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La folie dans la place

 | 
Isaac Joseph
, 
Joëlle Proust

Désordres de l’action et de l’attention

Pensée délirante et désordre perceptif1

Delusional Thinking and Perceptual Disorder

Delirium im Denken und perzeptive Desordre

Brendan A. Maher
Traduction de Joëlle Proust

Résumé

The hypothesis that delusions are due to defective reasoning is not supported by evidence : the reasoning of deluded individuals has not been shown to differ from that of non-deluded ones. This paper proposes another hypothesis : the delusional beliefs arise from an attempt, by the patient, to explain puzzling anomalous conscious experiences. Such anomalies may be due to various causes such as an impaired input from sensory receptors, difficulty in attentional focusing, pathological states in the central nervous system leading to autonomous activation of unusual experiences and the like.

Texte intégral

  • 1 Traduction de : « Delusional Thinking and Perceptual Disorder », Journal of Individual Psychology, (...)

1On considère en général que les délires paranoïdes sont la conséquence d’un trouble sous-jacent de la pensée présent chez le patient. Le sujet paranoïde est censé être incapable d’effectuer des inférences raisonnables à partir des faits. Comme le dit Bandura (1968, p. 336), un délire est une croyance soutenue en dépit de faits qui suffisent normalement à la détruire. On présuppose que les faits sont accessibles au patient et qu’il conserve malgré cela sa croyance. La manière dont on explique traditionnellement cette persistance consiste à dire qu’une dysfonction perturbe le processus par lequel les inférences sont tirées à partir des faits.

2La recherche menée sur ce problème s’est concentrée principalement sur deux niveaux d’explication. L’un est essentiellement descriptif ; il est illustré par la position de von Domarus (1944), développée par Arieti (1955). Cette approche cherche à livrer la description systématique du processus de la pensée délirante, par exemple en en faisant un cas de raisonnement syllogistique erroné, mais elle laisse de côté le problème de l’étiologie.

3La seconde approche cherche à expliquer les phénomènes délirants (quel que soit le mode de description qu’on en propose) à partir du processus qui les a causés. La plus connue de ces approches est probablement celle qu’a avancée Freud (1958) dans le contexte du cas de Daniel Schreber, en termes d’un conflit sexuel sous-jacent. L’explication repose ici sur l’hypothèse selon laquelle un quelconque état motivationnel interne perturbe le processus du raisonnement logique. Le délire est à la fois une occurrence de régression générale à des modes primitifs de fonctionnement psychologique, et un exemple de défense contre la conscience complète du conflit sous-jacent. Cette position a aussi été développée par Arieti (1955, 1967), quoiqu’il mette moins l’accent sur le caractère sexuel du conflit sous-jacent.

  • 1 Cette possibilité a été examinée par Fish (1961). Il a été le premier à analyser les rapports entre (...)

4Une autre alternative fondamentale n’a pas reçu l’attention qu’elle méritait. Elle pose que les processus d’inférence sont intacts, mais que la détérioration de la fonction des canaux sensoriels d’entrée modifie les données accessibles à l’observation du patient1. Si l’on adopte cette perspective, la croyance délirante n’est pas soutenue « en dépit de faits qui suffisent normalement à la détruire », mais en raison de données suffisamment puissantes pour la motiver. Le patient se distingue d’un observateur normal non pas dans sa manière de tirer des inférences à partir des faits, mais dans le type d’expérience perceptive qui fournit les faits à partir desquels sont tirées les inférences. Comme un observateur normal n’a aucun moyen d’examiner directement l’expérience du patient, il suppose ordinairement qu’elle ressemble à la sienne. À partir de cette supposition, on ne peut que conclure que les inférences bizarres du patient sont dues à un raisonnement incorrect. Le propos de cet article est de développer les implications de l’hypothèse selon laquelle beaucoup de patients paranoïdes souffrent non d’un désordre de la pensée, mais d’un désordre perceptif.

5Avant d’aller plus loin, il est essentiel de rappeler que les individus diagnostiqués comme paranoïdes forment incontestablement un groupe hétérogène, comme c’est presque certainement le cas des schizophrénies en général. Les « délires » de certains « paranoïdes », par exemple, reposent sur des raisons présentes dans la réalité. Ce qui suit fait référence à un groupe de patients posé en hypothèse, et ne cherche pas à inclure l’ensemble des patients délirants.

Les faits militant en faveur du trouble de la pensée

  • 2 [NDT : Dans un syllogisme, le terme moyen apparaît dans les deux prémisses et révèle un rapport néc (...)

