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Stratégies de la comparaison internationale

 | 
Michel Lallement
, 
Jan Spurk

Troisième partie. Méthodes et outils

Données qualitatives et comparaison internationale : l’exemple d’un travail de terrain dans des hôpitaux européens

Carine Vassy

Texte intégral

1Les problèmes méthodologiques que posent les comparaisons internationales sont largement étudiés dans les recherches à base de données quantitatives. En revanche, le problème reste dans l’ombre quand il s’agit de comparaisons portant sur des enquêtes de terrain ou fieldwork, au sens où B. Glaser et A. Strauss (1967) l’ont défini, qui ne comprennent pas, ou peu, de données chiffrées. Ces enquêtes visent à obtenir une connaissance approfondie d’un milieu social par la présence directe du chercheur, qui amasse des données par l’observation, les entretiens et le recueil d’objets ou de documents utilisés dans ce milieu. L’approche est micro-analytique et qualitative, bien qu’elle n’exclut pas des éléments quantitatifs (comptage par exemple, ou analyse de statistiques produites par les acteurs). Le faible nombre d’enquêtes de ce type effectuées dans la perspective d’une comparaison internationale explique peut-être la rareté du débat méthodologique, à moins que les chercheurs estiment pouvoir se dispenser de ce débat parce qu’ils produisent eux-mêmes les données, supposées fiables, au lieu de fonder leur étude sur des statistiques produites par d’autres.

2Et pourtant les comparaisons internationales à partir d’enquêtes de terrain ne sont pas sans poser d’importantes questions pour la sociologie. Peut-on comparer terme à terme des groupes sociaux appartenant à des contextes nationaux différents ? Par définition le travail de terrain est centré sur l’étude d’interactions au niveau microsocial. Quels outils utiliser pour faire apparaître des différences nationales dans des situations locales ? comment distinguer parmi cette multiplicité d’événements vécus, des spécificités nationales, qui relèvent habituellement d’une perspective macro-analytique ? quelle est la représentativité de tels résultats ? enfin le chercheur peut-il avancer une explication de l’origine des différences éventuellement constatées, ou est-il obligé de s’en remettre à d’autres études qui se situent à d’autres niveaux d’analyse ?

3Pour répondre à ces questions, je m’appuie sur une comparaison européenne que j’ai menée dans six hôpitaux en Allemagne, en France et en Grande-Bretagne (Vassy, 1997). La problématique initiale de cette étude est assez classique en sociologie des organisations : quelles différences éventuelles peut-on relever dans l’organisation du travail et dans les modes de coopération au sein des services hospitaliers ? est-ce que le changement de nationalité engendre des différences dans les tâches et la division du travail, les lignes hiérarchiques, le déroulement des carrières, la répartition du travail, les relations au quotidien ? Six enquêtes de terrain ont été effectuées en Allemagne (Munich et Francfort), en France (Paris et banlieue parisienne) et en Grande-Bretagne (Londres et Cambridge). Les données ont été recueillies principalement au moyen d’entretiens semi-directifs effectués auprès de la plupart des membres du personnel, des femmes de ménage au chef de service, entretiens centrés sur la nature des tâches effectuées, les relations de travail et le parcours professionnel. Les entretiens ont été complétés par des séances d’observation à l’hôpital, où j’ai assisté à des réunions médicales, des visites de médecins auprès de patients, des transmissions d’informations entre équipes infirmières, des discussions informelles dans les couloirs, etc. L’enquête a duré environ trois mois par service et a donné lieu à la rédaction de monographies. Dans certains cas, la présentation des principaux résultats d’enquête au personnel a donné une occasion supplémentaire de rassembler des informations.

4L’objectif de cette contribution est d’exposer la « cuisine » et les « tours de main » qui m’ont permis de montrer des différences nationales dans l’organisation des services hospitaliers. Je ne présenterai ici que les problèmes relatifs aux enquêtes effectuées dans plusieurs terrains situés dans des pays différents, laissant de côté les problèmes abondamment traités par ailleurs du travail de terrain en général et ceux de la comparaison de terrains appartenant à un même pays.

