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La folie dans la place

 | 
Isaac Joseph
, 
Joëlle Proust

Pathologies du lien

Psychose Naissante

Échanges, perméabilité subjective et centralité

Incipient Psychosis. Conversations, Subjective Permeability and Centrality

Die emergierende Psychose. Fragen des Kontaktes und der Kommunikation mit der Umwelt, der subjektiven Erreichbarkeit und der Konsistenz des Orientierungsverhaltens

Henri Grivois

Résumé

Drawing on his practice as a psychiatrist, the author approaches madness as an emergent phenomenon and as an event. The beginning of psychosis is held to result from a subjective permeability, which belongs itself to an ecology of the mind seen as a moving being. As an emergent phenomenon, psychosis shows two characteristics which the paper analyses in terms of disturbances in the interaction order : « concernement » and « centralité ».

Texte intégral

1Le premier épisode psychotique est un moment unique pour le patient et pour son entourage. Par définition, il ne survient qu’une fois. Adultes, jeunes et adolescents constituent la majorité de ces psychoses naissantes. Le terme psychose à ce stade n’entraîne encore aucun pronostic particulier, il est purement descriptif et, à l’extrême, peut aller de pair avec la notion de normalité.

2La psychose naissante recèle des éléments non seulement fondamentaux mais sans doute fondateurs des psychoses ultérieures. Des phénomènes y apparaissent et s’y développent qu’on retrouve en effet sous différentes formes dans les différents types d’évolution. La psychiatrie depuis ses origines a toujours admis implicitement ce fait. Cela ressort de son vocabulaire symptomatique qui est le même à ce stade que dans les affections connues depuis de longues années.

3La psychiatrie n’a pas ménagé ses efforts pour comprendre la psychose, mais les états initiaux sont loin d’avoir suscité la somme de travaux et de réflexions auxquels ont donné lieu les formes durables. La résistance traditionnelle des psychiatres à la pratique et à la notion même d’urgence n’est pas étrangère à ce désintérêt mais leur réserve face à la psychose naissante est une très vieille histoire. En effet, au sein de la discipline, ces patients sont vite considérés comme incohérents. L’obscurité même de leurs propos est un argument diagnostique et le praticien, dans un premier temps, n’en demande guère plus.

4Cette phase initiale des psychoses est d’une spécificité suffisante pour faire l’objet d’une recherche autonome, avant que les patients ne s’épuisent en de vaines tentatives pour résoudre les paradoxes où les plonge leur expérience. Cet article tente de rapporter cette phase précoce à partir de la rencontre de plusieurs dizaines de patients en psychose naissante.

5Le fait d’anticiper de sombres pronostics est souvent considéré comme préjudiciable au patient. On a raison de rester prudent et réservé. Que penser par contre de la notion d’incompréhensibilité, si tôt et si vite admise par la majorité des observateurs ? Cette inintelligibilité consacrée par la clinique, et dont les patients les plus jeunes font les frais, pose selon moi une question primordiale d’ordre éthique car il est possible d’aborder ces patients autrement.

Catastrophe relationnelle et centralité

6Sans contact quotidien avec les patients nous oublions vite l’essentiel de ces face à face. Nous ne perdons rien en revanche des subtiles connaissances sémiologiques qui pourtant ne nous éclairent pas plus sur eux que sur les phénomènes en cours. Ces premières heures de la psychose sont remarquables à plus d’un titre. Toute question de confusion mentale ou de dissimulation écartée, que se passe-t-il ? Personne n’est plus à même d’établir un dialogue, alors même que le contact s’annonce intense. L’impression décourageante est d’arriver trop tard devant une affection devenue imparable.

7Ces patients contiennent mal une foule de mouvements, d’idées et de sentiments. Ils se trouvent dans l’impossibilité de dialoguer et en outre d’opérer avec quiconque les ajustements interindividuels les plus courants. Quiconque s’en approche plonge aussitôt dans la même situation et cela témoigne bien d’une catastrophe relationnelle partagée. À travers cet événement, on aborde les confins des plus élémentaires coordinations liant entre eux les membres de l’espèce humaine. D’emblée il faut aller plus loin.

8Plus constant encore que l’absence de communication verbale est le vécu de centralité. En bref, la centralité est l’expérience d’être au milieu des hommes et d’en être le centre avec le sentiment de n’y être pour rien, mais sans avoir pour autant le sentiment d’être sans responsabilité dans l’événement. Au commencement, cette position ineffable n’a pas plus de sens que de coloration émotionnelle précise.

9Parallèle à la catastrophe relationnelle et à la centralité, l’absence de régulation individuelle est un caractère objectif et constant de la psychose naissante. Une fois déclenché, plus rien en effet n’interrompt cet état. C’est le temps de l’errance ou du repli, de l’exaltation, de l’angoisse et du mutisme. Une action extérieure, souvent d’ordre public, est nécessaire pour contenir l’homme en centralité et la contrainte doit parfois être utilisée.

10Rien ne permet de déceler le début de l’affection, encore moins d’anticiper sa survenue. Dans la trajectoire récente de certains patients, une phase de concernement est parfois repérable. Le concernement (Starobinski, 1976), pour faire vite, est le vécu subjectif banal lié à la présence physique d’autrui, sentiment mal défini que chacun partage avec ses congénères et qui reste en général peu conscient ou tempéré. Une interrogation et une inquiétude peuvent en naître, mais elles s’apaisent vite et disparaissent dans la solitude. Le sentiment de concernement en revanche perd sa banalité s’il dure, s’installe et s’amplifie. Sa spontanéité, sa répétition inexorable en tout lieu et sa généralisation sont caractéristiques. Les patients, à l’orée de la psychose, finissent par lire le concernement dans l’indifférence même des autres et, alors que chacun vaque à ses affaires, ils se situent au centre de leur activité.

11Que privilégier dès lors dans la description de ces patients ? Comment surtout entrer en contact avec eux ? Poursuivons notre approche, non pas à la recherche de symptômes, mais dans une perspective plus simple : comment parler de ce qui arrive, et comment en parler avec eux ?

