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La folie dans la place

 | 
Isaac Joseph
, 
Joëlle Proust

Présentation

Isaac Joseph et Joëlle Proust

Texte intégral

1Comment décrire, comment comprendre l’irruption de la psychose – et de sa forme la plus commune, la schizophrénie – à la fois comme phénomène psychologique et comme événement social ? Dans son mode d’apparition, le trouble psychiatrique se présente comme une rupture de l’évidence commune, un trouble de l’intelligence partagée. Ce n’est à notre avis pas tant l’altérité radicale du délire qui menace les ressources d’autorégulation du milieu proche que le caractère intermittent du désordre. La folie fait irruption au cœur de la réciprocité, comme pathologie du lien et des échanges, dans le langage, comme trouble de la conversation, dans l’action conjointe, comme modification systématique de l’attention, de la perception et de la représentation de l’intention. Mais qu’en est-il du patient, de son expérience pendant les manifestations aiguës de son trouble ? Les modifications subjectives de son vécu ne peuvent-elles pas s’expliquer sans avoir à invoquer, avec le sens commun, l’hypothèse d’une déroute globale de la raison ?

2Le projet dont ce volume est issu entendait croiser deux traditions de recherche : celle qui pose, à titre de postulat, depuis Goffman, que la maladie mentale, loin d’être un état, est une carrière, susceptible d’être décomposée en séquences elles-mêmes publiquement négociées. Et celle qui, des travaux sur l’automatisme mental aux recherches cognitives contemporaines, considère que le délire n’est qu’un effet – « une superstructure », selon Clérambault – de processus sous-jacents responsables de la psychose. C’est moins toutefois une structure dont le délire est l’effet indirect, qu’un fonctionnement mental, à peine différent du fonctionnement dit « normal ». Ces deux traditions conjointes permettent d’ouvrir trois types de pistes de travail.

3Considérée comme un fait social, l’exposition de la folie nous a semblé pouvoir être étudiée de manière privilégiée dans la clinique des urgences : par les conditions dans lesquelles s’y déroule la consultation psychiatrique et par l’intrication des dispositifs d’assistance à la personne dans lesquels elle est prise, chacun mobilisant des savoirs et des catégories différents. Loin de se réduire à un défaut du jugement, la consultation en urgence (domaine du diagnostic « hâtif », selon Dupré) semble tenue à une version austère de l’interprétation qui se focalise moins sur l’identification d’un syndrome que sur les contextes et les catégories pratiques dans lesquelles s’évalue, en situation, l’incompétence sociale du fou.

4Considérée comme un fait psychologique, l’irruption de la folie appelle une explication causale. D’où procède la psychose ? Peut-on la ramener à une perturbation fonctionnelle déterminée et, si c’est le cas, où la situer ? Parmi les hypothèses examinées se dégagent deux voies prometteuses : tantôt on estime que ce qui est en cause est la manière dont le sujet perçoit le monde, ou plutôt sa façon d’y repérer des corrélations. Tantôt l’examen se porte sur la planification et le contrôle de l’action. Au-delà des querelles de spécialistes, ce qui se dessine c’est un nouveau tracé des frontières entre dérèglement mental et trouble neurophysiologique, entre psychologie et biologie.

5Considéré enfin comme un fait langagier, le trouble de la communication qu’est aussi la schizophrénie mérite d’être étudié comme une perturbation de l’interlocution. Cette approche permet d’éclairer a contrario les conditions de l’échange conversationnel normal, où la pertinence des propos paraît donnée tant elle est aisément construite ; elle met en évidence les processus de coordination et de mise en phase intentionnelle sur lesquels repose la conversation ordinaire. Le schizophrène paraît ignorer aussi bien le contexte du dire que l’étendue du savoir partagé par les conversants. Double faillite qui déclenche rapidement le diagnostic de déraison.

6Revenons, pour chacune des trois pistes, sur le détail des contributions au présent volume.

