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La folie dans la place

 | 
Isaac Joseph
, 
Joëlle Proust

Désordres de l’action et de l’attention

Les croyances délirantes

Une approche cognitive

An Information Processing Model of Delusional Beliefs

Ein Modell zur Informationsverarbeitung bei delirierenden Formen von Glauben

David R. Hemsley et Philippa A. Garety
Traduction de Joëlle Proust

Résumé

This paper presents a cognitive model of delusion formation. It draws upon studies of the schizophrenia syndrome which emphasize a disturbance in the integration of current sensory input with stored material. It is argued that delusional beliefs are multidimensional and that both anormal perceptual experiences and altered reasoning style may play a crucial role in their development.

Texte intégral

1Le propos de cet article est de présenter un modèle de formation et d’entretien du délire qui part de l’idée qu’un ensemble de facteurs psychologiques influencent la manifestation finale de la croyance délirante. Il soulignera le rôle des anomalies perceptives et des changements dans la manière dont les entrées sensorielles sont transformées et intégrées à des matériaux stockés.

2Le modèle des délires que nous allons présenter doit beaucoup à la vaste littérature qui s’est accumulée sur les caractéristiques perceptives et cognitives des patients faisant l’objet d’un diagnostic de schizophrénie. Ces études ont donné lieu à des modèles cognitifs du désordre qui contiennent des hypothèses sur l’origine des croyances délirantes (cf. Hemsley, 1994). En outre, les expériences perceptives anormales, qui jouent de toute évidence un rôle dans la formation d’au moins certaines croyances délirantes, sont prépondérantes chez les patients ayant un diagnostic de schizophrènes. Toutefois, on doit être conscient des problèmes que pose l’utilisation de ces travaux. En particulier, les délires se rencontrent dans un ensemble de troubles autres que la schizophrénie, et tous les patients schizophrènes ne présentent pas un délire. Cela a conduit de nombreux auteurs (par exemple Bentall, 1992) à défendre l’idée que nous devrions nous intéresser aux divers aspects du comportement et de l’expérience psychotiques plutôt qu’au syndrome de la schizophrénie. Quoique cette approche présente bien des avantages, on ne peut pas supposer qu’une certaine anomalie ait des implications équivalentes, indépendamment de la présence ou de l’absence de perturbations concomitantes. En d’autres termes, nous devons admettre l’importance éventuelle de formes de dysfonctionnement psychologique.

3Ces deux stratégies paraissent aujourd’hui complémentaires. On peut accompagner la comparaison de groupes diagnostiques d’une analyse plus détaillée du fonctionnement psychologique en relation avec les profils symptomatiques. De même, l’étude de patients présentant des croyances délirantes peut se poursuivre par l’étude des différences entre celles qui proviennent de plusieurs catégories diagnostiques. Il est possible de réconcilier ces approches dans le modèle des délires que nous allons présenter. Nous verrons qu’un certain nombre de facteurs peuvent contribuer à la formation de croyances délirantes, et que l’importance relative de ces facteurs peut varier selon le diagnostic.

La formation des délires : la pertinence potentielle des modèles cognitifs de la schizophrénie

4Les modèles actuels des symptômes schizophréniques tendent à être « statiques » en ce qu’ils postulent des relations entre des anomalies psychologiques durables et la présence de symptômes particuliers (cf. Strauss, 1993 ; Hemsley, 1994). En revanche, le modèle de croyances délirantes que nous allons présenter ici est dynamique au sens où il incorpore un processus actif et continu de recherche d’information, d’intégration à du matériel stocké, et de changement ou de maintien des croyances.

5Pris au sens général du terme, les modèles de la cognition normale posent que la perception dépend de l’interaction entre des stimuli présentés et les souvenirs stockés de régularités dans les entrées antécédentes. L’information contextuelle, aussi bien spatiale que temporelle, contrôle l’activation des éléments stockés appropriés, et fournit des « attentes » ou des « biais de réponses ». Selon les termes de James (1892), « Pourquoi en un temps et un lieu donnés, nous mettons-nous à penser à b si nous venons de penser à a et pourquoi, en un autre temps et un autre lieu, pensons-nous non à b mais à? » Lorsqu’on passe en revue les idées dominantes sur la nature des perturbations du traitement de l’information chez les schizophrènes, on peut dégager des caractéristiques communes importantes, laissant penser que « c’est l’affaiblissement de l’influence sur la perception présente des souvenirs stockés des régularités dans les entrées antérieures qui détermine l’état schizophrénique » (Hemsley, 1987, p. 182). Cette formulation correspond étroitement au changement dans l’opération de ce que Bartlett (1932) appelait des « schémas ». Ce corpus stocké de connaissances interagit normalement avec le codage, la compréhension et/ou la récupération de l'information nouvelle par des attentes jouant le rôle de guides, par l’interprétation et par la recherche en mémoire. On considère donc la schizophrénie comme une perturbation de l’intégration momentanée des éléments stockés avec les entrées sensorielles présentes, qui se traduit par des changements dans l’évaluation de la signification des entrées, et par l’impression de redondance dans l’information. On suppose que cette perturbation provient d’anomalies dans le circuit crucial qui met en jeu l’hippocampe et les structures cérébrales associées (Hemsley, 1993). Plus récemment, le modèle a mis en évidence l’affaiblissement des effets inhibiteurs des régularités stockées lorsqu’elles sont évoquées par le contexte (Hemsley, 1994). La perturbation de l’influence du contexte est prépondérante dans d’autres modèles du désordre (par ex. Cohen & Servan-Schreiber, 1992 ; Frith, 1993).

6On a obtenu des résultats compatibles avec ce modèle cognitif en étudiant la performance de patients psychotiques sur un ensemble de tâches expérimentales. Celles-ci sont dérivées de la théorie de l’apprentissage animal et de la psychologie expérimentale humaine. Trois paradigmes se sont avérés particulièrement utiles : l’inhibition latente (IL), l’effet de blocage de Kamin (BK) et le priming négatif (PN) (Tipper, 1985). Ils dépendent largement tous les trois de l’intégration d’éléments présentés antérieurement avec les entrées sensorielles présentes ; ils impliquent tous les trois l’insuffisance des processus inhibiteurs.

