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Le modèle social allemand en mutation

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Isabelle Bourgeois

III - Protection sociale : la fin du modèle bismarckien ?

L’inévitable réforme de l’assurance dépendance

Markus Gabel

Résumé

Parmi les réformes du système de protection sociale, la prochaine concerne l’assurance dépendance (Pflegeversicherung). Depuis 1999, cette nouvelle branche de l’assurance sociale, créée en 1995, accumule les déficits. La relation entre recettes et dépenses souffre d’un déséquilibre structurel lié au vieillissement démographique et aggravé par la faible croissance des dernières années. Ce n’est pas la première fois que l’assurance dépendance fait l’objet de réformes ; mais jusqu’ici, les efforts ont porté sur la qualité des soins et l’éventail de la prise en charge. Aujourd’hui, sa structure financière même est remise en question, et un changement progressif vers une formule basée sur l’épargne est proposé. Néanmoins, le gouvernement fédéral a décidé de repousser le dossier à la législature suivante pour ménager une pause après le rythme soutenu des réformes menées depuis 2003.1

Texte intégral

1En 1995, le parlement allemand créait une cinquième branche du système de protection sociale avec les retraites, la santé, le chômage et l’accident : l’assurance dépendance (Pflegeversicherung). La loi afférente du 26 mai 1994, amendée à plusieurs reprises depuis, constitue le chapitre XI du Code social allemand Sozialgesetzbuch (SGB). Dans le secteur de l’assurance maladie publique, les caisses ont créé des ‘branches dépendance’ ; idem dans les caisses privées, offrant les mêmes prestations. Actuellement, 79 millions de personnes sont assurées par la Pflegeversicherung, dont 70,3 millions dans la branche publique.

Une triple menace pèse sur le système actuel

2Depuis 1999, la Pflegeversicherung est déficitaire. Pourtant, son système de financement a longtemps dégagé des bénéfices. La stratégie politique qui prévalait lors de sa création visait à laisser inchangé le taux de cotisation le plus longtemps possible. En effet, le taux de 1,7 % choisi en 1995 était bien plus élevé que l’évolution des dépenses des premières années ne le nécessitait. Les premières années avaient ainsi permis de dégager un ‘matelas’ financier. Mais le taux inchangé depuis maintenant près de 10 ans a aussi masqué les difficultés financières structurelles du système. En 2001, dans son second rapport sur l’évolution de l’assurance dépendance, le gouvernement fédéral estimait encore que sa situation financière serait assurée à moyen terme ; il s’attendait même à un retour aux excédents dès 2003. Depuis, la situation a changé.

3La Pflegeversicherung est aujourd’hui confrontée à trois menaces. Les deux premières sont d’ordre financier. D’abord, l’actuel système de financement n’est pas durable compte tenu de l’évolution des recettes et dépenses. Pour 2004, on craignait un déficit d’un milliard d’euros ; finalement, il n’a atteint que 820 millions € – un record tout de même. La réserve financière des premières années, qui s’élevait fin 2003 à un peu plus de 4 milliards €, est en train de fondre et aura disparu au plus tard en 2007. La dette cumulée du système pourrait s’élever à 5 milliards € en 2010.

4Le second défi vient du fait que le montant des prestations versées n’a jamais été ajusté à l’inflation. Avec l’augmentation des coûts liés à la dépendance (par exemple les coûts médicaux ou des établissements spécialisés), les personnes prises en charge doivent verser un complément de plus en plus important sur leurs propres deniers. Ceux dont les ressources ne le permettent pas redeviennent dépendantes de l’aide sociale – ce que l’introduction de l’assurance dépendance en 1995 voulait justement éviter.

5En effet, l’instauration de la Pflegeversicherung visait aussi à soulager directement les finances des communes, qui ont vu ainsi baisser leurs dépenses d’aide sociale. Néanmoins, la poursuite de cette tendance est peu certaine. La réduction progressive du niveau des retraites, mais aussi la dernière étape des réformes du marché du travail (Hartz IV ; voir Bourgeois, p. 43) augmenteront le recours à l’aide sociale des personnes dépendantes.