12Ultimes et nouveaux repères du monde, les patients en centralité, ils nous le disent plus tard, saturent en retour le monde de significations personnelles. Entraînés, soulevés ou anéantis, ils sont fascinés et parfois immobilisés par les choses les plus insignifiantes. Des détails infimes cristallisent d’un coup ce monde dont ils sont le centre et dont, à chaque instant, surgit pour eux quelque signe supplémentaire. Le trop-plein même de ces signes masque une cohérence universelle qui, selon certains patients, passe désormais par eux seuls. Elle émane de leur être, qui contient et produit le monde qui leur est aussi extérieur.

13Le patient tire sa force ou sa faiblesse de la masse potentielle des hommes et, partant de son expérience, se déploie jusqu’au-delà des limites imaginables de l’horizon. L’infini et l’invisible, comme tous les thèmes métaphysiques, surnaturels et déshumanisés, ne sont jamais des éléments fondateurs de la psychose naissante. Dans la culture occidentale, l’expérience s’infiltre de significations abstraites débordant hors de la sphère humaine, touchant à la nature, à la science, au temps, au cosmos. La polarisation n’est pas une idée solipsiste telle qu’exprimée avec élégance par Jules Romains (1926) : « Je cesse d’exister, tellement je suis tout. » Elle n’est pas davantage un retour à quelque illusion infantile. Sa source est dans le bouleversement subjectif qu’entraîne la relation avec les autres.

14La centralité psychotique s’accompagne d’emblée d’autres traits cliniques et en particulier de comportements insolites, d’une absence initiale de limite et de signification de l’expérience, d’un sentiment de singularité et d’arbitraire, d’alternance d’impressions de force et de faiblesse internes.

15Tout désir préalable comme tout orgueil ou tout ressentiment sont absents au départ de l’expérience. La singularité de ce vécu n’empêche pas les patients d’admettre que cela est déjà arrivé et arrive à d’autres qu’eux. Ils ne tardent pas en revanche à former des hypothèses qu’ils traduisent ensuite en termes globaux de bien et de mal, de révélation, de mission ou de châtiment.

16Malgré leur isomorphisme, certaines situations de type « tous moins un », des plus réelles aux plus romantiques, restent sans commune mesure avec la centralité psychotique. Un exemple, parmi d’autres, est celui du héros de Dostoïevski, dont l’exclamation – « je suis seul et ils sont tous » – ne relève pas de la psychose mais de l’envie.

17On pourrait en rester à ce genre de description mais, selon moi, il est urgent de mettre de l’ordre dans la séquence en cours de développement, c’est-à-dire de reconnaître une hiérarchie dans les différents commentaires composant l’expérience. Il ne sert à rien de chercher à surplomber les patients en les englobant dans quelque désir fabuleux, quelque essence ou quelque repérage conceptuel. La psychiatrie a perçu la centralité mais elle l’a négligée comme expérience et plus encore l’a reléguée dans la mégalomanie, le narcissisme ou quelque trouble proche de la confusion. Le respect de cette expérience et surtout la dynamique de sa genèse évitent à la psychose naissante l’écueil de l’incohérence. Ce respect, nous le devons au patient.

18Venons-en à l’hypothèse que je propose comme mode de constitution de la psychose et dont les premières bases ont été exposées il y a bientôt dix ans (Grivois, 1988).

De la coordination à la centralité

19Au seuil de sa psychose, le sujet n’est pas absent. À la mesure de notre saisissement, on parle cependant de rupture. On ressent certes l’importance subjective de l’événement, mais en méconnaissant l’extraordinaire lien qui se développe entre cet homme et le monde qui l’entoure, on néglige de se pencher sur ce qui le conduit à la croyance d’être au centre des hommes.

20L’idée de centralité est à vrai dire assez banale. À travers le concernement, elle revêt maints aspects émotifs et significations. Ici, dans la psychose, le mode de survenue et l’absence de limite du concernement amènent à se poser des questions d’un tout autre ordre et, en premier lieu, celle de savoir où et comment démarre la séquence qui conduit un homme hors du temps et au centre de l’univers.

21Essayons d’abord de concevoir d’où part cet homme. Il existe entre individus une coordination antérieure à toute socialisation. Cette coordination repose sur une multitude d’informations sensorimotrices réciproques, en particulier sur des mouvements qui, en s’appareillant les uns les autres, forment le tissu continu d’échanges spontanés aussi bien que de comportements réglementés par convention. Ainsi, des mouvements sont-ils susceptibles d’être suscités par ceux d’autres hommes, comme ils sont susceptibles d’inciter d’autres hommes à des mouvements. Il n’en est pour preuve que les grimaces mimétiques du nourrisson, les regards d’inconnus qui s’animent lorsqu’ils se croisent ou les visages qui amorcent ensemble les mêmes expressions. Les yeux et le visage d’un homme mort annulent en revanche toute possibilité de réciprocité motrice ou autre. Répondre par des mouvements aux mouvements de ses semblables n’est pas un choix : tout être humain, en même temps qu’il signe son appartenance à l’espèce, signale ainsi aux autres qu’il est en vie. Nul ne se situe hors de ces interactions, nul ne s’en délie, pas plus dans l’indifférence que dans la manipulation, le désaccord que l’harmonie, et nul en outre ne se soucie de ce que ces liens impliquent d’imprévisibilité et d’imprécision.

22En l’absence de schémas gestuels et comportementaux préétablis, nous sommes ainsi, par nécessité, usagers de coordinations et utilisateurs de modèles. Plus que toute autre espèce du règne animal, notre première niche écologique est l’inter-individualité. Une coordination préalable est nécessaire aux individus pour communiquer. Une grammaire primitive d’échanges sensorimoteurs fonctionne au cœur de nos relations affectives et de nos stratégies interpersonnelles. C’est là, selon moi, dans ces échanges, que se constitue la polarisation psychotique, véritable tournant catastrophe du concernement normal. C’est en ce point, c’est-à-dire dans la permanence même des interactions et des incitations les plus fines, qu’émerge la psychose. C’est de là que part le patient et de là qu’il diverge de lui-même et des autres.

