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Causas de Morte no Século XX

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Maria da Graça David de Morais

I Parte - A transição da mortalidade no século XX

Capítulo 5 – A tipologia da mudança durante o século XX: níveis e tendências da mortalidade em Portugal Continental

Texte intégral

5.1 – Introdução

  • 1 Dada a grande massa informativa, constituída por cerca de três centenas de tábuas de mortalidade qu (...)

1Partindo dos cálculos efectuados, por utilização dos dados originais obtidos em publicações do INE1, definiremos preliminarmente os níveis e tendências da mortalidade em geral, ao longo do século, através daquelas funções das tábuas de mortalidade por nós consideradas prioritárias, numa análise desta natureza: qx, lx e ex, (Anexo B – Quadros 1 a 5).

2Temporalmente, a escolha recaiu sobre os anos de 1920, 1940, 1960, 1980 e 1990, e não na análise de cada um dos decénios per si, tentando evitar torná-la demasiado densa e fastidiosa, sendo que, também a qualquer destas datas seleccionadas, correspondem caracterizações específicas na evolução da mortalidade portuguesa.

3Naquele intervalo de setenta anos, procuramos a confirmação da situação anteriormente examinada no Capítulo 3 da I Parte, a partir do estudo de diversos autores: uma redução muito acentuada da mortalidade, graças à diminuição dos riscos de morrer antes dos 60 anos. Por isto, veremos se a evolução da demografia portuguesa registou modificações importantes neste lapso de tempo e se foram concomitantes com as reformas da saúde pública, desde o início do século até ao presente.

4Quanto à selecção espacial, convém clarificar algumas questões relacionadas com a informação demográfica disponível. Optámos por trabalhar com base nos distritos (não nos concelhos, porque tal não se justificava face aos objectivos deste trabalho) pelo facto de ela assim aparecer desagregada até ao recenseamento de 1981. A posterior nomenclatura das unidades territoriais para fins estatísticos (NUTS) não justificava a conversão da totalidade da informação anterior, tanto mais que o recenseamento de 1991 é o último disponível para ser trabalhado. Pontualmente, porém, o recurso a esta nomenclatura poderá ocorrer mas apenas numa perspectiva meramente funcional e de complementaridade.

5Impõe-se também uma referência ao porquê da escolha das variáveis de caracterização porque optámos. Elas são parte integrante de um trabalho prévio de análise: as tábuas de mortalidade. Ao privilegiarmos, em primeiro lugar, as probabilidades de morte (nqx), fizemo-lo na convicção de que, pela transformação das taxas de mortalidade por idade em quocientes, teríamos um reflexo consistente das propensões a morrer, independentemente da estrutura por idades da população: a) aos 0 anos, ou seja, a mortalidade infantil (1q0), que é utilizada com frequência como o indicador mais sensível do nível de desenvolvimento de uma sociedade ou de um região, posto que se encontra associada a uma reduzida, ou bem estruturada, acessibilidade aos cuidados de saúde, às condições de higiene geral e individual e ainda ao nível educacional no meio envolvente; b) aos 40 anos, porque é a idade a partir da qual se diferencia mais fortemente, por sexos, o modelo de mortalidade; c) aos 60 anos, porque a senilidade é mais pronunciada a partir de agora. Estes três grupos de idade também apresentam uma etiologia diferente da mortalidade.

6Quanto aos sobreviventes (lx), as diferentes idades seleccionadas foram-no em função da maior visibilidade por comparação. É sabido que entre 10-14 anos se atinge o nível mais reduzido de mortalidade na observação de qualquer população, desde que não submetida a acidentes de percurso. O seu confronto pareceu-nos exemplar, bem como o dos sobreviventes aos 55 anos, cuja idade sintetiza a mortalidade pré-senil e senil; aos 70+ anos, interessou o facto de se poder observar o nível sanitário relacionado com o maior ou menor número de óbitos de indivíduos nesta idade.

7A função ex foi escolhida porque se conhece o seu valor como indicador, pois que sintetiza os níveis de mortalidade nas diferentes idades, eliminando a influência das estruturas por idades da população. A esperança de vida à nascença (e0), ou vida provável, permite uma visualização comparativa, nos diferentes contextos, em cada ano observado, relativamente às gerações para as quais se calcularam os riscos de morrer, sabendo, à partida, que ela é fortemente influenciada pela mortalidade infantil. A escolha de e10 correspondeu à necessidade de uma primeira precisão sobre a estrutura por idade da mortalidade, pelo facto de aqui já não se sofrer a influência da mortalidade ao longo do primeiro ano de vida e da infância e de estarmos perante o grupo etário ao qual deverá corresponder o nível mais reduzido da mortalidade. A esperança de vida aos 55 anos sintetiza a mortalidade pré-senil e senil, como anteriormente especificamos.

8Feita a explicitação relativa à tomada de decisão sobre a escolha das variáveis, a hipótese que se nos desenhou foi a de que, perante as assimetrias da evolução, se se tenderia ou não, ao longo do tempo, para uma tipologia do território, em termos de mortalidade.

