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Causas de Morte no Século XX

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Maria da Graça David de Morais

I Parte - A transição da mortalidade no século XX

Capítulo 1 - A transição da mortalidade no contexto da transição demográfica: as Teorias

Texte intégral

1O que esteve subjacente à formulação das diversas teorias que passaremos a analisar, como ponto de partida comum, foi a preocupação de explicitar o crescimento de cada população per si, como um todo, e do seu comportamento demográfico. Na dinâmica própria deste crescimento, a passagem de uma situação a outra fez-se com intermediações das quais a mortalidade e a fecundidade foram as principais responsáveis. Desde os teóricos anteriores a Malthus, nos séculos XVIII e XIX, passando por A. Quételet, F. Verhulst, A. Landry, até aos nossos dias, que a atribuição do peso relativo que coube a cada uma destas microvariáveis marcou definitivamente o quadro evolutivo teórico genérico que, quando confrontado com as realidades histórico-demográficas, se revelou insuficiente e mesmo com contradições em aspectos essenciais, como veremos de seguida.

2“(...) Quand une population peut se développer librement et sans obstacles, elle croît selon une progression géométrique; (...) si l'état social ne change pas, la population n’augmente pas d’une manière indéfinie, mais elle tend de plus en plus à devenir stationnaire (...)”, assim se referia Adolph Quételet (1835), estatístico belga, a uma situação constatada por numerosos investigadores, cujas raízes haviam sido já encontradas no séc. XVIII.

  • 2 Segundo Verhulst, a taxa de crescimento diminui a partir de um dado momento ao contrário da lei exp (...)

3Foram estas mesmas preocupações que lançaram F. Verhulst, entre 1838 e 1847, a enunciar a teoria da curva logística do crescimento da população, na tentativa de fornecer uma formulação matemática das "leis" deste mesmo crescimento2. De fraco sucesso até início do séc. XX, esta teoria foi posteriormente retomada por outros autores, nomeadamente pelos americanos R. Pearl e L. J. Reed (1920), interessados no estudo de populações animais, e por A. Lotka (1939) que lhe confere uma certa importância ao demonstrar que “(...) dans une population logistique fermée, les naissances et décès annuels augmentent eux-mêmes approximativement selon des lois logistiques, tandis que les taux de natalité et daccroissement diminuent d’aprés des lois logistiques annuelles (...)” (Tabutin 1980). Aparentemente correcta, esta lei seria mais tarde criticada, em especial no aspecto das projecções das curvas logísticas, por vezes, contrariadas pela realidade dos factos, não tida em conta nos seus aspectos socio-culturais, de evolução e adaptação a novos contextos.

4Acusada por Alfred Sauvy de enfermar de “determinismo ilegítimo”, constituiu, no entanto, na sua redescoberta, a base de um modelo mais desenvolvido, de uma nova teoria, denominada de Transição Demográfica, e que, juntamente com a teoria Malthusiana, vão constituir os dois pilares do conhecimento teórico da Demografia como ciência, sendo o mais importante ponto de comparação entre os dois sistemas explicativos o suposto efeito do desenvolvimento económico sobre a fecundidade.

5À contribuição de muitos autores, tais como Warren Thompson (1929), Kingsley Davis (1945) se deve o traçado das linhas mestras da teoria; a outros, em particular a Adolph Landry (1934) e a F. W. Notestein (1945, 1953) se deve a constituição das teorias explicativas, com uma formulação clara e a identificação da variável causal.

6Segundo D. Tabutin (1980), “(...) dans l'esprit de ses promoteurs, le concept de transition démographique désigne le passage d'un état d'equilibre à fortes fécondité et mortalité à un autre état d’equilibre à faibles mortalité et fécondité, et ce au bout d’un certain délai et parallèlement à un processus de développement socio-économique (...)”.

