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Le modèle social allemand en mutation

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Isabelle Bourgeois

III - Protection sociale : la fin du modèle bismarckien ?

L’accélération des transformations du système d’assurance maladie allemand

Patrick Hassenteufel

Résumé

L’intérêt porté en France à l’évolution du système d’assurance maladie allemand n’est pas seulement lié à la manière, très différente, de faire adopter des réformes, mais aussi, et surtout, au fait que le système français présente de fortes similitudes avec celui de son voisin, tant par ses caractéristiques structurelles que par les problèmes auxquels il est confronté. Le système d’assurance maladie allemand, mis en place par le chancelier Bismarcken 1882, a en effet largement influencé le nôtre qui, lui, date de 1928(première loi sur l’assurance maladie). Quant aux difficultés, elles sont communes : croissance continue des dépenses, déficit structurel, démographie médicale, cloisonnements multiples du système de soins... Toutefois, dans la réforme des structures de la protection maladie, l’Allemagne semble aujourd’hui aller plus loin que la France si on compare la loi de modernisation de l’assurance maladie adoptée en Allemagne en octobre 2003à la « réforme Douste-Blazy » votée en juillet 2004.1

Texte intégral

1Des deux côtés du Rhin, les similitudes sont fortes : financement très largement majoritaire du risque maladie par des cotisations sociales (salariales et patronales), rôle gestionnaire de caisses d’assurance maladie au sein desquelles siègent des représentants des financeurs (syndicats de salariés et organisations patronales), médecine ambulatoire prise en charge par des médecins libéraux exerçant en cabinet, prédominance de l’hôpital public (avec des médecins salariés). Toutefois, quelques différences majeures doivent aussi être soulignées : une plus grande diversité (plus de 500 caisses publiques différentes) et une plus grande autonomie des caisses d’assurance maladie en Allemagne (elles fixent librement le montant des taux de cotisation), le tiers payant généralisé (le patient ne débourse rien), un rôle plus important de la négociation collective entre les caisses et les représentants des médecins et avec les hôpitaux, un système fédéral qui donne un rôle important aux Linder (en particulier dans le domaine hospitalier). L’auto-administration continue donc à fortement caractériser le système allemand, malgré l’intervention croissante de l’État fédéral (Autret, 2001).

2L’intensité du regard français porté sur l’Allemagne s’est largement accru à la fin des années 1980, lorsqu’il est apparu que les deux systèmes étaient confrontés à des difficultés du même type : financières avant tout, mais aussi de démographie médicale, ainsi que de coordination et de qualité des soins. Comme en France, il existe un écart récurrent entre l’évolution des recettes et des dépenses qui se traduit par un déficit structurel très nettement en augmentation depuis 2001. En 2003, ce déficit était de 2,9 milliards € (11,5 milliards € en France). Il en résulte un niveau d’endettement important des caisses d’assurance maladie allemandes, qui a doublé ces deux dernières années : au début 2003, le montant cumulé de leur dette atteignait 11,8 milliards €. Comme en France, ce déficit structurel est lié au décalage récurrent entre l’évolution forte des dépenses (du fait du vieillissement de la population, du progrès médical et pharmaceutique, de l’absence de restriction d’accès, du paiement à l’acte.) et celle, nettement moindre, des recettes, surtout en période de faible croissance comme aujourd’hui.

« Economicisation » de la politique de santé allemande

3Comme en France, ce déficit persistant est problématique non seulement du fait des contraintes budgétaires liées au Pacte de stabilité européen, puisque la limite maximale de déficit de 3 % correspond à la fois au déficit de l’Etat et à celui de la sécurité sociale, mais aussi, et surtout, parce qu’il exerce une pression à la hausse des cotisations d’assurance maladie, très largement perçue comme une menace pour la compétitivité du Standort Deutschland, au cœur des débats économiques et sociaux depuis plus de quinze ans. Déjà, les cotisations maladie représentent près de 15 % des coûts salariaux et pèsent donc fortement sur les coûts de production. On comprend de ce fait l’objectif des politiques de maîtrise des dépenses de santé menées depuis la fin des années 1980 : celui de la stabilisation des taux de cotisation, ce qui correspond nettement à une « économicisation » de la politique de santé (Blanke, Kania, 1996). Il s’agit d’une évolution générale du système de protection sociale allemand du fait des fortes contraintes économiques auquel il est soumis (Hassenteufel, 2001).

4L’importance des enjeux économiques et financiers est très nette puisque la loi de modernisation de l’assurance maladie votée à l’automne 2003 s’inscrit dans le cadre de l’Agenda 2010, présenté par le chancelier Schröder devant le Bundestag en mars 2003, et appelant à des réformes permettant d’alléger la charge financière que représente l’Etat social allemand, de renforcer la compétitivité des entreprises allemandes et d’activer les dépenses sociales. Ce vaste programme de réformes s’inscrit dans un contexte de faible croissance et de déficit public supérieur à la limite de 3 % autorisée par le Pacte de stabilité de la zone euro. Le volet assurance maladie de l’Agenda 2010 reprend l’objectif de diminution des taux de cotisation. L’objectif de cette loi était de passer du taux moyen de 14,3 % du salaire brut en 2003 à 13,6 % en 2004, puis à 13 % en 2005.

