Assurance santé : le système bismarckien dans l'impasse ?
p. 401-412
Résumé
Au début de 2000, la ministre fédérale de la Santé, Andrea Fischer (Bündnis 90/Die Grünen), tentait de lancer une nouvelle réforme de l'assurance maladie. C'était la troisième tentative entreprise par le gouvernement fédéral depuis son arrivée au pouvoir fin 1998. Ce projet n'ayant pas abouti, lui non plus, une réforme structurelle de fond reste nécessaire pour enrayer la dérive des dépenses de santé. La nouvelle ministre de la Santé, Ulla Schmidt (SPD), entrée au gouvernement lors du remaniement ministériel de janvier 2001 consécutif à la crise de la « vache folle », doit maintenant faire aboutir l'adoption du projet de Loi sur l'organisation de l'assurance maladie obligatoire (GKV-Organisationsgesetz), programmée pour 20011.
Texte intégral
1Soucieux de limiter la hausse des cotisations mais réticent à augmenter sa propre participation financière, consolidation budgétaire oblige, l'Etat fédéral a multiplié les réformes sans parvenir à maîtriser la croissance des dépenses de santé. Après les Etats-Unis, l'Allemagne est le pays qui paye le plus cher son système de santé. La part des dépenses totales de santé dans le PIB y atteignait 10,7 % en 1997 (OCDE Eco-santé 99), alors qu'elle était de 13,9 % aux Etats-Unis, de 9,6 % en France et de 6,8 % au Royaume-Uni. Le financement de ces dépenses s'avère de plus en plus difficile. Dans ce contexte, « l'auto-administation » (Selbstverwaltung), principe fondateur du système allemand d'assurance santé, n'assure plus une régulation satisfaisante de l'ensemble. Elle est battue en brèche par l'interventionnisme de l'Etat fédéral qui a intérêt à la fois à soutenir l'expansion du système et à maintenir son équilibre budgétaire. La question posée par la crise actuelle est donc bien celle de l'avenir du modèle auto-administré bismarckien.
Un système auto-administré, complexe et coûteux
2La « loi sur l'assurance santé des travailleurs » de 1883 avait fait de l'Allemagne un précurseur en matière de protection sociale. Le premier chancelier allemand a ainsi donné son nom à un modèle qui est encore aujourd'hui celui de l'assurance maladie allemande, ainsi qu'à quelques nuances près, d'un certain nombre d'autres pays européens, comme la France et la Belgique. Ce modèle dit « bismackien » est généralement opposé à celui inventé à la fin de la seconde guerre mondiale au Royaume-Uni (rapport de Lord William Henry Beveridge de 1942). Dans le système bismarckien, ce sont les cotisations assises sur les salaires qui ouvrent droit à remboursement. Elles sont collectées par des organismes indépendants de l'Etat : les caisses, qui assurent également le paiement des soins reçus par les assurés. Dans le système Beveridge, l'Etat, à bien des égards, joue le rôle de ces caisses. C'est lui qui collecte les cotisations, l'assurance santé étant inscrite au budget général de l'Etat au même titre que l'éducation ou la défense. C'est lui également qui négocie les modes de rémunération des prestataires. Enfin, les services de santé y sont considérés comme un service public, l'ouverture de droits n'étant pas soumise à condition (couverture universelle).
Les caisses, auto-administrées, sont le pivot du système
3Dès l'origine du système, l'Etat allemand, qu'il s'agisse du Reich bismarckien ou de la République fédérale, a ainsi délégué l'organisation de l'assurance santé à des caisses autonomes. Organismes de droit public, elles sont dotées de l'indépendance administrative et financière (Selbstverwaltungksörperschaften des öffentlichen Rechts). En tant qu'assurances, elles sont néanmoins soumises à un contrôle (Aufsicht) financier, soit des Lander, soit, pour les caisses fédérales, de l'Office des assurances (Bundesversicherungsamt). Ces caisses d'assurance maladie (Krankenkassen), au nombre de 454, regroupées en 7 confédérations fédérales, perçoivent les cotisations prélevées sur les salaires, contractent avec les prestataires de soins - selon un système comparable au conventionnement français - et paient les prestations en tant que tiers payant. La couverture qu'elles offrent aux assurés obéit au principe de la prestation en nature (Sachleistung), par opposition au remboursement des frais (Kostenerstattung). Pour le patient, le coût doit être transparent. La caisse a l'obligation de lui assurer l'accès à des soins suffisants (ausreichend), adéquats (zweckmässig) et économiques (wirtschaftlich) au regard de l'état du progrès médical. Pour offrir cette garantie à leurs assurés, les caisses, en fait leurs 7 confédérations, contractent avec les fédérations de prestataires : hôpitaux, pharmacies, médecins ou dentistes conventionnés (Vertrags(zahn)ärzte).