Vers une éventuelle uniformisation de la division du travail hospitalier

5Choisir de comparer des objets suppose de leur reconnaître a priori au moins quelques ressemblances. Dans le cas des services de neurologie, on peut faire l’hypothèse que les points communs l’emportent largement sur les différences. Le choix des terrains s’est porté sur des services appartenant à une même discipline et qui sont implantés dans des hôpitaux universitaires d’Europe de l’Ouest. Ceci garantit une certaine homogénéité des connaissances médicales et des technologies utilisées, de l’avis même des médecins concernés. Ces six organisations ont des missions identiques : soigner des patients, mais aussi former du personnel médical et paramédical, et augmenter les connaissances scientifiques par l’activité de recherche. Comme dans les recherches comparatives portant sur l’organisation des entreprises, on peut faire l’hypothèse que des forces rationalisatrices imposent au niveau international des techniques et des savoirs identiques, qui modèlent l’organisation du travail d’une manière uniforme. En ajoutant une dimension dynamique, on peut même supposer que les différences nationales se sont effacées sous l’effet de l’internationalisation déjà ancienne des savoirs médicaux et de la multiplication actuelle des échanges de personnes et d’informations, en particulier via les revues professionnelles anglo-saxonnes et les congrès internationaux. La volonté politique d’harmonisation européenne des diplômes médicaux et infirmiers ajoute encore une dimension à ce phénomène d’uniformisation.

6Deux travaux sociologiques ont d’ailleurs conclu à l’absence de différences nationales dans l’organisation de services de dialyse rénale belges et français (Kuty, 1973) et de services de chirurgie cardiaque américains, français et suisses (Binst, 1988). Ces études soulignent les variations dans les stratégies des acteurs à l’intérieur d’un même pays, en particulier parmi les responsables médicaux qui ont des politiques de développement et de management très variables d’un service à l’autre. Elles relèvent aussi de stratégies similaires chez des acteurs de nationalité différente. L’étude d’O. Kuty a permis à l’analyse stratégique des organisations de réaffirmer le postulat de l’acteur stratège universel, qui peut dans certains cas choisir lui-même les limites du système d’action auquel il appartient en se jouant d’éventuelles conditions structurelles propres à un contexte national (Crozier, Friedberg, 1977). Mais dans les deux études d’O. Kuty et de M. Binst, les aspects méthodologiques de la comparaison internationale n’ont pas été abordés. Il est vraisemblable que ces problèmes sont passés au second plan derrière les débats théoriques autour desquels s’articulait la sociologie des organisations de cette période (Vassy, 1999). L’un des enjeux était la lutte contre le culturalisme, présent dans un ouvrage antérieur de M. Crozier, Le Phénomène bureaucratique (1963).

Vouloir et pouvoir construire des différences nationales

  • 1 La conscience des différences nationales est elle-même, comme le rappelle M. Espagne (1994), un évé (...)

7Comme n’importe quel autre fait social, les différences nationales ne se constatent pas, elles se construisent. Le premier problème, avant même le choix des méthodes d’analyse, est celui du désir d’en construire. Il me semble qu’il y a un parti pris de départ, plutôt implicite qu’explicite, dans le désir qu’a le chercheur de mettre en évidence des variations nationales1. Sur quoi va-t-il braquer le projecteur dans le temps forcément limité de sa recherche ? préfère-t-il centrer son analyse sur des faits qui sont susceptibles de variations nationales, ou est-il plus frappé par l’universalité de certains phénomènes ? Les enquêtes de terrain en sociologie sont tellement riches qu’elles peuvent être mises au service d’intérêts intellectuels divergents, en privilégiant un aspect d’un phénomène plutôt qu’un autre. Il ne s’agit pas de dénier à la sociologie la qualité de science, mais plutôt de souligner la souplesse du travail de terrain et le rôle de l’inventivité subjective du chercheur. La pluralité des points de vue sur un terrain ne signifie pas qu’il n’y a pas d’objectivité en sciences sociales. Dans l’étude de l’organisation des services hospitaliers, centrer la recherche sur le caractère international des stratégies médicales est tout à fait fondé et intéressant, à condition de préciser les limites fixées au champ d’investigation.

8On pourra rétorquer qu’il est possible de neutraliser l’effet de la subjectivité en exigeant du chercheur qu’il fasse l’enquête de terrain avec une grille d’analyse préalable, rigoureusement élaborée, construite à partir des questionnements des travaux de recherche antérieurs, de manière à ce que le chercheur ne puisse que constater l’existence ou l’absence de différences nationales sur les points inclus par avance dans l’étude. Mais même si le chercheur a une idée initiale relativement précise du sujet qu’il va étudier, par exemple les relations de travail à l’hôpital, la complexité des variables à prendre en compte quand on l’étudie avec une enquête de terrain lui fournit encore un matériau suffisamment riche pour qu’il puisse privilégier un aspect plutôt qu’un autre. Va-t-on étudier la manière dont les acteurs résolvent un problème particulier ou cherchera-t-on à avoir une vision plus large de la qualité des relations de travail ? va-t-on centrer l’étude sur telle catégorie professionnelle ou sur l’ensemble du personnel affecté dans le service ou sur l’ensemble des personnes qui interviennent dans cet espace, patients inclus ? quelle attention accordera-t-on à l’influence des acteurs extra-hospitaliers sur les stratégies du personnel ?