7Independentemente do grau de detalhe concedido por cada autor, distinguem-se três (ou cinco, segundo alguns investigadores) etapas sucessivas de desenvolvimento:

  • Pré-Transição – equilíbrio de longa duração entre uma elevada mortalidade e uma elevada fecundidade, assistindo-se a um consequente fraco crescimento da população.

  • Transição – fase de desestabilização, iniciando-se por um declínio acentuado da mortalidade e permanência da natalidade a níveis elevados, com aumento bastante sensível da população.

  • Pós-Transição – novo equilíbrio caracterizado por um nível baixo de mortalidade e de natalidade, com aumento populacional muito reduzido.

8A relação estabelecida entre os factores explicativos da ordem seguida (mortalidade/fecundidade) neste processo de transição resultou, em primeiro lugar, de uma maior e mais rápida capacidade de resposta da mortalidade a determinados factores, tais como descobertas da medicina, melhorias na saúde pública, etc., e daí o seu declínio mais evidente e, em segundo lugar, de a fecundidade declinar, antes de mais, como resposta a um ajustamento a mudanças estruturais da sociedade e da economia (Chesnais 1992), o que condicionou o crescimento demográfico. Contudo, e como enuncia Tabutin (1980) (...) À travers ses divers énoncés ou ces différentes adaptations, la théorie de la transition comporte une thèse essentielle, (...): 1'évolution des taux démographiques est determinée par l'évolution économique, par l'intensité des pressions économiques et sociales, par le processus de "modernisation" (...), sem que alguma vez esta “influência económica sobre a demografia tenha sido determinada de forma definitiva”.

9Vejamos, porém, algumas das principais variantes ou adaptações do esquema inicial. Referenciando W. S. Thompson (1929), depois de um estudo sobre 22 países (de 1908 a 1913 e em 1927) ele vai propôr uma classificação de 3 grandes tipos de países – grupo A, grupo B e grupo C – consoante o seu crescimento demográfico, infimamente relacionado com a prevalência da mortalidade ou da natalidade ou ainda “sans controle voluntaire”. F. Notestein (1945) retoma esta mesma dicotomia e vai examinar certos determinantes e características de cada fase que denominou de high potential growth, a fase em que o crescimento natural aumenta significativamente em razão do declínio da mortalidade; transitional growth, a fase em que a natalidade começou a diminuir e a mortalidade permanece a um nível baixo; e incipient decline ou de crescimento nulo.

10Com a “teoria dos ciclos de crescimento da população”, de D. O. Cowgill (1949), completam-se as diversas classificações da evolução da população apresentadas depois da Segunda Guerra Mundial. O autor distingue vários tipos de ciclos teóricos do crescimento da população: ciclo primitivo – causado pelas crises de mortalidade característica das sociedades pré-industriais; ciclo moderno-associado com a prioridade e rapidez do declínio da mortalidade; ciclo futuro – determinado pela sucessiva quebra da fecundidade num contexto, mais ou menos, estável da mortalidade; e um quarto ciclo “sem precedente histórico” e que será uma variante do terceiro; os dois primeiros têm uma evolução relativamente semelhante à de autores precedentes, mas o terceiro é caracterizado por uma natalidade crescente, mas voltando ao nível inicial depois, enquanto que a taxa de mortalidade não varia; no quarto ciclo, a taxa de natalidade aumenta e provoca um aumento das taxas de mortalidade, devida respectivamente à pressão sobre os recursos e às gerações mais idosas.

11A partir dos anos 50, tal como se havia apresentado estruturada na sua forma original e nas suas variantes, a teoria da transição demográfica começou a ser posta em causa, quer no seu esquema, quer quanto aos factores que lhe davam origem, como por exemplo, o factor “modernização” que engloba em si elementos como a urbanização, a industrialização e o desenvolvimento económico e tecnológico.