7L’inhibition latente consiste dans la réduction de l’attention à un stimulus présenté de façon répétée en l’absence de renforcement. La « régularité stockée » qui y est opérante est que le stimulus est sans conséquence. Dans la schizophrénie aiguë, cet effet est absent et, en continuant à porter l’attention sur le stimulus, la performance des sujets est supérieure à celle de sujets normaux (Baruch, Hemsley & Gray, 1988). Il est intéressant de remarquer que, chez l’animal, IL est abolie par les lésions de l’hippocampe (Kaye & Pearce, 1987), et à la fois chez l’animal (Solomon et al., 1981) et chez les sujets humains (Gray et al., 1992), par l’administration d’amphétamine. L’effet de blocage de Kamin (BK) comporte une phase de pré-exposition dans laquelle le groupe expérimental apprend à associer deux stimuli (A-X) ; les sujets contrôle apprennent soit à ne former aucune association, soit à en former une autre pendant cette phase. On présente alors aux deux groupes des couplages entre un stimulus composé (A-B) et X ; puis ils sont testés sur ce qu’ils ont appris sur la relation B-X. Le groupe pré-exposé présente moins d’apprentissage que le groupe contrôle ; c’est l’effet de blocage. On s’accorde en général pour dire qu’il résulte d’un processus dans lequel l’attention à B est réduite parce qu’on voit qu’il ne prédit rien de plus que ce que prédit A. On le considère comme « redondant ». Comme IL, l’effet de blocage est aboli chez les animaux par l’amphétamine (Crider, Solomon & McMahon, 1982), et par la lésion de l’hippocampe (Solomon, 1977). On a prédit que l’effet de blocage serait réduit chez les schizophrènes, ce qui a été confirmé (Jones, Hemsley & Gray, 1992).

8Le paradigme de l’amorçage négatif (Tipper, 1985) était destiné à mesurer les processus inhibiteurs putatifs impliqués dans l’attention sélective. Les sujets normaux présentent un accroissement du temps de réaction (TR) quand on leur demande de répondre à une cible qui, antérieurement, a été activement négligée en tant que distracteur. Beech et Claridge (1987) ont analysé la performance sur cette tâche de sujets normaux classés selon un test de schizotypie. Ils ont montré que les sujets fortement schizotypes présentent effectivement une facilitation dans le paradigme de l’amorçage négatif, par opposition aux sujets faiblement schizotypes qui présentent le retard attendu du TR. On a montré par la suite qu’un groupe de schizophrènes ne présentait pas d’amorçage négatif (Beech et al., 1989). Peters (1993) a récemment reproduit ce résultat ; elle a aussi démontré que dans un groupe normal, la réduction de l’amorçage négatif est particulièrement liée aux niveaux de « symptomatologie positive » de la mesure des traits schizotypiques (Peters, Pickering & Hemsley, 1994).

9Trois aspects corrélatifs du modèle cognitif général sont particulièrement importants pour la théorie de la formation de délires que nous allons présenter. D’abord, l’intrusion dans la conscience d’aspects de l’environnement qui ne sont pas normalement perçus. Deuxièmement, des perceptions qui ne sont pas reliées aux éléments stockés contextuellement appropriés ; elles produisent à leur tour de l’ambiguïté et une évaluation de signification inappropriée. Troisièmement, l’insistance sur le stimulus immédiat aux dépens du matériel présenté antérieurement, qui peut donner lieu à des biais de raisonnement.

La multidimensionalité des délires

10Il est utile de considérer les délires en général comme des croyances anormales. Cependant, comme Spitzer (1990) l’a remarqué, il est plus profitable de considérer certains délires comme la description d’une expérience subjective. Beaucoup d’auteurs (par ex. Moor & Tucker, 1979) ont remarqué les difficultés inhérentes aux définitions habituelles (par ex. Mullen, 1979). On peut en résoudre quelques-unes en conceptualisant les délires comme des phénomènes multidimensionnels. Ainsi, comme l’a suggéré Strauss (1969), les délires ne sont pas en rupture avec les croyances normales, mais partagent certaines de leurs caractéristiques. Pour une dimension donnée, le délire peut être placé sur un point quelconque d’un segment continu. On verra que beaucoup de délires sont situés à des points extrêmes sur quelques-uns des continua distingués, mais non sur tous. Oltmanns (1988) a proposé des caractéristiques définitoires potentielles, qu’il faudrait incorporer à toute échelle multidimensionnelle :

  1. L’équilibre des données pour ou contre la croyance est tel qu’autrui trouve celle-ci complètement incroyable.

  2. La croyance n’est pas partagée par d’autres.

  3. La croyance est soutenue avec une ferme conviction : les énoncés et comportements du sujet ne sont pas modifiés par la présentation de données contraires à la croyance.

  4. La personne est préoccupée par (émotionnellement engagée dans) la croyance et trouve difficile d’éviter d’y penser ou d’en parler.

  5. La croyance implique une référence personnelle, plutôt qu’une conviction religieuse, scientifique ou politique, non conventionnelle.

  6. La croyance est source de souffrance subjective et interfère avec le fonctionnement professionnel ou social du sujet.

  7. Le sujet ne rapporte pas d’efforts subjectifs pour résister à la croyance (par opposition avec les patients ayant des idées obsessionnelles).

11Un grand nombre de travaux recensés s’accordent à reconnaître l’utilité de cette approche. Kendler, Glazer et Morgenstern (1983, p. 466-467) identifient cinq dimensions de l’expérience délirante, et étudient dans quelle mesure ces dimensions sont corrélées entre elles. Dans des entretiens cotés par un observateur, ils analysent : « 1) la conviction – le degré auquel le patient est convaincu de la réalité des croyances délirantes – […] ; 2) l’extension – le degré auquel la croyance délirante implique divers aspects de la vie du patient – […] ; 3) la bizarrerie – degré auquel la croyance délirante s’écarte de réalité consensuelle déterminée culturellement […] ; 4) la désorganisation – le degré auquel les croyances délirantes ont une cohérence interne, sont logiques et systématisées – […] ; 5) la pression – le degré auquel le patient est préoccupé et inquiet du fait de la croyance délirante exprimée. » Ces chercheurs ont constaté que les corrélations entre leurs cinq dimensions étaient assez faibles ; ils observent que cela a des implications importantes pour l’évaluation de la gravité des délires.