7Il fallait d’abord rappeler comment s’est construite, chez Goffman, la problématique d’une folie à la fois ordinaire et envahissante. Problématique d’une impossible relégation que résume le glissement des formules de la folie dans la place à la folie de la place. Le fou est celui qui nous fait perdre le sens commun. Cette problématique, centrée sur l’expérience de l’instabilité structurelle des grandeurs et des positions, retraduit, dans le vocabulaire de la microsociologie interactionniste, un programme de recherches sur la folie comme réalité dialogique que la philosophie du sens commun et la clinique du traitement moral avaient inauguré ensemble au tournant du siècle des Lumières. Comme l’ont montré Marcel Gauchet et Gladys Swain, l’élaboration de ce programme est directement liée à une forme clinique précise, désignée par Pinel comme « manie intermittente ». C’est cette catégorie de l’intermittence, et les formes singulières et paradoxales de réciprocité qu’elle induit dans la conversation ordinaire ou dans la consultation psychiatrique, qu’aborde le texte d’Isaac Joseph.

8Dans la lignée des travaux de Marcel Gauchet et Gladys Swain, et à partir d’une longue pratique clinique des urgences psychiatriques, Henri Grivois aborde la folie comme un événement, comme un épisode de brutale mutation au cours duquel le patient découvre une manière inédite d’être – et de se mouvoir – parmi les autres. Naître à la folie, c’est d’abord être concerné, c’est-à-dire être sous la surveillance, l’attention ou le contrôle de ceux qui vous entourent. Grivois discerne dans ce concernement, qui se généralise en centralité – avec le sentiment d’occuper une position éminente dans l’humanité entière –, l’effet d’un trouble essentiellement moteur. Le psychotique advient à la folie par un déphasage dans la coordination motrice avec son entourage. La folie serait la perte de 1’« assurance d’être unique acteur de soi ». Cette incroyable expérience contraint le patient à en rechercher la raison. Les hypothèses se solidifient peu à peu en délire. Grivois décrit comment, dans un intense travail thérapeutique, il parvient à faire barrage au flot des interprétations, en réactivant avec le patient le vécu de centralité dans son premier surgissement.

9La réflexion d’Anne Lovell explore un autre type d’accompagnement du patient psychiatrique. À partir d’une étude de terrain menée à New York à la fin des années 1980, elle montre combien le nouveau cours de la pratique psychiatrique, tenue d’aller à la rencontre du malade mental dans les « intervalles » des espaces et des services urbains, lui impose une mobilité qui n’est pas seulement géographique ou organisationnelle. La mobilité des cadres dans lesquels s’accomplissent le diagnostic et le traitement psychiatriques concerne les formes de l’engagement (personnalisation ou « adoption »), la manière dont le « cours ordinaire des sociabilités » vient relayer les montages professionnels, ou encore les stratégies de masquage des visées psychiatrisantes de l’intervenant. L’offre d’assistance, qui fonctionne pour les malades mentaux sans domicile fixe, par exemple, comme une ouverture de l’interaction, n’est pourtant pas réductible à un leurre ou à une manœuvre. Certes, intervenir dans un programme « hors les murs », c’est partir en chasse et, dans certains cas, seconder les gestionnaires d’espaces publics soucieux de reconquérir leur territoire ou de le restituer à ses usagers légitimes (clients, voyageurs, touristes). Mais, plus fondamentalement, le prestataire de service en santé mentale est contraint de « jouer sur plusieurs tableaux » et les ressources contextuelles susceptibles d’ancrer son activité ne sont pas toujours identifiables de manière univoque.

10Anne Lovell montre que le caractère non explicitement psychiatrique de l’intervention (ou sa surdétermination) n’est pas sans rapport avec une dimension structurelle de l’espace public dans lequel elle s’accomplit, à savoir la « disputabilité » de ses usages et le fait qu’ils soient renégociables quant à leur sens ou leur normalité. À l’opposition simple (ou simpliste), centrale dans la pensée critique des années 1970, entre l’enfermement asilaire d’une part et, d’autre part, la « communauté » susceptible de s’y substituer pour prendre en charge le malade mental, il faut donc préférer une configuration clinique plus complexe où le malade mental est tantôt soumis à des formes peu différentes, même si elles sont plus « fluides », de relégation, tantôt « contenu » par son entourage ou par des dispositifs relationnels (d’« alignement collusoire », dirait Goffman) et tantôt, il est vrai, pris en charge comme le fou du village par ses voisins de quartier.