Les comptes de l’assurance dépendance allemande depuis1995 (en milliards €) a)

Les comptes de l’assurance dépendance allemande depuis1995 (en milliards €) a)

Source : Ministère fédéral de la Santé et des Affaires sociales. a) chiffres arrondis ; b) En 1995, l’assurance dépendance a versé un prêt d’investissement à la Fédération que cette dernière a rendu en 2002 ; c) en millions.

6Enfin, troisièmement, une assiette qui viole le principe constitutionnel de protection particulière que l’Etat doit à la famille (art. 6 de la Loi fondamentale). Actuellement en effet, les cotisations des parents sont équivalentes à celles des citoyens sans enfants, ce qui pénalise les premiers, alors même que leur contribution aux intérêts de la collectivité est supérieure. Dans un arrêt rendu en avril 2001 (1 BvR 1629/94), le Tribunal constitutionnel fédéral avait enjoint au législateur de mettre la loi en conformité en réduisant la contribution des parents au plus tard jusqu’au 1er janvier 2005.

7Fin 2003, le nombre de personnes bénéficiant de prestations à domicile ou en établissement s’élevait à 2,01 millions (1,36 million à domicile ; 0,65 million en établissement). Mais la tendance est à la hausse comme le montre l’évolution du nombre de personnes prises en charge depuis 1995 : entre 1996 (première année de plein fonctionnement) et 2003, il a augmenté de 26,6 %, et aucune stabilisation n’est en vue. L’autre évolution inquiétante est la part croissante de personnes dépendantes des soins les plus onéreux, c’est-à-dire le nombre de personnes hospitalisées ou en établissement pour personnes handicapées.

Pourcentage de personnes bénéficiant des différentes prestations*)

Pourcentage de personnes bénéficiant des différentes prestations*)

Source : Ministère fédéral de la Santé et des Affaires sociales. *) Chiffres arrondis.

8Comme tous les systèmes par répartition, la Pflegeversicherung est exposée d’une part au vieillissement de la population, dont les conséquences sont accentuées dans le contexte actuel de faible croissance. Dans le groupe des personnes âgées de 60 à 80 ans, la probabilité de devenir dépendant est de 3,9 % ; au-delà, elle passe à plus de 30 %. Or, la part des 60 ans et plus est en augmentation constante : d’ici 2010, elle devrait atteindre 26 % de la population, soit 1,4 million de personnes de plus qu’aujourd’hui ; en 2030, elle devrait dépasser un tiers de la population et compter près de 28 millions de personnes. D’autre part, le nombre d’actifs occupés sera en baisse. Or, le financement de cette assurance est assis exclusivement sur les salaires et retraites. La double conséquence de cette structure comme du vieillissement démographique est une hausse du nombre de bénéficiaires des prestations : la Commission Rürup, chargée par le gouvernement de réfléchir à l’avenir de l’assurance sociale, prévoit que le nombre de personnes prises en charge aura augmenté de moitié en 2030 pour atteindre 3,09 millions. Tôt ou tard, le système par répartition touchera à ses limites, soit par ses déficits si les cotisations sont maintenues à leur niveau actuel, soit parce qu’il faudra accroître démesurément le montant des cotisations.

Le poids de la démographie (taux en %)

Le poids de la démographie (taux en %)

Source des données : UN, Demographic Yearbook, diverses années. a) Part des retraités dans la population active : ≥ 65 ans / (15-64 ans). b) Poids pondéré des très jeunes et des retraités dans la population active : ((0,25 x (≤ 14 ans) + (0,75 (≥ 65 ans)) / (15 à 64 ans).

9Si on ne veut pas toucher sensiblement au système en place, mais pallier l’augmentation des dépenses, il faut en effet augmenter les cotisations ; elles devraient alors passer très prochainement de 1,7 % du salaire brut à 2,3 voire 2,5 %. Une telle perspective est cependant peu en phase avec les efforts du gouvernement pour réduire les charges qui pèsent sur le facteur travail et risque donc de réduire à néant les premiers effets positifs de la récente réforme du système de santé : depuis le début de 2004, les cotisations à l’assurance maladie ont baissé, passant en moyenne de 14,4 % à 14,2 % du salaire brut.