12Garety et Hemsley (1987) ont fait valoir que d’autres caractéristiques que les cinq étudiées par Kendler, Glazer et Morgenstern sont pertinentes pour les délires. Ils en ont distingué onze, soit 1) la conviction, 2) la préoccupation, 3) l’interférence, 4) la résistance, 5) le degré auquel la croyance peut être rejetée par l’esprit, 6) l’absurdité, 7) la mesure dans laquelle la croyance est évidente, 8) le degré auquel le réconfort d’autrui est recherché, 9) la mesure dans laquelle la croyance est cause de souci, 10) de déplaisir, et 11) l’extension de la croyance (Garety & Hemsley, 1987, p. 295).

13On peut proposer de subdiviser ces onze caractéristiques sur des bases sémantiques : les caractéristiques 7 (conviction), 6 (absurdité) et 7 (évidence) paraissent toutes impliquer la manière dont le patient perçoit la nature pathologique de sa pensée. Les caractéristiques 2 (préoccupation), 3 (interférence), 5 (difficulté de rejet) – appelée « rejetabilité » dans la recherche de Garety et Hemsley –, et 11 (extension) relèvent toutes de la saillance de la pensée pathologique du patient. Les caractéristiques 4 (résistance), 9 (souci) et 10 (déplaisir) renvoient toutes à la contrariété que cause au patient la pensée, tandis que la caractéristique 8 (recherche de réconfort) paraît isolée. L’analyse en constituants principaux rapportée par Garety et Hemsley (1987) produit quatre constituants qui correspondent en gros à cette subdivision sémantique de leur échelle. Ces auteurs rapportent une variation intersubjective considérable sur beaucoup de ces caractéristiques. Ce n’est qu’au niveau de la conviction qu’aucun sujet n’a présenté un score faible.

14Les études longitudinales confirment l’importance de l’approche multidimensionnelle des délires. Ainsi, Brett-Jones, Garety et Hemsley (1987, p. 257) remarquent « une désynchronie marquée et une absence de covariance entre les divers aspects des croyances délirantes ». De même, Chadwick et Lowe (1990) et Drury (1994) observent que la conviction délirante et la préoccupation fluctuent indépendamment l’une de l’autre. De tels résultats ont des implications importantes non seulement pour la théorie de la formation et du maintien des délires, mais aussi pour l’évaluation des effets de la thérapie.

L’irrationalité dans la formation et le maintien des délires

15Dans la plupart des définitions du délire, la rationalité occupe un rôle central. On fait l’hypothèse que le sujet normal reformule sa croyance de manière logique quand on lui fournit des données pertinentes. Cependant, on s’est aperçu depuis longtemps qu’aussi bien dans la formation que dans le maintien de leurs croyances, les sujets normaux sont souvent irrationnels. Comme l’écrit Johnson-Laird (1982, p. 3), « les êtres humains peuvent être rationnels dans certaines circonstances et non dans d’autres ». Il est clair que la formation d’une croyance ne correspond pas simplement à une généralisation concernant l’expérience.

16Les travaux sur le raisonnement des sujets normaux indiquent les multiples manières dont peuvent se produire les déviations par rapport à la rationalité. Ainsi, Einhorn et Hogarth (1978) analysent les phénomènes de « confiance excessive » dans des tâches de jugement ; de nombreux travaux démontrent l’existence d’un « biais de confirmation », c’est-à-dire de la tendance à percevoir davantage de confirmation pour des croyances antérieures que n’en présentent les données (cf. Ross & Anderson, 1982). Une fois formées, les croyances influencent les processus par lesquels nous recherchons, stockons et interprétons l'information pertinente, et ceux par lesquels elles se maintiennent face à de nouvelles données. Alloy et Tabachnik (1984) examinent en détail l’effet de la force de la croyance antérieure et celle de « l’information situationnelle occurrente » sur la probabilité du changement de croyance.

17Ils analysent aussi la capacité des organismes de détecter les relations ou les covariations entre les stimuli, le comportement et les résultats dans l’environnement : l’information sur cette covariation fournit le moyen d’expliquer le passé, de contrôler le présent, et de prédire le futur. Ils font valoir que cette « perception de la covariation » est déterminée par l’interaction entre deux sources d’information : a) les attentes antérieures de l’organisme sur la covariation entre deux événements ; b) l’information occurrente fournie par l’environnement sur la dépendance objective entre les événements. L’impact relatif de chaque facteur dépend de la force de l’autre : le même niveau d’information occurrente concernant la covariation des événements a moins d’influence sur la perception de la dépendance causale par l’organisme quand il a des attentes antérieures fortes sur la relation entre les événements. Les paradigmes de l’inhibition latente (IL) et de l’effet de blocage de Kamin examinés plus haut en relation avec le modèle cognitif de la schizophrénie représentent évidemment des situations dans lesquelles l’impact d’un stimulus est influencé par des attentes préexistantes.

18Une théorie normative de la manière dont les gens devraient évaluer les données pertinentes pour leurs croyances peut fournir le cadre conceptuel permettant de comprendre comment ils les évaluent en fait. Fischhoff et BeythMarom (1983) soutiennent que l’inférence bayesienne offre un cadre général d’évaluation des hypothèses (croyances) et qu’il est possible de décrire la manière dont un sujet se conforme ou non au modèle théorique d’évaluation. Ils définissent un ensemble de déviations logiquement possibles relativement au comportement bayesien, et font la synthèse des travaux publiés récemment pour voir si ces possibilités correspondent au comportement observé de la population normale. Du point de vue de Hemsley et Garety (1986), il est intéressant d’appliquer cette approche à la compréhension des distorsions cognitives présentées par des patients considérés comme délirants. Dans la perspective bayesienne, la connaissance est représentée sous forme d’énoncés ou d’hypothèses, dont chacun est caractérisé par une probabilité subjective, qui représente la confiance du sujet dans sa vérité. Le théorème de Bayes gouverne ensuite la manière dont la force de la croyance d’un sujet dans une hypothèse doit être révisée à la lumière d’informations ou de données nouvelles.