6L’hypothèse selon laquelle un patient souffre d’un trouble de la pensée exige d’être testée dans des conditions où l’on peut contrôler les données présentées aux sujets délirants et normaux, et où l’ensemble des inférences correctes qui peuvent en être tirées est très limité. Il est très difficile de satisfaire ces exigences dans le cadre de l’observation clinique, mais on dispose de données pertinentes en provenance des travaux expérimentaux. Nims (1959), Gottesman et Chapman (1960) et Williams (1964) ont étudié les types d’erreurs de raisonnement logique que commettent les patients schizophrènes. Quand on introduit des contrôles adéquats de variables comme le niveau d’instruction, la connaissance verbale, etc., on constate qu’il est faux que les schizophrènes diffèrent des sujets normaux par leur vulnérabilité à un type particulier d’erreur. Tous les types d’erreurs logiques ne se rencontrent pas également dans toute population. L’erreur dite du « moyen exclu2 », décrite par le principe de Domarus, est l’une des plus répandues ; mais on n’a pas pu prouver que les schizophrènes la commettent plus fréquemment que les sujets normaux.

7Toutefois le principe de Domarus ne s’appuyait pas sur l’observation des processus de raisonnement étape par étape propres aux schizophrènes ; il était dérivé par inférence à partir des types de raisonnement qui pourraient produire des conclusions incompatibles avec les faits. On pourrait objecter que les données expérimentales que nous venons de citer ne permettent pas de nier le fait établi que beaucoup de patients paranoïdes produisent effectivement des énoncés de croyance qui sont contraires à des faits patents. On peut clarifier cette distinction en examinant l’application d’un modèle de raisonnement syllogistique à un syllogisme abstrait, puis à un syllogisme concret. Si l’on fournit les deux prémisses suivantes : « Tous les a sont b », « Tous les c sont b », il serait incorrect d’accepter la conclusion : « Tous les a sont c ». Cependant, comme le syllogisme ne comporte que des symboles, notre jugement sur l’incorrection de la conclusion se fonde exclusivement sur l’examen de la manière dont elle correspond aux règles formelles. Il n’existe pas de test empirique qui puisse réfuter la conclusion, étant donné que ses termes n’ont pas de référent empirique. Si l’on présente le même syllogisme sous une forme concrète, on pourrait dire : « Toutes les souris sont des animaux », « Tous les chevaux sont des animaux », et ensuite accepter la conclusion erronée : « Toutes les souris sont des chevaux. » Nous avons ici non seulement le test de la règle de la correspondance formelle avec les règles, mais aussi le test empirique en vertu duquel les critères opérationnels qui définissent les souris diffèrent de ceux qui définissent les chevaux.

8On dira d’un sujet qui accepte une conclusion non valide dans un syllogisme abstrait qu’il est médiocre en logique formelle. Mais d’un sujet qui croit que les souris sont des chevaux, on dira qu’il souffre d’un trouble de la pensée. On voit bien ce qui différencie les deux cas. On doute de la normalité du second non parce qu’il paraît déficient en logique, mais en raison des déficiences apparentes de son observation de l’environnement. Ainsi, on ne doit pas s’étonner du caractère fortement négatif des faits expérimentaux accumulés qui relèvent du principe de Domarus. Les observations cliniques du type donnant lieu à ce principe peuvent être interprétées, avec plus de parcimonie, comme indiquant un désordre de la perception de l’environnement plutôt qu’une incapacité cognitive.

Les faits militant en faveur du désordre perceptif

9Il y a un corpus de faits en rapide augmentation qui indique qu’un nombre considérable de schizophrènes souffrent d’un désordre de la réception des données sensorielles. Un vaste ensemble de données a été rassemblé par Venables (1964). Il en a conclu, en accord avec Payne (1962), que le schizophrène aigu souffre d’un éventail attentionnel trop large. Dans de telles conditions, le sujet trouve difficile de limiter son attention à une configuration de stimuli particulière. On pourrait aussi décrire la situation en parlant d’échec de l’inhibition sensorielle des entrées non pertinentes. Dans la mesure où les données empiriques qui confirment cette idée sont nombreuses et ont été présentées exhaustivement par Venables, il n’est pas nécessaire de les présenter de nouveau ici. Des descriptions phénoménologiques de l’expérience des patients ont été présentées par McGhie et Chapman (1961), dans lesquelles les caractéristiques centrales de la description du patient sont la vivacité et la clarté de toutes les entrées, suivies d’une confusion qui ne permet plus de distinguer la « figure » du « fond ».

  • 2 Le terme « psychodynamique » utilisé dans cet article est synonyme de « psychanalytique ».

10La validité clinique de ces phénomènes n’est pas discutable. Les explications psychodynamiques traditionnelles font référence à ces « symptômes », mais elles y voient des séquelles de la transformation psychotique du fonctionnement psychologique du patient qui passe du mode secondaire au mode primaire (cf. par exemple Arieti, 1967). Dans cette perspective, les changements perceptifs sont censés être commandés par des projections déterminées par la psychodynamique de l’état du patient2.