23Comment cet échange de mouvements devient-il problématique et plus encore comment tourne-t-il si mal qu’un homme en arrive à y jouer son existence même de sujet ? L’observation et la réflexion clinique ne peuvent prétendre couvrir le champ ouvert par cette question, mais permettent d’avancer quelques hypothèses sur une première séquence de la psychose et sur ses conséquences initiales. Expliquons-nous et pour cela revenons encore un moment sur la coordination normale.

24Les mouvements qui lient entre eux les individus se déploient sur un flux d’informations dont l’émission et la réception sont ininterrompues. Ces mouvements sont contrôlés au fur et à mesure par les actions des protagonistes jamais complètement immobiles. Involontaires mais non dénués d’intention, des actes en continuité immédiate s’enchaînent les uns avec les autres d’un individu à l’autre. Jusqu’où est-il encore possible, pour les sujets, d’en déterminer le promoteur, c’est-à-dire, d’une part, le premier exécutant, mais davantage encore, en deçà de leur exécution, l’auteur ? Cette question n’apparaît ni à la conscience des observateurs ni à celle des agents ou leur apparaît a posteriori, de façon spéculative. Sans se poser en question, une incertitude virtuelle n’est-elle pas cependant susceptible, dans certaines conditions, d’affecter certains esprits ? Elle menace en tout premier lieu, cela va de soi, les adolescents plus perméables que d’autres à ce type d’interrogation et en crise identitaire. Une description de la séquence initiale de la psychose peut être tentée tout en sachant qu’en la formulant ou en l’attribuant trop tôt en propre à un seul individu on la trahit déjà. Il n’est cependant guère possible de procéder autrement.

25Lors d’une conversation ou du côtoiement d’inconnus, un homme, le futur patient, se sent lié à un vis-à-vis quelconque puis à d’autres. Il ne saisit rien de concret ni de repérable mais à l’évidence cela n’est plus comme d’habitude. Entre lui et ses semblables les plus proches, il se passe quelque chose que sa conscience ne peut appréhender et auquel cependant il n’échappe plus. Préoccupation étrange et informulable : est-il l’auteur des gestes de ceux qu’il croise ou le sont-ils des siens ? Entre eux et lui tout se communique : singulière transmission de ses propres intentions, il se trouve aussi bien affublé des leurs. L’origine de ce qui l’anime dans ses moindres mouvements, comme l’origine de ce qui anime, en partie au moins, ceux qui l’entourent, ne lui est plus indifférent, précisément parce qu’il ne lui est plus possible de les différencier. Cela ne relève pas d’un jugement discursif et, à ce titre, ce n’est pas une erreur susceptible d’être corrigée, c’est d’abord une simple incertitude mais dont il ne peut se détacher. Avant même de mentaliser l’émotion très particulière qui le saisit, serait-il envahi désormais par quelque obligation d’attribuer une responsabilité personnalisée à tout mouvement, à commencer par les siens ? Il n’avait pas jusqu’à ce jour à répartir ces myriades d’intentions c’est-à-dire à les distribuer comme siennes ou comme extérieures à lui. Le partage allait de soi.

26Les patients ne peuvent demeurer dans cette incertitude. Pourquoi donc cette ignorance est-elle intenable ? Quel en est l’enjeu ? La réponse est simple : le monde doit à tout prix rester peuplé, d’une part d’êtres en vie, mais, qui plus est, d’êtres séparés et autonomes et par là-même identifiables. C’est la condition de toute survie subjective. Sans cesse menacés de disparaître dans le mouvement des autres, les patients, pour se survivre, doivent désormais impérieusement distribuer les intentions et les rôles. Activité épuisante ! Tout est lié et relié, et les patients décident de ce qui leur est propre et de ce qui est des autres, mais cette décision n’est jamais intégralement la leur, elle ne leur appartient plus. La seule présence physique à leurs côtés d’autres individus affecte ces patients en profondeur, mais les affecte aussi bien dans le sens d’une perte d’autonomie que d’un gain démesuré de subjectivité. L’oscillation entre ces pôles devient à elle seule une redoutable menace d’indifférenciation.

27Née de la coordination motrice incitatrice normale, l’incertitude quant à leur appartenance subjective est inconcevable. Elle les isole mais elle est aussi vécue comme une irrésistible connexion sociale. En d’autres termes, sans même avoir conscience d’une incitation physique quelconque, le patient a un sentiment d’emprise. N’en identifiant pas l’instigateur, il ignore donc si ceux qui l’entourent inspirent ses pensées ou si lui les inspire. Ce transfert d’indétermination sur la pensée, loin de lever sa perplexité, la renforce. Mouvements de pensée et intentions de mouvement ont désormais les mêmes capacités potentielles d’indifférencier les extrêmes.

28Nul bientôt n’est plus hors de cette relation. La situation se généralise, non par claire sommation d’informations mais plus souvent d’un coup. Cette généralisation naît de la conviction d’incertitude elle-même et de la polarisation interindividuelle massive dont les patients se constatent bientôt à la fois l’objet et l’origine. C’est leur relation à l’espèce humaine qu’ils invoquent dès lors. Dans la solitude, la même incertitude et la même conviction se poursuivent. Ils ont le sentiment de se jouer du monde aussi bien que le sentiment d’en être le jouet.

29L’indiscernable et subite révélation d’un savoir fabuleux constitue pour le patient, en communion étroite avec le mouvement du monde, à la fois une promesse incompréhensible et une transgression majeure. Le patient, sur le point de découvrir sur les hommes des choses inouïes, a souvent le sentiment qu’il devra en subir tôt ou tard les conséquences, châtiment ou récompense. Il n’en démord pas ou se contente de garder sur ce point le silence.

