Politique, médecine, santé
p. 153-159
Texte intégral
1C’est dans un texte assez peu commenté par la critique foucaldienne, « La politique de la santé au xviiie siècle », rédigé en tant que préface à l’ouvrage collectif Les machines à guérir. Aux origines de l’hôpital moderne : dossiers et documents paru pour la première fois en 1976 (et dont les Dits et écrits comprennent deux versions – DE 168 et 257 – la seconde, comprenant un certain nombre d’adjonctions, portées lors de la réédition dudit ouvrage en 1979), que l’ensemble « politique-médecine-santé », trouve chez Michel Foucault l’une de ses formulations les plus synthétiques et efficaces. Le propos général de Foucault – prélude à un ouvrage où les contributions des différents historiens portent spécifiquement sur l’hôpital de la fin du xviiie siècle, son équipement et sa médicalisation –, s’ouvre directement sur ces objets – pouvoir, médecine, santé –, noués en un véritable complexe à travers ce qui paraît à première vue comme deux évidences naturelles : la « médecine privée » et la « médecine sociale ». Or, nous dit-il, derrière de telles évidences se cachent deux idéologies, tout à la fois concurrentes et intimement liées au sein de la médecine contemporaine (celle de l’époque où Foucault rédige son texte, et sans doute de la nôtre encore).
2Selon Foucault, il convient donc de commencer par s’interroger sur la manière même dont il est généralement répondu, dans le monde contemporain, à la question du lien d’antériorité ou de dérivation entre d’une part « une médecine privée, “libérale”, sollicitée par l’initiative individuelle, et soumise aux mécanismes de l’offre et de la demande », et d’autre part « une gestion de la médecine décidée par les autorités, appuyée sur un appareil administratif, encadrée par des structures législatives strictes, et s’adressant à la collectivité tout entière » (Foucault, 1979, DE 257 : 725-726), autrement dit une « politique médicale qui prend appui sur une structure de pouvoir et qui vise la santé d’une collectivité » (Foucault, 1976, DE 168 : 13). Cette manière même est un symptôme. En effet, souligne-t-il, une telle opposition possède un caractère « un peu fictif » (Foucault 1979, DE 257 : 726) : ce double écueil est en réalité postulé par une vision « un peu mythique » (Foucault 1976, DE 168 : 14) de l’histoire de la médecine. La médecine serait-elle à l’origine pratique collective initiale, qui se serait dissociée peu à peu par des formes de rapports individuels spécifiques, comme les lois impitoyables du marché promouvant le privé (Foucault s’en prend ici, sans toutefois citer de références – hormis l’historien nord-américain George Rosen auteur en 1958 d’une pionnière History of Public Health –, à une certaine vulgate marxisante de l’histoire de la médecine et de la santé publique qui pouvait avoir cours dans les années d’après-guerre1) ? Ou à l’inverse (est alors visée, une fois encore sans référence explicite, une sorte de philosophie médicale spontanée véhiculée par diverses instances de la médecine libérale), serait-ce le « rapport singulier, privé, individuel, “clinique” dans son fonctionnement économique et dans sa forme épistémologique » qui aurait émergé historiquement dans toute sa pureté dès l’origine de la médecine occidentale (la médecine hippocratique, qui, du temps de Foucault encore, fascine particulièrement les historiens de la médecine), avant de se voir, au fil des siècles, par une série d’ajustements et de contraintes, lentement socialisé « en le faisant pour une part prendre en charge par la collectivité » (Foucault 1976, DE 168 : 13) ?
3Foucault, dont on connaît par ailleurs la position claire face à tout continuisme en « histoire des idées2 », à toute idée d’une transition douce, progressive et irrémédiable d’un système à l’autre (quel que soit le sens pour lequel on opterait : du privé vers le social, ou inversement), tranche nettement : une telle opposition est fictive. La médecine, toute la médecine, est en son fondement une pratique sociale3, « au moins depuis le xviiie siècle » (Foucault, 1976, DE 170 : 44). Autrement dit, ces deux polarités apparemment irréconciliables doivent être saisies ensemble dans ce que le regard critique pointe comme étant leur association intrinsèque : « Médecine “privée” et médecine “sociale” relèvent, dans leur appui réciproque et dans leur opposition, d’une stratégie globale » (Foucault 1976, DE 168 : 14). L’exercice privé, individualiste, le rapport singulier auquel la clinique tout entière est attachée, est lui-même une pratique médicale intrinsèquement sociale, la fiction historique ayant en l’occurrence pour fonction de justifier et de défendre cette forme de pratique sociale. Ne pas le reconnaître, c’est tomber sous le coup du mythe des origines.