11On s’accorde aussi en général pour penser que ces altérations de la perception se rencontrent dès le début de la schizophrénie (Arieti, 1967 ; Venables, 1964 ; McGhie & Chapman, 1961 ; Weckowicz, 1958 ; Fish, 1961). Il faut noter ici que le début d’un désordre de comportement veut dire, opérationnellement, le moment où le comportement de l’individu devient préoccupant. Il serait plus correct de dire que les désordres perceptifs paraissent se produire tôt dans la séquence d’apparition des autres symptômes psychotiques, plutôt que de dire qu’ils représentent nécessairement l’une des véritables origines du processus psychotique. On peut penser que la chaîne étiologique commence bien avant, et consiste dans des événements biologiques, environnementaux, ou biologiques et environnementaux, qui ont pour effet de prédisposer le patient à la psychose. Quoique la priorité chronologique d’un événement ne suffise évidemment pas à lui conférer de primat étiologique, elle est compatible avec l’hypothèse du primat. De ce point de vue, on a une raison prima facie de penser que le désordre perceptif peut avoir un rôle causal dans le désordre apparent de la pensée.

12La surinclusion, c’est-à-dire la tendance à inclure des éléments non pertinents dans une tâche de formation de concepts, a été étudiée par Payne, Matussek et George (1959) ; leurs travaux les ont conduits à conclure que ce type de réponse est dû à une perturbation de la focalisation de l’attention. Cette perturbation peut s’expliquer par la déficience d’un mécanisme de filtrage qui permet normalement d’exclure les éléments non pertinents de la tâche de formation de concepts exigeant de porter sélectivement son attention sur les aspects critiques du stimulus. En d’autres termes, ils pointent vers le même raz-de-marée perceptif que nous avons décrit plus haut. Chose particulièrement intéressante, ils observent que cette situation se rencontre plus chez les schizophrènes aigus que chez les schizophrènes chroniques ; chez ces derniers, elle n’intervient que s’ils sont délirants (Payne & Friedlander, 1962 ; Payne, 1962), ce qui confirme encore l’hypothèse selon laquelle le désordre perceptif et la pensée délirante sont intimement liés dans leur étiologie.

Le développement des délires

13Les observations cliniques concordent sur le fait qu’un système délirant cohérent se développe en suivant approximativement une certaine séquence. Typiquement, les croyances initiales du patient peuvent être compartimentées et fragmentaires, avec un élément sensoriel important dans leur contenu. Freud a observé que le premier « délire » de Schreber consistait à se plaindre de sensations corporelles qui l’ont finalement conduit à conclure que son corps subissait un certain changement biologique. D’autres patients peuvent se plaindre de sentir des odeurs déplaisantes, d’éprouver des douleurs corporelles ou des sensations cutanées pénibles. La perception distale peut être impliquée : les patients décrivent la vivacité accrue des couleurs ou la difficulté de focaliser leur attention sélectivement sur un stimulus auditif face au bruit d’arrière-plan, en raison de la saillance accrue de ce dernier.

Expérience perceptive inhabituelle

  • 3 Le terme de « délire somatique », parfois utilisé pour décrire ces expériences, est un terme inappr (...)

14Il faut noter ici que le patient ne présente pas de délire au sens technique du terme. Il décrit son expérience. Il se peut qu’il s’agisse d’une expérience qu’un observateur normal n’a jamais eue, et que l’expérience apparaisse de ce fait déviante ou bizarre. Mais on ne peut pas la définir comme un délire au sens conventionnel du terme, parce que l’observateur n’a pas à proprement parler de « faits contraires » par rapport auxquels évaluer la croyance3.

15Toutes ces expériences n’ont pas nécessairement un caractère pénible ; il est possible que, lorsqu’elles ont un caractère agréable, il n’en résulte pas une schizophrénie, mais la formation d’explications religieuses. Ces expériences sont importantes pour le patient parce qu’elles paraissent revêtues d’une signification extraordinaire. Deux facteurs peuvent permettre d’expliquer cette signification : a) la signification inévitable propre à tout changement important des formes de l’expérience perceptive – quelque chose d’inhabituel se produit chez le sujet d’une manière qui envahit de larges pans de son expérience mais qui semble non partagé par ceux qui l’entourent ; b) le principe psychologique relativement élémentaire selon lequel l’intensité d’un stimulus influence la perception de sa signification. Habituellement, c’est la perception des rapports entre figure et fond qui reflète la signification ou l’insignifiance dans le champ perceptif total. La répartition entre figure et fond est déterminée par des variables externes comme les états motivationnels, l’expérience passée et choses semblables, ainsi que par les variations dans l’intensité du stimulus dans la perception de l’environnement lui-même. Cependant nous avons ici affaire à des patients pour lesquels tout est « figure », et donc significatif, mais qui n’ont pas d’indices supplémentaires tirés de leurs états motivationnels pour savoir ce qu’est la signification. Le patient est alors placé devant un environnement qui est à la fois chargé de sens et mystérieux. Plus exactement, on voit le patient débordé par le flot de stimulations, mais impressionné par la signification des divers stimuli particuliers au fur et à mesure qu’ils s’emparent momentanément du contrôle de son foyer attentionnel.