Situation financière de l’assurance maladie allemande (en milliards €)

1991

-1,44

1998

+0,28

1992

-4,78

1999

+0,28

1993 (mise en œuvre du GSG)

+5,32

2000 (réforme 2000)

-0,015

1994

+1,40

2001

-3,03

1995

-3,66

2002

-3,40

1996

-3,55

2003 (loi de modernisation)

-2,91

1997 (lois de restructuration)

+0,86

2004

+4,02

Sources : GKV-Schätzerkreis (1991-2002), Bundesministerium für Gesundheit (2003-2004)

5On peut ainsi établir un parallèle entre la situation de 2003 et celle du début des années 1990, marquée par le coût de la réunification, et se traduisant par un très important déficit de l’assurance maladie (4,78 milliards € en 1992). Ce déficit était doublement problématique : du fait de la forte augmentation des dépenses publiques nécessitée par la réunification et de l’adoption des critères de convergence fixés dans le cadre du Traité de Maastricht en vue du passage à l’euro. C’est dans ce contexte qu’avait été adoptée en 1992 la « réforme Seehofer », du nom du ministre de la Santé (CSU) d’alors. Comme en 2003, cette réforme avait fait l’objet d’un accord politique, signé à Lahnstein, entre la CDUCSU alors au gouvernement et le SPD (Hassenteufel, 1997).

Un système institutionnel favorable au consensus politique

6Cette configuration politique, aussi étonnante soit-elle d’un point de vue français, se comprend assez simplement. Il ne s’agit pas seulement du partage de la culture de gouvernement par les deux grands partis, mais aussi, et surtout, d’un effet du système institutionnel. Car dans le domaine de la santé, qui est également une compétence législative et administrative des Linder (dans le domaine hospitalier en particulier), un accord entre le Bundestag et le Bundesrat est nécessaire pour l’adoption d’un texte de loi. Or, en 1992 comme en 2003, la minorité au Bundestag était majoritaire au Bundesrat. Autrement dit, un accord entre gouvernement et opposition est nécessaire pour l’adoption d’une réforme. Le processus décisionnel est donc centré sur les groupes parlementaires, ce qui traduit aussi l’importance plus grande des instances parlementaires dans le système politique allemand. Toutefois, durant l’été 2003, un accord n’a été trouvé qu’au terme de plus de quinze jours de négociation à huis clos entre les spécialistes des questions de santé des quatre groupes parlementaires (SPD, CDU-CSU, Verts, FDP). De plus, un weekend de négociation supplémentaire a été nécessaire afin de clarifier un certain nombre de points. Par conséquent, la loi a été adoptée avec une très large majorité, seuls les députés du FDP et du PDS votant contre.

7L’objectif de la « réforme Seehofer » était le même que celui de la loi de modernisation : la baisse des taux de cotisation afin de réduire les coûts salariaux des entreprises dans un contexte de compétition économique mondialisé ; mais son contenu était sensiblement différent. En 1992, on cherchait surtout à ralentir l’évolution des dépenses d’assurance maladie par leur encadrement strict dans tous les domaines : soins ambulatoires, médicaments et soins hospitaliers. Des budgets annuels, donnant lieu à des pénalités financières, avaient ainsi été mis en place. Par ailleurs, au plan structurel, la réforme de 1992 a introduit la concurrence entre caisses d’assurance maladie ; plus précisément : le libre choix de la caisse d’assurance maladie, alors qu’auparavant l’affiliation à un type de caisse dépendait de l’appartenance socioprofessionnelle ou du lieu d’habitation. Il s’agissait par là de contraindre les caisses à porter une attention croissante à leurs dépenses de façon à éviter toute hausse des cotisations, ainsi qu’à diversifier leur offre de prestations. La recherche d’efficacité passe ici par la responsabilisation économique des caisses d’assurance maladie dans un cadre désormais plus concurrentiel.

8Cette quête d’efficience s’est accompagnée depuis d’un processus de concentration des caisses, beaucoup plus diversifiées qu’en France (il y a sept types de caisses différents) et plus autonomes (elles fixent chacune librement leur taux de cotisation, qui sont donc différents d’une caisse à l’autre). Les caisses locales (Allgemeine Ortskrankenkassen, AOK), correspondant au régime général, ont été progressivement transformées en caisses régionales (leur nombre est passé de 264 à 1,), ce qui vise une meilleure péréquation des risques, mais permet aussi de renforcer la position de ce type de caisse dans le nouveau cadre concurrentiel. La concentration s’est étendue aux caisses d’entreprise (Betriebskrankenkassen, BKK), assurant les salariés des entreprises de plus de 450 salariés, et aux caisses d’artisans (Innungskrankenkassen, IKK). Le nombre des caisses est ainsi tombé de 1 150 en 1994 à seulement 280 aujourd’hui.

