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Violences et institutions

 | 
Denis Laforgue
, 
Corinne Rostaing

Partie III. Face à la violence, des résistances

Les résistances à la violence des institutions psychiatriques

Lise Demailly

Texte intégral

1Une réflexion sur la violence des institutions, son évolution historique, la manière dont nos sociétés la civilisent ou non, passe nécessairement par un regard sur l’institution psychiatrique, l’hôpital psychiatrique, condensé d’images terrifiantes autour de l’internement : privation de liberté, enfermement accompagné de mauvais traitements, arbitraire de la raison d’État, conjonction redoutée de l’ordre médical et de l’ordre pénal, camisole de force et camisole chimique. Sans doute l’asile appartient-il à notre passé et l’hôpital psychiatrique moderne tente-t-il de se présenter comme non-violent. Sans doute le « secteur psychiatrique » met-il plus en avant ses capacités d’accompagnement que de contrainte, la politique publique de santé mentale se veut-elle largement délibérative et participative.

2Mais les choses ne sont pas si simples, d’abord car le domaine de la santé elle-même (l’ordre médical) est concerné par la violence institutionnelle. Ensuite la violence liée au psychiatrique n’est pas, comme l’avaient bien montré Foucault et Castel, d’ordre purement organisationnel, c’est-à-dire éradicable par une meilleure organisation des soins, un souci accru de leur qualité, une meilleure formation de soignants. Elle est consubstantielle aux fonctions que remplit l’instance psychiatrique dans la société moderne.

3Ces limites étant admises, la violence dans le domaine psychiatrique a diminué et elle peut encore le faire. Elle le fait essentiellement parce que des acteurs lui résistent et ce d’autant plus que ces acteurs parviennent à nouer des alliances explicites. Cette contribution, après la mise en évidence du cadre qui fait de la violence psychiatrique un donné en partie irréductible, s’attachera à la description de ces résistances : résistances individuelles des patients, résistances collectives des usagers, résistances de certains segments de l’institution, notamment les militants innovants de l’humanisme, du droit au soin ou du droit des hommes. On verra en conclusion que les pacifications et humanisations ainsi réalisées sont, en même temps, porteuses d’effets pervers, en ce qu’elles peuvent susciter des métonymies institutionnelles, des déplacements de la violence sociale vers d’autres lieux ou sous d’autres formes.

En quoi le domaine de la santé (en général) est-il concerné par la question de la violence institutionnelle ?

4Le domaine de la santé connaît des formes de violence régulièrement dénoncées par des associations de malades et décrites par des sociologues. C’est particulièrement visible à l’hôpital.

5La première forme de violence sur laquelle on voudrait attirer l’attention est ordinaire (symbolique ou physique) : chosification, manque d’intimité, absence de souci du singulier dans le cadre d’un travail infirmier qui se standardise, se rationalise, se mesure, préférence donnée au confort de l’organisation plutôt qu’au confort de l’hospitalisé, traitement maladroit de la douleur, pauvreté relationnelle dans certains services, respect courtelinesque de la règle bureaucratique (sur ces deux points, voir Demailly 2008), objectivation brutale par les médecins pour lesquels le malade est réduit à l’organe malade, imposition de soins inutiles et douloureux par « précaution », abus de pouvoir dans les situations où le malade est en situation de dépendance, non réponse à la sonnette… Il serait tout à fait inapproprié de traiter ces points d’une façon moralisatrice ou d’en faire porter la responsabilité aux seuls soignants. En effet, les contraintes de l’organisation pèsent lourd sur les soignants qu’il s’agisse de contraintes budgétaires, de contraintes temporelles (des formes de travail à la chaîne minuté), de contraintes psychiques (la confrontation à la souffrance et à la mort), de la hantise du risque, de fatigue et de surcharge et enfin des effets pervers de la « neutralité » objectivante intrinsèque des actes médicaux : un médecin, un infirmier ne doivent pas penser qu’ils blessent un corps au moment où ils le traitent, pour pouvoir agir ; il reste que le patient aimerait bien parfois que, en même temps, ils ne l’oublient pas. Tout cela peut être qualifié de violence ordinaire, pas encore de maltraitance relevable d’une sanction juridique.

6La maltraitance, qui relève de sanctions disciplinaires ou pénales possibles, affecte particulièrement les services gériatriques. La consultation de forums et mailings list sur internet montre qu’elle est souvent non dite, que ceux qui veulent la dénoncer peuvent avoir des ennuis avec leur hiérarchie et que les usagers n’osent pas toujours porter plainte. La personne peut craindre qu’on ne la croie pas, que sa situation soit pire si elle se plaignait ou dénonçait les personnes mal traitantes. La peur des représailles et la culpabilité d’être à la charge de la société peuvent aussi la pousser au silence.

7La violence ordinaire et la maltraitance caractérisée sont un peu différentes de ce qui est administrativement comptabilisé actuellement comme violence. Par exemple, dans un CHU qui a mis en place une commission violence selon les indications du ministère, sont comptés comme violence les évènements suivants :

Nombre de déclarations selon la nature des situations :
– violences verbales (injures, insultes, outrages) : 162
– menaces, intimidations : 122
– violences physiques : 228
– harcèlement moral : 32
– violences sexuelles : 2
– harcèlement sexuel : 1
– avec armes : 21
– en bande : 7
– avec atteinte aux biens : 56
(Résultats Années 2002-2003-2004-2005)

8Il n’est pas étonnant, si la mesure de la violence globale se fait sur ce type d’incidents et avec une comptabilisation assurée par les soignants, que ce soient les malades qui apparaissent comme violents.