12Com A. Coale e E. Hoover (1958) surgem as primeiras críticas sérias sobre a aplicabilidade e fundamentação da teoria. Mas o objectivo do seu modelo, na sua interpretação, torna-o reducionista e economicista, na medida em que os autores pretendem medir a influência do declínio da fecundidade no crescimento económico. Assumem que as taxas de crescimento do rendimento são determinadas pelas taxas de poupança individual. Historicamente, contudo, os autores nunca puderam dar uma resposta definitiva à questão concernente aos diferentes padrões de vida ocasionados pela hipótese contrastante de uma fecundidade reduzida ou de uma continuada alta fecundidade, e de um progresso socio-económico substancial nas áreas da escolarização, industrialização e modernização das zonas rurais. Porém, a grande influência na adopção das políticas do family planning, durante os anos 60, confere ao modelo Coale-Hoover uma importância acrescida no contexto da teoria neo-malthusiana.

13As Nações Unidas, em 1963, publicaram um relatório sobre as tendências da fecundidade no mundo. A partir da constatação dos diferentes níveis verificados na taxa bruta de reprodução “(...) Ils trouvent comme résultat général un rapport entre la fecondité et l'ensemble des indicateurs non seulement si l'on compare les pays à forte et faible fécondités, mais à 1'intérieur même du groupe à forte fécondité (taux brut de reproduction de 2,0 et plus). A quelques exceptions près, plus de taux brut de reproduction est élevé, plus le niveau de développement économique et social est bas; les écarts sont particulièrement nets entre pays à taux compris entre 1,60 et 1,99 et les pays à taux supérieur à 2,0. (...)” (Tabutin 1980). Estava, assim, formulada a que denominaram “teoria dos limites” para a fecundidade em relação com o nível de desenvolvimento do país, mas logo de seguida posta em causa “(...) ces prévisions reposent sur une hypothèse extrêmement douteuse, selon laquelle la fécondité ne varierait qu'en fonction de l'évolution économique et sociale, indépendamment de tous autres facteurs (niveau de la fécondité de chaque pays à la même époque; caractéristiques du patrimoine culturel et des institutions sociales; politique démographique du gouvernement et progrès de la limitation des naissances).” (Tabutin 1992).

14Na origem, a teoria da transição demográfica estava enunciada de forma suficientemente aberta para permitir um esquema flexível de referência. Tinha também a vantagem de ser o único esquema interpretativo que reflectia uma visão sintética e coerente das mudanças demográficas contemporâneas. Contudo, rapidamente revelou as suas insuficiências (como atrás referido): manifestamente incapaz de predizer o modelo particular de desenvolvimento histórico de um qualquer país, punha-se, assim, em causa a sua aplicabilidade à realidade socio-demográfica, muito em especial, dos países menos desenvolvidos. Mesmo na situação mais concreta dos países economicamente mais evoluídos existem excepções, particularidades, que fogem ao modelo inicial, sendo a França um país paradigmático que conheceu uma evolução singular, em que a resposta da mortalidade à modernização não precedeu a da fecundidade.

15A sua fraqueza, porém, reside essencialmente em não ter tido em conta factores que afectam a interacção entre a mortalidade e a fecundidade, como sejam as migrações e a nupcialidade, e que são também responsáveis pelas mutações demográficas ocorridas nos diferentes países e que deveriam ser reintegradas na dinâmica geral do processo.

16Contudo, houve um renovado e continuado interesse por esta teoria, que adveio do facto de “(...) à medida que os diferentes países foram atingindo esta última fase da transição demográfica, a aparente simplicidade das suas consequências começou a levantar algumas questões de fundo. A complexidade dessas questões foi de tal importância que emergiu a ideia de uma segunda transição (...)” (Nazareth 1991). Na verdade, em 1987 foi dado à estampa um artigo denominado La deuxième transition démographique de l’Europe, da autoria de D. J. Van de Kaa, no Bulletin Démographique du Population Reference Bureau. É a partir dele que a expressão “segunda transição demográfica” é adoptada por alguns autores e criticada por outros, mas apenas para referenciar uma das variáveis da Teoria da Transição Demográfica: a fecundidade, melhor, os comportamentos procriadores e relacionais na Europa ocidental, a partir de 1960. Face a este novo conceito científico, o Comité Européen sur la Population du Conseil de l’Europe elaborou um documento temático, do qual ressalta, como característica principal da segunda transição demográfica, ser de cariz “individualista”, o que teria como efeito mais visível o enfraquecimento da família como instituição, na sequência da diminuição da fecundidade ligada a uma contracepção mais eficaz, ao aumento do número de divórcios, ao declínio da nupcialidade concomitante com o aumento das uniões consensuais, por oposição à primeira transição, caracterizada pelo desaparecimento de uma fecundidade malthusiana em proveito da limitação dos nascimentos, cuja origem reportam “altruísta”, na qual predominava a preocupação com as gerações seguintes, conduzindo ao reforço da família enquanto instituição (Cliquet 1991).