30Surgi du patient, le mouvement du monde fait ainsi résurgence en lui sous forme de paroles, de pensées et de commentaires collectifs de ses actes, ce qu’on a nommé des hallucinations. « Quand je bouge, c’est à ce moment-là que les gens me parlent », dit une patiente. De la même façon surgissent des intentions et des significations le concernant lui seul, ce qu’il est habituel de désigner du terme d’interprétations. De cela le patient peut parler, et c’est là en général que les psychiatres qui l’attendent peuvent le rejoindre.

31À l’image de lui-même et de ce qu’il conserve ou capitalise de subjectivité propre, cet homme interprète ce qui arrive, parfois de façon simple et magistrale. « Mon esprit, dit un patient, s’est divisé entre toutes les personnes de l’univers, mais je suis resté un être humain. » Il personnalise alors cette situation à maints égards si profondément humaine. Qui en est l’organisateur ? Sur ce point, il n’a pas grand choix : lui seul, les autres – unanimes ou en conflit à son propos –, ou encore un être extérieur à l’espèce humaine. Mais la réponse ne va pas de soi. Rien n’est jamais acquis. L’instabilité est de règle. L’origine de tout ce qui survient, comme l’origine de toute pensée, reste indéfinissable ou vire sans cesse. Ces patients, nous l’observons après quelques jours, sont simultanément anéantis et divinisés. Ils ont le sentiment que la cause et la fin de ce qui survient sont à la fois extérieures et intérieures à eux. Le moindre mouvement, mais déjà, en deçà du mouvement, la plus secrète et la plus méconnue de leurs pensées exerce le même pouvoir de délocaliser leur être. Dépersonnalisation ? Qu’ils bougent ou s’immobilisent, cela en tout cas est lié à des actions et n’est donc jamais passif. Qu’ils se situent ensuite dans la gloire ou l’anéantissement, la menace reste la même : leur disparition sera aussi la disparition et la fin du monde.

32Le délire ne tarde pas. Il ne dépend pas de ces mécanismes mentaux quasi automatiques. Contemporain, il leur est cependant secondaire. Il permet au sujet de rétrécir le champ de son expérience et de réduire ses principales dissonances cognitives. Le délire recouvre tant bien que mal l’ineffable et incompréhensible angoisse qui envahit le patient. Quelle qu’en soit la forme, la protection fournie au patient par son délire est toujours un échec. Ceci est une autre histoire et la psychiatrie en a déjà beaucoup parlé. Le délire nécessaire au patient devient vite aussi une nécessité pour le psychiatre qui l’approche.

33Au terme de cette description, et après l’exposé succinct de l’hypothèse motrice qui la sous-tend, une question presque naïve doit être posée : « Comment savez-vous tout cela ? » Entendons-nous, la question ne porte pas sur le vécu des patients mais sur les conditions d’apparition de ce vécu. La question se pose en effet, puisque ni le patient, ni l’entourage, ni le clinicien n’en décèlent et n’en disent quoi que ce soit d’objectif. C’est en réalité dans le contact précoce et répété avec des patients, le plus souvent mutiques, que l’hypothèse motrice m’est apparue comme la plus plausible. J’ai ressenti auprès d’eux l’existence d’un colloque moteur parallèle et antérieur à toute perception réfléchie, à toute introduction de sens ou à toute représentation. Avec ou sans mots, avec ou sans émotion, on échange des regards et des gestes, sans le vouloir, simplement parce qu’on est vis-à-vis, côte à côte et en vie. Dans Le fou et le mouvement du monde, je rapporte de nombreux exemples, des bribes de réponses ou des remarques faites sur-le-champ ou a posteriori, et qui vont dans le sens d’une expérience transmise interpersonnelle et d’une communication vécue hors de tout canal identifiable par la clinique. Pourquoi ne pas prendre le patient au mot, pourquoi ne pas lui accorder quelque crédit sur ce point ?

34Aucun de ces exemples cependant ne constitue, je l’accorde, le début d’une preuve expérimentale sur l’origine sensorimotrice, au sens tout au moins de la neuropsychologie et de la psychologie expérimentale. Comment faire la preuve de la perméabilité subjective et de la confusion motrice ? Si on ne remonte pas à l’expérience centrale de la psychose, les contrepoints interprétatif et hallucinatoire deviennent autant de déformations qui n’apportent rien. Les recherches neurophysiologiques sur la vision et la motricité ne sont pas destinées à renforcer ces hypothèses mais elles montrent, le cas échéant, la compatibilité de certaines intuitions cliniques avec des résultats expérimentaux récents (Jeannerod, 1993).

35Pourquoi un homme, le plus souvent un adolescent, traverse-t-il subitement une telle expérience ? Qu’on parte d’un sujet métaphysique, d’une atteinte neurophysiologique affectant la motricité ou la perception, ou encore qu’on évoque quelque mystérieuse subjectivité, les hypothèses philosophiques, psychologiques, neurodéveloppementales ou autres ne manquent pas et ne sont pas incompatibles. Le clinicien sort de ses compétences en remontant la chaîne des causalités dans les domaines qui ne sont pas les siens. Il se doit d’écouter son patient, de rejeter ce qui n’est pas la psychose, de rester ferme sur ce qu’il observe. Il doit s’écarter de la sémiologie déficitaire et négative. Il lui revient surtout d’accompagner et de traiter les patients en centralité et pour cela de parler avec eux. Mais comment parler avec eux ?

Le versant pratique : traiter

36L’inintelligibilité qui fleurit déjà au sujet de ces patients dans les traités anciens culmine dans les manuels et les textes modernes. Que tirer en effet d’un tel désordre ? Après avoir éliminé toute cause organique curable, ce constat préalable d’incohérence est solidement verrouillé. Incompréhensibilité, illogisme, contradiction, discordance, désorganisation, absurdités, associations relâchées ou inappropriées sont les termes les plus utilisés. Cette abdication n’est pas nouvelle. Jadis, par l’« ouverture des corps », on tentait de mettre le doigt sur la folie dans l’homme (Swain, 1994). De nos jours, la psychiatrie se décharge de la recherche au bénéfice de disciplines parallèles. On ne dénoncera jamais assez la légèreté avec laquelle la plupart des travaux utilisent des malades, presque toujours étiquetés schizophrènes sans autre commentaire, c’est-à-dire sans fournir de précision quant à l’ancienneté, l’évolution des troubles et les traitements reçus.