9Criadas que foram as condições para tal, optámos pela Análise de Clusters (Norusis 1994), um dos produtos da análise estatística do SPSS for Windows, porque se nos afigurava como o conjunto de procedimentos de estatística multivariada que nos permitiria organizar a informação seleccionada em grupos relativamente homogéneos (clusters), que se pretendiam coerentes e que se distinguiriam, de forma significativa, uns dos outros. Os nossos passos principais para esta tarefa foram:

  1. Selecção dos indivíduos, ou seja, selecção dos 18 distritos do Continente;

  2. Definição das 9 variáveis (já referidas) a partir das quais seria obtida a informação necessária ao agrupamento dos indivíduos/distritos;

  3. Definição/escolha da medida de semelhança ou distância entre cada dois indivíduos. A nossa opção foi, respectivamente, para: a) o coeficiente de correlação por ser sensível à dispersão dos valores das variáveis em torno das respectivas médias; b) o quadrado da distância Euclideana – Distância (x, y) = Si (xi-yi)2 – ou seja, a distância entre dois casos (x e y) é definida como a soma dos quadrados das diferenças entre os valores de x e y para todas as variáveis, por nos parecerem os mais adaptados à presente análise;

  4. A escolha do critério de agregação ou desagregação dos indivíduos, isto é, a definição do algoritmo de classificação recaiu sobre o critério da média entre os grupos (average linkage between groups), porque para os grupos serem constituídos era desejável que passassem a ser definidos como um conjunto de indivíduos/distritos nos quais cada um teria mais semelhanças, em média, com todos os membros do mesmo grupo do que com todos os elementos de qualquer outro grupo;

  5. Análise dos dados, através da leitura dos dendrogramas (que identificam os clusters combinados, resultantes da aplicação do método hierárquico anteriormente eleito, e os valores dos coeficientes que, sendo menores, indicam agrupamentos homogeneamente fundidos ou, sendo elevados, indicam os agrupamentos contendo membros bastante dissemelhantes) e da sua segmentação por forma a viabilizar a escolha mais condizente do número de clusters a examinar.

5. 2 – Análise dos níveis e tendências da mortalidade

10Iniciaremos com uma observação diacrónico-espacial, ou seja, de sucessão no tempo e no espaço.

11A primeira formulação, para 1920, é feita a partir da constatação da existência de quatro clusters distintos entre si para sexos reunidos (Fig. 5).

12O primeiro (Aveiro, Coimbra, Santarém, Faro e Beja) é caracterizado pelo facto de se apresentar, em termos de ex e lx, com os valores mais elevados, oscilando a primeira entre 48,98 anos (Santarém) e 47,34 anos (Aveiro) (Anexo B – Quadro 1). Constituem-se no litoral/centro e no sul (Fig. 6).

13Distintamente destacado, e sem qualquer forte ligação com os outros três agrupamentos porque os seus valores os excedem em muito em quaisquer dos parâmetros (excepção para q0 e q60, que são, não muito significativamente, ultrapassados pelos dos do distrito de Aveiro e de Coimbra), está o distrito de Leiria. Na verdade, tem uma situação privilegiada na medida em que atinge uma esperança de vida à nascença máxima de 51,26 anos, uma e10 de 56,08 anos e uma esperança de vida aos 55 de 20,90 anos, distanciadas dos restantes valores. O número de sobreviventes é também superior em todas as idades.

Figura 5 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (HM), 1920

Figura 6 – A configuração distrital da mortalidade em 1920

14Um terceiro agrupamento, de tipo intermédio, aparece constituído por dois distritos a norte (Viana do Castelo e Braga), dois interiores (Évora e Portalegre) e ainda no centro/norte, o distrito de Viseu. Aqui os valores da esperança de vida oscilam entre 43,53 e 40,48 anos, ostentando também números intermédios relativamente às probabilidades de morte e no número de sobreviventes.

15O último agrupamento, e o mais vasto, está conectado entre si por deficientes indicadores do seu estado sanitário, como sejam, uma eO de 36,04 anos (Bragança) e 38,92 anos (Guarda) e elevadas probabilidades de morte, em especial, na primeira idade e aos 60 anos, reflectindo-se no reduzido número de sobreviventes. Está fortemente implantado na zona interior/nordeste (Castelo Branco, Guarda, Vila Real, Bragança) e atinge os dois principais distritos do País: Lisboa e Porto.

16Em resumo: a mancha cartográfica para 1920 (Fig. 6) indicia uma faixa interior/norte (de Évora até Viana do Castelo) de um padrão elevado e médio/alto de mortalidade, por oposição a um litoral de mortalidade mais baixa. Os distritos de Lisboa e do Porto unem-se com uma das mortalidades mais elevadas do país. A diferença entre as e0 extremas foi, neste ano, de 15,22 anos (ou seja, entre os distritos de Leiria e de Bragança).