Victimes de la violence

Auteurs de la violence

Personnel du CHU

93,5 %

19,6 %

Consultants

0,2 %

20,7 %

hospitalisés

3,5 %

48 %

visiteurs

0,6 %

8,6 %

CHU

2,2 %

9Le ministère de la Santé prend également la question de la violence à l’Hôpital comme étant celle de la protection des professionnels. De fait, les violences de la part des patients du type agression physique ou injures augmentent à l’Hôpital, les incidents sont par exemple réguliers aux urgences. On peut les penser comme une impatience grandissante, une impatience de « consommateur » (comme on parle des « consommateurs d’école ») devant le système de soins. On peut les penser aussi comme des formes de réponse à la violence insidieuse de situations d’interaction caractérisant l’hôpital.

10Nous avons donc déjà dégagé trois figures de la violence, de trois points de vue différents : la violence ordinaire ressentie par les patients, la maltraitance telle qu’elle peut être appréhendée sur le plan juridique, la violence officiellement définie. On pourrait ajouter un quatrième point de vue, plus spécifiquement sociologique, articulé aux concepts foucaldiens de « discipline » et de « biopouvoir ». L’ordre sanitaire défini par les préoccupations de santé publique infiltre les moindres recoins de la vie quotidienne en définissant des normes pour des actes qui auraient pu être classés comme privés : manger, boire, respirer, dormir, bouger, se moucher et éternuer, se laver les dents ou les mains… La rationalisation minutieuse du contrôle sanitaire, par lequel l’hygiène est devenue une discipline de la volonté particulière, se trouve sans arrêt de nouveaux ennemis et de nouveaux comportements incorrects. Le vaste mouvement culturel de la « santé publique » élève le self-control et le raffinement des conduites intimes au rang de norme indiscutable. Pouvoir, micro-pouvoirs, dirait Foucault, violence symbolique, dirait Bourdieu. Nous laisserons le débat ouvert.

La nature de la violence des institutions psychiatriques

11Venons en plus spécifiquement à la psychiatrie. Nous parlerons d’institutions psychiatriques, le mot institution renvoyant ici à l’existence, à côté de la famille, de l’école, de l’université, des lieux de travail, d’instances spécifiques de canalisation de la déviance, qui incitent par des voies diverses certains groupes d’êtres humains à adopter des comportements et modes de vie compatibles avec les normes dominantes.

12Dans le cas de la psychiatrie, cette compatibilité est obtenue en grande part par ségrégation et le cas échéant par la contrainte. La psychiatrie appartient au type des institutions ségrégatives où se manifeste la possibilité du pouvoir absolu d’hommes sur d’autres hommes, au nom du bien commun et de leur bien. Sa violence est donc en principe légitime et de façon double, dans la conjonction de l’ordre médical et de l’ordre public.

  • 1 Le député G. Hage interpelle le ministre de la santé, Mr Douste-Blazy, sur la violence à l'HP et l (...)

13Les contestations de cette violence sont anciennes en France, de la part d’intellectuels comme Castel ou Donzelot dans les années 1970 ou de soignants (Gentis, 1970), mais aussi d’élus1 et sont régulières (Coupechoux 2006). Ils dénoncent surtout quatre points : les mauvais traitements, la chronicisation des maladies (le fait qu’elles s’installent définitivement), la stigmatisation et l’exclusion sociale des malades, l’enfermement sans consentement – HDT (hospitalisation à la demande d’un tiers) et HO (hospitalisation d’office).

14Castel parlait en 1971 des locaux vétustes, laids, de la rigidité militaire du règlement, du croupissement dans l’oisiveté et l’ennui propre à l’hôpital psychiatrique (HP). Philippe Clément, infirmier psychiatrique, écrit en 2007 :

« On assiste au retour triomphant des électrochocs de grand-papa, rebaptisés du nom plus “savant” et “sérieux” d’“électroconvulsivothérapie” et pratiqués avec renfort d’anesthésistes et de réanimateurs. … C’est aussi, en parallèle, le retour de l’enfermement en série, systématique, à l’intérieur même des lieux d’enfermement. Les nouveaux services ne sont pas dotés, comme c’était le cas à l’HP, d’une chambre d’isolement, mais d’au moins deux, voire trois. La cœrcition, les privations de liberté vont bon train. Les sangles de contention physique ont retrouvé leurs lettres de noblesse. Depuis 1990, date d’entrée en vigueur de la nouvelle loi sur les modalités d’hospitalisations psychiatriques, le nombre de placements sous la contrainte a connu une poussée de 80 %, tandis que l’on nous sert des laïus sur l’importance d’une recherche du consentement des personnes. »

15En ce qui concerne l’hospitalisation sous contrainte, alors que depuis 1970, la mise en place de la politique de secteur avait permis de faire chuter considérablement le nombre des internements sans consentement en psychiatrie, la tendance s’est inversée à partir de 1992. Les protestations et l’intervention du Conseil d’État sur l’HDT ont entraîné une baisse de celle-ci depuis 2003, montrant rétrospectivement l’utilisation de la psychiatrie à des fins répressives face aux problèmes sociaux comme l’alcoolisme, la drogue, ou la délinquance. Mais le nombre d’HO est remonté, tout particulièrement à Paris.

16Sur les premiers points – mauvais traitements, chronicisation et stigmatisation des malades – les résistances des patients et les innovations de certains soignants ont permis d’obtenir des améliorations significatives. Des améliorations sont aussi possibles sur le quatrième point, i.e. l’enfermement sans consentement, ainsi que nous le verrons ci-dessous. Mais il existe une limite à ces améliorations, car il s’agit là d’une violence étroitement liée aux fonctions sociales que remplit l’instance psychiatrique dans la société moderne (la psychiatrie en général et pas seulement l’HP). On peut ainsi distinguer plusieurs fonctions sociales de la psychiatrie qui, chacune, limitent, s’opposent à la résorption de ce type de violence institutionnelle.