11Ce n’est donc pas seulement la « carrière du malade mental » qui se trouve modifiée dès lors que l’asile et le monopole d’imposition symbolique de la psychiatrie sont vulnérabilisés, mais sa position en tant qu’elle est publiquement repérée ou stigmatisée. La mobilisation des cadres de l’expérience clinique est à la fois une conséquence de sa publicisation et une condition de son exercice en situation. C’est là une des formes que prend la logique de désorganisation des pratiques dans la ville : l’hybridation des cultures professionnelles et des compétences, la mise en réseau des langages experts et des savoirs pratiques. Reste que le désenfermement, conjugué aux autres formes de désaffiliation et de précarité de la ville contemporaine, a produit des carrières inédites et des figures de la déréliction quotidienne, mobilisant d’autant plus le jugement d’urbanité ordinaire qu’elles sont proches et pourtant hors d’atteinte des métiers traditionnels de la réparation et de la street-level bureaucracy.

12L’histoire contemporaine de la psychiatrie a fait se succéder les représentations de la folie : déraison, maladie, effet sociologique de pratiques d’enfermement, produit singulier d’histoires désirantes. Aujourd’hui la folie suscite un nouveau type d’analyse irréductible à l’une de ces catégories. Si la folie est l’effet normal d’un fonctionnement mental confronté à des informations inhabituelles, on ne peut plus l’attribuer à une faillite de la raison, ni l’assimiler purement et simplement à une maladie. L’épidémiologie des psychoses – attestant la stabilité de l’incidence de la psychose dans l’espace et dans le temps – a fragilisé les hypothèses sociologiques réductionnistes (la psychose ne serait qu’un classement arbitraire, ordonné à une logique étatique). Les hypothèses psychanalytiques voient enfin leur domaine de viabilité se réduire, pour ne concerner, dans le meilleur des cas, que le style du délire, et non ses conditions d’apparition.

13Cette nouvelle façon d’aborder le trouble psychiatrique, développée depuis les années 1960, est aujourd’hui qualifiée de « cognitive », avec tous les risques de confusion liés à ce terme, utilisé par ailleurs en psychiatrie pour qualifier la thérapie de Beck. Contrairement à une idée reçue, le choix du terme ne vise nullement à éliminer de la description fonctionnelle les aspects émotionnels du rapport au monde et à autrui. L’approche cognitive consiste à considérer les événements et les états mentaux comme le produit du traitement de l’information qui est effectué par le cerveau du sujet, des niveaux les plus modestes et les plus impersonnels – la perception visuelle ou langagière – aux opérations les plus élevées, comme le raisonnement ou la coloration affective des souvenirs. Dans cette hypothèse, l’apparition et le développement des psychoses relèvent de perturbations fonctionnelles relativement locales, même si celles-ci donnent lieu à des effets saisissants sur la conscience du sujet, et sur ses relations avec son environnement personnel et social. Parler de « perturbation » n’équivaut pas à parler de « maladie », dans la mesure où le fonctionnement mental résultant n’est inapproprié que selon des critères normatifs extrinsèques.

14Le travail de Brendan Maher représente un jalon important dans l’évolution de cette ligne de recherche. Professeur de psychologie à l’Université de Harvard, il publie en 1974 un article influent dans lequel il défend l’idée que les délires paranoïaques ne sont pas l’effet d’un défaut de raisonnement des patients concernés, mais sont le produit « normal » d’un désordre perceptif dont l’origine est non pas psychologique, mais biologique. Par suite d’un problème de filtrage attentionnel, le patient serait bombardé par des impressions sensorielles multiples et vives, qui lui interdisent de distinguer une figure d’un fond et le conduisent à des erreurs de surinclusion. Confronté à ces modifications soudaines de son monde familier, le patient construirait un nouveau système d’hypothèses pour en rendre compte : le délire paranoïaque serait une variété de théorie explicative rationnelle.

15Contrairement à nombre d’hypothèses psychiatriques classiques, l’hypothèse de Maher était testable, c’est-à-dire réfutable : elle fut révisée. Les articles de Hemsley et de Georgieff donnent une idée des progrès accomplis en vingt ans. Les modèles actuels de la genèse du délire et de l’hallucination psychotique sont étayés par des travaux expérimentaux mieux contrôlés. Ils s’accompagnent d’hypothèses neurophysiologiques détaillées, que les techniques d’imagerie cérébrale permettent maintenant de tester. L’idée intéressante, mais relativement vague, de « perturbation du recueil des entrées » se trouve différenciée et précisée, donnant lieu à des théories rivales. David Hemsley se situe dans la lignée des théoriciens « attentionnels », mais dans des termes plus dynamiques et globaux que la théorie du filtrage. L’insuffisance de l’inhibition (c’est-à-dire la laxité excessive de l’attention) chez le schizophrène serait le résultat d’un relâchement du contrôle de la mémoire sur la perception occurrente. Dans sa présente contribution, Hemsley expose la théorie « multidimensionnelle » du délire qu’il a récemment élaborée avec Garety. Il est intéressant de constater que les implications thérapeutiques de cette approche rejoignent les grandes lignes qui inspirent la méthode clinique de Grivois.