19Cette approche a l’avantage d’intégrer explicitement dans le processus inférentiel le niveau des croyances antécédentes. Fischhoff et Beyth-Marom observent qu’il est logiquement possible de dévier par rapport à la performance bayesienne optimale d’un grand nombre de manières. Cela nous offre un schéma de catégorisation des différents types de processus de jugement, et nous permet de nous demander si une forme particulière de déviation est caractéristique d’un groupe donné de sujets (par exemple, de sujets délirants).

20Fischhoff et Beyth-Marom évoquent tout un ensemble de biais potentiels qui peuvent intervenir dans l’évaluation de l’hypothèse. Ils peuvent se produire à l’étape de a) la formulation de l’hypothèse ; b) l’estimation des probabilités constituantes ; c) l’estimation des fréquences antérieures ; d) l’estimation du rapport de probabilité ; e) « l’agrégation » ; f) la recherche d’information, ou g) l’action. Pour une croyance donnée (hypothèse), un sujet délirant peut présenter une déviation relative au modèle bayesien à une ou plusieurs des étapes ci-dessus.

Le raisonnement chez les délirants

21Les psychotiques présentent une large palette de perturbations cognitives (cf. Hemsley, 1988). Cependant, comme Maher (1992) le remarque, on n’a pas pu démontrer l’existence d’un déficit spécifique du raisonnement logique. Un nombre croissant de travaux permet en revanche de conclure à l’existence d’anomalies touchant le style de raisonnement. Ainsi, dans une tâche de reconnaissance perceptive, McCormick et Broekema (1978) ont démontré que les schizophrènes paranoïdes utilisent une stratégie de « conclusion hâtive » (jump to conclusions). Ils concluent (ibid., p. 396) que les sujets délirants « répondent à chaque stimulus comme s’il était nouveau ; ils n’intègrent pas l’information provenant de diapositives antérieures pour faciliter leur performance, et ne sont pas sensibles à l’effet délirant de réponses antérieures incorrectes ».

22Des travaux plus récents ont étudié les inférences des sujets délirants, avec l’objectif d’identifier les biais inférentiels caractéristiques qui peuvent contribuer à la formation ou au maintien des croyances délirantes. Ainsi Huq, Garety et Hemsley (1988) ont employé une tâche inférentielle fondée sur le paradigme esquissé par Phillips et Edwards (1966). Des couples d’urnes contenant des perles de couleur constituent le matériel stimulus. Dans chaque couple, il y a pour chaque vase deux ensembles de perles de couleur dans des proportions égales mais inversées. Ainsi l’urne A contient des perles jaunes (J) et noires (N) dans la proportion 85 J/15 N ; l’urne B contient des perles selon le rapport 85 N/15 J. Les sujets sont informés que les « données » seront des perles tirées une par une de chaque urne. On leur demande d’indiquer la probabilité pour qu’une certaine séquence de perles provienne d’une urne particulière, et de dire s’ils sont sûrs d’avoir pu l’identifier. Les sujets délirants demandent moins d’information avant de parvenir à une décision, et ils expriment un niveau de certitude plus élevé que les sujets normaux ou les contrôles psychiatriques non délirants.

23Garety, Hemsley et Wessely (1991) ont reproduit le résultat antérieur, selon lequel un nombre moins élevé de tirages était requis pour parvenir à une décision, dans le cas des groupes paranoïdes et schizophrènes, et ont ajouté une nouvelle condition pour analyser le maintien ou le changement des croyances. Dans cette condition, les dix premières perles confirment une hypothèse, les dix dernières en confirment une autre. La séquence est ainsi la suivante :

AAABAAAABABBBABBBBAB.

24Parmi les variables analysées, se trouve l’effet du premier élément des données potentiellement réfutantes (élément 4). Ici la probabilité est que les sujets schizophrènes et paranoïdes répondront en révisant les estimations de probabilité à la baisse, tandis que les groupes contrôle anxieux et normaux tendront soit à ne faire aucun changement soit à maintenir leur hypothèse initiale en augmentant légèrement leurs estimations. Une fois la certitude atteinte, il est probable que les sujets délirants opéreront un changement radical de leurs estimations de probabilité sur présentation d’un élément réfutant. Cette seconde étude ne montre pas que les sujets délirants sont radicalement réfractaires à la correction. Certains membres du groupe délirant ne se cramponnent pas obstinément à leurs hypothèses, mais les changent rapidement. Cela est en accord avec les modèles de la schizophrénie qui soulignent l’influence plus grande des stimuli de l’environnement immédiat relativement aux effets de l’apprentissage antérieur (Hemsley, 1987).

25John et Dodgson (1994) ont étendu ces travaux à l’investigation des étapes intermédiaires qui président à l’établissement de la conclusion d’un problème par l’usage du raisonnement inductif. Ils ont fourni un contexte naturaliste, et employé une tâche pertinente pour le type de résolution de problème que des sujets peuvent avoir à effectuer dans la vie quotidienne, une version du jeu des « Vingt questions ». Conformément aux travaux antérieurs, les sujets délirants ont besoin de moins d’information pour atteindre une décision.

Anomalies dans la perception des relations causales

  • 1 Meehl (1964, cité dans Eckblad & Chapman, 1983), pensait aussi que les individus sujets à la schizo (...)

26Selon toute évidence, il fait partie des traits caractéristiques de la pensée délirante d’avoir des vues déviantes sur la relation entre les événements. À certains moments, cela va jusqu’à percevoir et/ou attribuer des relations causales anormales. Selon les termes de Schneider (1930), « des relations de signification sont créées entre des impressions extérieures qui coïncident dans le temps, entre une impression extérieure et l’état actuel du patient, ou entre des perceptions et des pensées qui se trouvent être présentes, ou entre des événements et des souvenirs qui se trouvent parvenir à la conscience à peu près au même moment »1.