17Tout d’abord, la psychiatrie a pour fonction la désignation et la répression de l’anormal, s’appuyant pour cela sur un arbitraire culturel, méconnu comme tel, propre à un système social donné. On peut illustrer ce point par l’exemple classique de l’homosexualité, hier une maladie ou une perversion, aujourd’hui part de la sexualité humaine normale, ou par l’invention récente de l’hyperactivité de l’enfant, maladie nouvelle pathologisant l’indiscipline et l’énergie motrice enfantines, autrefois naturelles et destinées à passer avec l’éducation. Comme le disait déjà Castel 1971, commentant Gentis 1970, la psychiatrie ne fait que traduire et instrumenter une violence sociétale.

« Le véritable problème que pose l’asile, ce milieu clos, se situe en dehors de lui. Si ses murs revêtent une solidité telle que les meilleures volontés réformatrices viennent s’y briser, ou en déplacent seulement le tracé, c’est qu’ils sont élevés par de puissantes pressions sociales. La visée principale de l’ouvrage n’est pas de décrire le milieu, mais de montrer sa perméabilité à ces pressions. L’entreprise suppose donc que l’on dénonce la pseudo-autonomie de l’établissement de soin, tant au niveau de l’organisation hospitalière proprement dite que relativement au savoir psychiatrique qui est censé servir de caution aux pratiques qui s’y déroulent. » (page 76.)

18Ensuite, la psychiatrie participe d’une médicalisation et d’une psychologisation de la souffrance sociale (Bresson 2006). Ce processus constitue une dénégation de la souffrance d’origine socioéconomique, celle des chômeurs et des précaires par exemple. Il procède d’une double violence symbolique, car d’une part, la psychologisation dévalorise les éventuels engagements syndicaux et politiques des personnes en souffrance, ou, à tout le moins, invalide la parole par laquelle ils pourraient référer leur souffrance psychique à des problèmes de société, d’autre part elle les culpabilise individuellement pour leur incapacité à gérer leur vie et leur travail selon les normes sociales dominantes.

19La psychiatrie assure aussi le recyclage des échecs d’autres institutions. De ce fait, c’est la médecine mentale qui se trouve en charge de normer les conduites et devient une institution centrale du contrôle de l’agir.

  • 2 Que j'ai observée dans le cadre de la recherche en cours « Parcours d'adolescents arrivant aux urg (...)

(Dans l’exemple ci-dessous, les échecs et les indifférences de l’école, de la famille, du travail social et du juge pour enfants sont manifestes). Jeune fille, 14 ans, de la ville de C., hospitalisée en pédiatrie à R. pour une tentative de suicide. Elle est vue par l’équipe mobile de pédopsychiatrie2. Elle est seule à cette consultation, sans parent, sans travailleur social. Il apparaît que c’est la troisième tentative en peu de temps, mais les deux précédentes « c’était plus pour faire réagir les personnes » (sa mère). Elle a déjà fugué (plusieurs fugues de quelques jours, avec des copains habituels) et pris de l’ectasie. Elle est placée à l’Aide sociale à l’enfance (ASE) depuis un an, à C. Depuis quelques mois (elle est en troisième), elle sèche l’école. L’ASE décide un transfert à M., à 100 km de C. Elle n’était pas d’accord pour changer de structure. Son petit ami l’a quittée, parce que M. est trop loin de C. et qu’ils ne vont plus se voir. Elle fait sa tentative de suicide le lendemain de la rupture et le surlendemain de son transfert à M. La consultation pédopsychiatrique l’amène à accepter, au moins provisoirement sa situation et à apprendre la docilité.

20Ces fonctions sociales contribuent à rendre les contraintes plus fortes, la violence plus structurelle, car liée à des cycles historiques longs concernant le régime symbolique de la société, et il est dès lors plus compliqué d’obtenir des transformations autour de cet enjeu de l’enfermement sans consentement. Pour autant, ce n’est pas impossible, et, autour de ces fonctions sociales non plus la résistance n’est pas le fait que d’intellectuels, comme nous allons le voir.

Les résistances individuelles des patients

21Après avoir exploré les objets possibles de résistance à la violence, nous voudrions en présenter les acteurs, à commencer par les usagers, car ils sont mis en exergue aujourd’hui comme le centre des préoccupations des pouvoirs publics et des professionnels et comme un vecteur de modernisation et de démocratisation du champ. Dans ce contexte, la question se pose : que font les usagers au champ de la santé mentale ? Qu’en est-il vraiment de la « nouveauté » institutionnelle supposée ?

22Nous commencerons par leur action individuelle, en tant que patient. Les tactiques employées par les patients pour résister à la violence de l’HP, ont été très bien décrites par Goffman. Il n’y a rien à rajouter à ses analyses, si ce n’est dire que, malgré la modernisation et l’humanisation des secteurs psychiatriques, ces tactiques ont toujours cours, pour éviter les mauvais traitements. En ce qui concerne l’hospitalisation sous contrainte, il arrive qu’elle soit contestée.

  • 3 Tous les entretiens sont tirés d'enquêtes menées de 2004 à 2009. Merci à Michel Autes, Maryse Bres (...)