16Nicolas Georgieff présente un autre ensemble de théories aujourd’hui activement développées, en particulier en Grande-Bretagne et en France. Ces théories situent la source de la perturbation dans le ou les processus par lesquels le sujet peut s’auto-attribuer ses propres actions. Ce qui serait altéré serait le message cérébral qui permet simultanément d’identifier le caractère intentionnel de ses actions et d’en assurer le contrôle, indépendamment de la « proprioception » du mouvement. Ces théories ont l’avantage d’expliquer aussi bien la genèse du délire que l’apparition des hallucinations verbales. Même si la perturbation n’est pas proprement « perceptive », elle reste essentiellement liée à un recueil inadéquat d’information sur l’action auto-initiée. La question de savoir si cette altération peut être considérée comme essentiellement métare-présentationnelle mérite d’être abordée. Elle fait actuellement et fera encore probablement couler beaucoup d’encre, que ce soit en rapport avec l’autisme ou avec la schizophrénie.

17On peut encore faire l’hypothèse que la pathologie de 1’action intentionnelle caractéristique de la schizophrénie affecte le sens de soi d’une manière beaucoup plus directe : si l’identité personnelle est constituée par une forme de continuité intentionnelle, la transformation des capacités d’agir d’un patient doit inévitablement affecter sa propre identité personnelle. Les délires dits de grandeur, comme le sentiment de dissolution personnelle, seraient l’expression d’une modification réelle du soi, issue de la perturbation de l’« agentivité ». Joëlle Proust propose de définir un concept d’identité personnelle susceptible d’éclairer ces données cliniques d’une manière qui soit compatible avec les théories exécutives de la schizophrénie évoquées par Georgieff. L’élément central de ce montage philosophique réside dans le concept de quasi-intention, qui permet de dériver le concept de personne à partir de l’appropriation d’intentions d’agir originairement impersonnelles.

18Alain Trognon et Michel Musiol montrent que c’est dans l’espace d’apparition de la conversation ordinaire ou dans le cadre particulier de l’entretien psychiatrique que se donne à voir la folie comme événement de langage, c’est-à-dire comme incident mineur de l’échange (« débrayage conversationnel ») ou comme déstabilisation de ses présupposés implicites (construction d’un « auditeur utopique »). Plutôt que de cerner une « langue » du schizophrène dans ses contenus ou sa syntaxe, dans sa salade de mots ou ses néologismes, c’est en étudiant les situations d’énonciation que l’on peut comprendre en quoi son parler est déplacé. Pathologie de la pertinence dans son contexte d’accomplissement d’autant plus précieuse à analyser qu’elle peut aussi bien être commune et n’altérer que de manière épisodique et superficielle la communicabilité.

19C’est donc bien là, à cette frontière inhérente au langage et à la conversation elle-même, entre le normal et le pathologique que l’on peut décrire rigoureusement les formes émergentes des troubles de 1’interlocution. Alain Trognon et Michel Musiol s’emploient ainsi à montrer la différence entre une simple rupture de communication et les changements de contextes référentiels, caractéristiques du discours schizophrénique et qu’ils désignent du terme de débrayages conversationnels. Ces phénomènes ne peuvent pas s’interpréter comme de simples refus de communiquer ou comme la traduction d’une inaptitude à l’échange. Il s’agit plutôt de l’« incapacité du schizophrène à intégrer les buts de l’interlocuteur à ses propres buts initiaux », d’une incompétence à gérer l’inter-intentionnalité. Mais, et c’est là la deuxième menace qu’exerce le discours schizophrénique sur son interlocuteur, la conversation ne se contente pas de révéler le trouble : elle y participe en le contenant, en mettant l’auditeur « au défi de travailler le sens du discours ». C’est parce qu’il est conduit, dans le dialogue avec le schizophrène, à pallier ses défaillances que son interlocuteur assume une activité de raisonnement de plus en plus sophistiquée, multipliant les inférences jusqu’à occuper cette place d’« auditeur utopique », héros solitaire de l’intercompréhension.