17Se nos ativermos agora a uma análise por sexos separados, o que ressalta é o seguinte:

a) Sexo masculino (Fig. 7) – um primeiro grupo de seis distritos apresentando a situação mais vantajosa em termos dos parâmetros analisados e que inclui Leiria, Santarém, Faro, Beja, Aveiro e Coimbra (Anexo B – Quadro 1). Aqui a esperança de vida à nascença, no conjunto dos 17 distritos, varia entre um máximo de 46,30 anos (Faro) e um mínimo de 44,60 anos (Aveiro), com valores reduzidos e médios das probabilidades de morte e no número de sobreviventes.
O segundo agrupamento (Viana do Castelo, Viseu, Portalegre, Évora) tem valores médios, ao passo que o terceiro (Lisboa, Porto, Braga) e o quarto (Bragança, Guarda, Castelo Branco, Vila Real) se distinguem pelas deficitárias
ex, variando inclusivamente a eO entre apenas 34,74 anos (Bragança) e 38,66 anos Braga). Lisboa e Porto aparecem de novo associados com indicadores destacados: a primeira atingiu a mortalidade infantil máxima de sempre, com 202,25‰, diferenciando-se, positivamente, porém, do Porto nas duas restantes probabilidades de morrer, aos 40 e aos 60 anos.
Cartograficamente (Fig. 6), a mortalidade masculina, em 1920, implantou-se de forma relativamente atenuada no litoral/centro (Aveiro, Coimbra, Leiria, Santarém, Viana do Castelo, Viseu) e no sul (interior/litoral) - Portalegre, Évora, Beja e Faro; mais drasticamente no interior/nordeste e norte (Castelo Branco, Guarda, Bragança, Vila Real, Braga); Lisboa e Porto constituíram os dois pólos de mortalidade mais evidenciada.
b) Sexo feminino - a conjugação dos nove parâmetros em análise permitiu que, em 1920, se formulassem as seguintes associações (Fig. 8): uma primeira aglomeração de distritos cujos valores os colocavam no topo da escala (Anexo B – Quadro 1), estando Santarém em destaque (
e0 = 52,20) e Faro, com um mínimo de 47,57 anos. Aveiro, Coimbra e Leiria têm, qualquer deles, cerca de 49 anos de vida média à nascença.

18Diferenciados do conjunto estão os distritos de Évora, Viana do Castelo e Beja com valores intermédios nas probabilidades de morte mas com esperanças de vida de cerca de 45 e 47 anos. Portalegre, Viseu e Braga, ainda que constituindo um aglomerado semelhante entre si, não se afasta muito do grupo anterior, se bem que com nqx mais elevados, genericamente.

Figura 7 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (H), 1920

Figura 8 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (M), 1920

19O quarto agrupamento contém os distritos que gozam de uma situação mais deficitária (Porto, Vila Real, Bragança, Guarda, Castelo Branco), aos quais se encontra ligado o distrito de Lisboa. As esperanças de vida à nascença não ultrapassaram os 40 anos e reduzem-se mesmo até aos 37,41. Verificam-se aqui as mortalidades infantis mais elevadas entre os 17 distritos.

20Em resumo, desenha-se com alguma nitidez um bloco de distritos com predominância ainda elevada do nível de mortalidade e que corresponde ao interior, a norte do rio Tejo, que termina no Porto (ao qual se junta Lisboa); uma faixa litoral (Aveiro, Coimbra, Leiria) que faz a ligação ao sul/interior, através de Santarém, com valores bastante baixos e intermédios.

21Em 1940 estamos perante uma redistribuição do país, em termos de mortalidade, por sexos reunidos (Fig. 9), de que se destacam nitidamente dois grandes grupos e dois casos isolados, definindo-se estes no espaço por oposição de valores (Anexo B – Quadro 2). Vejamos: Santarém, na sequência de uma dinâmica anteriormente iniciada (ver 1920) e agora concretizada nos valores mais elevados (e0 = 57, 90 anos), coloca-se acima de qualquer dos restantes 17 distritos de forma perfeitamente destacada (excepção para q0 que, embora não sendo a mais baixa, é, contudo, das menores) e o distrito do Porto com os mais reduzidos valores de ex e de lx e com as probabilidades de morrer mais elevadas.

22Entremeando, no contexto (Fig. 10), surge um agrupamento com mortalidade relativamente baixa, estabelecido no litoral/norte (Leiria, Coimbra, Aveiro,Viana do Castelo), no interior/norte (Viseu) e ainda no interior/centro/sul (Castelo Branco, Portalegre, Évora, Beja) e Faro. Podemos apontar para um todo contínuo, balizado entre valores de e0 de 56,10 e 52,46 anos.

Figura 9 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (HM), 1940

Figura 10 – A configuração distrital da mortalidade em 1940

23A segunda aglomeração, com mortalidade moderadamente alta (esperança de vida à nascença entre 46,26 anos de Bragança e 49,50 anos de Setúbal e elevada mortalidade infantil) localiza-se no interior/norte/nordeste (Guarda, Bragança, Vila Real e Braga) aos quais se reúnem Lisboa e Setúbal.

24Em síntese, existe a percepção, em 1940, de um país que se define por uma grande área que junta parte do litoral ao interior (centro e sul), em termos de mortalidade relativamente baixa, no contexto da época, e uma área menor, no interior/norte, nordeste com uma mortalidade mais elevada. Agora o desvio entre eo as extremas é de 14,10 anos.

25Em vinte anos (1920/1940), foram ganhos entre as eo mínimas 7,76 anos e entre as mais elevadas 6,64 anos.