« Thibault (33 ans) raconte son hospitalisation d’office, les médicaments qui “assomment”, “démolissent”, et aussi le jugement qui “démolit”, avec “l’impression d’être arrivé chez les malades et d’avoir ça à endosser en plus”. Dans le cadre d’une hospitalisation sous contrainte, les seules stratégies envisagées sont souvent, à titre individuel et seulement pour négocier des aménagements “pour soi”. De ce point de vue, Thibault est un cas assez remarquable puisque lui-même réagit, résiste, critique, n’adhère pas au mode de traitement qu’il considère comme un enfermement – et envisage par ailleurs d’adhérer à une association. Thibault conteste le diagnostic du psychiatre, il l’oppose à celui établi par un psychologue qui n’a “rien trouvé”. »3.

23Des internés attaquent l’État devant les tribunaux pour hospitalisation d’office abusive ou devant la Cour Européenne des Droits de l’Homme.

24Sur un autre plan de résistance, plus symbolique, les patients sont capables de réagir individuellement à la violence de la désignation de l’anormal : ils contestent les divisions normal/anormal, digne/indigne, imposées par la société dans laquelle ils vivent et dont ils ressentent et dénoncent l’arbitraire. S’ils sont soumis de fait, corporellement, à la médecine mentale, ils résistent cependant en même temps à l’intériorisation de ses catégories, à la domination symbolique de la psychiatrie. Cela peut prendre une forme paradoxale : pour éviter la stigmatisation ressentie comme la plus grave et aménager au mieux le statut de malade, il s’agira par exemple d’obtenir le statut de « malade mental » – « handicapé psychique », l’invalidité semblant protéger de la pire des images, celle de la folie.

Jean explique : « si je ne demandais pas les 100 % (l’allocation pour handicap psychique) c’est que c’était reconnu que je n’étais plus malade mental… tandis que là je suis malade mental jusqu’en 2010. »

25Mais le plus souvent la question pour les personnes de savoir si elles relèvent ou non d’un trouble « psychiatrique » ou d’un trouble qui peut être qualifié autrement est un enjeu personnel et social majeur. L’apparition et la diffusion relativement récentes des psychotropes, prescrits par des médecins de ville, contribuent à brouiller les catégories entre la « folie », la « maladie mentale » et d’autres formes de « troubles » - les mêmes médicaments pouvant être consommés par (d’anciens ?) « malades mentaux » ou par des personnes désignées avec un terme euphémisé, dans un champ moins stigmatisé : la notion de « dépression » a ici une utilité certaine. Il est donc possible de revendiquer un « mal être » pour lequel un soutien professionnel est recherché, mais en prenant ses distances avec les diagnostics et/ou la prise en charge psychiatriques.

26Lorsque les personnes résistent non pour elles-mêmes mais pour un enfant, et même si elles n’ont guère les moyens de lutter contre la coalition système scolaire-psychiatrie, elles sont souvent capables de contester les diagnostics, de soutenir leur colère, de ne pas se laisser intimider par l’autorité, de ne pas sombrer dans la honte, (autant de conditions minimum pour que certaines d’entre elles puissent aller plus loin et tenter le cas échéant de mener des actions en justice). C’est le cas de cette mère :

(Mère d’une petite fille) « Au départ j’allais à la PMI, tous les lundis et il y a l’éducatrice Mme X qui la trouvait fort agitée et bon ben pour moi c’est mon bébé elle bouge tant mieux. Je préférais la voir comme ça que dans un lit d’hôpital. Et en fait elle a décelé par le biais du médecin traitant que Clara était hyperactive donc j’ai fait faire des examens et tout ça. Il y a le pédopsychiatre de l’hôpital B. qui m’a dit qu’elle n’avait rien, que c’était une petite fille très active mais pas hyperactive […] Pour finir elle a été suivie à l’EPSM et c’est là avec le docteur Y qu’ils ont décidé de la mettre en hôpital de jour. Pour moi elle était très tonique c’est sûr comme moi d’ailleurs j’ai toujours été speed speed.[…] Mais moi j’étais active comme ça et je n’ai pas été suivie comme ça. Moi, le premier jour de maternelle je suis montée en haut d’un sapin, on m’a demandé de descendre doucement, j’ai sauté… Ouvrir des centres, c’est bien, mais il faudrait aussi écouter les parents parce que les enfants ne sont peut-être pas malades ou hyperactifs. Ils ont peut-être juste de l’énergie à revendre, c’est tout. »

Les résistances collectives des usagers

Les grandes associations partenaires

  • 4 Il faudrait aussi ajouter FASM Croix Marine.

27Les associations d’usagers de la psychiatrie et notamment les deux plus importantes, la FNAPPSY, qui regroupe les patients et l’UNAFAM qui regroupe les familles4, ont conquis leur légitimité auprès des politiques. Elles sont présentes dans diverses commissions ministérielles, au Comité Consultatif National en Santé Mentale. Elles le sont parfois dans les conseils d’administration des établissements ou dans les conseils départementaux de santé mentale. Elles pratiquent une présence constante dans les médias, dans les colloques scientifiques ou professionnels, dans des manifestations culturelles, dans les consultations pour les rapports demandés par le gouvernement.

  • 5 Le paradigme de la « santé mentale » par opposition à celui de la « psychiatrie » renvoie à quatre (...)

28Les usagers sont ainsi convoqués comme des « nouveaux » acteurs appelés à peser sur l’évolution des secteurs et favoriser la mutation espérée vers le désaliénisme, le passage « de la psychiatrie vers la santé mentale »5, selon le titre du rapport Piel-Roelandt en 2001. Le droit des usagers est proclamé par la loi de janvier 2002 sur les établissements et services sociaux et médico-sociaux, qui prévoit la mise en place de conseils de maison, charte des droits, contrats d’accompagnement, etc. La loi de mars 2002 franchit un autre palier, en garantissant le droit des malades à consulter leur dossier médical (y compris les malades mentaux). D’une manière générale, ces changements sont justifiés au nom de la figure (abstraite) de « l’usager », dont le législateur tient à réaffirmer qu’il est aussi un « citoyen ». La participation institutionnelle des usagers en psychiatrie se développe effectivement, en partenariat avec les professionnels, qui, en général, la jugent positive.