Explication de l’expérience

16Les événements étranges, dont on sent qu’ils sont chargés de sens, demandent une explication. Le noyau de la présente hypothèse consiste à dire que les explications (c’est-à-dire les délires) du patient sont élaborées par une activité cognitive qui, pour l’essentiel, ne se distingue pas de celle qu’utilisent les non patients, les savants, et, plus généralement, tout un chacun. La cohérence structurelle et la consistance interne de l’explication refléteront l’intelligence du patient qui la forme. Le contenu de l’explication reflétera sa familiarité culturelle avec des systèmes explicatifs généraux (scientifiques, religieux, politiques, etc.). Pour résumer, donc, un délire est une hypothèse destinée à expliquer des phénomènes perceptifs inhabituels et produite par l’opération de processus cognitifs normaux.

17En raison de la nature des événements à expliquer, les délires des divers patients présentent souvent certaines caractéristiques communes. Ces caractéristiques communes se centrent sur des questions particulières : que se passet-il ? Quel agent en est responsable ? Pourquoi cela m’arrive-t-il à moi et non aux autres ? Toutes ces questions se posent au patient dans le contexte d’une expérience marquée par une intensité et une signification inhabituelles, où la capacité de tolérer l’ambiguïté en suspendant l’explication est donc très affaiblie. Les angoisses engendrées par l’incertitude relative à son propre état sont considérablement exacerbées par le caractère massif des événements qui doivent être expliqués.

18Quand une explication cohérente est finalement trouvée, elle s’accompagne normalement d’un fort sentiment de soulagement personnel et de l’excitation que produit une découverte intellectuelle comparable à celles que l’on fait dans un laboratoire ou dans un bureau. On peut s’attendre à ce que ces éléments soient présents lors même que l’explication constitue une menace intrinsèque pour le patient : le type de soulagement associé au « Maintenant je sais à quoi m’en tenir » peut tempérer les implications sinistres de l’explication proprement dite.

19La réponse à ces questions doit prendre en compte certaines données de l’expérience. Le fait que les autres ne paraissent pas partager ces expériences laisse penser que soit ils mentent, soit le patient est effectivement une personne extraordinaire choisie pour avoir des expériences que les autres n’auront pas. Même si le résultat est loin d’être clairement dichotomique, on peut suggérer que lorsque le patient conclut que les autres mentent, il se sent victime d’autrui et objet de persécution. Quand il conclut que les autres ne partagent pas ses expériences, il se sent supérieur à eux, ce qui se traduit par un sentiment de grandeur. On voit apparaître ce dernier type d’effet très clairement, par exemple, dans l’attitude de beaucoup d’utilisateurs de drogues hallucinogènes face à ceux qui n’ont pas partagé leur expérience.

20Lorsque les sensations sont douloureuses ou déplaisantes, se pose la question d’identifier l’agent causal. Comme aucun agent causal externe n’est visible, le patient n’a plus que la possibilité d’invoquer des instances agissantes invisibles. Inévitablement, les concepts de la science et de la religion populaires sont là pour combler cette lacune. Les ondes radio, les rayons cosmiques, la perception extra-sensorielle, l’hypnose, l’électricité, le pouvoir démoniaque ou divin sont les candidats les plus souvent convoqués parce qu’ils possèdent les attributs nécessaires d’invisibilité, de puissance, et d’acceptation générale dans la culture d’origine des patients.

21Un autre thème courant dans les explications délirantes est la machination politique de groupes puissants et omniprésents, dont on pense qu’ils sont passés maîtres dans l’action occulte : le FBI, le Parti communiste, l’Église catholique figurent en bonne place. Ce type de théorie a le mérite d’expliquer l’invisibilité de l’agent (il est déguisé), mais requiert qu’on l’identifie sous son déguisement. On peut ainsi faire l’hypothèse que les médecins, les infirmières et les autres patients sont les membres du groupe agent. Ici encore, il est important de redire que ces hypothèses répandues sont rationnelles, étant donné l’intensité des expériences qu’elles sont destinées à expliquer.

Explication de l’occurrence de l’expérience

22Une fois que le patient a identifié la nature de ses expériences et expliqué à la fois la raison pour laquelle elles sont éprouvées par un seul et la manière dont elles sont produites, il lui reste à comprendre pourquoi tout cela arrive. C’est ici que l’histoire antérieure du patient peut entrer le plus clairement en ligne de compte. Si le patient traîne un secret coupable de son passé ou dans sa vie présente, il peut conclure que cela explique pourquoi il est maintenant puni de cette terrible manière. Si le secret coupable est l’homosexualité, comme Freud en avait fait l’hypothèse dans le cas Schreber, le délire portera la trace d’explications de ce type.

23S’il n’y a pas de secret coupable de quelque importance, le patient peut être conduit à faire l’hypothèse qu’on le punit pour quelque peccadille mineure – détail de son explication qui renforcera, chez l’observateur, l’impression de l’irrationalité apparente du système de croyance du patient. Réciproquement, une explication grandiose peut s’appuyer sur des sentiments d’autosatisfaction pour ses actions antérieures ou pour ses présents attributs. L’explication peut encore ne comporter aucune autosatisfaction ni blâme contre soi, mais peut mettre l’accent sur d’anciennes inimitiés où le blâme est infligé à l’ennemi et non à soi-même. Le nombre des explications possibles n’est limité que par le nombre des histoires individuelles possibles que les êtres humains peuvent avoir. Les caractéristiques communes des divers types d’explications renvoient au caractère commun des expériences vécues à l’intérieur d’une culture particulière.