4L'auto-administration des caisses va de pair avec une auto-régulation du financement et de l'offre de soins qui passe par des accords entre caisses et prestataires. Ces accords sont de deux types : les accords-cadres fédéraux (Bundesmantelverträge) conclus entre les confédérations de caisses et les syndicats de médecins et de dentistes, et les accords régionaux (Gesamtverträge) conclus au niveau du Land entre les fédérations régionales de caisses (membres des 7 confédérations) et les prestataires. Les accords-cadres fédéraux, plus généraux, laissent une certaine liberté aux parties dans la conclusion des accords régionaux auxquels ils sont intégrés. Cette décentralisation de la négociation explique les différences de niveau de cotisation d'une caisse et d'une région à l'autre. Avant l'institution d'une compensation financière entre caisses (RSA, voir infra) en 1994, les écarts de taux pouvaient aller jusqu'à 8 % (Milano, 1997).
Les caisses d'assurance maladie au cœur du système de santé allemand

(CIRAC/FA)
5Les acheteurs (les caisses) et les offreurs (les prestataires) de soins du secteur ambulatoire (médecine de ville) se mettent d'accord sur un mode d'évaluation commun (einheitlicher Bewertungsmassstab, EBM) des coûts par pathologie/traitement et élaborent sur cette base un système de rémunérations conventionnelles. Ces rémunérations ne sont pas versées directement par les caisses elles-mêmes, mais par leurs fédérations régionales qui négocient au niveau national une enveloppe globale (Gesamtvergütung) partagée sur une base infra-régionale (Bezirk) entre prestataires en fonction du nombre et de la nature des soins/traitements prodigués. Dans le secteur hospitalier, les dépenses de fonctionnement sont également financées par les caisses. Les enveloppes définies au niveau fédéral sont, là encore, partagées entre les Länder, où les fédérations de caisses les redistribuent ensuite aux hôpitaux (publics ou privés). Cette redistribution s'est longtemps faite sur la base d'un forfait journalier avant que ne soit adopté un système de financement basé sur les prestations/opérations, et non plus sur la durée de séjour (voir infra). Outre le financement, l'auto-administration des caisses et des prestataires touche la planification des besoins, à l'exception notable des hôpitaux dont les investissements sont planifiés – et financés – par les Länder (ministères de la Santé). Dans le domaine de la médecine ambulatoire, les autorisations d'exercer sont accordées par une commission mixte caisses/fédérations de prestataires.
Coexistence public/privé et liberté de choix pour l'assuré
6La particularité du marché de l'assurance maladie allemande est double. Elle tient à la multiplicité des caisses de l'assurance obligatoire (gesetzliche Versicherung) et à l'existence d'un important secteur privé qui peut, pour certains assurés, se substituer complètement à l'assurance obligatoire. Le nombre élevé de caisses - elles étaient 22 000 en 1913 et sont 454 aujourd'hui-, entraîne la multiplication des contrats passés avec les prestataires. Cet ensemble « articulé » dépourvu d'organisme de centralisation ne compte pas « de gestionnaire uniforme mais divers types de caisses à vocation régionale, corporative ou spécifique d'une branche professionnelle » (Dumont, 1998).