Dépendance et santé : des réformes à mener de front

10Depuis 2003, le gouvernement signale son intention de réformer la Pflegeversicherung. Bien que la commission Rürup ait formulé des propositions concrètes en ce sens, le gouvernement hésite et s’engage pour l’instant uniquement dans la direction d’une augmentation des recettes. Premiers concernés : les retraités du public comme du privé. Depuis le 1er avril 2004, chacun d’entre eux doit payer intégralement les 1,7 % de cotisation alors qu’auparavant, les caisses de retraite en prenaient en charge la moitié ; mais cela revient à une réduction de 0,85 % du montant de leurs retraites.

Le système allemand de l’assurance dépendance (Pflegeversicherung)
Dans la plupart des pays, l’assurance dépendance est répartie entre le système de couverture maladie et l’aide sociale aux plus démunis (cette dernière étant souvent assurée par les collectivités locales). Cette combinaison entre cotisations et impôts pose néanmoins deux problèmes structurels : elle pèse sur le système de santé et alourdit la charge sur le facteur travail ; elle représente un poids financier croissant pour les collectivités locales. La France possède avec l’APA une structure séparée, mais elle est financée par l’impôt. A ce jour, seuls les Pays-Bas et l’Allemagne ont opté pour un système spécifique, c’est-à-dire une cinquième branche de la sécurité sociale.
La Pflegeversicherung allemande se caractérise par trois éléments : le financement par répartition, le système de prestations et la création d’un statut de l’aidant.
• L’affiliation est obligatoire. Depuis le 01-01-1995, la cotisation s’élève à 1,7 % du revenu salarial brut dans la limite du plafond de l’assurance maladie. Elle est partagée entre les salariés et les employeurs, respectivement les retraités et les caisses de retraites. Pour un salarié, la cotisation s’élève actuellement à 0,85 % du salaire brut.
• Concernant le versement des prestations, la priorité est donnée aux aides à domicile sur l’hébergement en établissement. Les prestations en nature varient entre 375 et 1 918 €, ce qui correspond à trois degrés de dépendance. Ces sommes sont des forfaits. Elles ne couvrent pas la totalité des coûts, surtout en établissement ; le reste doit alors être couvert par la personne hébergée, par sa retraite ou l’aide sociale.
• Le statut de l’aidant bénévole, créé pour remédier à la pénurie de main-d’œuvre, prévoit des formations et ouvre droit aux prestations sociales. Pour ceux qui exercent au moins 14 heures par semaine, les cotisations au régime des retraites sont prises en charge par les caisses d’assurance dépendance, ouvrant droit à une retraite mensuelle comprise entre 6,86 € et 20,59 € (légèrement moins dans les nouveaux Linder). Les personnes concernées bénéficient également de l’assurance accident. Près de 600 000 bénévoles sont ainsi couverts.

11Depuis l’arrêt du Tribunal constitutionnel fédéral, le gouvernement est tenu de réduire la charge des prélèvements pesant sur les parents par rapport aux sans enfant. La situation financière de l’assurance dépendance ne permet cependant pas une véritable baisse de leur charge. Le gouvernement a donc opté pour une augmentation des cotisations pour les sans enfants. Selon la loi Kinderberücksichtigungsgesetz (KiBG) adoptée le 26 novembre 2004, le taux supporté par le salarié sans enfant est, depuis le 1er janvier 2005, majoré de 0,25 point de pourcentage, passant ainsi à 1,1 %. Le taux supporté par les employeurs reste à 0,85 % dans tous les cas de figure. Cette hausse touche toute personne sans enfant, âgée de plus de 24 ans, quel que soit son revenu ou sa situation professionnelle, à l’exception des retraités ayant plus de 65 ans le jour de l’entrée en vigueur de la mesure. De la sorte, le nombre des assujettis augmentera progressivement, la part des sans enfant étant en hausse. Sur la base de 11 millions de personnes concernées, le gouvernement s’attend ainsi à un supplément de recettes d’environ 700 millions €. Visiblement consciente que cette mesure ne suffira pas à assurer l’avenir de la Pflegeversicherung, la ministre de la Santé, Ulla Schmidt, avait chargé un groupe de travail d’élaborer à l’automne 2005 des propositions de réforme du régime des prestations (dont la prise en charge de la sénilité mentale, encore très insuffisante).