9Les outils conceptuels dont dispose le chercheur jouent aussi un rôle considérable dans la manière dont celui-ci conduit la comparaison internationale. Les concepts introduisent un biais en faveur de la perception de certains traits. Pour reprendre l’image décrite par l’historien E. Carr, le spécialiste des sciences sociales est comparable à un pêcheur, qui a délimité sa zone de pêche, c’est-à-dire son sujet de départ et son terrain, mais qui ne sait pas quel poisson il va attraper, et qui est tributaire des instruments qu’il a emportés (Carr, 1988). Le résultat de la recherche dépend à la fois des caractéristiques du terrain, de l’outillage intellectuel et de l’habileté du chercheur. Dans le cas de l’analyse stratégique des organisations, les outils intellectuels biaisent la comparaison internationale en faveur de la mise en évidence des points communs, du fait même du postulat de l’endogénéité des facteurs explicatifs du fonctionnement des organisations (Vassy, 1999). Mais cela ne signifie pas que cette approche interdit de montrer des différences. Comme toute approche empirique et inductive, elle permet de construire de nouveaux concepts au cours de l’enquête. L. Schatzman et A. Strauss (1973) ont souligné fortement cette caractéristique à propos de la théorie fondée.

10Si le chercheur a le désir de montrer des différences nationales, autrement dit le parti pris de ne pas se centrer sur les ressemblances, et s’il dispose d’outils intellectuels qui le lui permettent, un autre problème se pose à lui : comment construire ces spécificités nationales de manière convaincante ? Cette construction suppose de surmonter d’abord des problèmes linguistiques. En effet le travail d’analyse et la rédaction du rapport de recherche sont effectués en une seule langue, en général la langue maternelle du chercheur, qui est souvent aussi celle du public auquel il s’adresse. Le risque est de faire disparaître les différences nationales en projetant dans une langue les notions recueillies dans une autre.

Les fausses équivalences linguistiques

11Sur le plan linguistique, se pose le problème de la traduction des termes étrangers, problème qui est commun aux approches quantitatives et qualitatives des comparaisons internationales. Il est évidemment nécessaire de connaître suffisamment une langue étrangère pour dialoguer et comprendre des interactions, y compris dans des milieux qui développent leurs propres idiolectes. Mais la difficulté principale réside dans la traduction de termes, dont on a l’impression qu’ils sont littéralement traduisibles, alors qu’ils renvoient à des pratiques différentes d’un pays à l’autre. À l’inverse quand les catégories intellectuelles ne se correspondent absolument pas d’une langue à l’autre, la situation est paradoxalement plus facile pour le chercheur, dont l’attention est attirée par la différence et qui a toujours la ressource de garder dans son texte final le terme étranger non traduit. Par exemple M. Maurice, F. Sellier et J.J. Silvestre (1982) ne traduisent pas le terme Meister dans Politiques d’éducation et organisation industrielle en France et en Allemagne, et ils en font un élément clé de leur analyse des différences nationales. Ce choix repose sur la conviction que les dénominations d’emploi sont essentiellement des construits sociaux contingents, qui reflètent des rapports de force entre différentes catégories d’acteurs qui luttent pour imposer une définition de leur métier. Les caractéristiques de certaines catégories professionnelles sont si particulières qu’elles interdisent de trouver une traduction appropriée dans une autre langue.

12Dans le domaine hospitalier, le problème linguistique n’est qu’en apparence plus facile. On peut illustrer la difficulté de la fausse équivalence avec l’exemple des termes nurse et Krankenschwester que tout dictionnaire traduit par le mot « infirmière ». Ces mots désignent des personnes qui ont fait des études de durée identique portant sur des matières semblables et bénéficiant d’une équivalence européenne de leurs diplômes, pour effectuer des activités de soins auprès des malades. De plus dans les trois pays, ce métier est largement féminisé, et il est toujours dans un rapport de subordination à la profession médicale qui est le prescripteur d’une partie de l’activité soignante à l’hôpital. Et pourtant le terme « infirmière » n’est pas une traduction adéquate, car à y regarder de près, les nurses, les Krankenschwester et les infirmières n’exercent pas les mêmes tâches, elles ne font pas les mêmes soins auprès du patient et elles ne s’inscrivent pas dans la même division du travail par rapport aux autres soignants et à la profession médicale, ce qui induit des relations de travail différentes. Dans ma recherche, j’ai quand même traduit ces deux termes par « infirmière », pour ne pas alourdir le texte, mais cette traduction, en même temps qu’elle fait immédiatement sens pour le lecteur, l’induit en erreur. Si je n’avais pas traduit ces deux termes, il aurait fallu multiplier les dénominations originales dans le texte car le même problème se pose pour toutes les catégories d’aides, d’auxiliaires, d’aides-soignantes, etc., où la diversité des tâches accomplies, des statuts et des perspectives d’évolution professionnelle, est très forte d’un pays à l’autre. Les catégories linguistiques apparemment équivalentes ne désignent pas les mêmes phénomènes dans les trois pays, et la traduction devient une trahison, problème particulièrement aigu quand il s’agit d’établir une comparaison scientifique.