26Na abordagem por sexos separados diremos:

a) Sexo masculino – existe uma conjugação nítida no sentido de reunir 11 dos 18 distritos em torno de uma média de esperança de vida à nascença de 53 anos (Fig. 11 e Anexo B - Quadro 2). De notar a situação de Santarém que, neste contexto, excede em muito aquele valor para atingir os 56,45 anos, seguido do distrito de Faro.
Constituem-se mais três agrupamentos, sendo o primeiro assumido por Braga, Guarda e Setúbal, logo seguidos de Bragança e Vila Real, com valores de
eo de 49/50 anos e 47 anos respectivamente, e também com valores intermédios de nqx. Em posição mais deprimida surgem os dois principais distritos do país: Lisboa e Porto, apresentando o segundo uma taxa de mortalidade infantil de 165,36‰ e o primeiro de 154,48‰, não igualada, bem como as menores deste ano (45,92 e 44,60 anos respectivamente).
Na distribuição geográfica da mortalidade do sexo masculino (Fig. 12), em 1940, ressalta, de uma conjunção, um bloco no litoral/centro e interior/centro e sul, caracterizado por uma esperança de vida crescente.
b) Sexo feminino - a tendência verificada para os homens, na definição dos modelos de mortalidade, repete-se com as mulheres, só que a níveis já mais elevados no que concerne à esperança de vida à nascença e menores relativamente à taxa de mortalidade infantil (Fig. 12 e Anexo B – Quadro 2). Santarém continua em destaque, com
e0 = 62,15 anos, inigualável, isolando-se do conjunto.

Figura 11 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (H), 1940

27O grande grupo é constituído por oito distritos, localizados prioritariamente no litoral/centro (Leiria, Coimbra, Aveiro e Viana do Castelo) e centro/sul (Castelo Branco, Portalegre, Évora e Faro), cujos valores de esperança de vida à nascença rondam os 57 anos e com probabilidades de morte relativamente baixas, no contexto.

Figura 12 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (M), 1940

28Segue-se uma formação de cinco distritos que se agregam por semelhança de parâmetros a níveis intermédios: Braga, Guarda, Beja, Setúbal e Viseu (com q0 ainda acima dos 100,00‰ e e0 de cerca de 54 anos).

29A última associação, constituída por Bragança, Vila Real, Porto e Lisboa, é explicitamente deficitária em termos de recuperação dos indicadores da mortalidade.

30Podemos finalmente afirmar que a mortalidade feminina se reflecte, em 1940, da seguinte forma (Fig. 10): predominância de baixas mortalidades numa ampla área que vai do litoral/norte e se liga ao litoral/sul. Incidência de elevada mortalidade a norte, contendo esta faixa o Porto e, no centro, Lisboa.

31No ano de 1960 apenas foi possível fazer a observação para a população total, dada a inacessibilidade (e inexistência) dos elementos de base suficientes para o cálculo das tábuas de mortalidade por sexos separados.

32Dos quatro clusters formados (Fig. 13 e Anexo B – Quadro 3), dois se poderão associar por aproximação relativa dos parâmetros em estudo, salientando-se as baixas probabilidades de morte, quer aos 0 anos quer mesmo nas duas idades mais avançadas (40 e 60 anos), o que se vai repercutir em esperanças de vida, de uma forma geral, elevadas no contexto da época. Ao primeiro grupo pertencem Coimbra, Santarém (este ainda aqui com valores de excepção), Faro, Portalegre, Castelo Branco e Leiria e ao segundo: Lisboa, Setúbal, Beja, Viana do Castelo e Évora.

Figura 13 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (HM), 1960

33O agrupamento Aveiro, Viseu, Guarda constitui uma faixa contínua, geograficamente falando, caracterizada por ex abaixo dos 65 anos e acima dos 60 anos. Porto, Vila Real e Bragança têm os indicadores próprios de uma mortalidade elevada.

Figura 14 – A configuração distrital da mortalidade em 1960

34Assim, em 1960, estamos perante uma dicotomia do país (Fig. 14) em que, na região norte, está implantada uma mortalidade elevada (com excepção de Viana do Castelo) enquanto toda a parte centro e sul se vai pautar por uma mortalidade baixa e moderadamente baixa. O desvio entre as e0 mais e menos elevadas, neste ano, foi de 10,39 anos. Porém, entre 1940 e 1960, ampliaram-se as distâncias entre as e0 máximas em 10,94 anos e entre as mínimas 14,65 anos o que se traduz numa forte progressão positiva em ganhos de anos/vida.

35No ano de 1980 prefigura-se (Fig. 15), em primeiro lugar e significativamente distanciado, um agrupamento de apenas dois distritos (Évora e Portalegre) cujos valores de ex e lx são manifestamente mais elevados do que em qualquer outra situação. Ostentam também das mais baixas mortalidades infantis do contexto (Anexo B – Quadro 4).

36Um segundo agrupamento engloba 10 dos restantes 16 distritos (Coimbra, Setúbal, Lisboa, Aveiro, Leiria, Santarém, Viana do Castelo, Beja, Castelo Branco e Faro) com esperanças de vida entre 72/73 anos e alguns dos valores mais baixos da mortalidade infantil e elevado número de sobreviventes em todas as idades observadas. Muito próximo deste agrupamento está a terceira aglomeração, constituída por cinco distritos (Braga, Porto, Guarda, Viseu e Bragança), fazendo-se a diferença apenas, mas significativamente, nos qx.