12Dans le contexte social et électoral difficile de la fin de l’été 2004, le gouvernement avait préféré reporter de quelques mois la réforme durable de la Pflegeversicherung. Ce choix ne satisfait pas, même à l’intérieur de la coalition. Ainsi, les Verts auraient souhaité une réforme plus approfondie, comme d’ailleurs l’opposition, les caisses d’assurance maladie, certains syndicalistes ou économistes. En effet, diverses propositions de réforme existent déjà. Elles relèvent de trois types : des réformes qui visent à préserver les principes du système actuel en variant ses paramètres, des réformes qui tentent d’intégrer le facteur démographique par l’ouverture vers un système fondé sur l’épargne et, enfin, celles qui plaident pour un changement radical de système.

13Afin d’éviter que le taux de cotisation ne passe à 3,4 % en 2030 ou même à 5 % en 2045, une première catégorie de réformes cherche à réaliser des économies dans le système actuel. Plusieurs possibilités sont envisagées. D’abord, l’augmentation du temps de travail, par exemple en réduisant le nombre de jours fériés, une option également discutée en France. Une telle mesure, indéniablement positive pour le PIB puisqu’elle accroît la production, avait déjà été mise en place par le gouvernement d’Helmut Kohl lors de la création de l’assurance dépendance. A l’époque, la plupart des Linder (la suppression d’un jour férié relève de leur compétence) avait supprimé le Buß- und Bettag, jour protestant de pénitence et de prière (en novembre). Seule la Saxe avait choisi une autre option : le jour férié y est maintenu, mais les salariés doivent s’acquitter d’une cotisation de 1,35 %, et les employeurs, de 0,35 %.

14D’autres options prennent comme cible les coûts du système, essentiellement du système des soins. Actuellement, les prestations perdent chaque année de leur valeur – en termes réels –, car les prix progressent très rapidement dans le secteur des soins. Deux facteurs expliquent cette tendance : un potentiel de rationalisation très faible et une offre limitée de personnes prêtes à travailler dans le secteur. Le potentiel de compression des coûts reste très limité, car le facteur humain est indispensable pour la plupart des soins. Cumuler des soins dans des grands centres comme on le propose pour les soins médicaux classiques afin de réduire les coûts générés par le système de médecine libérale est peu praticable dans le contexte de la dépendance qui nécessite des soins souvent 24 h sur 24. Par ailleurs, le personnel soignant ne pourra guère être exclu de la progression générale des salaires. Seule l’augmentation de la part des soins à domicile assurés par des proches (généralement des femmes) pourrait réduire les coûts ; mais il s’agit d’une solution délicate étant donné que le gouvernement cherche par ailleurs à inciter les femmes à investir plus massivement la vie active.

15Avant l’instauration de la Pflegeversicherung, l’accroissement de la part des dépenses de l’aide sociale consacrée à la dépendance était déjà très élevé : entre 1980 et 1994, il se situe (en moyenne par an) à 6,5 points de pourcentage au-dessus du taux de croissance du PIB. Supposer un taux de dynamisation du coût des soins de 0,75 % seulement comme le fait la Commission Rürup nous semble peu réaliste ; il est vrai toutefois que la Commission mise sur le potentiel de réduction des coûts. Plus vraisemblablement, l’augmentation annuelle des dépenses de soins devrait s’établir selon nous à environ 3 %, si on prend en considération un taux de croissance moyen du PIB moyen d’environ 2 %, majoré au moins d’un ou deux points de pourcentage étant donné la difficulté à comprimer le coût des soins.