27Einhorn et Hogarth (1986) soutiennent que l’évaluation de la cause doit être considérée comme un processus de jugement sous incertitude. Selon eux, le raisonnement causal vise à comprendre le monde, et a plus de chance d’intervenir quand les événements violent les attentes et sont perçus comme inhabituels. Il est clair que la contiguïté spatiale et temporelle, ainsi que l’ordre temporel, sont des éléments cruciaux pour le jugement causal, et cela a été montré dans des situations expérimentales (par exemple Shanks, Person & Dickinson, 1989). Cependant Einhorn et Hogarth (1986) attachent aussi une grande importance à l’indice de « covariation », lequel est dans la lignée du concept de causalité défendu par Hume (1964) et par Mill (1872). Un autre facteur peut jouer un rôle essentiel : c’est le « schéma » ou la « théorie » que les gens appliquent à des situations données, et qui auront été en partie construits sur la base des régularités antérieurement observées. Il est possible qu’à certains moments les analyses causales antérieures l’emportent sur les considérations fondées sur les estimations purement factuelles, et produisent des phénomènes comme les « corrélations illusoires ».

28Si, comme on l’a soutenu plus haut, la schizophrénie est caractérisée par un « affaiblissement de l’influence des régularités passées sur la perception occurrente », cela non seulement se traduira par l’intrusion dans la conscience de matériaux redondants : cela influencera aussi l’estimation de la covariation entre deux événements X et Y. En ne prenant pas en considération l’occurrence de X en l’absence de Y, et de Y en l’absence de X, une relation causale anormale peut être inférée sur la base d’une seule co-occurrence. Un travail récent de Ball (1994) emploie une tâche de perception causale fondée sur celle que décrivent Schlottman et Shanks (1992). Les données préliminaires obtenues par un petit groupe de patients diagnostiqués schizophrènes indiquent que leur jugement est indûment influencé par la contiguïté plutôt que par la dépendance (covariation). Ces résultats sont compatibles avec le présent modèle.

Le rôle des perceptions anormales dans la formation des délires

29On voit mal qui pourrait contester l’importance des perceptions anormales, y compris les hallucinations, dans la formation et le maintien des croyances délirantes. Elles font partie intégrante du modèle cognitif des symptômes schizophréniques proposés par Hemsley (1987 ; 1994). Maher et ses collègues (cf. supra, p. 87-103 ; Maher & Ross, 1984) vont plus loin : ils soutiennent que des anomalies perceptives primaires conduisent à rechercher une explication, et que, par des processus cognitifs normaux, une croyance délirante peut en résulter. Ils écartent donc le rôle possible d’anomalies cognitives dans la production de ces croyances. Toutefois Chapman et Chapman (1988) ont présenté des données qui laissent penser que les sujets peuvent répondre à des expériences semblables par des croyances qui vont du normal au complètement délirant. Ils essaient de rendre compte des conclusions déraisonnables tirées par certains sujets en faisant appel au « glissement cognitif », soit une forme moins sévère de désordre de la pensée que l’on rencontre chez certains patients schizophrènes. Leur approche retrouve le modèle bayesien proposé par Hemsley et Garety (1986), dans la mesure où ils estiment que les patients délirants paraissent réduire l’information utilisée pour tirer une conclusion, et ignorer d’autres expériences ou leur donner un poids insuffisant.

30Il est à noter que les perceptions anormales peuvent elles-mêmes impliquer des troubles de l’inférence. Johnson (1988) examine les processus d’interprétation impliqués dans la perception quand on « perçoit » un objet véritable avec des entrées sensorielles ambiguës et quand on tente de distinguer des stimuli produits de manière interne de ceux qui dérivent de sources externes. D’ailleurs, Slade et Bentall (1988) montrent que les hallucinations proviennent d’un échec de la capacité de distinguer la réalité face à des anomalies qui ne résident pas dans l’information à la disposition du sujet, mais dans « les inférences que fait la personne sur la base de cette information ».

Le développement d’un modèle de formation et de maintien du délire2

  • 2 Cette section résume le modèle exposé in Garety & Hemsley (1994).

31Ce qui précède montre que tout modèle du délire doit être multifactoriel, et doit être compatible avec la nature multidimensionnelle des croyances délirantes. À la différence de Jaspers (1959), qui considérait les délires primaires ou « véritables » comme irréductibles, on admet ici que les délires sont généralement secondaires relativement à un ou des dysfonctionnements psychologiques plus fondamentaux. Il est clair que les délires décrivent ou expliquent souvent une expérience, et Spitzer (1990) a soutenu que ces énoncés ne devaient pas être classés dans les énoncés délirants. Il faudrait réserver le terme à des énoncés portant sur le monde extérieur. Cependant la distinction n’est pas toujours évidente, car les états mentaux internes et les événements externes peuvent interagir pour produire la croyance délirante : les biais de raisonnement qui ont été identifiés peuvent influencer l’interprétation des deux classes de données.

32Nous nous sommes concentrés ici sur les délires des psychoses fonctionnelles non affectives, et avons souligné les anomalies de la perception et du jugement. Mais, même dans ce groupe, il ne faut pas nier l’importance de fonctions telles que la personnalité, l’affect, l’auto-estime et la motivation. Étant donné la nature interactionnelle de ces mécanismes causaux, des prédictions peuvent être faites seulement dans le cas particulier où des anomalies ont été détectées dans un processus donné.