37O distrito de Vila Real, isolado no contexto, não ultrapassa 69,67 anos de vida média à nascença e apresenta um máximo de q0 = 38,27‰.

38Especificando espacialmente os modelos de mortalidade no ano de 1980, podemos dizer que as menores mortalidades ocorreram na região centro – litoral/interior – (à qual se juntam os distritos de Aveiro e Viana do Castelo) (Fig. 16) e na região sul. As mortalidades mais determinantes permaneceram ainda na região norte.

39Relativamente a 1960, a e0 mínima aumentou 11,22 anos e as máximas apresentaram-se com um desvio de 5,23 anos, isto é, uma ligeira regressão em ganhos de anos/vida.

40Observando a informação por sexos separados:

Figura 15 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (HM), 1980

a) Sexo masculino (Fig. 17) – Évora e Portalegre agregam-se como membros semelhantes deste cluster, por aproximação das ex e dos lx (Anexo B – Quadro 4), sendo, no conjunto dos distritos, os mais elevados, ainda que apresentem q0 relativamente altos; q40 e q60 são bastante diferenciados em Évora.
De seguida temos a constituição de um grande bloco, abrangendo 14 dos 18 distritos. Aqui as esperanças de vida à nascença medeiam entre 70,06 (Beja) e 68,16 anos (Leiria) e ocorrem algumas das mais baixas probabilidades de morte, tanto infantil como aos 40 ou aos 60 anos.
Guarda e Vila Real são duas situações marginais, isoladas em todo o contexto, pelos seus reduzidos valores de
ex e muito elevadas taxas de mortalidade infantil.
Em suma, a tendência para a homogeneização, melhor, para a constituição de apenas um tipo de mortalidade relativamente baixa no conjunto dos distritos é assinalável, sendo excepções apenas o distrito da Guarda e o distrito de Vila Real, com mortalidades ainda elevadas. O Alentejo (Beja, Évora e Portalegre) foi o ponto mais avançado na modificação do processo de mortalidade,
b) Sexo feminino – O
cluster formado por Beja, Santarém e Faro (Fig. 18) mantém entre si características de profunda semelhança na questão da mais elevada esperança de vida à nascença (77/78 anos) (Anexo B – Quadro 4) e relativamente baixos quocientes de mortalidade.
O segundo agrupamento (Coimbra, Setúbal, Évora, Portalegre, Castelo Branco, Leiria e Lisboa) apresenta analogias com o anterior, sendo a esperança de vida média à nascença de cerca de 77 anos também. A ligação, por semelhança, é feita através de Beja com Castelo Branco, com um modelo muito idêntico de mortalidade. Braga, Viana do Castelo, Porto, Guarda, Viseu, Aveiro e Bragança, com
q0 entre 20,02‰ e 31,27‰ e e0 de 75/76 anos, são distritos bastante análogos.
O distrito de Vila Real, como vem ocorrendo na análise a que estamos a proceder, continua isolado no contexto, com valores nos nove indicadores muito inferiores à média geral, constituindo um desvio o
q40 (0,00685), apenas superado por Portalegre (0,00615).
A mortalidade, com modelos reduzidos, no sexo feminino, em 1980, abrangeu geograficamente todo o centro e sul e, com mortalidades elevadas, toda a região norte (Fig. 16).

Figura 16 – Configuração distrital da mortalidade em 1980

Figura 17 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (H), 1980

Figura 18 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (M), 1980

41Reportando-nos, finalmente, a 1990, e iniciando a análise por sexos reunidos, diremos que, relativamente a 1980, se evidenciou um agravamento do nível de mortalidade nos distritos de Viana do Castelo, Beja e Faro, formando agora a região norte um bloco (excepção para Aveiro) de alta e média/alta mortalidade.

42Na questão da formação dos clusters (Fig. 19): o primeiro formado pela grande semelhança de valores é constituído por Portalegre, Santarém, Aveiro, Coimbra e Évora, sobressaindo pelas mais elevadas esperanças de vida à nascença (75 anos) e diminutas probabilidades de morte (Anexo B – Quadro 5).

Figura 19 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (HM), 1980

43O segundo, ligando o litoral ao interior, através de Leiria/Castelo Branco, assume e0 de 74 anos e as mais baixas taxas de mortalidade infantil.

44Braga, Porto, Viseu, Guarda e Bragança não melhoraram os seus indicadores de mortalidade, relativamente a 1980, mantiveram-nos. A este cluster foram aduzidos os distritos de Faro, Beja e Viana do Castelo, como já anteriormente referido. A vida média à nascença rondou 73 anos e probabilidades de morte intermediamente altas.

45Vila Real isola-se no contexto pelos seus fracos ganhos na melhoria do nível sanitário. A e0 foi apenas de 72,26 anos e as probabilidades de morte aos 0, 40 e 60 anos foram as mais elevadas.

46Em síntese: tendo em conta o agravamento do fenómeno em alguns distritos, o país tendeu para a formação de único bloco na totalidade da região norte (Fig. 20), ao qual se uniram Faro e Beja, com mortalidade elevada e média/alta, por oposição a uma área central de baixas e médias/baixas de mortalidade. O interior contém os melhores níveis.