La construction d’une typologie nationale

13Comment présenter un fait pour mettre en évidence de manière convaincante sa dimension nationale ? que va-t-on mettre en avant ou au contraire laisser dans l’ombre du contexte ? Dans le cas de la comparaison de services hospitaliers, j’ai rédigé des monographies, qui décrivaient l’organisation d’un service sous divers aspects : effectifs, lignes hiérarchiques, tâches et division du travail, relations de travail, parcours professionnels, perceptions du travail et des difficultés rencontrées, etc. Le nombre de variables décrites dans ces monographies est trop grand et le nombre de monographies est lui aussi trop important pour autoriser une comparaison de l’ensemble des faits ainsi construits. Dans ces conditions, il est utile d’élaborer une typologie, présentation classique pour exposer les points communs et les différences quand les résultats sont nombreux et multidimensionnels.

  • 2 Les soignants français travaillent dans des équipes aux horaires fixes (matinée, soirée ou nuit), l (...)

14Construire une typologie qui mette en valeur des différences nationales est particulièrement complexe. Quels sont les axes à privilégier pour souligner les différences nationales ? J’ai tenté dans un premier temps de présenter les relations de travail dans les deux services allemands, puis dans les deux unités françaises et dans les deux britanniques. Il ne s’agissait pas d’une simple juxtaposition des six monographies, mais d’une analyse des ressemblances et des différences des services pris deux à deux selon un critère de nationalité. L’idée était de chercher les dénominateurs communs aux deux terrains d’un même pays pour éventuellement les constituer en spécificités nationales. Mais ce n’était pas un bon découpage car je ne trouvais de ressemblances que sur un nombre limité d’aspects, alors que sur d’autres plans certains services se ressemblaient deux à deux indépendamment de leur nationalité. Finalement j’ai choisi de présenter les données par groupe professionnel, en distinguant le groupe des médecins, celui des soignants non médecins (infirmières, surveillantes, aides-soignantes, etc.) et les relations entre ces deux groupes. Cette solution m’a amené à renoncer à présenter des informations contenues dans la première typologie, mais elle m’a permis de montrer clairement les aspects susceptibles de variations nationales : les relations et les enjeux dans le groupe médical ne présentent pas de spécificités nationales, ce qui corrobore le travail d’O. Kuty et de M. Binst. Dans le groupe des soignants, en revanche, les deux services français présentent de fortes spécificités par rapport aux autres services de l’échantillon2. Enfin, s’agissant des relations entre médecins et soignants, il y a des spécificités nationales fortes dans les trois pays en matière de division du travail, de coordination des activités des deux groupes, de modes de communication, etc. Ces spécificités ont un impact fort sur la qualité des relations de travail, telle qu’elle est ressentie par les acteurs.

15Le changement de typologies que j’ai effectué au cours de ma recherche témoigne de mes hésitations dans cette phase de l’analyse. Ces doutes ne sont pas propres aux chercheurs qui font des comparaisons internationales. Ils font partie de tout travail d’analyse à partir de données empiriques. L. Schatzman et A. Strauss (1973) ont montré qu’il s’agissait d’une étape inévitable de la recherche à partir d’enquêtes de terrain, mais la difficulté me semble plus grande quand on veut construire des différences nationales, du fait de la variété des facteurs interprétatifs que l’on peut invoquer.

La représentativité des résultats

16Quand le chercheur compare des données issues d’enquêtes de terrain qu’il a lui-même effectuées, il échappe à des reproches fréquemment formulés à l’égard des comparaisons internationales, comme celui d’agréger des données hétérogènes, recueillies par des personnes différentes dans des perspectives qui ne sont pas initialement celles du travail scientifique. En revanche le travail de terrain ne permet pas d’éluder une autre critique : les spécificités dégagées à partir d’un échantillon limité sont-elles généralisables et peuvent–elles être qualifiées de différences nationales ? En matière d’analyse qualitative, le problème de la représentativité des résultats se pose de manière aiguë du fait de la taille de l’échantillon, qui est forcément restreinte puisque le principe de cette approche est de faire une étude approfondie d’un ou de quelques milieux sociaux à partir de leur observation directe pendant une période assez longue.