7La diversité du secteur public n'a pas empêché l'émergence d'un important secteur privé de l'assurance. D'ailleurs, historiquement, la frontière entre l'un et l'autre est moins nette qu'il n'y paraît. Les « Ersatzkrankenkassen », une des principales catégories de caisses obligatoires, étaient à leur création des caisses privées, destinées comme leur nom l'indique à se substituer aux caisses locales (allgemeine Ortskassen) ou d'entreprises (Betriebskassen). Aujourd'hui, la frontière public/privé passe entre des groupes comme Allianz et les 454 caisses « historiques » et désigne avant tout une approche différente de la couverture et du prix du risque mutualisé. Côté public, chacune des caisses applique le même taux à tous les assurés, en vertu du principe de solidarité. Si bien que les cotisations, pour une caisse donnée, sont strictement proportionnelles au revenu jusqu'à un certain plafond (Beitragsbemessungsgrenze, voir infra). Côté privé, les primes dépendent de l'âge et de l'état de santé au moment de la signature du contrat, du sexe et, bien sûr, de l'étendue des prestations pour lesquelles la couverture est souscrite.
Diversité des caisses obligatoires (gesetzliche Krankenkassen)

AOK : Allgemeine Ortskrankenkasse, DAK : Deutsche Angestellten-Krankenkasse, BEK : Barmer Ersatzkasse, TK : Technikerkrankenkasse, EAR : Arbeiter-Ersatzkasse, EAN : Angestellten-Ersatzkasse, BKK : Betriebskrankenkasse, IKK : Innungskrankenkasse, Source : AOK Bundesverband, chiffres au 1.1.2000
8Les contrats d'assurance privée se répartissent en deux grandes catégories : l'assurance complète (Vollversicherung), qui se substitue à l'assurance obligatoire, et l'assurance complémentaire (Zusatzversicherung). Environ 14 millions d'Allemands ont souscrit une assurance complémentaire, principalement pour couvrir les frais d'hospitalisation non remboursés par le régime général (allocation d'hospitalisation) et les risques de manque à gagner (indemnités journalières en cas de perte de revenu) résultant d'une incapacité de travail du fait d'une maladie ou d'un accident. Ils sont 7 millions à avoir opté pour une assurance privée complète. Cette possibilité est réservée aux revenus élevés. Le seuil du choix est fixé au plafond maximum de calcul de cotisations de l'assurance obligatoire (Beitragsbemes-sungsgrenze) qui est actuellement de 6 450 DM de revenus mensuels dans les anciens Länder, de 5 325 DM dans les nouveaux. Depuis 1989, cependant, cette possibilité est ouverte sans condition de revenu aux fonctionnaires, aux travailleurs indépendants et aux professions libérales.
9Dans les systèmes de couverture universelle, le patient, en contrepartie de la gratuité des soins, a une possibilité très limitée de choix entre prestataires, ces derniers étant eux-mêmes organisés dans le cadre d'une étroite planification publique de l'offre. En Allemagne, en revanche, le patient jouit traditionnellement d'une grande liberté de choix. Sa caisse intervient uniquement comme tiers payeur dans la relation entre le patient et le prestataire de soins, dès lors que celui-ci est conventionné par sa caisse. Cette gratuité des soins dans le cadre du conventionnement n'est pas totale. Le patient allemand, victime en cela d'une tendance commune à tous les systèmes de santé européens, participe de plus en plus largement au paiement des soins sous la forme de « tickets modérateurs » (Zuzahlungen). Ces tickets, variables selon les soins et traitements accordés ou prescrits, ont été institués progressivement dans les années 80 à la fois pour inciter les assurés à moins consulter et pour réduire les dépenses des caisses tout en augmentant les honoraires.
Métissage des systèmes de santé en Europe
10L'opposition théorique entre modèles bismarckien et beveridgien a le mérite de souligner les différences profondes d'organisation et de financement qui séparent les systèmes de santé en Europe. Elle rend toutefois de moins en moins compte de la réalité. Les réformes successives entreprises dans tous les pays au cours des 20 dernières années ont laissé derrière elles des systèmes mixtes, chacun cherchant chez l'autre les recettes d'une progression maîtrisée de ses dépenses. Le Royaume-Uni, par exemple, n'a eu de cesse depuis une dizaine d'années de séparer les fonctions d'acheteur et de prestataire de soins, alors même que la planification qui est au fondement de son système de soins excluait a priori toute concurrence. Les pays du Sud (Italie, Espagne, Portugal et Grèce), convertis à partir du milieu des années 70 au système beveridgien, se sont faits à leur tour les apôtres d'une « concurrence régulée » (Cabiedes/Guillen, 1999). Or cette hétérogénéité tend à se heurter aujourd'hui à la libre circulation des personnes au sein de l'Union, et la jurisprudence européenne, bien que balbutiante encore, pourrait à terme placer les Etats membres devant la nécessité d'harmoniser leurs systèmes de soins (voir encadré ci-contre).