24Ce qu’il est important de remarquer, c’est que, dans l’hypothèse proposée, ce ne sont pas les expériences vécues qui expliquent pourquoi le patient délire. L’étude des délires doit poser deux questions. Pourquoi le patient délire-t-il ? Pourquoi a-t-il ce délire particulier ? Dans l’analyse du cas Schreber, Freud apportait la même réponse aux deux questions. Schreber délirait parce qu’il avait un problème d’homosexualité refoulée (en d’autres termes, c’est ce problème particulier qui forme la genèse universelle des délires paranoïdes) ; son délire se centrait sur l’identité sexuelle pour la même raison. Selon la présente hypothèse, il faut répondre de manière différente aux deux questions. Le patient délire parce qu’il fait effectivement l’expérience d’événements perceptifs qui demandent une explication. Le patient présente ce délire particulier, avec tel contenu tiré de son histoire passée ou des circonstances présentes, parce que c’est le type de matériel explicatif dont il dispose. L’histoire passée particulière du patient n’est pas responsable de l’apparition de ses délires, sauf dans la mesure où les anomalies perceptives peuvent elles-mêmes être comprises comme résultant de l’opération de tensions passées sur son système biopsychologique.

Exemple de délire courant et de son traitement

25Une version réduite de l’ensemble de la séquence se rencontre parfois chez les personnes âgées qui deviennent dures d’oreille. Phénoménologiquement, la personne fait l’expérience d’une diminution graduelle de l’amplitude vocale avec laquelle les autres parlent, ce qui la conduit naturellement à penser qu’ils chuchotent. Étant donné cette interprétation, le problème suivant que se pose le sujet est de comprendre pourquoi ils chuchotent, et pourquoi ils se défendent de le faire quand on les en accuse. Il est parfaitement naturel – étant donné l’interprétation : « ils chuchotent » – de conclure qu’on essaie de cacher quelque chose à celui qui écoute. Ainsi un délire de conspiration est non seulement possible, mais éminemment raisonnable. Une fois que cette inférence est tirée, la principale question qui reste est celle de comprendre quel est l’objet de la conspiration. Ici, l’histoire passée du sujet prend une grande importance. Si l’individu a été autoritaire et punitif à l’égard de sa famille, il peut décider qu’ils projettent de se venger ; s’il est honteux d’une de ses activités passées ou présentes, il peut conclure qu’on l’a découverte ; s’il a étroitement contrôlé les finances de la famille, il peut craindre qu’il y ait un complot pour le priver de son argent, et ainsi de suite. Ce qui est décisif dans cette situation relativement simple est que ce n’est pas l’histoire passée du patient qui a produit le délire, mais la perturbation de son audition. L’histoire passée n’a servi qu’à déterminer le contenu du délire. Le traitement du délire est une prothèse auditive ou un diagnostic préliminaire de surdité correctement justifié. Une psychothérapie orientée sur le contenu du délire peut affecter la perspective du patient sur l’histoire de sa propre vie, mais ne peut pas éliminer la perception que les autres chuchotent, à moins que le patient reconnaisse par ailleurs que le problème provient d’un dysfonctionnement perceptif, et non de l’environnement extérieur.

26De même, on peut considérer que le traitement du schizophrène paranoïde dépend de certaines conditions. La première est que, même si l’idéal consistait à éliminer la difficulté perceptive primaire pour dissiper de ce fait les conditions conduisant aux délires, on ne peut pas vraiment le faire aujourd’hui. Il faut donc s’efforcer principalement de convaincre le patient que les changements sont intervenus dans son fonctionnement perceptif et non dans l’environnement extérieur. Cela revient à amener le patient à se considérer lui-même comme déficient ou anormal, et à l’aider à apprendre à prédire et à éviter les situations dans lesquelles les anomalies perceptives sont susceptibles d’être le plus pénibles (foules importantes, bruyantes, environnements visuellement complexes, etc.). Du point de vue psychologique, le problème a beaucoup d’analogies avec celui qui consiste à apprendre à un patient cardiaque à éviter les exercices soudains ou les tensions, et à reconnaître les signes avant-coureurs de problèmes cardiaques. Il est évident que le but thérapeutique est de permettre au patient de contrôler les conséquences de ses difficultés en comprenant leur nature biologique. Si en revanche l’accent est mis sur des événements pénibles de la vie passée du patient, on risque d’accentuer la tension et d’obtenir un résultat contre-thérapeutique. En tout cas, l’inefficacité bien connue des thérapies psychodynamiques de la schizophrénie suggère que les explications psychodynamiques de son étiologie ne sont pas pertinentes.