4Impossible de ne pas lire, dans le débat ainsi mis en scène par Foucault, l’empreinte des controverses agitant le monde médical occidental des années 1970 (controverses dont l’histoire reste à faire), particulièrement vives autour du livre Nemesis médicale d’Ivan Illich paru en 1974, auquel d’ailleurs Foucault réagit lui-même dans un texte au titre significatif « Crise de la médecine, ou crise de l’antimédecine ? » (Foucault 1976, DE 170) : une période de crise, soit, où l’on prend conscience, dans la douleur, du fait que les corps sont devenus l’objet d’une biopolitique généralisée, que la technologie médicale est caractérisée par de « rares mais immenses progrès » (Foucault 1976, DE 170 : 45), et qu’une telle médecine est désormais le moteur principal d’un « réseau de médicalisation » où la santé même « s’est transformée en un objet de l’intervention médicale » (Foucault 1976, DE 170 : 49) (ce fait même rendant, selon Foucault, la critique illichienne peu opérante, dans son désir utopique et quelque peu naïf de restituer aux humains un « art démédicalisé de la santé » après l’avoir arrachée aux mains des docteurs, son antimédecine ne pouvant « opposer à la médecine que des faits ou des projets revêtus d’une certaine forme de médecine » (Foucault 1976, DE 170 : 52)).
5Ce mythe figé dans le récit standard en une alternative inévitable, il convient donc d’en entreprendre la déconstruction. Cela se fera par l’examen détaillé des processus à l’œuvre, qu’il situe précisément au xviiie siècle, qualifié de siècle du « décollage de la médecine » (Foucault 1976, DE 170 : 44). Et cet examen est mené de manière systématique au sein d’un groupement de trois textes (Foucault 1976, DE 170, Foucault 1977, DE 196, Foucault 1979, DE 229, auxquels on doit ajouter la préface « La politique de la santé… » citée ci-dessus, qui leur est contemporaine), qui constituent la version écrite d’une série de conférences données dans le cadre d’un « cours de médecine sociale » (telle est l’indication qui figure dans les Dits et Écrits) donné par Foucault à l’Université d’État de Rio de Janeiro en octobre 1974, et furent publiés pour la première fois en langue espagnole dans une revue costaricaine entre 1976 et 1978. On ne connaît pas le contexte précis et la langue dans lesquels ces conférences furent entendues, ni les circonstances de leur publication écrite ; toujours est-il que leur parution retardée en langue française, à la fin des années 1980 pour certaines d’entre elles4, puis dans les Dits et Écrits, explique en partie sans doute leur relative discrétion dans la réception de l’œuvre de Foucault, y compris pour tout ce qui porte sur la médecine et la santé5. On pourrait penser que cet ensemble constitue, de par le matériau historique qu’il sollicite, une sorte de recueil raisonné des « chutes » de l’ouvrage Naissance de la clinique. Une archéologie du regard médical, datant de dix ans plus tôt, lequel est lui-même souvent considéré – à commencer par Foucault lui-même – comme une « chute » du monumental Histoire de la folie (lui aussi bien davantage commenté que son puîné). Pourtant, de même qu’il est licite de voir dans Naissance de la clinique un livre conçu peut-être dans la foulée de son aîné, mais n’en constituant pas moins un projet autonome (Gros 2001), de même doit-on considérer l’ensemble des textes cariocas, solidement articulés l’un à l’autre, comme formant à son tour un possible projet consistant et original, à la fois d’histoire et de politique médicale.
6La thèse historique fondamentale qu’y soutient, non sans insistance, Foucault est que le large xviiie siècle (les références citées vont des débuts du siècle jusqu’aux premières décennies du siècle suivant) constitue le moment crucial, dont l’analyse historique permet de comprendre précisément où et comment se noue le complexe « médecine-santé-politique ». Dans la perspective ainsi proposée, une nouvelle « noso-politique » émerge alors, clairement distincte des périodes précédentes, et associe au cours du siècle ces éléments d’une manière entièrement inédite, constituant le socle de la compréhension des processus ultérieurs. La fameuse « crise » de la médecine (ou de l’antimédecine) actuelle trouve ainsi son origine dans la « somatocratie » (Foucault 1976, DE 170 : 45) advenue au xviiie siècle, terme qui permet de caractérise les rapports du pouvoir comme intervention étatique ou « “police” générale de la santé », de la santé même comme ensemble de normes et de pratiques relatives aux soins corporels, et enfin de la médecine comme science positive, rationnelle et efficace des corps (tous qualificatifs utilisés significativement par Foucault), mais pour autant intrinsèquement sociale, assumant son importance soudaine (et définitive) au croisement d’une nouvelle économie de l’assistance et l’émergence de cette nouvelle « police générale ».