20Bernard Pachoud explore lui aussi la portée de l’hypothèse d’un trouble de l’inter-intentionnalité et de la compétence interactionnelle. Il montre comment, dans la conversation avec le schizophrène, les procédures pragmatiques d’attribution des intentions sont suspendues ou mises à mal. Il propose de réinterpréter les troubles de la compétence langagière et de la cohérence du discours à partir d’une théorie plus générale de l’action, susceptible de décrire les contraintes de coordination à la fois intra-et inter-individuelles qui doivent être satisfaites pour qu’une action complexe comme une conversation soit possible. Pachoud défend l’idée que les règles pragmatiques d’interlocution qui sont violées dans le discours schizophrénique ne peuvent jouer que si des contraintes plus générales, liées à l’(inter)action intentionnelle, sont elles-mêmes respectées : c’est parce que le patient ne parvient pas à maintenir une visée de sens unique et stable, ni à garder le fil de la coopération verbale, qu’il se montre incapable de participer à la conversation de manière cohérente et pertinente.

21Il est intéressant de confronter ce point de vue à l’analyse que Branca Telles Ribeiro fournit d’un corpus de conversation avec une patiente psychotique. S’inspirant des travaux de Gregory Bateson, Erving Goffman et Deborah Tannen sur la notion de cadre, elle étudie un entretien d’admission et un entretien de sortie dans un hôpital psychiatrique de Rio de Janeiro. Son travail propose de distinguer deux types de cohérence dans le discours psychotique : une cohérence thématique et une cohérence dans l’activité de cadrage. En crise psychotique, les propos de la patiente n’ont le plus souvent aucun sens : elle ne répond guère aux questions du médecin, passe d’un thème à un autre et s’engage dans des activités qui n’ont rien d’interactionnel. Pourtant l’analyse des cadres dans lesquels elle parle permet d’isoler plusieurs contextes de communication qui font sens par eux-mêmes. Dans chacun de ces cadres de parole, la patiente s’adresse à des interlocuteurs imaginaires différents en changeant de rôle et en évaluant correctement la situation dans laquelle elle se place. Autrement dit, elle paraît contextualiser son propos, « utilise le langage pour décrire les différentes fonctions sociales de chacun des participants dans son discours ». En ce sens, ses énonciations sont « heureuses » au sens d’Austin.

22Branca Telles Ribeiro montre que la patiente dont elle analyse le discours ne « répond » pas toujours au médecin qui la questionne tout simplement parce que ce dernier est supposé savoir. Elle ne manque pas d’ailleurs de le lui répéter. L’article de Jörg Bergmann qui clôture ce volume analyse non plus les énoncés des patients, mais ceux du clinicien en entretien psychiatrique. Le travail d’exploration du psychiatre – s’inspirant en cela de procédures du parler ordinaire – cherche à inciter le patient à parler en usant d’insinuation. Il prétend ne disposer que d’un « accès limité » à l’information relative au symptôme, à ses circonstances, etc. Ses « déclarations productrices d’information » jouent de la structure interactionnelle de la consultation pour inciter le patient à répondre à la « version des choses » que lui présente le psychiatre. Forme de détection de mensonges (ou de production d’aveux) qui rapprocherait l’entretien psychiatrique de l’interrogatoire. Pourtant l’utilisation de la litote a une fonction bien plus importante, dit Bergmann. En permettant « de continuer de parler sans préciser de quoi on parle », ce format rhétorique présente une description prudente et discrète qui « abandonne au destinataire le soin de nommer précisément l’objet » tout en insinuant que l’entretien se déroule sur la base d’un savoir partagé.

23La discrétion même de l’exploration, selon Bergmann, peut évoquer chez le patient deux types d’interprétation. Il peut y sentir une forme d’empathie liée à l’approche médicale, ou y discerner un jugement moral sur son comportement déviant. Mais cette ambiguïté ne saurait être attribuée à la maladresse du clinicien : elle est, aux yeux de Bergmann, inhérente au régime de « moralité voilée » et au double caractère, médical et moral, de l’institution psychiatrique.

  • 1 * Une partie des travaux restitués dans ce volume a bénéficié du soutien du PIR-Villes.

24Association moins paradoxale qu’il y paraît, et qui a pour elle la longue tradition de ce dialogue singulier, inauguré par Pinel, avec l’insensé1.

Notes de fin

1 * Une partie des travaux restitués dans ce volume a bénéficié du soutien du PIR-Villes.

© Éditions de l’École des hautes études en sciences sociales, 1996

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