17Dans le cadre de ma recherche, le fait d’étudier deux services différents dans chaque pays limite les risques de généralisation abusive de caractéristiques strictement locales, mais il est certain que les faits observés ne sont pas extrapolables à l’ensemble des services hospitaliers des pays concernés, y compris à l’intérieur d’une même discipline médicale. En toute rigueur, on ne devrait pas parler de différences nationales, mais de points susceptibles d’être construits comme des différences nationales. L’analyse doit être comprise comme une étude exploratoire, qui ouvre des pistes demandant à être confirmées par d’autres études, utilisant éventuellement d’autres méthodes de recherche, comme par exemple une enquête par questionnaire auprès d’un vaste échantillon. Mais un certain bricolage méthodologique permet au moins de vérifier grossièrement certains éléments. Pour ma propre gouverne, et sans que cela puisse être intégré dans l’exposé des résultats, j’ai cherché des indices qui puissent confirmer les différences nationales en élargissant le recueil de données à des témoignages portant sur des services en dehors de l’échantillon. Par exemple j’ai émis l’hypothèse que dans les deux services britanniques, la secrétaire de service (ward-clerk) jouait un rôle central dans la coopération des activités entre médecins et soignants, et qu’elle était un élément clé des bonnes relations entre ces deux groupes professionnels. Ceci me semble être une différence nationale, car je n’ai pas relevé l’équivalent dans les quatre autres services de mon échantillon. Des médecins juniors et seniors britanniques, qui sont amenés à faire des stages dans différents services de neurologie, m’ont confirmé que le poste de secrétaire de service existe dans la plupart des hôpitaux de leur pays. Un seul d’entre eux a pu me citer un service où le directeur d’hôpital avait supprimé ce poste pour faire des économies budgétaires, et il m’en a immédiatement décrit les conséquences désastreuses pour sa propre activité et le travail en équipe. Même si ce témoignage n’est que partiel, je l’ai pris comme une confirmation de mon hypothèse. J’ai trouvé une autre forme de confirmation implicite de cette hypothèse dans les tentatives de certaines surveillantes des services français et allemands de regrouper une partie des tâches qu’effectue la ward-clerk britannique (standard, secrétariat et accueil), et de les attribuer à une seule personne, une aide-soignante ou une infirmière, provisoirement déchargée du travail soignant. Cet exemple montre la différence qui existe entre une tradition nationale dans l’organisation des services de soins et des initiatives isolées, qui se transformeront peut-être un jour en traditions nationales à leur tour, à moins qu’elles se fondent dans ce que l’on appellera la division du travail standard des services de soins dans les pays industrialisés.

L’interprétation des différences nationales

18Le dernier problème me semble être celui de l’explication des spécificités ainsi construites. Quand le chercheur établit des différences nationales, il a toujours des hypothèses, mêmes implicites, sur leurs origines. Pendant la phase d’analyse des données, l’origine des spécificités nationales ne peut pas être trouvée dans le champ du travail de terrain. Les données issues de l’enquête qualitative permettent de construire des différences nationales, par comparaison des points communs et des différences d’un pays à l’autre, mais pas d’expliquer leur source. Sortir de la question du comment pour aborder celle du pourquoi exige des recherches qui débordent l’analyse des interactions dans le présent, quel que soit le cadre interprétatif que l’on choisit. Si explication il y a, elle doit être cherchée dans ce qui a été défini comme le contexte du sujet de la recherche. Il faut donc approfondir la connaissance de différents contextes possibles et choisir le plus pertinent. On retrouve ici un problème classique de toute analyse de sciences sociales à base de monographies, qui est celui du rapport du texte au contexte. La réflexion de l’historien J. Revel (1996) sur l’élaboration des monographies historiques apporte des précisions utiles sur ce sujet. Il critique l’usage « paresseux » de la notion de contexte dans sa discipline : les chercheurs se contentent de présenter un contexte au début de leur étude pour produire un effet de réel autour de l’objet de recherche, ou bien ils présentent les conditions générales au sein desquelles une réalité particulière trouve sa place sans aller au-delà d’une simple mise en regard des deux niveaux d’observation, ou encore ils tirent d’un contexte les raisons générales qui permettent de rendre compte de situations particulières. Dans les trois cas, la démarche habituelle est déductive. Elle consiste à élaborer une monographie pour vérifier localement des hypothèses ou des résultats plus généraux.