17Para o relator do Conselho da Europa “(...) La thèse de la deuxième transition démographique comporte toutefois deux éléments distincts: (a) un infléchissement brutal des tendances démographiques et (b) une modification des causes sous-jacentes (…)”, que são consequentes de duas grandes aquisições da modernização: o domínio da mortalidade e o domínio da fecundidade. Após uma análise exaustiva sobre a irreversibilidade das tendências actuais, o autor concluiu que não existem razões soberanas para as diferenças entre as duas transições: o que aconteceu foi que a mutação ocorrida nos comportamentos, especialmente nos anos 60, foi apenas mais acelerada devido à descoberta de contraceptivos altamente eficazes, que permitiram reduzir a hiperfecundidade involuntária. Mas mais do que este aspecto da eventualidade da existência de duas transições demográficas, acusa a explicação de ser demasiado simplista através de móbiles altruístas e móbiles individualistas, tanto mais que a humanização das relações sociais que caracterizam a modernização se continua a processar ainda hoje.

18A concluir, e na sequência desta última perspectiva analítica da teoria da Transição Demográfica, diremos que, desde que ela não se apresente suficientemente abrangente, ou seja, que não tenha em conta as duas grandes componentes da dinâmica de uma população (mortalidade e fecundidade) em simultâneo, torna-se restritiva e reducionista na sua concepção, perdendo a força da sua análise globalizante.

19Porém, da importância crescente que a mortalidade vem gozando nas últimas décadas, começaram-se a formular as primeiras teorias que tentaram explicar o seu declínio, face ao reconhecimento das limitações da teoria da transição demográfica em si, que o assume de uma forma linear. Foi assim que, no campo da saúde pública, da epidemiologia e das ciências sociais, apareceram vários conceitos relacionados com a variável mortalidade.

20Foi com A. R. Omran (1971) que se conheceu, pela primeira vez, o termo “transição epidemiológica” significando “(...) the complex change in patterns of health and disease and on the interactions between these patterns and their demographic, economic and sociologic determinants and consequences (...)” e a clarificação e melhor compreensão da dinâmica das causas de morte nas populações. Quase simultaneamente, M. Lerner (1973) apresentou um trabalho sobre “transição sanitária”, um conceito mais abrangente do que o usado por Omran, porque nele estavam inclusos também elementos de natureza social, cultural e comportamental, como determinantes da saúde, em especial nos países em desenvolvimento. Refere-se às transformações nos modelos de resposta da organização social às condições de saúde.

21Na formulação da teoria da transição epidemiológica, Omran distingue três etapas:

  1. A etapa das fomes e das pestes, caracterizada por uma mortalidade elevada, com fortes flutuações e esperança de vida baixa. Na evolução da populações, a progressão cabe mais ao efeito da mortalidade do que da fecundidade.

  2. A etapa da redução e posterior desaparecimento das crises epidémicas. A esperança de vida sobe. Mortalidade e fecundidade influem igualmente na evolução da população.

  3. A etapa das doenças degenerativas e das produzidas pelo próprio homem, com uma mortalidade declinante até estabilizar a baixos níveis. Esperança de vida superior a 50 anos. A fecundidade é a determinante fundamental das tendências da população.