11L'Etat fédéral, comme son homologue français, a eu tendance à suivre le chemin inverse, écorchant l'autonomie des caisses et des prestataires, pour planifier les besoins et rationaliser l'offre. L'augmentation des tickets modérateurs et la baisse des remboursements montrent que, même dans un système auto-régulé, on a pu faire appel à un tiers – l'Etat – pour réguler la demande. Quant aux dépenses, elles ont été plafonnées, suivant un principe de rationnement des ressources, propre jusque là au système britannique. Ces évolutions font aujourd'hui de l'Etat fédéral beaucoup plus qu'un simple superviseur : un gestionnaire-sans-le-dire du système de santé.
L'intervention croissante de l'Etat fédéral
12Maîtriser la croissance d'une activité où celui qui consomme n'est pas celui qui paye et où le revenu de celui qui produit les soins (le prestataire) n'est pas versé par celui qu'il soigne mais par un tiers assureur est une gageure. Quels que soient leurs choix en matière de financement et d'organisation, tous les pays qui ont mutualisé le risque santé sont confrontés au dilemme de la maîtrise des dépenses d'un secteur d'activité en développement dont la régulation est complexe. L'Allemagne, qui a choisi de faire financer les dépenses de tous par les seuls actifs, voit son assurance maladie prise en tenaille entre la baisse des recettes (cotisations) entraînée par le recul de l'emploi et la hausse des coûts induite par l'augmentation des soins (remboursements). Cette expansion s'avère d'autant plus difficile à freiner que le pays est suréquipé. La politique expansive des années 60 s'est poursuivie jusque dans les années 80. Entre 1980 et 1996, le nombre de médecins conventionnés est passé de 65 000 à 91 000, soit une progression de 62 %.
L'épée de Damoclès de la jurisprudence européenne
« La spécificité des systèmes nationaux de santé est liée à l'histoire. Elle se fonde sur des données culturelles, comprenant des éléments de nature à la fois politique, économique et sociale (...). L'exemple de l'organisation hospitalière (avec ses différentes catégories d'hôpitaux : hôpitaux publics, cliniques privées à but lucratif ou non lucratif) est significatif à cet égard », écrit Michel Bélanger, professeur de droit public et directeur du Centre d'étude et de recherche en droit européen de la santé (Bélanger, 1998). C'est pour cette raison que les Etats membres préservent jalousement l'application du principe de subsidiarité dans le domaine de la santé. Si l'Union européenne a depuis longtemps créé le cadre d'une libre circulation des professionnels, la Commission s'est en effet toujours abstenue d'intervenir dans l'organisation des systèmes de santé, profondément différente d'un pays à l'autre. Pourtant, le levier du principe fondateur du marché unique, la libre circulation, fait son œuvre dans ce domaine-là également.
Avec les deux arrêts Kohll et Decker du 28 avril 1998, la Cour de justice des communautés européennes met à l'ordre du jour la question de l'ouverture de ces systèmes - si ce n'est de leur harmonisation - en affirmant que la libre circulation des biens et la libre prestation de services s'appliquent également pour les produits et services médicaux. Cette décision remet en cause la réglementation actuelle dont les bases ont été jetées en 1971 avec le règlement 1408/71. Ce texte encadre étroitement les conditions dans lesquelles un patient de l'Union européenne peut se faire soigner dans un autre Etat membre que celui dans lequel il est assuré, et obtenir le remboursement de ces soins. Ces cas sont limités et soumis à autorisation préalable de l'organisme assureur. Les juges ont estimé en 1998 que ce régime était contraire aux règles du marché intérieur.