9Pour augmenter le nombre d’assurés, la concurrence entre caisses a été renforcée par les lois de restructuration de 1997. Depuis, toute caisse qui augmente ses taux de cotisation doit automatiquement augmenter le montant du ticket modérateur pour les médicaments et les séjours hospitaliers. De plus, les assurés ont, dans ce cas, le droit de changer de caisse immédiatement, alors que la loi de 1992 prévoyait que ce changement ne pouvait s’opérer qu’à une période limitée dans l’année. Il s’agissait clairement de forcer ainsi la recherche d’efficience par les caisses. Entre 1997, et 2003, près de 5 millions d’assurés ont changé de caisse, principalement en faveur des caisses d’entreprise. Un système de compensation des risques entre caisses a également été mis en place.

Les réformes de l’assurance maladie en Allemagne (1988-2003)
1988 : Loi sur la réforme du système de santé
(Gesundheitsrefom-Gesetz, GRG) :
• introduction de tickets modérateurs pour les médicaments
• remboursement des médicaments sur une base forfaitaire (dépendant du prix du médicament le moins cher d’une classe d’équivalence thérapeutique)
1992 : Loi de stabilisation et d’amélioration structurelle de l’assurance maladie (Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der GKV, GSG) :
• encadrement budgétaire strict de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie
• mise en concurrence des caisses d’assurance maladie
1997 : Loi de rénovation de l’assurance maladie (GKV-Renovierungs-Gesetz, GRG) :
• augmentation des tickets modérateurs et mise en place du forfait hospitalier
• déremboursement de certaines prestations
1999 : Loi de réforme de la santé 2000 (Gesundheitsreform-Gesetz 2000) :
• modification du financement des hôpitaux
• mise en place de structures de soins intégrées
• prise en charge des mesures de prévention par les caisses
2001 : Loi de limitation des dépenses de médicament (Arzneikostendämpfungs-Gesetz) :
• mise en place du droit de substitution pour les pharmaciens (pour un médicament moins cher de la classe d’équivalence thérapeutique), les médecins gardant cependant la possibilité de le refuser en l’inscrivant sur l’ordonnance
• baisse de 5 % des prix des médicaments pour lesquels il n’existe pas de montant forfaitaire
2002 : Loi de stabilisation des taux de cotisation (Beitragssatz-Sicherungs-Gesetz) :
• gel des honoraires médicaux, des dentistes et des budgets hospitaliers
• rabais pour les médicaments sans montants forfaitaires et réduction des marges pour les grossistes et les pharmaciens
2003 : Loi de modernisation de l’assurance maladie (GKV-Modernisierungsgesetz):
• introduction d’un ticket modérateur pour les consultations médicales (10 €)
• suppression de la prise en charge de prestations
• fiscalisation partielle du financement (taxes)
• création d’un Centre allemand pour la qualité de la médecine
• formation médicale continue obligatoire pour les médecins
• création d’une carte de santé électronique individuelle
• meilleure coordination des soins.

10La loi de modernisation de l’assurance maladie introduit un certain nombre de changements par rapport aux réformes précédentes, tout en s’inscrivant dans une certaine continuité : il s’agit plus d’un tournant que d’une rupture. C’est tout d’abord le cas pour la concurrence entre caisses. Il est, en effet, prévu de réduire encore leur nombre, notamment en rendant possible des fusions entre caisses de type différent, ce qui n’était pas le cas jusqu’ici, et devrait renforcer les caisses par rapport aux autres acteurs du système de soins dans le cadre de la négociation collective. Surtout, il s’agit de passer d’une concurrence qui, pour l’instant, porte sur les taux de cotisation (c’est le seul élément qui distingue les caisses) à une concurrence intégrant progressivement l’offre des soins et portant donc plus fortement sur la qualité des soins. Cela se traduit avant tout par la possibilité nouvelle donnée aux caisses de proposer des formes de prise en charge intégrées dans le cadre de centres de soins médicaux regroupant médecins et autres professions de santé. Les caisses pourront également verser des primes aux assurés participant à des actions de prévention et/ou à des formes de prise en charge spécifiques, en particulier le passage systématique par le généraliste.

Évolution des dépenses d’assurance maladie (en milliards d’euros)

Évolution des dépenses d’assurance maladie (en milliards d’euros)

Source : Bundesministerium für Gesundheit

11L’infléchissement est sensible aussi pour l’encadrement des dépenses, en particulier les soins médicaux en ambulatoire. Il s’agit ici d’un véritable tournant par rapport à la maîtrise économique des dépenses d’assurance maladie, développée dans les années 1980 avec les enveloppes globales, puis affinée dans les années 1990 sous la forme de budgets régionalisés, par spécialités, puis par cabinets médicaux (Praxisbudgets). En 1997, chaque médecin exerçant dans le cadre de l’assurance maladie s’est vu attribuer un budget annuel tenant compte du profil moyen d’activité des médecins de sa spécialité, des caractéristiques sanitaires de sa région, de sa qualification et des spécificités de sa clientèle. Des reversements étaient prévus en cas de dépassement du budget, des versements dans le cas contraire (Hassenteufel, 1997).