19La critique de J. Revel rejoint celle que B.G. Glaser et A.L. Strauss (1967) adressent aux sociologues qui font des recherches empiriques sous forme d’études de cas pour confirmer ou modifier des théories générales. Ces deux auteurs conseillent au contraire d’aborder le travail de terrain sans hypothèse précise à valider, et d’élaborer des concepts « fondés » dans le matériel empirique, en pariant que leur portée explicative sera plus large que la simple interprétation d’une situation particulière. Il me semble que l’on peut utiliser une démarche inductive similaire lorsque l’on fait des comparaisons internationales à partir d’enquêtes qualitatives. Il faut d’abord construire des spécificités nationales au niveau microsocial. Pendant cette phase l’ignorance du contexte national est autant un atout qu’un handicap pour le chercheur. Dans un deuxième temps il s’agit d’interroger à partir d’elles des théories élaborées à d’autres niveaux d’analyse, pour voir s’il y a des cohérences et si ce rapprochement permet de trouver des éléments de compréhension supplémentaires.

Quand les approches micro et macrosociales se rejoignent

  • 3 En France la définition du travail infirmier est fixée dans des décrets de loi, dans les deux autre (...)
  • 4 On peut déceler là un exemple de transfert technologique international car des documents assez simi (...)

20Dans ma recherche, j’ai mis en évidence des différences nationales dans l’organisation des services et les relations de travail à l’hôpital. J’ai ensuite indiqué des pistes pour les expliquer à partir d’autres travaux, relevant de la sociologie, de l’histoire et de la science politique, ce qui permet de montrer comment l’histoire des professions de santé, l’évolution de leurs relations et de leur rapport à l’État, influencent dans une certaine mesure des phénomènes que l’on observe actuellement dans les interactions sur les lieux de travail. L’étude des relations entre le groupe des médecins et celui des soignants fournit un exemple du rapprochement possible avec les résultats d’analyses macrosociales. L’enquête montre que la qualité des relations de travail interprofessionnelles est jugée bonne par les membres des deux services britanniques, ce qui n’est pas le cas dans les autres services de l’échantillon. Elle montre aussi que plusieurs aspects de l’organisation du travail varient d’un pays à l’autre et qu’ils facilitent la coopération dans les deux services britanniques. Les compétences respectives des médecins et des soignants ne sont pas définies de la même manière dans les trois pays, les infirmières britanniques ayant moins de responsabilités en matière d’actes techniques prescrits (par exemple injections intraveineuses et prises de sang) et plus de responsabilités en matière de communication avec le personnel paramédical extérieur au service (kinésithérapeute, psychologue, etc.). La disponibilité horaire des médecins juniors pour les soignants est également plus grande qu’en France, où les internes ne sont présents en nombre que le matin. Les documents infirmiers utilisés pour la communication entre les deux groupes professionnels sont beaucoup plus complets que dans les deux autres pays et permettent de centrer la communication sur les seuls sujets qui sortent de la routine. Enfin l’existence d’un poste de secrétaire dans les services britanniques décharge les médecins et les soignants de tâches qu’ils n’aiment pas faire et facilite l’échange d’informations entre eux. Ces variations dans l’organisation du travail modifient profondément les objets et la nature des négociations entre les deux groupes professionnels. Tout laisse penser que ces faits peuvent être construits comme des différences nationales. En effet les définitions respectives des compétences des médecins et des infirmières sont assez homogènes à l’intérieur d’un même pays même si elles ne sont pas toujours fixées par le même type d’autorité3. La disponibilité horaire des médecins juniors découle en partie de cette définition des compétences car ils ne peuvent plus s’absenter du service quand il leur incombe d’effectuer certaines tâches techniques jour et nuit. Il est également assez simple de montrer que les documents écrits sont beaucoup plus sophistiqués dans les services de soins des pays anglophones au vu de la littérature professionnelle infirmière4. Enfin l’on a déjà évoqué plus haut la possibilité de construire l’existence du poste de secrétaire de service comme une spécificité nationale britannique.

