM, mémoire, ms.

Pharo Patrick (1990), « La question du pourquoi », in P. Pharo & L. Quéré (eds), Les formes de l’action. Sémantique et sociologie, Paris, Éditions de l’EHESS (« Raisons Pratiques », 1), p. 267-309.

Shapin Steven (1989), « The Invisible Technician », The American Scientist, 77, p. 554-563.

Strauss Anselm L., Fagerhaugh Shizuko, Suczek Barbara & Carolyn Wiener (1985), Social Organization of Medical Work, Chicago, The University of Chicago Press.

Suchman Lucy (1990), « Plans d’actions. Problèmes de représentation de la pratique en sciences cognitives », in P. Pharo & L. Quéré (eds), les formes de l’action. Sémantique et sociologie, Paris, Éditions de l’EHESS (« Raisons Pratiques », 1), p. 149-170.

Timmermans Stefan, Bowker Geoffrey G. & Susan Leigh Star (à par.), « The Architecture of Difference : Visibility, Discretion and Comparability in Building a Nursing Intervention Classification », in M. Berg & A. Mol (eds), Differences in Medicine.

Notes

1 On voudrait rappeler que les Infirmières ont été classées dans la nomenclature des CSP de l’INSEE comme « professions intermédiaires » de la Santé, que leur diplôme est homologué au niveau III, soit à un niveau de technicien, et que pendant leur mouvement de 1988 les infirmières se sont souvent comparées à d’autres professions, comme celle des instituteurs.

2 Je remercie Soraya de Chadarevian d’avoir attiré mon attention sur ce texte.

3 Pour les recherches sur le groupe infirmier, cf. notamment : Chauvenet (1974), Dumoulin (1975), Peneff (1992), Kergoat et al. (1992), Feront (1994).

4 Selon la loi d’avril 1946, « est considérée comme exerçant la profession d’infirmier ou d’infirmière toute personne qui donne habituellement soit à domicile, soit dans des services publics ou privés d’hospitalisation ou de consultation, des soins prescrits ou conseillés par le médecin ».

5 La loi de 1978 reconnaît aux infirmières une activité non dominée par le corps médical : « est considérée comme exerçant la profession d’infirmière ou d’infirmier toute personne qui, en fonction des diplômes qui l’y habilitent, donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou bien en application du rôle propre qui lui est dévolu. En outre, l’infirmière ou l’infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d’éducation de la santé et de formation ou d’encadrement ».

6 Un diplôme de cadre a été créé en 1978. De plus en plus de cadres infirmiers vont suivre des formations universitaires en gestion, éducation, psychologie, sociologie, anthropologie…

7 À la fin de l’article cité supra, Shapin notait ce déplacement dans l’approche de l’activité scientifique : on insiste de plus en plus sur le travail scientifique (en train de se faire) et non plus sur une activité scientifique idéale, comme connaissance rationnelle et réflexive. Cf. aussi Callon & Latour (1990).

8 Nous nous appuyons aussi sur des recherches antérieures portant sur l’évolution des textes réglementaires (Acker, 1992), et sur les travaux de production de guides infirmiers (Acker, 1991).

9 À cet égard, les réunions organisées par la Direction des hôpitaux depuis 1981 ont eu pour objet de faire connaître ces outils, d’inciter à leur mise en place, créant en quelque sorte un « effet d’annonce » par rapport à la réalité de terrain. Il en va de même pour les programmes de formation des infirmières, les connaissances enseignées.

10 Elles remplissent aussi des documents ne rentrant pas dans leur dossier de soins, des documents, exigés par d’autres lignes de travail, comme par exemple le suivi des produits sanguins dans le cadre des textes sur l’hémovigilance.

11 Dans cet établissement, le dossier de soins a été mis en place au début des années quatre-vingt, donc avant la parution du décret de 1984.

12 Le terme trajectoire est entendu ici comme renvoyant « non seulement au développement physiologique de la maladie de tel patient mais également à toute l’organisation du travail déployée à suivre ce cours, ainsi qu’au retentissement que ce travail et son organisation ne manquent pas d’avoir sur ceux qui y sont impliqués », selon la définition d’A. Strauss présentée par Baszanger (1992, p. 29).

13 Dans l’établissement enquêté, les infirmières ont participé à la mesure du temps passé par action ; elles connaissent aussi l’architecture générale de la catégorisation de leurs actions et des types de séjour.

14 Sur l’élaboration des guides du service infirmier et de la terminologie infirmière cf. Acker (1991) ; pour les différentes acceptions du terme « personne », cf. notamment Kérouac et al. (1994).

15 V. Henderson identifie 14 besoins fondamentaux : respirer, boire, manger, éliminer, dormir et se reposer, se vêtir et se dévêtir, maintenir la température du corps dans les limites physiologiques, être propre, soigné et protéger ses téguments, éviter les dangers, communiquer, agir selon ses croyances et ses valeurs, s’occuper en vue de se réaliser, se divertir, apprendre.

16 La loi de 1978 reconnaissant le « rôle propre » n’est pas loin. À peu près au même moment, le dossier de soins est mis en place dans l’établissement. En 1979 intervient une refonte du programme de formation.

17 En fait l’existence de cases à cocher permet une codification et une saisie informatique expost, après la sortie du patient, au niveau de la direction générale du service infirmier, c’est-à-dire par l’infirmière générale et ses assistantes ; pour l’instant, les services de soins équipés de micro-ordinateurs sont des exceptions dans cet établissement.