Répartition des dépenses d’assurance maladie (2002)

Soins hospitaliers

32,0%

Soins dentaires

5,6%

Médicaments

23,5%

Administration des soins

5,6%

Soins médicaux (de ville)

15,6%

Indemnités maladie

4,9%

Source : Bundesministerium für Gesundheit. N.B. : les 12,8 % restants correspondent à des dépenses diverses

12La ministre de la Santé du gouvernement Schröder, Ulla Schmidt, a clairement cherché à sortir de la logique d’encadrement budgétaire qui avait prévalu jusque-là, en particulier dans le cadre de la « réforme Seehofer » de 1992, et qui ne devait être mise en place qu’à titre temporaire. Depuis, le rythme d’évolution des dépenses s’est quelque peu ralenti, et la maîtrise des dépenses a beaucoup pesé sur les médecins. De plus, en 2002, la loi de stabilisation des taux de cotisation a entraîné le gel des honoraires des médecins et des dentistes ainsi que celui des budgets hospitaliers. De ce fait, la loi de modernisation du système de santé prévoit que, d’ici 2007, les budgets seront remplacés par des volumes de prestations à prix fixes (Regelleistungsvolumina) dont le montant dépendra de la morbidité au niveau régional et du type d’activité médicale. La rémunération des actes médicaux ne sera donc plus fluctuante (selon le volume d’activité) mais dépendra de montants fixés préalablement. On en espère une meilleure adéquation entre besoins sanitaires et activité médicale.

Le tournant de la réforme 2003 : vers le dépassement du système bismarckien ?

13Si cette réforme marque un tournant, c’est surtout parce qu’elle met l’accent principal sur des orientations qui, sans être radicalement nouvelles, n’en révèlent pas moins une inflexion forte. La première est celle du fort accroissement de la participation financière (directe ou indirecte) des patients à la prise en charge du risque maladie. Ce n’est pourtant pas la première réforme à comporter cet aspect. La « réforme Blüm » de 1988 avait notamment introduit des tickets modérateurs pour les médicaments sous la forme de montants forfaitaires de remboursement à l’intérieur de classes d’équivalence thérapeutique ; les lois de 1997 avaient, quant à elles, introduit le forfait hospitalier, augmenté les tickets modérateurs sur les médicaments et diminué d’autres remboursements. Néanmoins, une partie de ces mesures avait été annulée à la fin de l’année 1998, lors de l’arrivée au pouvoir du premier gouvernement Schröder ; en 1997, SPD et Verts, alors dans l’opposition, avaient dénoncé ces lois au nom de la justice sociale, puisqu’elles conduisaient à une moindre prise en charge du risque maladie. Or, c’est le même G. Schröder qui, en mars 2003, dans le cadre de son discours présentant l’Agenda 2010, a fortement mis l’accent sur la nécessité d’augmenter les paiements directs par le patient.

14C’est cette orientation qui a le plus fortement retenu l’attention en France, et qu’on retrouve dans la « réforme Douste-Blazy » de 2004 (Hassenteufel, Palier, 2005). Elle repose d’abord sur les tickets modérateurs. Là où ils existaient déjà, ils sont augmentés : en particulier pour les médicaments (le taux de participation est fixé à 10 % du prix, pour un montant par médicament qui doit être compris dans une fourchette de 5 à 10 €) et pour les soins hospitaliers (le forfait à la charge du patient passe de 9 à 10 € par jour, dans une limite de 28 jours). Surtout, est introduit un ticket modérateur pour les consultations médicales. Le patient doit ainsi s’acquitter d’une taxe, dite de cabinet médical (Praxisgebühr), de 10 €, versée une seule fois par trimestre pour une pathologie donnée (et non pas pour chaque consultation) ; elle ne concerne que les consultations directes de spécialistes, c’est-à-dire lorsque le patient n’est pas adressé par un généraliste. Il est cependant prévu que le montant de ces dépenses financées directement par le patient ne doit pas dépasser 2 % de son revenu annuel brut (1 % pour les malades chroniques).

15Il faut également mettre en avant la suppression de la prise en charge d’un certain nombre de prestations, à l’instar des lois de 1997 (largement remises en cause en 1998). Il s’agit surtout des médicaments ne nécessitant pas d’ordonnance (à l’exception de ceux prescrits aux enfants de moins de 12 ans), des montures et verres de lunettes (sauf pour les moins de 18 ans), de la stérilisation, des cures thermales et des frais de transport (hors ambulance). Par ailleurs, les prothèses dentaires devront faire l’objet d’une prise en charge spécifique sous la forme d’une assurance volontaire, et la prise en charge des inséminations artificielles est fortement réduite.

16La deuxième orientation concerne le financement de l’assurance maladie. Un certain nombre de prestations ne sont plus financées par l’assurance maladie mais par l’impôt : les indemnités et les soins liés à la grossesse, l’IVG, les indemnités pour enfant malade et les indemnités en cas de décès. C’est pour cela qu’est également mise en place une augmentation forte, en trois étapes, de la taxe sur les tabacs (1 € par paquet de cigarettes). Cette mesure revient à une nette hausse de la part des dépenses financée par l’impôt et non plus par les cotisations. Enfin, dernière mesure : la modification, prévue pour 2007, du financement des indemnités de congé maladie ; elles ne seront plus à la charge des employeurs (part patronale), mais seulement des salariés (cotisations).