29C’est un paradoxe spécifique à la santé mentale, puisque les « malades mentaux » étaient précisément considérés historiquement comme « irresponsables » et, a fortiori, incapables de représenter d’autres personnes. Le changement de la place symbolique des usagers, avec cette reconnaissance légale d’une parole possible, y compris dans les lieux professionnels, est donc important. Le champ de la santé mentale a une deuxième particularité (qu’il partage avec quelques autres champs comme l’éducation, en prise avec des usagers mineurs) : la présence des familles d’usagers. Celles-ci sont placées en position de partenariat puisque les malades, quand ils ne sont pas pris en charge par le système de santé, sont de fait, le plus souvent à leur charge. Cette particularité introduit toutefois un biais dans le discours centré sur les droits de l’usager, puisque la notion se trouve ainsi élargie à des usagers indirects (les familles). Elle rejoint aussi, involontairement peut-être, une position traditionnelle qui consiste à se défier des capacités des « malades mentaux » à assumer eux-mêmes leurs droits et leurs devoirs. Il existe parfois d’ailleurs des tensions entre l’UNAFAM et le FNAPPSY autour du statut de « handicapé psychique », statut qui a été plus voulu par les parents, qui souhaitaient pour leurs malades une allocation comparable à celle des handicapés mentaux, que par les usagers eux-mêmes qui redoutaient l’aspect stigmatisant du terme handicap ; les tensions portent aussi sur la question de l’autonomie des GEM, Groupes d’Entraide Mutuelle, revendiqués par les usagers alors que l’UNAFAM insiste sur la nécessité d’une tutelle administrative et financière des GEM ; ou encore sur le rôle de l’HP, institution que les usagers souhaiteraient voir détruite, mais pas les parents de malades. Ces deux associations sont tout de même partenaires, alliées et fort efficaces. Elles ont récemment obtenu la prise de plusieurs décisions politiques (financement de l’allocation pour handicap psychique, financement des GEM), qui contribuent à ce que les patients soient moins dépendants.

Les petits collectifs

30Les usagers peuvent aussi avoir une action dans la cité en se regroupant en petits collectifs, non pas en tant que représentants formels d’un groupe, mais en tant que citoyens, auteur(s) d’une intervention éthique, culturelle ou politique pour autrui, pour le bien général.

31Par exemple à AIDFAM (Demailly, 2008), le groupe prévention-action est un groupe de parents de toxicomanes qui prennent la parole (écriture, films) pour « aider les autres parents » en souffrance (et en même temps s’entraider). Ces usagers participent à l’assemblée générale de l’association et à la proposition des orientations et des actions. L’Association Médico-Psycho-Sociale a inventé l’intégration formalisée des usagers et des élus municipaux à la politique de prise en charge du trouble psychique : les malades, les professionnels et les élus peuvent ainsi discuter ensemble, par exemple d’une question très sensible qui est celle du logement, de la mise en place d’appartements thérapeutiques et d’un travail commun pour développer l’acceptabilité de ces équipements par les riverains. Ce sont donc des formes concrètes de lutte contre la stigmatisation, la ségrégation et l’exclusion.

32Les Groupes d’Entraide Mutuelle, clubs où se réunissent tous les jours volontairement, dans un local municipal en général, des malades (essentiellement schizophrènes et dépressifs) sortis d’hospitalisation, sont le produit d’une action d’usagers-citoyens, qui affichent comme objectifs d’aider à prévenir les « rechutes » et le ré-internement d’autres usagers, de contribuer à « prendre soin » des sujets en souffrance, en s’appuyant sur un échange d’expériences, la transmission d’un vécu, et sur des compétences profanes de capacité d’écoute ou de soutien social.

33Ces petits collectifs jouent un rôle non négligeable de dispositifs interstitiels qui viennent suppléer les carences de grandes institutions. Toutefois, le vécu singulier de la maladie mentale peut être un handicap à cette forme de mobilisation. Il faut tenir compte des phases de la maladie psychique voire des périodes d’hospitalisation : l’absence aux réunions, le caractère cyclothymique de certaines maladies peuvent constituer autant de freins à une activité associative régulière. Celle-ci néanmoins contribue au sentiment de dignité des personnes, à leur capacité de parler d’égal à égal avec les médecins et elle joue un rôle auto-thérapeutique et anti-ségrégatif en réduisant le recours à l’internement et en promouvant l’intégration dans la cité.

Les associations en combat frontal

  • 6 L'association Léa pour Samy vient de déposer une plainte au pénal contre X pour discrimination à l (...)
  • 7 Advocacy France, Association française contre l'abus psychiatrique, Groupe Information Asile, Rése (...)

34Enfin d’autres associations d’usagers, plus marginales que l’UNAFAM et la FNAPSY, ne jouent pas la carte du partenariat avec les psychiatres et le ministère pour humaniser l’institution psychiatrique. Elles se heurtent violemment à certains courants psychiatriques et en soutiennent d’autres, notamment par voie juridique ou par campagne de presse. C’est le cas de certains groupes de parents d’autistes, fortement opposés à toute approche psychanalytique ou multidimensionnelle, qui affirment que l’autisme n’est que neurologique et ne relève que d’un soin éducatif de type cognitivo-comportemental (Chemok, 2008) ; ils dénoncent donc la pédopsychiatrie française d’inspiration psychanalytique, comme maltraitance à enfant6. D’autres groupes dénoncent en bloc la psychanalyse, la psychiatrie asilaire (les électrochocs) et la psychiatrie biologique (les médicaments) et aident les individus qui veulent contester juridiquement une tutelle, une curatelle ou une HO7 : elles peuvent obtenir devant des tribunaux une levée d’internement, des dommages et intérêts, une condamnation de l’hôpital ou de l’État. Ces cas sont rares.