37La question de savoir comment parler aux patients reste plus que jamais d’actualité. Il ne s’agit pas de les tromper en feignant d’expliquer ce qu’on ignore. La psychose reste une énigme. Les travaux entrepris dans divers champs scientifiques paramédicaux nous apporteront certes un jour quelques clartés. Cependant, même s’ils enrichissent nos connaissances, patients et praticiens devront toujours dans un premier temps se mesurer à ces vécus initiaux. C’est sur ce point que je m’acharne en essayant d’emblée, avec les patients, de retracer la « récence » (néologisme de Clérambault, 1942, p. 551) immédiate de leur expérience et d’en faire avec eux le récit.

38Les psychiatres doivent calmer l’angoisse et l’agitation et, le cas échéant, procéder à quelques explorations organiques. Grâce aux médications ils attendent, dans de meilleures conditions que jadis, un délire franc ou à défaut des idées délirantes qui marquent la sortie du désordre des pensées et des conduites. Mon attitude est en rupture avec ce projet simple. Plus que d’assister le patient dans l’unique sens d’une sédation, je l’accompagne au plus fort de sa centralité. C’est là que je lui donne rendez-vous, plusieurs fois par jour. Je récuse le délire comme moyen d’entrer en contact avec lui. Je ne considère pas les entretiens précoces comme destinés à la seule surveillance sémiologique et aux contacts apaisants, je leur confère une importance thérapeutique majeure.

39Une question mérite d’être posée d’emblée. La mise en mots de l’ineffable ou de l’impensable ne risque-t-elle pas de fournir au patient une première thématique délirante ? Il est sans doute superflu de le préciser : quiconque, patient ou non, n’est pas en centralité n’y entrera jamais par induction ou par suggestion. La centralité en outre, nous l’avons vu, n’est pas de l’ordre du délire. Elle ne se transmet pas plus par contagion que par la parole. Elle s’impose de façon massive d’emblée, elle n’est pas le fruit d’une réflexion. Dans la psychose, et en particulier dans la psychose naissante, le travail sur la centralité est avant tout la mise en lumière de ses bases interpersonnelles et subpersonnelles.

40Il est nécessaire d’opérer selon des règles strictes et au cours d’entretiens pluriquotidiens. Encore n’est-ce là qu’une étape. Quatre points principaux s’articulent dans cette approche thérapeutique. Seul le quatrième sera ici commenté.

Premier point : faciliter aux patients l’accès à leur centralité. Les patients n’ont pas tous une « belle grosse » centralité. La mise en évidence du caractère extraordinaire de l’expérience vécue ne passe jamais par ce terme mais par des périphrases. Je prétends faire autre chose que favoriser l’expression de la centralité. La mise en lumière de celle-ci n’a d’intérêt que si elle contribue à sa déconstruction.
Deuxième point : revenir sans cesse à l’aspect relationnel de la situation.
Troisième point : faire barrage au flot des interprétations et prévenir la production délirante.
Quatrième point : devenir soi-même l’élément thérapeutique majeur de cette relation.

41Celui qui, le premier, reconnaît et valide la centralité occupe auprès du patient une position unique. Il n’est pas le premier à s’adresser à lui mais il est le seul à partager ainsi avec lui sa croyance et, plus encore, ses incertitudes. Cela ne laisse pas le patient indifférent. Le fait qu’un autre sache et exprime ce à quoi, selon lui, tout le monde participe devient l’élément majeur de cette relation. Ce rôle thérapeutique peut être ensuite partagé, mais une fois engagé il ne peut être abandonné sans dommage. Le patient juge parfois que cet interlocuteur est aussi fou que lui. Cela ne dure pas. Cette relation privilégiée permet en revanche de faire des incursions non dans son passé mais dans la récence de son être et permet aussi d’envisager avec lui l’avenir proche.

42On peut parler avec le patient de mille façons. On peut se livrer avec lui au jeu des interprétations possibles de la centralité pour mieux détruire les ébauches de délire et, le cas échéant, s’il en apparaît, les tourner en dérision. C’est seulement en énonçant le résultat, le constat relationnel mentalisé et quasi universel déjà depuis toujours et à jamais présent selon les patients, qu’on peut en circonscrire les conséquences, en faire à rebours la genèse avec eux et en limiter la durée dans l’avenir.

43Au total, non seulement rien n’est fait dans cette approche pour déprendre l’individu de sa croyance, mais bien plus, tant qu’elle dure, tout est tenté, en l’y ramenant sans cesse, pour se frayer par elle un passage vers l’expérience corporelle, la seule qui puisse rendre compte du lien dynamique et automatique avec les autres et ramener le patient à son point de départ.

44Une telle approche est de l’ordre de la compréhension mais elle est tout autant une explicitation. Passer d’emblée par le biais de la polarisation générale évite d’opposer des silences perplexes aux affirmations souvent impressionnantes et grandioses des malades. C’est un engagement dont la profondeur ne saurait ici être rapportée en quelques phrases. Il nécessite de se mettre à l’unisson du malade et réclame une grande disponibilité.

45À quoi bon, dira-t-on, organiser le traitement de l’épisode autour de cette expérience ? Dans la lignée des psychiatres compréhensifs, ce genre de préoccupation tactique est de bonne guerre. Mais cette pratique ne reproduit-elle pas le modèle né autour de 1800 avec le traitement moral de la folie, et poursuivi jusqu’à nos jours à travers diverses thérapies psychanalytiques, cognitivistes ou phénoménologiques (Gauchet & Swain, 1980) ? Sur ce point, en guise de réponse, je citerai ici un court texte de Joëlle Proust.