17De plus, la loi de 2003 a suscité l’émergence d’un large débat sur le financement de l’assurance maladie. En 2003, le rapport Rürup, très médiatisé, a lancé le débat sur l’alternative entre une assurance citoyenne (Bürgerversicherung), financée par l’ensemble des revenus (y compris ceux des placements, des héritages et des locations) de tous les citoyens, et un forfait par tête (Kopfpauschale) correspondant à un versement mensuel de 200 € environ, versé par tout citoyen. Les Verts et le SPD, qui a rendu public en août 2004 un « modèle pour une assurance citoyenne solidaire », sont favorables à la première solution qui apparaît plus juste socialement et qui couvrirait l’ensemble des citoyens en intégrant les assurances maladies privées (PKV) qui, actuellement, prennent en charge un peu plus de 10 % de la population ; la CDU-CSU et surtout le FDP penchent plutôt pour la seconde option, perçue comme moins « étatiste » et comme plus favorable aux entreprises. Toutefois, les lignes de clivage restent encore floues puisque le débat interne à l’opposition et à la coalition gouvernementale est assez vif. Chez les chrétiens démocrates, le soutien au financement forfaitaire est plus marqué à la CDU qu’à la CSU dont certains dirigeants (en particulier Horst Seehofer, principal négociateur, pour l’opposition, de l’accord qui avait permis l’adoption de la loi de modernisation de l’assurance maladie) sont plutôt favorables à l’assurance citoyenne. Au cours de l’été 2004, Bernd Rürup a présenté un modèle de financement forfaitaire (le montant mensuel proposé étant de 169 € par adulte et ,8 € par enfant) avec des modalités de compensation des inégalités de revenu. Les chrétiens-démocrates cherchent à trouver un accord entre eux sur un modèle de ce type. Du côté du SPD, les oppositions portent principalement sur le montant de la contribution des revenus du capital, le ministre des Finances en particulier étant soucieux de ne pas accroître la fiscalité pesant sur les entreprises. Des divergences existent également avec les Verts sur l’assiette du financement et sur la prise en charge des membres de la famille de l’assuré.

18Il s’agit là d’un débat avant tout politique, même si les positions des partenaires sociaux sont assez antagonistes (le DGB est clairement en faveur de la Bürgerversicherung, le patronat pour un financement forfaitaire), qui ne sera tranché qu’après les élections législatives de septembre 2005. Il signifie clairement que le système bismarckien est en passe d’être profondément bouleversé du point de vue de son financement, comme le montre déjà sa fiscalisation accrue à la suite de la réforme de 2003.

L’Allemagne met l’accent sur la qualité des soins depuis les années 1990

19La troisième orientation majeure de la loi de modernisation de l’assurance maladie est l’accent mis sur la qualité des soins. On retrouve là une tendance structurelle des réformes depuis les années 1990, notamment en France (Setbon, 2000). Outre-Rhin, elle se traduit tout d’abord par l’annonce de la création d’un Centre allemand pour la qualité de la médecine (Deutsches Zentrum für Qualität in der Medizin), indépendant de l’État et composé de représentants des caisses, des hôpitaux, des médecins et des patients. L’une de ses fonctions est de mettre en place des normes thérapeutiques et des outils d’évaluation de l’efficacité des soins et des médicaments (en termes de calcul coûts/avantages). Plus précisément, il est prévu que le Centre classe les médicaments en trois catégories : les médicaments à effet thérapeutique nouveau basés sur un nouveau principe actif, les médicaments à effet thérapeutique amélioré mais non basés sur un nouveau principe actif, et ceux sans effet thérapeutique.

20Il doit également participer à la transparence du système d’assurance maladie, en rendant publics (et compréhensibles pour les patients) ses travaux et les raisons de la prise en charge ou non par l’assurance maladie d’une prestation ou d’un médicament. Il est également prévu que la formation continue des médecins devienne obligatoire et conditionne la possibilité de continuer à exercer dans le cadre de l’assurance maladie. Cette validation interviendrait tous les cinq ans. Le contrôle financier des acteurs du système des soins est par ailleurs renforcé, en particulier la facturation et l’activité des médecins, du fait notamment de quelques affaires récentes de fausses factures. Et un contrôle de qualité des cabinets médicaux sera mis en place par les unions de médecins.

21L’objectif d’amélioration de la qualité s’appuie fortement sur la responsabilisation du patient. L’idée centrale est de renforcer l’information des patients qui sont désormais représentés non seulement au Centre sur la qualité de la médecine mais aussi dans d’autres instances fédérales, comme la Commission fédérale de l’assurance maladie. A mentionner également la création d’une carte de santé électronique individuelle (comprenant les données médicales personnelles) et l’émission de factures destinées au patient afin de permettre une transparence sur les prestations et leurs coûts. L’accent mis sur la responsabilisation du patient se traduit, enfin, par l’introduction de primes en cas de participation à des programmes de prévention et/ou à des soins préventifs ainsi que de recours systématique au médecin généraliste.

22L’amélioration de la qualité des soins s’appuie donc aussi sur cet acteur médical, promu « pilote » du système de soins. Les patients seront incités à s’abonner à un généraliste par la possibilité donnée aux caisses d’accorder des bonifications financières à ceux qui y ont recours et de les exempter du ticket modérateur s’ils sont adressés à un spécialiste par leur généraliste. Celui-ci est ainsi appelé à jouer un rôle de filtre par rapport aux consultations de spécialistes. Toutes les caisses doivent proposer ce « système du médecin de famille » (Hausarztsystem), qui repose sur un contrat individuel entre la caisse et le médecin (choisi par les caisses en fonction de ses qualifications).