22Tendo em conta as variações e a intensidade da transição epidemiológica Omran (1971) apresentou três modelos:

  • O modelo clássico ou ocidental – a que correspondem as sociedades europeias, nas quais se verificou a passagem de elevados para baixos níveis de mortalidade e de fecundidade (de 30‰ e 40‰ para menos de 10‰ e 20‰, respectivamente).

  • O modelo acelerado – cujo exemplo paradigmático é o Japão, onde ocorreu uma redução mais drástica da mortalidade, em espaço de tempo mais curto que o do modelo anterior e em consequência das melhorias sociais generalizadas e avanços médico-sanitários.

  • O modelo contemporâneo ou tardio – próprio dos países em desenvolvimento, com uma transição recente ou incompleta, caracterizado por um desigual declínio da mortalidade, em que têm maior destaque as medidas de saúde pública e os avanços médicos.

23Segundo aquele autor, a redução da mortalidade ocorre basicamente por influência de factores socio-económicos e ecobiológicos relacionados com “(...) el complejo equilíbrio que parece existir entre los agentes responsables de las enfermedades, las posibilidades de contagio e infección que ofrece el medioambiente y la capacidad de resistencia al huésped. (...)” (González et al 1996).

24Como críticas a esta teoria da transição epidemiológica surge, em primeiro lugar, a sua localização no tempo, tornando-se difícil definir o seu início e o seu final.

25Devido às dificuldades de classificação de doenças antes de 1900, a falta de dados adequados inviabiliza a identificação do início. Por outro lado, torna-se difícil a delimitação no tempo do terminus desta transição porque não é fácil determinar o momento em que as taxas de mortalidade estabilizarão. Daqui a necessidade inequívoca de a submeter ao resultado da reconstrução de séries temporais longas.

26Em segundo lugar, a teoria da transição epidemiológica ignora a influência da fecundidade e das migrações na evolução da mortalidade e da morbilidade.

27Em terceiro lugar, na terminologia usada por Omran, na definição da teoria, relativamente à passagem de doenças agudas (infecciosas) para crónicas (degenerativas), não assume na totalidade o conteúdo de ambos os conceitos, pelo que se torna ambígua a pretensão e sugere, antes de mais, uma mistura de processos agudos e crónicos (González et al 1996).

28Quanto ao processo da transição sanitária: foi na década de 80 que se recuperou o interesse por esta matéria. De facto, em 1988, ocorreram uma série de encontros internacionais em Londres, Camberra, Cambridge e Massachussets, nos quais foi explorado aprofundadamente o conceito de transição sanitária. Subsequentemente, Caldwell (1989) propôs que este fosse visto como uma extensão do da transição epidemiológica, tendo como finalidade acentuar as “(...) social and behavioral changes which parallel the epidimiological transition and may do much to propel it (...)”.

29Não existe, porém, consenso académico em torno do conceito de transição sanitária porque “(...) no existe un marco teórico único y claro que permita delimitar el contenido del término ”transición sanitária" (...)” (González et al 1996).

30Importantes são os aspectos ligados ao conceito e que têm sido postos a claro e sobre os quais se criaram e desenvolveram centros de interesse: é o caso das determinantes sociais, culturais e de comportamento, responsáveis pela progressão na saúde pública, ou seja, na evolução positiva da mortalidade e da morbilidade.

31De um ponto de vista das dinâmicas implícitas nestes dois conceitos, poder-se-ia dizer que a transição epidemiológica corresponde a um determinado intervalo de tempo no processo de mudança do modelo de mortalidade: inicia-se quando as doenças infecciosas são predominantes, provocando níveis elevados de mortalidade, e termina quando as doenças degenerativas prevalecem como primeiras causas de morte, numa mortalidade declinante. Contudo, torna-se necessário conceber a transição como um processo dinâmico e não como um processo estático, em que os padrões de saúde e de doença de uma sociedade se desenvolvem como resposta a um vasto leque de mutações demográficas, socio-económicas, políticas, culturais e biológicas. Torna-se óbvio que as condições de saúde estão em permanente mudança. Assim sendo, a transição não pode corresponder a um simples período de tempo, mas ocorre ao longo do tempo.