Une telle thérapie, soit dit en passant, ne peut s’inspirer d’aucun des modèles actuellement en vigueur, puisqu’elle vise avant tout à réduire la dissonance cognitive du sujet et à prévenir ainsi la nécessité ultérieure du recours au délire. Elle s’interdit donc aussi bien d’argumenter avec le patient en opposant une interprétation à une autre, que de l’inviter à explorer la signification inconsciente des hypothèses qui lui semblent pertinentes. Elle se propose en revanche de faciliter au patient l’abandon de la pertinence de la stratégie interprétative, en lui faisant découvrir pour son propre compte les conditions subpersonnelles de ses faits de conscience. (Proust, 1995, p. 126)

46Il n’est pas possible dans le cadre de cet exposé de décrire les multiples évolutions qui se dessinent à partir de la centralité jusqu’à son extinction complète ou sa poursuite à bas bruit. Si le travail sur la centralité n’a pas démarré tôt, il devient de plus en plus aléatoire de l’aborder avec le patient. Lors d’une rechute, les chances de fonder une relation et une action thérapeutique sont moindres que dans la psychose naissante. L’impossibilité d’empêcher les rechutes comme l’incapacité, en cas de rechute, pour le psychiatre mais tout autant pour le patient, de contrôler la situation par un simple savoir théorique sont aussi évidentes. En revanche la qualité de la relation établie lors de la psychose naissante demeure intacte et constitue un élément thérapeutique durable.

47Il faut repenser l’entreprise psychiatrique et la possibilité de mettre en œuvre très tôt, dès la psychose naissante et dans l’urgence, cette pratique conversationnelle intensive irréductible à aucun des modèles en cours. Celle-ci importe autant que la pratique chimique, qui n’est certes pas à négliger mais qui reste sans spécificité à ce stade. Le bénéfice d’une telle approche, sans être déterminant, est souvent rapide à court terme, mais il peut aussi être ressenti bien au-delà de la psychose naissante. L’échec en revanche n’est pas rare. Les échanges autour de la centralité n’ouvrent pas toutes les portes. Le dialogue est parfois impossible à établir. Le patient n’en ressent nul besoin. Lorsque le sentiment de tout connaître va immédiatement de pair avec l’action, c’est-à-dire lorsque savoir et agir se confondent, les tentatives de réflexion sont illusoires : elles sont bloquées par l’agitation motrice, véritable mouvement perpétuel branché sur le mouvement du monde. La notion clinique et théorique de manie sans délire, deux cents ans après Pinel, reste d’actualité (Dumouchel, 1992). C’est sur elle, plus encore que sur les formes silencieuses ou sans délire apparent, que se brisent souvent nos efforts. Tout ce qui passe alors dans l’action s’avère étranger au symbolique.

Psychose et coordination intraspécifique

48Nos difficultés et nos contradictions sont à vrai dire peu différentes de celles des anciens aliénistes. La folie conserve son mystère, mais elle apparaît désormais à travers une collection de symptômes sans lien et qui masquent notre ignorance. Comme Pinel ou Esquirol, nous caractérisons des perturbations de l’imagination, de l’attention, des désirs, de la réflexion, des perceptions, de la raison, etc. Incroyable manque de sobriété ! En outre, comme si tout partait de lui et de lui seul, on aborde tour à tour le patient comme individu biologique, psychologique, social et historique. D’être et de sujet il n’est plus guère alors question, sinon de façon structurelle.

49Depuis ses origines, la psychiatrie prétend avancer vers le sujet de la psychose. Ce choix lui est dicté par l’évolution générale des mœurs et des mentalités. Au nom d’une vision individualiste et médicale, les psychiatres abordent les malades mentaux avec de bien curieuses intuitions et leur appliquent d’inquiétantes mutilations : dissociation, morcellement, éclatement, ambivalence, clivage. Pourquoi faire passer toutes ces sombres métaphores à travers le sujet ? Ce que j’avance est autre chose. Je dis tout d’abord qu’au départ la psychose n’est jamais inscrite dans un seul individu, ce fameux sujet de la folie, mais émerge d’une coordination. Le piège qui se referme sur un seul n’est jamais un fonctionnement solitaire. Qu’est-ce à dire ?

50Si l’on admet que les actes et les pensées du fou sont toujours soutenus et déterminés par quelque délire ou quelque signification, on ne fait rien que redire autrement d’un individu qu’il est atteint de folie. Le fou atteint de folie, comme le délirant de délire : ces circularités n’échappent à personne. Pourtant, considérant que le patient est porté à agir selon quelques obscurs désirs, pensées ou représentations internes, le praticien s’attend tôt ou tard à voir se manifester ces désirs, ces pensées ou ces représentations, en paroles. Ainsi le discours du fou vient-il à point combler un vide insupportable pour l’examinateur. Ouf, un délire ! Cet homme est bien un fou. La boucle est fermée, mais ce qui lie le patient et, dans ce lien même, le rend à la fois différent et semblable à d’autres, reste méconnu et inexploré.

51La psychose naît et se nourrit de la présence physique de plusieurs individus. Ensemble ils s’incitent et se sollicitent, probablement en grande partie dans leur motricité, sans avoir conscience qu’ils ne sont pas alors les agents uniques de leurs mouvements. Une quantité d’actions communes et immédiates naît sans cesse du simple fait de bouger les uns auprès des autres. Sans postuler ici de support inconscient ni d’images, fussent-elles motrices pures, essayons de considérer alors, hic et nunc, ce qui arrive parfois à l’un de ces agents, et à un seul d’entre eux, pris dans ce quantum d’action. Un homme est en effet seul tout à coup à s’inquiéter. Le monde qui l’entoure lui fait signe, il n’y discerne pas plus qu’avant de mouvement vraiment particulier, mais en revanche tout déjà est porteur autour de lui de quelque intention généralisée s’exerçant à son égard. L’échange moteur n’étant alors jamais incriminé, des significations jaillissent. Elles sont pour lui quasi nécessaires. Elles sont décalées même si elles paraissent immédiates, voire primaires, aux examinateurs. Pour éviter de les renforcer, il faudrait cesser déjà de les guetter comme de guetter ce que pense le patient de ce qui se fait et interagit en lui et autour de lui. La folie n’est pas inscrite, elle n’est jamais en un individu qui la répandrait ensuite autour de lui. Elle réside d’abord dans une corrélation d’actions, identiques ou réciproques, codées indifféremment par plusieurs, qu’ils assistent au mouvement des autres, agissent eux-mêmes ou soient sur le point d’agir. Pour un homme, le mouvement se fait signe et devient immédiatement sens. Or il n’y a pas de sens dans tout cela et c’est donc à ce sens désormais de regagner le corps de cet homme pour s’y perdre à nouveau. C’est à ces mots, porteurs de sens et envahisseurs du patient, de se faire chair dans le silence.