Au-delà du règlement 1408/71, ce sont tous les efforts de limitation des dépenses des Etats membres qui risquent d'être mis en question par la jurisprudence de la Cour. Jusqu'à présent, ces derniers se sont d'ailleurs abstenus d'en permettre l'application par une adaptation de leur droit. La question de savoir si cette jurisprudence s'applique dans le domaine hospitalier n'est pas réglée. Mais une affaire en suspens (Smits et Peerbooms, C-157/99) va amener la Cour à se prononcer sur ce point. Les conclusions de l'avocat général, présentées le 18 mai 2000, tendent à soustraire les soins hospitaliers à la jurisprudence Kohll et Decker, mais elles ne lient pas la Cour. La position de l'avocat général, qui correspond à celles défendus par les Etats membres devant la Cour contre l'extension de la jurisprudence Kohll et Decker, repose sur deux arguments. Les prestations en nature (soins hospitaliers) reçues par les patients au titre de la relation qui les lie à l'organisme d'assurance ne sont pas des services au sens du traité.
Si toutefois la Cour devait considérer qu'elles l'étaient, reste à savoir si l'obstacle à la libre prestation, en quoi consiste l'autorisation préalable, est justifiée ou non. Pour l'avocat général, cet obstacle est justifié dans la mesure où il est fondé sur des raisons impérieuses : le maintien de l'équilibre financier des régimes nationaux d'assurance, le maintien d'un service médical et hospitalier équilibré et accessible à tous, et le maintien de la compétence médicale comme d'une capacité de soins. Dans la mesure, enfin, où ces raisons s'avèrent suffisantes, il conviendra d'estimer si l'autorisation préalable est le système approprié et nécessaire qui les satisfasse. La Cour rendra son arrêt vraisemblablement après la pause estivale. Mais la jurisprudence existante et les questions soulevées par les affaires Smits et Peerbooms lancent un défi aux régulateurs des systèmes nationaux de santé, défi que les problèmes d'équilibre actuels les préparent mal à relever.
Source : Bélanger, Michel, « La libre circulation des professionnels de la santé en Europe », Technologie santé, n°35, décembre 1998 et Palm, Willy, « La mobilité des patients au sein de l'Union européenne ? Les descendants de Kohl et Decker », Infos de l'AIM (association internationale de la mutualité), n°8, mars 2000.
13Entre 1980 et 1996, l'enveloppe financière annuelle totale de la médecine de ville est passée de 14,5 à 41,4 milliards de marks. De nombreux indicateurs de capacité placent l'Allemagne en tête des pays européens : nombre de lits d'hôpitaux par habitants, durée de séjour en hôpital (plus de 13 jours en 1990, les Pays-Bas venant après avec 11, contre 7 pour la France), nombre annuel moyen de consultations de médecin par habitant, etc.
14Lorsque les dépenses augmentent, le taux de cotisation constitue la variable d'ajustement la plus évidente de l'équation entre offre, achat et consommation de soins et produits médicaux. L'équilibre de l'ensemble a été maintenu jusqu'ici au prix d'une hausse tendancielle des taux de cotisation, donc d'une augmentation des coûts du travail toutes choses égales par ailleurs. Le taux moyen de cotisation est passé de 8,2 % en 1970 à 13,5 % dans les anciens Länder et 13,9 % dans les nouveaux en 1997, malgré une stabilisation entre 1976 et 1980. Il s'agit de moyennes, les taux de cotisation étant fixés par les caisses et pouvant varier, le cas échéant, entre les Länder. C'est ainsi que les taux de l'AOK, la plus importante des caisses obligatoires, se situent sur une échelle allant de 14,9 % (Berlin) à 13,5 % (Brême). Un léger recul des taux entre 1989 (12,9 %) et 1991 (12,2 %), allié à l'effet de la réunification, s'est traduit par des déficits records du régime d'assurance maladie en 1991-92 : respectivement-2,8 et-9,3 milliards de marks. Suite aux mesures prises pour les résorber, les taux moyens ont à nouveau augmenté en 1993 (13,4 % en moyenne à l'Ouest), ce qui n'a pas empêché la réapparition de déficits en 1995 (6,9 milliards de marks) puis en 1996 (7,8 milliards de marks).
La difficile recherche d'un équilibre
15Depuis 1997, l'assurance maladie affiche à nouveau des excédents annuels (970 millions de marks en 1999). Mais son équilibre financier reste instable, et cette situation fait dépendre les coûts des entreprises d'un paramètre qui n'a à voir ni avec leur activité, ni avec leur performance, puisqu'il s'agit de la propension de la population à augmenter sa consommation de soins de santé. Les gouvernements successifs ont donc cherché à agir sur l'équilibre du système, sans revenir sur le principe du financement de l'assurance maladie par les actifs et leurs employeurs, mais en intervenant de plus en plus directement dans la régulation de l'ensemble.