32A transição sanitária, por outro lado, corresponde a um conceito mais globalizante, na medida em que tem em si implícito a ideia das causas que subjazem às mutações das condições de saúde das populações e considera as diferentes dinâmicas locais.

33Da conjugação dos dois conceitos, podemos finalizar dizendo com González et al (1996): “(...) A partir del concepto de transición epidemiológica que describe como se han producido los cambios en las condiciones de salud de las poblaciones, la aportación más importante que realiza la transición sanitaria es la búsqueda del porqué de esos cambios (...)”.

34Em conclusão, poderemos afirmar que as diversas teses desenvolvidas, originais e recentes, respeitantes à Teoria da Transição Demográfica, confirmam a existência de um conjunto de reflexões, coincidentes no conteúdo central do modelo original. A constatação da interrupção do equilíbrio do modelo pré-transicional para novas formas de equilíbrio, encaminhou os autores para a formulação de uma única teoria sobre um modelo de crescimento universal, de transição: a partir da dicotomia dos três grupos de países com características de crescimento diferentes, segundo a predominância da mortalidade ou da fecundidade, proposta por Thompson, outros autores, tais como Notestein e Cowgill, apontam para tipos diversos de mudança e de ciclos de crescimento das populações, os quais foram postos em causa nos anos 50.

35Novas formas de interpretar a teoria da transição demográfica põem em dúvida a abrangência da sua aplicabilidade e a sua fundamentação. Com Coale e Hoover é à fecundidade que cabe a responsabilidade do progresso socioeconómico. As próprias Nações Unidas vão também na linha da dominância desta variável relativamente à mortalidade, fragilizando-se assim o modelo como esquema de referência. A prevalência de estudos desta natureza na literatura recente fez com que o conceito de “transição” aparecesse, por vezes, apenas ligado àquela componente do processo (Bulatao 1980; Van de Kaa 1987; Cliquet 1991). Ainda assim, e apesar da constatação da inadequação da teoria face à realidade demográfica, teve a importância suficiente para que surgisse uma segunda formulação: a da Segunda Transição Demográfica da Europa, devido às mutações na fecundidade ocorridas no Ocidente a partir de 1965, porquanto à mortalidade apenas se lhe atribuísse maior importância a partir da década de 1980. O seu declínio começou agora a ser interpretado segundo uma transição específica, a da Transição Epidemiológica, mais tarde ajustada com um novo conceito, o da Transição Sanitária, divergentes nos aspectos da interpretação da causalidade das mudanças nas condições de saúde e, consequentemente, no fenómeno mortalidade.

36Quer seja dada prioridade a uma ou a outra das microvariáveis, a complexidade do processo de transição e as mutações nos padrões demográficos, face à modernização, foram, e têm sido, muito mais diversas do que nos indica a teoria, e tudo é mais complexo na realidade: a situação de partida, a transição propriamente dita, a fase final e os factores de evolução, como o afirma Daniel Noin (1983). Mas a transição demográfica é um fenómeno universal e, enquanto teoria, continua fundamentalmente válida nos seus aspectos descritivos e de prognóstico, porque permite situar o mundo inteiro ou as regiões de um país nas diferentes fases, ou seja, para além de todas as críticas, é um facto que o mundo desenvolvido está já numa quarta fase de pós-transição, do declínio definitivo, e que o mundo em vias de desenvolvimento ainda permanece na segunda fase.

Notes

2 Segundo Verhulst, a taxa de crescimento diminui a partir de um dado momento ao contrário da lei exponencial, em que a taxa se mantém constante. Assim, a população vai tender indefinidamente para um valor limite (Tabutin 1980).

© Publicações do Cidehus, 2002

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