Autres implications

27Il faudrait encore mentionner brièvement d’autres implications de cette hypothèse générale. Dans l’éventualité où un patient a souffert depuis sa jeunesse de ces anomalies, la nécessité pour lui de les expliquer est moindre – elles sont normales à ses yeux et ne demandent pas d’explication. Ainsi, un développement très précoce de ces difficultés peut conduire à un retrait progressif de la stimulation, mais pas nécessairement à l’apparition de délires. On pourrait s’attendre à ce que la schizophrénie réactive, faisant suite à une tension inhabituelle, s’accompagne d’une période relativement brève d’anomalies perceptives, permettant ainsi au patient de découvrir plus facilement leur caractère pathologique, sans avoir à former de délires systématiques. Mais si un patient construit un délire systématique au point d’éprouver le sentiment de soulagement mentionné plus haut, la probabilité que le délire persiste augmente. Comme dans les sciences, une théorie cohérente n’est renversée que par une meilleure théorie, et les chances qu’un clinicien puisse y parvenir sont réduites si le patient a trouvé une théorie à lui qui lui convient dans son ensemble. Cependant, dans la mesure où la théorie du patient est, au sens scientifique, non valide, il est inévitable qu’elle soit contredite de temps en temps par certains types de données. Pour surmonter ces difficultés, la théorie doit devenir de plus en plus élaborée et étendue. On remarque ainsi que les explications délirantes tendent à prendre de l’extension avec le temps.

28La qualité d’une explication est largement influencée par l’intelligence de celui qui l’a formée. En général, les résultats aux tests d’intelligence des patients schizophrènes paranoïdes sont plus élevés que dans d’autres sous-espèces « kraepeliniennes » de schizophrénie. L’intelligence testée des patients hébéphrènes est généralement au bas de l’échelle des schizophrénies. Les critères diagnostiques de l’Association psychiatrique américaine (1952) pour l’application de ce terme soulignent « la présence de délires souvent de nature somatique », indiquant l’incapacité générale de l’individu à former le type de théorie cohérente qui conduirait à élever le diagnostic à celui de schizophrénie paranoïde. Ainsi, dans la mesure où la qualité du délire influence le choix du diagnostic, l’intelligence du patient sera un déterminant important pour son changement clinique.

29Face à cette hypothèse, on pourra être tenté d’objecter que c’est la tendance du patient à envisager des explications invraisemblables de ses expériences perceptives qui est au cœur de l’évolution du paranoïde. Selon cet argument, s’il avait une personnalité normale, il reconnaîtrait ces phénomènes perceptifs pour ce qu’ils sont, et il n’y aurait pas de délire. Dans sa forme la plus radicale, l’argument est exposé par Nathan (1967) de la manière suivante :

Tout lecteur de ce livre pourrait probablement citer un grand nombre d’exemples d’erreur d’interprétation perceptive tirés de son propre comportement récent. Ce qui distingue ces comportements d’illusion « normaux » du comportement psychopathologique de même forme est que, lorsque c’est important, le sujet normal prendra généralement des mesures pour vérifier la réalité de sa perception et acceptera le changement quand le comportement de test de la réalité établira la non-validité de son interprétation originale des indices environnementaux.

30Selon l’hypothèse présentée dans cet article, la qualité sensorielle des expériences diffère, en vivacité et en intensité, des types de stimuli impliqués dans l’erreur perceptive normale et, comme il est probable que les expériences se prolongent sur des périodes de temps considérables, la machinerie servant au test de la réalité est elle-même perturbée. En fait, quand le test de la réalité consiste à regarder de plus près l’environnement, il conduit à valider plutôt qu’à réfuter l’expérience du patient.

Analogies dans l’expérience normale

  • 4 Il faut répéter ici que « penser normalement » ne veut pas dire penser syllogistiquement. Cela veut (...)

31Pour des raisons évidentes, il est difficile de tester cette hypothèse par expérimentation directe. Cependant, on peut convoquer certains types de données qui ont un rapport avec elle. L’une des directions de recherche concerne la tendance du sujet normal à proposer des explications « délirantes » de ses propres expériences perceptives inhabituelles. Ces données viennent essentiellement de recherches employant des situations environnementales particulières (comme la privation sensorielle) ou des drogues hallucinogènes. Dans les deux cas, le sujet sait à l’avance qu’il va être confronté à une situation inhabituelle et il est donc pourvu d’une explication scientifique de ce qu’il va expérimenter. Pourtant, il y a un nombre croissant de travaux qui rapportent l’apparition de pensées délirantes chez des sujets normaux qui ont pris du LSD (par exemple Salvatore & Hyde, 1967 ; Bowers & Freedman, 1969), même après que les effets aigus de la drogue ont disparu. Décrivant des expériences de privation sensorielle sur des hommes normaux, Jones (1966) rapporte des incidents dans lesquels de menus détails de la préparation d’un plateau de repas ont déclenché des réactions paranoïdes. Dans l’un des cas, devant le remplacement accidentel des carottes promises par des morceaux de céleri, le sujet, d’abord dérouté, conclut finalement, après y avoir longuement réfléchi, que « l’expérimentateur cherchait à lui faire comprendre qu’il avait choisi incorrectement la série du stimulus ». Trois autres sujets répondirent de manière semblable à des changements triviaux produits par inadvertance dans l’organisation des repas. La littérature plus récente sur les effets de la privation sensorielle (Zubek, Sansom & Prysiazniuk, 1960 ; Zubek et al., 1962 ; Jones, 1966) a réfuté les suggestions antérieures de Bexton, Heron et Scott (1954) selon lesquelles la perturbation du fonctionnement cognitif était produite par ce type d’environnement. Il semble donc plus conforme au principe de parcimonie de conclure que la pensée de ces sujets n’est pas différente de celle que l’on trouve dans leur environnement non expérimental, mais représente la réaction de gens normaux, pensant normalement4 en présence d’une situation sensorielle inhabituelle qui se prolonge depuis un certain temps.