Les résistances de certains segments de l’institution

35Les résistances à la violence institutionnelle proviennent aussi des institutions elles-mêmes, soit certains segments des institutions psychiatriques, soit des institutions externes. Sans prétendre à l’exhaustivité, nous avons cherché à classer ces interventions selon leur type d’acteurs, leur forme d’action et leur efficacité sociale.

Dénonciations, protestations, pétitions

36Les psychiatres forment un groupe professionnel profondément divisé, mais qui a l’habitude du débat public et a aussi cette particularité de penser que l’on ne peut se mobiliser sur le soin sans se mobiliser sur ce qui l’entoure, la société. Des lieux de débats intellectuels et de diffusion de textes et d’idées se développent aux confins de plusieurs disciplines. Par exemple la revue Rhizome (Orspère, Lyon), qui voit travailler ensemble des sociologues et des psychiatres, est en pointe sur la lutte contre l’exclusion des malades.

37Plusieurs collectifs, notamment syndicaux, jouent un rôle important de contestation.

Lors de son 24e Congrès annuel, 21-23 mars 2009, l’Union Syndicale de la Psychiatrie « appelle l’ensemble des psychiatres : à refuser le fichage des personnes suivies en psychiatrie, à se mobiliser dans les collectifs luttant contre le fichage des populations. »
« La fédération SUD santé-sociaux condamne une réforme de l’organisation des soins psychiatriques qui liquiderait les pratiques et la politique de secteur. La fédération SUD Santé Sociaux s’inquiète du nombre supplémentaire de personnes en souffrance qui seront laissées pour compte dans ce démaillage institutionnel alors que la psychiatrie est à bout de souffle faute de moyens. [….] La psychiatrie publique a, avant tout, besoin de moyens humains et ce ne sont pas les 70 millions du plan Sarkozy dédiés au financement de dispositifs sécuritaires qui répondront au malaise des équipes ni au besoin des patients et de leurs familles. » (Site de la Féderation, 6 février 2009, http://www.sudsante.org/​LE-RAPPORT-DE-LA-COMMISSION-COUTY.html)

  • 8 « Non à la destruction de la psychiatrie publique et de secteur », « Pas de zéro de conduite pour (...)

38Plusieurs pétitions8, qui ont reçu un certain succès sur internet, ont permis de réaliser des alliances entre psychiatres, intellectuels, enseignants, travailleurs sociaux, psychologues, psychanalystes, infirmiers, usagers. Par exemple la pétition « pas de zéro de conduite pour les enfants de trois ans », dont voici un extrait :

« Le gouvernement prépare actuellement un plan de prévention de la délinquance qui prône notamment une détection très précoce des “troubles comportementaux” chez l’enfant, censés annoncer un parcours vers la délinquance. Dans ce contexte, la récente expertise de l’INSERM, qui préconise le dépistage du “trouble des conduites” chez l’enfant dès le plus jeune âge, prend un relief tout particulier. […] Pour exemple sont évoqués à propos de jeunes enfants “des traits de caractère tels que la froideur affective, la tendance à la manipulation, le cynisme” et la notion “d’héritabilité (génétique) du trouble des conduites”. Le rapport insiste sur le dépistage à 36 mois des signes suivants : “indocilité, hétéroagressivité, faible contrôle émotionnel, impulsivité, indice de moralité bas”, etc. Faudra-t-il aller dénicher à la crèche les voleurs de cubes ou les babilleurs mythomanes ? […] L’expertise de l’INSERM, en médicalisant à l’extrême des phénomènes d’ordre éducatif, psychologique et social, entretient la confusion entre malaise social et souffrance psychique, voire maladie héréditaire. En stigmatisant comme pathologique toute manifestation vive d’opposition inhérente au développement psychique de l’enfant, en isolant les symptômes de leur signification dans le parcours de chacun, en les considérant comme facteurs prédictifs de délinquance, l’abord du développement singulier de l’être humain est nié et la pensée soignante robotisée. »

39Cette pétition a eu un réel succès pratique, puisque le gouvernement a ensuite (en 2006) annoncé le retrait de l’article sur le dépistage précoce du projet de loi « prévention de la délinquance » et a renoncé à l’idée d’un carnet de comportement dès la maternelle. Mais l’effet des autres pétitions sur la violence institutionnelle est resté faible, car l’adversaire des militants est directement le pouvoir politique, qui dispose d’une majorité parlementaire confortable pour développer son arsenal juridique sécuritaire aux confins du psychiatrique et du pénal (notamment autour de la délinquance sexuelle), et qui a donc contraint la psychiatrie à re-développer son rôle répressif et ségrégatif.

Condamnations juridiques et éthiques formelles. Le rôle grandissant du droit

40Des instances indépendantes, et notamment à compétences juridiques, interviennent dans le champ de la psychiatrie et l’empêchent de fonctionner en vase clos.

  • 9 Par exemple Arrêt 19 mai 2004 : Violation de l'article 5 § 1 de la Convention en raison du maintie (...)