7Foucault propose trois étapes, ou directions, pour cette formation de la médecine sociale. Première sur le plan chronologique, se développe dès le début du xviiie siècle en Allemagne une « médecine d’État » (suivant l’axiome marxien selon lequel l’économie était anglaise, la politique française, et la philosophie allemande), alignée sur la Staatswissenschaft (Foucault, 1977, DE 196 : 210) et suscitée par la préoccupation sanitaire de l’État. Une deuxième forme est constituée par la « médecine urbaine », apparue ultérieurement en France avec l’expansion des structures urbaines (suivant des facteurs à la fois économiques et politiques) (Foucault, DE 196 : 215-223). La troisième direction est examinée à travers la « voie anglaise » de la médicalisation de la force de travail, parallèle sur le plan chronologique à la deuxième, mais poursuivie par Foucault jusqu’à la fin du xixe siècle, voire au-delà. On pourrait discuter longuement sur la précision et la pertinence factuelle de telles analyses, comme l’exercice a été fait à propos des ouvrages d’« histoire de la médecine » de Foucault. Toujours est-il que ce groupe de textes propose une manière provocante et stimulante de caractériser ce siècle, longtemps passé pour peu intéressant dans les histoires traditionnelles de la médecine. La perspective foucaldienne met en exergue quelque chose comme un déterminisme du xviiie siècle : si toute société met en place une « noso-politique » (c’est ainsi que toute médecine est a priori sociale), le xviiie siècle la fait passer à un niveau supérieur : la médecine occidentale y devient une médecine résolument sociale, caractérisée, « non pas par une intervention uniforme de l’État dans la pratique de la médecine, mais plutôt [par] l’émergence, en des points multiples du corps social, de la santé et de la maladie comme problèmes qui demandent d’une manière ou d’une autre une prise en charge collective » (Foucault, DE 167 : 14-15). Sous cet éclairage, la place de la « naissance de la clinique », qui, dans la périodisation foucaldienne, concerne un moment ultérieur, gagne un relief nouveau. La rupture épistémologique que Foucault s’était attaché à mettre en évidence dans le nouveau regard de la médecine du xixe siècle acquiert une épaisseur historique, quitte à perdre de son tranchant, mais pour apparaître sous une complexité nouvelle.
8Considérant l’épaisseur réflexive de cet ensemble de réflexions condensées sur quelques textes apparemment marginaux, mais aussi éparpillées dans des interviews et propos divers retrouvés tout au long des Dits et écrits, on se sera convaincu de l’importance nodale du xviiie siècle foucaldien : un objet cohérent, qu’on pourrait décrire comme marqué par le « souci de la médecine », un objet doté d’une autonomie et de caractéristiques propres au sein de l’œuvre protéiforme de Foucault, un objet qui demeure aujourd’hui encore bon à penser pour l’histoire de la médecine et de la santé, comme pour l’ensemble des sciences sociales. Bon à penser, aussi bien, pour tout citoyen, malade ou sain, toujours susceptible de se demander comment, pourquoi et quel jour (situé pour Foucault quelque part au xviiie siècle) « le malade n’a plus osé poser, à sa certitude intérieure, la question “sans détour” du laboureur : est-ce que je sens ma mort venue ? Mais s’est tourné vers le médecin pour lui demander : quelle est donc cette maladie dont je suis atteint ? » (Foucault 1978, DE 225 : 504).
Notes de bas de page
1 Dans les articles mentionnés ici même, Foucault cite également d’autres textes de cet historien, qui visiblement a longuement retenu son attention.
2 L’historien de la médecine et des idées Jean Starobinski, parmi d’autres, propose sur ce point une réflexion critique spécifique : voir à ce sujet (Colangelo 2013).
3 « En un sens, la médecine sociale n’existe pas, puisque toute la médecine est sociale. La médecine a toujours été une pratique sociale. Ce qui n’existe pas, c’est la médecine non sociale. La médecine individualiste, clinique, celle du rapport singulier, qui fut plutôt un mythe avec lequel on a justifié et défend une certaine forme de pratique sociale de la médecine, à savoir l’exercice privée de la profession » (Foucault, DE 170 : 44).
4 Dans la revue Hermès éditée par l’Institut des sciences de la communication du CNRS en 1988.
5 L’ouvrage collectif Michel Foucault et la médecine. Lectures et usages par exemple, centré comme son titre l’indique sur les rapports entretenus par le philosophe avec la médecine, ne propose pas de commentaire spécifique sur ce groupe d’écrits : (Artières, Da Silva 2001) de même le recueil d’études critiques anglo-saxonnes, Reassessing Foucault : Power, Medicine, and the Body (Jones, Porter 1994).
Auteur
-
Vincent Barras
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois-Université de Lausanne Institut universitaire d’histoire de la médecine et de la santé publique
Le texte seul est utilisable sous licence Licence OpenEdition Books. Les autres éléments (illustrations, fichiers annexes importés) sont « Tous droits réservés », sauf mention contraire.
Lucien Lévy-Bruhl
Entre philosophie et anthropologie. Contradiction et participation
Frédéric Keck
2008
Modernité et sécularisation
Hans Blumenberg, Karl Löwith, Carl Schmitt, Leo Strauss
Michaël Foessel, Jean-François Kervégan et Myriam Revault d’Allonnes (dir.)
2007
La crise de la substance et de la causalité
Des petits écarts cartésiens au grand écart occasionaliste
Véronique Le Ru
2004
La voie des idées ?
Le statut de la représentation XVIIe-XXe siècles
Kim Sang Ong-Van-Cung (dir.)
2006
Habermas et Foucault
Parcours croisés, confrontations critiques
Yves Cusset et Stéphane Haber (dir.)
2006
L’empirisme logique à la limite
Schlick, le langage et l’expérience
Jacques Bouveresse, Delphine Chapuis-Schmitz et Jean-Jacques Rosat (dir.)
2006