23On rejoint ici une autre orientation majeure de la réforme proposée, à savoir une meilleure coordination des soins, toujours dans l’objectif d’une amélioration de la qualité. Celle-ci se traduit tout d’abord par la possibilité donnée aux caisses de créer des centres de soins médicaux (Medizinische Versorgungszentren) regroupant des médecins et d’autres professions de santé pour une prise en charge plus intégrée du patient. On mesure là un retournement assez spectaculaire par rapport au début des années 1990 : l’harmonisation du système médical est-allemand dans le cadre de la réunification avait abouti à l’est à la fermeture de la plupart des centres de santé, au cœur du système de soins de la RDA mais inconnus à l’ouest. Les incitations sont fortes puisque le montant des rémunérations des actes médicaux est supérieur à celui des actes accomplis dans ces cabinets médicaux ; les généralistes employés de ces centres peuvent accomplir certains actes spécialisés ; enfin, il sera également possible de prendre en charge des soins pré ou postopératoires. On peut aussi noter l’accent mis sur le développement de soins ambulatoires à l’hôpital dans des régions où existent des pénuries de médecins spécialistes, pour des prestations très spécifiques.

24Le dernier élément notable de la réforme, surtout d’un point de vue français, est la quasi-absence de mesures concernant l’hôpital (qui représente pourtant un tiers des dépenses). Il faut rappeler qu’un certain nombre de mesures importantes avaient été prises les années précédentes dans ce domaine. Il s’agit avant tout de l’introduction en 2002, à la suite de la réforme 2000, d’un nouveau mode de rémunération des prestations hospitalières sous la forme de forfaits par pathologie (Fallpauschalen) calculés sur la base de la comparaison de groupes homogènes de malades. Comme en France, à la suite de la mise en place progressive du PMSI dans la deuxième moitié des années 1990, la prise en charge des soins hospitaliers ne dépend donc plus de la durée du séjour mais du type de soin et de diagnostic. Il s’agit par là de contraindre les hôpitaux à aller dans le sens d’une plus grande qualité et d’une meilleure efficience.

Une réforme contestée

25Les importantes transformations en cours du système d’assurance maladie allemand, qui correspondent à une réorientation nette par rapport aux politiques de maîtrise des dépenses menées dans les années 1980 et 1990, sont principalement portées par le gouvernement SPD/Verts et par les caisses (et donc de ce fait aussi les syndicats) dont le rôle s’est nettement renforcé et pourrait l’être encore plus en cas d’introduction de l’assurance citoyenne. Toutefois, les oppositions sont nombreuses. Rappelons tout d’abord celle de la CDU et du FDP, très favorables à un financement forfaitaire. Dans le contexte politique actuel, un nouvel accord de « grande coalition » pour l’assurance maladie, comme en 1992 et en 2003, apparaît impossible.

26Remarquons aussi que les médecins, dont les représentants s’étaient nettement opposés aux premiers projets du gouvernement au printemps 2003, se sont ensuite montrés satisfaits de la perspective d’abandon des budgets sectoriels pour la médecine ambulatoire et de la décision de rendre le Centre pour la qualité de la médecine indépendant de l’Etat fédéral (avec une meilleure représentation de la profession). Mais les principaux représentants de la profession médicale ont pris position nettement contre l’assurance citoyenne et font part, de plus en plus bruyamment, de leur inquiétude par rapport au renforcement du pouvoir des caisses et des possibilités de contractualisation individuelles, ainsi qu’à la concurrence en train de s’instaurer entre cabinets médicaux et hôpitaux pour les soins ambulatoires les plus spécialisés, à la charge de travail générée par la perception du ticket modérateur pour les visites médicales et à la limitation de la liberté de prescription que risque d’entraîner le non-remboursement des médicaments ne nécessitant pas d’ordonnance. Les problèmes de démographie médicale sont également mis en avant. En effet, selon la Chambre fédérale des médecins, la part des médecins de plus de 60 ans atteignait 15,6 % en 2002, et il manquera 18 000 médecins d’ici 2008 du fait du vieillissement du corps professionnel, la situation étant aujourd’hui déjà préoccupante dans les nouveaux Linder. Le mécontentement de l’industrie pharmaceutique est encore plus net : ses représentants ont annoncé une forte diminution (voire un arrêt) des dépenses d’investissement dans la recherche en Allemagne du fait de la réduction des taux de remboursement des médicaments et surtout de la baisse des prix pour les médicaments sans montants forfaitaires. Cette contestation est d’autant plus vive que les compressions de prix adoptées dans les lois de 2001 et 2002 avaient déjà réduit ses bénéfices.