52Un doute saisit parfois les croyants, les sceptiques et les défroqués de la psychiatrie. Quelle est donc la nature et l’origine de ces objets psychopathologiques qui ont prospéré depuis deux cents ans, au fur et à mesure des descriptions ? Au sein même de ce corpus, en dehors du découragement ou de l’espoir, attitudes en apparence contradictoires, un invariant persiste : l’individu, le malade est à lui seul porteur d’anomalies intrinsèques, nécessaires sinon suffisantes à l’éclosion de son affection psychotique. Ce cumul de différences encore insaisissables implique que la psychose soit bel et bien toujours déjà inscrite, en plus ou en moins, dans le sujet. Les études neurophysiologiques et neuropsychologiques effectuées sur des schizophrènes précisent de façon fine divers aspects et conséquences de l’affection tardive (plus de six mois de troubles) ainsi nommée, mais en fourniront-elles une clef spécifique et vraiment individuelle, c’est-à-dire antérieure à la psychose naissante ?

53Les notions d’inconscient et d’automatisme peuvent être conservées à condition d’être définies avec exactitude comme des artifices. La tradition a toujours fabriqué des inconscients à partir de diverses fantasmagories physiologiques ou psychologiques. Ces inconscients – neurologiques, affectifs, cognitifs ou autres – fabriquent des représentations décalées par rapport à ce qui naît dans l’immédiateté de la coordination motrice et procédant d’individus internalisés, médiatisés, réchauffés à travers des images, des instances, des symboles, de la mémoire, etc. Ces inconscients sont des modèles réduits et automatisés de la vie consciente et associative telle que nous l’imaginons en psychologie courante.

54La voie de recherche où je me place ne part pas du corps d’un sujet isolé agissant, pensant quelque projet et animé aussi de gestes stéréotypés. Elle se situe en deçà de lui, alors qu’il est déjà engagé avec les autres, eux-mêmes déjà coordonnés ensemble, alors qu’il n’est pas encore sujet mais déjà agent. Il ne s’agit donc pas de reprendre ici les vieilles formulations : devient fou qui ne parvient pas à organiser des sensations internes étranges – épigastriques, hallucinatoires ou autres. Il ne s’agit pas davantage de revenir à des perceptions qui, pour de simples questions de contraintes temporelles – trop lentes ou trop rapides –, dépassent un entendement par ailleurs en parfait état. Les propriétés relationnelles sont des propriétés qu’un individu isolé ne peut pas posséder en propre et qu’il ne fait aucun sens de prédiquer d’un individu pris en lui-même hors de tout contexte (Dumouchel, 1995, p. 94). Il n’est plus possible selon moi de lire le déclenchement de la psychose comme une affection individuelle dans le pur style de la tradition médicale, mais il n’est sans doute pas possible encore, dans l’état actuel de la psychiatrie, de donner, comme point de départ à des recherches sur la psychose, les rapports indifférenciés entre individus.

  • 1 Dans une perspective originale, Marc Anspach a fort bien rendu compte de cette position dans le dia (...)

55Le sujet naissant à la folie, sujet pluriel, est à lui seul une foule de sujets. Infimes ou puissantes, ses réactions restent muettes et imprévisibles. Le mouvement est spécifique de la foule en ce que la foule agit sans intention, sans représentation ni discours explicite. Ne parle-t-on pas de mouvement de foule, précisément à cause de cela ? Comme une foule, le patient ne s’exprime pas ou ne s’exprime guère d’abord qu’en actes. Devant lui, n’importe quel quidam, psychiatre ou non, est face à un vaste public. Quel que soit le dispositif technique envisagé dans l’échange avec lui, il déborde toujours son vis-à-vis. Il importe de faire savoir au patient qu’on ressent cela lorsqu’on est devant lui. C’est la première façon d’adhérer, non à sa parole car de parole il n’en a guère encore de distincte, mais à ce qu’il transmet par sa présence même sans s’adresser à personne. Ainsi peut-on abandonner face à lui la position traditionnelle, faite d’« attention sans adhésion ». J’ai quitté cette impasse et cessé de tendre vers cette terre promise, position introuvable entre acceptation et refus de la parole du patient, relation que j’ai cherché à faire mienne des années durant1.

56Tout cela se passe certes à l’intérieur d’une relation médecin-malade dont on est tributaire au même titre que le patient. Il faut bien savoir cependant que tout ce qu’on peut dire au patient de cette relation lui paraît dérisoire par rapport à l’ampleur de ce qu’il ne cesse de découvrir. Le point où se place le patient dans le monde, aucun de ses interlocuteurs n’y accède. Le fait de le reconnaître comme tel permet en revanche d’inverser la symétrie en sa faveur et de le lui dire. Il occupe une multitude de positions. En face de lui, le psychiatre n’en a guère qu’une, même s’il revendique celle d’accéder par compréhension à l’expérience de centralité.

57En pratique je me situe avec le patient au même degré d’ignorance, bien que nos ignorances pas plus que nos savoirs ne se recoupent. La seule question commune est alors de savoir comment on est arrivé là : lui dans son inexplicable savoir et moi dans mon effort de compréhension. Je me contente dans un premier temps d’assurer aux patients qu’ils n’ont pas d’idées fausses et qu’ils ont même une perception vraie. Je leur reconnais l’expérience qu’ils vivent dans le monde des hommes, même si je ne la saisis pas et surtout ne la partage pas. C’est en ce sens que je remonte avec eux un petit bout de chemin supplémentaire vers l’amont de leur folie. J’admets ce qui se passe et je m’approche du mécanisme de coordination qui, selon moi, induit le trouble de la subjectivité ou qu’induit quelque trouble antérieur de la subjectivité interindividuelle.