Les récits de patients

32L’un des apports les plus contestables de l’approche psychodynamique à la psychopathologie consiste dans l’hypothèse de travail que les énoncés des patients exigent toujours une interprétation avant de pouvoir être compris correctement. Le principe de parcimonie semble exiger que les implications de l’acceptation des récits du patient sur son expérience soient soumises à un examen exhaustif et jugées sans pertinence avant qu’on se tourne vers des formulations théoriques interprétatives. On trouve, dans la littérature relative à l’expérience des patients, des récits dans lesquels des personnes cultivées décrivent leur expérience en termes parfaitement clairs. Schreber (1955, p. 64) décrivait ses expériences auditives de la manière suivante :

Pendant plusieurs nuits où je ne pouvais pas dormir, un crépitement en provenance du mur de notre chambre devenait perceptible à des intervalles plus ou moins longs ; de temps en temps il me réveillait au moment où j’allais me rendormir. Naturellement nous pensions à une souris, quoiqu’il soit très extraordinaire qu’une souris ait pu se frayer un chemin jusqu’au premier étage dans une maison solidement construite. Mais ayant entre-temps entendu des bruits semblables un nombre infini de fois, et les entendant encore autour de moi quotidiennement de jour comme de nuit, j’ai fini par les reconnaître comme étant indubitablement des « miracles divins ».

33Nous voyons ici la tentative de trouver une explication naturelle à l’expérience perceptive, suivie de l’échec de l’explication qui ne peut rendre compte des faits perçus, et enfin l’apparition finale d’une explication délirante.

34McDonald (1960, p. 175-176), qui a souffert de schizophrénie, écrit :

Je voudrais expliquer, si je le peux, l’état de conscience exacerbée dans lequel j’ai vécu avant, pendant et après ma maladie aiguë. Au début, c’était comme si une partie de mon cerveau qui avait été endormie « se réveillait », et je m’intéressais à une grande variété de gens, d’événements, d’endroits et d’idées qui normalement ne me feraient aucun effet. Ne sachant pas que j’étais malade, je n’essayai pas de comprendre ce qui arrivait, mais sentis qu’il y avait une signification bouleversante dans tout cela, produite par Dieu ou Satan. Au moment où je fus envoyé à l’hôpital, j’avais atteint le stade de l’« éveil », où l’éclat de la lumière à la fenêtre ou la couleur du bleu du ciel étaient si importantes qu’elles auraient pu me faire pleurer.

35D’autres récits peuvent être consultés dans le travail de McGhie et Chapman (1961) : ils rapportent essentiellement le même type d’expérience perceptive.

36On suppose en général que la perception de l’importance attribuée par les patients aux stimuli externes reflète la projection de leurs désirs et de leurs peurs inconscientes. Des facteurs dynamiques, dit-on, rendent certains types de stimuli importants, et cette importance exagérée produit des effets que le patient assigne à tort au stimulus. Les descriptions des patients eux-mêmes suggèrent le contraire.

Les explications psychodynamiques et la biologie

37Comme l’hypothèse décrite ici implique le rejet de la théorie projective des délires avancée par les théoriciens d’inspiration psychodynamique, il est important de remarquer qu’une hypothèse fondée sur la biologie, et acceptant la réalité des anomalies perceptives, ne fait que gagner en plausibilité à la lumière des connaissances récentes sur les déterminants neuronaux de la conscience. Comme ces connaissances sont encore relativement récentes, il n’est pas surprenant que les explications fournies antérieurement interprètent l’expérience consciente de manière purement psychologique (c’est-à-dire mentaliste).

38Quoique l’on connaisse depuis longtemps l’existence de délires dans des situations dont l’origine organique est établie, comme dans les psychoses toxiques, les implications plus vastes de ce fait pour la compréhension des délires n’ont généralement pas été examinées. Le rôle possible du système d’activation réticulaire dans la genèse de la schizophrénie a été déjà évoqué par Fish (1961). Bien que sa position mette en jeu une série d’hypothèses neurologiques qui attendent encore une validation adéquate, l’analyse des délires présentée ici est compatible avec ses thèses et, de plus, elle leur doit beaucoup. La compréhension moderne de la biologie de la conscience a modifié l’approche de l’étude des états anormaux de conscience de la même manière que le travail de Krafft-Ebbing sur la syphilis a réussi à vaincre les explications mentalistes de Bayle sur la nature de la pathologie dans le tabès.