47Os ganhos em termos de e0 máximas e mínimas, no espaço de 10 anos, foram da ordem de apenas 1,56 anos e de 2,59 anos, respectivamente, revelando um abrandamento notório, mesmo traduzido numa retoma da mortalidade.

Figura 20 – Configuração distrital da mortalidade em 1990

a) Sexo masculino (Fig. 21) – Do litoral/centro ao interior/sul estende-se um cluster (Leiria, Santarém, Aveiro, Coimbra, Portalegre e Évora) (Fig. 20) com uma mortalidade fraca, em cujas esperanças de vida podemos observar valores de 71/72 anos e probabilidades de morte reduzidas, no contexto.
O segundo agrupamento formado, com ligações ao primeiro, ainda que algumas remotas (veja-se Aveiro com Bragança) tem grande proximidade de
e0 e e55.
Tanto Viana do Castelo como Vila Real isolam-se dos dois conjuntos, concretizando-se o seu afastamento, em especial Vila Real, através de
ex muito baixas e q0 elevados e muito destacados q40e q60.
Resumindo, o país pareceu cindir-se em três faixas: a da região norte, com 5 distritos (Porto, Braga, Bragança, Viseu e Guarda), de mortalidade média baixa, à qual se vai associar Vila Real (com mortalidade elevada) e Viana do Castelo (com mortalidade média/alta). De onde se conclui por uma maior incidência do fenómeno por oposição a uma faixa correspondente à região central (de que as excepções são Castelo Branco e Lisboa) com mortalidade de tipo baixo. Na faixa da região sul, Évora constitui o desvio ao conjunto de distritos de mortalidades médias/baixas,
a) Sexo feminino (Fig. 22) – O reagrupamento de distritos, cujas
e0 medeiam entre 78/79 anos (Aveiro, Castelo Branco, Portalegre, Faro, Coimbra, Évora e Santarém) inclui toda a região centro, com excepção de Leiria e Lisboa, e ostenta baixos quocientes de mortalidade, nomeadamente q0.
O segundo grupo contém 8 dos 11 distritos restantes, cujo modelo de mortalidade é o médio baixo. Bragança e Viseu constituem um
cluster associado através de um coeficiente de valor médio, tanto mais que existe de facto semelhança de valores de ex, mas cuja divergência é notória reportando-nos aos qx, onde Bragança apresenta, no que respeita à mortalidade infantil, um forte desvio no contexto.
Vila Real mantém a sua posição de inferioridade, já anteriormente apontada. A sua esperança de vida à nascença é de apenas 76,76 anos.
Para o sexo feminino desenha-se uma situação muito semelhante à descrita para os homens, salientando-se, porém, que na região norte a mortalidade das mulheres é mais intensa em Viseu e Bragança.

Figura 21 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (H), 1990

Figura 22 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (M), 1990

48Numa observação genérica, ao privilegiarmos o indicador mais expressivo do conjunto (a esperança de vida à nascença), não dispensando, contudo, o contributo dos outros parâmetros, fomos confrontados, numa análise espacial, com manchas de distritos entre os quais existem, por vezes, verdadeiros “traços de fractura”. Por outras palavras, entre distritos contíguos, delimitando zonas contrastantes, a diferença dos modelos de mortalidade era de tal forma evidenciada que se atingia 12/13 anos de diferença de e0 – veja-se, por exemplo, o caso de Leiria (51,26) e Lisboa (38,34) ou Leiria e Castelo Branco (37,90), em 1920.

49Podemos esquematizar as diferenças regionais da mortalidade da seguinte forma:

  1. Contraste nítido entre o norte e o sul, desde 1920 a 1980. Em 1990 esbateu-se ligeiramente a diferença. Tendência, na primeira fase da análise, para uma litoralização do fenómeno a baixos níveis por contraste com o interior, que se vai atenuando.

  2. A região norte apresenta-se com uma certa homogeneidade: elevada mortalidade cujo padrão apenas levemente abranda sem, contudo, nunca atingir o nível baixo (excepção para o distrito de Aveiro em 1990). O caso de Vila Real é paradigmático de uma situação sem paralelo, materializada na manutenção permanente de uma mortalidade elevada até 1990.

  3. Região centro – sempre com valores baixos e intermédios/baixos, com um litoral claramente diferenciado do conjunto do país e um interior ganhando progressivamente em termos de estatuto sanitário. Em Santarém, por exemplo, a tendência para o recuo da mortalidade manifestou-se ao longo do tempo de forma linear e contínua.

  4. Região sul (Alentejo e Algarve) – apresentou diferenças mais ou menos acentuadas no conjunto, de cariz pouco homogéneo. Consequentemente: Évora e Portalegre – passaram de forma consecutiva de um modelo de mortalidade média/baixa para se fixarem num modelo baixo, a partir de 1960 até final; Beja e Faro – mantiveram-se em perfeita sintonia com níveis intermédios/baixos até 1990, ano em que sobem para níveis médios/altos; Setúbal – compartilha com o distrito de Lisboa (do qual se separou em 1926) das mesmas características de mortalidade, inicialmente altas, mas estagnou a um nível médio/baixo, a partir de 1960.