Evolution des dépenses par secteur de l'assurance obligatoire2

Source : ministère fédéral de la Santé.
16La loi sur la réforme du système de santé de 1988, dite GRG (Gesundheitsreform-Gesetz), adoptée le 20/12/88 et entrée en vigueur le 1er janvier suivant, prévoyait un plan d'économies de 14,5 milliards de marks. La stabilisation des cotisations qui a suivi a été obtenue en augmentant (ou en créant) des tickets modérateurs et en limitant les possibilités de remboursement de certains médicaments. Mais son effet a été de courte durée, et une nouvelle hausse des dépenses a appelé dès 1992 la préparation d'une nouvelle réforme La loi pour le maintien et l'amélioration de la structure de l'assurance maladie (Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der GKV) du 21/12/92, dite GSG, vise également la stabilisation des taux de cotisations. Elle confirme la tendance à l'augmentation des tickets modérateurs, pour les frais dentaires et les médicaments. Mais elle introduit également des réformes de structure, à commencer par le plafonnement budgétaire des dépenses par secteur de soins, mesure qui devait être à l'origine provisoire. Cette mesure dite de « budgétisation » (Budgetierung), qui limite la liberté de contracter des caisses et des organismes représentatifs des prestataires de soins, a été prolongée depuis, y compris dans la dernière réforme entrée en vigueur au 1er janvier 2000. La politique fédérale est particulièrement contraignante en matière de médicaments. Les prescripteurs (médecins) sont en principe financièrement responsables collectivement (Kollektivhaftung) du dépassement des enveloppes de dépenses à hauteur de 5 % du budget total, au-delà de quoi les caisses doivent, quoi qu'il en soit, rembourser. Les réformes du gouvernement Schröder témoignent d'une inflexion dans la mesure où elles reviennent en arrière sur les mesures coercitives de plafonnement des dépenses pour adopter un objectif global de dépenses, décliné par secteur de soins.
17La GSG (1992) prévoyait l'introduction d'une liste positive de médicaments. Cette mesure, non appliquée à l'époque à cause de l'opposition de l'industrie pharmaceutique, a été reprise par le gouvernement Schröder. Créé par la « Réforme santé 2000 » (Gesundheitsreform 2000) entrée en vigueur le1er janvier 2000, l'Institut pour le règlement des médicaments (Institut für Arzneimittelverordnung), où sont représentés les médecins généralistes, les pharmaciens et la médecine alternative, a tenu sa session constitutive le 17 mai 2000. Il doit proposer d'ici mi-2001 des critères permettant d'établir une liste de médicaments remboursables (liste positive). Une ordonnance sera ensuite soumise au Parlement pour adoption (l'accord des Länder est requis). Jusqu'à présent, on s'était contenté d'exclure certains médicaments du remboursement en établissant une liste négative et de promouvoir les médicaments génériques gratuits (suppression du ticket modérateur) - avec succès, l'Allemagne étant aujourd'hui un des pays européens où le marché des génériques est le plus développé.
18La loi GSG de 1992 a introduit une autre nouveauté du côté des acheteurs de soins, modifiant la structure du financement de la santé. Pour les inciter à mieux gérer les cotisations, elle prévoit en effet la généralisation de la concurrence entre caisses. Depuis le 1er janvier 1996, tout assuré, ou presque, a la possibilité de choisir sa caisse. Il peut avoir recours pour cela à l'un des nombreux services en ligne qui proposent une comparaison des taux et des simulations en fonction des revenus. En contrepartie de l'extension de leur « marché » à l'ensemble des assurés allemands, les caisses se voient interdire de rejeter la demande d'une personne qui veut s'assurer chez elles (Kontrahierungszwang). Cette concurrence a avant tout profité aux caisses d'entreprises (Betriebskrankenkasen) qui, au cours de la seule année 1999, ont gagné un million d'assurés supplémentaires, et à celles des employés (Angestelltenkassen).