16Il est donc indispensable à la fois de faire des économies et d’augmenter les recettes. Pour ceci, certains envisagent de renforcer la concurrence entre les établissements de soins et les caisses de dépendance : leur fonctionnement, comme d’ailleurs celui des caisses maladie, s’assimile encore trop à un cartel débouchant sur une entente sur les tarifs et les taux. Le gouvernement, pour sa part, préconise d’élargir le groupe des assujettis en obligeant également les indépendants et les personnes dont le salaire est supérieur au plafond de cotiser à la caisse publique. Un système de péréquation financière entre les caisses publiques et privées est également envisagé, car ces dernières sont largement excédentaires (en moyenne, les dépenses par personne dépendante s’y élèvent à 57 € par an seulement contre 246 € dans les caisses publiques). Ceci pourrait à terme mener à une fusion entre les deux types de caisses. Cette perspective est très tentante pour les caisses publiques car, sur la base d’un système de capitalisation, leurs homologues privées ont pu accumuler une réserve de près de 12 milliards € fin 2003 ; elles ont également pu baisser le taux de cotisation à quatre reprises depuis 1998. En outre, le financement des dépenses de soins pourrait être conjointement assuré par l’impôt. Une telle solution baisserait les coûts supportés par le facteur travail. Enfin, il est envisageable de réduire les prestations, mais les marges paraissent très limitées.

17Les propositions de la Commission Rürup vont plus loin car, tout en préservant le système, elles introduisent l’épargne individuelle. Leur but premier est la stabilisation des taux de cotisation au niveau actuel. La Commission propose à cet effet d’augmenter nettement les cotisations des retraités à partir de 2010. Elles pourraient passer à 2,6 %. Les cotisations des autres personnes seront réorganisées à partir de 2010 également. Sur le taux actuel (1,7 %), 1,2 point de pourcentage sera toujours versé directement à la caisse de dépendance, mais le reste (0,5 point) sera destiné à un compte d’épargne individuel et versé au moment d’entrée en retraite. La Commission ouvre ainsi la voie à un système de capitalisation. En même temps, elle suggère, afin de pallier l’effet inflation, une augmentation annuelle des prestations de 2,5 % à partir de 2005. En outre, elle propose d’harmoniser les montants versés pour les soins à domicile et en établissement.

18Une autre commission s’était préoccupée en 2003 de l’avenir de la Pflegeversicherung : la Commission Herzog. Si toutes deux soulignent l’importance de l’épargne privée pour l’assurance dépendance, la Commission Herzog propose un changement plus radical vers un système de capitalisation, tel que l’avait esquissé l’économiste Bernd Raffelhüschen, ancien membre de la Commission Rürup. Sa proposition prévoit une sortie progressive de l’actuel système par répartition. Seuls les plus de 60 ans resteraient dans l’ancien système, mais devraient payer un forfait de 50 € par mois à partir de 2005. Cette contribution ne sera cependant pas suffisante : les plus jeunes seraient obligés de ‘participer’ en versant entre 0,7 % et 1,1 % de leur revenus, mais sans que ces versements n’ouvrent droit à prestations. Ils devraient s’assurer auprès d’un assureur privé ; un salarié au revenu moyen devrait ainsi acquitter mensuellement environ 60 € tout compris. L’économiste justifie cette double charge pour les plus jeunes par le fait qu’ils ont trop peu d’enfants et contribuent ainsi au vieillissement démographique. Selon son modèle, la situation s’améliora à partir de 2024, permettant alors une baisse des cotisations.