21En m’appuyant sur une étude macrosociologique franco-britannique menée par I. Feroni et A. Kober (1995), j’ai pu proposer une interprétation de l’origine du premier de ces points, la définition légale des compétences (Vassy, 1999). Ces auteurs montrent que la définition du cadre légal d’exercice des infirmières dépend de la force de leurs organismes de représentation professionnelle par rapport à l’État et à la profession médicale. Ce rapport est beaucoup plus favorable aux infirmières britanniques qu’aux françaises. En Grande-Bretagne, des organismes permanents représentant une majorité des infirmières (syndicat professionnel ou organe statutaire semi-indépendant) contrôlent les centres de formation. L’État leur laisse un pouvoir d’autorégulation de la profession, qui se traduit par une grande souplesse dans la définition des compétences des infirmières. La définition des tâches obéit à des principes généraux édictés dans une charte professionnelle. Des initiatives variées se prennent au niveau des établissements de soins et des écoles de formation, et les organes professionnels harmonisent a posteriori les différentes situations. En France, au contraire, les infirmières sont peu syndiquées et leurs associations professionnelles sont éparpillées et faibles. L’État subventionne et contrôle les centres de formation. L’exercice professionnel est subordonné à la possession d’un diplôme d’État unique, et soumis à une définition juridique précise, détaillée dans des décrets et élaborée sous le contrôle de la profession médicale. L’analyse de la législation française montre que même si les infirmières ont bénéficié dans les décrets les plus récents d’une certaine reconnaissance de leur autonomie, leur activité reste légalement définie comme un travail prescrit par le médecin (Feroni, Kober, 1994). L’existence de ces analyses macrosociologiques comparatistes et leur confrontation avec les enquêtes microsociologiques permettent de conclure dans ce cas précis à l’existence d’un effet sociétal, pour reprendre le concept forgé par M. Maurice, F. Sellier et J.J. Silvestre (1982). Les spécificités de l’organisation du travail à l’hôpital correspondent aux caractéristiques d’un système de formation et sont liées aux rapports de pouvoir entre l’État et les représentants des professions infirmières et médicales.

Quand les approches micro et macrosociales se contredisent

22Mais la confrontation avec des approches comparatistes macrosociales n’est pas toujours aussi fructueuse : parfois il n’existe pas d’étude portant sur des sujets proches, ou lorsqu’il en existe, leurs résultats sont en contradiction avec ceux de l’enquête de terrain. L’analyse de la profession médicale fournit un exemple de cette contradiction. Plusieurs chercheurs en science politique ou en sociologie mettent l’accent sur les spécificités nationales dans l’organisation de la profession médicale : son rôle dans la régulation du système de santé, comme son accès au pouvoir politique, et les rapports de force internes à la profession entre médecins hospitaliers et médecins libéraux varient selon les pays (Berthod-Wurmser, 1994 ; Hassenteufel, 1994, 1997 ; Immergut, 1992 ; Jobert et Steffen, 1994). Or mon enquête de terrain ne fait apparaître aucune spécificité nationale dans les relations de travail entre médecins. Dans les six services, la qualité des relations dans ce groupe professionnel est fortement influencée par les enjeux de carrière, et le déroulement des carrières obéit à des règles informelles similaires. On peut distinguer trois catégories de médecins en fonction de leur place dans la hiérarchie, de leur rôle dans l’organisation du travail et de leurs perspectives professionnelles : les médecins juniors, les seniors et les chefs de service. La plupart des juniors désirent faire une carrière hospitalo-universitaire. Celle-ci est toujours conditionnée par la spécialisation dans une ou quelques pathologies sur le plan clinique et en matière de recherche. Ce sont les chefs de service qui nomment les médecins dans leur poste et leur pouvoir est d’autant plus important que la majorité des carrières se déroulent dans un petit nombre de services. Les candidats non retenus ont comme principal débouché la médecine libérale. Dans ce contexte, les stratégies des chefs de service ne présentent aucune spécificité nationale. En revanche elles varient selon les convictions personnelles et les rapports de pouvoir locaux avec des acteurs extérieurs à l’unité de soins. Le chef de service donne plus ou moins à ses subordonnés les moyens de se lancer dans la compétition scientifique internationale, ce qui modifie totalement leurs possibilités de carrière.