50Quanto à mortalidade por sexos separados: as disparidades geográficas da mortalidade masculina assemelharam-se, de certa forma, às da mortalidade feminina. Eram, contudo, de maior amplitude.

51No norte, a duração média de vida foi sempre menor tanto no sexo feminino como no sexo masculino, em contraste com o sul.

52Nos distritos mais representativos, o desvio entre a mais elevada e a mínima, entre homens e mulheres, variou quase do simples para o dobro: entre 2,67 (Bragança) e 6,24 anos (Santarém), em 1920, enquanto que em 1990 a diferença foi entre 8,55 anos (Vila Real) e 8,07 anos (Santarém), vincando-se a desigualdade entre os sexos.

53O desvio entre a vida média das mulheres e dos homens, no primeiro ano de observação (1920) era de 3/6 anos e no último ano (1990) foi de 6/8 anos.

54A sobremortalidade masculina nos distritos de mortalidade mais fraca foi menor do que nos distritos de mortalidade elevada.

55Numa análise temporal, assistimos a significativas mutações, que poderão estar bem sintetizadas nos ganhos conseguidos, entre 1920 e 1990, nas esperanças de vida à nascença máximas e mínimas (Quadro 11).

56Se nos primeiros vinte anos, decorridos entre 1920 e 1940, a recuperação foi relativamente modesta, na vintena seguinte as vantagens foram muito acentuadas – um ganho de cerca de 15 anos entre as esperanças de vida mínimas e de 11 anos entre as máximas – o que indicia a grande viragem na evolução positiva do modelo de mortalidade, tendo como ponto de partida o ano de 1940, e que se vai manter entre 1960/1980, mas de forma mais visível entre as mínimas do que entre as máximas. É nesta fase que se dá a abertura a sul.

Quadro II – E0: Número de anos ganhos

Anos

Entre e0 mínimas

Entre e0 máximas

1920/1940

7,76

6,64

1940/1960

14,65

10,94

1960/1980

11,22

5,23

1980/1990

2,59

1,56

57No decénio seguinte (1980/1990), assiste-se a um abrandamento muito claro, fruto de, em alguns distritos, ocorrer um agravamento ou uma estagnação do nível de mortalidade.

5. 3 – Algumas razões de mudança através da legislação

58Todas as tendências agora apresentadas foram resultantes da conjugação de várias ocorrências: diversas reformas da saúde em Portugal que vieram alterar, ainda que com alguma lentidão, a reduzida acessibilidade geográfica e social aos cuidados de saúde; o processo de industrialização experimentado nos finais dos anos 60 e início da década de 70 e as consequentes e significativas transformações humanas espaciais (suburbanização, êxodo rural); as mutações sociais, económicas e políticas operadas através, principalmente, da implementação do regime democrático pós-Revolução de 25 de Abril de 1974, entre outros factos.

59Reportando-nos às alterações nas condições de saúde durante o espaço de tempo que medeia entre 1920 e 1990 e à significativa viragem na mortalidade que se verificou a partir dos anos 40, como acabamos de referir, podê-las-emos inserir na contextura de algumas das principais reformas da saúde ocorridas: “(...) Durante os primeiros 30 anos do século XX não houve mudanças significativas nas condições de saúde da população portuguesa, em relação às observadas no século anterior. Ocorreram diversas epidemias, de âmbito limitado, excepto a de gripe (gripe pneumónica) que em 1918 atingiu todo o país e matou centenas de milhares de pessoas de todas as idades, particularmente adultos, combinada às de varíola e tifo exantemático.

60“As reformas sanitárias entretanto empreendidas, desde 1901, foram ineficazes na finalidade de melhorar a saúde da população, mantendo-se as estatísticas de mortalidade inteiramente dominadas pelos óbitos de doenças infecciosas e de causas desconhecidas, estas traduzindo simultaneamente falta de apoio médico na explicação do motivo da morte e dificuldade de diagnóstico (...)” (Gonçalves Ferreira 1990)

61Com efeito, foi graças a esta reforma de 1901 que foram criadas, entre outras, a Inspecção Geral Sanitária e o Instituto Central de Higiene, como órgãos centrais de coordenação e de estudo e, ao nível dos distritos, como autoridades de saúde, os delegados de saúde e, dos concelhos, os subdelegados, como forma de estruturação dos serviços e de maior amplitude de acção. No terreno foram, contudo, ineficazes, e as próprias condições de saúde geral das populações e a situação sanitária dos centros urbanos, em especial, não melhoraram com seria de esperar.

62Porém, o Decreto-Lei n.° 35108, de 7/11/1945, trouxe mudanças importantes no contexto anterior. Em cada distrito do Continente as delegações de saúde têm agora normas específicas de funcionamento: “(...) Esta reforma teve o mérito de alargar a acção das autoridades de saúde, aumentando-lhes o poder executivo e a independência das intervenções (...)” (Gonçalves Ferreira 1990). As comissões regionais de assistência, criadas na sequência daquela legislação, tinham atribuições muito próprias. Foram criados vários institutos de assistência (à Família, a Menores, a Inválidos, aos Tuberculosos, Maternal, etc.).