19Elle a eu en revanche des conséquences prévisibles sur la structure des risques des caisses et des assureurs. L'ouverture du marché risquait de se traduire par une divergence des taux de cotisation entre caisses en général, et entre privé et public. C'est pourquoi la loi GSG a également introduit un système de compensation des risques entre caisses (Risikostrukturausgleich ou RSA) mis en place au1er janvier 1994. Ce RSA compense donc la moindre solidarité entre assurés par une forme de mutualisation des risques entre caisses. Cette compensation est calculée sur la base d'une cotisation moyenne par assuré (non d'un coût), et bénéficie donc aux caisses assurant les personnes aux revenus les plus bas. Là encore, il devait s'agir d'une mesure provisoire, d'abord prolongée, puis pérennisée par la loi de renforcement de la solidarité (Gesetz zur Stärkung der Solidarität - SolG) de 1998. En 1999, les ressources redistribuées – principalement au bénéfice des caisses locales - dans le cadre de cette compensation se sont élevées à 21 milliards de marks, soit plus de 8 % des ressources totales des caisses.
Comment réformer ce système hybride ?
20La « troisième tranche » des réformes engagées avec les lois GRG (1988) et GSG (1992), puis par les deux lois de rénovation de l'assurance maladie de 1997, ont étendu à l'assurance obligatoire certaines pratiques des assureurs privés, telles le remboursement d'une partie des cotisations pour les assurés peu dépensiers. Mais les possibilités offertes aux caisses dans la modulation de leurs cotisations ont été abolies par la première réforme du gouvernement Schröder, la SolG de 1998, pour laisser subsister un régime hybride combinant assurance privée et obligatoire, puisque 7 millions d'Allemands ne participent plus en tant que cotisants au financement de la santé publique, alors que 51 millions continuent de le faire.
21Les marges de manœuvre de l'Etat fédéral en matière d'organisation des soins sont pour le moins limitées. L'auto-administration ne laisse aux pouvoirs publics que la planification hospitalière. Encore est-ce aux ministères de la santé des Lander, non au Bund, de prévoir les besoins et d'investir. Dans ce domaine également, les gouvernements successifs sont intervenus par des réformes de structure qui visent à encadrer le développement de l'offre et à faire des économies sur l'existant. La loi GSG de 1992 a introduit un nouveau mode de financement des hôpitaux qui tient plus compte de leur activité et les incite à mieux gérer leurs ressources. Il est fondé sur une série de forfaits au cas (Fallpauschale) et de rémunérations forfaitaires (Sonderentgelt) négociés au niveau des Länder entre les associations d'hôpitaux (16 Landeskrankenhausgesellschaften) et les caisses.
22La deuxième réforme du gouvernement Schröder (Gesundheitsreformgesetz 2000), entrée en vigueur le1er janvier 2000, suit la même logique en introduisant le concept de GHM (groupe homogène de malades, en allemand : Diagnosebezogene Fallgruppen, généralement désigné par l'abréviation anglaise DRG pour Diagnoses Related Groups). Cet instrument doit permettre de mieux apprécier la gestion des établissements au plan financier en les comparant sur la base de coûts normalisés par diagnostic. Il servira de base au financement des hôpitaux à partir de 2003, tandis qu'il est déjà utilisé en France depuis 1996 en matière budgétaire. Le gouvernement a en revanche échoué dans sa tentative de placer l'ensemble du financement des hôpitaux – fonctionnement et investissement – entre les mains des caisses. Ce « financement moniste » a été bloqué au Bundesrat par les Länder, qui auraient perdu le contrôle de l'investissement. En matière de médecine ambulatoire, la « Réforme santé 2000 » prévoit de remettre en cause le système actuel d'autorisation d'exercer qui préserve l'autonomie des caisses et des prestataires. A l'avenir, les autorisations devraient dépendre des besoins de la population (Bedarfzulassung).