23Le décalage entre les analyses macrosociales de la profession médicale et celles de mon enquête de terrain n’invalide pas leurs résultats respectifs, mais suscite de nouvelles interrogations. La même absence de concordance a été relevée dans d’autres études. D. Montjardet (1989) a montré par exemple que les appareils policiers nationaux présentent de fortes spécificités institutionnelles au sein des pays occidentaux, alors que les relations de pouvoir entre les différents niveaux hiérarchiques dans les commissariats sont très semblables. Ces décalages amènent à s’interroger sur l’importance du changement d’échelle dans les recherches en sciences sociales. Pour reprendre une image utilisée par l’historien B. Lepetit (1996), le chercheur est semblable à un cartographe qui veut représenter un territoire. En fonction de l’échelle qu’il choisit, il soumet la représentation de son objet à un degré d’abstraction plus ou moins grand et il ne dessine pas la même chose. Les chercheurs qui font des enquêtes empiriques de terrain choisissent une échelle qui leur permet de faire apparaître plus de détails, notamment des ressemblances internationales dans certaines stratégies d’acteurs, alors que les spécialistes des approches macrosociales choisissent une autre échelle, qui permet de montrer un plus grand nombre d’acteurs et d’autres phénomènes. Il est à noter que la construction de différences nationales n’est pas l’apanage des uns ou des autres. Les tenants des deux approches peuvent construire des spécificités nationales mais à des échelles différentes, et ce changement d’échelle peut faire apparaître ou disparaître des spécificités observables à un autre niveau d’analyse. Le nombre de niveaux d’analyse est d’ailleurs infini, contrairement à ce que pourrait laisser croire la dichotomie trop simple du microsocial opposé au macrosocial. Par exemple, on peut descendre à un niveau de détail beaucoup plus fin que celui de mon enquête en faisant une étude ethnographique d’un seul groupe professionnel en milieu hospitalier. Dans cette perspective l’anthropologue A. Véga (1997) a étudié les représentations que les infirmières ont de leur travail, de la maladie et de la mort, de leurs collègues et des patients, et les pratiques afférentes. Peut-être pourrait-on construire à ce niveau des différences nationales, que mon enquête ne permet pas de saisir. À chaque niveau d’analyse, on effectue une opération de généralisation avec un degré d’abstraction différent.

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24Faire des comparaisons internationales à partir de données sociologiques qualitatives soulève un certain nombre de problèmes méthodologiques. Tout d’abord la mise en évidence de différences nationales tient en grande partie à la subjectivité du chercheur, car il s’agit d’une construction intellectuelle personnelle qu’il construit à l’aide d’outils qui lui sont familiers. Elle suppose de résoudre des problèmes linguistiques par des approximations lexicales qui sont parfois peu satisfaisantes. Ensuite pour présenter des variations nationales, la typologie est un instrument utile, permettant de trier et de styliser un ensemble de données souvent foisonnant. Mais à partir des mêmes enquêtes de terrain, on peut élaborer un grand nombre de typologies différentes selon les données que l’on choisit de privilégier. La qualité de l’analyse dépend des axes choisis pour la typologie.

25Enfin la construction de spécificités nationales au niveau microsociologique se fait au prix de quelques bricolages méthodologiques, comme le relâchement des exigences immédiates en matière de représentativité des résultats. L’interprétation de l’origine des différences ainsi construites ne peut pas en revanche être tirée des données du terrain, mais peut parfois être obtenue en s’appuyant sur des travaux relevant d’approches macrosociales, issues éventuellement d’autres disciplines que la sociologie. Le concept d’effet sociétal représente une des possibilités d’établir un pont entre les approches micro et macrosociales car il montre les interactions entre des phénomènes qui se situent à des niveaux différents (organisation du travail, système de formation, négociations entre les représentants des professions et de l’État, etc.). Le rapprochement entre les deux types d’études, micro et macrosociales, peut déboucher aussi sur des contradictions, les unes relevant des spécificités nationales et les autres pas. Ces divergences, que l’on a relevées par exemple dans l’analyse de la profession médicale, peuvent être interprétées comme la conséquence du changement d’échelle dans le travail de recherche.

26Les enquêtes de terrain donnent l’opportunité de comprendre des phénomènes sociaux du point de vue de ce que vivent et ressentent quotidiennement les acteurs. Associer ces enquêtes à une comparaison internationale peut diminuer le risque que le chercheur étudie ces phénomènes isolément, en faisant abstraction des autres systèmes sociaux dans lesquels ils s’inscrivent. L’approche comparative incite le chercheur à élargir son cadre d’analyse, ce qui n’est pas un mince avantage.

Notes

1 La conscience des différences nationales est elle-même, comme le rappelle M. Espagne (1994), un événement historiquement construit, qui est apparu en Europe à la fin du xviiie siècle.

2 Les soignants français travaillent dans des équipes aux horaires fixes (matinée, soirée ou nuit), les infirmières effectuent des tâches « techniques » (injections intraveineuses, prises de sang…) que leurs homologues étrangères ne font pas et elles sont en faible nombre par rapport aux aides-soignantes. Les deux dernières caractéristiques peuvent être analysées comme des spécificités nationales. L’ensemble de ces traits a des conséquences négatives sur la qualité des relations de travail et de la communication (Vassy, 1997, 1999).

3 En France la définition du travail infirmier est fixée dans des décrets de loi, dans les deux autres pays, elle est fixée par des organismes professionnels.

4 On peut déceler là un exemple de transfert technologique international car des documents assez similaires (traduits de l’anglais) venaient d’être introduits dans le service de Munich au moment de l’enquête et faisaient l’objet d’un projet de diffusion dans le service parisien.

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© CNRS Éditions, 2003

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