19Mais une réforme de l’assurance dépendance ne pourra s’effectuer indépendamment de l’évolution de l’assurance maladie (voir Hassenteufel, p. 123). Cette dernière a fait l’objet ces dernières années de différentes réformes techniques, dont la plus emblématique a certainement été l’introduction en janvier 2004 de la Praxisgebühr, un forfait de 10 € par trimestre payé par chaque assuré pour la consultation médicale. Mais aucune de ces mesures ne modifie le système actuel dans sa globalité. Actuellement, deux projets sont discutés : le modèle d’une assurance citoyenne (Bürgerversicherung) et un système à base de forfaits individuels (Gesundheitsprämie). Le premier, soutenu par la coalition fédérale, vise à préserver le système par répartition, mais veut renforcer la concurrence entre les offreurs de soin et élargir le cercle des assujettis en obligeant tout citoyen à cotiser, c’est-à-dire également les indépendants, les fonctionnaires et les personnes actuellement au-dessus du plafond d’assujettissement de l’assurance maladie. L’autre système, favorisé par l’opposition, cherche une fois pour toutes à dissocier le coût de la santé des charges pesant sur le facteur travail en remplaçant l’actuel système de cotisation par un forfait individuel (entre 150 et 300 €), subventionné par l’impôt pour les revenus modestes et épaulé par l’épargne individuelle, donc par un système de capitalisation.

20La réforme de fond de la Pflegeversicherung et, par-delà, de l’assurance maladie, pourrait très bien s’inspirer de ces deux propositions, se soldant par un système qui accordera de plus en plus de place à la responsabilité individuelle des patients et renforcera la concurrence entre les établissements de soin. La jeune assurance dépendance est un formidable ballon d’essai pour la réforme de la protection sociale dans son entier. En effet, l’élargissement du groupe des assujettis et le rapprochement des caisses publiques et privées vont parfaitement dans la direction de la Bürgerversicherung. Mais le gouvernement a également démontré qu’il prend au sérieux les demandes en faveur d’un allègement des charges pesant sur le facteur du travail. L’augmentation des cotisations à partir de 2005 ne concerne que les salariés, laissant ainsi inchangée la partie supportée par les employeurs. Un tel gel des cotisations employeurs pourrait également devenir réalité dans la réforme de l’assurance santé.

Bibliographie

Indications bibliographiques

Autret F., « L’assurance dépendance en Allemagne : réussites et défis », Regards sur l’économie allemande, n° 58/2002

Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung, Zweiter Bericht über die Entwicklungder Pflegeversicherung, octobre 2001

Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung, Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherheit, Bericht der Kommission Rürup, août 2003

Commission Herzog, Bericht der Kommission « Soziale Sicherheit » zur Reform der sozialen Sicherungssysteme, Berlin, 29-10-2003 (www.aokbv.de/politik/agenda/reform/index_02928.html#Herzog)

Hacker J., Raffelhüschen B., « Denn sie wussten nicht, was sie taten : zur Reform der Sozialen Pflegeversicherung », DIW, Vierteljahreshefte zur Wirtschaftsforschung, n° 1/2004

Osterkamp R., « Demographische Altersquotienten : Ihre langfristige Entwicklung im internationalen Vergleich », ifo-Schnelldienst, n° 3/2003

« Retraites, santé, chômage : Quelles réformes pour l’avenir de la protection sociale en Europe? », débat du CIRAC, octobre 2002 (www.cirac.ucergy.fr).

Notes de fin

1 Version actualisée d’un article paru dans Regards sur l’économie allemande, n° 68, octobre 2004

Table des illustrations

Titre Les comptes de l’assurance dépendance allemande depuis1995 (en milliards €) a)
Légende Source : Ministère fédéral de la Santé et des Affaires sociales. a) chiffres arrondis ; b) En 1995, l’assurance dépendance a versé un prêt d’investissement à la Fédération que cette dernière a rendu en 2002 ; c) en millions.
URL http://books.openedition.org/cirac/docannexe/image/728/img-1.jpg
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Titre Pourcentage de personnes bénéficiant des différentes prestations*)
Légende Source : Ministère fédéral de la Santé et des Affaires sociales. *) Chiffres arrondis.
URL http://books.openedition.org/cirac/docannexe/image/728/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 104k
Titre Le poids de la démographie (taux en %)
Légende Source des données : UN, Demographic Yearbook, diverses années. a) Part des retraités dans la population active : ≥ 65 ans / (15-64 ans). b) Poids pondéré des très jeunes et des retraités dans la population active : ((0,25 x (≤ 14 ans) + (0,75 (≥ 65 ans)) / (15 à 64 ans).
URL http://books.openedition.org/cirac/docannexe/image/728/img-3.jpg
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