27Mais le problème politique majeur du gouvernement SPD/Verts du chancelier Schröder est l’impopularité de la réforme, qui s’inscrit dans le contexte plus large de la contestation sociale de l’Agenda 2010 (Hege, 2003). En juillet 2003, dans deux sondages de l’institut Forsa, 64 % des personnes interrogées se déclaraient opposées à l’accroissement de la participation financière des patients et aux changements dans les règles de financement, et 84 % des sondés considéraient cette réforme comme injuste, parce que pesant unilatéralement sur les patients. Dans un sondage publié en avril 2004 par l’institut Emnid, les deux tiers des personnes interrogées estimaient qu’elles devaient désormais payer plus pour leur santé, et 40 % que la prise en charge médicale s’était dégradée. Dans le contexte de forte impopularité des réformes sociales du gouvernement SPD/Verts (réforme de l’assurance chômage en particulier), on comprend que le SPD cherche à faire porter le débat sur le financement de l’assurance maladie afin d’améliorer son image sociale avant les élections législatives. On notera aussi que la plupart des syndicats du DGB n’ont contesté que quelques aspects de la réforme (d’ailleurs plus la remise en cause du financement paritaire que l’augmentation de la participation financière des patients) du fait de leur double rôle (non exempt de contradictions) de co-gestionnaire des caisses (à parité avec le patronat) et de représentant des assurés. De ce fait, le DGB oscille entre la demande de réformes structurelles (en termes de renforcement de la concurrence afin d’affaiblir les unions de médecins par rapport aux caisses notamment) et l’opposition à l’augmentation de la charge financière des patients. On comprend aussi que la contestation des réformes, dans le domaine de l’assurance maladie comme dans d’autres branches des assurances sociales, se fasse de plus en plus en dehors du mouvement syndical ‘traditionnel’.

Quels effets de la réforme ?

28L’accent mis sur les aspects financiers s’est rapidement traduit dans les comptes de l’assurance maladie qui sont redevenus excédentaires de 4,02 milliards € en 2004 (alors que le déficit en France est de 11,6 milliards € la même année). Ce retour à l’équilibre financier n’est pas seulement dû à une augmentation des recettes (malgré la hausse du chômage), du fait de la taxe trimestrielle de cabinet médical notamment, mais aussi à une baisse de 3,3 % des dépenses d’assurance maladie. On peut noter en particulier une forte diminution (-8,7 %) du nombre des consultations médicales qui a entraîné une baisse des dépenses de 5,8 % pour la médecine ambulatoire ; la tendance est encore plus nette pour les prescriptions de médicaments puisque les dépenses de remboursement de médicaments ont baissé de 11,2 % en 2004 par rapport à 2003, ce qui correspond à une réduction des dépenses de 2,5 milliards €. Cette évolution a permis de ramener le taux moyen des cotisations de 14,33 % du salaire au 1er janvier 2004 à 14,19 % au premier janvier 2005. Mais, du fait de l’endettement des caisses (la moitié de l’excédent a été consacré par les caisses à la réduction de leur dette et à la reconstitution de réserves financières) et des transferts de charges résultant de la dernière réforme de l’assurance-chômage, l’objectif de 13,6 % fixé par le gouvernement pour fin 2004 (13 % pour fin 2005) est loin d’avoir été atteint (mais sans la réforme, les cotisations auraient certainement augmenté). Il est également nécessaire d’avoir plus de recul pour évaluer le caractère durable de cette baisse des dépenses qui a aussi un caractère conjoncturel, les effets de ce type de réforme étant souvent plus sensibles à court terme qu’à moyen terme. Et, début juin 2005, le Schätzerkreis (le comité d’experts financiers du ministère de la santé, de l’assurance maladie et de l’organisation fédérale des assurances) a annoncé un déficit prévisionnel de 4 milliards € en 2005 (pourtant, au premier trimestre, l’assurance maladie est restée légèrement excédentaire de 160 millions €), du fait de la conjoncture atone et du haut niveau de chômage qui pèsent sur les recettes, ce qui empêcherait tout nouvelle baisse des taux de cotisation et pourrait même entraîner des hausses.

29La loi de modernisation se traduit aussi par la multiplication des contrats concernant l’intégration des soins (integrierte Versorgung). Cette contractualisation d’un nouveau type, introduite en 2000 et renforcée en 2003 par la remise en cause du monopole contractuel des unions de médecins de caisse, permet la mise en place de nouveaux modes d’organisation des soins pour un meilleur suivi du patient, dans le cadre de réseaux et de filières de soins, en surmontant les cloisonnements entre médecine générale et médecine spécialisée, entre prévention et soins curatifs, entre la médecine en cabinet et l’hôpital, entre soins médicaux et paramédicaux. Plus de 600 contrats avaient été signés au 31 mars 2005, et environ 120 centres de prise en charge médicale mis en place. L’un des plus importants de ces contrats (et le plus contesté, par le syndicat de médecins Medi en particulier, qui dénonce la remise en cause du libre choix du médecin, l’encadrement de la pratique médicale et la bureaucratisation des rapports médecins/patients) a été signé entre la caisse complémentaire Barmer, l’association allemande des médecins généralistes et l’association allemande des pharmaciens. Environ 30 000 médecins et 15 000 pharmaciens y ont déjà adhéré, ce qui correspond à la prise en charge de 600 000 patients. Il prévoit le passage obligatoire par le généraliste, payé au forfait. Celui-ci doit inciter ses patients (dont le montant des cotisations est réduit d’un montant pouvant aller jusqu’à 30 € par an) à s’impliquer dans des actions de prévention (notamment sous la forme de « chèques prévention » annuels de 35,70 €). Le généraliste s’engage pour sa part à participer à des cercles de qualité et à des formations (au moins 120 heures en 5 ans), à prescrire des génériques et à se conformer à des protocoles de soins.