23Dernier axe des réformes récentes, l'intégration des soins consiste dans une meilleure coordination entre médecines de ville et hospitalière et dans l'encadrement des recours aux spécialistes. La loi GKV (1997) a ainsi introduit des innovations dans les relations contractuelles entre caisses et prestataires en créant un nouveau cadre juridique, les contrats de structure (Strukturverträge), destinés à promouvoir l'institution des médecins de famille (Hausärzte) et des réseaux de médecin (Artznetzwerke), avec l'objectif d'améliorer la qualité des soins et d'éviter les prescriptions doubles ou inutiles. Comme les contrats passés au niveau fédéral, ces contrats sont intégrés dans le cadre contractuel général (Gesamtverträge) liant les caisses et la médecine libérale. Avec la « Réforme santé 2000 », les contrats de structure sont remplacés par des « contrats pour des soins intégrés » (Verträge zur integrierten Versorgung). Quoique prometteur, l'ajustement de l'offre de soins (nombre de médecins, capacités hospitalières) s'avère plus lent à mettre en œuvre que les traditionnelles mesures techniques de financement. C'est pourtant la seule manière d'éviter une prise en charge massive des dépenses par l'Etat, qui renchérirait le coût du travail.
24Depuis le printemps 2002, le gouvernement Schröder affronte une grogne de plus en plus forte des professionnels de la santé qui s'opposent à l'encadrement de leurs professions en arguant de l'intérêt du patient. Pour la première fois, 38 organisations représentatives regroupées au sein de l'alliance Bündnis Gesundheit 2000 ont publié un long texte d'orientation (Eckpunkte für ein patientengerechtes Gesundheitswesen, mai 2000) où ils plaident pour la fiscalisation d'une partie du financement et pour une plus large prise en charge de certaines dépenses par les patients. Lors du97e congrès de la fédération des médecins hospitaliers (Verband der Krankenhausärtze), en mai 2000 également, son président a plaidé pour un développement de l'assurance privée pour la plupart des patients, la couverture des plus démunis devant être assurée par des ressources fiscales. Si le gouvernement Schröder se refuse à reprendre ces orientations, il n'en reste pas moins confronté à la dérive des dépenses des caisses que les réformes successives de l'assurance maladie n'ont pas permis jusqu'ici de stabiliser.
25Les déséquilibres structurels de l'assurance maladie allemande n'annoncent-ils pas en définitive une nouvelle orientation historique ? Mise en place à l'origine pour protéger les ouvriers, les actifs aux revenus les plus bas, contre la maladie et les accidents, l'invalidité et la vieillesse, elle s'est ensuite étendue à l'ensemble de la population, ou presque. Ce système où le financement de la solidarité est supporté par les actifs et les entreprises est devenu instable, au point que toute réforme débouche sur une augmentation de la participation directe des patients au financement, donc sur une réduction de la « mutualisation » du risque ou sur une augmentation de la participation directe de l'Etat, ce qui revient à une fiscalisation des ressources.
26La crise actuelle provoque un renversement de tendance, l'assurance maladie tournant la page d'une expansion séculaire des soins pris en charge et des populations couvertes. Prisonnière des contradictions d'une politique voulant combiner solidarité et rigueur budgétaire, elle se prépare à une énième réforme. Mais, pour l'instant, le recul de l'auto-administration des acheteurs et des prestataires de soins n'a pas fait place à une véritable capacité de régulation de l'Etat fédéral. Pour sortir de l'impasse actuelle, ce dernier risque de s'engager plus avant sur la voie d'un système dual, où la solidarité organisée par les caisses publiques sera réservée aux moins riches, les autres confiant leur risque santé aux assureurs privés.
Bibliographie
Indications bibliographiques
- Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, « Sozial Bericht 1998 »
- Dumont, Jean-Pierre, « Les systèmes des protection sociale en Europe », Economica, 1998
- Milano, Serge, Solidarité et santé, n°2, 1997
- Revue française des affaires sociales, « L'introduction de la concurrence dans les systèmes de santé des pays d'Europe du Sud », Laura Cabiedes, Ana M. Guillen, n°3/4, déc. 1999
- Sachverständigenrat, Jahresgutachten 1999/2000, « Wirtschaftspolitik unter Reformdruck », Haushaltsentwicklung in der Sozialversicherung »
- www.pkv.de : site de la fédération des assureurs maladie privés (Verband der privaten Krankenversicherungen)
- www.bundesaerztekammer.de : site de l'ordre des médecins allemands
- www.dkgev.de : site de la fédération des hôpitaux allemands (Deutsche Krankenhaus Gesellschaft)
Notes de fin
Auteur
Titulaire d'un DEA de gouvernement comparé, Université de Paris I
Journaliste économique
Chargée d'études associée au CIRAC.
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