18 L’encadrement infirmier de cet établissement travaille en collaboration étroite avec les membres de l’AFEDI, Association francophone européenne des diagnostics infirmiers.

19 L’intitulé et la définition des « problèmes » reprennent les formulations de la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association).

20 Dans l’établissement enquêté, les infirmières ont suivi une formation à la relation d’aide, en complément de leur formation à l’utilisation des diagnostics infirmiers.

21 Nous n’entrerons pas ici dans la distinction entre douleur aiguë et douleur chronique, qui se matérialise en deux documents différents. On peut se reporter au livre d’Isabelle Baszanger (1995) qui présente la douleur chronique. La prise en charge de la douleur est une préoccupation de l’institution, qui propose une consultation d’analgésie.

22 Rappelons que notre enquête s’est déroulée dans un établissement de lutte contre le cancer. Les infirmières sont ici en première ligne pour constater les manifestations de la douleur des patients.

23 Pour mesurer l’intensité de la douleur, les infirmières disposent d’une échelle visuelle analogue graduée de un à dix, sur laquelle elles demandent au patient de se situer. Aujourd’hui, dans l’établissement enquêté, cette échelle fait partie de la panoplie de base de l’infirmière.

24 Les travaux de sociologie des sciences ont insisté sur l’importance de la représentation graphique et visuelle dans l’établissement des faits scientifiques ; cf. notamment Lynch (1985).

25 À la fin de la consultation, l’infirmière demande au futur patient de remplir un formulaire destiné à évaluer ce que la personne a compris, et à apprécier son degré de satisfaction. Lors de l’hospitalisation, ce formulaire se trouve dans le dossier de soins : l’infirmière peut donc vérifier l’état des connaissances du patient et éventuellement repréciser un certain nombre de points.

26 Lors des entretiens, les infirmières ont mentionné des temps d’écriture de une à deux heures.

27 Cf. Nouvel (1984), pour une étude de l’évolution des programmes de formation de 1956 à 1979, et Feroni (1994), pour la période plus proche.

28 À l’hôpital, comme dans d’autres secteurs d’activité, le travail d’écriture augmente (cf. Moatty, 1995). On peut y voir la matérialisation d’une volonté de tout saisir et de tout contrôler, qui relève de l’imaginaire bureaucratique (Castoriadis, 1975).

29 À ce sujet, le lecteur peut se reporter à l’étude menée sous la direction de M. Grosjean et M. Lacoste (1994), qui porte sur les transmissions orales et les autres modes de communication en milieu hospitalier. Selon les auteurs, dans certains services, l’encadrement prône le respect d’un mode de présentation des malades sous forme d’un récit construit, de type présentation de cas en médecine.

30 Avant la mise en place d’un dossier de soins centré sur la personne du malade, il existait dans les services un « cahier de transmissions » dans lequel les infirmières devaient consigner leurs observations. Celles-ci portaient sur l’ensemble du service et se résumaient bien souvent à la mention RAS. En réaction, il a été demandé aux infirmières de noter leurs observations sur chaque personne, journellement, et de les signer.

31 La question de la qualité de celui qui écrit sur ces feuilles de transmission est intéressante. Lorsqu’on dit équipe soignante, on entend généralement infirmière et aide soignante. Dans l’établissement enquêté, des équipes comprennent des aides-soignantes, d’autres non. Les aides soignantes semblent écrire beaucoup moins qu’avant la mise en place de transmissions ciblées. En parallèle a été développé, au niveau de l’ensemble du département, une feuille de transmissions pour les aides soignantes, feuille imprimée présentant les besoins fondamentaux du malade, et comportant un certain nombre de cases déclinant les composantes du problème que les aides-soignantes n’ont plus qu’à cocher si le problème est présent. Ceci tend à appauvrir les transmissions écrites des aides soignantes qui, sur cette feuille, ne peuvent plus écrire un certain nombre d’observations sous forme de texte libre ; elles continuent donc à les transmettre oralement aux infirmières et celles-ci les reprennent éventuellement dans leurs observations. L’aspect positif est que les aides soignantes ont un document propre, qui objective et rend visible une partie de leur travail. On peut regretter, comme Diana Forsythe (1996), que se développent des outils par catégorie professionnelle, et que l’aspect distribué de l’information n’ait pas été pris en compte.

32 Cette démarche se rapproche du travail très élaboré mené aux États-Unis pour produire une classification des interventions infirmières (Nursing Interventions Classifications) (cf. McCloskey & Bulechek, 1996). Pour une analyse de ce travail on peut se reporter à Timmermans, Bowker & Star (à par.) ainsi qu’à Berg & Bowker (1997).

33 Intitulé figurant dans la liste des « diagnostics infirmiers » de la NANDA que les infirmières ont en permanence dans la poche de leur blouse, avec d’autres instruments comme une échelle de douleur, des crayons, un garrot, etc.

34 Un département regroupe plusieurs services, quatre services dans le cas présent.

35 Nous participons actuellement aux réunions de travail de ce groupe.

36 Je remercie vivement Isabelle Baszanger et Nicolas Dodier pour leur lecture critique de versions précédentes de cet article et pour leurs précieux conseils.

Auteur

Centre de recherche Médecine, Maladie et Sciences Sociales (CERMES), EHESS, Paris.

© Éditions de l’École des hautes études en sciences sociales, 1997

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