30Le rôle du généraliste est également renforcé, de manière plus générale, par la mise en place de la taxe de consultation médicale (et surtout par le fait que le patient en est exempté s’il passe d’abord par le généraliste avant de consulter un spécialiste) puisque le nombre de patients adressé par un généraliste à un spécialiste a été multiplié par quatre en 2004 par rapport à 2003. En ce qui concerne la prévention, on peut aussi noter l’utilisation faite par les caisses des possibilités, offertes par la loi de modernisation, d’octroyer des bonus à leurs assurés (notamment sous la forme de cadeaux ou de chèques) en cas de participation à des consultations préventives, à des campagnes de vaccination et de don de sang, à des programmes de lutte contre le tabagisme, de suivi régulier du taux de cholestérol ou de la tension artérielle, de pratique sportive attestée. C’est aussi par ces bonus que certaines caisses incitent leurs patients à consulter des médecins participant à des contrats de soins intégrés.

31La réforme 2003 ne marque qu’une nouvelle étape, certes importante, de la transformation progressive du système d’assurance maladie allemand et, au-delà, du système de soins. Trois enjeux font aujourd’hui l’objet des débats les plus importants et pourraient déboucher sur de nouvelles lois dans le cadre de la législature à venir. Il s’agit tout d’abord de celle du financement, avec la question du passage à une assurance citoyenne qui ne devrait pas être tranchée avant 2006, date à laquelle sera également posée la question de la pérennisation du financement des soins intégrés. Ce débat signifie clairement que le système bismarckien est en train d’être profondément bouleversé. On peut également signaler la discussion en cours d’une loi sur la prévention accroissant les financements, pour la prévention primaire en particulier. Toutefois, du fait de l’opposition de la CDU-CSU, majoritaire au Bundesrat, le vote de la loi avant les élections apparaît de moins en moins probable. Enfin, les soins des personnes âgées ont également été mis sur l’agenda politique du fait des problèmes de financement (820 millions € de déficit pour l’assurance de soins en 2004) à moyen terme.

32D’un point de vue comparatif, les transformations en cours en Allemagne sont plus importantes qu’en France, tant du point de vue financier que du point de vue de l’organisation des soins. Une explication-clef réside dans la plus forte responsabilisation des acteurs en Allemagne, en particulier des caisses (avec la mise en concurrence), mais aussi des patients et des médecins, avec le développement des contrats individuels et la mise en place de centres de soins intégrés. En France, au contraire, la technocratisation croissante de l’assurance maladie ne s’accompagne pas d’une clarification des responsabilités (Hassenteufel, Palier, 2005). Toutefois, en Allemagne, cette responsabilisation va de pair avec des différenciations accrues (entre caisses, entre territoires.) qui peuvent contribuer à augmenter les inégalités, comme le montrent les problèmes de démographie médicale dans les nouveaux Linder qui mettent en cause l’égal accès aux soins.

Bibliographie

Indications bibliographiques

Autret F., « Assurance-santé : le système bismarckien dans l’impasse? », in Bourgeois I. (dir.), Allemagne 2001, Regards sur une économie en mutation, Levallois-Perret, 2001

Blanke B., Kania H., « Die Ökonomisierung der Gesundheitspolitik. Von der Globalsteuerung zum Wettbewerbskonzept im Gesundheitswesen », Leviathan, vol. 24, n° 4, 1996

Hassenteufel P., Les médecins face à l’État. Une comparaison européenne, Paris, 1997

Hassenteufel P., « La mise en place de la troisième étape de l’assurance maladie », Chronique Internationale de l’IRES, n° 49, 1997

Hassenteufel P., « Le système de protection sociale allemand sous la contrainte financière : privatisation ou étatisation ? », in Le Gloannec A.-M., L’État en Allemagne. La République fédérale après la réunification, Paris, 2001

Hassenteufel P., « Allemagne : vers une double réforme du système de santé ? », Chronique internationale de l’IRES, n° 82, 2003

Hassenteufel P., Palier B., « Les trompe-l’œil de la gouvernance de l’assurance maladie. Contrastes franco-allemands », Revue Française d’administration publique, n° 113, 2005

Hege A., « Allemagne : SPD et syndicats dans la tourmente des réformes sociales », Chronique internationale de l’IRES, n° 83, 2003

Setbon M., « La qualité des soins, nouveau paradigme de l’action collective », Sociologie du travail, n° 42, 2000.

Notes de fin

1 Cet inédit prolonge et actualise une analyse parue dans Regards sur l’économie allemande, n° 63, octobre 2003

Table des illustrations

Titre Évolution des dépenses d’assurance maladie (en milliards d’euros)
Légende Source : Bundesministerium für Gesundheit
URL http://books.openedition.org/cirac/docannexe/image/726/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 53k

Auteur

Professeur des Universités, Université de Rennes I,
Directeur du CRAPE/CNRS

© IFAEE, 2005

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