41La Cour européenne des droits de l’homme notamment reconnaît le droit de l’interné de poser un recours. Elle a plusieurs fois condamné la France pour violation des articles 2 (droit à la vie) et 3 (interdiction des traitements inhumains ou dégradants)9. Au-delà des affaires individuelles, certains aspects de l’actuelle politique française sont visés. Voici deux exemples.

  • 10 On pourrait aussi mentionner le rôle du Comité des droits de l’enfant des Nations Unies (qui s'inq (...)

Mémorandum de Thomas Hammarberg, Commissaire aux droits de l’homme du Conseil de l’Europe, faisant suite à sa visite en France du 21 au 23 mai 2008 : « Enfin, concernant la prise en charge psychiatrique des délinquants sexuels, la législation semble s’orienter vers les impératifs de sécurité pour prévenir les récidives, plus que sur les soins à apporter à ces personnes durant leur détention. Quelques établissements, comme la prison de Melun, se distinguent par la création de parcours de soins thérapeutiques pour les délinquants sexuels, mais ils constituent des exceptions non encore accessibles à l’ensemble des détenus qui devraient en bénéficier. Le Commissaire invite les autorités françaises à développer de telles pratiques et à permettre aux détenus nécessitant une prise en charge particulière d’en bénéficier. »
Le Comité consultatif national d’éthique saisi en juillet 2005 par Autistes Sans Frontières, épingle la France sur la situation « dramatique » des personnes autistes et leur entourage. Il n’hésite pas à parler de « maltraitance »10.

42Le rôle du droit devient important pour délégitimer globalement la violence institutionnelle dans un secteur, qui apparaît du coup comme de « non droit ».

Normalisation des pratiques

43La normalisation des pratiques s’attache essentiellement à la question des mauvais traitements. La Haute Autorité de Santé (HAS) a tenté ainsi de rationaliser les pratiques de « contention » et d’« isolement » en diffusant des codes de « bonnes pratiques », la régulation des pratiques en amont permettant d’éviter les sanctions juridiques. Cela s’inscrit dans un mouvement symboliquement important : les pratiques psychiatriques ne sont plus secrètes, opaques, privées, soumises aux orientations toutes puissantes du médecin chef de secteur, elles peuvent être évaluées sur leur qualité et leur conformité à des normes, et – plus largement, avec la multiplication des rapports auprès de l’Assemblée Nationale – leurs normes techniques peuvent être légitimement discutées par les représentants de la Nation.

44Cette intervention a eu sans doute son utilité pour modifier les services d’hospitalisation les plus violents en codifiant les pratiques d’isolement et de contention, mais elle a déstabilisé ceux des psychiatres qui essayaient dans leur secteur de les bannir complètement et de persuader leurs confrères d’en faire autant. Paradoxalement l’Haute Autorité de Santé est venue relégitimer ces pratiques.

Innovations thérapeutiques dans les secteurs

45Quelques secteurs sont le lieu d’innovations qui visent à installer des formes de non violence. Leurs principes sont les suivants : accessibilité des soins, continuité des soins, déstigmatisation, humanisation.

46Hospitaliser le moins possible, travailler avec les associations d’usagers, ne pas recourir à l’isolement et le moins possible à la contention, laisser les services ouverts (ce qui implique de déléguer la sécurité à des agents spécialisés si l’hôpital reçoit un détenu), veiller à la continuité des soins et de l’accompagnement social en partenariat avec le secteur social et les élus municipaux, disperser les consultations de Centre Médico-Psychologique dans des lieux urbains divers (mairie, poste, piscine), trouver avec les bailleurs sociaux des solutions pour des « appartements thérapeutiques » en ville, embaucher des « familles d’accueil thérapeutique », développer des activités culturelles mêlant malades et non malades, développer les visites à domicile et les équipes mobiles intervenant en urgence… telles sont les innovations mises au point par exemple dans le secteur 59G21. Ces lieux sont encore en France en nombre limité (Coldefy, 2007).

Conclusion : Une institution à la fois puissante et en crise. Le risque des déplacements institutionnels

47Bien qu’en proie à des tensions entre différentes écoles de pensée, la psychiatrie est une institution puissante, car sont puissants les fonctionnements sociaux qui concourent à sa reproduction, à savoir les mécanismes d’obtention de la cohésion sociale (médicaliser et ségréger la marginalité et la déviance) et le marché (la bonne rentabilité économique des médicaments psychotropes). La crise de légitimité, entraînée par les résistances à la violence, permet des humanisations, mais occasionne aussi des déplacements de la violence institutionnelle. Ces déplacements se font par diffraction (de la psychiatrisation dans la société) et par métonymie institutionnelle : les populations visées sont prises en charge par d’autres institutions répressives et ségrégatives que la psychiatrie.

481) Le passage du paradigme de la psychiatrie à celui de la « santé mentale », voulu à la fois par le courant psychiatrique humaniste et par l’approche en terme de « santé publique », ne se produit pas dans un vide sociétal, ni dans un vide économique, ni politique. Cette transformation qui, prise isolément, idéalement, peut sembler positive, produite dans le cadre socio-économique et socio-politique actuel (puissance des industries pharmaceutiques, puissance de l’idéologie sécuritaire, diminution des budgets publics pour la psychiatrie) a des effets pervers.