33Le modèle est schématisé à la figure 1. Les facteurs impliqués dans la formation du délire sont indiqués en italique. Un sujet commence (case 1) par un ensemble d’attentes antécédentes dérivées de facteurs comme l’affect, la personnalité et les expériences antérieures dans des contextes semblables. Comme on l’a vu plus haut, ces facteurs interagissent avec des données nouvelles (case 2). Ces données peuvent varier sur plusieurs dimensions : elles peuvent être plus ou moins en accord avec les attentes antécédentes ; elles peuvent être générées de l’intérieur ou venir de l’extérieur ; elles peuvent être plus ou moins claires, plus ou moins chargées d’affect ; elles peuvent être ou non en rapport avec les soucis occurrents ; elles peuvent être éprouvées comme volontaires/involontaires ou publiques/privées. L’information peut aussi concerner deux événements qui sont spatialement ou temporellement contigus, suscitant la supposition qu’ils sont liés d’une certaine manière. Si l’information est externe, prédite, commune et affectivement neutre, elle peut, après un traitement préconscient rapide, être abandonnée et ne plus être traitée (case 3).

34Les données qui continuent à être traitées seront influencées par le style de jugement du sujet (case 4). En particulier, on suppose que l’affaiblissement de l’influence du matériel présenté antérieurement et la focalisation excessive sur les stimuli saillants occurrents jouent un rôle dans la formation du délire. L’incapacité d’engendrer les attentes appropriées et les « biais de réponse » (Hemsley, 1993) peuvent souvent causer un désaccord entre événement prédit et événement observé, et produire un accroissement de l’excitation. Quant à savoir si cela fera l’objet d’une expérience d’« excitation agréable » ou d’« angoisse », cela dépend en partie de l’appréciation cognitive. L’une et l’autre sont observées par Chapman (1966), quoique le progrès de la perturbation conduise à la prédominance de la réaction d’angoisse. Cet état de grande excitation peut avoir des effets supplémentaires sur le style de jugement (case 4a), et la qualité de l’état affectif influencera l’interprétation de l’entrée.

35La croyance (case 5) résulte de l’interaction entre l’information choisie et le style de jugement. Si l’information est très saillante, inhabituelle et non ambiguë, empêchant ainsi le recours à une explication « normale », une croyance délirante peut en résulter par l’intermédiaire d’un processus de raisonnement normal (Maher, 1992). Les effets du biais de raisonnement peuvent être plus importants quand l’information est ambiguë. Cela permettra aussi à des facteurs de personnalité, de motivation et d’affect d’exercer une influence plus grande. Du point de vue du modèle cognitif général proposé (Hemsley, 1994), on soutient que l’échec de l’usage du matériel stocké contextuellement approprié élève l’ambiguïté dans l’entrée sensorielle. Dans leur explication de la perception, Blake et Ramsey (1951, p. 177) font l’hypothèse que plus grande est l’ambiguïté, « plus l’organisme doit former une hypothèse forte afin de maintenir son équilibre, son homéostasie et se libérer de son angoisse. Par conséquent, le fondement d’une croyance délirante peut, comme l’ont dit beaucoup d’auteurs (par exemple, Maher, 1992), être renforcé par sa fonction de réduction de l’angoisse (case 6) ».

Fig. 1. Modèle de formation de la croyance (avec les facteurs impliqués dans la formation des délires en italique). Source : Garety & Hemsley (1994).

36La croyance qui a été formulée influencera à son tour à la fois l’état occurrent du sujet (case 1) et sa recherche de données (de la case 7 à la case 2). Comme on l’a vu plus haut, cette dernière est normalement destinée à confirmer la croyance, et elle augmente la probabilité du maintien de la croyance. Cependant, la tentative de maintenir un système délirant stable peut échouer au cours du temps, ou peut ne jamais être réussie dans le cas de niveaux plus graves de perturbation cognitive. Cela correspondrait à des systèmes de croyances anormaux plus transitoires, caractéristiques des schizophrènes « non paranoïdes ». Avec l’échec répété de l’intégration des perceptions normales et anormales dans le modèle mental du monde, le sujet peut ne plus former d’attentes ni tenter de structurer son expérience. Les nouvelles croyances sont rejetées aussi vite qu’elles sont formées. Comme l’écrit Anscombe (1987), « moins le sujet forme ses propres impressions, moins il est affecté par son environnement ».

Présentation d’un cas

La description d’un cas particulier de délire permettra d’illustrer le modèle

La croyance : les bons et les mauvais avions

37Brendan Bryan (B. B.) rapporte que des avions le suivent et, grâce à leurs instruments sophistiqués, peuvent lire ses pensées et faire des expériences sur lui. Il a peur qu’ils le tuent. Par moments, il a envie de se suicider, et il est allé déposer une plainte auprès de la police.

Développement de la croyance

38B. B. rapporte comment la croyance s’est progressivement formée dans son esprit à l’époque de sa première « dépression » huit ans plus tôt. À cette époque, son humeur et sa pensée étaient souvent discordantes, en ce qu’il se sentait très heureux mais aussi confus ; peu après il commença à remarquer que des avions paraissaient le suivre. Pendant quelques années, il crut qu’il était simplement sous surveillance, mais cinq ans plus tard, au moment de la rupture de son mariage, quand il eut une nouvelle crise, il devint convaincu que les avions interféraient directement avec ses pensées en implantant des pensées dans son esprit. Au fil des années, il testa ces croyances : il sortait dans la rue pour voir s’il y avait des avions qui le suivaient. Il s’ensuivit une confirmation de sa croyance : chaque fois qu’il sortait, on pouvait voir des avions dans le ciel, et parfois ils se signalaient à lui en virant brutalement.

Histoire personnelle et psychiatrique

39B. B., qui a maintenant 34 ans, est né en Inde de parents chrétiens. Il a reçu une éducation religieuse stricte et a été placé dans une école confessionnelle où l’anglais était la langue d’enseignement. Son frère jumeau eut une « dépression » à 14 ans ; aux dernières nouvelles, il est sans emploi, et voyage en France sans domicile fixe. Son autre frère vit près de B. B. à Londres et travaille dans un bureau.