Conclusion

39On a présenté une hypothèse concernant la genèse des délires paranoïdes qui tente de prendre en considération certaines données. Les données pertinentes consistent dans

a) l’impossibilité de trouver la trace d’une perturbation cognitive chez les patients diagnostiqués comme paranoïdes ; b) les preuves d’un désordre perceptif présent comme situation primaire et primitive dans l’histoire naturelle de l’évolution clinique des délires, et la relation empirique entre le désordre perceptif et la présence d’un « trouble de la pensée » ; c) l’impossibilité d’attester empiriquement l’existence de formes d’étiologie universelles de type psychodynamique ; d) l’apparition de phénomènes « délirants » chez des sujets normaux dans des situations d’expérience sensorielle déviante, et e) les rapports de patients éduqués décrivant par écrit leur expérience.

  • 5 Comme une telle hypothèse biologique peut surprendre beaucoup de lecteurs, nous voudrions souligner (...)

40Selon cette hypothèse, il existe un groupe de patients qui souffre d’anomalies perceptives primaires, de nature fondamentalement biologique, quoique fluctuant probablement avec les tensions du moment ; ces anomalies comprennent des entrées sensorielles vives et intenses5. Ces expériences demandent une explication, que le patient donne en utilisant les mêmes mécanismes cognitifs que ceux que l’on trouve chez le sujet normal et dans la construction de théories scientifiques.

41Comme les données qui sont accessibles au patient diffèrent fondamentalement de celles auxquelles l’observateur peut accéder, ce dernier juge l’explication bizarre et pathologique. Étant incapable de vérifier la validité des descriptions que le patient donne de son expérience sensorielle, l’observateur suppose que le patient a la même expérience que lui-même mais est atteint dans sa capacité de tester la réalité et/ou de penser inférentiellement. Comme les preuves de la présence du désordre perceptif l’emportent sur celles de la perturbation cognitive, l’hypothèse exposée ici accorde une importance centrale au premier. En bref, l’idée défendue est que, chez de nombreux patients paranoïdes, le délire doit être compris comme la réaction d’un individu normal, « sain », à des expériences perceptives anormales, mais authentiques.

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Notes

1 Cette possibilité a été examinée par Fish (1961). Il a été le premier à analyser les rapports entre les phénomènes conscients anormaux et les délires.

2 Le terme « psychodynamique » utilisé dans cet article est synonyme de « psychanalytique ».

3 Le terme de « délire somatique », parfois utilisé pour décrire ces expériences, est un terme inapproprié. En les considérant comme des délires, l’observateur clinicien décide que ses hypothèses sur la nature des expériences phénoménales du patient sont plus valides que la description qu’en donne le patient lui-même.

4 Il faut répéter ici que « penser normalement » ne veut pas dire penser syllogistiquement. Cela veut dire penser selon les mêmes processus que ceux qui interviennent dans la pensée des individus qui ne font pas l’objet d’un diagnostic de psychopathologie.

5 Comme une telle hypothèse biologique peut surprendre beaucoup de lecteurs, nous voudrions souligner qu’une telle pensée, qui d’ailleurs continue à faire dépendre le résultat des « tensions du moment », n’était pas entièrement étrangère à Adler. Voici une citation : « Si une personne est prédisposée de manière endogène à une maladie, est-il inévitable qu’elle la contracte ? Disons, par exemple, qu’elle est prédisposée à la schizophrénie (nous avons une connaissance partielle de la constitution physique du schizophrène), cela veut-il dire qu’il est inévitable qu’elle contracte la schizophrénie ? La réponse est la suivante : tant que la particularité physique du patient sera placée dans des conditions où il maintient son équilibre, il ne tombera pas nécessairement malade. Nous pouvons l’influencer pour que des influences psychologiques n’aient pas cet effet décisif sur lui. » (Adler, 1973, p. 231). [Note de l’Éditeur du Journal of Individual Psychology.]

Notes de fin

1 Traduction de : « Delusional Thinking and Perceptual Disorder », Journal of Individual Psychology, 30 (1), mai 1974, p. 98-113.

2 [NDT : Dans un syllogisme, le terme moyen apparaît dans les deux prémisses et révèle un rapport nécessaire entre le terme majeur, qui apparaît dans la première, et le terme mineur, qui apparaît dans la seconde. Dans le syllogisme « Tous les hommes sont mortels, etc. », homme est le terme moyen, mortels le terme majeur et Socrate le mineur. Méconnaître le moyen, c’est conclure sans prendre en considération la restriction extensionnelle qu’il introduit.]

© Éditions de l’École des hautes études en sciences sociales, 1996

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