63Contudo, também “(...) Os resultados da reforma de 1945 e das medidas posteriores que foram naturais consequências, não trouxeram para a população portuguesa mudanças significativas no seu estado de saúde, tal como tinha acontecido com a reforma de 1899-1901, apesar das condições económicas e de nível de vida progressivamente mais elevado promovidas no País depois da guerra terminada em 1945 (...)” (G. Ferreira 1990). Efectivamente, depois da agitada fase inicial da Primeira República e com o términus da1.a Grande Guerra, as questões económicas e sociais agravaram-se muito e a permanente crise política impediu o seu termo. O aparelho do estado estava desorganizado, incapaz de resolver os problemas reais do país, e o retardamento económico consequente tiveram reflexos na fraca qualidade de vida dos cidadãos.

64Com o início do Estado Novo, em 1933, gera-se uma outra situação: a actividade governativa expressa a vontade de reorganizar os serviços da administração central e local. Dá-se o alargamento do número de hospitais pelo país, as vias de comunicação foram ampliadas, permitindo maior acessibilidade aos centros urbanos.

65Durante a Segunda Guerra mundial avigora-se a situação financeira do Estado e acontece uma intensificação das actividades económicas e a necessidade da industrialização do país foi vista como uma obrigação urgente, como a única via do progresso global. Porém, o retardamento verificado entre o campo e a cidade, herdado dos séculos anteriores, só parcialmente se foi corrigindo e os diferentes níveis de salários campo/indústria, num país agrícola como Portugal, estiveram na origem de um forte surto emigratório, que se vai efectivar a partir do fim da década 50 e durante as de 60 e 70.

66A partir da segunda metade da década de 70 e, especificamente, no pós-Revolução de 25 de Abril de 1974, assiste-se a expressivas alterações de natureza política, económica e social.

67Em termos de saúde, com alguma antecipação a 1974, ou seja, em 1971, foi promulgado o Decreto-Lei 413, que trouxe o reconhecimento do direito à saúde de todos os portugueses, “cabendo ao Estado a responsabilidade de lhe a assegurar”, actuando como uma reforma do sistema vigente.

68O Ministério da Saúde, criado em 1958, é agora responsável por uma política unitária de saúde; dever-se-ia dar a integração de todas as actividades de saúde e assistência, a nível local e regional. Foram criadas Inspecções regionais, centros de saúde distritais e concelhios, com a fundamentação da garantia dos cuidados essenciais de saúde às comunidades.

69Subjacente àquele diploma legal estava uma vontade de transformar; porém, pode-se dizer que, na realidade, encontrou grandes dificuldades de concretização.

70A partir de 1979 (Lei n.° 56/79 de 15 de Setembro) foi criado o Serviço Nacional de Saúde, através do qual o Estado se comprometeu a assegurar o direito à protecção da saúde e a fazer funcionar um sistema, estruturado e a estruturar, na base de uma política de saúde e de assistência na doença. A existência das administrações regionais de saúde e de centros de saúde concelhios conferiu a possibilidade da execução mais ordenada desta política, o que teve como consequência a promoção da saúde e da luta contra a doença, aliás, bem patente nos indicadores por nós estudados, ainda que não com o nível desejado.

Notes

1 Dada a grande massa informativa, constituída por cerca de três centenas de tábuas de mortalidade que estiveram na base desta pesquisa, e na impossibilidade de aqui a publicar, remetemos o leitor mais interessado para a obra original (Morais MGD, 2000) em depósito na Biblioteca Nacional de Lisboa e na Biblioteca Geral da Universidade de Évora.

Table des illustrations

Légende Figura 5 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (HM), 1920
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 104k
Légende Figura 6 – A configuração distrital da mortalidade em 1920
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 220k
Légende Figura 7 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (H), 1920
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 108k
Légende Figura 8 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (M), 1920
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 96k
Légende Figura 9 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (HM), 1940
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-5.jpg
Fichier image/jpeg, 108k
Légende Figura 10 – A configuração distrital da mortalidade em 1940
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-6.jpg
Fichier image/jpeg, 192k
Légende Figura 11 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (H), 1940
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-7.jpg
Fichier image/jpeg, 100k
Légende Figura 12 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (M), 1940
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-8.jpg
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Légende Figura 13 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (HM), 1960
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Légende Figura 14 – A configuração distrital da mortalidade em 1960
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-10.jpg
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Légende Figura 15 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (HM), 1980
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-11.jpg
Fichier image/jpeg, 112k
Légende Figura 16 – Configuração distrital da mortalidade em 1980
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-12.jpg
Fichier image/jpeg, 184k
Légende Figura 17 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (H), 1980
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-13.jpg
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Légende Figura 18 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (M), 1980
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Légende Figura 19 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (HM), 1980
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-15.jpg
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Légende Figura 20 – Configuração distrital da mortalidade em 1990
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-16.jpg
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Légende Figura 21 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (H), 1990
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-17.jpg
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Légende Figura 22 – Mortalidade – Agrupamentos de distritos (M), 1990
URL http://books.openedition.org/cidehus/docannexe/image/3638/img-18.jpg
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© Publicações do Cidehus, 2002

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