40B. B. était un étudiant moyen à l’école. Il vint en Angleterre à l’âge de 21 ans pour devenir thérapeute. Il trouva les études très difficiles, et finalement, après avoir échoué à ses examens, il fut hospitalisé, et put travailler comme simple aide-soignant. Sa première admission à l’hôpital psychiatrique intervint alors que B. B. préparait ses examens de fin d’étude, auxquels il avait déjà échoué l’année précédente. Il devint suractif et insomniaque ; il crut que le Saint-Esprit lui avait accordé des pouvoirs particuliers. Il pensa aussi que des avions le suivaient. Il était heureux. Les retours à l’hôpital, toutefois, furent parfois précédés de tentatives de suicide et d’humeur dépressive.

État actuel

41En entretien, B. B. rapporta qu’il était absolument certain que des avions le suivaient, et que ce n’était pas un symptôme de sa maladie, comparable à sa croyance passée relative au Saint-Esprit. Il avait été très préoccupé toute la semaine par les avions, et très perturbé ; il se sentait « terrifié ». Les données invoquées par B. B. en faveur de sa croyance étaient la présence quotidienne d’avions dans le ciel ; il ne se sentait plus obligé de sortir et de noter le type des avions comme il l’avait fait auparavant. Il dit aussi que certains avions étaient très mauvais, mais que d’autres étaient « bons » ; il regretterait ces derniers s’ils cessaient de le suivre. L’auto-évaluation de la conviction, de la préoccupation et de la détresse pendant la semaine suivante révéla que la conviction était maximale et invariable, tandis que la préoccupation et la détresse étaient plus grandes quand il était seul.

42Le raisonnement probabiliste de B. B. a été testé par la procédure décrite plus haut. Son raisonnement était nettement biaisé. Dans la condition 1, où les sujets sont invités à demander autant d’informations qu’ils le souhaitent pour parvenir à une décision, B. B. tirait des conclusions hâtives en prenant sa décision sur la base d’un seul tirage. Dans la condition 2, il semblait excessivement influencé par le stimulus occurrent : à chaque fois qu’on présentait une perle d’une couleur différente, il changeait son estimation en faveur de l’urne contenant majoritairement cette couleur, sans se servir de l’information accumulée sur la séquence des précédents tirages.

43Pour l’intelligence verbale, B. B. avait un score au test de vocabulaire de Mill Hill très au-dessous de la moyenne, au dix centième des hommes de son âge, en dépit de son éducation de langue anglaise, et de pénibles études pendant quelques années.

Analyse

44La croyance de B. B. selon laquelle des avions l’influençaient se développa sur plusieurs années. Elle commença au moment de son premier épisode psychotique, et changea de contenu au fil des nouveaux épisodes. Il semble avoir eu les symptômes de contrôle et d’insertion de la pensée à l’un des épisodes. À ce moment-là, B. B. croyait déjà que les avions s’intéressaient à lui. Quel a été le rôle respectif de l’attente antécédente, de l’humeur, de l’expérience anormale, et du raisonnement dans la formation de cette croyance ?

45On répondra à ces questions en se reportant à la figure 1. La croyance de B. B. a changé au cours du temps : le modèle distingue les facteurs de l’étape 1, où la première croyance s’est formée, et ceux de l’étape 2, où elle est passée de l’idée que les avions le suivaient à la croyance qu’ils l’influençaient.

46La case 1 de la première étape représente l’état de B. B. avant qu’il forme sa croyance. Comme pour tout un chacun, il a démarré avec un ensemble d’attentes préexistantes, d’états de l’humeur, et une personnalité particulière. Les expériences récentes, comme le fait d’être immigrant et d’échouer à ses examens, ont influencé son humeur et ses attentes. Il semble probable que, dans le cas de B. B., l’humeur ait été très importante. Il a eu sa première dépression à l’époque de son échec, et a commencé à présenter des symptômes hypomaniaques.

47Au commencement, le délire central de B. B. concernait les pouvoirs spéciaux que lui avait donnés le Saint-Esprit, et la croyance que les avions le suivaient s’accompagnait de l’idée qu’il était particulièrement au centre de l’attention. Ces croyances ont pu servir à le distraire de la douleur éprouvée devant l’échec à son examen, comme le suggère Neale (1988).

48Des facteurs culturels peuvent également jouer. Westermeyer (1988) soutient que tant la structure que le contenu de la plupart des délires ne sont pas liés à la culture d’origine, et peuvent être aisément identifiés dans des cultures différentes. Il remarque pourtant que le changement culturel favorise les délires paranoïdes, en ce que, de manière prévisible, les immigrants et les réfugiés présentent un haut niveau d’idéation paranoïde. Il est donc possible que les expériences récentes de B. B. comme immigrant aient engendré des attentes et des attributions paranoïdes. Des travaux récents (Kaney & Bentall, 1989) ont aussi montré que les sujets ayant des délires paranoïdes ont un style attributionnel caractéristique, dans lequel ils font des attributions externes excessives pour les événements négatifs.

49Les attentes influencent la sélection de l’information dans l’environnement (case 2). Les principales preuves invoquées par B. B., à l’étape 1, sont le vol des avions au-dessus de lui. Il n’est pas clair que cette perception ait quelque chose d’anormal. Est-ce qu’il y a eu des changements perceptifs à l’époque de son premier épisode, qui ont entraîné la désolidarisation des éléments du champ visuel de leur contexte, en sorte que les avions, perçus comme inattendus, sont devenus particulièrement saillants, de la manière décrite par Matussek (1952) ? Frith (1979) a aussi suggéré que, dans la schizophrénie, les perceptions qui devraient normalement être ignorées parviennent anormalement à la conscience et demandent donc une explication. Il est possible qu’une telle anomalie se soit produite quand B. B. a commencé à remarquer les avions.

50Outre le rôle des attentes antécédentes, de l’humeur, et de l’expérience anormale, les données montrent que le raisonnement de B. B. avait des biais caractéristiques (case 4). B. B. n’a donné aucune explication de la manière dont les avions l’influençaient. Il semblait n’avoir besoin d’aucune explication du mécanisme physique à l’œuvre, négligeant les réalités physiques ordinaires qu’il acceptait normalement. En outre, son style de raisonnement facilitait la formation d’hypothèses sur la base d’une information réduite, et rendait plus probable la négligence des apprentissages passés. Le maintien des croyances devait également être affecté par les biais.