49Antérieurement, la discipline psychiatrie (nous parlons ici de la discipline académique et non de l’institution) s’intéressait à la souffrance psychique des individus, avec le souci d’une compréhension de leurs symptômes au cas par cas. Depuis l’avènement du concept de « santé mentale » comme participant de la santé publique et la nouvelle territorialisation des politiques de santé (Demailly, Chéronnet, Mossé, 2009), émerge une conception épidémiologique de la psychiatrie, centrée sur le dépistage le plus étendu possible des anomalies de comportement par groupes de population avec pour objectif de les réadapter. Cela étend fortement le champ de la médicalisation de l’existence, de la psychologisation ou de la biologisation des déviances et la possibilité d’un contrôle sanitaire des conduites (« troubles des conduites », « troubles envahissants du développement », « troubles de l’adaptation », « troubles de la personnalité ») associé à un dépistage précoce de l’« anormalité » et à l’exigence que les sujets sociaux soient capables de s’autogouverner et d’intérioriser les normes.

502) Le deuxième déplacement institutionnel, du type métonymie, concerne les institutions ségrégatives-répressives. La mise en liberté de « fous dangereux » étant un point particulièrement sensible pour l’opinion publique, les juges suivent en général l’avis des experts psychiatres, qui déclarent de moins en moins irresponsables des personnes qui seront difficiles à gérer en hôpitaux psychiatriques : de plus en plus de malades mentaux ou de sujets en souffrance psychique grave sont aujourd’hui incarcérés en prison.

51La fin des asiles traditionnels laisse aussi de côté certains malades mentaux errants ou en situation de précarité, qui suivent leur traitement de manière tout à fait hasardeuse dans l’ambulatoire (lequel manque de moyens et de places dans des structures alternatives).

52La lutte contre la violence et pour le respect des droits de l’homme et du malade dans les institutions psychiatriques aboutit ainsi à un résultat paradoxal. Les anciens hôpitaux fermés sont détruits, pendant que les moyens budgétaires se concentrent sur l’ouverture de nombreuses structures répressives fermées : prisons, Unités pour malades difficiles, UHSA… ou des structures médico-sociales dans lesquelles les questions de chronicisation, stigmatisation et maltraitance ne vont pas tarder à se re-poser. Ainsi va la violence institutionnelle.

Bibliographie

Références bibliographiques

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Coldefy M. (coord.), La prise en charge de la santé mentale : recueil d’études et statistiques, Paris, La Documentation française, 2007.

Coupechoux P., Un monde de fous, Paris, Seuil, 2006.

Demailly L., Politiques de la relation, Lille, Presses Universitaires du Septentrion, 2008.

Demailly L., Cheronnet H., Mosse P., La territorialisation de la politique de santé mentale, Lille, Commission européenne/CLERSE/LEST, Multig, 2009.

Donzelot J., « Le troisième âge de la répression », Topique, no 6, 1971, p. 93-130.

Foucault M., Histoire de la folie, Paris, Plon, 1961.

Gentis R., Les murs de l’asile, Paris, Maspero, 1970.

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Piel E., Roelandt J.-L., De la psychiatrie vers la santé mentale, Paris, Rapport de mission auprès du Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, 2001.

Notes

1 Le député G. Hage interpelle le ministre de la santé, Mr Douste-Blazy, sur la violence à l'HP et l'exploitation économique des malades. L. El-Ghozi, maire adjoint de Nanterre, crée l'association Association Elus, Santé Publique et Territoires, et préside l'Observatoire National Santé Mentale et Précarité, particulièrement attentif aux problèmes d'exclusion.

2 Que j'ai observée dans le cadre de la recherche en cours « Parcours d'adolescents arrivant aux urgences de pédopsychiatrie » Pr. Raynaud, CHU de Toulouse/DGES/PJJ.

3 Tous les entretiens sont tirés d'enquêtes menées de 2004 à 2009. Merci à Michel Autes, Maryse Bresson, Céline Verniest, Bernadette Delaval, Olivier Dembinski, Isabelle Soloch, Alain Poppe, Hélène Chéronnet pour le travail de terrain et/ou d'analyse.

4 Il faudrait aussi ajouter FASM Croix Marine.

5 Le paradigme de la « santé mentale » par opposition à celui de la « psychiatrie » renvoie à quatre changements : l'extension du champ des troubles mentaux (qui englobent non plus seulement le handicap et la maladie mentale, mais dorénavant aussi toutes les formes de souffrance psychique), la diversification des professionnels qui l'ont officiellement en charge (pas seulement le secteur psychiatrique, mais aussi les travailleurs sociaux, la médecine de ville, les associations), l'inscription des problèmes psychiques dans une préoccupation et une conceptualisation de santé publique (et non plus seulement de santé individuelle), et un idéal normatif de psychiatrie communautaire, faisant de la santé mentale de tous une préoccupation citoyenne. Ce paradigme assure une grande place aux usagers.

6 L'association Léa pour Samy vient de déposer une plainte au pénal contre X pour discrimination à l’égard des enfants autistes, en cours d’instruction au pôle santé du Tribunal de Grande Instance de Paris.

7 Advocacy France, Association française contre l'abus psychiatrique, Groupe Information Asile, Réseau Européen des (ex-) Usagers et Survivants de la Psychiatrie, Association d'Aide Aux Victimes des Accidents de Médicaments.

8 « Non à la destruction de la psychiatrie publique et de secteur », « Pas de zéro de conduite pour les enfants de trois ans », « Sauvons la clinique », « Nous refusons la politique de la peur », « La nuit sécuritaire », « Non à la perpétuité sur ordonnance », « Pétition contre les UHSA [unités d'hospitalisation spéciales pour détenus] ».

9 Par exemple Arrêt 19 mai 2004 : Violation de l'article 5 § 1 de la Convention en raison du maintien, sans justification médicale, d'une personne pendant 6 h 30 à l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris.

10 On pourrait aussi mentionner le rôle du Comité des droits de l’enfant des Nations Unies (qui s'inquiète des prescriptions de Ritaline©), du Comité Européen Droit, Ethique et Psychiatrie.

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