Conclusion

58Comme tout être humain, le sujet de la psychose coordonné à d’autres sujets est pris dans l’expérience physique propre à l’espèce. Ce qu’il vit dans la psychose est en continuité avec cette expérience commune de coordination intraspécifique dont, pas plus que quiconque, il ne s’extrait jamais mais dont il doit sans cesse repartir. C’est elle qu’il éclaire à sa façon mais c’est aussi à partir d’elle qu’il s’adresse à nous. Cela, les hommes ne l’ont-ils pas toujours su ? Ils ont donné un statut particulier à cet homme comme s’ils admettaient, contre toutes les apparences, le caractère hautement humain de la folie. De celui de fou ou de possédé à celui de malade, à part le confort apporté à tout le monde par les neuroleptiques, rien n’a changé. La philanthropie et la relève humanitaire et scientifique de la psychiatrie se sont développées dans un registre sans avenir. L’opération s’annonçait pourtant prometteuse. Engagée sous le patronage d’une conservation, au moins partielle, de la raison, elle s’est brisée sur un autre dogme : l’inintelligibilité absolue de la folie (Jaspers, 1928 ; Ey, 1973). Entre un homme qui garde raison, mais qui est incompréhensible ou qui est compréhensible mais irrationnel, où est le progrès ? Il est temps d’aborder ces patients autrement que par le biais de leurs symptômes ou de leur rationalité défaillante.

Bibliographie

Anspach Mark R. (1993), « De la foule à la folie », Psychiatrie française, 3, p. 45-53.

Clérambault Georges Gatian de (1942), Œuvre psychiatrique, Paris, Presses universitaires de France.

Dumouchel Paul (1992), « Du traitement moral : Pinel disciple de Condillac », Corpus, 22-23, p. 181-195. 1995 Les émotions, Le Plessis-Robinson, Synthélabo.

Ey Henri (1973), Traité des hallucinations, Paris, Masson.

Gauchet Marcel & Gladys Swain (1980), La pratique de l’esprit humain. L’institution asilaire et la révolution démocratique, Paris, Gallimard.

Grivois Henri (1988), « Psychose naissante. La reconstruction du lien », Cahiers du CREA, 12, p. 291-306.

Grivois Henri (1991), Naître à la folie, [Chilly-Mazarin], Laboratoires Delagrange (« Les empêcheurs de penser en rond »).

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Jaspers Karl (1928), Psychopathologie générale, Paris, Félix Alcan.

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Proust Joëlle (1995), « Raisonnement, argumentation et rationalité chez le psychotique », Hermès, 16, p. 1 13-130.

Romains Jules (1926), La vie unanime, Paris, Gallimard.

Starobinski Jean (1976), Jean-Jacques Rousseau. La transparence et l’obstacle, Paris, Gallimard.

Swain Gladys (1977), Le sujet de la folie. Naissance de la psychiatrie, Toulouse, Privat.

Swain Gladys (1994), Dialogue avec l’insensé, Paris, Gallimard.

Notes

1 Dans une perspective originale, Marc Anspach a fort bien rendu compte de cette position dans le dialogue avec le patient : « Dans Le sujet de la folie, Gladys Swain montre comment la prise en compte de la subjectivité du fou, introduite au début du xixe siècle par le “traitement moral” de Pinel, plaçait le thérapeute “entre deux postures et deux attitudes également intenables” : il faut encourager le patient à s’exprimer sans attaquer directement et vainement ses idées délirantes, mais sans non plus laisser entendre que de telles idées soient acceptables... Sur ce point, affirme Swain, nous n’avons guère progressé depuis l’époque de Pinel. Or, en proposant de ramener le patient toujours à l’expérience qui se trouve en amont de la formation de ses idées délirantes, et d’admettre la réalité de son expérience tout en récusant ses interprétions de celles-ci. Grivois fournit peut-être un moyen concret de sortir enfin du “cadre de ce dialogue fait d’attention sans adhésion” que Swain identifie comme le “cercle de la démarche thérapeutique” (p. 103-104). Si la réalité de l’expérience consiste bien dans le fait de se trouver seul en face de tous les autres, le fait qu’un autre au moins – le thérapeute – se range du côté du patient dans la reconnaissance de cette expérience suffira peut-être déjà, comme le suggère Grivois, à transformer la réalité.
Voilà une approche de la psychose qui bouleverse la compréhension de ce que Gauchet et Swain définissent à juste titre comme le “trait minimal de la pathologie subjective” : à savoir, “la conviction d’être à un titre ou un autre le seul de son espèce” (p. 22). Cette conviction qui semble intrinsèquement égoïste pourrait n’être que la conséquence logique de la rupture relationnelle qui marque l’entrée en psychose. La rupture du lien normal, multiple, différencié, lien aux autres dans leur individualité, donne naissance à un lien unique et indifférencié aux autres dans leur totalité. Car, quoi qu’il arrive, il est impossible à l’être social de n’avoir aucune relation aux autres : “Un impondérable concernement n’émerge-t-il pas de deux personnes dès lors que leurs regards se croisent ?” (Grivois, 1991, p. 25), et le lien à l’espèce humaine tout entière est le seul lien qui reste en l’absence de lien. Or, dès lors que l’on est en rapport avec tout le reste de son espèce, on est, par définition, seul de son espèce. Mais cette solitude n’implique pas – ou pas encore – de mégalomanie, comme en témoigne ce cri du cœur d’un patient : “Je suis au centre de tout et n’y suis pour rien.” » (Anspach, 1993).

Auteur

Chef du service psychiatrique de l’Hôtel-Dieu, Paris.

© Éditions de l’École des hautes études en sciences sociales, 1996

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