51La combinaison interactive de l’attente (y compris l’humeur), de l’information, et du traitement de cette information, conduit à la croyance de B. B. : sa tentative de donner un sens à son expérience (case 5). Il est plausible que, comme le suggère Maher (1988), l’explication trouvée soit renforçante dans la mesure où elle réduit l’incertitude génératrice d’angoisse (case 6). Dans ce cas aussi, le fait d’être au centre de l’attention (à l’étape 7) peut avoir aidé B. B. à maintenir son auto-estime défaillante face à l’échec, et a pu le défendre de la dépression (Neale, 1988). B. B. rapportait que dans les premières étapes il cherchait à confirmer sa croyance : il cherchait les avions. Cette activité de confirmation n’a rien en elle-même d’anormal : le biais de confirmation est bien connu dans le cas des sujets normaux (Kahneman, Slovic & Tversky, 1982). Cependant, dans ce cas, où le biais de raisonnement paraît stimuler la formation de croyance, il est également probable qu’il favorise le maintien de la croyance sur la base de données réduites.

52La croyance n’était pourtant pas stable. Nous savons que l’humeur de B. B. se détériorait, et que la « défense maniaque » pouvait rompre sous la pression des expériences négatives répétées, y compris l’expérience massive de son divorce (case 1). Dans un état dépressif, les attentes négatives sur le monde et sur le futur sont habituelles. B. B. peut aussi avoir continué à avoir des attentes paranoïdes. Dans cet état, à l’étape 2, il a perçu l’environnement en le soumettant à une attention sélective (case 2). Il détecta la présence constante des avions dans le ciel, qui semblaient lui faire des signaux. Il ressentit sa pensée comme également soumise à des interférences.

53Ce cas montre à notre avis que les croyances de B. B. résultent de perturbations ou de déficits d’un ensemble varié de mécanismes : le raisonnement, l’affect, la perception, et le fonctionnement cognitif général. Nous soupçonnons que, dans ce cas, les biais perceptifs sont secondaires relativement à l’inférence, mais que l’affect n’est pas secondaire. Nous estimons que les perturbations du traitement de l’information, combinées et en interaction avec la détresse émotionnelle, ont produit le délire de cet homme. Le traitement de type cognitif sera ainsi plus efficace si les mécanismes tant affectifs que cognitifs sont pris en charge.

Conclusion

54Ce qui précède montre que les modèles psychologiques de la formation et du maintien des délires en sont encore à un stade primitif d’élaboration. Il est pourtant de plus en plus clair que les interventions psychologiques peuvent être efficaces pour modifier les croyances délirantes et les autres perturbations associées à la maladie psychotique (par ex. Chadwick & Lowe, 1990 ; Garety et al., 1994). Ces types de traitement partagent des traits communs importants. Il y a typiquement une phase d’évaluation qui s’étend sur plusieurs sessions. Elle vise à comprendre à la fois les expériences psychotiques occurrentes et les croyances associées, et à saisir l’histoire du développement de la psychose. Garety et al. (1994, p. 262) notent que la phase d’évaluation sert aussi de « période d’engagement dans laquelle l’accent principal vise à comprendre la propre perspective du patient, et à mettre en place une approche coopérative ». Ils proposent des techniques thérapeutiques adaptées qui comprennent :

  1. L’apprentissage de stratégies d’ajustement cognitives-comportementales en réponse aux expériences psychotiques ; celles-ci visent à réduire soit les symptômes, soit la détresse et les handicaps associés.

  2. La recatégorisation et l’éducation psychologique, qui permettent à l’individu de mieux comprendre la nature du désordre ; cela peut conduire à donner au patient une raison de prendre des médicaments neuroleptiques et à adopter des stratégies minimisant le risque de rechute.

  3. La modification des croyances délirantes par un processus d’analyse des données qui ont conduit au délire, et l’analyse des interprétations alternatives de ces données.

55Garety et al. (p. 263) soulignent qu’il est important d’« aborder les données et les croyances les plus périphériques avant d’en venir à la réévaluation des croyances centrales ». On reconnaît aussi de plus en plus que les approches psychologiques devraient se centrer sur l’angoisse et la dépression qui sont fréquemment dominantes chez les patients ayant un diagnostic de schizophrénie. Ainsi l’approche cognitive-comportementale incorpore des procédures visant à réduire le désespoir en fixant des buts valables à court et à long terme, qui peuvent être atteints en dépit de l’existence des handicaps. Il sera souvent nécessaire, en combinaison avec ce qui précède, de modifier les suppositions négatives sur soi qui interfèrent avec l’atteinte de ces buts. La littérature sur la thérapie cognitive de la dépression est utilisée pour « restructurer ces hypothèses et produire des évaluations de soi plus adaptives et positives » (ibid., p. 263).

56Les interventions cognitives-comportementales se sont développées relativement indépendamment du modèle analysé dans cet article. Cependant, il y a clairement des bénéfices potentiels à créer des liens entre ces domaines de recherche. Le modèle proposé peut fournir un cadre d’analyse de la nature précise des processus anormaux de perception et de jugement impliqués dans la formation et le maintien des croyances délirantes, et il peut contribuer à les modifier.

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Notes

1 Meehl (1964, cité dans Eckblad & Chapman, 1983), pensait aussi que les individus sujets à la schizophrénie « admettaient la possibilité que les événements qui, selon les concepts causaux de notre culture, ne peuvent pas avoir de relation causal entre eux, pourraient néanmoins en avoir ». Dans une veine similaire, Arieti (1974, p. 231) observait que « les patients voient des coïncidences non fortuites partout ». Plus récemment, Enterich (1992, p. 375) a souligné « les hypothèses anormales sur les relations causales ».

2 Cette section résume le modèle exposé in Garety & Hemsley (1994).

Table des illustrations

Légende Fig. 1. Modèle de formation de la croyance (avec les facteurs impliqués dans la formation des délires en italique). Source : Garety & Hemsley (1994).
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Fichier image/jpeg, 107k

© Éditions de l’École des hautes études en sciences sociales, 1996

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